Riassunto esame Psicopatologia, prof. Ugazio, libro consigliato Psicologia clinica, Damour

Capitolo 5 - Ansia e disturbi d’ansia

Ansia: emozione spiacevole associata a un senso generale di pericolo, che qualcosa di brutto possa succedere

Paura: il pericolo è più specifico

Ansia e paura sono risposte umane e normali a minacce o situazioni di pericolo. Non è solo esperienza emotiva ma ha anche altre componenti:

• Emotive: paura, nervosismo, irritabilità
• Cognitive: ipervigilanza, scarsa concentrazione, ruminazione
• Comportamentali: congelamento, comportamento evitante, risposta di attacco-fuga (estrema attivazione del sistema nervoso simpatico che prepara l’essere umano a fuggire o attaccare)
• Fisiche: tensione muscolare, palpitazione, bocca secca, pupille dilatate. Al termine del pericolo può avvenire un'accelerazione dei battiti cardiaci o un eccesso di sudorazione

Disturbi d'ansia

Quindi paura e ansia sono reazioni normali e evoluzionisticamente adattive. Ma allora su quali basi decidiamo che qualcuno soffre di un disturbo d’ansia? Consideriamo questi due elementi:

1. Il contesto dell'ansia

Chi soffre di disturbo d’ansia prova paura e ansia anche in contesti di minacce minime o in assenza di minacce. Questo accade con il fenomeno del flashback: sintomo comune nel DPTS in cui si rivivono i traumi come la prima volta.

2. Il continuum dell'ansia

Il continuum tra livelli di ansia bassi e alti si applica a due tipi di ansia studiati:

• Ansia di tratto: tendenza individuale stabile nel soggetto a rispondere alle situazioni con più o meno ansia (chi ha alti livelli di ansia di tratto è ansioso spesso a prescindere dalla situazione, chi li ha bassi non è ansioso nemmeno quando la situazione lo richiederebbe)
• Ansia di stato: livello individuale di ansia legata a una specifica situazione che la determina; è patologico quando è di un livello tale che la paura irrazionale causa un intenso disagio e una compromissione significativa del funzionamento

L’ansia è patologica quando si manifesta in contesti non appropriati e con un'intensità eccessiva sul continuum tra ansia normale e estrema.

Disturbi d'ansia secondo il DSM-IV-TR

L’ansia fa parte di diversi disturbi mentali, ma il DSM-IV-TR include nella categoria disturbi d’ansia solo quei disturbi in cui l’ansia è il sintomo principale. Sono 6:

1) Disturbo d’ansia generalizzato (DAG)

• Ansia cronica e pervasiva per almeno 6 mesi
• Difficoltà di controllo dell’ansia
• Sintomi: irrequietezza, affaticamento, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare, disturbi del sonno
• Causa disturbo o compromissione del normale funzionamento
• Non dovuto all’effetto di farmaci, sostanze o condizioni fisiche
• La preoccupazione può sviluppare anche sintomi come bocca secca, mal di testa, nausea, sudorazione

2) Disturbo di panico (DP)

• Ansia cronica e pervasiva per almeno 6 mesi
• Attacchi di panico con almeno 4 di questi sintomi: tachicardia, sudorazione, tremore, fiato corto, sensazione di soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, paura di perdere il controllo, paura di morire, intorpidimento o formicolio, brividi o vampate
• Persistente preoccupazione per altri attacchi e per le conseguenze di un attacco oppure cambiamento di comportamento a causa dell’attacco
• Non è dovuto a effetti dei farmaci, droghe o condizioni fisiche

Attacchi di panico: scoppi acuti di ansia estrema con impulso a fuggire o chiedere aiuto, sono spesso improvvisi e senza motivazione, ma possono anche essere provocati da circostanze stressanti. Indipendentemente da ciò che li scatena sono comunque improvvisi e provocano sofferenza. Non durano più di mezz’ora. La preoccupazione per un altro attacco può far entrare in un circolo in cui dal fraintendimento di piccoli cambiamenti nelle sensazioni corporee ci si preoccupa per un attacco e viene un attacco. Può condurre all’agorafobia questa preoccupazione.

