Riassunto esame Psicologia sociale e della salute, prof. Cipolletta, libro consigliato Psicologia della salute, Ripamonti, Clerici

PSICOLOGIA DELLA SALUTE

1 IL RAPPORTO DEL PAZIENTE CON LA MALATTIA: ASPETTI STORICO-

SOCIALI E INDIVIDUALI

ASPETTI STORICI

IL RAPPORTO CON LA MALATTIA

La sociologia e l’antropologia mediche hanno contribuito a fornire interessanti conoscenze sul

modo in cui l’uomo si è rapportato con la malattia nel corso dei secoli.

Dall’Europa medioevale i chirurghi erano considerati esseri impuri che vivevano nel peccato,

per il fatto che erano in contatto con il sangue, considerata una sostanza piena di umori

venefici, e poiché dissezionavano il corpo andando contro i principi religiosi.

Con l’Illuminismo, la ragione acquisì maggiore potere, grazie ai progressi scientifici e

tecnologici, ma questo non implicò la scomparsa di modelli eziopatogenetici e terapeutici

fondati su credenze religiose e superstiziose.

Fino alla seconda metà del XVIII secolo, tra le cause di malattia erano annoverati i miasmi e la

campagna era considerata di contro un luogo salubre.

Col XVIII secolo si assiste allo sviluppo di una scienza medica basata sull’osservazione

sistematica, la classificazione del corpo e la ricerca di nuove terapie: la valorizzazione dei

principi scientifici portò alla nascita delle prime facoltà di Medicina e di conseguenza a un

maggior controllo dell’arte medica; tuttavia, la tradizione basata sull’autocura o sulla richiesta

di aiuto a curatori occasionali non sparì affatto. Il paziente collaborava attivamente alla

diagnosi, riferendo i sintomi, le sensazioni e i sentimenti provati, e inferendo dei nessi causali

tra gli eventi occorsi e la patologia insorta.

L’utilizzo di strumentazioni innovative come il microscopio spostò l’attenzione dalla

testimonianza del paziente alla valutazione oggettiva degli indicatori di malattia, rendendo

evidenti agenti patogeni che a occhio nudo non erano visibili. Questi cambiamenti portarono

modello biomedico

alla nascita del , per il quale il malato assunse il ruolo di paziente,

caratterizzato da un atteggiamento di attesa passiva e acritica rispetto al medico e al suo

operato.

Foucault afferma che fino alla fine del 1700 la pratica medica si riferiva più alla salute che alla

normalità, cioè valutava la condizione di malattia dell’individuo rispetto a quelli che erano i suoi

standard di vita e il suo funzionamento normali, secondo una prospettiva di relativismo

soggettivo. Con il XIX secolo subentrò invece il concetto di “norma” e con esso l’immagine del

malato come colui che si discosta da una dimensione normativa generale.

Il graduale allontanamento da una prospettiva relativista basata sul ruolo attivo che il paziente

assumeva in tutte le fasi del processo morboso sfociò nel XX secolo nell’affermazione della

malattia come unico polo d’interesse del medico.

MODELLI DI CURA: IL MODELLO BIOMEDICO E IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE

Il modello biomedico è da tempo riconosciuto come il modello di riferimento della medicina

occidentale, secondo cui la malattia può essere spiegata in base a processi somatici aberranti e

a squilibri biochimici. Essa esclude dal proprio campo d’indagine gli aspetti psicologici e

sociologici.

Implicitamente viene ribadita l’esistenza della mente e del corpo come due realtà distinte ed

enfatizzata la malattia rispetto alla salute.

Studi successivi hanno permesso di dimostrare l’influenza dei fattori psicologici e sociali non

solo rispetto alla malattia, in quanto evento morboso, ma anche nell’espressione della

sintomatologia, mettendo in evidenza i limiti del modello biomedico.

A partire da questa constatazione è nato il modello biopsicosociale, secondo cui i fattori

biologici, psicologici e sociali devono essere considerati altrettanto importanti nella

comprensione della salute e della malattia. Pertanto questo modello rappresenta un’importante

evoluzione rispetto a quello biomedico, che tuttavia ne rimane parte integrante.

Per comprendere come questi molteplici fattori possano entrare in relazione tra loro dando

origine a una condizione sana o malata è stata applicata la teoria dei sistemi. Questa teoria

parte dall’assunto che tutti i livelli di organizzazione di qualsiasi entità siano legati tra loro

gerarchicamente e che un cambiamento in uno di questi livelli provochi modificazioni

all’interno degli altri.

