Riassunto esame Psicologia, prof Simonelli, libro consigliato Lo sviluppo della psicopatologia, Zennaro

CAPITOLO 1

COS’E’ LA PSICOPATOLOGIA

La classificazione dei fenomeni psicopatologici è necessariamente legata al

modo di intendere la psicopatologia dominante in ogni epoca oppure è frutto

delle sintesi e dei compromessi fra i punti di vista più rappresentativi in ogni

dato momento e contesto socioculturale. Al giorno d'oggi, le classificazioni

più note sono il DSM-IV e l'ICD-10. Vi sono molte critiche sensate a questi

sistemi di classificazione.

NORMALITA’ VS PATOLOGIA: I MODELLI

Craighead, Minklowitz e Craighead suggeriscono, sulla scorta del pensiero di

Kazdin che la relazione tra sindrome, disturbo e malattia sia gerarchica:

- Sindrome (che si trova al livello gerarchico più basso) è un concetto che

rappresenta una costellazione di segni e sintomi che cooccorrono in alcuni

individui. Non implica alcun assunto eziologico o correlato

patognomonico, si configura quale insieme di manifestazioni psichiche o

comportamentali la cui eziologia la cui eziologia è ignota, ma che si

presentano frequentemente assieme in alcuni individui.

- disturbo

A un livello intermedio si situa il concetto di , che rappresenta un

sottoinsieme di sindromi he non possono essere spiegate attraverso il

ricorso ad altre condizioni. In altri trii si tratta di una costellazione di

sintomi e segni on riferibile ad altro disturbo. Nel DSM-IV la definizione di

disturbo è così concepita:

sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente

significativo, che si presenta i un individuo ed è associato a disagio (es.

un sintomo algico), a disabilità, a un aumento significativo del rischio di

morte, di dolore o disabilità, o a un’importante limitazione della libertà. In

più questa sindrome o quadro non deve rappresentare semplicemente

una risposta attesa o culturalmente sancita a un particolare evento, per

esempio la morte di una persona amata.

Già in questa premessa osserviamo come il DSM-IV non si orienti

specificatamente a uno sforzo di definizione particolarmente accurato,

per esempio collassando i termini “sindrome” e “disturbo” come

intercambiabili.

- malattia

Al livello più elevato si colloca la . Con questo termine si

intendono sindromi o disturbi a eziologia nota.

Indipendentemente dagli obiettivi di raffinatezza che si intendono perseguire,

la definizione di disturbo mentale in senso lato (vale a dire come nel

DSM) rappresenta da sempre un problema anche di natura concettuale,

essendo riferibile anche a concezioni di anormalità molto differenti tra loro.

Davis e Bhugra, sulla scorta della rassegna di Pilgrim e di Pilgrim e Rogers,

individuano 5 principali modelli di concettualizzazione psicopatologica:

1) Un modello laico-profano. Ogni cultura possiede infatti dei criteri di

riconoscimento della sofferenza, della spaventosità e dell'incoprensibilità

delle condotte umane e, con essi, di definizione dell'anormalità. Tali

criteri sono variabili di cultura in cultura e di epoca in epoca (per esempio

il riferimento all'episteme di Foucalt più avanti).

2) Un modello legale-giuridico. Nel nostro sistema penale, per esempio la

responsabilità criminale è determinata dalla salute mentale della persona

accusata nel momento dell'atto criminoso contestato, cioè della sua

capacità di intendere e volere al momento dell'atto stesso. L'incapacità di

intendere e volere nei termini legali, viene definita come la condizione di

pregiudizio cognitivo che previene la persona dal comprendere e

riconoscere la criminalità dei propri gesti oppure le conseguenze dei

medesimi sul piano legale e/o morale. Alternativamente è possibile

intendere l'incapacità come la diminuzione o la perdita totale, da parte

dell'individuo, del controllo sui propri comportamenti. Spesso la

definizione giuridica di malattia mentale sconfina e/o coincide con quella

medica, talvolta con la concezione del senso comune o laica.