3) Fobie

• Paura persistente e irrazionale per uno specifico oggetto o situazione
• Esposizione a oggetto/situazione provoca ansia intensa
• Si riconosce la propria paura come eccessiva o irragionevole
• L’oggetto/situazione viene evitato o mal sopportato con ansia e disagio
• L’evitamento, l’ansia anticipatoria o la preoccupazione interferiscono significativamente con il normale funzionamento quotidiano o comunque creano disagio

Il DSM-IV-TR distingue tre sottotipi:

• Fobia sociale: la fobia è focalizzata sulle situazioni sociali o su altre attività in cui si può venire osservati o giudicati. Convinzione di essere guardati per trovare segni di inadeguatezza. Spesso sono paure su funzioni corporee (paura di sudare ecc.) che potrebbero esporli a umiliazione o rifiuto. Di fronte alla situazione temuta possono avere attacchi di panico.
• Agorafobia: paura della piazza. Si temono gli spazi aperti e i luoghi affollati. Si preferisce stare a casa. Può svilupparsi dopo un attacco di panico (quindi non temono la cosa in sé ma hanno paura di avere un attacco di panico in un luogo senza vie di fuga). Tende ad aumentare nel tempo.
• Fobia specifica o semplice: qualsiasi fobia che non sia le due sopra. Il DSM distingue tra animali, ambienti (altezza, acqua), sangue, situazioni (aereo, ascensore).

4) Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

• Presenza di ossessioni e/o compulsioni
• La persona ha riconosciuto le ossessioni e le compulsioni eccessive o irragionevoli
• Ossessioni e compulsioni causano un disturbo significativo, perdita di tempo e/o interferiscono con la vita normale
• Non sono dovute all’effetto di un farmaco, droga, disturbo fisico

Ossessioni: pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e ansiogeni, intrusivi, indesiderati e inappropriati al contesto. Tentativi di sopprimere e neutralizzare con altri pensieri delle immagini causa di sofferenza. Di solito si focalizzano su aree specifiche (paura di contaminazione, disordine ecc.). Possono anche prendere la forma di dubbi ripetitivi (dimenticato di chiudere il gas).

Compulsioni: comportamenti ritualizzati o atti mentali che la persona è obbligata a fare in risposta a un’ossessione o a regole rigide. È ritenuto che esse prevengano magicamente alcuni eventi o situazioni temute. Possono essere tentativi apparentemente logici (lavarsi le mani) oppure non c’entrare nulla con l’ansia da contrastare (contare fino a 100 a due a due).

5) Disturbo acuto da stress (DAS)

Trauma: esperienza emotiva travolgente in cui c’è la possibilità di morte o grave ferimento di se stessi o di una persona con cui si è in stretta relazione.

Possono essere traumatici:

• Eventi come guerra, disastri naturali, tragedie tipo violenza o stupro
• Eventi quotidiani come incidenti o morte di qualcuno se accompagnati da paura intensa, orrore, sentirsi inermi
• Eventi come assistere a un evento traumatico (11 settembre)

A seguito del trauma alcune persone manifestano i sintomi scritti sotto. La probabilità che li manifestino aumenta in relazione a:

• All’ampiezza e all’intensità dell’esposizione al pericolo
• Ai problemi emotivi pre-esistenti
• A traumi precedenti
• Al senso di colpa per essere sopravvissuti
• Alla carenza di supporto sociale

Se i sintomi durano più di due giorni ma meno di un mese e sono accompagnati da sintomi dissociativi (cap.7), allora è un disturbo acuto da stress.

6) Disturbo post-traumatico da stress (DPTS)

Se i sintomi persistono più di un mese oppure esordiscono dopo più di un mese dal trauma, allora è un disturbo post-traumatico da stress.

