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Riassunto esame Psicologia della salute, libro consigliato "Manuale di Psicologia della Salute", Ripamonti

Riassunto per l'esame di Psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dalla prof.ssa Ripamonti "Manuale di psicologia della Salute", Ripamonti.
Sono trattati gli argomenti:
1. Storia della medicina e della salute.
2. Etica medica e bioetica.
3. Lo stress e le strategie di coping.
4. La malattia.
5. La malattia... Vedi di più

Esame di Psicologia della salute docente Prof. A. Ripamonti

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- modalità assertiva positiva: implica l'assertività e il coinvolgimento diretto per guadagnare il controllo;

- resa positiva: abbandonare i tentativi di controllo attivo (diversa dalla passività).

- assertività negativa, o eccesso di controllo: sforzi eccessivi o inappropriati per riconquistare il controllo;

- resa negativa: vissuto di impotenza a cui fa seguito un atteggiamento negativo, che porta all'evitamento di affrontare il

problema o dare risposte negative eccessivamente controllanti.

La perdita di controllo e i tentativi inefficaci di riconquistarlo possono provocare una condizione di stress intenso con esiti

negativi. Percorsi formativi finalizzati ad acquisire un giusto equilibrio tra modalità assertiva e di resa positiva possono

essere molto utili.

Strategie di coping nel ciclo di vita.

Strategie di coping in età evolutiva.

 L'utilizzo di strategie di coping dipende da numerosi fattori tra cui le competenze emotive e cognitive e le esperienze

pregresse; il bambino e l'adolescente, avendo un minor controllo sulle situazioni, hanno una scelta più limitata di

strategie. Inoltre, bisogna considerare una strategia più o meno adattiva a seconda dello stadio di sviluppo. La

valutazione soggettiva della possibilità di controllare e modificare uno stressor non è di solito efficace nel caso del

bambino, a differenza dell'adulto, in quanto gli strumenti che ha per valutare la controllabilità di un evento sono scarse.

La scelta del coping in età evolutiva, che dipende anche dalla percezione della propria autoefficacia, dal livello di

autostima e dalle competenze sociali raggiunte, influenza le capacità di adattamento future: quanto più un bambino sarà

in grado di usare strategie di coping valide, tanto minore sarà il rischio di un futuro adattamento negativo. I bambini

malati hanno modalità specifiche di coping; i bambini più grandi tendono a usare maggiormente strategie cognitive e

quelle basate sul controllo secondario. Il modello del controllo primario e secondario si basa sui processi motivazionali

che mantengono o modificano il livello di controllo sull'ambiente o su di sé. A seconda del tipo di controllo si distingue:

- controllo primario: l'individuo adotta una serie di comportamenti che gli permettono di intervenire direttamente sugli

eventi esterni, come il problem solving o la regolazione emotiva.

- controllo secondario: la finalità dei comportamenti è quella di ottenere l'adattamento migliore alla situazione

stressante.

Si possono anche verificare situazioni in cui a persona non fa nulla per controllare l'evento o abbandona i tentativi di

controllo. Una ricerca sui bambini ospedalizzati, ha evidenziato che il controllo secondario è negativamente correlato ad

ansia e depressione, contrariamente al disinvestimento; le strategie più adattive sono l'accettazione, la rivalutazione

cognitiva, la distrazione cognitiva e comportamentale. L'uso del controllo secondario aumenta con l'età, forse perché con

l'età aumenta anche la consapevolezza di non potere intervenire direttamente sull'evento stressante (malattia). È

importante aiutare i minori ad avere un maggiore controllo sulla malattia: a causa della mancata comprensione di quello

che dicono i medici, spesso i bambini esprimono confusione e preoccupazione. È inoltre necessario sostenere i minori per

aiutarli a prevenire e a riconoscere i segnali di distress.

Tra i principali mediatori dell'impatto di un evento stressante sul bambino vi sono i processi attenzionali e la valutazione

cognitiva. Infine, anche per i minori è adattivo distogliere l'attenzione dallo stressor qualora non siano in grado di usare

strategie basate sulla risoluzione del problema. Questo aumenta la possibilità di poter usare strategie adattive se la

situazione si modifica o se sono disponibili nuove risorse.

Per una crescita psicologica sana, è fondamentale che vi sia un rapporto equilibrato con i genitori, che permetta al

bambino di sviluppare le competenze cognitive ed emotive necessarie per affrontare le situazione potenzialmente

traumatiche. La coesione, l'organizzazione familiare e una comunicazione aperta sono fattori protettivi. In particolare, la

capacità dei genitori di accettare la malattia del figli e di parlarne ha effetti positivi.

La malattia e l'ospedalizzazione ha ricadute importanti sulla quotidianità del bambino, e il primo esempio ne è la scuola.

È necessario reinserire il bambino il prima possibile per ristabilire una vita normale.

Il coping negli anziani.

 Con il progredire della malattia nel paziente anziano, si verifica un aumento generale del distress e una riduzione della

qualità della vita. Non sono state osservate modificazioni degli stili di coping nell'affrontare lo stress della patologia: si

conferma così la stabilità della predisposizione a usare coping che si riferiscono a tratti staili della personalità. Però,

rimanere ancorati a una strategia ha delle ricadute negative a livello fisico e psicologico, mentre usare strategie diverse a

seconda del contesto porta a un migliore adattamento. Nell'arco della vita di modificano gli obiettivi e quindi le strategie

di coping, basate sulla necessità di conservare le risorse residue; con l'avanzare dell'età, le persone diventano sempre più

selettive sulla focalizzazione dei propri sforzi. Si verificano anche modificazioni specifiche: il coping centrato sul problema

tende a essere abbandonato in favore di quello centrato sulla regolazione emotiva. 18

4. La malattia

La rappresentazione della malattia.

L'organizzazione all'interno di uno schema mentale permette di attribuire un significato ai sintomi dopo averli confrontati

con la rappresentazione di malattia di ognuno e di conseguenza indirizza il comportamento e le emozioni provate. Gli

stessi sintomi di malattia possono assumere significati diversi per una persona a seconda delle circostanze e possono

essere interpretati diversamente.

 La rappresentazione mentale è fondamentale nell'indirizzare i comportamenti rispetto alla richiesta dell'intervento

medico, all'adesione alle cure e a come il paziente vive la malattia.

