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Riassunto esame Psicosomatica con elementi di psicologia della salute, prof. Epifanio, libro consigliato La prospettiva psicosomatica, Franco Baldoni

Riassunto per l'esame di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Epifanio: La prospettiva psicosomatica, Franco Baldoni.
Il riassunto è completo di tutti gli argomenti trattati nel testo, in tutte le sue minime parti. Garantismo massima precisione.
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Esame di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute docente Prof. M. Epifanio

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ESTRATTO DOCUMENTO

piano medico viene solitamente ritenuta espressione di problemi psicologici oppure una conseguenza dello

stress. I principali sintomi espressioni di somatizzazione sono: i sintomi gastrointestinali (nausea, difficoltà

digestive), cardiovascolari (aritmie, palpitazioni, tachicardia); muscoloscheletrici (gonfiori, rigidità, impaccio

motorio); respiratori (affanno, tosse), ginecologici (alterazioni del ciclo, dismenorrea) e urinari (difficoltà

nella minzione, bruciore). È stata descritta anche una difesa di somatizzazione, definita come la

fo alizzazio e dell’atte zio e su distu i fisi i piuttosto he su issuti e oti i e o flitti psi ologi i. A olte,

non potendo spiegare ragionevolmente i disturbi del paziente, il medico utilizza per la diagnosi non tanto il

termine somatizzazione, ma altri come disturbo psicofisiologico, o sintomo fisico non organico o sintomo

senza spiegazione medica. Alcuni tra i maggiori studiosi di questi problemi, come Robert Kellner,

preferiscono invece parlare di disturbi funzionali, una diagnosi che sembra avere minori implicazioni

teoriche, ma che fa riferimento al concetto altrettanto ambiguo di disturbo funzionale, cioè una patologia

senza lesioni organiche nella quale sarebbe alterata solo la funzione di un organo o di un apparato

corporeo. Non si capisce però come possa essere alterata una funzione somatica senza che ciò trovi una

corrispondenza anche in modificazioni di natura tessutale, cellulare o biochimica. Nei vecchi trattati di

medicina e di psichiatria questi disturbi venivano diagnosticati come sindrome di Briquet (dal nome del

edi o f a ese he li a e a des itti e so la età dell’ ed e uipa ati sosta zial e te ai si to i

isterici. È noto, infatti, che molte persone che presentano fenomeni di somatizzazione sono affette anche

da sintomi psichici, in particolare da depressione e ansia. La somatizzazione è inoltre frequentemente

accompagnata da ipocondria, cioè dalla preoccupazione fobica e apparentemente ingiustificata per il

proprio stato di salute. La somatizzazione, in senso stretto, non dovrebbe invece essere confusa con il

distu o di o e sio e, te i e o il uale oggi ie e defi ita la o dizio e li i a dell’iste ia, il ui

meccanismo eziopatogenetico è quello delle psiconevrosi.

LE SINDROMI MEDICHE FUNZIONALI: mentre alcuni pazienti che somatizzano accusano solo disturbi

occasionali o un insieme di sintomi legati a funzioni corporee e a organi diversi, altri presentano quadri

clinici pià specifici, tali da suggerire la presenza di un a sindrome ben definita. I medici hanno descritto e

studiato un numero elevato di queste sindromi mediche funzionali di origine e terapia sconosciute. Le

principali sono: i Disturbi funzionali gastrointestinali (Sindrome del colon irritabile, Dispepsia funzionale,

Diarrea funzionale, Dolore addominale funzionale); Disturbi funzionali urinari (Sindrome uretrale e

Sindrome pelvico perineale); Disturbi funzionali muscoloscheletrici (Sindrome fibromialgica, Dolore toracico

atipico); Disturbi funzionali cardiovascolari (Nevrosi cardiaca, con palpitazioni, sensazione di affanno,

aritmie..); Disturbi funzionali neurologici e neurovegetativi (Cefalea muscolo tensiva e Astenia neuro

circolatoria, con stanchezza cronica e debolezza).

L’utilizzo dei a uali diag osti i i uesto tipo di pazie ti o di g a de utilità. Nel DSM-IV e ell’ICD-10

i di so atizzazio e e o side ate all’i te o

queste condizioni cliniche sono indicate con il nome di distu

dell’a pia e iti ata atego ia dei distu i so atofo i. Co l’uso di uesti a uali, pe ò, la aggio pa te

dei pazie ti fi is e o l’esse e atalogata all’i te o di atego ie esiduali o o alt i e ti specifiche. I

criteri proposti, inoltre, sono molto generici e differenziano la somatizzazione dal disturbo di conversione,

io dall’iste ia, sosta zial e te pe il u e o aggio e e la più a pia a ia ilità dei si to i. Co e

te o dei DCPR stata p oposta u a diag osi di so atizzazio e

risposta a questo problema all’i

persistente, basata sui criteri proposti da Robert Kellner, caratterizzata dalla presenza di un disturbo

i di u ’atti azio e

medico funzionale che causa sofferenza significativa accompagnato da sintomi indicati

del sistema nervoso autonomo e da effetti collaterali esagerati dopo la terapia medica. Anche in questo

caso, comunque, la diagnosi viene formulata ogni volta che il medico non riesce a individuare

u ’alte azio e o ga i a he pe etta di spiegare ragionevolmente i sintomi. 19

l’utilizzo dei te i i so atizzazio e o distu o fu zio ale o e

IL SIGNIFICATO DELLA SOMATIZZAZIONE:

atego ie diag osti he o i uad ate all’i te o di u o spe ifi o o po ta e to di alattia isulta

inadeguato, perché troppo vago e troppo restrittivo. Da un lato la loro genericità permette di ricorrere a

essi og i olta he i si t o a di f o te a si to i i spiega ili dal pu to di ista edi o. Dall’alt o lato, o si

tie e o to he l’esp essio e so ati a delle atti ità e tali u a o dizio e dell’o ga is o he si

manifesta continuamente sia in salute sia in malattia. Ricerche condotte negli ultimi decenni hanno

evidenziato una stretta relazione tra alterazioni del comportamento di malattia ed esperienze di natura

t au ati a. Le pe so e he ha o su ito e e te e te o du a te l’i fa zia dep i azio i, alt atta e ti o

abusi psicologici o fisici tendono infatti a manifestare, oltre che gravi disturbi emotivi e malattie mediche,

anche preoccupazione ipocondriache e sintomi somatici ritenuti di natura funzionale, in particolare

sindromi dolorose neurologiche (cefalea, doloro cronico) e muscolo scheletriche (sindrome fibromialgica,

dolore cervicale o lombare), urogenitali (dolore nel rapporto sessuale) e, soprattutto, gastrointestinali

(dispepsia, sindrome del colon irritabile). In anni recenti, inoltre, le ricerche hanno evidenziato che i

soggetti con stile di attaccamento insicuro, particolarmente di tipo distanziante, tendono a manifestare più

frequentemente alterazioni del comportamento di malattia quali preoccupazioni ipocondriache, disturbi

fu zio ali e si to i o spiega ili sul pia o edi o. È stata supposta a he u ’o igi e evolutiva della

tendenza alla somatizzazione. In seguito a una gravidanza problematica gli ormoni materni possono

att a e sa e la a ie a pla e ta e i flue za do la odulazio e epige eti a dell’esp essio e ge eti a

(EMGEX) e lo sviluppo fisiologico del figlio con effetto a lungo termine sulla risposta neuroendocrina allo

stress. Di fronte a un paziente che manifesta un problema di somatizzazione, quindi, la valutazione del

clinico dovrebbe essere assai ampia e basarsi non solo sulle conoscenze strettamente mediche, ma anche

su quelle psicologiche e socioculturali, in relazione alle proprie capacità relazionali e di comprensione

umana.

4. STRESS E TRAUMA PSICOLOGICO

1. Il concetto di stress

La parola si riferisce a un concetto vasto e complesso e assume significati differenti secondo il

stress

contesto culturale e storico in cui viene impiegata. Una definizione moderne indica lo stress umano e

a i ale o e u o stato di te sio e dell’o ga is o, i ui e go o attivate difese per far fronte a una

situazione di minaccia (Trombini). Il significato della parola stress, comunque, oggi, non è univoco e può

riferirsi a concetti differenti. Il termine può indicare: uno e riferirsi ai fattori interni o esterni

stimolo nocivo,

he agis o o egati a e te sull’i di iduo; u a reazione fisiologica aspecifica di stimolo-risposta

o segue te a u a sti olazio e i te sa e p olu gata, a o pag ata da odifi azio i dell’o ga is o; u a

fa o is e l’adatta e to ua do l’o ga is o sottoposto

che

risposta psicosomatica complessa e specifica

a condizioni di cambiamento. Lo stress, inoltre, viene definito quando si riferisce a stati di carattere

acuto,

intenso e transitorio, oppure nel caso in cui la situazione si protragga nel tempo. Si distingue poi

cronico,

uno (eustress), occasione di esperienze appaganti e maturativa, da uno

stress positivo stress negativo

(distress), fonte di difficoltà e sofferenze.

2. La fisiologia dello stress

Il primo ricercatore che ha studiato lo stress in una prospettiva fisiologica è stato Walter Bradford Cannon,

il quale introdusse il concetto di reazione di allarme descrivendone alcuni aspetti ormonali e 20

comportamentali. In esperimenti effettuali sui cani egli dimostrò che, quando questi erano sottoposti a uno

stress intenso, si attivavano una serie di risposte di allarme automatiche: aumento della frequenza

cardiaca, della pressione sanguigna, dilatazione delle pupille, insonnia e agitazione. Queste alterazioni

e a o sop attutto il isultato di u ’i te sa stimolazione del sistema nervoso simpatico e della midollare del

su e e, o la o segue ze p oduzio i di o o i o e l’ad e ali a e la o ad e ali a. Negli a i

successivi, importanti studi sullo stress sono stati condotti in Canada, dal fisiologo viennese Hans Selye. Le

sue p i e i e he i uesto a po isalgo o agli a i ’ , ua do, studia do u o o e sessuale i

animali da esperimento, notò in questi ultimi lo sviluppo di reazioni organiche come ipertrofia surrenale,

atrofia del timo e dei linfonodi e sviluppo di ulcere gastriche. Egli ipotizzò che queste alterazioni fossero

i te p eta ili o e eazio i dife si e <aspe ifi he> dell’o ga is o i o segue ze del o tatto o u a

varietà di stimoli nocivi. Chiamò questa reazione sindrome generale di adattamento (Generl Adaptation

Syndrome o GAS). La GAS si configura come una risposta biologica a uno stimolo nocivo che ha un

significato difensivo e adattativo. Selye sostenne che una serie molto ampia di agenti stressanti o stressors,

di natura fisica, tossica, infettiva o psicologica, può indurre in modo aspecifico questa reazione provocando

u ’atti azio e dell’asse ipotala o-ipofisi-surrente (HPA) con un conseguente aumento ematico degli

ormoni steroidi corticosurrenali. La GAS è caratterizzata da 3 stadi: una nella quale si

fase di allarme,

producono alterazioni di tipo biologico e ormonale (aumento degli ormoni corticosurrenali); una fase di

caratterizzata da un aumento della resistenza verso lo stimolo nocivo con una riduzione delle

resistenza,

difese nei confronti degli altri stressors; una con un crollo delle difese e la scomparsa

fase di esaurimento,

dell’effetto di adatta e to. Se uesto p o esso si p olu ga e essi a e te el te po si p odu o o da i

organici irreversibili accompagnati da gravi scompensi metabolici, fino al determinarsi di una malattia da

adatta e to, o e u a patologia e ale, u a iduzio e della p essio e e ati a, u ’ul e a o u ’a t ite.

Sel e fu il p i o a sottoli ea e l’i po ta za della sti olazio e o ti osu e ale i isposta alo stress. Egli

off ì, i olt e, u a isio e ulti ausale dell’eziopatogenesi delle malattie nella quale lo stress è considerato

u a isposta aspe ifi a dell’o ga is o i dotta da u a oltitudi e di ause este e gli st esso s he,

assie e all’i te e to di fattori più specifici, può indurre una patologia. Per spiegare la relazione tra

stressors e reazione corporea, Selye aveva ipotizzato la presenza di un mediatore ormonale o nervoso,m

che chiamò firts mediatori, il quale, in presenza di stimoli nocivi diversi, attiverebbe in modo aspecifico la

risposta endocrina. La presenza di questo mediatore, però, non è mai stata dimostrata. Successivamente

John W. Mason, partendo dalla teoria di Selye, ha ipotizzato che la reazione da stress non sia mediata da un

si golo fatto e e do i o o e oso, a da u ’atti azio e e ozio ale. Pe Maso , sti oli fisi i e

psicosociali sarebbero in grado di sollecitare le strutture anatomico-fisiologiche responsabili delle emozioni

(sistema limbico). Queste, che rappresenterebbero il reale firts mediator, attiverebbero a loro volta il

sistema opotalamo-ipofisi-surrene e, attraverso vie nervose simpatiche, stimolerebbero la midollare del

surrene alla produzione di adrenalina e noradrenalina, provocando una risposta biologica simile alla

reazione da stress descritta da Selye. Questo spiega come mai certe situazioni impegnative e

potenzialmente pericolose, assumendo un significato differente da persona a persona, possono comportare

conseguenze nocive solo per alcuni individui.

3. Eventi stressanti e malattia

Nello stress psicologico la reazione individuale dipende dal significato conscio o inconscio che si attribuisce

all’a e i e to. Vi so o atego ie di e e ti, tutta ia, he posso o esse e o side ate pote zial e te

logoranti per la maggior parte degli esseri umani. Innanzitutto è possibile suddividere queste situazioni in

due grandi categorie. La prima riguarda quegli avvenimenti acuti e improvvisi che assumono importanza

per le frequenti conseguenze che comportano. Tali eventi di vita (life events) sono solitamente ben 21

identificabili e limitati nel tempo e possono riguardare sia esperienze personali significative (matrimoni,

divorzi, licenziamenti) sia avvenimenti collettivi (catastrofi naturali, crisi culturali, economiche, o sociali).

