riassunto esame psicopatologia del trauma, prof Andreassi, libro consigliato Trauma e psicopatologia

Trauma e psicopatologia

La disregolazione affettiva e la dissociazione nell'esperienza traumatica

Per trauma psicologico intendiamo manifestazioni psichiche di un’esperienza negativa da cui derivano disorganizzazione e disregolazione del sistema psicobiologico; è una reazione psichica causata da stressor che comporta l’essere sopraffatti da emozioni angoscianti e ingestibili con il coinvolgimento di tutta la persona per gestirli. Disorientamento perdita del controllo, fuga sono scenari possibili che possono risolversi (base sicura) apparentemente continuando ad avere conseguenze psicopatologiche nel comportamento o causare PTSD o disturbo acuto da stress (base insicura o disorganizzata).

Le manifestazioni traumatiche possono derivare da:

• Evento stressante violento (morte, lesioni, minacce)
• Microtraumi relazionali nelle prime fasi di sviluppo emotivo (separazioni precoci, maltrattamento, trascuratezza psicologica, carenza di sintonizzazione affettiva) stabilmente ripetuto nel tempo

Due dimensioni del trauma, complementari: oggettiva (si valuta la drammaticità dell’evento) e soggettiva (attenzione al soggetto dell’evento). Il modo di reagire dipende dal modo in cui il soggetto mentalizza le emozioni dell’evento traumatico, da come le elabora e da come vi reagisce (l’evento traumatico mette in moto il sistema di attaccamento e il modello operativo che lo regola).

Un attaccamento sicuro rappresenta la condizione essenziale per sedimentare nella memoria del bambino impressioni piacevoli di relazioni correlabili a esperienze corporee di calore (che costituiscono la base su cui si organizzeranno schemi affettivi-ideativi che guideranno il soggetto-Seganti). Un attaccamento traumatico sarà accompagnato da carenze nella capacità di elaborazione cognitiva, causate dalla mancata connessione dei percorsi neurali del sistema limbico e della neocorteccia e; nei risvolti i questa dissociazione primaria sui processi di integrazione delle informazioni delle memoria.

La dissociazione ha funzione adattiva, come meccanismo di difesa automatico; funziona come uno sbarramento nei confronti per impedire la sovrastimolazione della coscienza da parte di stimoli eccessivi in arrivo. Non accogliere a lungo le richieste del bambino porterebbe ad una dissociazione primaria patologica, di origine neuropsicologica, che lo ostacola nei processi di regolazione cognitiva per tutta la vita.

I contenuti emotivi rimasti reclusi nella memoria implicita ed esclusi dalla memoria autobiografica orienteranno i comportamenti inconsapevolmente e provocheranno sensazioni corporee spiacevoli che potrebbero essere accompagnate da angosce di frammentazione. Le emozioni non simbolizzate incidono negativamente sui processi integrativi dei MOI dando vita a MOID dissociati - memorie relazionali che possono precedere disconoscimento sistematico della propria esperienza soggettiva in relazioni di attaccamento traumatico, connotati da perdita di equilibrio tra autoregolazione e regolazione interattiva degli stati affettivi - perché non è stato possibile costruire strategie organizzate rispetto alle relazioni di attaccamento.

Nel caso di dipendenza psicologica: i nuclei dissociati nelle aree somatosensoriali procurano agitazione emotiva che pone il soggetto in pericolo di andare incontro ad una frammentazione dell’immagine corporea (l’uso ricorrente dell’oggetto gli permette di formalizzare un funzionamento dissociativo primario in una difesa in grado di mettere al bando le emozioni non simbolizzate: diventa patologica perché limita la capacità di contenere e riflettere sui diversi stati della mente in un’esperienza unitaria di me-ness, sentirsi uno di molti).

Janet 1889 riteneva la dissociazione come il fattore in grado di determinare un adattamento, seppur provvisorio, all’esperienza traumatica e spiegava la psicopatologia come originata dall’eccessiva intensità di reazione emotiva che indeboliscono le funzioni mentali. Emozioni che rimarranno invariate nelle aree della mente dissociate come “idee fisse subconsce” che tendono a ritualizzarsi in sintomi post traumatici come shock, flashback, sensazioni corporee simili a quelle provate durante l’evento traumatico originario.

