Riassunto esame Psicopatologia dello sviluppo, prof. Speranza, libro consigliato Manuale di psicoiopatologia dello sviluppo di Ammaniti

Psicopatologia dello sviluppo

Modelli teorici e percorsi a rischio

La Psicopatologia dello Sviluppo pone al centro della sua teorizzazione la dimensione evolutiva. Quando si parla di dimensione evolutiva ci si riferisce all'intero ciclo vitale, che comporta fasi di cambiamento e di transizione, come anche l'emergere di nuove capacità e strategie. La dimensione evolutiva non si riferisce solo alle espressioni psicopatologiche tipiche dell'infanzia, dell'adolescenza e dell'età adulta, ma soprattutto alle teorie dello sviluppo normale che rappresentano le cornici di riferimento per comprendere le evoluzioni a rischio e psicopatologiche. In ogni caso, ciascun percorso ha la sua individualità, che diventa estremamente rilevante nel lavoro clinico.

La Psicopatologia dello Sviluppo è, quindi, la scienza delle interazioni tra livelli diversi di funzionamento psicologico, fisico, genetico e ambientale.

Strategie di valutazione e interventi preventivi nella psicopatologia dello sviluppo

Il paradigma della Psicopatologia dello Sviluppo ha cercato negli ultimi anni di offrire una prospettiva nuova e dedicata a questa età di cambiamenti per definire in maniera efficace i parametri all'interno dei quali comprendere il disagio psichico del bambino e dell'adolescente. La psicopatologia dello sviluppo si colloca nella relazione dinamica tra l'individuo e il contesto e li considera come il prodotto dell'interazione tra aspetti biologici, psicologici e sociali, tenendo presente la storia pregressa dello sviluppo e i compiti specifici che l'individuo deve affrontare in ciascuna fase evolutiva.

La considerazione degli aspetti evolutivi prevede che ogni periodo della vita dall'infanzia all'età adulta abbia il suo programma evolutivo e contribuisca all'organizzazione passata, presente e futura dello sviluppo. L'adattamento individuale va quindi considerato rispetto alla capacità dell'individuo di affrontare lo specifico compito evolutivo di una determinata fase e costituisce un vincolo per l'organizzazione dei processi adattativi nei periodi successivi, determinando così delle traiettorie evolutive.

Secondo la Psicopatologia dello Sviluppo, i percorsi evolutivi possono essere determinati dall'influenza di:

• Fattori di rischio, tutte quelle condizioni interne all'individuo o relative al contesto che interferiscono con l'adattamento e aumentano la probabilità di comparsa della psicopatologia;
• Fattori protettivi, tutte le caratteristiche individuali o ambientali che rappresentano una fonte di resistenza alla patologia e riducono l'impatto dei fattori di rischio.

Il rapporto tra fattori di rischio e protettivi deve essere inquadrato all'interno di un modello evolutivo ecologico-transazionale: a ogni livello l'influenza tra individuo e ambiente è reciproca e mette in gioco sia le caratteristiche biologiche, emozionali, cognitive e interpersonali dell'individuo che i contesti di sviluppo quali la famiglia, i pari, la scuola, la comunità in cui si vive.

Va inoltre considerato che:

• Con il principio di equifinalità, diverse condizioni di rischio possono portare a uno stesso esito disadattativo;
• Mentre con il principio di plurifinalità, uno stesso fattore di rischio può essere considerato come determinante per traiettorie evolutive molto differenti.

Strategie di valutazione in età evolutiva

Infanzia e adolescenza sono periodi di grandi cambiamenti fisici e psicologici, in cui la comparsa di un sintomo può essere letta come l'espressione di una transizione evolutiva normale o al contrario come il segno di una emergente psicopatologia. Da una parte dobbiamo quindi identificare e descrivere quadri nosografici specifici che compaiono solo in certe fasce di età, potendosi presentare con caratteristiche sintomatiche particolari (per es. la depressione nell'infanzia può manifestarsi con forte irritabilità).

Dall'altra parte abbiamo bisogno di inquadrare un sintomo, di considerare le specificità delle diverse fasi evolutive (per es. l'impulsività in adolescenza) e i compiti adattivi che il bambino/adolescente sta affrontando in quel momento.