Tho as Hol es e Ri ha d Rahe, dell’U i e sità di Washi gto , ise o a pu to u p i o st u e to di

he, att a e so l’a alisi di

misura degli eventi stressanti, la Social Readjustment Rating Scale (SRRS)

eventi esistenziali comuni, valuta i cosiddetti life changes, cioè i cambiamenti nelle condizioni di vita che

richiedono un certo adattamento. Le situazioni studiate vanno da episodi di scarso significato (come un

cambiamento di residenza) a eventi più gravi (come il licenziamento il divorzio). Al soggetto viene richiesto

di attribuire a essi un punteggio da 1 a 100. In questo modo si tenta di ottenere una misura o un <peso

sociale> relativi a ogni evento. Da allora sono state sviluppate varie metodiche per la misurazione e lo

a dell’e e to. Ese pi di uesti

studio dei life events che tengono conto anche della valutazione soggetti

strumenti sono la Life Experience Survey (LES) di Sarason, Johnson e Siegel, la Life Events and Difficulties

Schedule (LEDS) di George Brown e la Interview for Recent Life Events di Paykel, Prusoff e Uhlenhuth (in

Italia con il nome di Scala di Paykel per gli eventi stressanti). Nonostante lo sviluppo di queste metodiche,

gli studi sugli eventi stressanti presentano ancora numerosi problemi di ordine concettuale e metodologico

che rendono difficilmente interpretabili i risultati da loro prodotti. In primo luogo, da un punto di vista

teorico, vi è ancora una certa confusione riguardo al ruolo dello stress, che può essere concepito sia come

aspe ifi a o spe ifi a dell’o ga is o. Dal pu to di ista

uno stimolo esterno sia come una risposta

metodologico, i limiti delle ricerche riguardano: la tendenza a produrre liste di eventi standardizzate

riguardanti situazioni che producono cambiamenti più evidenti sottovalutando i piccoli avvenimenti della

vita quotidiana; la difficoltà a confrontare i dati con quelli di un gruppo di controllo adeguato, essendo

olte espe ie ze di pe s i ipeti ili; la a a za di disti zio e t a peso assoluto o so iale dell’e e to

(cioè la risposta media di una popolazione ipotetica di soggetti sani) e peso relativo o individuale (cioè il

valore attribuitogli da una determinata persona). Un altro punto delicato riguarda la validità degli studi

condotti con metodo retrospettivo. È stato dimostrato, infatti, che le persone tendono sempre a cercare

una spiegazione per i loro problemi di salute. È possibile quindi che venga attribuito valore a un evento

passato sulla base della sola convinzione ce lo stress è causa di malattia.

La ricerca attuale, oltre alla valutazione degli eventi stressanti maggiori, perciò, si sta interessando ad altre

dimensioni che riguardano lo stress, come gli aspetti quotidiani, la percezione soggettiva e lo stile di

reazione individuale o coping. Una categoria di situazioni impegnative, infatti, è quella legata alle piccole

difficoltà della vita quotidiana. Lo stress quotidiano (daily stress) è difficile da identificare e da misurare e

pe uesto stato a lu go sotto alutato, a egli ulti i a i ha atti ato l’attenzione di molti ricercatori.

Numerosi studi hanno messo in luce che il livello di stress familiare è un fattore di rischio nei confronti di

gravi malattie mentali, quali la schizofrenia, la depressione, e i disturbi bipolari. Un altro aspetto della vita

quotidiana che in anni recenti è stato studiato è quello relativo allo stress sociale, in particolare quello

lavorativo. Anche per lo studio dello stress quotidiano sono stati sviluppati degli strumenti psicometrici,

come il Daily Stress Inventory (DSI). Lo studio della percezione soggettiva dello stress, infine, permette di

valutarw quanto una persona si senta sotto pressione. Per quanto riguarda la valutazione dello stress

pe epito, u o st u e to di auto alutazio e he o side a l’i te azio e t a e e ti st essa ti,

caratteristiche di personalità e la reazione emotiva individuale è il Dergatis Stress profile (DSP). Il Perceived

Stress Questionnaire (PSQ) è, invece, uno strumento autosomministrato che valuta il modo in cui un

individuo percepisce e affronta le difficoltà legate alla vita quotidiana. La Valutazione rapida dello stress

(VRS), infine, è uno strumento italiano che permette di valutare la percezione dello stress relativa agli ultimi

6 mesi.

4. Il significato soggettivo dello stress 22

Un modo diverso, ma complementare, per valutare lo stress da un punto di vista psicosociale è suddividerlo

sig ifi ato spe ifi o he assu e pe l’i di iduo. Pe Geo ge E gel, gli e e ti he assu o o u

sulla base del

valore psicologicamente stressante per la maggior parte delle persone sono legati alle seguenti cause:

1. Una perdita (o una minaccia di perdita): la perdita di un oggetto (nel senso psicologico di una

pe so a, u a osa può dete i a si ella ealtà o solo ell’i aginazione. Una perdita reale

dispo i ile sia el p ese te sia ell’immediato

avviene quando un oggetto esterno non è più

futuro. Questa esperienza può riguardare sia la morte di un essere umano, sia la perdita di una

parte del corpo o di una funzione relativa, oppure di un bene prezioso. Nelle esperienze

o di sepa azio e, l’i di iduo afflitto da u a fa tasia he o ha is o t o

immaginarie di perdita

o la ealtà. Quest’ulti a ie e i te p etata i odo defo ato ed esage ato sulla ase di

conflitti inconsci e di un uso inadeguato di difese psichiche da parte di un Io fragile e immaturo. Si

tratta di persone che, in genere, non si sentono amate e che vivono rapporti umani poco

gratificanti, nonostante la loro tendenza a sviluppare relazioni di profonda dipendenza. In questo

clima psicologico, anche una piccola difficoltà interpersonale (come un banale litigio o un rifiuto)

può essere vissuto come un doloroso abbandono. Molti pazienti con DBP sono afflitti da questi

p o le i e posso o a i a e a te ta e il sui idio, pu di e ita e u ’espe ie za di sepa azio e a he

solo fantasticata.

2. Un danno (o una minaccia di danno). Ogni individuo, nel corso della vita, sperimenta un grande

numero di situazioni come potenzialmente pericolose in quando possono provocare un danno

(fisico o psicologico) e quindi sollecitare paura, dolore, angoscia, frustrazione o rabbia. Gli eventi

che possono assumere questo significato sono ovviamente tantissimi ed è impossibile elencarli in

modo completo. Alcuni, come il trovarsi di fronte a esperienze impreviste o nuove responsabilità,

l’aff o ta e esa i o il percepire sensazioni somatiche sconosciute e inaspettate, sono molto

comuni. A volte, però, la situazione viene percepita come pericolosa solo da determinate persone.

È il caso delle fobie, dove la sproporzione tra la reazione individuale e la reale pericolosità

dell’e e to pa ti ola e te e ide te, de i a do da u a elazio e di atu a si oli a o u

conflitto psichico inconscio.

3. La frustrazione di una pulsione. Secondo la visione psicodinamica, quando un bisogno non trova la

ell’i di iduo si ge e a u a te sio e he lo spi ge a o po ta e ti

possibilità di essere appagato,

finalizzati alla diminuzione del disagio intrapsichico e alla soddisfazione del bisogno stesso. Se

a ia o fa e i e hia o il i o, se a ia o sete l’a ua, se sia o a a iati ogliamo sfogarci.

Le situazio i he posso o affligge e l’esse e u a o i pede do u a soddisfazio e adeguata so o le

più varie, riguardando non solo i bisogni essenziali alla sopravvivenza. Altrettanto importanti sono

u o flitto i t apsi hi o oppu e dall’i apa ità ad aff o ta e

infatti le pulsioni frustrate a causa di

condizioni di vita normali. Queste condizioni possono essere legate alla persistenza di pulsioni

i fa tili o all’i i izio e di pulsio i più atu e pe la p ese za di o flitti psi ologi i i onsci. I

derivati di queste pulsioni raggiungono la coscienza sotto forma di sogni, fantasie, desideri oppure

si to i, pote do ostitui e, ei asi est e i, l’esp essio e di u a alattia psi hi a.

Come abbiamo detto, queste condizioni comportano disagio e sofferenza nella maggior parte delle

persone. Tale considerazione però va intesa solo in senso probabilistico. Il valore stressante di un evento è

determinato infatti anche da fattori psicologici individuali e la sua percezione viene influenzata

dall’esperienza, dalle strategie di attaccamento e, in particolare, da traumi passati e problemi emotivi

i isolti. Lo studio degli e e ti st essa ti o può ui di p es i de e da uello dell’i di iduo, a a

o dotto aluta do l’i te azio e o la pe so alità ei suoi aspetti biopsicosociali. 23

5. Esperienze traumatiche e di perdita

Un trauma è uno stimolo di intensità tale da sopraffare le capacità di resistenza e di adattamento di un

organismo. Un evento diventa perciò traumatico solo se supera la capacità individuale di reagire a esso.

Quando un evento può essere affrontato in modo attivo, oppure essere evitato, si innescherà una reazione

di lotta o fuga. Di f o te a situazio i i te sa e te st essa te ei o f o ti delle uali l’i di iduo o i

grado di fronteggiare gli eventi o fuggire da essi si manifesterà una reazione di conservazione-ritiro. Questa

reazione è caratterizzata da specifici processi psicologici e metabolici (attivazione del sistema

go o l’i di iduo allo s iluppo di

parasimpatico, alterazioni immunologiche e neuroendocrine) che predispo

malattie psichiche e somatiche. La reazione di conservazione-ritiro, come quella di lotta-fuga, ha quindi un

i po ta te sig ifi ato adatti o, po e do l’o ga is o in uno stato di quiete e di recupero, ma se protratta

e de l’i di iduo più ul e a ile a alattie psi hi he i particolare la depressione ) e fisiche. I ricercatori

del gruppo di Rochester, guidato da George L. Engel, hanno condotto numerosi studi dai quali risulta che

esperienze recenti di perdita (sia reali sia minacciate o simboliche) aumentano la predisposizione verso lo

sviluppo di patologie organiche quali leucemie e linfomi e malattie cardiovascolari acute. La minaccia

oppure il timore di una grave perdita può avere la stessa influenza di un evento realmente accaduto. Allo

stesso modo anche un anniversario di una perdita subita nel passato e mai elaborata adeguatamente può

dete i a e l’i so ge za di u episodio di alattia psi hi a o fisi a. Questa possibilità è stata considerata

all’i te o dei DCPR ei uali des itta u a reazione agli anniversari. Le perdite e i lutti comunque, non

devono essere considerati gli unici eventi che possono avere conseguenze traumatiche ed effetti sulla

salute. Una relazione analogia è stata dimostrata anche per le esperienze di deprivazione genitoriale, di

maltrattamento e di abuso sessuale. bisogna infine tenere presente che il legame fra trauma psicologico,

perdita e malattia non va inteso come una relazione causale lineare. Esse possono contribuire

all’i so ge za di u distu o ualo a sia o p ese ti alt i fatto i iopsi oso iali sfa o e oli.

6. Adattamento allo stress e scompenso psicosomatico

Nei o f o ti di u e e to st essa te l’i dividuo attiva delle difese psicologiche e comportamentali

(strategie di coping), che possono essere adeguate o inadeguate.

LE DIFESE PSICOLOGICHE: secondo il modello strutturale di Freud, i meccanismi di difesa sono processi

dall’Io sotto la spi ta dell’a goscia

psicologici difensivi totalmente inconsci attivati al fine di garantire la

soddisfazione pulsionale e la gestione dei conflitti intrapsichici. Secondo una prospettiva psicodinamica

moderna svolgono una funzione più complessa, in quanto,oltre a permettere una relativa gratificazione

pulsio ale, p ese a o l’autosti a di f o te a se si di olpa, di e gog a o a fe ite a isisti he. I

meccanismi di difesa solitamente svolgono una funzione normale, ma possono assumere in alcuni casi un

significato patologico. Tra le difese psicologiche, risulta particolarmente importante la sublimazione, la via

più sana e adattiva per affrontare lo stress e gratificare le proprie pulsioni, attraverso la quale desideri o

impulsi inconsciamente riprovevoli vengono soddisfatti adottando comportamenti socialmente accettabili.

La a ia solle itata da u a f ust azio e, ad ese pio, può esse e spostata su u ’atti ità utile e so ial e te

alo izzata, o e u a o petizio e spo ti a, o se te do all’i di iduo di a te e e u o stato di elati o

benessere. Altre volte, si attivano difese psicologiche più costose in termini di equilibrio mentale e di

capacità di adattamento all0ambiente. Possiamo distinguere queste difese in base alle conseguenze che

hanno in termini di integrità delle funzioni mentali e di capacità di compiere un corretto esame di realtà,

io di i o os e e le esige ze dell’a ie te este o se za o fo de le o i p op i deside i e fa tasie. T a

24

le difese psi ologi he e o ostose pe l’i di iduo e aggio e te apa i di mantenerlo in contatto con la

realtà troviamo quelle che sono particolarmente caratteristiche delle psiconevrosi. Tra queste la rimozione,

attraverso la quale la soddisfazione di un desiderio legato a una pulsione aggressiva o sessuale proibita o

inaccettabile viene inibita e le sue rappresentazioni mentali (pensieri, immagini, ricordi) mantenute

inconsce. La conversione è un fesa) è meccanismo psichico (non tutti la considerano una difesa) che

o po ta l’i so ge za di patologie a esp essio e so ati a dette appu to distu bi di conversione o isteria.

In questo caso i sintomi fisici mantengono, sul piano simbolico, lo stesso significato del conflitto inconscio

da cui originano. Altre modalità difensive, particolarmente frequenti nei disturbi ossessivi, sono la

razionalizzazione (dare una spiegazione apparentemente logica a comportamenti e atteggiamenti il cui vero

sig ifi ato i a etta ile e l’isola e to il sepa a e u pe sie o oppu e u o po ta e to dalle

o u ’i agi e o u ’alt a e o

emozioni che lo accompagnano). Lo spostamento (sostituzione di un’idea

angosciante) è invece tipica delle fobie. Quando queste difese non sono in grado di contenere e

eut alizza e la soffe e za e oti a o segue te a u o st ess l’i di iduo i o e a odalità di p otezio e

più primitive, il cui utilizzo è caratteristico dei bambini piccoli e degli adulti immaturi o affetti da patologie

T a uesti e a is i di difesa p i iti i t o ia o la p oiezio e l’att i uzio e a pe so e e

psichiatriche.

situazioni esterne di desideri, fantasie e pensieri non riconosciuti dal soggetto), la scissione (il separare la

ealtà i uo a o atti a ifiuta do di i o os e e la o plessità , l’ide tifi azio e p oietti a il proiettare

propri contenuti mentali in un oggetto esterno nel tentativo di controllarlo), il diniego (rifiuto di riconoscere

un evento del mondo esterno o interno negando la realtà stessa della percezione) e la forclusione (un

affetto è cancellato dalla coscienza per cui la persona si sente vuota e incapace di entrare in contatto con gli

altri). e detto p i a, ei o f o ti di u e e to st essa te l’i di iduo atti a, o

LE STRATEGIE DI COPING: co

solo delle difese psicologiche, ma anche comportamentali, chiamate strategie di coping. Le strategie di

opi g dall’i glese to ope ith: fa f o te a so o stati des itti da te po, a fi o alla fi e degli a i ’

esistevano pochi studi che li avevano valutati. Ancora oggi esiste disaccordo su come questi comportamenti

l’Ha di ess

debbano essere rilevati, descritti e misurati. Un metodo utilizzato per valutare il coping è

Personality Scale (HPS) di Kobasa, che rileva uno specifico tratto di personalità, denominato hardiness, che

dovrebbe proteggere dalle conseguenze dello stress. Esso sarebbe caratterizzato dalla tendenza a

coinvolgersi attivamente in ciò che si fa, a ritenere gli eventi controllabili e modificabili. Un altro strumento

per la valutazione del coping è il Courtauld Emotional Control Scale (CECS) di Watson e Greer, un

questionario che misura la tendenza del soggetto ad affrontare le situazioni stressanti manifestando

apertamente oppure reprimendo le proprie emozioni. Secondo Lazarus e Folkman, che seguono una

prospettiva cognitivo-fenomenologica, le strategie di coping possono essere fondamentalmente di due tipi:

used st ategies , he so o i olte all’o igi e

a. quelle centrate sul problema da affrontare (problem-fo

este a dello st ess, io all’e e to i ua to tale; . uelle e t ate sulla egolazio e delle p op ie

used st ategies , do e l’o ietti o uello di

emozionio (emotion-fo dominare e neutralizzare il disagio

emotivo sollecitato dallo stress. Le strategie di coping vengono viste come risposte a specifiche condizioni

st essa ti e la lo o s elta i fu zio e della alutazio e og iti a dell’e e to, el se so he iò he

l’i dividuo pensa della situazione determina la scelta del comportamento di coping che vorrà adottare. A

seconda che la situazione sia valutata come una minaccia, una sfida, oppure come vantaggiosa, verranno

scelte strategie differenti e queste influenzeranno la successiva rivalutazione della situazione, fenomeno

che è stato chiamato coping loop.

