Riassunto esame Psicologia della salute, libro consigliato "Manuale di Psicologia della Salute", Ripamonti

Psicologia della salute e interventi clinici in ambito sanitario

Storia della medicina e della salute

La nascita della medicina e il suo sviluppo.

Il mondo antico

Le prime testimonianze relative a un sapere medico sistematizzato provengono dall'antico Egitto e risalgono al periodo intorno al 1600-1500 a.C., grazie al ritrovamento di quattro papiri. Il più antico di questi è quello di Smith in cui si possono leggere di approfondite conoscenze anatomiche, fisiologiche e patologiche; inoltre, è il più antico trattato chirurgico sul trauma pervenutoci. Gli argomenti riguardo ferite e traumi sono divisi in sezioni a seconda delle parti del corpo coinvolte, come in un moderno trattato di anatomia patologica. Lo schema analitico prevedeva l'esame obiettivo del paziente, basato su indici visivi e olfattivi, sulla misurazione del polso e sulla palpazione al fine di descrivere il trauma e fare diagnosi, prognosi e terapia. L'approccio usato era razionale e scientifico, completamente svincolato dalla religione. L'altro papiro importante è quello di Ebers, in cui vi è la prima descrizione anatomica del cuore e un trattato di farmacopea in cui venivano raccolte le preparazioni dei medicamenti e le proprietà farmacologiche delle piante, alcune tutt'oggi ancora valide.

Con la cultura greca nel VI secolo a.C. l'arte medica iniziò ad affrontare lo studio sistematico dei fenomeni organici normali e patologici. La medicina si svicolò in questo periodo definitivamente dalle credenze religiose: la malattia non è un volere degli dei, ma un fatto naturale. Nacquero le prime scuole mediche, tra cui la più famosa è quella di Ippocrate di Kos (460-370 a.C.), le cui considerazioni in gran parte sono valide ancora oggi. Egli credeva che le malattie fossero determinate non solo dalle condizioni fisiche del paziente, ma anche da fattori ambientali, dietetici e climatici; l'indagine del medico, dunque, non poteva limitarsi ai soli sintomi: la malattia interessa tutto l'organismo nella sua globalità e la salute può essere riacquistata grazie a rimedi fitoterapici e a una dieta e stile di vita equilibrati. Egli pose le basi del modello diagnostico moderno, basato su anamnesi, diagnosi, prognosi e uso della cartella clinica; inoltre, anticipò la moderna semeiotica, fondata sull'accurata analisi della persona. Considerò le malattie come eventi dinamici in evoluzione, di cui potevano essere descritte tipiche fasi e quindi essere previsti gli esiti. Sua è la teoria degli umori per cui la salute è data dall'equilibrio dei quattro umori e dei fluidi nell'organismo, a ciascuno dei quali corrispondono qualità e strutture specifiche. Il successo della teoria ippocratica è dovuto anche all'importanza attribuita dal medico al malato, inteso come individuo; questa posizione è in antitesi con quella della scuola di Cnido che si focalizza invece solo sulla malattia (vedi anche contrapposizione tra modello biomedico e modello biopsicosociale ai tempi nostri). Ippocrate è stato considerato il padre della moderna medicina anche per il suo Giuramento che ancora oggi è pronunciato dai neo-medici; tra i vari punti, egli si è espresso chiaramente sul rispetto dell'individuo e sul suo diritto di ricevere cure indipendentemente dal genere e dalla classe sociale.

In epoca romana il sapere medico venne trasmesso dalle scuole mediche di stato, mentre la pratica veniva esercitata negli ospedali, che però erano riservati ai militari. Una delle figure più importanti nel mondo romano fu Galeno il quale sviluppò la teoria del pneuma (spirito vitale), per il quale fu ben accolto anche in epoca cristiana. L'equilibrio tra i vari umori può essere regolato dalla dieta e i salassi. Egli sosteneva che "il miglior medico è anche filosofo" perché colui che si occupa di salute deve avere conoscenze in tre branche della filosofia: etica, logica e fisica.