Modello di Leventhal: gli stimoli percettivi attivano le rappresentazioni della malattia presenti nella memoria e i vissuti

emotivi a essa connessi; tali rappresentazioni vengono poi confrontate con la condizione patologica sofferta e con i

sintomi. Da tale confronto deriva una nuova rappresentazione, che determina le strategie di coping usate, il cui esito

potrà portare a un'altra modifica della rappresentazione oppure attivare una strategia più efficace. Questo modello

comprende cinque dimensioni: identità (etichetta/diagnosi); causa; tempo; conseguenze; cura. La valutazione della

condizione di salute, quindi, è fondamentalmente soggettiva e dipende dalla rappresentazione che ognuno ha di essa.

Credenze e aspetti della malattia che influiscono sulla sua valutazione da parte del soggetto:

- Accuratezza della rappresentazione: quanto meno essa corrisponde alla realtà, tanto più l'individuo tenderà a costruire

delle ipotesi esplicative basate su false credenze, che a loro volta influiranno sull'adherence.

- Credenze sulle cause che possono aver originato la malattia: questa ricerca ha a che fare con il bisogno di dare

significato all'esperienza al fine di poterla meglio controllare. Le credenze influiscono sulle strategie di coping usate e

sulle risposte emotive. Secondo la teoria dell'attribuzione causale vi sono tre principali variabili che influenzano

l'attribuzione di una malattia a una causa specifica e che influiscono sull'uso del coping: l'origine (se è attribuibile alle

caratteristiche della persona o a fattori esterni); stabilità; controllabilità. Secondo questa teoria, quindi, è determinante

il locus of control: il ricorso a un locus of control esterno (fattori stabili nel tempo, esterni e che sfuggono alla volontà

individuale) porta l'individuo ad assumere un atteggiamento tendenzialmente passivo; il locus of control interno

(fattori riconducibili a caratteristiche personale, controllabili) porta a usare strategie più funzionali, come la

focalizzazione sul problema, e quindi un miglior adattamento. Però, se la persona pensa che la malattia sia incurabile,

l'attribuzione causale passa in secondo piano nel determinare le strategie e le emozioni.

- Credenze sulla durata della malattia: influiscono sull'adherence ai trattamento, sulla qualità dell'adattamento e sulla

valutazione della gravità della malattia.

- Assenza di sintomi: quando la malattia non ha sintomi, l'adherence e i comportamenti finalizzati alla prevenzione sono

peggiori (vd. chemioterapia e il successo di metodi alternativi).

- Quantità dei sintomi percepiti: influisce sulla valutazione delle proprie condizioni e della gravita, e quindi anche

sull'adherence.

- Percezione delle conseguenze della malattia: può predire risposte comportamentali e l'adattamento. Il livello di

preoccupazione e le convinzioni circa la gravità è determinato spesso da fattori psicologici, come l'ansia e lo scarso

controllo percepito, più che da fattori clinici oggettivi.

- Controllo percepito soggettivamente sulla malattia e la sua possibilità di cura: chi ha percezione di una maggiore

controllabilità e possibilità di cura tende ad assumente un comportamento più attivo e proattivo e sarà più facilmente

coinvolto negli interventi di riabilitazione e prevenzione; la percezione di controllo migliora l'adattamento psicologico e

le capacità funzionali; porta all'uso di strategie di coping efficaci e quindi anche minore stress. Chi ha, al contrario, una

scarsa percezione di controllo usa principalmente l'evitamento cognitivo o comportamentale, e di conseguenza tende

ad avere una scarsa fiducia nella propria capacità di affrontare la situazione; sarà inoltre più dipendente dalle cure

mediche. Alcuni studi hanno distinto due dimensioni all'interno delle credenze sul controllo:

- controllo personale: riguarda la convinzione che le proprie azioni siano efficaci nel controllare la malattia; è associato

positivamente all'adattamento psicologico, all'autostima e a livelli minori di stress e depressione.

- controllo sul trattamento: offre una fonte di controllo esterna e porta a ritenere che i trattamenti prescritti siano

efficaci per curarsi; ha effetti positivi sul senso di affaticamento mentale.

Il senso di controllo percepito, personale o sul trattamento, ha un effetto positivo sull'autoefficacia percepita; alti livelli

di autoefficacia si accompagnano a una migliore adherence e coinvolgimento attivo.

- La dimensione cognitiva e emotiva sono fortemente correlate: uno stato emotivo negativo può influire sulla percezione

e sull'interpretazione dei sintomi fisici. Il cattivo umore porta il soggetto a ritirare la propria attenzione dal mondo

esterno, rivolgendola verso se stesso e la propria condizione, cosa che porta ad attribuire un peso maggiore ai sintomi

fisici e a una maggiore preoccupazione. La preoccupazione rende le rappresentazioni mentali legate alla malattia più

accessibili a livello cognitivo; dall'altra parte, un'eccessiva preoccupazione porta anche all'evitamento a sottoporsi a

controlli e visite per il timore che le proprie paure siano confermate. 19

La crescita post-traumatica.

La malattia grave e cronica rappresenta un'esperienza traumatica che può mettere in discussione il senso di identità del

soggetto e il significato che egli dà alla vita. In seguito a una condizione di intenso e prolungato distress vengono attuate

delle strategie tali da permettere di trarre comunque dei benefici in termini di crescita personale.

Crescita post-traumatica: reazione individuale a un evento traumatico che costringe a rivedere la prospettiva della

propria vita; attiva delle strategie di coping più o meno funzionali a seconda che esse si limitino alla ruminazione o

che evolvano verso l'analisi e la rivalutazione cognitiva. Questo processo comporta una crescita personale che deriva

dal riconoscimento di nuove possibilità, sviluppo di nuovi legami, rafforzamento di quelli già esistenti, capacità di

apprezzare la vita e crescita spirituale.

Folkman sostiene che il coping basato sulla rivalutazione cognitiva e sulla ricerca di significato è funzionale ad affrontare

situazioni stressanti prolungare. La ricerca di significato può essere intesa come attribuzione di significato o ricerca dei

benefici.

Diversi studi hanno analizzato anche la crescita post-traumatica nei caregivers: coloro i quali riconoscono il proprio valore

in quanto caregiver, percependosi necessario e utile, e sono in grado di dare senso alla vita, tollerano meglio le difficoltà

e le frustrazioni riconducibili alla malattia e al malato. Accettare e riconoscere gli aspetti positivi insiti nell'esperienza di

cura riduce il rischio di depressione e di burden e fa sì che si percepisca il proprio stato di salute come migliore. Per

attivare il processo di crescita è necessario che il livello di stress sia sufficientemente elevato da rappresentare una

condizione traumatica che favorisce una ristrutturazione dell'individua a livello cognitivo ed emotivo.