LE REAZIONI SOMATICHE: le emozioni sollecitate dallo stress sono sempre accompagnate da vari

mutamenti di natura fisiologica, come alterazioni della pressione ematica, della frequenza del respiro, 25

variazioni del metabolismo o secrezione di ormoni. Sono state descritte due modalità fondamentali di

reazioni somatiche generali in risposta allo stress: quello di lotta o di fuga, che prepara il corpo ad

affrontare la situazione di minaccia, e quello di conservazione-ritiro, che ha lo scopo di far risparmiare

energia e prolungare la sopravvivenza.

ie e solle itata da uelle situazio i he etto o i pe i olo l’i teg ità

- La reazione di lotta o di fuga

disi a dell’i di iduo. Att a e s di essa i p epa ia oa d aff o ta e di etta e te la i a ia oppu e

a fuggi e da essa. A a to alla sti olazio e dell’asse ipotala o-ipofisi-surrene e dell’asse

idolla e del su e e, si do e e o side a e l’atti aizo e di alt i siste i o e uello

sumpatico-

ipofisario-tiroideo e quello ipofisario-gonadale, delegati rispettivamente alla secrezione e al

controllo degli ormoni tiroidei (tirozina e triodotironina) e sessuali (estrogeni e androgeni), oltre

he la odifi azio e dei li elli plas ati i dell’o o e della es ita, di p olatti a e di i suli a.

L’i sie e di ueste eazio i ha solita e te u sig ifi ato adattati o.

il più possi ile l’attività

- La reazione di conservazione-ritiro: ha lo scopo di ridurre e il dispendio

e e geti o isola do l’i di iduo dall’a ie te este o e ispa ia do iso se alfi e di a te e e

l’o eostasi e esiste e più a lu go alla o dizio e i a iosa. Questa isposta sollecitata dalle

situazioni percepite come dolorose, inevitabili e irrimediabili. Dal punto di vista biologico, questi

affetti so o a o pag ati da u ’i i izio e ge e ale dell’atti ità oto ia e is e ale, o

diminuzione del tono muscolare, della secrezione di ghiandole e mucose e della motilità e capacità

digestiva gastrointestinale. Accanto alle risposte biologiche generali possono manifestarsi delle

reazioni somatiche locali che riguardano particolari funzioni di organi o tessuti. Alcune di queste, ad

esempio, hanno lo scopo di diluire, neutralizzare o digerire gli elementi tossici e interessano la cute,

la congiuntive e le mucose delle vie respiratorie e digestive. Sul piano soggettivo, in questi casi, si

potranno avvertire sensazioni fastidiose come congestione delle vie respiratorie, nausea, difficoltà

digestive o stipsi. Altre reazioni somatiche svolgono la funzione di allontanare gli elementi dannosi

att a e so l’atti azio e della us olatu a dell’esofago, dello sto a o, dell’i testi o, dell’appa ato

urinario e di quello respiratorio. Ne conseguono manifestazioni sintomatiche quali spasmi e crampi

gastrointestinali, vomito, diarrea o bisogno impellente di urinare.

Le odifi azio i o po ee esp esse dall’atti azio e dei siste i iologi i isulta o solitamente reversibile

perciò non hanno gravi conseguenze sui tessuti di un organismo sano. Danni organici di natura irreversibile

possono invece manifestarsi in situazioni che superano le capacità omeostatiche di un organismo

sottoposto a uno sforzo eccessivo, oppure già debilitato. Ad esempio, le modificazioni circolatorie

caratteristiche di una reazione id lotta-fuga possono superare le limitate capacità compensatorie di un

’i suffi ie za

individuo affetto da cardiopatia ischemica, comportando conseguenze gravi come u

ventricolare, un edema polmonare o un infarto. Anche il protrarsi eccessivo della risposta di conservazione-

ritiro può favorire lo sviluppo di gravi patologie.

5. EMOZIONI, AUTENTICITÀ E SALUTE

Nella prima metà del 900 la medicina psicosomatica ha cercato di spiegare la relazione tra attività psichica e

predisposizione verso le malattie utilizzando concetti che Freud aveva sviluppato studiando pazienti con

oti i. Alla ase di ueste ipotesi i l’idea he i si to i sia o la onseguenza

disturbi ne di conflitti di

natura inconscia tra desideri sessuali di origine infantile e difese psicologiche. Questa teoria del conflitto fu

in pratica accettata dalla maggior parte dei primi psicosomatisti di formazione psicoanalitica. Questa può

essere considerata, quindi, il primo importante paradigma della medicina psicosomatica. Con il tempo,

l’i te esse elati e alle teo ie asate sul o flitto a dato ad atte ua si e l’atte zio e degli psi osomatisti

26

si è spostata gradatamente su altre ipotesi. Non veniva data importanza alla presenza di conflitti psichici

enti, esprimere le emozioni e i loro correlati somatici.

1. La personalità infantile

Le prime osservazioni riguardanti la relazione tra espressione emotiva e malattia risalgono alla metà del

900. Nel 1948 , lo psichiatra Jurgen Ruesch descrisse la difficoltà che aveva riscontrato in alcuni pazienti

sofferenti di malattie psicosomatiche classiche a riconoscere, rappresentare simbolicamente ed esprimere

verbalmente le proprie emozioni. Per queste situazioni propose il termine di personalità infantile (infantile

personalità) . le caratteristiche psicologiche e comportamentali che riscontrò in questi soggetti furono:

U o stile di pe sie o i fa tile o la te de za a i o e e all’i itazio e, alla dipe de

- za e alla

passività;

- Una coscienza morale rigida, accompagnata da ideali e aspirazioni elevati e irrealistici e da

conformismo sociale;

- Fantasie primitive e stereotipate (al test di Rorschach e al Tematic Apperception Test);

- Espressione gestuale e verbale non connessa simbolicamente alle emozioni e ai sentimenti, con al

te de za all’utilizzo della o u i azio e o po ea;

Diffi oltà ell’app e di e to so iale.

-

Ruesch notò anche una certa difficoltà a separarsi dalla figura materna che attribuì a un arresto dello

sviluppo. Poiché questi soggetti sembravano rispondere poco alla psicoterapia analitica classica, egli

propose alcune modificazioni della tecnica: aiutare il paziente a divenire maggiormente consapevole del

significato delle proprie sensazioni corporee e a sviluppare modalità più adeguate di espressione delle

proprie emozioni. Il concetto di personalità infantile di Ruesch costituisce uno dei primi tentativi di

superare i limiti della teoria basata sul conflitto psichico per avvicinarsi a un modello psicosomatico basata

su difetti di struttura della personalità.

2. Il cervello trino

Negli stessi anni delle prime osservazioni di Ruesch, anche Paul MacLean, un ricercatore, notò che molti

pazie ti soffe e ti di distu i o side ati di atu a psi oso ati a ost a a o u ’e ide te diffi oltà a

percepire e manifestare le proprie emozioni. MacLean, in quegli anni, descrisse il cervello, suddividendolo

in tre zone (per questo si parla del cervello trino):

- la parte più interna (denominata cervello dei rettili, perché corrisponde alla parte più antica),

costituita dal tronco encefalico, è la sede dei nuclei che controllano le funzioni vitali di base, quali la

e l’atti ità a dio as ola e;

respirazione

- la zona intermedia, posta tra il tronco e i due emisferi (denominata cervello dei paleo mammiferi,

perché corrisponde al cervello sviluppatosi nei primi mammiferi), è costituita dal sistema limbico,

chiamato anche cervello viscerale (amigdala, ippocampo, setto, area cingolare e corpi mammillari).

Essa è responsabile della percezione ed espressione delle emozioni.

- La parte più esterna, corrispondente alla neocorteccia ( denominata cervello dei neomammiferi),

che costituisce la struttura neuroanatomica per il linguaggio verbale, gli affetti e le attività cognitive

, compresi la coscienza, i processi decisionali e la capacità di simbolizzazione.

MacLean tentò in questo modo di fornire una spiegazione per la difficoltà nel riconoscimento e

ell’esp essio e delle e ozio i ile ata ei pazie ti psi oso ati i. Egli parlò di < schizofisiologia tra sistema

27

limbico e corteccia>, intendendo che sembrava esservi una scarsa integrazione tra corteccia cerebrale, sede

dei processi cognitivi, e sistema limbico, per cui le emozioni, invece di essere rappresentate da pensieri,

fa tasie e se sazio i o sape oli, si a ifeste e e o solo att a e so l’atti ità is e ale.

3. Il pensiero operatorio e la personalità psicosomatica

Ve so la fi e degli a i’ , al u i psi oa alisti f a esi guidati da Pierre Marty, delinearono, accanto alla

personalità nevrotica e psicotica, la possibilità di una personalità psicosomatica caratterizzata da: a) un

adatta e to o fo ista all’a ie te e alle esige ze so iali, e

atteggiamento di ipernormalità, con un des itto o e <u ’atti ità os ie te se za

b) un particolare stile cognitivo chiamato pensiero operatorio,

rapporto organico con un funzionamento fantasmatico di livello considerevole>. Ecco le caratteristiche:

- le pulsioni non hanno la possibilità di essere elaborate sufficientemente a livello mentale e perciò

sono scaricate direttamente nel corpo, come nel neonato;

- il malato psicosomatico è una persona carente di fantasia e creatività (deficit della vita

fantasmatica). Riferisce la propria storia e descrive i propri sintomi con particolari e precisazioni,

ma in termini assai concreti (pensiero concreto).

- il sintomo psicosomatico in queste persone è muto, non simbolico, non ha senso (deficit del

significato del sintomo);

- il modo in cui si mettono in contatto con il mondo esterno è piatto, privo di fantasia ed emozioni

(relazione bianca). Si esprimono in termini concreti e pratici, le capacità associative sono povere, e i

lo o a o ti so o a o i i. I apa i di p o a e e patia e di p oietta e ell’alt o u ’i te io ità

inesistente, lo percepiscono come una duplicazione di sé (duplicazione proiettiva).

s uola di Pa igi a a e ze ell’o ga izzazio e della

Lo stile di pensiero operatorio è stato attribuito dalla

pe so alità u defi it st uttu ale del p e o s io , piuttosto he all’azio e di difese psi ologi he, o e el

paziente psiconevrotico. La teoria del conflitto inconscio viene quindi abbandonata alla ricerca di un nuovo

odello teo i o he hia is a eglio l’i flue za delle e ozio i sulle fu zio i o po ee. Co e

p e ede te e te a e a i di ato Ju ge Ruesh, l’atte zio e ie e spostata sulle elazio i oggettuali e i

particolare su quella tra madre e bambino. La personalità psicosomatica, caratterizzata dal pensiero

operatorio, sarebbe la conseguenza di un atteggiamento materno disorganizzante e incapace di sufficiente

accadimento empatico. Questo deficit comporterebbe una scarsa capacità di elaborazione simbolica e

fa tas ati a de ia do l’e e gia pulsio ale e so il o po e de dolo più ul e a ile. Spieghe e e,

i olt e, l’i so ge za o l’agg a a si di alattie i uelle pa ti ola i i osta ze in cui la vita richiede il ricorso

a difese psichiche più mature, come ad esempio le esperienze di perdita. Sul piano terapeutico sarebbe

quindi necessario favorire un aumento delle capacità di rappresentazione e di simbolizzazione attraverso

u ’atti a i t oduzio e di se so, do e l’a alista si affia a al pazie te off endo la propria capacità simbolica

e la propria fantasia. Si tratta di un ruolo mentale analogo a quello che è mancato al paziente quando era

bambino e ricorda quello descritto da Winnicott con il concetto di madre sufficientemente buona. Le teorie

di Marty hanno suscitato grande interesse negli ambiente psicoanalitici europei, ma anche alcune critiche.

È stato osservato, ad esempio, che il pensiero operatorio potrebbe essere solo un artefatto dovuto alle

difese dell’a alista oppu e alla s a sa o side azione delle caratteristiche culturali del paziente. Le ipotesi

formulate dalla scuola di Parigi appaiono, comunque, ancora innovative, oltre che anticipatrici del concetto

di alessiti ia, he ha assu to u ’i po ta za e t ale pe la psi oso ati a ode a.

ia

4. L’alessiti 28

Gli studi di Ma t e de M’Uza o e e o il giusto i o os i e to fi o ai p i i a i ’ , ua do Peter

Sifneos e John Nemiah, due psicoanalisti che lavoravano a Boston, si dedicarono a ricerche sistematiche

sulle caratteristiche psicologiche di pazienti affetti da malattie psicosomatiche classiche, arrivando alle

stesse conclusioni dei loro colleghi francesi. Essi riscontrarono nella maggior parte di questi soggetti

u ’e ide te diffi oltà a des i e e i p op i se ti e ti a o pag ata da u ’attività fantastica povera.

Sifneos definì questa condizione (dal greco a, assenza, lexis, linguaggio, e thymos, emozione) che

alessitimia

letteralmente significa <emozione senza parola> (o mancanza di parola per le emozioni). Da studi successivi

le caratteristiche dei soggetti alessitimici sono risultate le seguenti:

Diffi oltà ell’ide tifi a e e des i e e le p op ie e ozio i;

- Diffi oltà el disti gue e t a stati affetti i soggetti i e se sazio i o po ee legate all’atti azio e

- emotiva;

- Povertà dei processi immaginativi;

- Stile cognitivo concreto, pratico e orientato verso la realtà esterna piuttosto che introspettivo;

- Una tendenza al conformismo sociale.