Il Medioevo

In generale, il Medioevo è stato un periodo caratterizzato da forti contrasti politici, sociali e anche culturali: se da una parte nascono le prime facoltà di medicina e quindi si assiste a un rinnovato interesse per l'ars medica, dall'altra vi è anche un grande oscurantismo che ha portato a un regresso rispetto alle conoscenze greche e romane. Inoltre, la mancanza di cibo, la malnutrizione e la scarsa igiene causavano la diffusione di malattie ed epidemie. La malattia era considerata una punizione divina per i peccati e la sofferenza serviva come espiazione. Presso i conventi e le chiese, sulle strade percorse dai pellegrini, nascono gli hospitalia, ospizi che accoglievano non solo malati, ma anche mendicanti, pellegrini, orfani, "matti". I monaci, oltre ad avere avuto il merito, grazie agli amanuensi, di tramandare i saperi dei greci e dei romani, sapevano curare grazie alle loro competenze erboristiche e usavano la medicina galenica. Una figura di spicco fu Hildegard von Bingen, una badessa che, oltre ad avere notevoli competenze erboristiche, predicava la sinfonia tra anima e corpo, in opposizione al pensiero principale della Chiesa che vedeva nel corpo il male, contrapposto allo spirito che invece è puro.

La medicina era fortemente intrisa di superstizioni e false credenze, per cui, specialmente il popolo, si curava principalmente con pozioni, pietre, intrugli e salassi oppure con rituali di espiazioni come autoflagellazioni, penitenze, pellegrinaggi. Inoltre, la medicina era solo per i ricchi, i poveri si rivolgevano ai barbieri cerusici, che svolgevano anche operazioni come estrazione dei denti, amputazioni perché, dato che la chirurgia era osteggiata dalla Chiesa, non poteva venire praticata dai medici. Vengono così meno i principi di Ippocrate per cui tutti hanno diritto a un medico, perfino gli schiavi; l'osservazione diretta del paziente non era quasi mai praticata.

Nel VI secolo nasce la Schola medica salernitana: accoglieva al suo interno persone di tutte le religioni e culture, comprese le donne. Il sapere medico si libera così dal peso della religione e della superstizione e questo permise alla chirurgia di svincolarsi dall'attività empirica dei cerusici e di essere riconosciuta come pratica medica vera e propria. La scuola salernitana fu la prima a essere ufficialmente riconosciuta e, per volere di Federico II, rilasciava un diploma agli studenti: per ottenerlo, servivano tre anni di studi di logica, cinque di medicina e uno di tirocinio. Per avere l'autorizzazione a studiare nella scuola, si testava l'etica e la morale della persona.

Nel 1300 nascono altre numerose facoltà di medicina (Bologna, Padova, Napoli ecc.). Con il XIV secolo l'ars medica conquistò definitivamente una propria identità e autonomia.

Il Rinascimento

Il primo studioso a criticare l'egemonia dei classici come Galeno fu Paracelso. Il suo interesse per l'alchimia lo portò a creare una nuova scienza, detta iatrochimica o spagirica, che fu alla base della moderna chimica e che studiava l'interazione tra le varie sostanze. Secondo questa dottrina, la malattia deve essere combattuta grazie all'uso di minerali e altre sostanze chimiche. Le sue ricerche lo portarono a riconoscere il rapporto tra quantità del farmaco e i suoi effetti positivi o negativi: non c'è il buono assoluto, ma bisogna saper valutare l'insieme dei fattori. Egli diede rinnovato vigore alla semeiotica e creò la figura del medico-mago, ma al tempo stesso è volto alla ricerca e alla sperimentazione, pensiero che mise le basi per la prospettiva meccanicista che avrebbe caratterizzato il Rinascimento.

Un contributo in questa direzione venne anche da Leonardo da Vinci: nega la metafisica e si focalizza sul corpo umano e sulla realtà come è data dall'esperienza diretta. Grazie ai suoi studi anatomici e ai suoi disegni sono state tramandate informazioni essenziali sul corpo umano. Tra i primi esponenti del pensiero rinascimentale va ricordato Vasalio, uno dei fondatori della moderna anatomia con la pubblicazione del primo trattato.

Rispetto al Medioevo, nel Rinascimento inizia a esserci il medico "per i più"; i più poveri continuano a rivolgersi ai cerusici, ma il medico inizia a essere disponibile per una popolazione più ampia, anche se comunque ristretto ai benestanti.