3) Uno o più modelli medico-psichiatrici. Nella società occidentale il

modello medico prevede che i fenomeni psicopatologici siano

conseguenti a un danno biologico dell'individuo (sia esso anatomico,

biochimico, neurotrasmettitoriale, genetico, infettivo o altro). Dato

l'ancora non ottimale livello di conoscenza circa i fattori eziologici dei

fenomeni psicopatologici, la comunità scientifica ha dovuto recedere

nelle proprie ambizioni, sia attraverso una descrizione delle

psicopatologie in termini sintomatico-sidromici, di natura

comportamentale (DSM), sia utilizzando criteri definitori diversi dai

meccanismi eziopatogenetici. Kendel, per esempio, concettualizza il

disagio psichico in termini di svantaggio evolutivo per l'organismo, che si

concretizza in una minore aspettativa di vita e benessere e nella minore

probabilità di trasmissione delle proprie caratteristiche genetiche alle

generazioni successive. Benché sia indubbio che la maggior parte delle

psicopatologie presenta entrambe queste caratteristiche di svantaggio

biologico, esistono pur sempre fenomeni che, sebbene equivalenti in

termini di svantaggio, difficilmente possono essere concepiti quali

fenomeni psicopatologici (per esempio l'essere soldati al fronte) e, al

contrario, manifestazione indubbiamente psicopatologiche che al

contempo non presentano tali connotazioni di svantaggio (per esempio le

fobie). costruttivismo sociale

4) I modelli sociologici, quali il (o teoria del

labelling), causazione sociale teoria critica

la e la .

5) I modelli psicologici che Davies e Bhugra raccolgono in tre principali

gruppi:

a) concezione della normalità/anormalità su base statistica;

b) concezione ideale della normalità/anormalità;

c) concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici

comportamenti.

Concezione della normalità/anormalità su base statistica . Il concetto di



normalità su base statistica è stato ben delineato da Cohen e sostanzialmente

fa coincidere l'anormalità con la rarità di un dato fenomeno psichico e

comportamentale. Tale modello si scontra con almeno 3 elementi

epistemologici:

- Qual è la soglia statistica che definisce l'inizio della patologia .

Questa questione può essere esemplificata dall'ambiguità e

dall'arbitrarietà scientifica dei cut-off, come nel caso dei fenomeni

dispercettivi o deliranti, qual è un livello “normale” accettabile di delirio?

Qual è la quantità “normale” di allucinazioni?

- Quali sono le dimensioni rilevanti per la definizione di anormalità .

Può ad esempio, essere discussa attraverso il costrutto di quoziente

intellettivo (QI). Giacché si assume che l'intelligenza si distribuisca

normalmente, avremo lo stesso numero di soggetti “rari” che possiede un

QI inferiore a 70 così come superiore a 130. Tuttavia la letteratura

psichiatria è chiarissima nel definire di interesse psicopatologico solo i

primi e non i secondi. Al contempo, potremmo esemplificare il problema

epistemico anche in modo qualitativo, vale a dire attraverso una

discussione sugli aspetti cognitivi e/o di personalità che, qualora “rari”

diventano di interesse psicopatologico. La creatività, infatti, benché rara,

non si configura in alcuna cultura come fenomeno di malattia, lo stesso

può dirsi per l'altruismo e per moltissimi altri fenomeni psicologici e

comportamentali.

- Qual è l'assunto che tutte le condizioni comuni (vale a dire

ampiamente diffuse) siano normali. La terza questione è opposta a

quella appena discussa, cioè relativa all'assunto di natura implicita che

poiché i fenomeni psicopatologici sono infrequenti, quelli comuni sono

normali. Nella Germania nazista, lo sterminio di ebrei, room e prigionieri

era un fenomeno piuttosto diffuso, per questo dobbiamo considerarlo

normale?

Concezione ideale della normalità/anormalità . Ogni teoria psicologica



assume una concezione della normalità e dell'anormalità sulla scorta della

coerenza interna al modello proposto.

Concezione della normalità/anormalità sulla scorta di specifici



comportamenti. Indipendentemente dalla teoria psicologica sottostante o

dalla frequenza/infrequeza statistica di comparsa, in determinate epoche e in

certi contesti socioculturali, alcuni fenomeni/comportamenti sono considerati

anomali, devianti, malati. Nel modello comportamentista, ad esempio, i

comportamenti vengono acquisiti attraverso processi di apprendimento e

talvolta possono risultare maladattivi, devianti o abnormi.

Sia questa concezione sia quella ideale precedente assumono una definizione

della psicopatologia coerente con il costrutto di normalità che da esse discende

sia in termini ideali sia di devianza comportamentale specifica.