Nel complesso sono persone apparentemente ben adattate, che hanno aderito in modo conformista alle

esigenze della società. Di solito hanno un lavoro, una famiglia, qualche amico con il quale condividono

alcuni interessi, ma si tratta più che altro di relazioni superficiali o di forte dipendenza, basate su un

atteggiamento di pseudo normalità, che, a un esame approfondito, rivela uno scarso contatto con la vita

e oti a. Re e te e te l’alessiti stata i lusa all’i te o dei DCPR. I ealtà, la alutazio e

ia

dell’alessiti ia si i ela olto o plessa e ostituis e a o a oggi u p o le a o isolto. I te tativi di

misurazione di questo aspetto si sono avvalsi di metodi differenti.

1. Test proiettivi di personalità, come il e il (TAT), che

test di Rorschach Tematic Apperception Test

però forniscono risultati non sempre soddisfacenti in termini di attendibilità e di validità.

2. Interviste semistrutturate, la più famosa delle quali è Beth Israel Hospital Psychosomatic

(BIQ) proposto da Piter Sifneos, metodo considerato da alcuni relativamente

Questionnaire

affidabile, ma da altri ritenuto non sufficientemente valido in quanto troppo dipendente dalle

a atte isti he di pe so alità, dai p egiudizi e dall’espe ie za dell’esa i ato e. Altri strumenti simili

l’Ale ith ia P o oked Respo se Questio ai e APRQ , u ’i te ista se ist uttu ata asata

sono

su 17 item, e il Level of Emotional Awareness Scale (LEAS), uno strumento composto da 20

situazio i elazio ali ela o ate allo s opo di sus ita e u ’e ozio e fo da e tale a ia, pau a,

gioia, tristezza) a 5 livelli crescenti di complessità.

3. Questionari autosomministrai, i cui primi esempi sono stati la Shalling-Sifneos Personality Scale

l’O server Ale ith ia S ale

(SSPS) e la successiva SSPS-Revised, seguiti da altri più recenti come

(OAS), il (BVAQ) e la (TAS), in

Bermond Vorst Alexithymia Scale Toronto Alexithymia Scale

particolare la sua versione a 20 item. La TAS-20, che risulta in assoluto lo strumento più utilizzato

per la ricerca in questo ambito, valuta la presenza di caratteristiche alessitimiche attraverso 3

fattori: difficoltà a distinguere tra sentimenti e sensazioni corporee, difficoltà a descrivere i

se ti e ti e pe sie o o ie tato all’este o, fo e do u pu teggio totale di alessiti ia e t e

ati. È e ide te, pe ò, he aluta e l’alessitimia

punteggi parziali relativi ai fattori conside chiedendo

a un soggetto di compilare un questionario presenta degli aspetti paradossali, in quanto si presume

che egli abbia una capacità di introspezione psicologica e una facilità di comunicazione emotiva

he, pe defi izio e, p op io all’alessiti i o do e e o a a e. 29

La i e a ha e ato di supe a e uesti li iti att a e so l’i piego di te i he di alutazio e i di ette, o e

lo studio delle apa ità li guisti he, l’a alisi del o te uto e ale, lo studio del comportamento non

e ale, la alutazio e delle eazio i e oti e dell’esa i ato e io del o t ot a sfe t e la alutazio e

eati ità. Pe aluta e l’alessiti ia i odo più spe ifi o il g uppo di

della capacità immaginativa e della

to ha s iluppato e e te e te u ’i te ista se ist uttu ata, la

Toro Toronto Structured Interview for

(TSIA), nella quale vengono poste 24 domande riguardanti 4 fattori coerenti con il costrutto di

Alexithymia

alessitimia e parzialmente ispirati dalla TAS-20: Difficoltà a identifica zie i sentimenti; Difficoltà a descrivere

i se ti e ti; Pe sie o o ie tato all’este o e Ridotti p o essi i agi ati i. Sulla ase delle isposte, il

soggetto è invitato a fornire un ricordo o un episodio della propria vita esemplificativo di quanto ha

affermato. In questo modo si cerca di evidenziare aspetti inconsapevoli e distorsioni cognitive che non

possono essere rilevate dai questionari. La TSIA ha dimostrato buone caratteristiche in termini di validità e

attendibilità.

La presenza di tratti alessitimici viene oggi considerata uno dei principali fattori di rischio verso lo sviluppo

di malattie. Studi recenti hanno infatti dimostrato la presenza di queste caratteristiche, oltre che nelle

malattie psicosomatiche classiche, anche in un gran numero di altre condizioni patologiche quali malattie

cardiovascolari, gastrointestinali, respiratorie, dermatologiche, metaboliche, oncologiche, e infettive,

de za, distu i d’a sia, pe e sio i sessuali,

disordini alimentari (Anoressia, Bulimia, BED), disturbi da dipe

disturbi dissociativi, disturbi narcisistici di personalità e disturbi affettivi (depressione maggiore).

Se o do al u i l’alessiti ia o do e e esse e o side ata e essa ia e te u a si drome patologica,

ma bensì un tratto più o meno stabile di personalità che interagisce con gli eventi stressanti

predisponendolo in modo aspecifico verso la somatizzazione e lo sviluppo di malattie psichiche e mediche.

Essa potrebbe essere inserita in un continuum dimensione che descrive la difficoltà nel provare,

comprendere, riconoscere e comunicare le esperienze emozionali. A un estremo andrebbero collocate le

situazio i più g a i e e o t atta ili o e l’anaffettività (incapacità di provare le emozioni riscontrata

sop attutto ei pazie ti psi oti i e l’anedonia (incapacità di provare piacere caratteristica delle persone

dep esse , e t e dall’alt o le fo e eo p o le ati he o e l’alessitimia (che riguarda principalmente

l’i i izio e

una difficoltà nel comprendere e comunicare le esperienze emotive) e (legata a un controllo

ell’esp essio e delle e ozio i .

Sull’o igi e dell’alessiti ia so o state p oposte a ie teo ie, a he olto dista ti t a lo o. Ne iah ipotizzò

in alcuni pazienti la presenza di un Riprendendo la tesi proposta anni prima da

difetto neurofisiologico.

MacLean, descrisse la possibilità di una scarsa integrazione tra il sistema limbico, sede anatomica delle

e ozio i, e la eo o te ia, do e a ie e l’ela o azio e og iti a. La scuola di Parigi ritiene che le orgiini

del pensiero operatorio debbano essere ricondotte a un difetto nello sviluppo delle difese psichiche e delle

capacità rappresentative e simboliche (un deficit strutturale del preconscio). Uno dei contributi più

interessanti viene dalla psicoanalista Joyce McDougall, che parla di difese primitive che proteggono da

a gos e di pe dita d’ide tità conseguenti a difficoltà sperimentate durante la prima infanzia nel rapporto

o la ad e. Nell’adulto gli affetti sa e e o a ellati dalla os ie za att a e so u a difesa de o i ata

in seguito alla quale la persona si sente vuota e incapace di un contatto significativo con gli

forclusione,

alt i. L’a ulla e to della pa te psi hi a dell’e ozio e pe ette e e al o po di esp i e si o e ella

p i a i fa zia att a e so u p o esso di iso atizzazio e dell’affetto. L’ipotesi della M Dougall ui di

diversa da quella sostenuta dalla scuola francese di un difetto nello sviluppo psichico o da quella americana

di u ’alte azio e eu ofisiologi a.

U odello utile pe l’i te p etazio e dei fe o e i alessiti i i, he i teg a la psi oa alisi o le s ie ze

og iti e e i isultati dell’i fa t esea h, la Teoria del codice multiplo (Multiple Code Theory) proposta d

Wilma Bucci. Le emozioni sono esperienze somatiche che precedono gli affetti e diveniamo

psicologicamente consapevoli di esse solo attraverso il processo di elaborazione simbolica e mentale degli

30

affetti. I soggetti alesi timici sarebbero capaci di percepire le emozioni sul piano somatico, ma non

riuscirebbero a elaborarle a livello psicologico trasformandole in affetti. Secondo la teoria del codice

multiplo esistono tre sistemi fondamentali di immagazzinamento ed elaborazione delle informazioni, che

operano in parallelo, ma sono legati tra di loro da una funzione connettiva (connessioni referenziali):

- Il sistema non verbale-non simbolico: riguarda tutti gli stimoli motori, viscerali o sensoriali, che

vengono elaborati automaticamente e in modo prevalentemente non cosciente, permettono una

isposta i ediata a u o sti olo dell’a ie te este o o i te o ad es. guida e l’auto o ile ;

- Il sistema non verbale-simbolico: riguarda quelle rappresentazioni mentali definite che, pur

essendo consapevoli e organizzate simbolicamente in schemi, categorie, immagine ed episodi proto

tipici, non possono essere tradotte con facilità in parole;

- Il sistema verbale-simbolico: è organizzato in modo gerarchico attraverso categorie più generali,

utilizza le parole, segue le regole del linguaggio e della logica ed è relativo alla capacità di

comunicare il proprio mondo interno agli altri e a quella di trasmettere le conoscenze e la cultura.

Questo sistema corrisponde sostanzialmente al descritto da Freud.

processo secondario

Le tre modalità di elaborazione delle informazioni sono profondamente interconnesse. La BUcci ha definito

attività referenziale questo ocmplesso processo di interconnesine tra emozioni primarie ed elaborazione

verbale e ha ipoticcato che, in alcune persone, come i soggetti alessitimici, si verifichi una scarsa

connessione referenziale tra processi non simbolici ed elaborazione verbale in conseguenza di un arresto

dello sviluppo oppure per una disconnessione secondaria a esperienze traumatiche. Suggerisce inoltre che i

deficit di elaborazione emotiva conseguenti a connessioni mai formate debbano essere considerati

disso iazio i se za i ozio e, i ua ot o ollegate all’atti ità si oli a, a issute piuttosto o e

sensazioni somatiche indifferenziate. In questi casi non solo mancano le parole per le emozioni, ma il

pazienti è privo di simboli per i suoi stati somatici.

L’atti ità efe e ziale può esse e alutata attraverso una procedura messa a punto dalla stessa Bucci basata

sull’a alisi del t as itto di i te iste e ollo ui li i i he può esse e odifi ata a he utilizza do u

programma computerizzato (CRA). Alcuni studi basati su questa metodlogia hanno sostanzialmente

o fe ato l’asso iazio e t a t atti alessiti i i, p ese za di si to i so ati i e s a sa atti ità efe e ziale.

5. Autenticità, integrazione psicosomatica e falso Sé

Il concetto di autenticità è molto antico ed è stato motivo di riflessione sia sul piano filosofico sia su quello

psi ologi o. I psi ologia la p o le ati a dell’aute ti ità stata aff o tata sop attutto da u pu to di ista

psicoanalitico. Helen Deutsch, nel 1934, ha descritto una in persone che, dietro un

personalità come se

apparente facilità nel mettersi in relazione, nascondono un profondo vuoto interiore che produce negli altri

l’impressione di una mancanza di spontaneità e un senso di falsità. Essi non sarebbero capaci di una vera e

propria identificazione (cioè di rivivere in se e assimilare i modelli altrui facendoli propri), ma solo di

u ’i itazio e supe fi iale, o e i teg ata o gli stati più p ofo di della pe so alità. Tale o dizio e li

ost i ge e e, i odo i o sape ole, a odifi a e di o ti uo l’i agi e che presentano agli altri,

ade e do i odo i itati o alle i hieste e alle aspettati e este e. Ma l’auto e he più di og i alt o ha

olto le p ofo de i pli azio i della p o le ati a dell’aute ti ità stato lo psi oa alista e pediat a i glese

Donald Woods Winnicott, al quale si deve lo sviluppo del concetto di falso Sé. Per Winnicott, il vero sé

origina dalla vita corporea ed è allo stesso tempo fisico e psichico. Esso corrisponde al gesto spontaneo,

all’i tuizio e o igi ale e all’idea pe so ale. La te de za all’esp essio e si oli a e la e essità di

gratificazione immediata dei proprio bisogni lo legano a quella modalità di funzionamento psichico che

Freud ha chiamato processo primario. Nella sua dimensione sia psicologica sia somatica il vero Sé trasmette

31

un senso di esistenza nel proprio corpo e permette di essere consapevoli dei propri sentimenti, di provare

Og i i di iduo, pe ò, el o so dell’i fa zia,

piacere, di essere creativi, di sentirsi autentici, reali e presenti.

azio i e p i azio i legate a i suffi ie te dell’ambiente

sperimenta inevitabilmente frust che, interferendo

con lo sviluppo evolutivo, possono indurlo ad aderire alla realtà esterna in modo compiacente sviluppando

u falso S , io u ’o ga izzazio e dife si a della pe so alità he ha la funzione di proteggere il vero Sé

dalle minacce esterne e che costituirebbe una difesa estrema nei confronti della depressione. Quando

uesto p o esso esaspe ato, l’esperienza corporea non risulterà sufficientemente integrata con quella

e tale e l’i dividuo diventerà incapace di sperimentare stati affettivi autentici. Nel vero <malato

psi oso ati o>, ui di, i si to i o sa e e o l’esp essio e di u p o esso di o e sio e iste i a, a la

conseguenza di una particolare scissione mente-corpo. In tale stato le sensazioni somatiche non vengono

ela o ate e app ese tate si oli a e te i odo adeguato, pe ui l’atti ità psi hi a te de a di e ta e

ual osa di sepa ato dall’espe ie za o po ea e il se so del S ie e pe epito es lusi a e te ella e te.