L'adherence.

Per indicare l'adesione al trattamento si usano i termini compliance e adherence, anche se ormai il secondo ha

soppiantato il primo in quanto sottolinea con maggiore chiarezza gli aspetti di partecipazione attiva del paziente.

Compliance: indica una dipendenza acritica al trattamento e non giuda il paziente verso la guarigione; si riferisce a un

atteggiamento compiacente del paziente e rimanda a una relazione di tipo paternalistico.

Adherence: indica la relazione e l'adesione al trattamento che lascia spazio di libertà personale al paziente, che sceglie

di seguire il trattamento in quanto intimamente motivato e per questo responsabile della sua scelta.

L'adesione al trattamento ha un peso sostanziale nel processo di cura, in particolare nel modo in cui il paziente affronta

la malattia: un'adherence inadeguata può comportare complicanze cliniche, recidive e addirittura la morte, e inoltre ha

un impatto negativo sui costi del sistema sanitario.

Si sono trovate cinque dimensioni che influenzano in modo rilevante l'adesione al trattamento:

- Variabili socioeconomiche: è stato rilevato un rapporto diretto tra reddito e adesione al trattamento.

- Effetto dell'equipe di cura: il fattore più rilevante è la qualità della relazione terapeutica.

- Condizione medica del paziente (vd. pazienti con deficit cognitivi).

- Terapia: è necessario che le prescrizioni sia scritte in modo chiaro, che il medico si accerti che il paziente le abbia

comprese e che la scelta del tipo di farmaco tenga conto delle caratteristiche del paziente e delle sue condizioni di vita.

- Caratteristiche del paziente: le persone con livelli minori di gradevolezza o coscienziosità e livelli più elevati di

nevroticismo manifestano un'adherence minore; chi manifesta nevroticismo solitamente tende a essere ansioso e

meno tollerante agli stress. Chi ha bassi livelli di gradevolezza è solitamente riluttante, scettico e non cooperante.

Queste caratteristiche porteranno le persone con queste caratteristiche ad avere difficoltà nell'instaurare una relazione

collaborativa con le figure mediche.

Tratti positivi per l'adherence sono la coscienziosità e la gradevolezza,a meno che non raggiungano un livello eccessivo.

Anche le credenze rispetto ai farmaci influenzano il comportamento; per questo è importante che al momento della

prescrizione il medico sondi le credenze e le aspettative del paziente rispetto alla terapia e anticipi i possibili effetti

collaterali. Altri fattori sono il basso livello di scolarizzazione, la mancanza di un sistema di sostegno sociale, le condizioni

di vita instabili, la lontananza dai luoghi di cura, l'appartenenza a un gruppo sociale non dominante.

Questi dati mostrano come la tendenza all'adherence bassa o alta è dovuta all'interazione di più tratti di personalità e

all'intervento di altri variabili relative alla persona o al contesto.

L'educazione terapeutica.

Educazione terapeutica: intervento rivolto al paziente per renderlo capace di acquisire e mantenere abilità che gli

consentano di gestire al meglio la propria vita di malato. Si tratta quindi di un processo continuo, integrato

nell'assistenza sanitaria. È incentrato sul paziente; comprende una consapevolezza organizzata, l'informazione,

l'apprendimento dell'auto-cura ed il supporto psicologico riguardo la malattia, i trattamenti prescritti, l'assistenza,

l'ospedale e gli altri ambiti assistenziali, l'informazione organizzativa, i comportamenti legati alla salute ed alla

malattia. Il suo scopo è di aiutare i pazienti e le famiglie a comprendere la malattia ed il trattamento, a cooperare con

gli operatori sanitari, a vivere in modo sano, a migliorare o mantenere la qualità della vita. 20

Si tratta di migliorare la consapevolezza del paziente e dei suoi familiari circa la malattia e il processo di cura, aiutandoli a

comprendere il significato dei trattamenti e ad acquisire l'autonomia necessaria per attuarli autonomamente sia la

fiducia e la volontà per collaborare con l'equipe medica. Deve essere un processo continuo, integrato nell'assistenza

sanitaria e basato non solo sulla trasmissione di informazioni e competenze, ma anche sul supporto psicologico

necessario a sostenere il malato e i familiari durante la malattia e sul mantenimento di un livello elevato di motivazione,

riducendo così il drop-out.

Personalità e malattia.

La personalità indica una predisposizione, ma non è un predittore rigido di determinati comportamenti, dato che le

persone adattano le proprie risposte anche in funzione della situazione sociale, dell'ambiente e delle variabili emotive.

Nell'ambito della salute sono stati condotti diversi studi riguardo i possibili legami tra personalità, malattia e modalità

adattive; sono stati individuati diversi profili di personalità con vari legami sulla situazione di malattia.

- Personalità "suscettibile alle malattie": caratterizzata da ostilità, ansia, depressione e aggressività; l'affettività negativa

ha conseguenze negative sulle risposte immunitarie e aumenta il rischio di malattie gravi.

. Self-healfing personality: speculare alla prima, si compone di un insieme di caratteristiche che promuovono la salute e

il benessere, come l'ottimismo, la hardiness e la socievolezza.

- "Tipo A": elevata reattività allo stress e livelli elevati di ambizione, rigidità, sensibilità, impazienza; sono persone che

tendono a caricarsi di impegni e spesso sono workaholics. C'è una correlazione tra questo tipo di personalità e la

maggiore probabilità di ammalarsi di una patologia aterosclerotica.

- "Tipo B": speculare alla A, è caratterizzata da livelli di stress non elevati, possibilità di apprezzare i propri successi e

minor vulnerabilità alle frustrazioni.

- "Tipo D": tendenza all'affettività negativa e inibizione sociale; hanno emozioni negative che, con il tempo, si allargano a

più situazioni e si accentuano. C'è una correlazione con una maggiore incidenza di infarto e malattia coronarica, oltre

che a una mortalità maggiore.

 In termini generale, queste ricerche indicano che l'ottimismo e il pessimismo, che condizionano il modo in cui

l'individuo affronta le situazioni problematiche, influiscono sulla qualità della salute; i soggetti ottimisti hanno minori

complicazioni e migliori aspettative di sopravvivenza rispetto ai pessimisti, caratterizzati da aspettative negative e

mancanza di speranza.

L'effetto placebo.

