Riassunto esame psicopatologia del trauma, prof. Andreassi, libro consigliato "Stress traumatico"

Stress traumatico

Il buco nero del trauma

Dopo l'esposizione al trauma, la maggior parte delle persone diventa sensibile a quei ricordi e l'intrusione diventa normale al fine di modificare le emozioni collegate al trauma. Alcuni iniziano a sviluppare modelli specifici di evitamento e iperreattività associati al DPTS. Il fattore discriminante che rende un evento traumatico è la sensazione soggettiva delle vittime. Le interferenze aiutano ad apprendere dall'esperienza e a creare accomodamento o assimilazione.

La psicoanalisi sostiene che l'essenza della nevrosi consiste nella persistenza patologica di meccanismi difensivi attivati per contrastare desideri e impulsi inconsci inaccettabili; con il tempo l'ego si rafforza e le difese si consolidano e un conflitto precedente è trasformato in atteggiamento cronico. La scelta delle difese è influenzata dallo stadio di sviluppo e dai fattori temperamentali e contestuali. È fondamentale esaminare il punto dove si fissano i traumatizzati. Il trauma spesso si presenta come una conferma di qualche convinzione che l'individuo non voleva accettare.

Di solito i ricordi di specifici eventi sono richiamati alla memoria come storie che mutano e non evocano intense sensazioni; al contrario, nel PTDS il passato è rivissuto con immediata e intensa emozionalità che fa sì che le vittime abbiano la sensazione che l'evento stia accadendo di nuovo.

Forme di elaborazione nel PTDS

• Persistenti interferenze con i ricordi traumatici (parassiti della mente che si manifestano tramite panico, rabbia, flashback, incubi, sensazioni somatiche. Data l'atemporalità, le vittime rimangono intrappolate come se fosse nel presente. Molti hanno grandi difficoltà a raccontare il trauma, causa amnesia. Hanno un'attenzione ridotta verso stimoli non traumatici).
• Esposizione compulsiva a situazioni che ricordano il trauma (fare del male agli altri, autolesionismo, riproporre il ruolo di vittima).
• Evitamento di stimolatori (bassi livelli di espressione emotiva sono correlati con deficit immunitari).
• Perdita capacità di modulazione di reazione fisiologica e dell'eccitamento (ipervigilanza e esagerata reattività e incapacità di percepire fatica; tendono a passare subito dallo stimolo alla risposta senza rendersi conto di cosa li abbia turbati. Il mondo diviene un posto insicuro, rumori innocui provocano reazioni allarmate).
• Problemi di attenzione, distrazione, discriminazione dello stimolo (hanno difficoltà a fantasticare con le opzioni e nel continuare a pensare senza cadere nell'eccitazione, ragione di impulsività. Perdita di flessibilità nei confronti dell'ambiente).
• Alterazione di meccanismi psicologici di difesa e mutamento dell'identità personale (molti tendono ad incolpare se stessi per il trauma subito. La non consapevolezza della vergogna rende vulnerabili ad altri maltrattamenti).

Il PTDS presenta alta comorbidità con disturbi dell'umore, dissociativi, di ansia, abuso sostanze e patologie del carattere. Il trattamento deve aiutare i pazienti a riottenere un senso di sicurezza nel loro corpo e completare il loro passato incompiuto. La base è la sicurezza nella relazione terapeutica. Ci deve essere il superamento della paura di affrontare la loro vergogna, i loro ricordi traumatici e di essere coinvolti nella loro stessa vita. Essenziale capire il significato personale del trauma.

Il trauma e la sua sfida nella società

Il sostegno sociale intorno alle vittime è stato definito come membrana del trauma, nel momento in cui viene a mancare si verifica isolamento, rabbia o assillo di ricordi traumatici. La religione colloca la sofferenza in un contesto più ampio, quelle orientali non promettono ai loro seguaci che potranno controllare il loro destino. Il significato che gli individui elaborano dipende anche dal contesto sociale dove ha luogo il trauma; parte del trauma è il crollo delle aspettative riguardo a se stessi e alla propria cultura. Le vittime sono i membri della società in cui i problemi incarnano il ricordo della sofferenza.

