Riassunto esame Psicopatologia generale e dello sviluppo (avanzato), prof.ssa Balottin, libri consigliati: Manuale di psicopatologia dell’infanzia, Tambelli e Manuale di psicopatologia dell'adolescenza, Ammaniti

Psicopatologia generale e dello sviluppo

Adolescenza tra dipendenza e indipendenza

Le trasformazioni dell’adolescenza includono modificazioni corporee, definizione dell’identità sessuale, riemergere delle pulsioni sessuali ed accesso alla sessualità adulta, distacco dagli oggetti d’amore infantili, intensificazione del narcisismo e nuove relazioni con i coetanei.

Aspetti psichici in adolescenza

Tra i compiti dello sviluppo dell’adolescente abbiamo: la costruzione di una propria autonomia rispetto alla famiglia, la costruzione della propria identità, l’accettazione del proprio corpo in continuo cambiamento causato dallo sviluppo puberale. Importanti sono anche le ripercussioni di questi cambiamenti dal punto di vista delle relazioni, caratterizzate dal distacco dai genitori e dalla ricerca dei pari (distacco dagli oggetti d’amore infantile). C’è un’intensificazione del narcisismo, quindi una maggiore attenzione su se stessi, sempre causata da queste modificazioni corporee. Nuove relazioni con i pari che talvolta possono sostituirsi al ruolo dei genitori.

Cambiamenti importanti dell'adolescenza

• Sessualità
• Reviviscenza del conflitto edipico: il complesso edipico viene vissuto in maniera diversa in adolescenza rispetto all’infanzia (sviluppo sessuale)
• Secondo processo di separazione e individuazione e perdita dei legami di oggetto infantili: c’è il bisogno di separarsi dai genitori e bisogno di individuazione, o soggettivazione (Cahn), o seconda nascita dell’adolescente (Senise)
• Soggettivazione (Cahn)
• Nascita dell’adolescente come individuo separato e soggettivato (Senise)
• Equilibrio narcisistico-oggettuale, mentalizzazione del corpo genitale e capacità di relazionarsi con oggetti esterni. Jeammet ha trattato molto spesso di disturbi alimentari, fragilità del dice che ci deve essere un equilibrio tra narcisismo e oggettualità

Anoressia nervosa (il caso di Elena)

Spesso le preadolescenti che presentano questo disturbo nella fase prepuberale rischiano di non svilupparsi. Uno dei sintomi presenti è la ginnastica notturna, tipico dell’anoressia restrittiva. Criterio A: Per l’età evolutiva non si guarda il BMI ma ci sono delle tavole in percentili, non basta più dire se il peso è maggiore o minore di 17 di BMI, per bambini e adolescenti si basa sul criterio B percentile del BMI. Il ha a che fare con la dispercezione della propria forma del corpo e del peso. L’anoressia può essere di tipo restrittivo o con abbuffate e condotte eliminatorie. È una problematica che si presenta più spesso nelle femmine, ma si può manifestare anche nei maschi, soprattutto quando c’è confusione per quanto riguarda il genere e l’orientamento sessuale. “In remissione parziale” si dice quando il peso inizia a non essere più un rischio, quindi dal punto di vista fisico sta meglio ma dal punto di vista psicologico la patologia può permanere.

Anna Freud: le manifestazioni fisiologiche dell’adolescenza si avvicinano molto alle formazioni sintomatiche di diverse patologie di ordine nevrotico, psicotico o asociale, e si confondono quasi impercettibilmente con gli stati limite e con le forme iniziali di quasi tutte le malattie mentali. Conseguentemente la diagnosi differenziale diventa un compito molto arduo. In questa fase della vita bisogna fare molta attenzione a usare diagnosi di tipo categoriale, perché è un periodo durante il quale si sta formando l’identità e se si utilizza un’etichetta diagnostica (es. depressione) c’è il rischio che l’adolescente si identifichi con il disturbo. Spesso sono i genitori che hanno bisogno di aiuto, anche per accettare loro stessi i cambiamenti del figlio.