 Placebo: terapia simulata o clinicamente non efficace che viene somministrata al paziente. L'effetto placebo indica il

miglioramento, clinicamente rilevabile, che spesso i pazienti percepiscono dopo che è stato somministrato loro un

placebo.

Studi di neuroscienze hanno osservato modificazioni osservabili e quantificabili a livello neurologico, ottenute grazie alla

somministrazione di un placebo. Le variabili coinvolte nell'effetto placebo sono numerose e non ancora tutte note: le

ricerche hanno dimostrato l'influenza delle caratteristiche del farmaco (vd. pillole rosse più efficaci), dell'intervento del

medico o dell'infermiere (effetto placebo intrinseco legato al ruolo), delle caratteristiche di personalità del paziente e

dell'ambiente. L'effetto è più intenso quando il paziente ritiene si avere il controllo della situazione.

Vi sono due tipi di spiegazione:

- condizionamento classico: i farmaci sono stimoli incondizionati, mentre i metodi di somministrazione e il contesto sono

gli stimoli condizionati;

- aspettativa del paziente sull'utilità dell'intervento.

Speculare all'effetto placebo, si può parlare anche di effetto nocebo, consistente nella reazione avversa sperimentata da

una persona a cui si sta somministrando un nocebo, una sostanza inerte a cui vengono però attribuiti effetti negativi.

Psicosomatica e behavioral medicine.

 La behavioral medicine riguarda lo sviluppo e l'integrazione delle conoscenza socioculturali, psicosociali,

comportamentali e biomediche rilevanti per la salute e la malattia e l'applicazione di queste conoscenze alla

prevenzione, promozione, eziologia, diagnosi, trattamento e riabilitazione.

 La medicina psicosomatica studia, invece, gli effetti dell'interazione tra aspetti psicologici e fisiologici delle malattie e

in particolare l'influenza della psiche sul corpo e sulle sue manifestazioni morbose.

Attualmente si ritiene che l'origine di tutte le malattie, fisiche o mentali, sia multifattoriale e che lo stesso quadro clinico

possa essere originato da insiemi diversi di svariati fattori causali. Inoltre, le variabili psicologiche e sociali sono

considerate elementi importanti in tutte le patologie. 21

Il termine psicosomatica può essere usato per indicare patologie in cui la componente organica specifica è modulata da

una condizione psicosociale, oppure condizioni patologiche che sono prevalentemente di origine psicogena e sociale.

Malattia psicosomatica: quando il corpo, attraverso segni, sintomi e la malattia stessa, vengono vissuti e usati come

mezzo espressivo e comunicativo.

Se un medico etichetta la sofferenza di un paziente, i cui esami oggettivi non hanno dato alcun risultato, come

psicosomatico o dovuto allo stress, è probabile che il paziente si senta non considerato; infatti, solo una minima

percentuale delle persone con una patologia aspecifica si rivolge allo psicologo.

Il DSM-5: il disturbo da sintomi somatici e i disturbi ossessivo compulsivi.

Il disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati: questa nuova categoria del DSM-5 contempla una serie di disturbi

 accumunati dalla rilevanza data ai sintomi somatici associati a livelli significativi di distress e di cattivo funzionamento.

Fattori psicosociali possono contribuire a sviluppare, mantenere o esacerbare i sintomi di questi disturbi.

- Disturbo da sintomi somatici: questi pazienti lamentano numerosi sintomi somatici ricorrenti e la condizione

sintomatica deve essere cronica o persistente per poter essere diagnosticata. La sofferenza lamentata è reale anche se

non spiegabile da un punto di vista medico. I pazienti hanno una preoccupazione eccessiva per la malattia e i sintomi,

che interpretano spesso come minacciosi e ne attribuiscono un significato negativo. Questa preoccupazione comporta

una compromissione della qualità della vita. Un altro tratto distintivo, infine, è l'uso elevato di cure mediche.

- Disturbo da ansia di malattia: consiste nella preoccupazione di avere o poter contrarre una grave malattia non

diagnosticata, senza che vi sia una condizione medica che giustifichi tale preoccupazione. L'intensa risposta di stress

non è dovuta tanto alla preoccupazione del sintomo, ma a quella della possibile diagnosi. Qualora si dia una diagnosi

medica, i livelli di ansia e di preoccupazione sono eccessivi e sproporzionati alla gravità della malattia. Questi pazienti

sono impermeabili alle rassicurazioni del medico, agli esiti negativi dei test o alla buona risoluzione della malattia;

restano così convinti della gravità clinica dei sintomi e non accettano spiegazioni. Questa constante preoccupazione

occupa un posto centrale nella loro vita, al punto di diventare un tratto distintivo dell'identità, una modalità di reagire

agli eventi abituale. Spesso mettono in atto il fenomeno del "doctor shopping" o al contrario, l'ansia eccessiva li induce

a non rivolgersi mai al medico.

- Disturbo da conversione o disturbo da sintomi neurologici funzionali: sono presenti sintomi motori (debolezza, paralisi,

movimenti anomali) e sintomi sensoriali (alterazioni o riduzione della percezione, riduzione o perdita della coscienza..);

inoltre possono verificarsi episodi di insensibilità agli stimoli simile a quella che si verifica nella sincope o nel coma.

L'origine del disturbo può essere associata a stress o a un trauma psicologico o fisico, la cui importanza

nell'eziopatogenesi è data dalla prossimità temporale tra l'esordio del disturbo e l'evento ipoteticamente scatenante.

Spesso è accompagnato da sintomi dissociativi.

- Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche: i fattori psicologici e comportamentali che possono

aggravare un o stato di malattia preesistente includono: distress psicologico, pattern di interazioni interpersonali, stili

di coping e comportamenti dannosi per la salute (es. negazione dei sintomi). La diagnosi psicologica può essere

applicata alle situazioni in cui l'effetto dei fattori psicologici sulle condizioni mediche è evidente e in cui essi hanno

effetti clinicamente significativi sul decorso e sugli esiti della malattia.

- Disturbo fittizio (sindrome di Munchausen): chi soffre di questo disturbo falsifica i problemi fisici e/o psicologici per

indurre gli altri a ritenerli più malati o più menomati di quanto siano in realtà e a intervenire con un eccesso di cure

ingiustificate. Una variante, detta Munchausen per procura, si verifica quando la persona mette in atto questi

comportamenti su un'altra persona,generalmente un figlio o un familiare anziano, al quale il soggetto può indurre

lesioni o patologie anche gravi o mortali che gli permettono di richiedere insistentemente cure e attenzioni.

- Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati senza specificazione: riguarda le manifestazioni in cui i sintomi

caratteristici di un disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati, che causano disagio clinicamente significativo, sono

predominanti ma non soddisfano pienamente i criteri di un disturbo di questa classe diagnostica.

Disturbo ossessivo-compulsivo:

 - Disturbo da dismorfismo corporeo: i soggetti che ne soffrono sono preoccupati per il proprio aspetto fisico, in cui

percepiscono dei difetti o imperfezioni; queste anomalie percepiti soggettivamente non sono rilevabili da altri o

vengono ritenute di lieve entità. Le loro preoccupazioni intrusive, indesiderate e non contrastabili, monopolizzano i loro

pensieri. In risposta a ciò, vengono agiti diversi comportamenti o azioni mentali ripetitive, che possono aumentare

l'ansia o la disforia (es. guardarsi allo specchio, confrontarsi, usare eccessivo trucco..). Nei maschi si può presentare una

variante, il dismorfismo muscolare, che riguarda la preoccupazione che il proprio corpo sia troppo poco muscoloso; può

portare a comportamenti eccessivi nella dieta o nell'esercizio fisico. Molti soggetti con questo disturbo hanno idee o

deliri di riferimento; è associato ad alti livelli di ansia, ansia sociale, evitamento sociale, depressione, perfezionismo.

- Tricotillomania: disturbo che porta a strapparsi peli o capelli in modo ricorrente. Causa a un disagio clinicamente

significativo, sensazione di perdita di controllo e la compromissione del funzionamento. Il comportamento, che causa

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imbarazzo ed è quindi messo in atto di nascosto, può essere preceduto da vari stati emotivi come ansia o noia e porta a

gratificazione e sollievo.

- Disturbo da escoriazione: porta al ricorrente stuzzicamento della propria pelle che procura lesioni cutanee e disagio

clinicamente significativo o compromissione del funzionamento.

- Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotto da sostanza/farmaci: ha le caratteristiche di un disturbo

ossessivo-compulsivo che si ritiene essere riconducibile agli effetti di una sostanza.

Alexitimia: è un tratto della personalità che può accompagnarsi ai disturbi di somatizzazione; chi ne soffre scarica la

 tensione intrapsichica sul copro, che diventa oggetto di attenzione selettiva. Il disturbo deriva da un deficit della

regolazione degli affetti; chi ne soffre è carente nelle capacità di valutare la risposta emotiva a stimoli esterni e

interpersonali e di comunicare intenzionalmente le proprie emozioni attraverso processi di simbolizzazione verbali o no.

Gli alexitimici, quindi, nonostante provino emozioni, non sono in grado di rappresentarle simbolicamente o di tradurle

affettivamente. La patologia è caratterizzata da un deficit di elaborazione cognitiva dovuto a un arresto nello sviluppo

delle funzioni di mentalizzazione, alla difficoltà nel riconoscere e descrivere le emozioni proprie e altrui e nel distinguere

tra i sentimenti e le sensazioni corporee provati in seguito a un'attivazione emotiva, al blocco dei processi immaginativi e

a uno stile cognitivo di tipo logico-concretistico. A questi aspetti si accompagnano scarse capacità intuitive ed empatiche

e di sintonizzazione con le emozioni altrui.

5. La malattia nell'arco di vita

La malattia in età evolutiva.

È importante, in caso di malattia di un bambino, avere un'adeguata conoscenza delle competenze cognitive e di

elaborazione nelle diverse fasi dello sviluppo per poter adattare le proprie modalità comunicative al bambino, tenendo

sempre conto delle credenze e delle preoccupazioni che possono essere all'origine delle emozioni provate.

Non vi è un accordo su quali siano le reali capacità di comprensione della malattia da parte del bambino: alcuni

ricercatori fanno ancora riferimento a Piaget, mentre altri se ne allontanano ritenendo le sue teorie troppo riduttive

perché sottovalutano le reali capacità del bambino e non sono adeguate all'ambito specifico della malattia. La

comprensione di salute e malattia diventa più accurata con l'avanzare dell'età, sia per la definizione del concetto che per

la comprensione di malattie specifiche. La valutazione di "essere malato" si basa inizialmente su indici comportamentali e

solo con lo sviluppo si inizia a usare indici interni e fisiologici. A partire dai 9-10 anni, la salute inizia a non essere più

considerata una semplice assenza di malattia; a 11-12 la definizione di arricchisce anche con la descrizione di

comportamenti salutistici. Per quanto riguarda la malattia, la comprensione diventa più approfondita con l'età: solo a 7-8

anni i bambini sono capaci di valutarne la durata.

La comprensione delle cause è influenzata significativamente dall'esperienza diretta, dalle informazioni date dai genitori

e dal tipo di malattia. L'ingenuità di alcune spiegazioni non deve indurre a pensare che i bambini non capiscano il

concetto di contagio (es. a 4-5 anni sanno come viene trasmesso il morbillo e a 9-10 si comprendono i meccanismi

biologici sottostanti); secondo altri autori, invece, la piena comprensione delle cause di malattia e la consapevolezza che

vi sono comportamenti dannosi per la salute avviene sono verso i 13-14 anni. Un interessante risultato trovato è stato

che i bambini più comprendono il concetto di contagio, meno ricorrono alla spiegazione in termini di giustizia immanente

(convinzione secondo cui la malattia è la punizione per un'azione sbagliata commessa). È stato comunque confermato

che l'esperienza diretta influenza lo sviluppo del pensiero e che i bambini hanno delle capacità di comprensione sulla

malattia superiori a quelle generalmente attribuite loro.

 L'acquisizione dei concetti di salute e malattia varia in funzione dell'età; è mediata in modo significativo dal tipo di

esperienze vissute; è influenzata dalle informazioni ricevute dai genitori ma ancor più da come questi reagiscono alla

malattia.

Tutti questi fattori influiscono anche sulle esperienze emotive e comportamentali che il bambino può avere nei confronti

della malattia: quanto più l'atteggiamento del genitore è tranquillo, non allarmista e sicuro, tanto più i bambini saranno

sereni. La messa in atto da parte dei familiari di comportamenti iperprotettivi alimenta un clima di tensione e disagio; un

bambino malato gravemente è consapevole della sua situazione, anche se i genitori cercano di dissimulare.