Van der Kolk 1996 distingue:

• Dissociazione primaria (le tracce degli eventi traumatici inizialmente dissociate vengono recuperate in forma di frammenti sensoriali con ridotta componente linguistica)
• Dissociazione secondaria o peritraumatica (in coloro che sopravvivono ad abusi infantili o incidenti, la dissociazione può assumere la forma di un senso alterato del tempo accelerato o rallentato)
• Dissociazione terziaria (l’individuo sviluppa stati dell’Io indistinti in cui dare spazio all’esperienza traumatica - disturbo dissociativo dell’identità - dove alcuni alter sperimentano aspetti diversi mentre altri rimangono inconsapevoli)

Ferenczi: immagine di wise baby, una parte della persona può continuare a svilupparsi senza interferenze. Per lui, la presenza di un contenuto affettivo non simbolizzato di esperienze traumatiche infantili, di cui il soggetto sembra non saperne più nulla, è il risultato di una reazione dissociativa. La confusione e la frammentazione generate creano un’enorme sofferenza, uno stato di impotenza e di assenza che spingerebbero alla morte; dopo la perdita del pensiero cosciente si risveglierebbe l’istinto vitale che, attraverso la produzione di allucinazioni di appagamento del desiderio e di fantasmi di consolazione, anestetizza la coscienza contro sensazioni intollerabili.

Stato mentale denominato da Ferenczi ORPHA per riferirsi a un aspetto frammentato della personalità dell’individuo e a un istinto vitale organizzatore. La sua teoria è basata sulla realtà traumatica di un’esperienza trascurante o abusante, mentre quella di Freud orienta a valorizzare il reale traumatico di un evento esterno.

La realtà, in psicoanalisi, si riferisce a fatti oggettivi con immediata consapevolezza; mentre il reale è la parte indicibile della realtà.

Balint 1968 teoria sullo sviluppo traumatico in 3 fasi:

• Il bambino ha una relazione intensa e affidabile con un adulto
• L’adulto, al contrario, fa qualcosa di molto eccitante spinto da eventi occasionali o motivazioni inconsce
• Il bambino ha l’aspettativa di proseguire il gioco eccitante, e se stressato nella fase precedente chiede riconoscimento e conforto, senza ottenere nulla (disconoscimento)

In questa prospettiva la dissociazione patologica sarebbe il prodotto di un disconoscimento della qualità emotiva di un’esperienza relazionale (segno di frattura difficilmente sanabile, di processi di sintesi e regolazione affettiva che producono un senso del sé coeso).

Bowbly 1980: le memorie episodiche e semantiche sono depositate in magazzini mnestici differenti e un processo di esclusione difensiva impedirebbe alle memorie traumatiche di riaffiorare alla coscienza. Quando i meccanismi di esclusione difensiva diventano sistematici il danno è grave e porta ad estremo distacco emotivo.

Bromberg 2001 evidenzia come le reazioni dissociative siano da interpretare alla stregua di risposte adattive e specifica che le relazioni traumatiche hanno effetti sulla psiche. Vede la dissociazione come un organizzatore fondamentale della personalità normale e patologica; a prescindere dalla struttura di personalità ha funzione adattiva. In caso di trauma più esteso la capacità di autoriflessione viene limitata determinando poi un collasso del Sé (ansia da annichilimento : i pattern di relazione dissociativi finiscono a definire nettamente i confini del senso del sé).

Ira Brenner 2001: ebbene sia adattiva, la dissociazione può assumere forme diverse a seconda dell’evento:

• Carattere dissociativo di alto livello (disturbi costanza dell’oggetto, della continuità dell’identità, coscienza alterata)
• Carattere dissociativo di basso livello (Disturbo dissociativo dell’identità)

DID: sono una creazione difensiva dei diversi individui traumatizzati, la cui sopravvivenza psichica e fisica può essere dipesa dallo sviluppo e dal mantenimento di tali stati di coscienza.

