Riassunto esame Psicologia dinamica dell'Infanzia e dell'adolescenza, prof. Sechi, libri consigliati Manuale di psicopatologia dell'infanzia, Tambelli; Manuale di psicopatologia dell'adolescenza, Ammaniti

Introduzione psicopatologia dell'infanzia e dell'adolescenza

Spesso tra normalità e patologia c'è un confine molto sottile, che diventa quasi invisibile quando si analizzano bambini e adolescenti. Questo confine è influenzato anche dalla complessa interazione tra individuo e ambiente, che non determina soltanto i processi di sviluppo. La psicopatologia può essere definita come una perdita, o un mancato sviluppo, di quelle competenze e abilità che normalmente sono presenti in una certa fase dello sviluppo.

Nel bambino e nell’adolescente, normalità e patologia non possono essere considerati come stati distinti e separati l’uno dall’altro. Non sempre è possibile tracciare un confine tra quella che può essere considerata una crisi transitoria nel percorso maturativo e ciò che costituisce invece un vero e proprio disturbo. Ogni età ha le sue problematiche transitorie la cui presenza non costituisce elemento psicopatologico, a meno che la frequenza di comparsa e l’intensità siano davvero eccessive.

Modello transazionale dello sviluppo

Sameroff e Chandler, 1975

Il modello transazionale dello sviluppo considera un sistema multidimensionale di influenze sottolinea come il bambino, quanto l’ambiente, portino le proprie particolari caratteristiche in ogni episodio di interazione, vengano trasformati psicologicamente dalle interazioni, come gli effetti siano cumulativi e il loro esito a lungo termine sia una funzione di molteplici influenze interagenti. Lo sviluppo non è determinato solo in modo diretto da un evento specifico, ma anche indirettamente dall’effetto che tale evento produce su un particolare ambiente: è un processo dinamico che implica il cambiamento reciproco del bambino e dell’ambiente sociale.

Developmental Psychopathology

Il bambino è attivo con l’ambiente sin dall’inizio, è in grado di interagire con il contesto si passa dall’analisi di un bambino ricostruito a partire dal genitore (metodo retrospettivo – Freud) all’osservazione di un bambino reale e attivo. Quindi il bambino, come l’adulto, partecipa attivamente nelle interazioni, costruisce categorie sulla propria esperienza e con queste percepisce e risponde nelle sue interazioni sociali. Pertanto il bambino forma il suo ambiente sociale e l’ambiente sociale forma il bambino.

In questa cornice di riferimento i disturbi dell’individuo possono essere concettualizzati secondo un modello bio-psico-sociale complesso e circolare.

• Biologico = disposizioni costituzionali
• Psicologico = personalità, struttura interna, rappresentazioni interne, difese
• Socio-culturale = comportamenti, azioni, rappresentazioni coscienti

Vi sono diverse prospettive approccio multidisciplinare. La Developmental Psychopathology nasce negli anni ’70 dall’incontro di diverse aree di ricerca, come psicologia dello sviluppo, psicologia cognitiva, psichiatria infantile, psicologia clinica, etologia. È una disciplina che si occupa dello sviluppo evolutivo, delle sue deviazioni e programmare interventi, studiando l’origine e l’evoluzione dei pattern individuali di comportamenti disadattato (ricerca longitudinale).

Sottolinea l’importanza di studiare le diverse formazioni sintomatologiche in relazione ai cambiamenti più significativi che si determinano lungo le diverse fasi del ciclo di vita. Si concentra più sull’infanzia e sull’adolescenza perché i cambiamenti avvengono molto velocemente. Quest’approccio della psicopatologia è il risultato di una deviazione da un percorso normativo del bambino che deve essere osservata tenendo in considerazione gli aspetti temporali (durata, frequenza, evoluzione). Quindi un sintomo (es. allucinazioni) non si può definire fine a se stesso, ma va considerato nel quadro generale, come nel funzionamento del bambino. Il sintomo deve essere valutato nel corso del tempo in termini di durata, frequenza ed evoluzione (es. peggiorare o migliorare), continui o transitori.