Indipendentemente dalla gravità, la malattia genera delle reazioni emotive: preoccupazione, paura e tristezza sono

normative. I segnali che indicano incremento del disagio psicologico possono essere pianto frequente, problemi nel

sonno e nell'appetito, perdita di interesse per familiari e amici. In alcuni casi può accadere che il bambino resti ancorato

alla malattia nella speranza di conservare o incrementare le cure ricevute. In alcuni casi, la malattia del figlio può portare

i genitori a rivedere le loro modalità educative: questi comportamenti interferiscono con uno sviluppo adeguato a livello

psicologico e a livello delle capacità adattive;inoltre, accrescono il rischio di successivi disturbi della personalità. 23

Le ripercussioni della malattia sullo sviluppo.

 Vi sono 3 dimensioni fondamentali che bisogna tener presente con bambini malati: la dimensione medica, quella

psicologia e quella sociale. Tenere a mente questi aspetti permette di impostare una relazione adeguata con bambino e

familiari e di valutare la possibilità di interveti preventivi che facilitino l'elaborazione dell'esperienza traumatiche. Non vi

è ancora un pieno accordo su quali esattamente siano le ripercussioni psicologiche e nell'adattamento di individui

sopravvissuti a tumori, ma si sa che la maggior parte dei bambini /adolescenti e dei loro familiari sembra riesca ad

adattarsi in tempi relativamente brevi alla vita normale; inoltre, queste persone sviluppano strategie di coping che le

aiutano ad affrontare meglio le situazioni difficili, hanno la tendenza a percepire i problemi come meno gravi e traumatici

e attribuiscono alla vita un valore maggiore. Tuttavia, numerosi sopravvissuti continuano ad avere livelli elevati di

distress; alcuni adolescenti presentano problemi di dipendenza, anoressia, disturbi ossessivo-compulsivi o addirittura

comportamenti suicidari.

L'età al momento della diagnosi è il principale fattore di rischio di una cattiva salute complessiva a livello fisico, emotivo e

sociale. Uno studio ha individuato la fascia di età 2-4 anni come il periodo di massima vulnerabilità; un altro sostiene

invece che quanto maggiore è l'età, tanto maggiore è il rischio di sviluppare PTSD. A sostegno di questo risultato, si sono

riscontrati livelli di ansia e depressione più alti negli adolescenti sopravvissuti rispetto ai loro fratelli sani.

Infine, vi sono differenze di genere: le femmine guarite sono più soggette a sviluppare un disagio psicologico e a soffrire

di sintomi fisici; hanno livelli più bassi di soddisfazione generale.

L'adolescente e la malattia.

 Le ricerche mostrano che negli adolescenti il concetto di malattia si modifica in funzione all'età, che la comparsa della

malattia può essere attribuita a varie cause (interne, esterne, fattori interpersonali..) e che le credenze dipendono dalla

qualità dell'adattamento alla patologia sofferta. L'atteggiamento dei pazienti nei confronti della malattia è influenzato da

una varietà di fattori, come il genere, il livello di acculturazione, mediato dal locus of control, la classe sociale di

appartenenza. Tra il 5 e il 10% degli adolescenti sopravvissuti a un tumore soffrono di PTSD e hanno livelli elevati di

distress; i predittori più affidabili per questo tipo di conseguenze sono alti livelli di ansia generalizzata, la presenza di una

storia personale con esperienze stressanti e l'intensità della terapia. Per quanto riguarda la richiesta di intervento del

medico, le motivazioni principali sono la valutazione soggettiva della gravità e la convinzione che tale intervento possa

avere risultati positivi.

Negli adolescenti vi possono essere comportamenti oppositivi e ribelli che ostacolando l'adherence mettondo a rischio il

trattamento; questi atteggiamenti possono essere spiegati dal bisogno di individuazione e autonomia. Altre motivazioni

per la scarsa adesione sono il non volere soffrire per gli effetti collaterali e la convinzione di un esito infausto; altri fattori

sono le credenze (anche se è un fattore meno forte che negli adulti), il controllo percepito e le conoscenze biomediche.

Per poter migliorare l'adherence bisogna tener conto del livello di sviluppo emotivo e cognitivo del paziente che può

spiegare la presenta di determinati pensieri e/o atteggiamenti. Anche in caso di comportamenti non adeguati e

oppositivi, la comunicazione non deve mai essere punitiva ma si deve aiutare l'adolescente a comprendere il senso delle

indicazioni terapeutiche: è più utile dire cosa può fare anziché dare proibizioni. Per mantenere un canale comunicativo

adeguato, è necessario che il medico si mostri disponibile ad accogliere le domande e a rispondere in modo

comprensibile e onesto. Alcuni adolescenti non aderiscono ai trattamenti perché non hanno chiare la necessità di cura o

la gravità della malattia; spesso questo è dovuto a fattori culturali o credenze familiari. In questo caso bisogna sollecitare

il confronto e rinforzare il coinvolgimento attivo del ragazzo.

Sarebbe opportuno prevedere incontri programmati con lo psicologo per monitorare lo stato e il disagio del paziente.

Attualmente vi sono diversi interventi sono focalizzati a facilitare le relazione sociali degli adolescenti malati o a

intervenire con programmi psicoeducativi sui genitori per offrire loro sostegno emotivo e suggerire strategie

comportamentali adeguate. I vari tipi di intervento possono essere classificati in base agli obiettivi:

- Programmi basati sul sostegno emozionale: hanno lo scopo di migliorare l'adattamento psicologico alla malattia

attraverso contatti e discussioni con coetanei; si basa sull'importanza del sostegno affettivo più che l'acquisizione di

conoscenze.

- Programmi di tipo educativo e psicoeducativo: sono mirati a migliorare l'adattamento alla malattia attraverso la

trasmissione di informazioni sulla patologia.

- Programmi basati su capacità specifiche: addestramento esplicito mirato al raggiungimento di strategie di coping

adattive.

La famiglia.