Questa componente di falso Sé permane nella personalità adulta ed è totalmente inconscia. La sua

presenza può consentire una vita assolutamente normale, anche se accompagnata da sensazioni di

estraneità, di superficialità e da sentimenti di vuoto e di noia. Aspetti di vero e falso Sé , comunque,

coesistono in ogni individuo. Una componente di falso Sé è infatti indispensabile, in quanto sostiene nei

appo ti o l’a ie te, ostitue do u a ase per un comportamento socialmente accettabile. Senza di

esso non saremmo in grado di affrontare esperienze comuni, come scambiarci una stretta di mano o

salutare sorridendo un collega di lavoro o un vicino di casa (anche quando siamo tristi, arrabbiati o

semplicemente non ne abbiamo voglia). Alcune persone invece manifestano un falso Sé patologico, che

te de a app ese ta li i te a e te i pede do u ’esp essio e suffi ie te delle o po e ti e e del S .

sono individui che possono condurre una vita apparentemente normale, hanno spesso un lavoro e una

famiglia, anche se la loro esistenza è caratterizzata da rapporti formali e da interessi superficiali. Durante

l’i fa zia f e ue te e te so o stati dei a i i a i e u idie ti, he fa e a o uello he si di e a lo o

senza dare problemi. A causa della propria difficoltà a essere spontanei, questi bambini, solitamente,

manifestano difficoltà a giocare con i coetanei e non riescono a farsi delle amicizie significative, preferendo

stare da soli oppure in compagnia di persone più adulte. Lo sviluppo di un falso Sé patologico, inoltre,

li ite à l’i di iduo ella propria capacità di vivere le relazioni affettive e di sviluppare interessi personali

autentici e si rivelerà inadeguato nei momenti della vita in cui, da adulti, dovrà affrontare impegni e

difficoltà che richiedono maggiore maturità ed equilibrio (come iniziare a lavorare, vivere, fuori casa,

sposarsi, diventare genitore). In questi momenti critici, è frequente che viva un momento di profonda crisi,

a ifesta do distu i del o po ta e to e dell’adatta e to so iale a o pag ati da s o pe si psi hi i

o fisici anche gravi. Altrettanto frequente è che si manifesti uno scompenso psicosomatico sotto forma di

una malattia a sintomatologia psichica (depressione, attacchi di panico, crisi psicotiche) o somatica:

malattie metaboliche (diabete), e cardiovascolari (aritmie, infarto), disturbi gastrointestinali (dispepsia,

colon irritabile) e cancro. Spesso sono presenti entrambe le condizioni. Nei casi più estremi, ma abbastanza

frequenti, queste persone ricorrono al suicidio, che, come ha sottolineato Winnicott, può rappresentare un

modo di dare al corpo una morte che si è già verificata nella psiche. Più spesso questa tendenza

autodistruttiva si manifesta sotto forma di equivalenti suicidari (esposizione ingiustificata a pericoli, ripetuti

incidenti e traumi, autolesionismo).

Sul piano del contro transfert, il falso Sé è percepito dal clinico come una mancanza di autenticità che

produce sensazioni di noia e di vuoto. Winnicott paragona il rapporto tra paziente e terapeuta a quello di

due a i aie he si i o t a o pe pa la e del a i o il e o S . Co il te po e l’app ofo di e to

della elazio e te apeuti a si supe e à l’a goscia e la diffidenza, solo allora il bambino (il vero Sé) potrà

manifestarsi in una condizione di relativa sicurezza tramite lamentele e comportamenti infantili (pianti, 32

esp essio i di a ia, ap i i. U seg ale sig ifi ati o dell’a da e to positi o del processo analitico, in

questi casi, è la conquista della capacità di scherzare o di giocare con il terapeuta.

6. MENTALIZZAZIONE E REGOLAZIONE PSICOSOMATICA

1. Mentalizzazione e regolazione delle emozioni

Il concetto di si riferisce al processo mentale attraverso cui un individuo interpreta le azioni

mentalizzazione

proprie e degli altri come aventi un significato sulla base di stati mentali intenzionali, come i desideri, i

bisogni, i sentimenti, le credenze e le motivazioni personali. Il termine è stato introdotto

funzione riflessiva

da Pete Fo ag e da Ma Ta get e app ese ta <l’ope azio alizzazio e> a s opo di i e a del o etto di

mentalizzazione. Dal punto di vista clinico i due termini possono essere considerati sinonimi. Queste facoltà

o o ell’a ito delle p i e elazio i di atta a e to e so o fo da e tali pe l’o ga izzazio e

si acquisis

del Sé e la regolazione affettiva. Esse comportano una componente sia autoriflessiva (relativa alla

rappresentazione del Sé) sia interpersonale (relativa alla rappresentazione degli altri). Si distingue inoltre

una mentalizzazione esplicita e una implicita. La mentalizzazione esplicita corrisponde al <pensare e parlare

degli stati mentali>, è conscia, legata al linguaggio verbale e tende ad assumere il carattere di una

narrazione. La mentalizzazione implicita è una <mentalizzazione intuitiva, procedurale, automatica e non

conscia> e riguarda sia se stessi (senso del Sé, affettività mentalizzata) sia gli altri (ad es. si manifesta nelle

conversazioni cambiando turno). Non tutti gli stati emotivi, però, implicano un mentalizzare impliciti e non

esiste un confine definito tra mentalizzazione esplicita e implicita. Le capacità riflessive (di mentalizzazione)

so o alla ase dell’e patia io della o di isio e degli stati e tali dell’alt o e pe etto o di a da e al

di là dell’atteggia e to este io e pe a i a e a oglie e lo stato psi ologi o he ha oti ato u

determinato modo di agire. Il concetto di mentalizzazione (come quello di funzione riflessiva integra varie

prospettive teoriche in quanto si rifà agli studi cognitivisti sulla e sulla a

Teoria della mente Metacognizione,

uelli s iluppati all’i te o della teo ia dell’atta a e to sul e alla

Monitoraggio metacognitivo Teoria del

Ricorda, inoltre, altre nozioni simili descritte in una

biofeedback sociale del rispecchiamento affettivo.

prospettiva psicoanalitica da Donald Winnicott (preoccupazione materna primaria, madre sufficientemente

buona), da Wilfred BIon (reverie materna, funzione alfa), da Daniel Stern (sintonizzazione).

Secondo la elaborata dal ricercatore

Teoria del biofeedback sociale del rispecchiamento affettivo

il eo ato, all’i izio, o ha al u a o sape olezza

ungherese Gergely e da John Watson, introspettiva

riguardo ai propri stati affettivi e le rappresentazioni delle sue emozioni sono fondamentalmente centrate

sugli sti oli dell’a ie te este o. I a i i, i fatti, i pa a o a diffe e zia e i patte fisiologi i e is e ali

di stimolazione propriocettiva che accompagnano le diverse emozioni osservano le reazioni del caregire. In

questo modo una percezione fisiologica di fame o di freddo acquisisce un graduale signiificaot psicologico

sulla base dei comportamenti della madre nel momento in cui si prende cura del piccolo. Le ricerche hanno

dimostrato che, dal putno di vista neurobiologico, la visione della madre produce nel cervello del bambino il

rilascio di endorfine, sostanze che utilizzano come mediatore la dopamina agendo direttamente sulle

regioni cerebrali sottocorticali del cosiddetto circuito della ricompensa, che amplifica le sensazioni positive

ed è responsabile della sensazione di piacevolezza della relazione di attaccamento e di quelle sociali.

Questo genera nel bambino un senso gradevole di efficacia e consente una graduale rappresentazione

si oli a e u o t ollo degli stati e tali e dei lo o o elati so ati i. L’atta a e to si u o la

conseguenza di una capacità mentalizzante adeguata e di un atteggiamento contenitivo efficace da parte 33

del genitore. In questi casi il bambino sviluppa un Sé psicologico e riflessivo dotato a propria volta della

capacità di pensare agli altri in termini di stati mentali. Secondo la proposta

teoria dello sviluppo psicologico

da Peter Fonagy e Mary Target, nei primi mesi di vita il neonato sperimenta inevitabilmente uno stato del

Sé non psicologico (fisico o <preriflessivo>) in cui rappresenta il mondo e se stesso in termini

prevalentemente somatici. Per poter sviluppare un Sé psicologico (<Se riflessivo>), che si struttua verso i 4

a i o l’a uisizio e di u a teo ia della a te io della apa ità di i o os e e egli alt i u a ita

psicologica diversa dalla propria), il bambino necessita di una relazione con una persona che rifletta il suo

stato mentale e pensi a lui considerandolo un essere pensate. Questa funzione si manifesta attraverso due

odalità o ple e ta i: il ge ito e iflette sul p op io a i o app ese ta dosi i pe sie dell’alt o, iò

che sta provando, i suoi bisogni, le sue intenzioni e cercando di interpretarli e di comprenderli; nello stesso

tempo rende espliciti e accessibili i propri processi mentali traducendoli in espressioni del volto, in azioni

fisiche e in un linguaggio comprensibili, permettendo al bambino di riconoscersi. Per far fronte a un

atteggiamento non sufficientemente mentalizzante da parte del caregiver il neonato può ricorrere

all’utilizzo di difese p i iti e, u a delle uali lo s iluppo di u falso S o pia e te i apa e di fu zio i

alt etta to i po ta ti so o l’e ita e to e l’agg essi ità: l’e ita e to alla ase

riflessive. Altre reazioni ita te, l’esp essio e a ifesta dell’agg essi ità a atte isti a

dello stile id attaccamento distanziante-e

dell’atta a e to a i ale te-preoccupato.

Il concetto di mentalizzazione risulta particolarmente utile per la comprensione della relazione clinica e in

psicoterapia. In molti casi è fondamentale che il terapeuta, svolgendo una funzione riflessiva, faccia

percepire al paziente che sta riflettendo su di lui considerandolo in termini di stati mentali. Nei malati più

g a i uesto atteggia e to e talizza te più i po ta te dell’i te p etazio e. Il paziente, riflettendosi

nel pensiero del proprio terapeuta, può riconoscere i propri processi mentali raggiungendo un maggiore

livello di consapevolezza e sviluppando, a propria volta, una migliore capacità riflessiva. Il concetto di

mentalizzazione offre, quindi, una chiave di lettura dei meccanismi psicoterapeutici e apre nuove

prospettive nella terapia dei pazienti che manifestano disturbi di strutturazione del Sé, aggressività

patologica e difficoltà empatiche (pazienti con disturbi di personalità, pazienti antisociali e violenti, soggetti

alessitimici). I trattamenti psicoterapeutici basati sulla mentalizzazione mirano, comunque, a incrementare

soprattutto le capacità di mentalizzazione esplicita. Le capacità riflessive sono state studiate in una

prospettiva psicoanalitica e cognitivista soprattutto come caratteristiche individuali. Peter Fonagy ha

he isu a i u ’u i a di e sio e la

sviluppato una procedura nota come Scala della funzione riflessiva

alisi della t as izio e della

capacità riflessiva globale del soggetto basandosi sull’a Adult Attachment

In psicoterapia individuale queste capacità possono essere valutate tramite la

Interview. Scala di

che fornisce un profilo della capacità di mentalizzazione del soggetto

valutazione della meta cognizione,

nelle sue diverse dimensioni: auto riflessività (capacità di rappresentare eventi mentali propri),

o p e sio e della e te alt ui, de e t a e to att i ui e all’alt o u ’atti ità e tale i dipe de te dalla

propria), integrazione (riconoscere i nessi tra i vari processi mentali propri e altrui) e mastery (capacità di

rappresentare gli stati mentali in termini di problemi da risolvere). La mentalizzazione può essere studiata

non solo come caratteristica di un singolo individuo, ma anche come espressione di un sistema di relazioni.

Le capacità riflessive di una famiglia o di una coppia sono importanti per il mantenimento del benessere, la

soluzione dei conflitti e la possibilità di adattamento, mentre la loro carenza può essere considerata un

fattore prognostico negativo per le difficoltà relazionali e i disturbi psicologici, comportamentali e somatici

manifestati dai componenti del nucleo familiare nel coro della loro vita. Una procedura che valuta le

capacità di mentalizzazione manifestate da una famiglia è la (RFF), che si

Reflective Function in the Family

a ale dell’a alisi della t as izio e di u a seduta ideo egist ata di psi ote apia fa ilia e o di oppia a

orientamento psicoanalitico o sistemico). 34

2. Attaccamento e mentalizzazione secondo le neuroscienze

Lo sviluppo delle neuroscienze in questi ultimi anni ha permesso di descrivere le strutture cerebrali alla

ase della e talizzazio e e dell’atta a e to. Le i e he sulle asi eu o iologi he dell’atta a e to

l’e isfe o

hanno evidenziato che cerebrale destro è (il substrato neurobiologico del sistema di

attaccamento e della capacità di regolazione affettiva) quello dominante per la risposta alle espressioni del

olto e l’ela o azio e, esp essio e e egolazio e delle e ozio i. Se a he esso moduli anche la

comunicazione non verbale, i processi impliciti e i fenomeni inconsci, compresi quelli che si attivano nella

relazione terapeutica, come il transfert e il controtransfert. Le risposte del caregiver promuovono lo

s iluppo dell’emisfero destro del bambino, influenzando le sue future competenze affettive e le capacità di

sviluppare relazioni significative dal punto di vista emotivo. La comunicazione emotiva tra madre e

bambino, connotata da affetti positivi, e la visione del volto materno, favoriscono la crescita della corteccia

u ’a ea he si s iluppa t a i e i esi, pe iodo i ui si sta ilizza la elazio e di

prefrontale,

attaccamento. Nella corteccia prefrontale sono particolarmente interessate ai processi di attaccamento le

in prossimità anatomica con il bulbo oculare. La corteccia orbito frontale agisce

aree orbito frontali,

all’i te o del che rappresenta il substrato neurobiologico degli aspetti emotivi del

sistema limbico, i fo azio i p o e ie ti dall’a ie te este o

comportamento. A livello della corteccia orbito frontale le

o e la isio e del olto della ad e so o i teg ate o uelle dell ’a ie te i te o sti oli so ati i .

Questo pe ette lo sta ili si di u a o essio e t a elazio e d’oggetto ed e ozio i e app ese ta il

substrato per la cioè di una rappresentazione di

rappresentazione interiorizzata di una relazione oggettuale,

s , u a app ese tazio e dell’oggetto e la lo o o essio e o stati affetti i. Tale condizione è considerata

alla base dello sviluppo dei MOI di attaccamento. La corteccia orbito frontale svolge un ruolo fondamentale

anche nelle funzioni di memoria, nelle relazioni cognitivo-emotive e nelle rappresentazioni psicologiche

delel alt e pe so e, app ese ta do u ’a ea iti a pe l’ela o azio e e il monitoraggio delle esperienze

passate e attuali e pe fu zio i u a i fo da e tali uali il o t ollo dell’u o e e degli i pulsi. Nessu a

area orbito frontale sembra attiva alla nascita, ma nel corso del primo anno di vita, in seguito alle

esperienze di attaccamento, si verifica una progressiva maturazione di tutto il sistema limbico (amigdala,

giro del cingolo, insula e corteccia orbito frontale). Alcuni studi hanno dimostrato che eventi stressanti

sperimentati nei primi anni di vita possono perturbare questo processo inducendo cambiamenti nel

comportamento e nelle risposte allo stress nella vita adulta. Le esperienze relazionali precoci, in

particolare la qualità della relazione di attaccamento, possono quindi influenzare in modo stabile la

struttura genetica modificando la sua espressione e la capacità di reagire allo stress.

I processi di mentalizzazione sono molto complessi e, nonostante svolga un ruolo fondamentale la corteccia

prefrontale, alla loro espressione contribuiscono varie strutture cerebrali:

- La corteccia ippocampale: responsabile della memoria autobiografica (vi sono prove di scarso

funzionamento o atrofia in soggetti che hanno subito gravi maltrattamenti o che sono affetti da

disturbi borderline di personalità);

he, o e si detto, pe ette l’ide tifi azio e delle esp essio i fa iali;

- Il lobo temporale,

igdala e l’ipotalamo,

- L’a che si definiscono entro il primo anno di vita divenendo le strutture neuro

anatomiche dei processi di memoria procedurale e automatica alla base della mentalizzazione

implicita;

- La corteccia cingolata anteriore, che svolge una funzione nella mentalizzazione del Sé in un

contesto di stati emotivi.