La Developmental Psychopathology è dunque un approccio che utilizza lo studio dello sviluppo tipico per comprendere lo sviluppo atipico e viceversa si fonda sull’ipotesi per cui la conoscenza del “normale” percorso evolutivo possa facilitare la comprensione delle “deviazioni” dovute a condizioni di rischio psicopatologico, così come lo studio della patologia possa aiutare a comprendere meglio i normali processi di sviluppo. Capire e prevedere lo sviluppo del bambino è un’impresa molto difficile, soprattutto perché lo sviluppo è influenzato dai tre livelli e perché questi fattori cambiano continuamente nel tempo, ciascuno interagendosi con l’altro nessun singolo fattore determina le conseguenze sviluppo del bambino, ma è l’intersezione dei tre fattori cambiando nel tempo.

Continuità tra adattamento e disadattamento

Il comportamento normale/patologico è determinato dal grado che favorisce le competenze del bambino:

• Comportamento adattivo = consente al bambino di sviluppare delle competenze sociali, emotive, comportamentali e soddisfare le mutevoli esigenze dell’ambiente circostante. Il bambino può comprendere e interagire con l’ambiente in maniera efficace e flessibile. Es. bambino impara a pensare prima di agire.
• Comportamento disadattivo = interferisce con le competenze sociali, emotive e comportamentali e non soddisfa le mutevoli esigenze dell’ambiente circostante, mancato sviluppo del bambino, interferisce con il benessere socio-emotivo del bambino. Es. bambino che non comprende le espressioni emotive degli altri, adolescente che bullizza i coetanei.

Il comportamento adattivo è determinato dal contesto di sviluppo del bambino. Il comportamento tipico e atipico dipendono dall’età e dal livello di sviluppo specifico del bambino.

La relazione e il contesto

Nella valutazione va compreso anche l’analisi del contesto ambientale in cui vi è il bambino/adolescente. Viene superata l’idea del disturbo mentale come proprio dell’individuo, poiché il disturbo è ipotizzato come prodotto specifico della relazione, ovvero come conseguenza della disfunzione tra il sistema bambino ed il sistema degli adulti con i quali il bambino cresce. Le prime relazioni sono fondamentali per la regolazione degli stati affettivi. L’esperienza intersoggettiva ed interattiva primaria rappresenta la matrice per la costruzione del mondo interno e delle competenze relazionali nel ciclo di vita.

Percorsi di sviluppo

Erikson ha delineato alcuni dei più importanti compiti che i bambini devono affrontare. Un compito primario del bambino è quello di sviluppare un legame affettivo e di fiducia con il caregiver, mentre quello dell’adolescente è la costruzione e ricerca di sé.

I comportamenti tipici sono:

• 18-24 mesi: sfuriate, rifiuti, richiesta attenzione, iperattività, disattenzione, timori specifici
• 3-5 anni: paure specifiche, falsità, negativismo
• 6-10 anni: sfuriate, iperattività, ipersensibilità, problemi scuola, riservatezza
• 11-14 anni: sfuriate, ipersensibilità, malinconia, riservatezza
• 15-18 anni: problemi scolastici, assenze a scuola, trasgressioni

Continuità/discontinuità

Spesso ci sono elementi di continuità tra i disturbi in età evolutiva. La maggior parte dei disturbi che si sviluppano nella prima infanzia sono transitori, per cui raramente persistono nell’adolescenza e nell’adulto.

• Continuità omotopica = alcuni disturbi presenti durante l’infanzia persistono sino all’adolescenza o età adulta relativamente invariati, per cui stesso disturbo e stessi sintomi. Es. bambini con autismo.
• Continuità eterotipica = i sintomi dei bambini cambiano nel tempo, per cui può cambiare anche il disturbo. Es. una bambina soffre di ansia da separazione, da adolescente può mutare in disturbo d’ansia sociale.

Principi di multifinalità ed equifinalità

Prevedere le differenze individuali delle traiettorie di sviluppo è molto complicato poiché ci sono diversi fattori che interagiscono tra loro sviluppando diversi esiti (sviluppo multi-determinato) previsioni probabilistiche (ipotesi di rischio).

Due fenomeni:

• Principio di equifinalità = un insieme di circostanze diverse portano alla stessa diagnosi, quindi inizi diversi portano a risultati simili. Es. 20 adolescenti vengono arrestati per lo stesso crimine e presentano storie diverse (alcuni ADHD, altri aggressività, altri maltrattamento).
• Principio di multifinalità = tendenza dei bambini con esperienze precoci simili a mostrare esiti diversi nella tarda infanzia o adolescenza. Es. bambini abusati dal caregiver, alcuni hanno problemi emotivi-comportamentali a lungo termine, altri non hanno effetti legati all’abuso.