Tra i fattori che meglio predicono le risposte all'evento traumatico in età evolutiva vi è il contesto familiare e la

percezioni di ricevere un valido sostegno emotivo da parte dei genitori: infatti, le ricerche affermato alterazioni del

funzionamento della famiglia conseguenti a un evento traumatico permettono di prevedere lo sviluppo di PTSD. Gli

aspetti qualitativi del sistema famiglia influiscono sul modo in cui il figlio vivrà le varie fasi della malattia e su come si

24

adatterà alla realtà dell'ospedale. La disponibilità all'ascolto e l'espressione delle emozioni sono fattori che predicono

una positiva capacità di adattamento alle situazioni stressanti; quanto più la famiglia adotta un modello comunicativo

basato sulla condivisione delle esperienze e sull'accettazione, tanto più sarà possibile parlare esplicitamente della

malattia. Lo stesso vale per le strategie di coping: l'abitudine ad affrontare situazioni problematiche facendo affidamento

al sostegno della famiglia è un fattore protettivo rispetto al sovraccarico dei genitori e quindi a una relazione

disfunzionale con il figlio malato. Inoltre, strategie quali il sostegno sociale, la rivalutazione positiva e l'ottimismo

fungono anche da efficace modello per il figlio, che meno probabilmente si farà prendere dallo sconforto.

Spesso la famiglia è costretta a una drastica riorganizzazione dei ruoli (es. madre si prende cura del figlio malato e il

padre del sostentamento economico); il rischio è che per entrambi vi sia un sovraccarico fisico e psicologico. I genitori

dovrebbero essere consapevoli della necessità di non perdere di vista i propri bisogni e quelli degli altri figli e dovrebbero

poter ritagliarsi senza sensi di colpa degli spazi di libertà; ciò permette di ricaricarsi per affrontare la situazione con uno

stato d'animo migliore e più efficace.

La conclusione della terapia solitamente è un momento di sollievo e gioia, ma al tempo stesso è anche un momento in

cui i genitori possono manifestare maggiore vulnerabilità psicologica con aumento dell'ansia, incertezza, solitudine e

senso di impotenza. La paura di ricadute è uno dei fattori che più alimentano l'ansia e fanno percepire il benessere

all'interno della famiglia come peggiore. Il rischio che i genitori sopravvalutino la possibilità di ricadute evidenzia la

necessità di prestare particolare attenzione alla qualità della comunicazione; infatti molti genitori si lamentano di non

aver ricevuto sufficienti informazioni rispetto a come comportarsi nel periodo successivo alla conclusione della terapia e

della mancanza di linee guida e supporto. Questa fase richiede loro un notevole sforzo per sostenere psicologicamente il

figlio nel rientro alla normalità e loro stessi deve tornare ad affrontare tutto ciò che si era messo da parte per prendersi

cura del figlio: si devono investire molte energie nel rientro al lavoro, all'individuazione di nuovi obiettivi, al ristabilire i

legami sociali e la rivalutazione del rapporto di coppia e con i figli. Spesso l'atteggiamento dei genitori rispetto al figlio

continua a essere iperprotettivo e non riescono a imporgli nuove regole. Pr questo, sarebbe utile dare loro la possibilità

di partecipare a gruppi di aiuto per genitori, per non sentirsi così soli e per confrontarsi con altre persone che vivono la

stessa situazione.

I fratelli.

I profondi cambiamenti che toccano la famiglia quando un figlio è malato influiscono significativamente sugli altri figli

sani. Tra i fattori che influiscono negativamente sul benessere dei fratelli vi è il vissuto di smarrimento, confusione e

paura data dal minor investimento dei genitori su di loro e dalla separazione del fratello. Se i figli sani vengono affidati

alle cure di altri, in loro può aumentare il distress e la sensazione di essere stati abbandonati, insieme a sentimenti di

paura, isolamento, solitudine; anche la gelosia è una risposta tipica, solitamente accompagnata da un successivo senso di

colpa, amplificati dall'impossibilità di condividere la quotidianità e dalla difficoltà dell'essere lontani dalla situazione. Più

della metà dei fratelli di bambini malati di tumore presenta un lieve disturbo post traumatico segnalato da

comportamenti negativi, richieste di attenzione, ansia da separazione, comportamenti regressivi. Talvolta, il bambino

può lamentare sintomi fisici, difficoltà nel sonno, irritabilità, scatti d'ira, oppure al contrario mettere in atto l'evitamento.

La fragilità emotiva in ci si trovano i fratelli spesso non riceve abbastanza attenzioni dai genitori, totalmente assorbiti

dalla cura del figlio malato. Si dovrebbero incoraggiare gli altri figli a esprimere i loro sentimenti e preoccupazioni e

soprattutto dimostrare di accettarli, legittimando i loro pensieri e aiutandoli a dare ad essi significato.

Avere un genitore malato.

La mancanza di cura e attenzione verso i figli sani si verifica anche quando a essere malato è un genitore: l'equilibrio della

famiglia diventa critico in quanto comporta un cambiamento di abitudini, ruoli e funzioni di tutti i membri. Il genitore

sano deve occuparsi del partner malato e tenderà a passare il tempo in ospedale con lui mentre i figli, a seconda dell'età,

saranno affidati ad altri o costretti a un'autonomia maggiore. Spesso i figli reagiscono con comportamenti disfunzionali e

per valutare l'entità delle ricadute si devono confrontare i comportamenti manifestati prima e durante la malattia del

genitore. Cambiamenti nel gioco e nel disegno possono essere strumenti utili per individuare gli aspetti problematici per

il bambino e la sua condizione emotiva. In queste situazioni possono comparire segnali di disagio e disfunzionalità come:

- Stati ansiosi e depressivi;

- Sentimenti di colpa: la malattia è vissuta come una conseguenza delle azioni del bambino;

- Comportamenti regressivi;

- Angosce di abbandono, rifiuto di rimanere soli e problemi nel sonno;

- Gelosia per le minori attenzioni ricevute;

- Responsabilizzazione: i bambini in età scolare sentono di dover aiutare il genitore, ma allo stesso tempo possono essere

riluttanti nell'espressione di sentimenti in quanto temono di causare ulteriori preoccupazioni;

- Problemi scolastici dovuti alla difficoltà di concentrazione; 25

- Problemi sociali dovuti alla maggior conflittualità e al ritiro sociale.

Le risposte degli adolescenti possono essere più articolate e complesse perché connotate da maggior ambivalenza. Da un

lato la spinta all'autonomia e il bisogno di sperimentazione li spingono fuori casa, dall'altro i legami affettivi e la

consapevolezza di poter essere di aiuto li fanno sentire in colpa. In queste situazioni, gli adolescenti oscillano tra il voler

essere considerati adulti e trattati come tali alla ricerca di vicinanza e consolazione, alternando atteggiamenti ribelli e

rivendicativi a ritiro, apatia e depressione.

