Riassunto esame Psicopatologia Generale, docente: Luigi Janiri, libro consigliato: Sims- IV Edizione, Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Femi Oyebode

Cap. 1 I concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva

La psichiatria è quella branca della medicina che si interessa delle esperienze psicologiche patologiche. La psicopatologia descrittiva è competenza primaria professionale di uno psichiatra; serve proprio a valutare, elicitare e registrare i fenomeni psicopatologici che costituiscono l'esperienza soggettiva del paziente. La psicopatologia descrittiva dà fondamento alla pratica psichiatrica, in quanto l'esperienza soggettiva si unisce ai comportamenti osservabili nel determinare la valutazione clinica. Per la corretta applicazione della psicopatologia descrittiva servono empatia e comprensione. Lo psichiatra necessita di competenze di neuroscienze, psicologia, sociologia, antropologia sociale, medicina generale (in particolare endocrinologia e neurologia).

Cos'è la psicopatologia?

La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti "non normali". La psicopatologia riguarda la comprensione del problema dell'altro. La psicopatologia generale ci dà gli strumenti per capire il disagio dell'altro (psicologia del patologico).

La psicopatologia comprende:

• Psicopatologia interpretativa: dove vi sono assunti interpretativi basati su costrutti teorici (su base psicodinamica, comportamentale ecc.)
• Psicopatologia descrittiva: che consiste nella descrizione e categorizzazione delle esperienze patologiche così come sono riferite dal paziente e osservate dal suo comportamento (osservazione e fenomenologia).

Vi sono due parti della psicopatologia descrittiva:

1. La valutazione empatica dell’esperienza soggettiva: l’empatia è uno strumento clinico utile per misurare lo stato soggettivo interno di un’altra persona. Attraverso domande precise, il clinico fornisce un resoconto dell’esperienza del paziente il quale riconosce come propria. Il risultato positivo dipende dalla capacità del medico di provare qualcosa di simile all’esperienza interna di un’altra persona.
2. L’osservazione accurata del comportamento: l’osservazione del comportamento è estremamente importante e va oltre la semplice annotazione dei sintomi (valutati attraverso checklist), in quanto permette un’osservazione clinica genuina.

I contributi alla psicopatologia derivano dalla fenomenologia (è un approccio filosofico che deriva da Husserl e poi da Karl Jaspers, fondatore della psicopatologia generale) e della psicoanalisi-psicodinamica la cui caratteristica principale è l’inconscio.

Fenomenologia e psicopatologia

Se la psicopatologia si occupa di esperienze, processi cognitivi e comportamenti abnormi, la psicopatologia descrittiva evita spiegazioni teoriche degli eventi psicologici, ma descrive e classifica le esperienze abnormi così come vengono riferite dal paziente e come vengono osservate dal suo comportamento. La psicopatologia non ha finalità di cura e non pretende di fornire risposte a questioni eziopatogeniche. Studia i sintomi e i vissuti del paziente (quadro del Quernica: guardi ogni dettaglio così come guardi il paziente).

La fenomenologia è lo studio degli eventi psicologici e somatici; implica l’osservazione e la classificazione degli eventi psicologici abnormi, delle esperienze interiori del paziente e quindi dei comportamenti. La psicopatologia descrittiva implica aspetti soggettivi (fenomenologia) e aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti): poiché la fenomenologia richiede un’attenta descrizione di come si sente il paziente, lo studio di questa aumenta la capacità diagnostica, affina l’acume clinico e migliora la comunicazione con il paziente.

Jaspers scrisse: “la fenomenologia benché sia una pietra miliare della psicopatologia, è ancora molto primitiva”. Un problema connesso alla fenomenologia è la natura confusa della terminologia: a concetti identici vengono assegnati nomi differenti a seconda del retroterra teorico. Pur essendoci una notevole confusione a proposito del significato del termine “fenomenologia”; ci baseremo sul significato dato da Jaspers, cioè: lo studio dell’esperienza soggettiva. Anche se Jaspers afferma di esser stato influenzato da Husserl, Walker sottolinea come la sua psicopatologia faccia più riferimento a concetti kantiani (come quelli di forma e contenuto) (dunque anche il concetto di fenomenologia dato da Jaspers deriva da Kant).

