Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ugazio, libro consigliato Psicoterapie. Modelli a confronto, Cionini

Psicologia clinica e comportamento enigmatico

La psicologia clinica si occupa del comportamento enigmatico (perché mi comporto così? Chi sono io? Perché lui si comporta così?). Abbiamo un ME che riflette e un IO che agisce. Questo comportamento enigmatico è degli individui, delle coppie, delle organizzazioni. Il comportamento più enigmatico di tutti è il sintomo, generalmente è egodistonico. L’individuo lo vive come un accadimento (il più egodistonico è l’attacco di panico, il meno egodistonico è l’anoressia, perché viene perseguita).

Oggetto della psicologia clinica

L’oggetto della psicologia clinica è:

• Psicopatologia
• Psicoterapia
• Psicodiagnosi

A noi interessa questo, dal punto di vista psicoanalitico, cognitivo e sistemico. Ha diversi momenti, il primo è la valutazione:

• Può essere con o senza strumenti
• Primo obiettivo: definire il problema e la psicogenesi (il perché) formulation
• Secondo obiettivo: formulare un progetto terapeutico per risolvere il problema
• Porta all’indicazione terapeutica: la soluzione più adatta al problema

Sono tante le psicologie cliniche, ma tutte hanno in comune il fatto di volersi discostare dalla diagnosi nosografica e dalla psichiatria biologica.

Diagnosi nosografica

La diagnosi nosografica nasce con Kraeplin a fine 800. Ha scritto “Lehrbuch der Psychiatrie” (antenato del DSM – APA e del ICD – OMS), con l'obiettivo di identificare e classificare. Lui pensava che la malattia mentale fosse incurabile, con decorso naturale, e su base ereditaria. Quindi, bisognava classificarla in base ai sintomi e all’evoluzione. A lui non interessava cosa fare per il paziente, ma del paziente, metterlo in casa di cura e evitare che si riproducesse per difendere la razza umana, controllare il paziente che non facesse del male a sé e agli altri e non proliferasse. È considerato padre della psichiatria biologica. Non ha scoperto niente di nuovo sulle malattie mentali ma ha fatto un lavoro di classificazione in base ai sintomi. Gli stessi sintomi = stessa malattia.

Oggi la psichiatria biologica fa la stessa cosa ma in un altro modo, fa qualcosa per il paziente: dà i farmaci. Il DSM e l’ICD classificano in base ai sintomi ma in più si propongono di dare farmaci che di fatto controllano i sintomi del paziente, stesso scopo. Invece, lo psicologo clinico inserisce i sintomi nel contesto della persona. Lo scopo è attribuire significato ai sintomi che non sono più visti come un accadimento fisico. La diagnosi nosografica può aiutare il processo terapeutico ma non può bastare perché il sintomo deve essere spiegato.

Tipi di diagnosi

• Nosografica: classifica il paziente in base ai sintomi
• Descrittiva: come, quando, dove si manifesta la psicopatologia?
• Esplicativa: perché?
• Ermeneutica: come il paziente si relaziona al terapeuta?

Cionini – Modelli di psicoterapia

Intro

Le psicoanalisi e le terapie psicodinamiche presentano problemi di definizione. Le terapie psicodinamiche e le psicoterapie psicoanalitiche sono una serie di tecniche terapeutiche derivate dalla psicoanalisi fondata da Freud (1856-1939). Il movimento psicoanalitico si è frammentato in molte scuole; non esiste più una sola psicoanalisi, ne esistono molte.

Essendo la psicoanalisi il primo orientamento psicoterapeutico (ipnosi a parte, da cui prende le mosse), quelli che sono sorti dopo hanno comunque assimilato alcuni suoi aspetti. E anche la psicoanalisi è stata influenzata nel suo percorso dagli altri movimenti. Quindi la psicoanalisi contemporanea è caratterizzata da orientamenti diversi. Non possiamo distinguere un unico modello di uomo ma molti. Però possiamo descrivere il modello di uomo di Freud. Freud era neurologo e positivista, quindi il suo modello diventa psicologico ma si basava su una visione materialista in cui la biologia, le nostre neuroscienze, erano il fondamento. Il suo interesse era pratico, quello di un medico che deve curare.