Infine, per la condivisone degli stati affettivi e la comprensione degli stati mentali degli altri, sembra

svolgere un ruolo importante il sistema dei neuroni specchio (mirror neuron system), scoperto in Italia 35

e so la età degli a i ’ da u g uppo di i e ato i guidato da Giacomo Rizzolatti e Vittorio Gallese del

Dipa ti e to di Neu os ie ze dell’U i e sità di Pa a. Questi i e ato i, i u a se ie di studi sui a a hi,

osservarono che alcuni neuroni situati nella corteccia premotoria si attivavano non solo quand gli animali

e a o i peg ati i u ’azio e, a a he osse a a o gli stessi o po ta e ti o piuti da alt e s i ie.

Queste cellule, denominate neuroni specchio (mirror neuron system), sono caratteristiche dei primati e,

iduate a he ell’uo o, do e sa e e o lo alizzate, olt e

tramite tecniche non invasive, sono state indi

he elle a ee f o tali oto ie e p e oto ie, a he ell’a ea di B o a e ella o te ia pa ietale i fe io e.

Nell’esse e u a o, i eu o i spe hio sa e e o espo sa ili o solo della apa ità di comprendere e

ripetere i comportamenti degli altri, ma anche di anticiparne le intenzioni e condividerne le emozioni e gli

stati e tali g azie all’atti azio e degli stessi i uiti eu o ali. Queste st uttu e e ose sa e e o ui di

alla ase dell’e patia e dei processi di mentalizzazione. In seguito a queste scoperto Allen e Fonagy hanno

ipotizzato che la mentalizzazione sia basata, dal punto di vista neurobiologico, su un sistema a due livello:

quello corticale prefrontale, responsabile delle rappresentazioni dichiarative, e quello dei neuroni speccgio,

che permette una comprensione più immediata e diretta.

3. Mentalizzazione e aggressvità

La carenza di mentalizzazione da parte del caregiver può avere conseguenze molto serie sullo sviluppo della

regolazione affettiva, sul controllo degli impulsi e sulla rappresentazione psicologica degli stati fisiologici.

di apa ità iflessi a i pedis e l’esp essio e adeguata della p op ia

Sappiamo, ad esempio, che la carenza

aggressività. Un comportamento aggressivo patologico può, infatti, manifestarsi come conseguenza di un

f ai te di e to degli stati e tali da pa te dei ge ito i du a te l’i fa zia. I alcune circostanze lo scopo di

u o po ta e to agg essi o o fa e del ale, a affe a e il p op io S . l’i siste za i u ’azio e o la

determinazione verso il raggiungimento di un obiettivo viene però spesso confusa con un comportamento

distruttivo. Nel caso in cui i genitori manifestino una carenza di capacità riflessive e non siano in grado di

interpretare adeguatamente i comportamenti del figlio, i tentativi di affermazione del Sé infantile possono

e i e o ti ua e te f ai tesi o u ’esp essio e di aggressività distruttiva, per cui il bambino può

arrivare a confondere i due stati mentali. Se nella mente questi aspetti sono confusi i significati si

so appo go o e l’i di iduo può a i a e a p o a e u pia e e patologi o el dist ugge e. A olte

l’agg essi ità app ese ta l’est e a difesa di u S psi ologi o i de olito da espe ie ze i fa tili di

maltrattamenti e di abusi o dalla mancanza di una sensibilità genitoriale adeguata. Di fronte a ogni

comportamento problematico, ad esempio, un genitore incapace di riflettere sullo stato mentale del figlio

può estitui gli u ’i agi e est e a e te egati a i apa e, stupido, atti o, pe i oloso, alato .

Quando un bambino o un adolescente avverte che tutte le immagini di sé restituitegli dagli adulti sono

negative, sperimenta un dolore lacerante e intollerabile che può indurlo a evitare e allontanare le perosne.

Per questo ogni volta che qualcuno cercherà di capirlo, di pensare ai suoi stati mentali, egli proverà a

sottrarsi o reagirà in modo aggressivo. Non vorrà riconoscersi nel pensiero degli altri, perché tutte le volte

che questo è successo si è sentito cattivo o malato. La necessità di proteggersi dai pensieri e dai

comportamenti pericolosi del caregiver può portare, nel tempo, alla manifestazione di comportamenti

aggressivi nei confronti di ogni relazione significativa o intima. È il caso di molti pazienti che diventano

intensamente provocatori e ostili nel momento in cui il loro terapeuta cerca di capirli.

L’agg essi ità legata a u a a e za di e talizzazio e do e e o u ue esse e diffe e ziata da uella

che si manifesta nel sadismo, in quanto, nel secondo caso, per ottenere un pieno soddisfacimento è

apa ità di app ese ta si la soffe e za dell’alt o. L’atteggia e to sadi o o app ese ta

essenziale la

quindi una scarsa capacità riflessiva.

4. Mentalizzazione ed esperienze traumatiche 36

Le capacità riflessiva si rivelano particolarmente importanti quando si è esposti a situazioni sfavorevoli

come maltrattamenti, violenze o abusi e al loro carenza rende vulnerabili alle esperienze potenzialmente

traumatiche. Una valida mentalizzazione, infatti, oltre a favorire una regolazione adeguata delle proprie

emozioni e una migliore gestione dello stress, permette di considerare il comportamento altrui come

espressione di uno stato mentale specifico ( un momento di rabbia, un fraintendimento ). In questo modo

un atteggiamento di rifiuto o un atto di violenza non portano necessariamente a una visione negativa di se

stessi o della elazio e o l’alt o, i ua to possi ile aluta e l’e e to i se e dolo i u o testo e

attribuendogli un significato. (Se il papà oggi si è arrabbiato e mi ha picchiato, non vuol dire

necessariamente che io sia cattiva o che lui sia insensibile o non mi voglia bene, può essere stanco oppure

p eo upato. I alt i o e ti a o e ole e p otetti o . Questo lo tutela dall’i oe e za del ge ito e e

pe ette e u ’ela o azio e adeguata dell’espe ie za e de dola meno traumatica. In una condizione di

fallimento riflessivo, un episodio di maltrattamento oppure di abuso (fisico o sessuale) non solo si verifica

più frequentemente, ma assume un maggiore valore traumatico. Le conseguenze, sul piano

psicopatologico, possono essere lo sviluppo di un attaccamento insicuro e di disturbi mentali, oltre che la

perversione e la manifestazione di comportamenti aggressivi e di abuso conseguenti alla fissazione a stadi

psi osessuali i fa tili e all’ide tifi azio e o l’agg essore. La mancta elaborazione degli affetti e la

diminuita capacità di gestione dello stress, inoltre, possono favorire uno scompenso psicosomatico e

alterazioni del comportamento di malattia (cap.3).

5. Carenza riflessiva e condotte centrate sul corpo

La carenza di capacità mentalizzanti, impedendo una valida rappresentazione degli oggetti sul piano

psicologico e un adeguato controllo emozionale, può indurre a esprimere gli stati mentali in modo

esclusivamente somatico, portando a condotte patologiche centrate sul proprio corpo, oppure a

o po ta e ti pe i olosi el te tati o di egola e l’atti azio e e oti a. È uesto il aso dei distu i del

comportamento alimentare (anoressia, bulimia), delle dipendenze da sostanze (alcol, droghe, psicofarmaci)

e delle automutilazione e dei tagli autoinflitti, ma è anche alla base del fenomeni dei tatuaggi, del piercing,

delle cicatrici a uso decorativo, sino ai fenomeni di massa come il body building e le attività sportive o

sessuali estreme o il ricorso ingiustificato alla chirurgia estetica. Non dobbiamo poi dimenticare gli episodi

di autolesionismo, così frequenti negli adolescenti più sofferenti ed emarginati. In molti casi questi

comportamenti compulsivi patologici svolgono una funzione estrema di controllo degli stati emotivi

disturbanti (angoscia, paura, depressione, rabbia, senso di impotenza, noia) che non possono essere

aff o tati o il solo pe sie o. I uesto odo l’i di iduo si dife de dalla soffe e za e tale o segue te

alle emozioni non mentalizzabili adottando comportamenti specifici e focalizzandosi sulle intense

percezioni somatiche conseguenti (dolore fisico, fame, euforia) e sugli aspetti concreti del proprio corpo.

Per giungere a queste conseguenze non è necessario che si siano verificati dei traumi o dei veri e propri

abusi fisici o sessuali, in quanto sono la disorganizzazione delle relazioni familiari e la carente capacità

riflessiva genitoriale a costituire una minaccia per il Sé psicologico e a impedire un adeguato sviluppo della

mentalizzazione.

7. ATTACCAMENTO E MALATTIA

La teo ia dell’atta a e to, p oposta dallo psi oa alista i glese John Bowlby, a partire dalla metà degli

anni 50, rappresentò il primo tentativo serio di mettere in discussione la posizione di Freud riguardo

l’i po ta za delle pulsioni. Freud pensava che il bambino si rivolgesse alla propria madre spinto dalla 37

e essità di g atifi a e deside i di atu a sessuale, pa ti ola e te uelli o ali. La teo ia del’atta a e to

isio e alte ati a se o do la uale l’essere

offre una umano manifesterebbe una predisposizione innata a

sviluppare legami significativi con i genitori o con altre figure specifiche. Tali relazioni di attaccamento esisterebbero in

forma organizzata dalla fine del primo anno di vita e non sarebbero legate alla gratificazione del proprio piacere o di

desideri di natura sessuale, ma finalizzate a garantire la sicurezza e la protezione nei confronti dei piccoli.

Bisogni fondamentali e sistemi comportamentali

1.

api e l’i po ta za dell’atta a e to do ia o pe sare

Pe a quali sono i bisogni fondamentali per la

sopravvivenza di una specie animale: ovvero la necessità di nutrimento, di riposo, di essere accuditi sul

piano fisico, puliti dal punto di vista igienico, protetti dalle intemperie e dalle escursioni termiche, il bisogno

di riprodursi e molto importante è la difesa nei confronti dei pericoli. Nelle specie più evolute, a partire dai

primi mammiferi, lo sviluppo del sistema nervoso centrale ha permesso di acquisire la capacità di provare

e u a o, di spe i e ta e stati e tali diffe e ziati affetti he oti a o

emozioni e, nel caso dell’esse

l’i di iduo a o po ta e ti se p e più o plessi e adatti i. Pe pote soddisfa e le e essità di i o, di

cure corporee, quelle riproduttive e di protezione dai pericoli, la nostra specie ha sviluppato dei sistemi

all’accudimento

comportamentali specifici: i sistemi finalizzati (alimentazione, pulizia, cure corporee),

siste i he ga a tisti o o u ’effi a e ip oduzio e sessualità) e sistemi che favoriscono la protezione dai

pe i oli l’attaccamento). (3 sistemi comportamentali). La gratificazione dei bisogni alimentari e corporei o

di quelli sessuali comporta un senso di piacere, la protezione nei confronti dei pericoli genera sicurezza. Se

ello s iluppo della psi oa alisi e della teo ia dell’atta a e to

consideriamo quello che è accaduto

possia o i o os e e la psi oa alisi si o upata p i ipal e te della sessualità e dell’a udi e to. F eud

ha privilegiato la sessualità e, successivamente, altri analisti si sono interessati anche alla necessità di

a adi e to ad es. Wi i ott . I teo i i dell’atta a e to, i e e, si so o o upati sop attutto di

problematiche legate alla protezione dai pericoli e al raggiungimento di un senso di sicurezza. Non bisogna

pensare, però, che questi sistemi comportamentali siano totalmente indipendenti. È evidente che non si

può parlare di attaccamento senza considerare elementi di accadimento e di sessualità, così come non si

può parlare di accadimento senza tenere conto anche della protezione del pericolo e della sessualità.

La relazione di attaccamento

2.

Non tutte le relazioni umane, anche quando significative, sono relazioni di attaccamento. Perché si parli di

attaccamento, dovrebbero essere presenti almeno 3 condizioni di base.

In primo luogo, è necessaria una ricerca della vicinanza tra la persona attaccata e la persona che offre

attaccamento; questa ricerca è molto evidente nel bambino piccolo in relazione con la madre: deve essere

sicuro della sua presenza e, per sentirsi tranquillo, la tiene per mano, la abbraccia oppure la vuole a portata

di sgua do. Nel a i o più g a de e ell’adulto la i e a della i i a za si a ifesta più sul pia o

psicologico.

L’alt o ele e to fo da io uell’i sie e di

entale è la reazione di protesta per la separazione,

comportamenti di attaccamento che si manifestano, soprattutto nelle condizioni di pericolo, quando la

figura d attaccamento è lontana o non disponibile. Ancora una volta tale aspetto è evidente nel bambino

piccolo quando è allontanato dalla madre in un ambiente poco familiare: piange, urla, si aggrappa. Anche

ell’adulto si posso o a ifesta e o po ta e ti si ili, a più sofisti ati ed ela o ati.

La te za o dizio e i po ta te ai fi i dell’atta a e to la presenza di una base sicura, cioè di quella

particolare atmosfera di sicurezza e fiducia che si instaura tra figura attaccata e figura di attaccamento. Un

aspetto fondamentale della funzione genitoriale, sia materna sia paterna, consiste quindi nel favorire un

clima fiducioso di sostegno: essere disponibili, quando richiesto, a proteggere, accudire, aiutare e 38

incoraggiare i propri figli, ma anche sapersi ritirare sullo sfondo quando il proprio intervento attivo non è

necessario. Un bambino o un adolescente che può contare su queste sicurezze sarà disposto ad allontanarsi

sempre più dal controllo rassicurante dei propri genitori dedicandosi con fiducia a quelle esperienze che

gradatamente lo renderanno un adulto autonomo. La funzione di base sicura è molto importante anche

elle elazio i di atta a e to t a adulti e si a ifesta o pa ti ola e e ide za all’i te o della ita di

coppia quando si debbano affrontare momenti di particolare pericolo o difficoltà, come gravidanza, lutti,

esperienze traumatiche, malattie o conflitti con il mondo sociale.

queste tre condizioni per ,la relazione di attaccamento sono evidenti soprattutto nelle relazioni sicure,

mentre in quelle insicure possono manifestarsi delle differenze.