Pertanto la salute, la malattia e le cure mediche sono processi legati tra loro, che richiedono la

comprensione delle modificazioni presenti nei processi di microlivello e di macrolivello.

1

Le conseguenze dell’adozione del modello biopsicosociale per quanto riguarda la cura del

paziente sono diverse:

1. Il processo diagnostico deve sempre considerare l’interazione dei fattori biologici,

psicologici e sociali alla base della condizione di salute o malattia.

2. La terapia deve essere stabilita tenendo presenti i tre ambiti d’influenza, e deve essere

pensata considerando lo specifico individuo a cui è rivolta

3. Il rapporto tra il medico e il paziente è di fondamentale importanza per assicurare

l’utilizzo dei servizi sanitari, l’efficacia del trattamento e la velocità della guarigione

ASPETTI SOCIOEMOTIVI E RELAZIONALI DEL PAZIENTE

L’ESPERIENZA SOGGETTIVA DELLA MALATTIA: VARIABILI INDIVIDUALI, SOCIALI E CULTURALI

La malattia comporta un’esperienza di alienazione da sé che tocca sia la dimensione più intima

che quella relativa all’ambito sociale.

Una condizione patologica pone improvvisamente l’individuo fuori dalla realtà sociale, lo

esclude dai normali compiti e responsabilità, ponendolo in una condizione di dipendenza dagli

altri e, nei casi più gravi, di isolamento.

Le patologie gravi o comunque invalidanti costringono chi ne soffre a pensare alla morte, come

evento ormai prossimo o come via di fuga da una situazione alienante che non si riesce più a

fronteggiare.

Foucault ha analizzato i modi in cui ciascun individuo è in grado di prendersi cura di sé,

modificando se stesso grazie allo sviluppo di attitudini e abilità specifiche. Questi cambiamenti

sono resi possibili grazie al ragionamento, che tocca ambiti differenti. Rispetto a quello che

riguarda il Sé, egli sostiene che ciascun individuo è in grado di modificarsi, intervenendo sul

proprio corpo, sulla propria anima, sui propri pensieri e comportamenti al fine di raggiungere

un certo livello di felicità e saggezza.

La Wheatley ha ripreso questo concetto analizzando come i pazienti cardiopatici affrontino la

riabilitazione ed evidenziando una serie di stili di risposta basati sul rimodellamento della

propria vita e del rapporto con il proprio corpo in funzione delle modificazioni che si sono

verificate a causa della malattia:

L’etica della perfezione. Colui che la persegue aderisce rigidamente alle indicazioni

 degli operatori sanitari e manifesta una sorta di fanatismo nel seguire le attività

finalizzate a ridurre il rischio e a migliorare la gestione della patologia. Totale fiducia nel

militanti

personale sanitario. I non provano particolare piacere in questo processo di

zelanti

riflessione e rielaborazione della malattia, gli perseguono qualsiasi attività,

compresa questa, con entusiasmo.

L’etica della rassegnazione. Visione pessimistica della propria malattia, malgrado

 possa manifestare diversi livelli di fiducia verso il personale sanitario. È estremamente

difficile motivarlo adeguatamente e spesso egli abbandona qualsiasi tentativo di influire

sulla salute attraverso attività di riflessione e rielaborazione del proprio vissuto di

malattia. Altri sembrano dimenticarsi della patologia sofferta, vivendo come persone

sane.

L’etica del gioco e del piacere. Affronta i cambiamenti delle abitudini quotidiane con

 un atteggiamento ottimistico e vive la riabilitazione come un momento ludico condiviso

con altri pazienti. Questi pazienti sono pienamente coinvolti nelle attività di

riabilitazione e manifestano fiducia verso i sanitari.

L’etica dell’evasione. L’atteggiamento di questo paziente è evidente in particolare

 durante il colloquio con il medico volto a valutare l’adesione alle norme terapeutiche e

riabilitative stabilite. Forniscono spesso mezze verità, seguono solo parzialmente le

indicazioni date, sebbene dichiarino la volontà di seguire le indicazioni ricevute,

manifestano un atteggiamento ambivalente verso il personale sanitario.

L’etica della disputa. Tende a sfidare le regole imposte dalle indicazioni terapeutiche e

 riabilitative e a provare piacere nel farlo. Lo scetticismo sulle reali competenze del

personale sanitario lo porta a rifiutare le indicazioni ricevute in quanto ritenute troppo

rigide, limitanti o spiacevoli.

