Riassunto esame Psicopatologia dello Sviluppo, prof. Caretti, libro consigliato Trauma e Psicopatologia

Riformulazione del concetto di trauma in termini evolutivo-relazionali

Gli autori propongono una riformulazione del concetto di trauma in termini evolutivo-relazionali, come espressione di un deficit delle capacità metacognitive di elaborazione emotiva di un evento stressante, come conseguenza dell’attivarsi di memorie traumatiche retaggio (eredità) di relazioni primarie insicure.

Cap.1: La disregolazione affettiva e la dissociazione nell’esperienza traumatica

Le esperienze traumatiche riguardano un complesso di vissuti emotivi dolorosi e quindi non mentalizzabili, a causa della mancata simbolizzazione avvenuta nell’ambito di relazioni primarie emotivamente trascuranti, che possono avere esiti psicopatologici sullo sviluppo della personalità del soggetto.

Il trauma psicologico è una reazione psichica (soggettiva) causata da un fattore traumatico (stressor) da cui derivano una disorganizzazione e una disregolazione del sistema psicobiologico della persona.

Le manifestazioni psicopatologiche di un’esperienza traumatica possono derivare da ognuno o da entrambi i seguenti agenti di stress:

• Da un evento stressante e di natura violenta (morte, lesioni, minacce all’integrità fisica e psicologica);
• Da una serie di microtraumi relazionali avvenuti nelle prime fasi dello sviluppo emotivo (separazioni precoci, maltrattamento, trascuratezza psicologica, carenza di sintonizzazione affettiva), che si sono stabilmente ripetuti nel tempo.

Le risposte al trauma dipendono dal modo in cui il soggetto mentalizza le emozioni dell’evento traumatico, dal modo in cui le elabora e vi reagisce, quindi mettendo in moto il sistema di attaccamento e il modello operativo interno che lo regola:

• Gli stili di attaccamento relazionali sicuri si accompagnano a un’adeguata capacità di elaborazione metacognitiva dei vissuti emotivi: di conseguenza, gli schemi cognitivi, affettivi e comportamentali tendono a disorganizzarsi solo temporaneamente in risposta a eventi stressanti;
• Gli stili di attaccamento traumatico si accompagnano a una capacità di elaborazione metacognitiva dei vissuti emotivi carente che produce, nel tempo, una possibile dissociazione primaria patologica (di origine neuropsicologica) che ostacola il bambino nei processi di regolazione cognitiva delle emozioni nel corso di tutta la vita: di conseguenza, si assiste a un fallimento nei processi di integrazione dei modelli di relazione interiorizzati che danno origine a modelli operativi interni dissociati (MOID) ciò avviene poiché non è stato possibile, nel corso dello sviluppo, costruire strategie organizzate rispetto alle relazioni di attaccamento.

Origini della dissociazione patologica

Alcuni autori considerano la dissociazione patologica come un meccanismo di difesa di tipo psicologico:

• Janet ha studiato la relazione tra dissociazione e trauma psicologico: considerava la dissociazione come meccanismo di difesa, con funzione adattiva rispetto all’esperienza traumatica (garantisce al soggetto di sopravvivere psichicamente a esperienze interattive dai contenuti emotivi intollerabili).
• Van der Kolk ha osservato che gli individui che utilizzano la dissociazione come modalità di fronteggiare le minacce, la utilizzano anche durante gli stress acuti: il ricorso alla dissociazione permette all’individuo di mantenere i propri schemi comportamentali mentre stati separati della mente trattano l’evento traumatico. Egli distingue 3 tipi di dissociazione:
  • Primaria: ha a che fare con la natura dei ricordi traumatici che, inizialmente dissociati, vengono recuperati in forma di frammenti sensoriali caratterizzati da una ridotta componente linguistica;
  • Secondaria o peritraumatica: si osserva in coloro che sopravvivono ad abusi infantili o nelle vittime di incidenti stradali attraverso una forma alterata del tempo;
  • Terziaria: gli individui sviluppano stati dell’Io distinti (in cui dare spazio all’esperienza traumatica) costituiti da identità complesse caratterizzate da specifici modelli cognitivi, affettivi e comportamentali.
• Ferenczi parla della dissociazione come di una reazione specifica al trauma: egli sostiene che il processo traumatico consiste nello sconvolgimento prodotto da una relazione, significativa per l’individuo, nell’organizzazione del suo mondo interno: di conseguenza, la presenza di un contenuto affettivo non simbolizzato di esperienze traumatiche infantili, di cui il soggetto non sembra sapere più nulla, è il risultato di una reazione dissociativa.
• L’autoscissione narcisistica messa in atto dal bambino rappresenta quindi una sorta di istinto vitale in cui una parte del Sé subisce un arresto, mentre un’altra parte è esposta a una precoce maturazione in cui il bambino diventa emotivamente capace di riorganizzarsi e di sopravvivere restando indifferente all’esperienza traumatica. Ferenczi denomina questo stato mentale orpha per riferirsi sia ad un aspetto frammentato della personalità dell’individuo, sia ad un istinto vitale organizzatore.
• Balint sostiene che la dissociazione patologica sia un meccanismo di difesa protettivo rispetto alle emozioni dolorose, il prodotto di un disconoscimento della qualità emotiva di un’esperienza relazionale.
• Bromberg sostiene che la dissociazione sia un organizzatore fondamentale della personalità normale e patologica, avente funzione adattiva e vitale attraverso il quale una persona mantiene la continuità personale, la coerenza e l'integrità del senso del sé: tuttavia, la dissociazione diviene patologica quando si ha un indebolimento difensivo della capacità riflessiva causata dal distacco della mente dal sé.