Con la nascita della stampa la diffusione del sapere medico incrementa notevolmente. Inoltre, iniziano a nascere i dibattiti sulla definizione di malattia e sintomo, l'origine delle diverse malattie e la definizione di un metodo specificatamente medico. Quest'ultimo aspetto implicava la necessità di organizzare le conoscenze mediche in una dottrina basata su criteri generalizzabili e distinti dal sapere speculativo. Nasce una classe medica vera e propria e il divario tra medicina teorica e applicata si accorcia: inizia a nascere l'interesse per la storia clinica del paziente ed emerge l'importanza della valutazione del resoconto narrativo. Nella narrazione si può avere un quadro dell'evoluzione dei sintomi, le credenze e le aspettative sulla malattia, quali sono le implicazioni della terapia sulla persona: il resoconto narrativo quindi inizia in questo periodo ad assumere una grande importanza. Al termine della visita, il medico redigeva i consilia, scritti per i pazienti e contenenti le indicazioni terapeutiche, il decorso previsto e gli esiti, cioè gli antenati delle ricette e della cartella clinica.

Illuminismo e positivismo

Il Seicento fu per l'Europa un periodo di pestilenze e guerre, che portò a un rallentamento dell'espansione economica e quindi un cambiamento dello stile di vita, prima piuttosto agiato. In questo clima si sviluppa il movimento illuminista, caratterizzato dall'affermarsi della fiducia nella ragione, nella scienza e nella laicizzazione del sapere, anche se le nuove idee convivono sempre con la tradizione, come già in passato.

Galileo è stato uno dei primi a promuovere un sapere laico, dando importanza all'osservazione diretta dei fenomeni e dello studio scientifico sperimentale. Inoltre, in quest'epoca l'impulso alla ricerca e alla sperimentazione portò a scoperte rivoluzionarie, come ad esempio quella del microscopio da parte dei van Leeuwenhoek nel 1648, anche se non fu subito ben accolta. Gli studi tassonomici di Linneo aprirono la strada all'osservazione sistematica e a una classificazione delle malattie. Si comincia dunque a considerare la malattia non tanto come uno stato che devia dalla norma, ma come una condizione riconducibile a una determinata categoria nosografica. Allo stesso tempo, però, questo ha comportato a distogliere l'attenzione dal malato, focalizzandola invece solo sulla malattia, con gravi ripercussioni sulla relazione medico-paziente.

Questa fu anche l'epoca della rivoluzione industriale, che su un piano sociale portò a far vivere moltissimi nuovi lavoratori in condizioni di vita pessime alle periferie delle città. Il medico italiano Ramazzini studia la salute dei lavoratori e pone le basi per la futura medicina del lavoro. Parallelamente, in Inghilterra, Percival stende il primo codice deontologico per medici, ancora usato.

Sempre nell'epoca dell'Illuminismo inizia il processo da cui nasce l'ospedale così come è nella concezione moderna, come un luogo in cui, diversamente dal Medioevo, venivano accolti solo i malati. In queste strutture confluiscono la prassi ippocratica, il metodo sperimentale e l'epistemologia meccanicista. L'attenzione alle fasce di popolazioni più deboli comporta un rinnovato interesse per gli alienati: la malattia mentale viene riconosciuta in quanto tale e la sua comprensione si svincola dalle credenze religiose. La patologia psichiatrica trovò una legittimazione con Pinel, il quale scrisse il primo trattato di psichiatria in cui vi è una classificazione delle malattie mentali; egli fu anche il direttore della Salpêtrière.

In quest'epoca si afferma anche la fisiologia il cui obiettivo è quello di studiare le strutture e le funzioni dell'organismo in una prospettiva fisico-chimica e microbiologica. Solo nella seconda metà del secolo, Pasteur studia il legame esistente tra batteri e malattie, confuta definitivamente la teoria della generazione spontanea e riconosce per la prima volta l'importanza della sterilizzazione e dell'asepsi. Semmelweis è stato il primo medico a sottolineare l'importanza del lavaggio delle mani con l'acido fenico e della sterilizzazione contro l'elevata mortalità soprattutto tra le partorienti. Nonostante queste scoperte, l'utilizzo sistematico delle mani fu difficile da imporre negli ospedali. Un destino simile toccò ai gas anestetici, scoperti e usati per primi da Morton e Crawford Long, ma osteggiati dalla comunità medica perché si pensava che il paziente non anestetizzato permetteva al medico di capire immediatamente se l'operazione era andata bene o meno.

Se da una parte l'Illuminismo fu un'epoca di grandi scoperte e innovazioni in campo medico, dall'altra parte, a lato della medicina scientifica, vi sono scuole di pensiero, come quella di von Skoda, esponente del nichilismo terapeutico: la funzione del medico deve essere limitata alla diagnosi, l'unica parte della medicina a poggiare su basi scientifiche. Altri rimasero più ancorati alla tradizione, come Hahnemann, fondatore dell'omeopatica secondo il quale le malattie sono dovute a una perturbazione della forza vitale. La rivoluzione industriale portò non solo l'affermazione della professione medica in senso moderno, ma anche la nascita della professione infermieristica, grazie alla Nightingale.