L’etica della sperimentazione. È curioso e inventivo nel gestire e monitorare il

 proprio corpo, vede la malattia come un puzzle da risolvere o comunque da affrontare in

modo competente. Sono avidi lettori di letteratura alternativa relativa ai temi che

riguardano la loro patologia e sono propensi a seguire rimedi popolari che provengono

dalla cultura familiare o popolare. Fiducia nelle terapie alternative mentre sono meno

influenzati dalle opinioni degli esperti.

2 L’etica del compromesso. Affrontano la loro patologia con un atteggiamento volto alla

 moderazione e una volta individuati i rischi che ritengono più rilevanti stabiliscono le

priorità nei comportamenti da seguire, ignorando quei fattori che ritengono irrilevanti.

I diversi stili comportamentali proposti dalla Wheatley possono essere generalizzati ai pazienti

che si trovano ad affrontare le conseguenze di una malattia grave o cronica. La capacità di

reazione, ma soprattutto la qualità delle risposte e l’atteggiamento verso il personale sanitario

e la terapia, dipendono da una serie di variabili tra cui il temperamento, i livelli di competenza

cognitiva ed emotiva raggiunti, i modelli appresi di risposta e la cultura d’appartenenza.

Frank ha individuato 3 diversi tipi di storie di malattia illustrati di seguito:

1. Le storie di restituzione. Ottimistiche, finalizzate a riacquistare il controllo sulla

malattia vissuta come nemico. Questo atteggiamento sembra essere quello dominante

nella cultura occidentale, dove sia il medico che il paziente si riferiscono alla malattia

come a un’entità che sembra essere estranea al paziente.

2. Le storie di caos. Diametralmente opposte alle precedenti, in quanto il clima che si

respira è di sconfitta. La mancanza di controllo è totale, per cui sono dominate dal caos,

tanto è vero che è difficile seguirle. Il paziente pensa che la terapia non avrà successo e

che la malattia comporterà problemi economici e sociali difficili da superare.

3. Le storie di ricerca. La malattia è vissuta come la ricerca di un nuovo senso da dare

alla propria esistenza, per esempio riconoscendo quali sono i valori realmente

importanti nella vita. L’attenzione prestata alla guarigione è secondaria rispetto a quella

rivolta ai cambiamenti che la malattia ha comportato.

Il modo in cui ciascun paziente racconterà la propria malattia potrà variare nel tempo, nei casi

in cui la fase iniziale sia caratterizzata dalla negazione dell’angoscia e della sofferenza potrà

seguire un atteggiamento di accettazione e quindi di ricerca di senso.

Chi ha subito un intervento chirurgico mutilante o patisce le conseguenze di una terapia

invasiva, come la perdita dei capelli in seguito alla radioterapia, chi presenta i sintomi di una

malattia incurabile come il morbo di Parkinson o la psoriasi non solo deve affrontare le difficoltà

di cui abbiamo accennato, ma anche la stigmatizzazione sociale.

Il malato, percepito come “diverso”, non solo rischia di essere isolato in una società come la

nostra perché non corrisponde a una serie di canoni culturalmente condivisi, ma può essere

oggetto di un giudizio morale che lo valuta “individuo deviante”, in quanto non ha rispettato

norme sociali più o meno esplicite.

Differenze di genere. Alcune delle differenze tra uomini e donne riguardo alla salute e alla

malattia sono indiscutibili perché riconducibili a diversità biologiche; altre invece sono mediate

da fattori sociali come il livello culturale, il reddito e la cultura di appartenenza e sono quindi

soggette a cambiamenti.

La prevalenza dell’abuso e della dipendenza da sostanze è maggiore tra gli uomini, che oltre

tutto iniziano a farne uso in età più precoce rispetto alle donne. Gli uomini tendono inoltre a

seguire un regime alimentare meno sano, a non ridurre le attività o a non restare a letto

quando soffrono di una condizione acuta o cronica e tendono con maggiore frequenza a non

seguire o abbandonare la terapia in caso di malattia cronica. A questo si accompagna l’erronea

percezione di essere meno soggetti a rischio di malattia, di incidenti e di una serie di problemi

di salute dovuti per esempio a patologie trasmesse sessualmente. Da questi dati emerge che, a

differenza delle donne, gli uomini prestano poca attenzione alla propria salute. Questo aspetto

è particolarmente allarmante se si considera il risultato di una ricerca condotta dal governo

degli Stati Uniti, secondo cui una maggiore attenzione alla salute può ridurre del 50% il numero

dei decessi.

