Riassunto esame Psicologia Clinica dello Sviluppo, prof. Chianura, libro consigliato Manuale di Psicopatologia dell'infanzia, Ammaniti

Diagnosi in età infantile

Evoluzione dei sistemi diagnostici

L'interesse per la classificazione dei disturbi psichici risale a Ippocrate che, circa 2500 anni fa, propose una classificazione dei disturbi psichici distinguendo la mania, la melanconia e la paranoia; esse erano legate, secondo il medico greco, a uno squilibrio dei quattro umori fondamentali: bile nera, bile gialla, sangue e flegma.

La classificazione consente di raggruppare i fenomeni e di organizzarli in modo da rendere possibile generalizzazioni in rapporto alle osservazioni, come si verifica nel processo induttivo. La costruzione di sistemi nosologici implica alcune decisioni: includere o escludere, ad esempio, degli aspetti della realtà dal momento che i sistemi proposti non sono naturali, proprio perché si tratta di decisioni e di metodologie umane.

Gli antesignani dei moderni sistemi di classificazione diagnostica, come ad esempio il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), risalgono alla scuola psicopatologica tedesca, rappresentata nel secolo scorso da Griesinger, Kahlbaum e soprattutto da Emil Kraepelin.

Sono negli anni Cinquanta tali sforzi si sono indirizzati a costruire un sistema diagnostico condiviso e basato sull'esperienza e sulle osservazioni cliniche in modo sistematico. È evidente che in campo psicopatologico non si può parlare di malattie mentali al pari delle malattie internistiche della medicina, proprio perché si ignorano le cause dei disturbi e i meccanismi attraverso cui si determinano e si esprimono le manifestazioni psicopatologiche. Infatti, è preferibile parlare di sindromi psicopatologiche, che secondo l'APA costituirebbero "un raggruppamento di segni e di sintomi, basato sulla frequente co-occorrenza, che può far supporre una patogenesi sottostante, un decorso, un quadro familiare e una scelta del trattamento comuni."

Segni: manifestazioni oggettive, osservabili e riconoscibili da un osservatore esterno.

Sintomi: manifestazioni soggettive, avvertite e vissute direttamente dalla persona interessata che ne può parlare (ad es. stati d'ansia, idee ossessive).

Nel 1952, fu pubblicato il DSM I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); permetteva di trovare un orientamento diagnostico condiviso fra gli operatori della salute mentale. I suoi effetti si estesero anche all'Europa, dove l'Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO) prese la decisione di inserire nell'ottava edizione dell'International Classification of Diseases, ICD (1967), una speciale sezione dedicata ai disturbi mentali.

Il sistema diagnostico ICD, rispetto al DSM, fornisce piuttosto delle linee guida che il clinico può utilizzare in modo più flessibile. Entrambi i sistemi hanno buoni livelli di concordanza per quanto riguarda la depressione, la distimia, la dipendenza da sostanze e il disturbo di ansia generalizzato, mentre nel caso del disturbo post-traumatico da stress la concordanza è solo del 35%.

Il DSM I presenta limiti evidenti; ogni quadro clinico viene definito in termini piuttosto generali senza tuttavia specificare, in termini operazionali, quali siano i criteri da utilizzare per giungere a una diagnosi. I quadri clinici proposti derivano fondamentalmente dall'esperienza degli psichiatri. Quindi, i sistemi diagnostici DSM I e DSM II presentano una bassa attendibilità; ciò porta a un decorso clinico che non può essere previsto in modo puntuale e allo stesso tempo non si possono creare gruppi clinici omogenei per studiarne le cause oppure per verificare l'efficacia dei trattamenti.

Il DSM III

Il DSM III, costituisce una tappa nuova. Secondo Spitzer, l'artefice di questa nuova edizione, gli obiettivi di questo nuovo sistema i possono così riassumere:

• Utilità per le decisioni cliniche e per la scelta del trattamento più idoneo
• Attendibilità delle diverse categorie diagnostiche
• Accettabilità del sistema da parte di clinici e ricercatori di differenti orientamenti teorici
• Utilità ai fini della formazione degli operatori nel campo della salute mentale
• Compatibilità con il sistema diagnostico della Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali (ICD-9)
• Legame con la tradizione rispetto alle terminologie e ai concetti utilizzati
• Consistenza con i dati della ricerca che possano confermare le categorie diagnostiche.