Altri autori considerano la dissociazione patologica come un meccanismo di difesa di tipo fisiologico:

• Meares sostiene che la dissociazione sia la manifestazione di una sottile disorganizzazione del funzionamento cerebrale data dall’effetto dirompente delle emozioni con l’evento traumatico.
• Nijenhuis sostiene che la dissociazione consista in un’alterazione nelle funzioni e nella percezione degli stimoli.

Dissociazione primaria normale e patologica (secondo Caretti)

La dissociazione primaria è una carenza evolutiva di natura neuropsicologica che si produce in risposta a sollecitazioni relazionali infantili emotivamente frustranti, e che impedisce la formazione di un ponte che consenta alle emozioni originariamente non simbolizzate all’interno della relazione duale caregiver-infante di passare dalla memoria implicita alla memoria esplicita.

In contesti di attaccamento sicuro, le emozioni non tradotte creano aree somatopsichiche che rendono la mente capace di ricorrere a esperienze di ritiro mentale simili a una temporanea forma di trance autoindotta (come nel sognare a occhi aperti).

In contesti di trascuratezza emotiva la dissociazione primaria può diventare patologica, in relazione a un’alterazione dei centri neurali coinvolti nei processi di rappresentazione cosciente delle informazioni emotive, che si accompagna a un indebolimento dei processi di integrazione metacognitiva degli stati affettivi e ideativi che emergono nelle relazioni interpersonali traumatiche (si ha un distacco del Sé cosciente da vissuti emotivi traumatici).

Le emozioni traumatiche sono caratterizzate da una mancata lettura metacognitiva (necessaria per un’efficace modulazione degli stati affettivi) causata da una dissociazione primaria patologica, che impedisce la proiezione delle informazioni viscerali contenute nelle strutture corticali. In pratica, per effetto di una dissociazione primaria patologica, l’emozione rimane esclusa dal circuito dei processi di integrazione simbolica, con la conseguente assenza di contenuti sentimentali leggibili dal soggetto attraverso il ricorso agli schemi relazioni propri dei modelli operativi interni sicuri (depositati nella memoria implicita).

Lo sviluppo emotivo traumatico

Lo sviluppo emotivo traumatico intacca la capacità del soggetto di identificare e di riconoscere i propri stati affettivi, ma può non compromettere la capacità di esprimerli verbalmente: si pensa che l’emozione nominata non sia connessa a un processo di riconoscimento profondo dello stato affettivo emerso grazie ad essa.

La memoria traumatica è un insieme di ricordi che riguardano eventi traumatici simili, immagazzinati in un sistema di memoria posto al di fuori della consapevolezza cosciente (memoria implicita): questo sistema è innescato da stimoli ambientali (emotivi o sensoriali) che assomigliano al trauma originario e che possono portare il soggetto traumatizzato a percepire sensazioni o intraprendere azioni come se stesse subendo nuovamente il trauma.

Le esperienze presimboliche e preverbali, depositate nella memoria implicita, non sono perdute, anche se non sono ricordabili: esse costituiscono la struttura portante di un inconscio non rimosso che condiziona la vita affettiva, emotiva e cognitiva dell’individuo in tutta la sua vita.