La fenomenologia, cioè il metodo empatico per evidenziare i sintomi, non si apprende dai libri, ma dall’esperienza diretta con i pazienti. Il medico cerca di comprendere l’esperienza di sofferenza del paziente e ne fornisce un resoconto che deve essere in grado di produrre il riconoscimento da parte del paziente.

La salute normale

• L’organizzazione mondiale della sanità definisce la salute come “uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità”
• La malattia può essere pensata in termini fisici per cui le malattie mentali sono malattie del cervello (è difficile includere in questa definizione i disturbi psicotici, nevrotici e di personalità)
• Le malattie possono essere descritte come ciò che i medici curano (Taylor). La malattia mentale descrive i sintomi e la condizione di coloro che vengono inviati a uno psichiatra.
• La malattia può essere considerata una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico. Tuttavia, il concetto di “svantaggio biologico”, che implica ridotta fecondità e un accorciamento della vita, è ora discutibile.
• La malattia ha implicazioni legali: per esempio, le circostanze che determinano la malattia possono meritare un risarcimento, oppure la malattia mentale può giustificare la reclusione forzata in ospedale ecc.

Normalità-anormalità

La parola “normale” è usata con significati diversi nella lingua inglese:

• La norma di valore -> l’ideale è la normalità
• La norma statistica -> anormale è ciò che cade al di fuori della media
• La norma individuale -> esprime il livello di funzionamento che un individuo mantiene nel tempo
• La norma tipologica -> la normalità tipologica rappresenta la situazione di normalità in un determinato contesto (per esempio la chiazzatura della pelle degli Indiani del Sud America)

Campione psichiatrico-popolazione generale. Il comportamento di un individuo e la sua visione del mondo hanno radici non solo nella psicopatologia individuale, ma vi contribuisce anche l’ambiente sociale. C’è, tuttavia, uniformità nel modo in cui una forma psicopatologica si manifesta in differenti parti del mondo; vi è inoltre stabilità nel tempo mostrata da alcune espressioni sintomatologiche. Detto ciò, i pazienti di una ricerca, devono essere rappresentativi della popolazione bersaglio.

Diffuso-raro. Per essere di utilità pratica, la psicopatologia descrittiva deve concentrarsi sull’universale: l’osservazione dei fenomeni senza teorie preconcette permette di riconciliare diverse scuole di psicopatologia; la richiesta di precise definizioni rappresenta una base solida per la ricerca.

Comprendere i sintomi del paziente

La comprensione non può essere completa se il medico non ha una conoscenza dettagliata del retroterra culturale del paziente, informazioni sulla famiglia e l’ambiente circostante (l’esperienza di una persona è determinata dalle sue interazioni con gli altri). Il metodo della fenomenologia facilita la comunicazione rendendo più facile al medico la comprensione del paziente: il paziente sente che i sintomi vengono compresi e accettati e la valutazione precisa dei sintomi facilita la comunicazione tra medici.

Sintomi-segni. La medicina clinica distingue i “sintomi” come lamentela del paziente dai “segni” (fisici) che sono evidenziati dall’esame obiettivo. Questa distinzione non viene fatta nel caso di fenomeni relativi allo stato mentale. La descrizione del paziente del fenomeno mentale anormale è chiamata “sintomo”, quando i sintomi vengono aggregati possono essere considerati “segni” di una diagnosi. Ci sono poi, segni e sintomi comportamentali, come un paziente che urla verso il soffitto, che possono essere considerati segni di un’allucinazione uditiva.

Metodo empatico-metodo sperimentale dell’osservazione

L’uso della fenomenologia in psichiatria costituisce un’estensione dell’anamnesi. Non è possibile osservare le allucinazioni del paziente, ma è possibile usare percezione e linguaggio per comprenderlo. Le domande permettono di ricomporre o rappresentare dentro allo psichiatra le esperienze soggettive del paziente. L’ascolto e l’osservazione del comportamento sono fondamentali per la comprensione. È questo il “metodo dell’empatia”: l’empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un’altra persona; consiste nel porre domande appropriate, pertinenti e consapevoli, ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di aver compreso ciò che il paziente sta descrivendo. L’empatia permette di stabilire la relazione tra clinico e paziente poiché quest’ultimo si sente compreso.