Teoria del trauma o "teoria della seduzione"

Primo modello freudiano pre-psicoanalitico. Freud si accorge casualmente che i disturbi che cercava di curare (sintomi isterici allora) scomparivano se la paziente si ricordava di un trauma avvenuto nell’infanzia (per esempio una seduzione sessuale). Quindi ipotizza induttivamente che un trauma infantile potesse essere la causa dell’isteria, un trauma rimosso, che quindi doveva essere riportato alla coscienza e reintegrato nella personalità globale per guarire. [Ricordo avveniva sotto ipnosi (grazie Charcot), unica psicoterapia esistente allora].

Quindi abbiamo un modello rappresentato da un organismo che essenzialmente reagisce a stimoli esterni, ambientali. Un primo modello basato sulla teoria del trauma che faceva pensare a Freud di aver scoperto la causa dell’isteria, ma era sbagliata e dovette ricredersi. Perché l’abbandono della teoria del trauma? Si accorse che non tutte le pazienti avevano realmente subito un trauma, molte se lo erano inventate, lo avevano immaginato e forse desiderato. Il problema teorico sottostante è quello del mondo esterno e mondo interno. Quanto è importante il ruolo della realtà esterna e non solo delle fantasie nella genesi della psicopatologia?

Teorie psicoanalitiche

Si aprono due teorie:

• Teoria psicoanalitica classica: grande importanza al mondo interno e non solo all’ambiente
• Teorie relazionali, interpersonali, esperienziali (Ferenczi): molta importanza alle esperienze, al mondo esterno

Il primo modello di uomo si basava sulla teoria del trauma, quindi abbandonata teoria. Secondo modello di uomo: l’individuo non risponde semplicemente agli stimoli esterni ma agisce attivamente su di essi, produce stimoli dall’interno che interagiscono con quelli ambientali traumatici o no. Il primo modello che sviluppa è molto semplice, poi diventa più complesso con le scoperte che faceva. La prima teoria non rendeva la complessità della malattia mentale e del funzionamento psicologico.

Aggiunge una variabile, quella interna, oggi sarebbe la mediazione cognitiva. Quindi voleva un modello costruttivista, sistemico ante litteram, che includesse tutte le variabili. Soprattutto voleva riconoscere importanza alle fantasie, alla vita psichica inconscia, il mondo intrapsichico. Il mondo intrapsichico è il concetto che caratterizza la psicoanalisi classica, come il conseguente concetto di conflitto. Dentro di noi ci sono queste fantasie, spesso sessuali e aggressive. Alcune non sono accettate da tutta la nostra personalità e dobbiamo difendercene, quindi siamo in conflitto con noi stessi e non semplicemente con la realtà esterna quando è traumatica.

Freud costruisce una teoria per concettualizzare questa vita intrapsichica: la teoria delle pulsioni. Una teoria della motivazione, quali sono le forze che spingono l’essere umano? Ipotizza una energia psichica che lui chiama LIBIDO che preme dall’interno e richiede di scaricarsi. Poi ipotizzerà una seconda pulsione, di aggressività, oltre la libido - eros e thanatos.

Teorie delle pulsioni

Prima teoria freudiana delle pulsioni: in accordo con la biologia del tempo pensava ci fossero due tipi di pulsioni:

• Pulsioni dell’IO: o di autoconservazione, rivolte a sé, per la preservazione dell’individuo (tipo la fame)
• Pulsioni sessuali: per la conservazione della specie

Lui la chiamò LIBIDO e la pensò così: che all’inizio fosse autoerotica, cioè senza oggetto (rappresentazione mentale esterna), quindi pulsioni parziali che cercavano soddisfacimento nelle zone erogene del corpo e che poi diventasse alloerotica, cioè con scelta oggettuale. In seguito aggiunse una fase intermedia, narcisistica, in cui il soggetto unifica le sue pulsioni sessuali parziali autoerotiche e prende se stesso come primo oggetto d’amore (quindi la successiva scelta oggettuale sarebbe stata omosessuale per essere simile al primo oggetto d amore) e ipotizzò anche un’ultima fase di narcisismo secondario: dopo la fase di investimento oggettuale la libido a causa per esempio di una frustrazione, può essere temporaneamente ritirata dagli oggetti.

Quindi 4 stadi libidici: autoerotismo, narcisismo primario, amore oggettuale, narcisismo secondario. E in più 4 aspetti della pulsione: spinta, meta, oggetto, fonte.