Meares 2000: il disaccoppiamento della coscienza è da interpretare in termini fisiologici; la dissociazione è la manifestazione di una disorganizzazione sottile del funzionamento cerebrale ingenerata dall’effetto dirompente delle emozioni associate all’evento traumatico. Non è una difesa ma chi l’ha sperimentata può riprodurla in caso di pericolo. La memoria traumatica è un insieme di ricordi che riguardano eventi traumatici simili immagazzinati al di fuori della coscienza.

Nijenhius 2004 afferma che i sintomi tipici sono: intorpidimento emotivo, congelamento, anestesia, analgesia e che sono risposte difensive filogeneticamente acquisite (attenzione all’aspetto somatico).

Myers 1940: dissociazione in termini di avvicendamento tra una parte emotiva della personalità, focalizzata sulle strategie difensive, e una parte apparentemente normale della personalità, che garantisce il funzionamento adeguato nella quotidianità. In presenza di eventi traumatici si fisserebbe su azioni specifiche la parte emotiva mentre l’altra eviterebbe fobicamente le memorie traumatiche e, quindi, la parte emotiva. Dissociazione come mancanza di integrazione tra sistemi psicobiologici che costituiscono la personalità.

Putnam 1997 modello degli stati comportamentali: ognuno di noi dalla nascita è corredato di comportamenti di base, delinea 5 stati comportamentali:

• Stato 1 (bambino in condizione di riposo, senza rapidi movimenti oculari o non REM)
• Stato 2 (movimenti periodici degli arti e un sonno irregolare o REM)
• Stato 3 (inattività vigile)
• Stato 4 (veglia o pre-pianto)
• Stato 5 (pianto)

Il passaggio avviene con dei salti che influenzano il comportamento alle sollecitazioni ambientali. La dissociazione patologica è il prodotto della mancata integrazione degli stati comportamentali a causa di esperienze traumatiche. Il primo processo che contribuisce alla separazione degli stati dissociativi da quelli normali sta nella distanza tra i due tipi di stati e il secondo, è relativo alla profonda dipendenza dello stato di accessibilità e del recupero di informazioni e conoscenze codificate negli stati dissociativi rispetto ai normali stati di coscienza; un ulteriore processo si riferisce all’integrazione relativa alla conoscenza e al senso di sé.

Afferma che:

• La dissociazione altera risposte biologiche e cognitive al trauma
• Funge da mediatore tra trauma e alcuni disturbi psichiatrici
• La dissociazione patologica può condurre a gravi disturbi dissociativi
• L’incremento di dissociazione incide negativamente sulle capacità di regolazione degli affetti e sul controllo degli impulsi

Dissociazione primaria: (primaria perché si riferisce alla relazione con il caregiver) carenza evolutiva neuropsicologica che si produce in risposta a sollecitazioni relazionali infantili emotivamente frustranti, e che impedisce la formazione di un ponte che consenta alle emozioni non simbolizzate nella memoria implicita di passare in quella esplicita. È come se le emozioni non simbolizzate creassero aree somatopsichiche che rendono capace la mente a ritiro, tipo trance autoindotta (sognare ad occhi aperti); considerato come spazio transizionale (Winnicott) dove il bambino riesce a gestire il disagio emotivo dell’assenza del caregiver (possibile patologia in casi di trascuratezza cronica). La forma patologica della dissociazione primaria si pone alla base delle difese dissociative patologiche tipiche di alcune psicopatologie, come l’addiction.

Emozione traumatica: caratterizzate dalla mancata lettura metacognitiva causata da dissociazione primaria, che impedisce la proiezione delle informazioni viscerali dell’amigdala nelle strutture corticali (disgregazione che rende vulnerabili allo stress). Rimane esclusa dal circuito dei processi di integrazione simbolica e si rende emozione traumatica. In casi di trascuratezza ricorrenti, si denota l’assenza di contenuti sentimentali leggibili dal soggetto con gli schemi relazionali.

Ford 2005 traumi interpersonali dall’esito evolutivo negativo: abuso produce una riduzione dell’attivazione dell’ippocampo e della corteccia particolarmente coinvolte nella percezione sensoriale e spaziale, nella memoria autobiografica ma un incremento dell’attivazione cerebrale nelle aree connesse alla memoria emotiva e al comportamento quando il soggetto è esposto a stimoli che richiamano l’esperienza traumatica.