Il DSM descrive tre tipi:

• Acuto: i sintomi durano meno di 3 mesi
• Cronico: i sintomi durano più di 3 mesi
• A esordio tardivo: tra trauma e sintomi passano più di 6 mesi

Criteri diagnostici DPTS

• La persona viene coinvolta in un evento traumatico che comprende la possibilità di morte o ferimento grave e la sua risposta è paura intensa, impotenza e orrore
• L’evento traumatico viene insistentemente rivissuto in uno o più modi:
  • Ricordi ricorrenti e intrusivi dell’evento
  • Sogni ricorrenti sull’evento
  • Flashback visti prima
  • Intenso stress psicologico in presenza di indizi interni o esterni che simbolizzano o ricordano un aspetto dell’evento
  • Reattività fisiologica (tachicardia, sudorazione) in presenza di quelli
  • Gioco (se è un bambino)
• La persona evita i ricordi del trauma e prova un senso di ottusità o di minore reattività come 3 o più di questi criteri:
  • Sforzo di evitare pensieri, sensazioni, conversazioni associate al trauma
  • Sforzo di evitare attività, persone, luoghi associati al trauma
  • Incapacità di ricordare particolari importanti del trauma
  • Interesse o partecipazione molto diminuiti in attività significative
  • Sentirsi distaccati o estranei anche dagli altri
  • Gamma di affetti ristretti (noia, perdita di sensazioni e di entusiasmo)
  • Senso di incombenza del futuro
• La persona prova un persistente aumento dell’arousal come almeno 2:
  • Difficoltà ad addormentarsi o a dormire
  • Irritabilità o scoppi d’ira
  • Difficoltà di concentrazione
  • Iper-vigilanza
  • Esagerata risposta di soprassalto, iperattività
• Il disturbo provoca compromissione del funzionamento

Arousal: stato generale di attivazione e reattività del S.N. in risposta a stimoli interni o esterni

Vantaggi nelle diagnosi dei disturbi d’ansia del DSM-IV-TR

• Affidabilità: è possibile che due diversi clinici utilizzino la stessa diagnosi del DSM per lo stesso paziente
• Validità: è probabile che la diagnosi fatta sia accurata

Svantaggi

• Comorbidità: presenza di due o più disturbi in una persona, o generale associazione tra due o più disturbi diversi. I pazienti spesso soddisfano i criteri di più di un disturbo del DSM-IV-TR. Metà delle diagnosi di un disturbo d’ansia può ricevere la diagnosi per un altro disturbo d’ansia o dell’umore. È possibile che questi pazienti soffrano semplicemente di disturbi multipli, ma è possibile anche che le categorie diagnostiche del DSM-IV-TR dividano artificialmente condizioni cliniche complesse.

Classificazione nel contesto demografico

Da cosa è influenzata la manifestazione dei disturbi d’ansia?

1) Età

Adulti descrivono la loro ansia attraverso esperienze emozionali come sentirsi nervosi, tesi, esperienze cognitive come mente vuota e pensieri accelerati, esperienze fisiologiche come sudore e tachicardia.

Bambini la esprimono tramite comportamento: piangendo, con i capricci, immobilizzandosi. Adulti sono disturbati dai propri comportamenti ansiosi. Bambini no (i bambini raramente si rendono conto delle loro fobie eccessive, anzi sono comuni nei bambini e di solito transitorie). Il bambino spesso rivive il trauma nel gioco. I disturbi d’ansia visti possono capitare ad ogni età. Il 30% dei casi dichiara un esordio nell’infanzia, tranne il disturbo di panico (raro nell’infanzia, tipico tra i 20 e i 35 anni). Anziani si ritiene siano sotto-diagnosticati, i loro disturbi d’ansia sono associati a eventi negativi della vita e alle difficoltà quotidiane. Si ritiene ci sia comorbidità con la depressione.

2) Genere

Sono da 2 a 3 volte più comuni nelle donne:

• DAG
• DP con agorafobia
• DP senza agorafobia
• Fobie semplici
• DPTS
• Fobia sociale (anche se c’è più richiesta di trattamento negli uomini)

Invece il DOC colpisce entrambi i sessi in egual misura. Le donne tra i 20 e i 35 anni, gli uomini tra i 5 e i 15 anni. Nelle donne è probabile si aggiunga depressione. I rituali degli uomini sono più di controllo, quelli delle donne più di pulizia.

Perché questa sproporzione?