Seconda teoria freudiana delle pulsioni: nel narcisismo primario l’individuo ama se stesso, quindi come si fa a distinguere le pulsioni dell’Io da quelle sessuali? Allora Freud divide comunque le pulsioni in due tipi, ma non in base alla fonte (sessuale o dell’Io) ma in base alla direzione:

• Narcisistica
• Oggettuale

Per Freud se aumenta una si depaupera l’altra, più investiamo all’esterno più si depaupera l’investimento su se stessi. Ovviamente sbagliava: ci sono fenomeni clinici che non funzionano così, per esempio è dimostrato che chi ha più autostima ama di più gli altri.

Fasi dello sviluppo psicosessuale e il complesso edipico

Fasi dello sviluppo libidico caratterizzate dalle zone erogene che si attivano una dopo l’altra (con aeree di sovrapposizione, e continue progressioni e regressioni dello sviluppo, o fissazioni a una fase causate da eventuali traumi):

• Fase orale - piacere di succhiare
• Fase anale - controllo della defecazione
• Fase fallica - scoperta che il pene può dare piacere
• Fase di latenza
• Fase genitale - pubertà

La fase fallica è caratterizzata dal complesso edipico: bambino in conflitto con il padre per possedere la madre, fantasie di castrazione a opera del padre nel bambino.

Se supera bene questa fase scompare l’angoscia di castrazione poiché viene rimosso un polo del conflitto (il desiderio della madre) e interiorizzato l’altro polo (la legge del padre, le norme morali, civili, il super-io). Infatti si instaura il tabù dell’incesto, la figura della madre fa quasi orrore e desidera altre femmine.

Il complesso edipico è un po’ come il prototipo del conflitto, centrale in psicoanalisi: qualunque altro problema è una lotta interiore tra forze risolvibile con la rimozione di uno dei due poli (quello che rappresenta gli scopi non adattivi).

La prima e la seconda topica

Freud elabora due principali teorie della mente.

Prima topica

La prima è la prima topica, o teoria topografica in quanto concepisce la mente come divisa in tre parti:

• Conscio: contiene i pensieri di cui siamo consapevoli in un dato momento. Possiamo però rimuoverli sia temporaneamente sia definitivamente, e sia in modo disadattivo sia adattivo.
• Preconscio: contiene i pensieri che conosciamo ma non immediatamente, dobbiamo prestarvi attenzione perché diventino consci.
• Inconscio: pensieri, fantasie, immagini, desideri etc che non possiamo conoscere neanche con uno sforzo di volontà. Può però a volte tornare alla coscienza (sogno, terapia).

Quindi alcuni contenuti possono passare dal conscio all’inconscio e viceversa. Ecco perché l’inconscio psicoanalitico = inconscio dinamico ≠ inconscio cognitivo (contiene informazioni tacite, implicite, non possono essere né ricordate né dimenticate perché non sono mai state consce).

Seconda topica

Freud però capisce che la dicotomia conscio-inconscio non rappresenta bene i conflitti della mente, perché i poli di alcuni conflitti possono essere anche entrambi inconsci o consci. Quindi integra la prima topica con una seconda in cui l’enfasi passa dai contenuti alla struttura.

La seconda è la seconda topica, o teoria strutturale, o teoria tripartita in quanto prevede tre strutture in conflitto tra loro o alla ricerca di un equilibrio ottimale:

• Es: depositario delle pulsioni, la spinta istintuale. È ovviamente inconscio, possiamo conoscerne i contenuti solo trasformati o sublimati o adattati alla realtà.
• Io: rappresenta la nostra persona, la nostra agency, il centro decisionale. Media, gestisce i conflitti tra le varie richieste che provengono dalla realtà esterna e le pressioni di Es e Super-Io. È conscio ma una parte del suo funzionamento è inconscia = le difese agiscono automaticamente, non sono controllate dalla volontà a parte la repressione.
• Super-Io: è come una specializzazione dell’Io, rappresenta i valori, gli ideali, l’etica per il nostro comportamento. Già visto che si forma con il superamento del complesso edipico, una parte dell’Es si trasforma nel suo opposto con la interiorizzazione delle regole morali (es: divieto incesto). È una fonte di motivazione come l’Es ma con contenuti diversi. Se l’individuo non riesce a soddisfare le richieste del Super-Io si può creare conflitto tra Io e Super-Io = senso di colpa.

Conseguenze cliniche della seconda topica

Le conseguenze cliniche della seconda topica (’20) e della psicologia dell’Io (’30-’40): diventa meno importante rendere conscio l’inconscio, diventa più importante ristrutturare il funzionamento psichico in un equilibrio tra le strutture.