Si pone come centrale la valutazione del peso dei fattori di rischio e protettivi che incidono sull'adattamento individuale e sulla possibile evoluzione della psicopatologia. La valutazione degli aspetti evolutivi e relazionali deve considerare sia le diverse caratteristiche dei processi di sviluppo che possono sottendere la psicopatologia sia i diversi ambienti e contesti in cui tali processi si esplicano, ampliando quindi il setting di valutazione all'area della famiglia, della scuola, del gruppo dei pari ecc.

La valutazione e la diagnosi nell'infanzia devono considerare che il bambino partecipa alla relazione, con proprie modalità di sviluppo e specifiche differenze individuali nelle capacità motorie, sensoriali, linguistiche, cognitive e affettive. È necessario che alla semplice individuazione di pattern sintomatici e comportamenti manifesti si affianchi un'indagine approfondita e complessa che riguardi il percorso di sviluppo il funzionamento del sistema familiare, le caratteristiche individuali dei genitori, le caratteristiche costituzionali e maturazionali del bambino.

Con Anders si parla di:

• Turbe relazionali, quando si presenta un sintomo di breve durata, caratterizzato dalla presenza di alterazioni passeggere nell'ambiente o in relazione ai compiti di sviluppo, senza che la qualità della relazione sia alterata in maniera significativa (es. disturbo del sonno che si presenta in seguito alla nascita di un fratellino);
• Perturbazioni relazionali, quando il sintomo ha una durata di 1-3 mesi e si inserisce all'interno di un modello di regolazione dell'interazione inappropriato o insensibile;
• Disturbi relazionali, quelle situazioni in cui il disturbo, oltre ad avere una durata maggiore dei 3 mesi, è caratterizzato da modelli di interazione disfunzionali, rigidi e difficili da modificare. Il disturbo interessa più campi funzionali e contesti interattivi (es. il bambino presenta un disturbo del sonno, angoscia di separazione all'inserimento a scuola, difficoltà di interazione con i pari).

Sistemi diagnostici per l’infanzia e l’adolescenza

Per affrontare la specificità della diagnosi in età evolutiva la comunità scientifica ha iniziato negli ultimi anni a elaborare sistemi diagnostici specifici come la “Classificazione diagnostica della salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell’infanzia” (CD: 0-3 R), il “Manuale diagnostico psicodinamico” (PDM), la “Checklist dei problemi della relazione” (RPCL) e la “Pir – Gas”.

Gli aspetti innovativi di queste classificazioni consistono nell’individuazione di criteri soglia specifici per la fascia d’età, nella considerazione di quadri clinici che si presentano unicamente o prevalentemente nella prima infanzia ma soprattutto nella considerazione determinante che viene ad assumere la valutazione del parametro relazionale e di quello relativo al funzionamento psichico e all’esperienza soggettiva, con un’attenzione specifica alla formazione della personalità.

È all’interno delle relazioni primarie che si sviluppa la personalità del bambino, si strutturano le sue difese e le sue capacità di regolare le emozioni, e si costruiscono le rappresentazioni di sé e degli altri. Su questo si deve indagare.

La CD: 0-3R è applicabile fino ai 3 anni e presenta 5 assi relativi alla diagnosi primaria:

• Asse I, diagnosi primaria (in cui rientrano i disturbi interattivi tra neonato e genitore, i disturbi regolatori dell’elaborazione sensoriale – regolazione motoria, i disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione) e disturbi clinici (caratteristiche del disturbo);
• Asse II, classificazione della relazione (esperienza soggettiva del bambino e del genitore);
• Asse III, condizioni mediche;
• Asse IV, agenti psicosociali di stress;
• Asse V, funzionamento emotivo e sociale.

Nel CD: 0-3R c’è anche la PIR-GAS che tratta la valutazione delle relazioni.

I problemi riguardanti la relazione possono o non possono associarsi a comportamenti sintomatici del bambino:

• La diagnosi viene fatta sulla base del comportamento osservato, in base all’esperienza soggettiva del bambino espressa dal genitore durante l’intervista, espressa dal bambino durante il gioco;
• Si valuta l’intensità, la frequenza e la durata delle difficoltà nell’interagire per classificare il problema: c’è una relazione adattata, o tratti di un disturbo della relazione o un disturbo della relazione;
• Capire quali agenti stressanti compromettono la relazione considerando gli stadi dello sviluppo del bambino.