Nel ricordo di un evento traumatico agisce l’impatto emotivo che l’evento ha avuto sulla psiche del soggetto: impatto che attiva una serie di meccanismi difensivi come la rimozione, il diniego o la dissociazione finalizzati a ridurre la consapevolezza di un significato emotivo impossibile da sostenere.

Le amnesie traumatiche sono state notate in seguito a disastri e incidenti naturali, traumi da guerra, abusi fisici e sessuali.

La trascuratezza emotiva è un’assenza di cure che procurano diverse fragilità psicologiche in particolare sul senso di identità, sulla valutazione del proprio valore personale e sulla sicurezza di sé, e che di solito non si manifesta con segni fisici, atti violenti da parte dei genitori o esperienze pericolose alle quali i bambini sono esposti.

In particolare la trascuratezza emotiva è caratterizzata da assenza di reciprocità emotiva e da processi disfunzionali per cui i bisogni affettivi del bambino vengono assoggettati alle esigenze, ai conflitti, alle paure e alle proiezioni genitoriali: include, quindi, il disinteresse o il disimpegno relazionale da parte dei genitori, il rovesciamento di ruolo, i comportamenti diretti al dominio psicologico del bambino e l’avversione verso le iniziative di autonomia ed esplorazione dell’ambiente che possono avere un impatto traumatico sullo sviluppo emotivo dell’individuo.

I bambini trascurati presentano configurazioni diverse: essi desiderano la vicinanza alla figura di attaccamento quando sono ansiosi e spaventati, ma al tempo stesso appaiono irati e collerici, non collaborativi, incostanti e con scarsi affetti positivi, una bassa autostima, uno scarso controllo degli impulsi e una tendenza ad esprimere i sentimenti negativi in maniera più accentuata rispetto ai bambini non maltrattati.

La carenza di sensibilità delle figure di accudimento si evidenzia anche nell’imprevedibilità emotiva del genitore, che obbliga il bambino a sviluppare un’acuta intelligenza e una precoce maturità, oltre che una spiccata sensibilità verso i bisogni degli altri ma non verso le esigenze del proprio Sé (ciò che Ferenczi chiamava wise baby): in questo caso si può avere un’inversione della relazione di accudimento in cui è l’adulto che chiede sostegno e protezione al bambino, questo tipo di legame genera nel bambino confusione, costringendo il bambino a ricorrere a meccanismi di difesa estremi quali la scissione, la dissociazione, l’inversione dei ruoli, l’identificazione con l’aggressore, per non sentire il proprio dolore e la propria disperata condizione di bambino ferito e tradito.

Di conseguenza, tale sistema relazionale porta a una disorganizzazione dell’attaccamento e al crollo delle strategie comportamentali e dei meccanismi cognitivi implicati nell’espressione e regolazione delle emozioni.

Alessitimia

Le esperienze di abuso, maltrattamento o trascuratezza emotiva vissute durante l’infanzia sono responsabili di un deficit alessitimico che impedisce al soggetto di riconoscere e di dare un nome a gran parte delle emozioni, il che può favorire il ricorso a modalità dissociative per la regolazione di stati affettivi intensi: la mancata mentalizzazione dell’affetto e della non traduzione dell’emozione in sentimento è dovuta alla non integrazione delle informazioni emotive contenute nei sistemi di memoria implicita ed esplicita, per effetto di reiterate esperienze di trascuratezza emotiva. Di conseguenza, nei soggetti alessitimici si manifesta la presenza di parole senza sentimento ovvero la produzione di atti di parola privi di una rappresentazione mentale della relazione corporea agli stimoli della realtà interna/esterna.

Cap.2: Vulnerabilità al trauma e sviluppo neurobiologico in adolescenza

In adolescenza si assiste ad un aumento della vulnerabilità ai traumi per diversi motivi: innanzitutto, l’organizzazione psichica è sottoposta alla pressione pulsionale derivante dalla maturazione corporea e che comporta il rifiuto degli investimenti oggettuali e narcisistici dell’infanzia. La maturazione del proprio corpo provoca un distanziamento dalle figure genitoriali implicando, contemporaneamente, un conflitto finalizzato all’acquisizione di un’identità adulta. Inoltre, si può verificare una riattivazione dei traumi infantili per effetto di traumi adolescenziali: di fronte a un evento traumatico in adolescenza, il giovane riattiva i traumi infantili e, se non riesce a rielaborarli attribuendo loro un nuovo significato, si difenderà mettendo in atto meccanismi di difesa disadattivi e dissociativi (nelle sue componenti di amnesia, assorbimento e depersonalizzazione).