La cultura del piagnisteo Hughes: il trauma e sentirsi vittime possono costituire giustificazioni generali per prevenire un'autoanalisi faticosa. La ritualizzazione del trauma, lamentele e diagnosi sono architettate per restituire la sensazione di controllo ma, paradossalmente, è probabile che rinnovino il trauma sul piano interpersonale. Si continuerà a recitare il trauma tra supplicanti vittime, indifesi caregiver da un lato e predatori manipolatori dall'altro.

Per superare il trauma le persone e la società devono intraprendere azioni adattive e problem solving; non guardarsi indietro potrebbe impedire l'apprensione dell'esperienza. Il dibattito sui falsi ricordi dimostra che da un lato le persone che cercano di sollevare il velo dell'abuso possono subire un nuovo trauma, dall'altro bisogna essere attenti a evitare false accuse di abuso. La fondazione dei falsi ricordi ha come obiettivo togliere credibilità a quelle persone che affermano di aver avuto abusi infantili. È in corso il movimento del ricordo recuperato basato sulla convinzione che esista una sindrome dei falsi ricordi.

I mass media giocano un ruolo fondamentale nel determinare come le società affrontano la questione individui traumatizzati e possono avere effetti positivi sulla consapevolezza e sulla sensibilità della gente. I sanitari non possono sfuggire al rischio di sviluppare la stessa ambivalenza e paralisi emozionale che le vittime provocano alla gente comune. Lavorare con il trauma pone davanti alla disumanità dell'uomo verso l'uomo.

La storia del trauma in psichiatria

Il dibattito sulla natura organica o psicologica del trauma. Charcot: trauma in grado di portare l'individuo in uno stato mentale simile all'ipnosi, condizione necessaria "autosuggestione istero traumatica". Fu il primo a ipotizzare che i sintomi dei suoi pazienti isterici originassero da traumi. Babinski: trattamento della simulazione incutevano ricordi traumatici nei pazienti in Germania divenne centrale il tema della volontà nel 1975 con la terapia della volontà causale che stimolava il desiderio di star bene, in modo doloroso però, tant'è che alcuni preferivano tornare in guerra.

Sterlin nel 1911 fu il primo a studiare effetti psicologici post disgrazie, della capacità di ripresa; rilevando che sviluppavano sintomi PTSD duraturi e il 25% incubi e disturbi del sonno. La nevrosi traumatica è l'unico complesso di sintomi psicogeni che non necessita di predisposizione patologica. Bonhoffer nel 1926 considerava la nevrosi traumatica come patologia sociale che poteva essere curata solo per mezzo di interventi sociali. Nevrosi da risarcimento: in individui caratterizzati da predisposizione, disturbo causato dalla possibilità di un beneficio secondario.

Janet: i pazienti isterici non sono in grado di adattarsi; coniò il termine "subconscio" per riferirsi ai ricordi che formano gli schemi mentali che guidano l'interazione persona ambiente. Ipotizzò che una persona prova emozioni veementi non riesce ad abbinare alle esperienze terrorizzanti schemi cognitivi preesistenti. Incapacità di assimilare ricordi traumatici precede una fobia della memoria che impedisce l'integrazione delle tracce mnemoniche che rimangono latenti sotto forma di idee fisse che non possono essere liquidate. I pazienti si affezionano al trauma.

Freud: il subconscio contiene eventi provvisti di una carica affettiva codificati in uno stato alterato di coscienza; gli isterici sono soventi affetti da reminescenze. Qualcosa di traumatico si dissocia e rimane al di fuori della consapevolezza. Successivamente affermò che non sono i ricordi del trauma infantile a scindersi dalla coscienza ma i desideri sessuali e aggressivi inaccettabili del fanciullo. I disturbi della memoria e le ritualizzazioni riscontrate nell'isteria, per lui, sono il risultato dell'incapacità di integrare nuovi schemi di significato in vecchi. Continuò a tornare sul tema della fissazione del trauma e affermò che ogni nevrosi ha uno scopo, costituisce una fuga nella malattia per intenzioni subconscie e una volta finito il conflitto bellico la nevrosi sarebbe finita.