Nella RPCL, Checklist dei problemi della relazione è documentata l'esistenza o meno di problemi in una relazione che può essere:

• Ipercoinvolta;
• Ipocoinvolta;
• Ansiosa/tesa;
• Arrabbiata/ostile;
• Verbalmente abusante;
• Fisicamente abusante;
• Sessualmente abusante.

La classificazione diagnostica del PDM copre teoricamente tutto l’arco evolutivo fino all’età adulta, con due sezioni specifiche:

• La Classificazione dei disturbi mentali e dello sviluppo in neonati e bambini piccoli (in questa classificazione rientrano le caratteristiche dei 5 assi). Nell’analisi del bambino si presta attenzione al rapporto col genitore e al modo in cui quest’ultimo si pone nei confronti del figlio (emozioni, fantasie, intenzioni);
• La Classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti. Per i bambini più grandi e gli adolescenti, il sistema diagnostico prevede la considerazione di tre assi:
  • Asse MCA, il Profilo del funzionamento mentale, descrive le modalità attraverso cui i bambini e gli adolescenti fanno esperienza delle relazioni e delle emozioni, considerando le modalità difensive, la qualità delle rappresentazioni interne, la capacità di auto-osservazione e il senso morale;
  • Asse PCA, i pattern e disturbi di personalità, si colloca la struttura di personalità di bambini e adolescenti lungo un continuum che va da quelle relativamente sane a quelle più compromesse;
  • Asse SCA, i pattern sintomatici e l’esperienza soggettiva.

La valutazione e il processo diagnostico in età evolutiva

In età evolutiva il processo diagnostico deve prevedere diverse fonti di informazione e contesti di valutazione. Come suggerisce la CD: 0-3R, il processo diagnostico deve considerare due aspetti paralleli e indipendenti:

• La classificazione dei disturbi;
• La valutazione degli individui, considerando che ogni bambino è caratterizzato da una propria mobilità di sviluppo per cui esistono differenze individuali nelle capacità motorie, sensoriali, linguistiche, cognitive, affettive e nei pattern di interazione.

Per quanto riguarda la prima infanzia e l’età scolare devono essere inclusi nel processo di valutazione:

Colloqui clinici e/o interviste con i genitori

• Va raccolta l’anamnesi relativa alle tappe di sviluppo del bambino, dal punto di vista motorio, cognitivo, affettivo e relazionale, contestualizzando anche l’emergere della sintomatologia rispetto al percorso evolutivo. È importante iniziare a definire le traiettorie evolutive che tengano conto delle risorse del bambino come anche delle aree di vulnerabilità;
• Di particolare rilievo è, inoltre, la valutazione della qualità delle rappresentazioni che i genitori hanno costruito relativamente al bambino e a se stessi come genitori. L’esperienza soggettiva che il genitore vive nella relazione con il bambino è spesso determinante anche per la qualità dell’interazione con il bambino;
• Infine, attraverso i colloqui è possibile esplorare la qualità delle dinamiche familiari e di coppia considerando il loro possibile impatto sullo sviluppo del bambino.

Valutazione del funzionamento psicologico del bambino

A seconda dell’età del bambino e delle sue competenze, il livello e la qualità dello sviluppo motorio, cognitivo, linguistico, affettivo e relazionale potranno essere indagati attraverso tecniche di osservazione, che possono andare dal gioco libero alle osservazioni strutturate, attraverso sedute di gioco, colloqui clinici o uso di scale di valutazione e test.

Nella seconda infanzia è necessario invece approfondire la qualità delle rappresentazioni delle relazioni che il bambino ha costruito nell’ambito della sua storia affettiva, indagando l’esperienza soggettiva e la qualità delle sue esperienze affettive. Quest’area può essere approfondita attraverso tecniche narrative.

Osservazione delle dinamiche familiari e dei pattern di interazione

L’osservazione della relazione genitore-bambino e dei pattern di interazione caratteristici della diade o della triade familiare è parte fondamentale della valutazione. Per valutare le dinamiche relazionali è importante considerare sia la qualità generale dell’interazione, che il tono affettivo e il coinvolgimento psicologico che è possibile osservare tra genitori e bambino.