Come si potrà osservare, ciascuno degli approcci sommariamente presentati

enfatizza alcuni aspetti dei fenomeni psicopatologici senza apparire in grado di

saturarne la complessità attraverso una definizione esaustiva o quantomeno

interamente condivisibile. Una proposta in tal senso è stata tentata da Ossorio

nel 1985 e poi ripresa in un celebre articolo da Bergner nel 1997. Questo

autore, a partire dalla constatazione che non è stato ancora raggiunto

alcun consenso condiviso relativo alla definizione di psicopatologia e

dei criteri necessari e sufficienti per la sua corretta applicazione, discute le

conseguenze scientifiche, cliniche e sociali di tale impasse e ripropone una

definizione piuttosto datata discutendone significato e rilevanza. Secondo

Bergner una definizione efficace dovrebbe specificare le condizioni necessarie e

sufficienti per l'impiego del termine “psicopatologia”, definendone i criteri di

inclusione e di esclusione in modo esplicito e incontrovertibile. Ossorio afferma,

quindi, che un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando “vi

è una significativa diminuzione delle sue capacità di intraprendere

azioni deliberate e, in modo equivalente, di partecipare alle pratiche

sociali della comunità”. Questa definizione sostiene che l'essenza della

psicopatologia non sta in una qualche forma di comportamento quanto

nell’impossibilità verso di esso, intesa come incapacità di intraprendere alcune

azioni, carenza nello svolgerle, deficit nel comprenderne il significato e/o le

conseguenze nel trarne piacere e soddisfazione. Al contempo la componente

sociale di ogni fenomeno psicopatologico, sia essa intesa come

conseguenza per l'individuo o per la comunità sociale, viene considerata e

inclusa nella concettualizzazione. È una definizione applicabile nei sistemi

nosografici e ateorica. Il problema di tale definizione è che non prende in

considerazione la prospettiva evolutiva. Personalmente ritengo che l’aggiunta,

alla fine della definizione di Ossorio, del semplice concetto evolutivo potrebbe

essere ritenuta soddisfacente.

Ne consegue che la definizione di psicopatologia che proporremo in questo

volume potrebbe suonare più o meno così:

- un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una

significativa diminuzione delle sue capacità di intraprendere azioni

deliberate e, in modo equivalente, di partecipare alle pratiche sociali della

in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui

comunità,

si trova.

BREVE STORIA DELLA PSICOPATOLOGIA

GLI ANTICHI

Al pari della nascita della medicina scientifica, anche lo studio del disagio

psichico può essere fatto risalire alla Grecia del V secolo a. C. La nascita della

polis sembra aver determinato un distacco dalla tradizione sciamanica-religiosa

favorendo l'affermazione di ruoli e professioni socialmente riconosciuti e

malattia sacra

legittimati dal consenso dei cittadini. La di Ippocrate di Kos

(460-377 a. C.) rappresenta infatti il primo esempio di rottura con la tradizione

sacerdotale precedente, volto alla proposizione di una nuova epistemologia e

pratica rispetto alla malattia. In quest'opera tenterà di ricondurre a leggi

naturali ogni fenomeno di malattia, ivi compresa la malattia psichica, in aperta

rottura epistemologica con la tradizione precedente di orientamento

sacerdotale, che vedeva nella malattia l'intervento punitivo del divino per atti

commessi o omessi. La pratica clinica ippocratica troverà quindi fondamento

nella presa di distanza dalle tradizioni percettistiche precedenti (quali per

esempio la scuola di Cnido o la scuola Italica) per asserire con forza il primato

empirico della scienza medica e la necessità di approfondire le radici

eziologiche della malattia al fine di un adeguato approccio alla cura. Sia lo

studio dell'anatomia, praticato attraverso la diffusione della dissezione dei

corpi come metodo scientifico, sia la convinzione dell'influenza delle variabili

ambientali, culturali, politiche e istituzionali sulla condotta umana costituiranno

il fondamento scientifico dell'opera di Ippocrate. Un secondo elemento di

innovatività della concezione ippocratica della medicina e della cura è

rappresentato dalla storicizzazione del sapere e della pratica medica, che

riconduco il singolo intervento clinico sullo specifico malato alla tradizione di

conoscenza accumulata in precedenza e trasmessa al clinico attraverso

un'adeguata formazione professionale. Si può affermare che l'attribuzione a

Ippocrate della nascita della disciplina medica sia, quindi, piuttosto fondata.