Liotti 1995 la disorganizzazione dell’attaccamento è l’esempio più precoce di dissociazione. Metafora del triangolo drammatico: il bambino disorganizzato tende a percepire sé e la FdA simultaneamente o in rapida sequenza e può rappresentarsi come salvatore o come causa della paura. Poiché la FdA proverà tenerezza dai contatti del bambino, questi avrà memorie implicite delle sequenze interattive tipiche dell’attaccamento disorganizzato compatibili anche con la rappresentazione del sé onnipotente salvatore del proprio genitore fragile e ferito.

Bucci considera le articolazioni mentali coinvolte nel trauma come il prodotto di una disconnessione referenziale tra gli schemi subsimbolici e simbolici delle emozioni. Caretti, Capraro e Schimenti: lo sviluppo emotivo traumatico intacca la capacità di identificare i propri stati affettivi ma può non compromettere la capacità verbale (l’emozione nominata non è connessa con un processo di riconoscimento profondo dello stato affettivo emerso grazie ad essa). Terr: quando un trauma viene vissuto prima dei 36 mesi il bambino brucia dentro un ricordo visivo dell’accaduto e l’avvenimento viene registrato sotto forma di impronta sensoriale nella memoria implicita.

La memoria traumatica: la qualità dei ricordi è irreale e l’impatto che l’evento ha avuto sull’individuo attiva meccanismi di difesa come rimozione e diniego finalizzati a ridurre la consapevolezza di un significato emotivo impossibile da sostenere. L’inconscio precoce non rimosso contiene le esperienze presimboliche e preverbali che non sono ricordabili e influenza la vita affettiva, emotiva e cognitiva dell’individuo. La modalità con cui i genitori narrano le proprie esperienze infantili è predittiva dei modelli di attaccamento dei propri figli intorno al secondo anno di vita. A suscitare il ricordo di un evento traumatico, depositato nella memoria implicita, basta uno stimolo semplice in grado di attivare emozioni e sensazioni uguali (come se si subisse di nuovo il trauma). Le amnesie traumatiche che comportano l’assenza di un ricordo o un ricordo differito sono state notate dopo disastri naturali, guerra e abusi fisici e sessuali.

Janet diceva che l’oblio dell’evento che ha prodotto l’emozione accompagna le esperienze emotive sotto forma di amnesia continua e retrograda; l’individuo potrebbe sprofondare in un terrore senza nome (Bion) o in agonie primitive (Winnicott), ovvero vivere sensazioni o emozioni che sembrano sfuggire a ogni tentativo di nominazione.

Trascuratezza emotiva: tipo occulto di abuso che spesso passa inosservato.

• Trascuratezza fisica (cure mediche, necessità primarie)
• Trascuratezza educativa (rifiuto da parte del bambino di adempiere a obblighi scolastici per colpa dei genitori che non sono coinvolti)
• Trascuratezza ambientale (mancanza di sicurezza)
• Trascuratezza emotiva (potenzialmente patogena, assenza di reciprocità emotiva e processi disfunzionali per cui i bisogni affettivi del bambino vengono assoggettati alle esigenze e alle paure genitoriali: tipico attaccamento insicuro con disinteresse, disimpegno relazionale, rovesciamento di ruolo, etc…)

Esposizioni ricorrenti causano vulnerabilità del sé che si declina nell’incapacità di gestire e modulare esperienze traumatiche, se non ricorrendo a fenomeni dissociativi. Winnicott definisce il senso di sicurezza come la fiducia in qualcosa che sia buono e su cui si possa contare mentre la Ainsworth come la certezza della presenza e disponibilità della FdA, soprattutto nei momenti di bisogno. Si parla di accudimento traumatico, inesauribile trauma catastrofico o di un intollerabile agonia dell’essere quando ci si riferisce alla perdita di coerenza e di integrazione del senso del sé cui è esposto il bambino gravemente traumatizzato da coloro i quali rappresentano al tempo stesso il suo primario riferimento affettivo; bambini che incentrano tutto sui genitori e non sul sé: disgregazione del sistema psicologico immunitario.