A. Freud: “Io ammetto che è normale per un adolescente avere per un tempo piuttosto lungo un comportamento incoerente e imprevedibile: amare i suoi genitori e odiarli, rivoltarsi contro di essi e dipendere da essi, esser profondamente vergognosi con la propria madre davanti agli altri e inaspettatamente desiderare parlargli con tutto il cuore. Io penso che è necessario lasciargli il tempo e la libertà di trovare da sé la propria strada. Piuttosto sono i genitori ad avere bisogno di aiuto e consigli per sopportarlo.”

Patologia dell’adolescenza

In adolescenza ci sono due difese principali secondo A. Freud usate per fronteggiare l’angoscia:

• Difese contro gli impulsi; difese contro i legami oggettuali infantili: spostamento della libido sui compagni, adultità precoci, rifiuto e allontanamento dai genitori, tramite una maggiore vicinanza ai pari; c’è uno e un’inversione dell’affetto nei confronti dei genitori (amore in odio, dipendenza in ribellione, rispetto in derisione). Oppure gli adolescenti possono ritirarsi in se stessi, attraverso il ritiro della libido verso il sé, portando alla formazione di un quadro megalomanico o ipocondriaco (suicidio, ritiro da scuola). Può presentarsi anche una regressione in cui l’io e l’organizzazione libidica vengono coinvolti.

ATTENZIONE: In adolescenza la presenza di sintomi non significa per forza patologia, ma l’assenza di sintomi non significa per forza assenza di un problema. In adolescenza la presenza di sintomi di disagio non devono essere interpretati subito come una possibile patologia, ma come un segno del normale processo evolutivo.

Lo sviluppo normale e il breakdown in adolescenza

Come mai il breakdown si presenta spesso nel corso dell’adolescenza? A causa dell’importante ruolo della sessualità (per Laufer è di importanza centrale) e dei disturbi precoci dello sviluppo.

Il ruolo delle esperienze precoci

Seconda separazione-individuazione (*): pressione che porta alla separazione dalle figure genitoriali e dalle loro rappresentazioni interne. Tale processo può rivelare fallimenti e debolezze dello sviluppo delle fasi precoci rimaste latenti. Le esperienze precoci, e in particolare con le figure di accudimento primarie, organizzano e strutturano il Sé, l’esperienza soggettiva.

(*) Mahler: “Separazione e individuazione rappresentano due sviluppi complementari: la separazione consiste nell’emergenza del bambino da una fusione simbiotica con la madre e l’individuazione consiste in quelle conquiste che denotano l’assunzione da parte del bambino delle proprie caratteristiche individuali”. L’individuazione ha a che fare anche con il senso dell’identità, un sentimento soggettivo di coerenza e di continuità personale e culturale; la formazione dell’identità è un processo, prevalentemente inconscio, di riflessione che si svolge a tutti i livelli delle funzioni mentali e si basa anche sul giudizio di sé che il soggetto percepisce negli altri. Il secondo processo d’individuazione (Blos): Durante l’adolescenza si compie un secondo processo d’individuazione in cui il giovane si separa dagli antichi oggetti d’amore e si individua insieme ad altri oggetti, come il gruppo di coetanei, appartenenti al mondo extrafamiliare. Si hanno però ancora sentimenti di ambivalenza nei confronti dei genitori: da una parte si cerca l’indipendenza mentre dall’altra rimane il bisogno di godere per un altro po’ della dipendenza infantile. Le manifestazioni di ostilità nei confronti dei genitori sono il risultato di questo conflitto. Blos afferma che l’adolescenza è l’unica fase in cui la regressione dell’Io e la regressione pulsionale costituiscono una componente dello sviluppo normale. Si ha un secondo processo di separazione-individuazione perché l’adolescente si trova tra passato e futuro, tra infanzia ed età adulta. In questo periodo Blos parla di ‘fame d’oggetto’, ovvero il bisogno di relazioni extrafamiliari, che gli permettono di distaccarsi dagli oggetti internalizzati; questa ‘fame d’oggetto’ permette di arricchire la propria personalità. Nonostante i giovani cerchino nuovi rapporti, hanno anche un bisogno di segretezza che si manifesta con un’alternanza di ricerca del contatto e chiusura, soprattutto con i genitori; l’adolescente non vuole invasioni (es. si chiude a chiave in bagno) e questa segretezza porta alla formazione de confini del Sé. Raccontare tutto ai genitori fa pensare che l’adolescente non sia in grado di mantenere i contenuti dentro di sé; mentre non raccontare nulla o mentire (menzogna ‘costruttiva’) dimostra di possedere un proprio mondo non invaso dai genitori. Per quanto riguarda la separazione, non si ha solo un distacco concreto dai genitori, ma si ha anche un cambiamento della modalità di relazione con essi e con gli altri; avviene una separazione sia dai genitori sia da come si era da bambini sia dall’immagine che i genitori hanno del ragazzo. L’adolescenza è un periodo di lutti, poiché ogni cambiamento determina una perdita; un ragazzo riesce a separarsi più facilmente se il genitore permette che avvenga tale separazione.