La condivisione delle esperienze e il sostegno familiare svolgono un ruolo protettivo importante nei confronti delle esperienze traumatiche, favorendo lo sviluppo della capacità di modulare il livello di attivazione fisiologica, l’acquisizione di un senso di sicurezza e l’attivazione di dotazioni genetiche che sembrano ridurre l’impatto del trauma.

Oltre a ciò, condotte a rischio e di ricerca di nuove esperienze e sensazioni espongono il giovane alla possibilità di vivere situazioni traumatiche, sottolineando la vulnerabilità del funzionamento mentale dell’adolescente che viene espressa anche sul piano neurobiologico.

Le osservazioni sullo sviluppo cerebrale in adolescenza, infatti, evidenziano che le esperienze traumatiche possono interferire con le significative trasformazioni di regioni e sistemi cerebrali (corteccia prefrontale e sistema limbico) che svolgono un ruolo fondamentale nella regolazione del comportamento, delle emozioni e nella valutazione del rischio e del pericolo.

Cap.3: Dal disturbo post-traumatico da stress al trauma complesso: per una revisione dei criteri diagnostici in età evolutiva

L’attenzione alle specifiche caratteristiche del periodo evolutivo ha portato negli ultimi anni gli studiosi ad una revisione:

• Dei criteri che definiscono il disturbo post-traumatico da stress nell’infanzia,
• Della natura del trauma nel periodo dello sviluppo,
• Dei fattori di rischio e protettivi che possono contribuire in maniera diversa all’espressività sintomatica dei bambini e alla loro capacità di far fronte a eventi traumatici.

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è la sindrome che definisce le conseguenze del trauma: i criteri, secondo il DSM-IV, includono sia l’evento traumatico (considerato l’agente eziologico, causale), sia le reazioni conseguenti ad esso:

• Tra gli eventi traumatici vi sono: l’aver subìto personalmente aggressioni, maltrattamento o abuso fisico o sessuale, rapimenti, attacchi terroristici, torture, disastri naturali o provocati, gravi incidenti, diagnosi di malattie incurabili, essere venuti a conoscenza o aver assistito direttamente a tali eventi nei confronti di persone familiari come testimoni. Il DSM-IV non include però condizioni che possono essere considerate traumatiche in quanto possono compromettere il senso di integrità del Sé: trascuratezza grave, separazione dei genitori, violenza psicologica, ecc.
• Tra le reazioni conseguenti al trauma (sintomatologia) vi sono: risperimentazione del trauma (attraverso ricordi, sogni angoscianti o incubi, flashback intrusivi e ricorrenti), evitamento di tutte le situazioni che rievocano il ricordo traumatico, iperattivazione (irritabilità o scoppi di collera, difficoltà ad addormentarsi). Il DSM-IV non include però la somatizzazione e i disturbi della regolazione affettiva, considerati reazioni di adattamento al trauma.

Quindi, sono stati individuati dei criteri alternativi che modificano e integrano quelli del DSM-IV: infatti, alcuni criteri del DSM-IV sembrano dipendere da una descrizione di stati interni che nei bambini piccoli è molto rudimentale. Di conseguenza, questi criteri sono stati modificati in modo da essere più descrivibili tramite l’osservazione del comportamento; inoltre, i criteri alternativi contengono nuovi item che sono evolutivamente più adeguati per le fasce di età considerate.

Tuttavia, la maggior parte dei bambini traumatizzati non si adatta ai criteri diagnostici del disturbo post-traumatico da stress (PTSD), che non riesce a rappresentare le molteplici manifestazioni in periodi evolutivi critici e che contiene una diagnosi per il trauma subìto in età adulta.

Trauma complesso è l'esperienza di eventi traumatici molteplici, cronici e prolungati, soprattutto di natura interpersonale (abuso fisico o sessuale, guerra, violenza sociale) e ad esordio precoce. Queste esperienze avvengono spesso all’interno del sistema di cura del bambino e comprendono la trascuratezza fisica, emotiva ed educativa, e il maltrattamento infantile a partire dalle prime fasi della vita.