Per quanto riguarda i fattori che influenzano lo sviluppo (biologici, psicologici, socio-culturali), alcuni favoriscono uno sviluppo sano e adattivo, mentre altri aumentano la probabilità che i bambini seguano delle linee di sviluppo più disadattive: fattori di rischio e fattori di protezione.

• Fattori di rischio = fattori che interferiscono con l’acquisizione delle competenze del bambino, o comunque ne compromettono le sue capacità. Maggiori sono i fattori di rischio che un bambino sperimenta, più è probabile che il bambino, nel corso della sua vita, svilupperà un disturbo (fattori cumulativi) = non c’è una relazione di causa-effetto. La rilevanza dei fattori di rischio dipende da diverse variabili, come quelle socio-economiche, genere, età, contesto ambientale in cui il bambino è inserito.
• Fattori di protezione = contribuiscono ad attenuare gli effetti negativi dei rischi sullo sviluppo del bambino, quindi ne promuovono l’adattamento. I fattori protettivi promuovono la resilienza, ossia la capacità di affrontare il disagio, le situazioni avverse con delle risorse valide in modo adattivo.

Quindi non tutti i bambini che sono esposti a fattori di rischio sviluppano un disagio clinico rilevanti; infatti, alcuni di loro si adattano significativamente e reagiscono con resilienza, sviluppando una capacità di reazione positiva allo stress psicogeno. Queste differenze individuali dimostrano l’impossibilità di concepire gli esiti psicopatologici secondo un modello lineare, a vantaggio di una prospettiva multidimensionale e multifattoriale.

La diagnosi e i sistemi di classificazione

Per quanto complete possano essere le valutazioni, esse non possono fornire delle previsioni certe sul risultato a lungo termine nello sviluppo di quel determinato bambino. Nonostante i diversi limiti, una valutazione dello sviluppo può essere utile, o addirittura essenziale, per avere un quadro più completo possibile dell’attuale livello di sviluppo del bambino e del contesto in cui è inserito, su cui attuare un corretto trattamento clinico. La parola assidere (origine greca di valutazione) significa letteralmente “sedersi accanto” conoscere qualcuno. Quando si parla di processo diagnostico nei bambini piccoli bisogna tenere conto che la valutazione e classificazione diagnostica sono legate alla consapevolezza che:

• Ogni bambino è caratterizzato da una propria modalità di sviluppo, quindi esistono delle differenze individuali tra bambini rispetto a tutte le loro capacità (motorie, sensoriali, linguistiche, cognitive, affettive e pattern di interazione).
• I bambini, fin dalla nascita, partecipano attivamente alle relazioni, si sviluppano all’interno della famiglia, la quale fa parte di una comunità più estesa, e fa parte di un sistema culturale.

Il processo diagnostico è un processo continuo nel tempo, poiché in questo modo si possono comprendere più sfaccettature del problema del bambino e i cambiamenti che avvengono in certi contesti:

1. La valutazione generalmente si basa sulle informazioni raccolta con i test, anamnesi raccolta con i genitori e osservazioni del comportamento condotte in modo più o meno strutturato.
2. La diagnosi rappresenta l’identificazione e la classificazione dei disturbi specifici del bambino.
3. La formulazione clinica è il modo in cui le manifestazioni cliniche del bambino vengono inquadrate nel contesto delle relazioni, della biologia, della rete sociale del livello di sviluppo. Tramite questa, si può guidare il trattamento clinico evidenziando i fattori di rischio e di protezione del bambino e cercando di privilegiare quelli sensibili/modificabili a un eventuale trattamento.

La classificazione

La classificazione rende possibile la comunicazione, il confronto e la condivisione di informazioni all’interno della comunità scientifica e tra chi si occupa della cura. Consente di organizzare e raccogliere le conoscenze sulle malattie, provare a prevedere l’andamento e conoscerne le caratteristiche al fine ultimo della costruzione delle opportune terapie. Il processo di diagnosi rappresenta un punto di partenza, poiché da esso si cerca di capire quali sono le cause che hanno portato quel bambino a specifici disturbi comportamentali. Un sistema di classificazione è un “dizionario” delle forme di carenza di salute psicologica e sociale. Vi sono riferimenti esclusivamente categoriali, che sono condivisi per facilitare la comunicazione tra coloro che si occupano di salute mentale.

• DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) Il DSM è il più diffuso e influente testo di psichiatria nel mondo occidentale, pubblicato dall’APA. Contiene descrizioni, sintomi e criteri per la diagnosi dei disturbi mentale. Sebbene sia molto criticato, esso rappresenta uno strumento fondamentale per chi opera nel campo della salute mentale. Nel corso della storia ci sono state diverse edizioni, poiché col tempo vi sono state altre scoperte e aggiornamenti. Il DSM-I risale al 1952 e descriveva 106 malattie mentali in 106 pagine. Le prime due versioni sono solo in inglese (americano) e non sono mai state tradotte, questo perché hanno risentito molto del dominio della psicoanalisi del periodo. Nell’elaborazione del DSM III si è lavorato intensamente per eliminare le cause del disturbo e limitarsi esclusivamente a descrive i sintomi e i segni del disturbo (sistema di classificazione a-teorico) sviluppare una misura attendibile e agevolare il lavoro degli psicologi. Attualmente il DSM-5 raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, in 1000 pagine. È frutto di un processo di revisione, rivisitazione e modificazione della precedente edizione (DSM-IV), iniziato nel 1999 e durato oltre dieci anni. Si basa su un approccio dimensionale il disturbo non viene classificato solo in base alla categoria, ma viene inclusa anche la gravità, intensità e frequenza del sintomo. L’intento è quello di ridurre la stigmatizzazione da etichette diagnostiche con una rappresentazione sociale negativa. Vi sono 3 sezioni:
  • Introduzione al manuale e informazioni su come utilizzarlo
  • Diagnosi categoriali: 22 capitoli contenenti disturbi affini per caratteristiche sintomatologiche e comuni vulnerabilità
  • Condizioni patologiche che richiedono ulteriori studi

Nelle versioni precedenti veniva dedicato pochissimo spazio alla dimensione evolutiva (sviluppo), mentre nel DSM-5 le problematiche vengono elencate come si presentano nell’arco evolutivo del soggetto e pone attenzione alle fasi dello sviluppo.

• Vantaggi
  • Consente l’uso dello stesso linguaggio tra professionisti della salute e consente di condividere lo stesso strumento
  • Utile per le statistiche
  • Ateorico
• Svantaggi
  • Ateorico (non spiega le cause del disturbo e il trattamento da attuare)
  • Considerato da alcuni professionisti della salute come un manuale rigido dove c’è suddivisione netta dei disturbi e non vi sono attenzioni alle differenze individuali, non viene data importanza all’ambiente contestuale e situazionale nel quale si manifesta il disturbo

Il manuale viene utilizzato per la diagnosi, mentre per la formulazione clinica e il trattamento non è utile: serve esclusivamente per riconoscere i sintomi di quel disturbo.

• ICD-11 (Classificazione internazionale delle malattie) Un altro sistema nosografico molto utilizzato nel mondo è il ICD-11, opera dell’OMS. Esso comprende non solo le malattie mentali, ma anche tutti gli altri disturbi. Anch’esso, come il DSM-5, è un sistema di categorizzazione dei sintomi e non fa riferimento alle cause e dinamiche dei disturbi (ateorico); tuttavia prevede una classificazione più complessa per quanto riguarda i bambini e gli adolescenti, un sistema multi-assiale (es. valutazione fisica). Inoltre prevede 3 versioni: breve (medicina generale), dettagliata e più specifica (medicina specialistica), più avanzata (ricerca).

Negli anni le tematiche legate alla classificazione e alla diagnosi sono state molto criticate, e sia la psicologia che la psichiatria clinica sono state dominate da questi approcci descrittivi centrati sul disturbo, mettendo in ombra altri approcci, compresi quelli legati alla psicoanalisi. L’approccio psicoanalitico presuppone una certa continuità tra normale e patologico e che vi sia un confine sottilissimo tra i due, mentre quello del DSM-5 e dell’ICD prevedono una differenza netta tra normale e disturbo.

• PDM-2 (Manuale Diagnostico Psicodinamico) Il PDM-2 rappresenta una sintesi delle riflessioni psicoanalitiche sui disturbi, quindi è una tassonomia di persone poiché sottolinea l’importanza di considerare...