Lo scopo del metodo fenomenologico è quindi:

• Descrivere le esperienze interiori
• Ordinarle e classificarle
• Creare una terminologia riproducibile

Il tutto indifferenziato e le parti significative. Nella fenomenologia, nonostante il paziente possa mettere in evidenza molte idee strane e allusioni bizzarre, può succedere che solo in un’occasione l’intervistatore riesca ad ottenere un sintomo psicopatologico di significato diagnostico.

Comportamento casuale-comportamento significativo. È importante cercare di trovare il significato soggettivo (della risposta) per il paziente. Il significato psicopatologico è spesso rivelato dal tipo di risposta “si può vedere attraverso un recinto, ma i muri hanno le orecchie”.

Comprendere-spiegare

Jaspers ha differenziato il comprendere (Verstehen) dallo spiegare (Erklären), mostrando come questi due termini possono essere usati sia in senso “statico” sia in senso genetico: nel primo caso si tratta di una comprensione o di una spiegazione della situazione presente a partire da informazioni che sono disponibili ora, nel secondo si valuta come si è raggiunto questo stato attraverso un esame degli antecedenti, il processo in atto e la situazione emergente. Comprensione e spiegazione sono entrambe parti necessarie dell’indagine psichiatrica. La spiegazione si occupa di fare un rendiconto degli eventi da un punto di osservazione esterno (si comprende la rabbia di una persona e le sue conseguenze). La comprensione fa un resoconto degli eventi dall’interno degli eventi medesimi (si spiega il verificarsi di una nevicata in inverno). È la percezione del significato personale dell’esperienza soggettiva del paziente.

• Comprensione statica: (descrizione fenomenologica) viene esaminata l’esperienza soggettiva del paziente e se ne estrae un quadro statico di quello che significano per lui quel pensiero o evento in quel particolare momento. Non viene fatto nessun commento su come l’evento si è generato e non viene fatta nessuna predizione su quello che succederà dopo.
• Comprensione genetica: si occupa dei processi. Per comprendere come gli eventi psichici derivino uno dall’altro nell’esperienza del paziente, il terapeuta usa l’empatia come un metodo o uno strumento. Egli sente sé stesso nella situazione del paziente.
• Spiegazione statica: osservazione attraverso la percezione sensoriale esterna “ho assistito all’eclissi del 1999”.
• Spiegazione genetica: consiste nel descrivere i nessi causa-effetto secondo il metodo scientifico “la percezione visiva dell’eclissi è il risultato di modificazioni fisiologiche a livello di retina…”

Jaspers distingue tra ciò che ha un significato (e consente l’instaurarsi dell’empatia), e ciò che è incomprensibile (l’assenza dell’esperienza psicotica). Esiste un limite alla comprensione dei fenomeni psichici: benché sia possibile empatizzare con il contenuto del delirio del paziente, in modo da comprendere come il contenuto di quella credenza ha avuto origine, ma il delirio di per sé, come forma psicopatologica è incomprensibile.

Primario-secondario

Ciò che è primario è immediato ed essenziale, cioè non ulteriormente riconducibile alla comprensione. Quel che è secondario è quanto emerge dal primario in un modo che possa essere compreso. Ancora, in termini di una “catena casuale”, ciò che è primario è la causa immediata, ciò che è secondario costituisce l’effetto distale sensibile. In psicopatologia si fanno connessioni significative in cui gli eventi psichici emergono l’uno dall’altro in modo che può essere compreso.

Analisi dell’esperienza

Alcune caratteristiche dell’esperienza del paziente sono importanti nella valutazione clinica fatta dal medico. Bisogna però distinguere tra forma e contenuto per comprendere la natura della condizione del paziente e discriminare tra aspetti soggettivi e oggettivi della valutazione dei sintomi.