Tutti questi concetti appartengono alla metapsicologia, al di là della psicologia, al di là del comportamento in quanto tale, teoria generale della psicoanalisi. Freud la riteneva provvisoria, da evolvere, sapeva che era difficile costruire un giusto modello della mente, il suo obiettivo era un progetto neurologico ma si rassegnò a un modello psicologico. Rapoport ridefinì i modelli della metapsicologia come punti di vista.

Quindi sei punti di vista: punto di vista topico, punto di vista strutturale, e anche punto di vista genetico (comportamento attuale è influenzato dal passato), dinamico (fenomeni psicologici = risultati di conflitti tra forze), economico (l’energia psichica è distribuita in una certa quantità e può essere sublimata trasformata etc), adattivo (comportamento in parte determinato dalla realtà esterna cui ci si adatta).

Funzionamento del pensiero

Freud formalizza due modalità di funzionamento del pensiero:

• Processo primario: si forma per primo, caratterizza il bambino e i sintomi nevrotici, i sogni (soprattutto studia questi lui), la fantasia etc. In esso prevale il “principio di piacere”. È caratterizzato da energia mobile (non legata a una rappresentazione oggettuale), prevalgono le immagini sul linguaggio, assenza di logica, del tempo, del principio di non contraddizione, è presente la condensazione.
• Processo secondario: tipico dell’adulto, guidato dal “principio di realtà”, dalla logica basata sulla non-contraddizione, dal senso del tempo.

Freud credeva nella teoria della ricapitolazione di Haeckel = l’ontogenesi ricapitola la filogenesi.

Teoria freudiana del sogno

Freud ipotizza che quasi tutti i sogni sono motivati dalla soddisfazione di un desiderio (quasi sempre sessuale o aggressivo o primitivo). Il desiderio viene censurato nel sogno dal lavoro onirico che produce un contenuto manifesto nascondendo il contenuto latente. Funzione difensiva del sogno, gratifica gli impulsi senza disturbare il sognatore. Sogno = via regia per l’inconscio. L’inconscio infatti contiene impulsi che premono per essere gratificati ma possono essere bloccati da forze contrarie o scaricate in modo camuffato da formazioni di compromesso (come il sogno).

Oggi molti analisti non credono più nella “teoria del doppio binario”, le immagini manifeste potrebbero non esprimere qualcos’altro ma avere valore in sé stesse. Inoltre il sogno per Freud era espressione del processo primario quindi era una regressione che deve trasformarsi nel processo secondario, ma molti oggi ritengono che non sia vero in quanto il processo primario deve restare tale, servono entrambi ma a funzioni diverse, e sono codificati in modo diverso quindi non si può tradurre uno nell’altro (Jung diceva questo).

Stessa cosa vale per la terapia, l’interpretazione che trasforma in parole il comportamento può essere una eccessiva riduzione. Oggi quindi il sogno avrebbe una funzione di problem-solving, di regolazione, allo scopo di favorire un adattamento mentale (la psicologia del sé dice questo, in quanto il sé ha un programma innato di sviluppo per la crescita e l’adattamento in armonia col mondo esterno VS Freud che prevedeva un conflitto innato).

Sviluppi storici e orientamenti nel modello psicoanalitico

Jung e la psicologia analitica

Scissione con Freud:

• Non concorda sull’importanza di Freud al trauma sessuale infantile
• Non era un materialista positivista come Freud: era per lo spiritsmo, l’alchimia, cercava contenuti mitologici nei deliri dei suoi pazienti schizofrenici
• Modificò il concetto freudiano di Libido: non la intendeva in senso solo sessuale, come motivazione primaria, ma come energia psichica percepita come aspirazione e desiderio

Adler e la psicologia individuale

Scissione con Freud:

• Non concorda con l’importanza che dà Freud alla sessualità
• Non concorda con la teoria della Libido: per lui esiste invece la PROTESTA VIRILE e l’aggressività a scopo di affermazione. Per lui nell’uomo ci sono due motivazioni principali: la VOLONTÀ DI POTENZA per superare l’inferiorità, e il SENTIMENTO SOCIALE cioè un bisogno di comunità e appartenenza
• Sperimenta nel settore psicopedagogico

Reich e le terapie corporee

Reich prende alla lettera alcuni concetti freudiani, come quello della libido. Per lui una società repressiva impediva il sano sfogo della sessualità conducendo alla nevrosi.

Cercò di coniugare psicoanalisi e marxismo, capitalismo = alienazione e nevrosi. È il primo a capire l’importanza del CARATTERE.