• Alle donne in genere non viene insegnato a essere assertive e autosufficienti (abilità per gestire l’ansia)
• Per il DP la sproporzione è legata a differenze genetiche e ormonali (nelle donne sono più comuni disturbi come l’ipertiroidismo e il prolasso della valvola mitralica, che producono sintomi associati all’ansia – in più le fluttuazioni ormonali nelle donne mestruate si associano ai sintomi del DP)
• Per il DPTS forse il motivo è che le donne sono più spesso vittime di violenza traumatica e sono più portate a sviluppare il disturbo per le differenze ormonali viste prima

3) Classe sociale

Persone che vivono in contesti urbani poveri sono a maggior rischio di DPTS:

• Più probabilità di esperienze traumatiche
• Più alti livelli di stress psicologico
• Carenza di supporto sociale

Minoranze razziali che vivono in povertà sono a maggior rischio di DAG.

Etiologia e trattamento

Le cause hanno componenti comportamentali, cognitive, biologiche e psicodinamiche.

1) Componente comportamentale

La spiegazione comportamentale dei disturbi d’ansia è basata sui principi del:

• Condizionamento classico: stimolo neutro + stimolo incondizionato = stimolo condizionato (grazie alla contiguità temporale), ne risulterà una risposta allo stimolo e a ciò che lo ricorda, si sviluppa la risposta fobica
• Condizionamento operante: comportamento modellato attraverso rinforzi positivi o negativi, si apprende il meccanismo dell’evitamento
• Condizionamento vicario (modeling): apprendimento basato sull’imitazione del comportamento degli altri (apprendimento osservazionale, sociale); vedo papà spaventarsi davanti al topo

Teoria della predisposizione al condizionamento: moderna revisione del condizionamento classico. Alcune fobie si acquisiscono più facilmente a causa di una predisposizione genetica ereditaria ad aver paura di situazioni e animali pericolosi perché gli antenati che avevano questa paura avevano maggior probabilità di sopravvivere e portare avanti il patrimonio genetico. Per queste paure può bastare una sola esperienza di condizionamento.

Interventi

Mira a far disapprendere le reazioni di ansia patologiche tramite esposizione graduale all’oggetto o alla situazione da cui si è spaventati.

• Fobie:
  • Desensibilizzazione sistematica in vivo o immaginativa (training di rilassamento + costruzione della scala delle paure)
  • Flooding (l’esposizione è intensiva, senza training e scala)
  • Modeling (apprendimento vicario, il terapeuta dimostra che non succede niente di fronte a quell’oggetto o situazione e invita a essere imitato)
• Disturbo di panico:
  • Desensibilizzazione sistematica in vivo o immaginativa
  • Esposizione enterocettiva (induzione delle sensazioni fisiologiche tipicamente associate all’attacco di panico incoraggiando il paziente a resistere e insegnandogli che quelle sensazioni sono normali e non un presagio)
• DOC:
  • Esposizione graduale e prevenzione della risposta (il paziente si confronta con le sue ossessioni e si invita a resistere a non usare le compulsioni così che interrompa il rituale e capisca che la sua ansia è infondata e tollerabile)
  • Prevenzione delle risposte nascoste (esposizione e prevenzione della compulsione quando questa è un processo mentale e non comportamentale)
• DPTS:
  • Esposizione immaginativa prolungata (tecniche di rilassamento + il paziente descrive nel dettaglio il trauma come se stesse accadendo di nuovo così che capisca che ricordare non è rivivere)

La spiegazione comportamentale al DPTS è che l’ansia si mantiene grazie all’evitamento di tutto ciò che è associato al trauma.

2) Componente cognitiva

Il contenuto dei pensieri è influenzato da schemi cognitivi (schemi generali di pensiero). Possono essere sani o disadattivi (più rigidi, semplici e negativi). Fanno parte degli schemi disadattivi:

• Credenze disadattive: asserzioni globali negative su se stessi e sul mondo che non possono essere smentite dal soggetto (sono stupido)
• Presupposti disadattivi: aspettative negative sulla relazione tra comportamento ed esiti (se non faccio bene mi odieranno)

Gli schemi disadattivi suscitano pensieri negativi automatici che provocano insicurezza e aumentano l’ansia. Quindi le persone che soffrono di disturbi d’ansia fraintendono gli eventi con quegli schemi disadattivi. Diversi schemi disadattivi corrispondono a specifici disturbi d’ansia.