Forma-contenuto. La fenomenologia distingue tra forma e contenuto: il contenuto varia a seconda dei casi (un uomo, un albero) la forma è il modo in cui si presenta il contenuto (percezioni, rappresentazioni, giudizi ecc.). Forma e contenuto sono distinti ma anche inestricabilmente legati l’uno all’altra. Il paziente è preoccupato solo dal contenuto (solo inseguito da 10.000 bastoni da hockey); il medico si preoccupa della forma e del contenuto, ma come fenomenologo solo della forma (la falsa convinzione di essere perseguitato). La forma dipende dal tipo di malattia mentale di cui il paziente soffre, e per questo è di significato diagnostico (es. percezione delirante è tipica della schizofrenia). Il contenuto ipocondriaco può manifestarsi in diverse forme (allucinazione uditiva: hai un cancro; delirio per cui ha prove di avere il cancro ecc.). È inoltre importante prestare attenzione all’influenza della cultura e delle differenze individuali che hanno sul contenuto.

Soggettivo-oggettivo. Per la scienza è fondamentale l’oggettività, per cui solo ciò che è esterno alla mente è considerato reale, misurabile e valutabile. Questo è concettualmente errato in quanto le misurazioni oggettive sono necessariamente sottoposte all’attribuzione di valore fornita soggettivamente, in quanto l’osservatore decide cosa deve essere misurato. Il processo di formulazione di una valutazione scientifica consiste di varie tappe: ricevere uno stimolo sensoriale, percepire, osservare, annotare, codificare e formulare ipotesi -> è il giudizio soggettivo di ciò che è valido che determina la piccola quantità di informazioni che vengono trattenute per il passaggio alla fase successiva del processo. Il metodo della fenomenologia cerca di aumentare la nostra conoscenza degli eventi soggettivi, cosicché essi possono essere classificati e poi quantificati.

Processo-sviluppo. Processo e sviluppo dipendono dal fatto che la persona senta un certo evento come parte della propria vita quotidiana oppure come un fatto esterno ad essa. Lo sviluppo implica che un’esperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona (alterazioni di personalità potrebbero essere viste come disturbi dello sviluppo); il processo è visto come l’imposizione di un evento dall’esterno (l’epilessia viene vista come una malattia del tutto separata dal normale sviluppo).

Le posizioni teoriche della psicopatologia

Ci sono miriadi di psicopatologie, ma quella descrittiva si esime dallo spiegare i fenomeni che descrive.

Psicopatologia descrittiva-dinamica

La psicopatologia è lo studio dei processi psichici anormali. La psicopatologia descrittiva si occupa di descrivere le esperienze soggettive (cioè i comportamenti risultanti nel corso della malattia mentale). Lo scopo è quello di rendere giustizia a quanto il paziente sta realmente vivendo, di descrivere quest’esperienza in modo minuzioso ed esaudiente, senza ipotizzare cause, motivi o altre ragioni per le esperienze del paziente. La psicopatologia descrittiva tiene a distanza ed evita teorie, congetture e pregiudizi. Per esempio, con il delirio la psicopatologia descrittiva cerca di descrivere quello che la persona crede; come egli descrive la sua esperienza del credere; quali evidenze fornisce per la sua veridicità e qual è il significato di questa convinzione nella sua situazione di vita. Si valuta se la convinzione ha le caratteristiche di un delirio e se sì quale tipo di delirio. L’informazione raggiunta può essere poi usata in senso diagnostico, prognostico e terapeutico.

La psicopatologia analitica o dinamica è più propensa a tentare di spiegare il delirio in termini di conflitti precoci repressi nell’inconscio e capaci di esprimersi in forma psicotica nell’attualità, sulla base della proiezione. Se la psicopatologia descrittiva osserva, descrive e classifica; la psicopatologia dinamica vuole descrivere come il delirio si è presentato e perché dovrebbe essere proprio quel delirio sulla base delle esperienze della persona nelle prime fasi della vita. Si parla di comprensione genetica, o meglio di “comprensione presciente” (Mellor): indicando una presunta preconoscenza degli eventi della vita mentale possono essere spiegati in quanto si conformeranno a postulati teorici per lo sviluppo.

Psicopatologia descrittiva

Riassunto: valutazione empatica dell’esperienza soggettiva del paziente.