Condotte di dipendenza (Jeammet, 2004)

Anche i disturbi dell’alimentazione possono essere inseriti all’interno delle condotte di dipendenza, perché c’è una focalizzazione esclusiva sul rifiuto del cibo e il concetto di dipendenza è molto legata al periodo adolescenziale. Quindi anche l’anoressia può essere vista come una dipendenza dal rifiuto del cibo. Le condotte di dipendenza sono caratterizzate da:

• Condotte agite vs conflitto intrapsichico, mentalizzazione. Siamo nel campo dell’agito e dei disturbi del comportamento, è legato ad una compulsione, al fare qualcosa e ad un impedimento a pensare. Non si vuole più dipendere dai genitori e quindi si cerca dipendenza in altre cose (droghe, cibo).
• Registro narcisistico (suscettibilità narcisistica): carenze del processo di interiorizzazione, oggetti di attaccamento nella realtà esterna, controinvestimento realtà interna angosciosa, realtà esterna (percettivo-motoria) come difesa. Dipendenza ad oggetti veri e propri (che sia una sostanza o un comportamento), che ha lo scopo di sentirsi, di individuarsi. C’è uno sbilanciamento tra se stessi e le relazioni, tra narcisismo e oggettualità. [ narcisismo in adolescenza = periodo di ridefinizione della propria identità che comporta un maggiore rivolgimento verso se stessi; inoltre nell’adolescenza, l’investimento libidico, viene ritirato dalle immagini interiorizzate dei genitori e reinvestito sul sé. A causa del disinvestimento degli oggetti primari si genererà una fame di oggetti e di identificazioni caratteristica di questa età della vita, ma anche della] patologia narcisistica vera e propria.

L’adolescenza è un momento traumatico che rimette in causa la dipendenza dall’oggetto (processo di separazione-individuazione) e il rapporto con il proprio corpo. Condotta tossicomanica = rappresenta una difesa dalla dipendenza affettiva, una modalità per controllare e tenere a distanza gli altri. Questa dipendenza ha la funzione di difendere la persona e di salvaguardarne l’identità, evitando sentimenti depressivi o di vuoto. Permette di avere il controllo non solo sulle persone ma anche sugli oggetti (cibo, corpo nei DCA). La condotta tossicomanica tende ad autorinforzarsi, ad avere una funzione antidepressiva e ha creare una relazione perversa e sado-masochistica con l’oggetto che è sotto controllo. Non esista una specifica struttura di personalità tipica della tossicomania, ma ci sono elementi tipici come:

• La dipendenza, quindi la presenza di vulnerabilità; gravi carenze, quindi di impulsi a rischio e di una disorganizzazione psico-somatica, come nel caso della personalità borderline o psicopatica, oppure alla presenza di minori carenze, come nella nevrosi e negli stati limite, in cui di fronte ad una depressione, o da una forte ansia, o anche di fronte ad un conflitto si usa la tossicomania come soluzione;
• Sentimenti di fragilità e di vuoto, che portano ad appoggiarsi a comportamenti o oggetti, o a sostanze per “sentirsi”; infatti spesso questi comportamenti difendono la persona da un crollo psicotico. Quindi non basta togliere il sintomo, perché spesso il sintomo è usato come difesa da qualcosa, quindi bisogna trovare prima qualcosa di più sano che sostituisca il sintomo.

Problema della sostanza

Alcol, cannabis, oppiacei, anfetamine, allucinogeni, sedativi: se ne possono fare diversi usi, quello ricreativo, autoterapeutico o tossicomanico. Ma ci sono anche condotte di dipendenza non legate a sostanze, come il gioco d’azzardo, l’autolesionismo o i tentativi di suicidio; anche le condotte alimentari rappresentano degli esempi di anti-dipendenza. La patologia più discussa è l’anoressia perché, rispetto alla bulimia, c’è un concreto rischio per la vita. Perché un adolescente affama il proprio corpo al punto da mettere a repentaglio la propria vita? Diverse teorie:

1. A causa di un diniego del corpo e delle esigenze fisiche, e anche della mortalità del corpo → “Il diniego dei bisogni emotivi e corporei è un tentativo di dominare la morte, è una fantasia di immortalità” (Costantini, 2009). La Costantini avvicina molto questi disturbi alla melanconia sul corpo, ma quando ci si occupa di pazienti adolescenti non è tanto utile vederla come perversione e diniego della morte;
2. Brusset lo vede in un’ottica più ottimistica, centrata sullo sviluppo; sono ragazze che sono arrivate all’adolescenza in maniera prematura → “È meglio concepire l’anoressia mentale come una sorta di nascita prematura all’adolescenza: un sacco d’ossa come un uccello caduto dal nido piuttosto che come uno scheletro in anticipo” (Brusset, 2002). “Anoressia come moratoria alimentare dei compiti di trasformazione psicologica dell’adolescenza”: nel rifiutare il cibo queste ragazze si sentono indipendenti dagli altri e anche dai bisogni della realtà.
3. Teorizzazioni dei Laufer (2010): “Definiamo breakdown evolutivo nell’adolescenza il rifiuto inconscio del corpo sessuale ed il concomitante sentimento di passività di fronte alle esigenze derivanti da questo corpo. La battaglia interminabile ingaggiata dall’adolescente per separarsi dall’oggetto”. Laufer parla del breakdown adolescenziale, che è un momento in cui tutte le carenze dell’infanzia tornano e possono portare all’esordio di una patologia. Queste ragazze rifiutano la separazione dell’oggetto, spesso sono anche ragazze che rifiutano la sessualità.

Criteri anoressia nervosa

A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.

B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.

C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso e la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, o persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Specificare quale:

• Tipo con restrizioni: Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
• Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione.

Criteri bulimia nervosa

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da:

1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando)

B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano in media almeno una volta a settimana per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Binge eating

• Ricorrenti episodi di abbuffata (mangiare voracemente fino a sentirsi sgradevolmente sazi, prevalentemente da soli, anche se non affamati, disgusto di sé)
• Marcato disagio riguardo alle abbuffate
• Abbuffate almeno 1 volta alla settimana per 3 mesi
• L’abbuffata non è associata alla sistematica messa in atto di condotte compensatorie
• Sensazione di perdita di controllo

Studi sulle prevalenze basati sul DSM-5 hanno osservato che l’anoressia nervosa ha una prevalenza dell’1,7%, la bulimia dello 0,8% e il BED del 2,3%.

Poor Outcome