Spitzer ha proposto interviste diagnostiche strutturate che permettono di raccogliere informazioni sistematiche sui segni e sui sintomi. Il Mental Status Schedule e il Psychiatric Status Schedule sono stati ampiamenti utilizzati nello studio dei quadri clinici. La proposta di Feighner e collaboratori di utilizzare criteri espliciti per le categorie diagnostiche si è dimostrata estremamente produttiva nel definire i segni e i sintomi del sistema diagnostico. Il DSM III ha dimostrato un notevole miglioramento dell’attendibilità.

Tuttavia, Westen e Arkowitz-Westen, mettono in luce che l’utilizzazione dell’Asse II crea limiti rilevanti nella diagnosi dei disturbi di personalità, che costituiscono pattern cognitivi, emotivi, motivazionali e comportamentali stabili attivati in particolari circostanze. Molti disturbi di personalità, pur essendo clinicamente rilevanti e richiedendo un trattamento, non soddisfano i criteri del DSM, per cui ci si trova di fronte al fenomeno della falsa negatività, ossia le maglie del sistema diagnostico sono troppo larghe per riconoscere tali situazioni come clinicamente rilevanti.

Nei sistemi di classificazione psicopatologica, i problemi di attendibilità deriverebbero da vari fattori: dalla variabilità clinica del paziente nel corso del tempo, dalla variabilità occasionale dovuta al fatto che il paziente si può trovare in fasi diverse della propria condizione o perlomeno ne fornisce diverse informazioni, dalla varianza informativa dal momento che le ripetute valutazioni possono modificare le informazioni fornite dal paziente e infine dalla varianza degli stessi osservatori che differiscono nella comprensione e nell’interpretazione dei fenomeni. Robins e Guze hanno proposto delle strategie di validazione, distinguendo “criteri interni” (consistenza dei segni e dei sintomi psicopatologici, e “criteri esterni” (test di laboratorio, studi familiari e genetici e studi del decorso del disturbo).

Il DSM IV

Il DSM IV è la classificazione più recente basata su un sistema diagnostico multiassiale, nel senso che per la valutazione tiene conto di vari Assi ciascuno rivolto a uno specifico campo di informazione. I cinque Assi riguardano:

• Asse I: Disturbi e sindromi clincihe
• Asse II: Disturbi di personalità e ritardo mentale
• Asse III: Condizioni mediche generali
• Asse IV: Problemi psicosociali e ambientali
• Asse V: Valutazione globale del funzionamento

Le diagnosi utilizzate sono di tipo categoriale per cui si assume che in base ai segni e ai sintomi riscontrati il disturbo sia presente o assente. Nel DSM IV viene incoraggiata la possibilità di proporre diagnosi multiple sia nello stesso Asse, che fra Asse I e II (comorbidità). Secondo il DSM IV, solo il ritardo mentale si colloca nell’Asse II, mentre tutti gli altri disturbi si collocano nell’Asse I; inoltre, sposta i disturbi generalizzati dello sviluppo e i disturbi dell’apprendimento all’interno dell’Asse I. Tale spostamento viene segnalato senza che ne venga spiegata la logica. Probabilmente si è ritenuto che il ritardo mentale interferisse profondamente e stabilmente con lo sviluppo della personalità. Probabilmente permane una concezione tradizionale secondo cui si può parlare di disturbi di personalità solo dopo i 18 anni, ossia quando si è strutturata definitivamente la personalità.

Il DSM IV, nel settore dell'infanzia e dell'adolescenza, sembra ignorare quanto è emerso negli ultimi anni nel campo della Infant research e della Developmental psycopathology, che hanno messo in luce, fin dai primi due anni di vita, dell'individuo una completa strutturazione del funzionamento mentale e l'attivazione e la modulazione dei sistemi motivazionali di base, come quello della regolazione fisiologica e dell'attaccamento.

Infant research: già al termine del primo anno di vita il bambino ha raggiunto alcune capacità di regolare le proprie emozioni secondo una specifica e personale configurazione emotiva e di stabilire legami di attaccamento stabili con le figure significative che rimarranno fondamentalmente stabili nel corso dell'infanzia e dell'adolescenza. Quindi, i sistemi motivazionali di base attorno a cui si organizza la personalità costituiranno i cardini della sua strutturazione.