Le malattie coronariche sono considerate a priori tra le patologie tipicamente maschili e per

questo non solo le pazienti ma anche i lor medici tendono a sottostimarne l’importanza.

Un dato interessante riguarda invece le donne, che lamentano con maggiore frequenza sintomi

correlati a una sofferenza psicosociale come “essere preoccupate”, “avere mal di testa”.

D’altra parte, le donne, in entrambi gli studi, risultano essere maggiormente soggette a

patologie mentali che rientrano nell’ambito dei disturbi d’ansia e dell’umore.

È stato inoltre mostrato come le donne si rivolgano ai servizi sanitari e si sottopongano a esami

diagnostici preventivi con maggiore frequenza. Anche in questo caso il risultato ottenuto

richiede un’adeguata riflessione.

3

Verbali sociali e culturali. Una delle misure utilizzate per valutare la qualità della salute in

una popolazione è il livello di mortalità. Le cause di morte più frequenti tra i bambini sono

dovute a incidenti e a malattie respiratorie.

Anche rispetto agli adulti si è osservata una correlazione inversa tra la mortalità e il livello

socioeconomico; in questo caso le cause di morte più frequenti sono da ricondursi a condizioni

di lavoro inadeguate e pericolose.

In generale nelle ricerche condotte negli Stati Uniti per valutare l’impatto delle differenze

sociali sulla salute sono stati considerati il reddito e il livello di istruzione. Chi occupa i livelli più

bassi rispetto a questi due fattori ha un rischio di morte due o tre volte superiore rispetto a chi

occupa invece i livelli più alti. Queste differenze sono riconducibili alle maggiori risorse di chi ha

un’istruzione e un reddito elevati, che permettono di evitare con facilità situazioni rischiose per

la salute e di utilizzare in modo ottimale le risorse disponibili.

L’attenzione è rivolta alle differenze di stato sociale e allo stress prodotto dalla mancanza di

coesione sociale. Mentre la deprivazione può essere alla base di una mancanza di coesione

sociale, l’enfasi sulle reti e sui rapporti sociali sottolinea l’importanza della cultura e dei fattori

umani. Questo modello teorico, di cui Wilkinson è tra i maggiori esponenti, sostiene che,

sebbene gli standard di vita nei paesi occidentalizzati siano nettamente superiori a quelli

minimi di sopravvivenza, tra i diversi gruppi sociali continuano a permanere differenze

sostanziali rispetto alla qualità della salute. Non sono dunque le differenze di reddito tra i

diversi stati, quanto quelle all’interno di uno stesso stato, a correlare positivamente con la

salute.

Berkman e colleghi propongono un modello esplicativo che integra quelli precedentemente

esposti e considera l’influenza sia dei fattori materiali che di quelli psicosociali.

Tra le variabili che incidono sul rapporto con la salute va ricordato anche il livello educativo,

non solo perché a una maggiore istruzione corrisponde una maggiore conoscenza delle norme

igieniche e dell’eziologia delle patologia più comuni, ma anche perché, influendo sulla futura

posizione lavorativa, essa determinerà il guadagno e di conseguenza lo status socioeconomico.

Le disuguaglianze prodotte dalla classe sociale e dai guadagni è amplificata dalla

disuguaglianza etnica.

Vanno inoltre considerati i progressi della medicina, che hanno innalzato notevolmente le

aspettative di vita, sebbene questo abbia comportato un incremento delle cure e

dell’assistenza richieste dagli anziani.

Le concezioni di salute e malattia secondo il senso comune. La conoscenza individuale

relativa alle diverse malattie è influenzata non solo dall’esperienza personale e dal livello di

maturazione individuale e di istruzione, ma soprattutto dalle credenze trasmesse dalla famiglia

e dal gruppo culturale a cui si appartiene e, a livello sociale allargato, dalle relazioni

intrattenute e dai mass media. Questo bagaglio di conoscenze, che potremmo definire una

sorta di pseudocultura medica, viene utilizzato più o meno consapevolmente dal paziente nel

valutare i sintomi della malattia e nel formulare una diagnosi.

Tanto più la malattia è comune e poco grave, tanto più è probabile che l’interpretazione

ingenua della sua eziologia e della terapia sia influenzata dalle convinzioni popolari.

L’utilizzo di etichette diagnostiche imprecise come quella di “esaurimento nervoso” è frequente

ed è entrato a far parte dell’uso comune al punto che, sebbene prive di qualsiasi significato

clinico, esse permettono la trasmissione dal pz al medico di info condivise che consentono la<