Al di là di queste considerazioni di carattere più generale, l’argomento

psicopatologico non era per nulla marginale nella riflessione ippocratica. Ne

delineeremo ora gli elementi principali. Innanzitutto va precisata la natura

sistemica della concezione di organismo proposta dal padre della medicina. Per

(krasia)

Ippocrate la salute dipende dall'armonia degli organi e degli umori

che circolano nel corpo dell’uomo. “Malattia” è quindi è un disequilibrio

(diskrasia), sangue,

nell'organismo e particolarmente dei 4 fluidi corporei: il la

bile gialla, bile nera flegma.

la e il L’esatta attribuzione di questi quattro umori

non è mai stata del tutto chiara, cosa siano bile nera e flegma appare del tutto

misterioso; comunque, sembra chiaro che le cause delle malattie in generale, e

di quelle psichiatriche in particolare, fossero attribuite a un disequilibrio

nell’armonia di questi quattro fluidi a vantaggio dell’uno o dell’altro e questo

portava a manifestazione sintomatologiche:

- eccessivo sangue al cervello portava a manifestazioni comportamentali

di agitazione psicomotoria;

- eccessiva bile nera al cervello portava a malinconia e tristezza;

- eccessiva bile gialla al cervello portava a comportamenti aggressivi;

- eccessivo flegma al cervello portava a angoscia e ritiro.

È possibile constatare come il sintomo psicopatologico in qualità di prodotto di

un’alterazione somatica, è la concezione più immutata dall’antichità ad oggi.

Appare evidente che le considerazioni eziopatogenetiche di Ippocrate sono oggi

inadeguate e pressoché ridicole, si pensi per esempio all’idea che il cervello sia

sostanzialmente una specie di radiatore cui veniva deputato il compito di

raffreddare gli umori corporei; tuttavia appare altrettanto chiaro un aspetto di

continuità fino alla venuta di Pinel, e forse anche più recentemente: il ritenere

la malattia mentale come una manifestazione comportamentale di un disordine

corporeo.

In età romana, benché su assunti diversi, anche fondati su una migliore e più

approfondita conoscenza dell’organismo umano, il nesso di causalità fra

disordine somatico e sintomatologia psicologica manterrà la centralità della

riflessione su eziopatogenesi e cura.

Galeno di Pergamo (129-216 d. C) è considerato come colui che ha

tramandato la tradizione ippocratica, particolarmente per ciò che attiene alla

teoria umorale. L’approccio di Galeno mette in luce, da un lato, la creazione

(physis, singolo

“natura”) come opera di un agente creatore, elemento che ha

probabilmente contribuito al successo e alla diffusione delle sue teorie nel

contesto delle grandi religioni monoteistiche e dall’altro, il costrutto del

principio fondamentale della vita, da lui definito “pneuma” (“anima, alito,

spirito”). Galeno distingue tre tipologie di pneuma:

naturale

1) quello , prodotto nel fegato e distribuito in tutto il corpo

attraverso il sangue, presiede alla motivazione (nei termini di passione e

desideri);

animale

2) quello , che soggiace ai movimenti, alla percezione e ai sensi e,

attraverso la circolazione sanguigna, viene accumulato nei ventricoli

cerebrali;

vitale

3) quello , che, originato dal cuore, controlla sangue e temperatura

corporea ed è alla base del coraggio, delle emozioni e del carattere

complessivo dell’individuo.

A Galeno inoltre va attribuito il merito di aver incrementato le conoscenze

sull’anatomia e sulla fisiologia dell’uomo attraverso la pratica costante di

esperimenti e dissezioni con animali vivi e con esseri umani. Infatti ha quasi

completamente e correttamente compreso:

- la circolazione sanguigna;

- l’ipotesi che colloca la mente nel cervello, anziché nel cuore, come da

tradizione aristotelica;

- l’approfondimento sull’anatomia e sulle funzioni dei nervi e del sistema

nervoso.

Ha comunque compiuto una serie di errori, tra cui:

- la non perfetta comprensione della circolazione sanguigna, intesa come

separatezza dei sistemi arterioso e venoso;

- il costante ricorso a salassi in luogo delle bendature allo scopo di arrestare

le emorragie.

Anche nel caso d