Come hanno messo in luce vari studi, una percentuale sostanziale di persone che presentano i criteri diagnostici del DSM sembrano funzionare adeguatamente nella loro vita nonostante questa positività psicopatologica. Ciò fa ipotizzare che il caseness, ossia l'identificazione clinica, debba implicare non soltanto la presenza di sintomi ma anche una limitazione del funzionamento personale.

Indubbiamente una chiave per comprendere i disturbi dell'infanzia è il riconoscimento dei fattori evolutivi.

Critiche ai sistemi diagnostici

Il DSM IV è stato accusato di "imperialismo diagnostico", perché considera in modo inappropriato, ad esempio, "l'insonnia, le preoccupazioni personali, la continua agitazione, l'ubriacarsi, la ricerca di approvazioni, il sentirsi tristi [...] come possibili segni di una malattia psichiatrica". Bersaglio di molte critiche è la definizione di disturbo mentale adottata nel DSM III e nel DSM IV, secondo cui "ogni disturbo mentale viene concettualizzato come un comportamento clinicamente significativo o come una sindrome psicologica o come un pattern che si verifica in una persona e che è tipicamente associato con un sintomo penoso o una limitazione in una o più aree del funzionamento". Questa definizione è stata criticata per la sua inadeguatezza a fornire un quadro significativo con cui valutare se un pattern comportamentale possa costituire una psicopatologia.

Secondo Blatt e Levy, le critiche più rilevanti riguardano:

• La mancanza di una teoria coerente
• L'artificiosa demarcazione fra normale e anormale
• L'eccessiva attenzione al piano dei sintomi e dei segni
• L'uso di distinzioni categoriali invece di quelle dimensionali
• Soglie arbitrarie per definire le categorie diagnostiche
• La mancanza della dimensione dell'intensità nel considerare la presenza di molti sintomi
• Un alto grado di sovrapposizioni e di comorbidità fra disturbi distinti
• La considerazione delle categorie diagnostiche come entità separate e indipendenti senza approfondire le possibili relazioni fra le varie categorie diagnostiche
• Il trattamento delle varie categorie come equivalenti senza stabilire una gerarchia di disturbi sopraordinati e subordinati
• L'eccessiva attenzione all'attendibilità a spese della validità.

L'approccio psicodinamico ha messo in luce il fatto che lo stesso insieme di criteri comportamentali possono essere presenti in disturbi diversi.

Lewin: "niente è più pericoloso di una teoria non riconosciuta come tale".

Millon e Carson: "la teoria non è soltanto inevitabile, ma è essenziale allo sviluppo delle tassonomie".

Skinner: "la valutazione dei costrutti diagnostici deve essere integrata con le formulazioni teoriche altrimenti una diagnosi non trasmette particolarmente nulla sulla presunta entità che potrebbe essere descritta senza riferirsi agli stessi termini o a sinonimi vicini".

La definizione di categorie diagnostiche ben definite può rispondere più al bisogno di rimanere nell'alveo della medicina. Widiger: "la ricerca sull'eziologia, sulla patologia e sulla prognosi, come anche sui trattamenti, avrebbe fornito maggiori informazioni se fosse basata su dimensioni continue, come si verifica nella diagnosi dimensionale che considera un continuum fra i processi normali e quelli patologici".

Frances o Gunderson e collaboratori: "la diagnosi categoriale rimane il metodo più utile", riconoscendo che un sistema tassonomico dimensionale, basato su distribuzioni continue sottostanti, possa fornire previsioni più consistenti nel campo dell'eziologia, della patologia e della prognosi, rispetto a un approccio categoriale.

Un problema è legato anche alla definizione dei livelli soglia per definire la psicopatologia. Un ulteriore problema è quello della comorbidità, infatti il DSM IV incoraggia le diagnosi multiple. Il sovrapporsi di quadri clinici è particolarmente problematico nel caso dei disturbi di personalità.

Eisenberg: "tutti i modi di concepire il disturbo costituiscono costruzioni sociali". Una più adeguata comprensione della natura adattiva del sintomo potrebbe essere acquisita valutando l'individuo nel corso del tempo, in contesti diversi, e in risposta alle differenti sfide.

Anna Freud: "i criteri degli adulti, relativi alla sofferenza personale e alle disfunzioni, non potessero essere applicati ai bambini, perché i bambini non sperimentano la sofferenza e i livelli funzionali spesso vanno incontro a fluttuazioni". Solo l’arresto dei processi evolutivi costituirebbe un disturbo, infatti Anna Freud aveva proposto un profilo diagnostico metapsicologico. Attraverso questo strumento un clinico di formazione psicoanalitica potrebbe descrivere il funzionamento attuale di un bambino secondo diversi parametri evolutivi che permetterebbero di definire un ricco profilo diagnostico, tuttavia di tipo idiografico.