La nascita degli ospedali in senso moderno permise l'affermarsi della clinica come scienza basata sull'evidenza empirica. Nell'Ottocento il malato viene visitato con palpazioni e osservazioni approfondite. Il limite di questo approccio però sta nel fatto che la malattia è considerata un'entità separata dall'individuo e quindi l'interesse del medico deve essere rivolto solo allo stato morboso e non all'insieme di fattori che possono influenzarne sviluppo e decorso.

Per tutto l'Ottocento e il Novecento l'individuo è considerato al centro dell'osservazione medica: il paziente è considerato nella sua soggettività e individualità, la raccolta anamnestica e l'ascolto sono essenziali per formulare la diagnosi e prescrivere la terapia. Nello stesso periodo si fa sentire l'influenza del pensiero positivista e l'entusiasmo per il progresso e per il metodo scientifico: ne deriva una cieca fiducia verso la scienza e quindi ai criteri di riproducibilità e verificabilità.

Il XX e il XXI secolo: dal modello biomedico al modello biopsicosociale

1. Modello biomedico: secondo il modello biomedico la malattia dipende da un'alterazione della norma di variabili biologiche misurabili o da un'alterazione della struttura di organi e tessuti. L'intervento medico si focalizza sulla malattia e in particolari i suoi segni. Il problema nel modello biomedico è che il colloquio non è centrato sul paziente, ma sul medico, che è l'elemento attivo tra i due. Il colloquio è altamente influenzato dalle sue ipotesi iniziali, non lascia libero spazio espressivo al paziente, e si lascia condizionare, anche se inconsapevolmente, dal suo pensiero a prima vista. L'obiettivo è la ricerca del sintomo e approfondimenti diagnostiche.

2. Modello biopsicosociale: nasce nel 1977 quando scrive il suo articolo rivoluzionario in cui critica duramente il modello biomedico in quanto riduzionista, e afferma la necessità di ampliare la prospettiva considerando non solo i fattori biologici, ma anche quelli psicologici e sociali e la loro interazioni nell'eziologia del processo morboso. Engel introduce la differenza tra:

• Disease: descrive la malattia secondo la sua natura biologica e somatica;
• Illness: considera l'esperienza soggettiva della malattia a cui concorrono una serie di fattori riconducibili alla realtà psicologica, sociale e culturale del singolo paziente.

Questa scuola di pensiero descrive un cambiamento fondamentale: il medico deve "avere cura" nel malato come persona e non solo come soggetto portatore di una malattia (vedi Ippocrate). Questo ha a che fare con l'accoglienza, l'ascolto e la dedica di tempo. Il modello biopsicosociale rimanda alla teoria del sistemi complessi di von Bartalanffy, basata sulla consapevolezza dell'interdipendenza tra tutti i fenomeni fisici, biologici, psicologici, sociali e culturali e può essere vista come un modello ecologico globale. Anche l'uomo può essere visto come un sistema complesso di cui fanno parte diversi sistemi (es. organi, tessuti) e che, a sua volta, è parte di altri sistemi più grandi (es. famiglia, società). Tutti questi sistemi sono in continua interazione tra loro e ogni cambiamento in un sistema va a impattare su tutti gli altri. La malattia del singolo va quindi a impattare con la famiglia, il lavoro, sulla percezione di sé, della propria progettualità. La teoria dei sistemi si fonda su tre principi:

• Principio della totalità: un sistema non si comporta semplicemente come una somma di parti, ma come un tutto inscindibile; tutte le parti sono in relazione tra loro e ogni cambiamento di una di queste comporta una perturbazione per le altre parti e per l'intero sistema.
• Principio dell'equifinalità: condizioni iniziali differenti possono condurre a effetti finali analoghi.
• Principio della multifinalità: condizioni iniziali analoghe possono portare a esiti finali differenti.

Negli anni '90 Cochrane introdusse in medicina il modello degli studi randomizzati, finalizzati a identificare gli interventi sanitari più utili e valutare i costi dei vari possibili interventi da inserire nel Servizio sanitario. Da questo pensiero nasce la corrente chiamata evidence-based medicine, che enfatizza l'analisi statistica, l'importanza della rilevanza clinica e valutazione critica delle ricerche e degli articoli scientifici.