Per quanto riguarda l’adolescenza, la metodologia di valutazione deve tenere conto della specifica fase evolutiva che vede contrapposte le spinte verso l’autonomia e la dipendenza ancora presente dalla famiglia. Per questa ragione può essere utile, prevedere due setting paralleli:

• Uno che considera l’intero nucleo familiare o la coppia genitoriale;
• L’altro che permetta all’adolescente di sperimentare uno spazio personale e privato in cui parlare della sua sofferenza.

Per quanto riguarda la famiglia è importante considerare l’impatto che l’adolescenza del figlio ha avuto sulle dinamiche familiari, quali riorganizzazioni ha previsto, in che modo i conflitti vengono affrontati e in che misura i legami interni alla famiglia permettono anche un adeguato svincolo psicologico del figlio.

Le nuove esperienze e le emergenti competenze che l’adolescente sperimenta nel contesto relazionale più ampio possono essere considerate una fonte significativa di informazione. Il funzionamento scolastico, il gruppo dei pari, le relazioni amicali e quelle sentimentali possono essere indagate sia nel colloquio individuale con l’adolescente come anche attraverso osservazioni e resoconti forniti da genitori/insegnanti.

La valutazione clinica del bambino e dell’adolescente implica dunque una varietà di contesti e di aree da tenere in considerazione per arrivare a formulare un profilo di sviluppo che, deve poter definire quanto più possibile il contributo specifico che ciascuna delle aree valutate porta al funzionamento generale del bambino o dell’adolescente, indicando per quanto è possibile in che misura queste aree influiscono sul funzionamento del bambino o dell’adolescente e della sua famiglia.

La prevenzione e gli interventi in età evolutiva

Gli interventi preventivi nella prima infanzia rappresentano una risorsa fondamentale per la promozione della salute e per la riduzione dei rischi che possono intervenire precocemente nello sviluppo determinando percorsi evolutivi disadattivi verso la psicopatologia. Possiamo distinguere in questo senso:

• Interventi di prevenzione primaria, che cercano di ridurre le probabilità di insorgenza di una psicopatologia infantile attraverso programmi che sostengono i fattori protettivi e riducono i fattori di rischio e che interessano la popolazione generale;
• Interventi di prevenzione secondaria, che identificano precocemente una patologia o i fattori di rischio specifici in grado di determinare alterazioni nei percorsi evolutivi e intervengono per prevenirne la progressione e ridurne gli effetti negativi;
• Interventi di prevenzione terziaria, che sono messi in atto quando una psicopatologia è già presente, ed è necessario ridurne l’impatto negativo ripristinando gli aspetti funzionali.

Individuare le risorse dei bambini e lavorare attivamente nel sostenere, favorire e promuovere le risorse dei genitori e della famiglia, rappresenta uno dei principi attorno ai quali si è consolidata la tradizione della salute mentale infantile.

Le competenze genitoriali sono determinate da fattori di personalità e contestuali, in particolar modo dal tipo di accadimento ricevuto nella propria infanzia. Questi legami comportano complessi processi di costruzione e di elaborazione dell’esperienza relazionale e hanno un’influenza determinante sulla qualità delle relazioni significative che un individuo sarà in grado di stabilire in età adulta e anche sulla qualità delle cure che sarà in grado di fornire.

La prevenzione, avendo come obiettivo non solo il bambino ma anche i genitori, costituisce una doppia opportunità. Non solo si agisce sul bambino nel qui e ora, ma intervenendo sul contesto relazionale primario si interviene in senso preventivo a medio e lungo termine sullo stesso, innescando processi di cambiamento nel genitore che dovrebbero stabilizzare i propri effetti adattivi sulla relazione primaria nel corso del tempo.

I programmi di sostegno alla genitorialità attraverso visite domiciliari, i cosiddetti interventi di Home Visiting, rappresentano una realtà molto significativa nel panorama dei programmi di prevenzione (secondaria) nella prima infanzia. L’Home Visiting nasce negli Stati Uniti alla fine dell’800, quando i cambiamenti strutturali nelle famiglie tradizionali (per es., un'alta percentuale di divorzi, un aumento nel numero di genitori minorenni e di famiglie monoparentali) determinano una.