Paradigma evoluzionistico: presuppone il ruolo decisivo della selezione naturale che ha scelto gli strumenti mentali, codificati successivamente nel genoma umano, per cui il maggior lavoro della mente e del cervello è quello di facilitare l’adattamento agli ambienti più diversi. Ciò crea la possibilità di integrare gli sviluppi delle neuroscienze e di organizzare un’interazione fra fattori biologici, psicologici e sociali ai fini dei processi di adattamento e disadattamento dell’ambiente.

Jensen e Hoagwood ritengono che:

• Gli strumenti mentali, emozionali e cognitivi di cui siamo dotati servono all’adattamento e alla sopravvivenza
• L’ambiente di adattamento evoluzionistico dei nostri antenati è completamente diverso da quello degli ultimi 10,000 anni
• Un breve lasso di tempo come quest’ultimo è insufficiente a determinare importanti cambiamenti genetici e adattamenti che consentano di adattarsi a questi cambiamenti della vita sociale per cui la maggior parte delle funzioni mentali sono state costruite per garantire la sopravvivenza nelle antiche società dei cacciatori e raccoglitori
• Alcune forme di psicopatologia possono derivare da esperienze precoci durante i periodi di neuroplasticità che garantivano la sintonia fra l’individuo e l’ambiente precoce ma sono disadattivi in altri contesti, in fasi successive dello sviluppo
• Alcune forme di psicopatologia potrebbero riflettere la mancata corrispondenza fra persone e l’ambiente attuale.

Bowlby: "i legami emozionalmente significativi fra le persone hanno una funzione basica di sopravvivenza". I legami di cui si occupa la psichiatria evolutiva sono i legami di attaccamento. Emde ha ipotizzato che schemi diagnostici alternativi possano includere “disturbi della relazione”, specie nei primi anni di vita. Il disturbo può essere concettualizzato come una difficoltà che riguarda fondamentalmente le transazioni fra l’individuo e l’ambiente.

Il contributo psicoanalitico alla classificazione dei disturbi infantili

Un gruppo di psichiatri infantili e psicoanalisti francesi, Misès, Fortineau, Jeammet, Lang, Mazet, Plantade e Quemada, ha proposto un sistema di classificazione francese dei disturbi mentali dell’infante e dell’adolescente, ribadendo il fatto che la scelta di una classificazione non è mai neutra perché orienta in modo determinante la pratica, la ricerca, l’organizzazione e le finalità del sistema di cure e d’altra parte costituisce un supporto per la penetrazione delle ideologie dominanti. Per quanto riguarda il DSM, essi criticano la particolare enfasi posta sui disturbi generali dello sviluppo che, sul piano epidemiologico, sono piuttosto rari, mentre manifestazioni cliniche meno strutturate non sono adeguatamente considerate.

Per questo, mentre l’Asse I si riferisce alle categorie cliniche di base, l’Asse II è diviso in due parti, una corrispondente ai fattori organici e l’altra alle condizioni ambientali. Questa classificazione, che ripropone la distinzione psicoanalitica classica fra psicosi, nevrosi e disturbi della personalità, non ha trovato grande diffusione al di fuori della Francia.

Un lavoro più recente di un gruppo di Ginevra mette in luce il fatto che quando si debbano affrontare scelte terapeutiche non è sufficiente il criterio sintomatologico ma occorre tenere presente gli aspetti patogenetici e la struttura della personalità.

Sistemi diagnostici basati su evidenze empiriche

Più recentemente, vari ricercatori si sono mossi cercando di costruire una classificazione razionale della psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza attraverso metodi empirici quantitativi.

Achenbach e McConaugh: "l’identificazione empirica delle sindromi non implica alcun assunto sulle cause o sul decorso clinico delle sindromi e neppure sul fatto che le sindromi riflettano categorie diagnostiche come quelle del DSM e dell’ICD. Al contrario, le sindromi forniscono dei punti di partenza empirici per studiare il modo migliore per comprendere i pattern basati sui problemi comportamentali/emozionali".

Achenbach propone una valutazione multiassiale:

• Asse I: resoconti dei genitori
• Asse II: resoconti degli insegnanti