3. I modelli operativi interni e gli stili di attaccamento

Secondo Bowlby, ogni individuo costruisce psicologicamente dei modelli operativi del mondo e di se stesso

o l’aiuto dei uali pe epis e gli e e ti, p e ede il futu o e ost uis e i p op i p og a i.

nel mondo

Questi modelli operativi interni (MOI) sono rappresentazioni interne di se stessi, delle proprie figure

d’atta a e to e dell’a ie te, o e pu e delle elazio i he li lega o. Si t atta di odelli di elazio e he

si sviluppano nei primi anni di vita e che si mantengono relativamente stabili nel tempo. I modelli operativi

o l’este o. Le espe ie ze passate posso o i uesto odo

interni vengono utilizzati per rapportarsi

essere conservate nel tempo generando aspettative che vengono utilizzate come guida influenzando i

comportamenti futuri. Bowlby riteneva che i modelli rappresentativi interni fossero multipli, in quanto

legati a diverse relazioni (madre, padre, nonni) e caratterizzati da specifiche funzioni cognitive. Le ricerche

hanno dimostrato che per lo sviluppo dei modelli operativi interni sono importanti le esperienze reali, sia

presenti sia passate. Le condizioni che sono risultate più importanti per lo sviluppo della qualità

dell’atta a e to fi o all’adoles e za so o: - la continuità delle cure genitoriali; - la sensibilità materna nel

o so di tutta l’i fa zia e – i modelli operativi interni degli stessi genitori. Il genitore, infatti, ha sviluppato a

propria volta rappresentazioni interne in conseguenza delle esperienze di pericolo e delle relazioni con le

figu e di atta a e to ell’i fa zia e ell’età adulta ad ese pio o il p op io pa t e . I modelli operativi

interni del genitore lo guidano nel rapporto con il figlio. Le rappresentazioni dei modelli operativi interni

so o legate a due di e sio i dell’atta a e to: il isog o di p otezio e e lo s iluppo di u a apa ità di

esplo azio e dell’ambiente.

La ricerca di protezione nei confronti dei pericoli è stata messa in luce sin dai primi lavori di Bowlby e ella

Ainsworth. A tal fine, sono valutati i comportamenti di attaccamenti e le conseguenti reazioni di

adattamento che si manifestano nelle situazioni di pericoli. Gli affetti sollecitati da queste situazioni sono la

paura, la rabbia, la tristezza, le sensazioni di vulnerabilità e il desiderio di conforto.

U a se o da di e sio e legata all’atta a e to igua do lo s iluppo della capacità di esplorazione.

la possi ilità pe l’i di iduo di a ifesta e si u ezza, fidu ia, u iosità e i te esse

Importante

ell’esplo azio e dell’a ie te e ei o f o ti delle uo e espe ie ze.

Pe lu go te po si e a ite uto he i odelli ope ati i i te i elati i all’atta a e to si s iluppasse o ei

p i i a i di ita e si a te esse o elati a e te sta ili el o so dell’esiste za. Gli studi i uesto a po

compiuti negli ultimi decenni hanno rivelato invece che i MOI evolvono con il tempo e possono andare

incontro a profondi processi di riorganizzazione, sia in funzione dello sviluppo individuale, sia in occasione

di esperienze significative e cambiamenti esistenziali che hanno implicazioni riguardo al proprio vissuto di

sicurezza (vita di coppia, diventare genitori, lutti, malattie, esperienze traumatiche, psicoterapie)

(Crittenden). Se nella prima infanzia il legame con i genitori è asimmetrico (il bambino riceve protezione da

pa te del ge ito e e o il o t a io , o l’età adulta si posso o s iluppa e lega i si et i i o il pa t e

39

o con i genitori, e di nuovo un legame asimmetrico con i propri figli (in questo caso la persona che una volta

era protetta diventa la persona che protegge). Quando i genitori diventano anziani è possibile che la

relazione con loro ridiventi asimmetrica, in quanto è il figlio che si occupa dei propri genitori.

La alutazio e dell’atta a e to

3.

Rispetto agli studi sull’atta a e to, possiamo riconoscere tre fasi principali.

agli a i ’ 0

1. Le prime ricerche risalgono e si basarono principalmente sul metodo etologico

dell’osse azio e di etta. A uesto periodo risalgono i lavori di Bowlby sugli effetti della deprivazione

materna nei bambini istituzionalizzati e ospedalizzati e quelli sulle esperienze di separazione e di perdita.

fi e degli a i’ 0, pe ò, l’atta a e to

2. Solo verso la comincia a essere oggetto di studi sistematici

rivelandosi un concetto teorico che poteva essere operazionalizzato, cioè trasformato in modelli e

st u e ti utilizza ili sul pia o della i e a e dell’i te e to. La p i a a segui e uesta st ada fu la

ricercatrice americana Mary Ainsworth, che ideò la procedura della Strange Situation, una metodologia

standardizzata per la valutazione degli stili di attaccamento nei bambini da 10 a 18 mesi di vita (poi

ato da Pat i ia C itte de d ed esteso a tutta l’età

elabo prescolare). Si tratta di una procedura

videoregistrata della durata di circa una ventina di minuta in cui un bambino e la propria madre vengono

introdotti in un ambiente sconosciuto ed esposti a momenti di separazione e riunione alla presenza di un

estraneo. Attraverso questa metodica sono stati identificati dalla Ainsworth tre pattern di attaccamento

infantile: sicuro (B), insicuro evitante (A) e insicuro ambivalente/resistente (C). successivamente Mary Main

e Judith Solomon hanno identificato un quarto pattern definito disorganizzato/disorientato e Patricia

Crittenden un quinto denominato evitante/ambivalente (A/C).

Il bambino sicuro in genere si presenta angosciato (ma non troppo ) quando è separato dalla figura di

attaccamento, ma al momento del ricongiungimento si avvicina al genitore, richiede e riceve confronto ed

entro poco ritorna a giocare tranquillo. Questi bambini manifestano una fiducia nei confronti della figura di

atta a e to, i e dola o e u a ase si u a, u a elati a diffide za ei o f o ti dell’est a eo e u

i te esse el gio o e ell’esplo azio e dell’a ie te. Le lo o ad i si ost a o osta te e te se si ili e

comprensive.

Il bambino insicuro evitante, al contrario, alla separazione manifesta scarsi segni di angoscia, oppure

indifferenza, e al momento della riunione non sembra prestare attenzione alla madre e continua a giocare

ost a dosi po o p eo upato pe la p ese za dell’est a eo. Questi a i i i i izza o l’esp essio e di

bisogni e paure perché si aspettano di venire rifiutati. Possono sembrare tranquilli o poco coinvolti, ma in

realtà sono spaventati. Le madri di questi bambini si comportano in modo prevedibilmente frustrante e si

o t addisti guo o pe la osta te a a za di affetto e te e ezza e pe l’atteggia e to di s alo izzazio e

e rifiuto nei confronti del figlio.

Il bambino insicuro ambivalente-resistente, è intensamente angosciato quando è separato dalla figura di

attaccamento e non si tranquillizza facilmente al momento della riunione. Cerca fortemente il suo contatto,

a ello stesso te po, i odo a i ale te, si i ella ai te tati i di o fo to della ad e o dell’est a eo

esiste do o al i, pug i, pia ge do e u la do. I ueste situazio i i gio o e l’esplo azio e dell’a ie te

sono inibiti. La loro madre si comporta in modo contraddittorio e incostante, in alcuni momenti può

ignorare le richieste del bambino, in altri essere iperprotettiva o intrusiva.

Il bambino disorganizzato/disorientato manifesta un repertorio di comportamenti confusi e disorientati sia

in presenza sia in assenza della madre (è immobile o rallentato, inibito, ha movimenti stereotipati con

utilizza i gio attoli e gli oggetti dell’a ie te i odo o adeguato

posture anomale, . È una condizione

frequentemente associata a psicopatologie gravi. La figura di attaccamento, in seguito a traumi e perdite

non elaborati o a disturbi mentali, si comporta in modo spaventato e spaventante disorientando il 40

bambino. In alcuni casi possono manifestarsi episodi di maltrattamento o abuso.

Il bambino evitante/ambivalente si caratterizza per la manifestazione in modo alternato di comportamenti

ti ed a h’esso asso iato

tipici di entrambe le configurazioni evitanti e ambivalenti/resiste

frequentemente a psicopatologia del figlio o del genitore e a varie condizioni di rischio come

maltrattamenti e abusi.

età degli a i ’80, o lo s iluppo di etodi pe la alutazio e dell’atta a e to egli adulti, la

3. Dalla

i e a sull’atta a e to e t ata i u a te za fase i ui il e t o di i te esse è lo studio

dell’atta a e to all’i te o dell’i te o i lo itale.

l’Adult Atta h e t I te ie

Il primo strumento elaborato a questo fine è stato (AAI), ideata nel 1984 da

dell’u i e sità di Be kele . L’AAI u ’i te ista se ist uttu ata

Carol George, Nancy Kaplan e Mary Main

composta da una serie di domande aperte che riguardano il rapporto della persona con la sue figure di

atta a e to a pa ti e dall’i fa zia. Lo s opo o uello di otte e e u a sto ia dettagliata dell’i di iduo,

a piuttosto di ide tifi a e la o figu azio e del pe sie o sulle elazio i di atta a e to. L’i te ista, la ui

a ia e dai ai i uti, olto si ile a u ollo uio li i o. L’i te o ollo uio ie e audio

durata può

registrato e successivamente trascritto in modo preciso, segnalando anche aspetti non verbali come silenzi,

pause, al etti e i e tezze ell’elo uio. Att averso il primo sistema di codifica messo a punto dalla stessa

Mary Main, sono state proposte 4 categorie di attaccamento adulto: sicuro/autonomo; distanziante;

preoccupato e irrisolto nei confronti di traumi o lutti. I

Il soggetto sicuro/autonomo si caratterizza per un facile accesso ai ricordi, per cui racconta in modo

coerente ed equilibrato la propria infanzia. Le ricerche hanno confermato che queste persone tendono ad

avere figli sicuri.

Il soggetto distanziante fornisce resoconti brevi e incompleti della propria infanzia e della relazione con i

genitori e tende a sminuire i bisogni di attaccamento e a idealizzare i genitori e le esperienze passate.

Queste persone hanno più frequentemente figli evitanti.

Il soggetto preoccupato manifesta una scarsa capacità di sintesi e si perde in narrazioni caotiche e

contraddittorie rivelandosi eccessivamente coinvolto in conflitti e difficoltà legati al passato e alle relazioni

con le proprie figure di attaccamento. Spesso ha figli a propria volta resistenti/ambivalenti.

du a te l’i fanzia

Il soggetto irrisolto, o in età adulta, è stato esposto a eventi traumatici non ancora

elaborati o esperienze di perdita che sembrano disorganizzare il sistema di attaccamento, per cui i

resoconti del proprio passato risultano gravemente confusi o contraddittori. Questi individui tendono ad

avere figli disorganizzati/disorientati.

Gli studi basati sulle SS e le AAI hanno confermato che una trasmissione intergenerazionale

dell’atta a e to si e ifi a effetti a e te, io he l’atta a e to dei figli i flue zato da uello dei

genitori.

U ’alt a i te ista se ist uttu ata pe la alutazio e dell’atta a e to adulto il Traumatic Attachment

Induction Test (TAIT) di De Zulueta, una tecnica utile nel caso di relazioni di attaccamento traumatiche. Il

paziente è invitato per un paio di minuti a ricordare la relazione con la figura di attaccamento e viene

istruito a concentrarsi sulle proprie sensazioni corporee. Successivamente il terapueta invita il paziente a

a o ta e he osa a aduto e ua to sia stata i uieta te l’espe ienza in termini di percezioni

somatiche. Queste ultime possono essere misurate come SUD (Subjective Units od Distress), con valori che

a o da a . Olt e ai etodi asati sull’i te ista, pe la alutazio e dell’atta a e to adulti so o

l’Adult Atta h e t Questio ai e

molto utilizzati anche questionari autosomministrati come di Hazan e

Shaver, il Parental Bonding Instrument (PBI) di Parker, Tupling e Brown, il Relantionship Questionnaire di

Ba tolo e e Ho o itz e l’Attachment Style Questionnaire di Feeney, Noller e Hanrahan. Questi metodi

so o stati utilizzati sop attutto i i e he sull’atta a e to di oppia, a a he i a ito psi oso ati o.

epo t pe la alutazio e dell’atta a e to so o asati su lassifi azio i di e se da

Gli strumenti self- quelle

41

utilizzate nella AAI. Il questionario di Hazan e Shaver (AAQ) considera ad esempio 3 tipologie di

attaccamento che derivano da quelle descritte da Main negli adulti: - lo stile di attaccamento sicuro,

caratterizzato dalla capacità di vivere esperienze intime e di porsi con il partner in una relazione di

reciprocità; -lo stile insicuro-evitante, nel quale si manifesta la tendenza a minimizzare i propri bisogni, a

distanziare i sentimenti negativi del Sé e a non coinvolgersi nella vita intima di coppia; - lo stile insicuro

i ale te, a atte isti o delle pe so e o ti ua e te p eo upate ispetto all’affida ilità e alla

ansioso-a

dispo i ilità del p op io pa t e . L’utilizzo di uesti st u e ti auto alutati i p ese ta g a dissi i a taggi,

ma anche numerosi limiti. Un questionario può essere compilato in pochi minuti e codificato da chiunque,

anche non esperto. Questi strumenti, però, presentano numerosi problemi di validità. In primo luogo, essi

valutano quello che un individuo è disposto ad ammettere riguardo al proprio modo di comportarsi nelle

A he ell’ipotesi di u ’assoluta si e ità, elle isposte e e ge a o solo gli aspetti

relazioni intime.

o s i dell’atta a e to, e t e i odelli ope ati i i te i si ife is o o a s he i p e ale te e te

inconsci. In secondo luogo, la somministrazione di un questionario avviene in condizioni psicologiche di

elati a t a uillità. Sappia o, i e e, he i o po ta e ti e gli s he i psi ologi i elati i all’atta a e to

si evidenziano soprattutto nelle condizioni di pericolo. Le procedure classiche per lo studio

dell’atta a e to, o e la SS e l’AAI, so o state, i fatti, p ogettate apposita e te pe po e l’i di iduo i

u a o dizio e di ode ato st ess. No osta te uesti li iti etodologi i le i e he sull’attaccamento di

oppia e sull’a o e o a ti o s olte t a ite uestio a i ha o p odotto dei isultati i te essa ti he

sa e e u e o e o o side a e. La tipologia di atta a e to, i fatti, se a a e e u ’i flue za

importante sulla scelta del partner, sulla qualità e durata del rapporto, sulla scelta di avere figli e sulla

capacità di svolgere dei compiti genitoriali.

to igua da la alutazio e dell’atta a e to i adoles e za, gli st u e ti utilizzati so o asati