Ferenczi discusse il senso d'impotenza del bambino quando un adulto sfrutta la sua vulnerabilità. Kardiner tentò per la prima volta di fondare una teoria sulla nevrosi di guerra fondata sui concetti psicoanalitici precedenti e affermò che il nucleo della nevrosi è una fisionevrosi. Il paziente rimane bloccato nel trauma. Tichner declino post traumatico, il soggetto agisce come se la situazione traumatica originale fosse ancora in essere e avvia espedienti protettivi che nella situazione originale non hanno funzionato.

Durante la Seconda Guerra Mondiale si riscoprì che i pazienti ricordavano gli aspetti somatoestesici in uno stato alterato del trauma, l'ipnosi aiutava a ricordare e a abreagire il trauma (come diceva Janet, l'abreazione senza trasformazione è vana). Bion usò psicoterapia di gruppo. Studi sui superstiti dei campi di concentramento: aumento mortalità, morbilità somatica generale e psichiatrica, sindrome dei campi di concentramento, diminuzione capacità di far fronte agli stressor, cambiamenti duraturi della personalità.

Krystal: l'esperienza chiave della traumatizzazione consiste nel senso di resa e nell'accettazione della morte e della distruzione come fatti ineluttabili; la risposta al trauma si evolve da uno stato di ansia per eccesso di allerta verso un blocco delle emozioni e verso l'inibizione comportamentale. Giungono a interpretare le reazioni emotive come stati somatici e questo sviluppo di alessitimia è il fulcro dei traumatizzati cronici. Nel 1980 è stato dimostrato che il trauma interferisce con la capacità del bambino di regolare i propri livelli di eccitazione che ha a che fare con problemi di aggressività, di apprendimento.

L'eccitazione autonomica può provocare percezione di immagini e stati affettivi collegati a esperienze traumatiche pregresse; iniezioni di lattato e yohimbina possono provocare attacchi di panico o flashback. Sono state dimostrate anomalie nelle catecolamine, oppiodi endogeni, corticosteroidi e nella serotonina nel PTSD. La dissociazione sembra essere il predittore più significativo del consolidamento del PTSD.

Stress e stress post traumatico: dalle reazioni omeostatiche acute alla psicopatologia cronica

La convinzione che il PTSD sia una reazione normale a situazioni anormali è basata sul fatto che l'evento che lo causa è anormale e che tutte le reazioni rientrano nei limiti di quelle previste per tali stressor e che siano reazioni aspettate. C'è l'ipotesi che il PTSD sia una guarigione non completamente riuscita da un trauma mentale, l'idea che sia una reazione abnorme d'altronde ancora non è stata del tutto considerata.

Predittori PTSD

• Vulnerabilità pre trauma (comprende fattori bio, ambientali, genetici, di salute e di personalità e familiari).
• Preparazione all'evento (utile simulazione).
• Fattori di guarigione post evento (intensità soggettiva e riguardano adattamento e assimilazione).
• Intensità dello stressor (durata. Green ha proposto 8 dimensioni generiche: minaccia vita o integrità fisica, esposizione al ridicolo, gravi lesioni, assistere a violenza propri cari, causare morte o danni, lesioni intenzionali).
• Qualità delle reazioni immediate e a breve termine (le reazioni peritraumatiche includono: comportamenti o sintomi osservabili, processi o funzioni mentali, esperienze cognitive).

Krystal: la resa psichica e il blocco affettivo con conseguente alessitimia e perdita della modulazione affettiva sono le caratteristiche principali di reazioni traumatiche alle avversità estreme; altre sono dissociazione e disorganizzazione per stressor maggiori. Uno stress estremo produce conseguenze a lungo termine come fobie, dolore patologico; il PTSD implica iperattività, condizionamento appreso, evitamento sociale.