Per qua

principalmente sullo studio delle risposte verbali a prove eseguite in condizioni di relativa sicurezza e per

di ili. U ’alte ati a pe la alutazio e dell’atta a e to

questo presentano problemi di validità e di atte

i adoles e za e i età adulta l’Atta h e t Mo ie Test AMT , u o st u e to he si a ale della isio e

di alcuni filmati ponendo il soggetto in una condizione standardizzata di moderato stress che impedisce di

iflette e e essi a e te sulle p op ie isposte, i odo da idu e al i i o l’i te fe e za o s ia. La

procedura consiste nella visione di brevi filmati e nella compilazione, in seguito, di una scheda con

alle stesse te ati he a alizzate all’AAI: fa iglia

domande formulate su scala Likert. I filmati si riferiscono

dell’infanzia, relazione con la madre e con il padre; intimità-sesso, solitudine/solamente, esperienze di

o te, apa ità di i teg azio e. U ’ulte io e domanda

separazione, lutto- chiede al soggetto quale

personaggio del filmato ha suscitato il suo maggiore interesse.

atu ati o dell’atta a e to

Il modello dinamico-

4. u a i e at i e a e i a a, ha app ofo dito lo studio dell’atta a e to

In anni recenti Patricia Crittenden,

in varie parti de mondo, considerando differenti contesti etnici e socioculturali, in particolare le famiglie in

condizioni di rischio psicosociale, come quelle al cui interno si verificano episodi di maltrattamento e di

abuso oppure in cui sono presenti pazienti psichiatrici. Sulla base di queste esperienza, la Crittenden ha

elaborato un proprio approccio teorico, che ha definito modello dinamico-maturativo, nel quale ha

p oposto u uo o siste a di lassifi azio e dell’atta a e to espa de do e i teg a do i raggruppamenti

con nuove configurazioni e una serie di <modificatori>, come la depressione, il disorientamento,

l’i t usio e di affetti egati i, la p ese za di t au i o lutti o ela o ati e la io ga izzazio e. Il DMM

a e to o e la o segue za dell’i teg azio e t a i fo azio i di

considera le rappresentazioni dell’atta

natura affettiva e quelle di natura cognitiva, tenendo presenti tutte le possibili distorsioni. Secondo questa

prospettiva, ogni stile di attaccamento comporta aspetti adattivi e non adattivi e può essere considerato al

42

risposta più adeguata a uno specifico tipo di pericolo. Anche i pattern insicuri, quindi, possono risultate

validi e proteggere meglio di quelli sicuri in ambienti ad alto rischio. Il sistema di classificazione del DMM

deriva da quello proposto da Mary Ainsworth, ma presenta numerose interazioni ed espansioni, in

particolare la possibilità di stili di attaccamento distanziato o preoccupato ad alto indice, che si sviluppano

i o testi i ui l’i di iduo esposto a o dizioni significative di pericolo fisico o psicologico. Vengono

inoltre individuati dei pattern misti distanziate/preoccupato, in cui le due strategie si alternano, e un

pattern di psicopatia, il più pericoloso socialmente in quanto si manifesta la capacità di integrare le

informazioni affettive con quelle cognitive, ma con obiettivi nascosti e malevoli.

- Gli adulti che presentano uno stile di attaccamento distanziante tendono a privilegiare la cognitività

ispetto all’affetti ità e i i izza o le diffi oltà allo ta a do i i o di e gli affetti egati i. Pe uesto

idealizzano o esonerano dalle loro responsabilità le figure di attaccamento, anche quando sono state proco

protettive o fonte di pericolo fisico o psicologico. Queste persone tendono a distanziare affetti disturbanti

o e la a ia, la pau a, il deside io di o fo to oppu e l’e itazio e sessuale, pe h issuti o e egati i

e troppo pericolosi, e sono portati ad adeguarsi in modo eccessivamente compiacente al punto di vista e

alle i hieste degli alt i se za fa e e e ge e e i p op i isog i. I uesto odo ell’i fa zia ius i a o a

mantenere una relazione relativamente protettiva con le figure di attaccamento senza subire eccessive

conseguenze negative. Nelle configurazioni distanzianti ad alto indice , frequenti nelle persone che nel

passato sono state esposte a condizioni costanti e prevedibili di pericolo, gli stati affettivi possono essere

manifestati, ma in modo distorto o falsificato (ad esempio sorridono se si sentono a disagio). Nel loro

pensiero privilegiano le informazioni di natura cognitiva e logica piuttosto che le emozioni, di conseguenza

tendono a esprimersi in modo razionale, ma poco comunicativo sul piano emozionale, e a parlare di sé

riferendosi a esperienza concrete e ad aspetti fisici, piuttosto che psicologici. In alcuni casi questo

atteggiamento corrisponde a quelli descritti con il nome di falso Sé, di pensiero operatorio o di alessitimia.

- I soggetti che manifestano uno stile di attaccamento preoccupato, invece, sono ancora coinvolti in modo

ambivalente in conflitti senza fine con le figure di attaccamento del proprio passato, che erano state

incostanti e imprevedibili nel garantire le condizioni di sicurezza. Per questo si lamentano dei propri

problemi enfatizzando le esperienze negative e biasimando le persone dalle quali ritengono di avere

i e uto dei to ti el te tati o di sti ola e i odo oe iti o l’atte zio e degli alt i e i e e e aggio e

comprensione e protezione. Nelle configurazioni preoccupate ad alto indice, gli affetti negativi possono

essere espressi in modo dissociato, enfatizzando la rabbia e il risentimento e distanziando la propria

vulnerabilità, oppure, viceversa, presentandosi come fragili, poco competenti e bisognosi di aiuto.

al o t a io, ha o a uto du a te l’ fa zia

- Le persone con uno stile di attaccamento equilibrato,

relazioni con figure di attaccamento che sono state fonte di protezione e conforto favorendo lo sviluppo di

una base sicura. Le persone equilibrate manifestano buone capacità riflessive ed empatiche e sono in grado

di esp i e e i odo adeguato le e ozio i i teg a do l’affetti ità o le p op ie apa ità og iti e.

L’i flue za dell’atta a e to sulle alattie

5.

Attualmente sono stati raccolti dati significativi sui seguenti punti:

Asso iazio e t a atta a e to i si u o e alattia du a te l’i fa zia:

- questo legame è stato

o fe ato i studi o t ollati su a i i affetti da u a se ie di alattie o i he o e l’otite

la fi osi isti a, l’epilessia, l’as a, i difetti a dia i di o igi e ge eti a, le

media ricorrente,

difficoltà di crescita e i disturbi di conversione e senza spiegazione medica. In tali situazioni il

lega e o i ge ito i se a i flue za e l’esp essio e e il de o so della malattia. In altre condizioni

patologiche, quali la nascita pretermine, il ritardo di sviluppo prescolare, questa relazione è più

i e ta. È possi ile he l’i flue za dell’atta a e to si a ifesti aggio e te i uelle situazio i

43

in cui una patologia cronica infantile genera per lungo tempo ansie e preoccupazioni nei genitori,

interferendo significativamente sulla relazione con il bambino che, a sua volta, agisce

sull’esp essio e della alattia. ell’adulto:

- Associazione tra attaccamento insicuro e malattia i pochi studi controllati in ambito

edi o ha o esso i lu e u a elazio e o l’atta a e to i si u o dista zia te/e ita te,

particolarmente evidente in patologie quali il torcicollo spastico idiopatico, la psoriasi diffusa a

placche, e le malattie infiammatorie croniche intestinali, quali la retto colite ulcerosa e il morbo di

Crohn. Altri studi hanno evidenziato una relazione tra attaccamento insicuro e tendenza alla

somatizzazione.

Asso iazio e t a fatto i di is hio i fa tile pe l’atta a e to i si u o e alattia ell’adulto:

- conferme indirette su questa relazione vengono soprattutto da studi sperimentali svolti sugli

a i ali he ha o e ide ziato l’i flue za della dep i azio e ate a e dell’isola e to sulle

funzioni dei neurotrasmettitori ormonali e sullo sviluppo delle strutture cerebrali a livello della

o te ia oto ia e del e elletto. L’i flue za dell’atta a e to ate o sull’e uili io

psi oso ati o pa ti ola e te e ide te el aso dell’ossito i a, u eu o peptide p odotto

dall’ipotala o e da alt i tessuti pe ife i i il ui ilas io sti olato da fatto i elazio ali e so iali

uali: la sti olazio e ge itale, il o tatto o po eo, se sazio i tattili al a ti o e l’i e sio e i

a ua alda o u a deli ata i azio e e l’a a io di u o iuge. L’ossito i a s olge u ’azio e

regolatrice moderando la risposta allo stress e intensificando le risposte immunitarie; influenza,

i olt e, le stesse elazio i so iali, al pu to he stata de o i ata l’o o e del lega e. La pe dita

della madre, o la sua difficoltà a svolgere una funzione genitoriale adeguata, e in generale, tutti gli

eventi che minacciano la relazione di attaccamento, oltre a risultare stressanti sul piano dello

sviluppo psicologico, nei primi mesi di vita possono, quindi, comportare in mood diretto una

carenza di controllo delle funzioni fisiologiche di base. queste esperienze, inoltre, saranno

immagazzinate nei modelli operativi interni sotto forma di memoria procedurale (relativa a

di iduo el p op io o po ta e to spo ta eo e i s he i

informazioni inconsce che guidano l’i

e aspettative che influenzeranno non solo lo stile di attaccamento adulti, ma anche il

comportamento di malattia. Purtroppo mancano studi specifici che hanno seguito soggetti

dall’i fa zia all’età adulta per valutare la relazione tra esperienze di attaccamento infantile e

sviluppo di malattie. se l’atta a e to i si u o i i fa zia e i età adulta

- Associazione tra attaccamento sicuro e salute:

i elazio e o lo s iluppo di alattie psi ologi he o so ati he, e isulta he l’atta a e to

sicuro dovrebbe risultare associato a un migliore stato di salute e di qualità di vita. Anche in questo

caso, però, mancano studi specifici. Una ricerca longitudinale ha evidenziato che una vita familiare

unita e una relazione valida con i genitori sono predittivi di uno stato di salute a 50 anni.

Basandosi sui dati emersi dalle ricerche, Maunder e Hunter hanno proposto un modello sulla relazione tra

atta a e to e alattia, se o do il uale l’atta a e to i si u o può fa o i e u o stato di alattia i t e

modi: Au e ta do l’i te sità dello st ess pe epito:

1- i soggetti preoccupati sono caratterizzati da una

sensazione di vulnerabilità personale e di allarme così intensi che ogni sensazione enterocettiva

e u a pote ziale i a ia. Di e sa e te, l’atta a e to dista zia te,

può essere percepita col

può indurre a percepire come pericolosa ogni condizione che richiede intimità o dipendenza; 44

I flue za do l’i te sità o la du ata della isposta fisiologi a allo st ess: l’atta a e to i si u o, di

2- tipo sia preoccupato sia distanziante, è caratterizzato da una maggiore e prolungata attivazione

fisiologica allo stress sperimentale, come è stato dimostrato da studi;

l’i po ta za dell’aiuto da pa te della

3- Compromettendo il ruolo protettivo del supporto sociale:

famiglia,d egli amici, del mondo del lavoro e, più in generale, della rete sociale è stata ampiamente

ed o side ata u ele e to dete i a te ell’esp essio e e el a te i e to della

studiata

condizione di salute e malattia. Le persone con attaccamento insicuro, quando sono in condizioni di

difficoltà, sperimentano frequentemente dei problemi nella relazione con gli altri. I soggetti

preoccupati tendono ad assillare i familiari e i medici lamentandosi dei propri problemi e

a ifesta do i soddisfazio e pe l’aiuto i e uto. I soggetti dista ziati te de a o ad aff o ta e

autonomamente le proprie difficoltà evitando di comunicarle o di ricercare e accettare un aiuto per

esse;

Alte azio e dell’utilizzo di egolato i este i: l’atta a e to i si u o asso iato a u defi it ella

4- regolazione degli stati affettivi e dei loro correlati fisiologici. Questa difficoltà porta più

frequentemente a utilizzare strategie comportamentali nel tentativo di regolare e controllare

tramite esse le emozioni. Le attività che assumono frequentemente questo significato sono fumare,

bere alcolici, assumere farmaci o droghe, mangiare eccessivamente o troppo poco, dedicarsi ad

attività sessuali compulsive o pericolose, a esercizi fisici eccessivi o a sport estremi, allo shopping

compulsivo, oppure in modo inappropriato alla chirurgia estetica o a tatuaggi;

Alte azio e dell’utilizzo di

5- fattori protettivi: oltre a sfavorire un valido supporto sociale, lo stile di

attaccamento può influenzare aspetti del comportamento di malattia come le modalità con cui si

e a aiuto edi o, si ife is o o i si to i e l’ade e za o o plia e, io lo stile di risposta ai

trattamenti.

Bisogna infine considerare la possibilità che lo stile di attaccamento possa interagire con la malattia

favorendo la manifestazione di alterazioni psicopatologiche, come uno stato depressivo o di intensa ansia,

che pregiudicano a loro volta la condizione clinica. Uno stile di attaccamento non può essere considerato

causa di malattia, ma piuttosto, seguendo una prospettiva biopsicosociale, deve essere inteso come una

dimensione che interagisce con altri sistemi (genetici, psicologici, culturali, sociali, ambientali.

8. LA PROSPETTIVA SISTEMICA E IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE

1. Il paradigma riduzionista e il modello biomedico

Il modello scientifico di riferimento per lungo tempo considerava il mondo materiale come separato da

quello psicologico e gli eventi come legati gli uni agli altri da un rapporto lineare di causa ed effetto che

segue leggi precise corrispondenti a quelle della fisica. Questo paradigma riduzionista, che considera la

natura come una macchina perfetta governata da leggi matematiche esatte, ha influenzato e caratterizzato

la visione della scienza occidentale degli ultimi 4 secoli. I presupposti di fondo sono: i problemi vanno

affrontati e risolti con la logica e la ragione; causa ed effetto sono legati da una relazione lineare semplice;

tutti i fenomeni sono riconducibili a un principio essenziale che può essere messo in evidenza

scomponendoli nelle loro parti elementari; la categorizzazione dei fenomeni migliora la conoscenza ed è

basata su un pensiero dualistico dicotomico; la verità è assoluta e può essere conosciuta oggettivamente.

L’appli azio e del pa adig a iduzio ista allo studio dell’esse e u a o ha permesso lo sviluppo del

odello io edi o, he tutto a a atte izza la aggio pa te dell’atti ità i edi i a e elle s ie ze 45


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Riassunto per l'esame di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Epifanio: La prospettiva psicosomatica, Franco Baldoni.
Il riassunto è completo di tutti gli argomenti trattati nel testo, in tutte le sue minime parti. Garantismo massima precisione.
Materia superata con votazione 30 e lode!


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica
SSD:
Università: Palermo - Unipa
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher AleCas di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicosomatica con elementi di psicologia della salute e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Palermo - Unipa o del prof Epifanio Maria Stella.

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