Per aiutare il figlio ad affrontare la situazione, è importante che entrambi i genitori mantengano una comunicazione

aperta: devono parlare apertamente della malattia, permettendo loro di essere sempre informati ed evitando di

considerare la malattia come un tabù; inoltre, bisogna prepararli alle conseguenze che la terapia può avere sul malato.

La normalità della vita dei figli va tutelata; è opportuno che mantengano le proprie abitudini e che la malattia non diventi

l'unico argomento di conversazione. Hanno bisogno di essere rassicurati da entrambi i genitori che l'amore per loro è

invariato nonostante le difficoltà. Spesso i genitori non comunicano ai figli la gravità della malattia e la possibilità di

morte per evitare loro un'eccessiva preoccupazione ma anche perché essi stessi hanno difficoltà a parlarne.

L'ospedalizzazione.

Il ricovero in ospedale è sempre un evento potenzialmente traumatico, soprattutto per un bambino o un adolescente,

poiché comporta un drastico cambiamento nelle abitudini di vita per tutto ciò che riguarda il proprio ambiente, che non

è solo rassicurante, ma contribuisce a strutturare l'identità dell'individuo in via di sviluppo. Le ospedalizzazioni

prolungate rappresentano un fattore di rischio per il normale processo evolutivo del bambino, che si trova privato della

possibilità di confrontarsi con le normali sfide evolutive.

L'ingresso in ospedale può comportare un'improvvisa sensazione di perdita e abbandono. La qualità delle relazioni con il

personale sanitario è fondamentale: medici e infermieri dei reparti pediatrici hanno ottime capacità di instaurare un

rapporto basato sulla dolcezza e sulla disponibilità e mettono in atto gesti in grado di fare sentire i piccoli pazienti meno

persi. Solitamente, però, fanno affidamento alle sole capacità personali senza aver avuto un'adeguata preparazione per

affrontare situazioni così stressanti.

Quanto maggiore è la possibilità del bambino di controllare la situazione, tanto migliori saranno il suo adattamento alla

realtà ospedaliera e alla malattia e il benessere percepito; il livello di controllo dipende dalla disponibilità comunicativa

del personale, dal supporto dei familiari, dall'uso di strategie adattive e dalla possibilità di orientarsi nella nuova realtà.

Anche l'adolescente ospedalizzato ha bisogno di una presa in carico globale che permetta di affrontare sia gli aspetti

medici che quelli psicologici,scolatici e sociali e che sia finalizzata a limitare le conseguenze della malattia e

dell'ospedalizzazione sul suo sviluppo psicologico. Per offrire all'adolescente migliori possibilità di adattamento,

ultimamente si stanno portando avanti iniziative finalizzate alla creazione di spazi polifunzionali come librerie, laboratori,

palestre, ecc..che hanno l'obiettivo ricreativo e di socializzazione, ma anche quello di stimolare interessi e attività in

modo che il ragazzo possa ritrovare una propria identità. Con l'ospedalizzazione, vi è il rischio di un senso di isolamento

ed estraneazione che si accompagna al timore di essere stigmatizzato o giudicato; si può intervenire su questo aspetto

con una collaborazione tra scuola e ospedale che permetta a bambini e ragazzi di seguire le attività didattiche e di

rimanere in contatto con insegnanti e compagni. Questo permette di accompagnare il compagno di scuola nelle varie fasi

della malattia e di conseguenza facilita l'accettazione delle trasformazioni fisiche e delle problematiche legate alla

malattia.

Il gioco in ospedale.

 È importante offrire ai bambini ospedalizzati degli spazi predisposti al gioco. In Inghilterra è riconosciuta una figura

professionale, il play specialist, il cui compito è ideare e sostenere le capacità e l'interesse del bambino verso il gioco

all'interno dell'ospedale. In Italia questa figura non è ufficialmente riconosciuta, anche se l'importanza delle attività

ludiche non è messa in discussione; per questo,ci si affida ai volontari dell'ABIO.

Il gioco ha un'importanza primaria nello sviluppo psicologico del bambino perché permette l'espressione e l'elaborazione

dei vissuti esperienziali ed emotivi attraverso il linguaggio simbolico. Con il gioco, il bambino può esprimere le sue

emozioni e fantasie e sperimentare la possibilità di controllo sugli aspetti della realtà che gli possono causare ansia. Il

compito del play specialist è quello di individuare le modalità di gioco più adatte alle condizioni fisiche e psicologiche del

bambino e condividere con lui l'esperienza ludica offrendogli al contempo un contenimento per le sue emozioni. Inoltre,

il gioco è un ottimo veicolo di informazione rispetto alla condizione patologica che il bambino sta vivendo. Il play

specialist può aiutare il bambino a familiarizzare con la realtà ospedaliera e con le procedure mediche, fornendogli gli

strumenti per migliorare la sua percezione di controllo. L'area di intervento di estende anche alla famiglia, alla quale

possono essere suggerite modalità adeguate per comunicare con il figlio. 26

La malattia nell'anziano.

Con l'aumento dell'aspettativa di vita è anche aumentato il rischio di sviluppare patologie croniche, che spesso riflettono

anche comportamenti non salutistici.

La vecchiaia può essere considerata secondo diverse prospettive: la "teoria psicosociale" sottolinea l'aspetto di perdita

delle funzioni, delle relazioni e del ruolo sociale, caratterizzata dall'angoscia dell'approssimarsi alla morte; la "teoria

dell'arco di vita", invece, pone l'accento sulle diverse fasi dell'esistenza, inizialmente rivolte alla crescita e

all'affermazione personale mentre poi si evidenziano le capacità di adattarsi alla nuova condizione trovando strategie

alternative di funzionamento e la volontà di soddisfare bisogni diversi.

L'idea che l'invecchiamento sia necessariamente correlato a un declino fisico e cognitivo senza possibilità di crescita deve

essere riconsiderata: essere anziani non significa necessariamente essere malati e i possibili problemi di salute o i deficit

cognitivi possono essere a volte affrontati facilmente. Le capacità di riconoscere e accettare i limiti imposti dall'età, di

trovare le risorse individuali e sociali che si hanno a disposizione e di porsi nuovi obiettivi influiscono sul livello di

accettazione di sé, sull'autoefficacia percepita e sull'autostima personale.

L'immagine sociale che si accompagna alla perdita del ruolo professionale può provocare abbassamento di autostima e

portare a una condizione depressiva che induce all'isolamento: quanto più la persona non si è limitata a identificarsi con

la professione ma ha saputo tener vivi interessi e relazioni alternative, tanto meno sentirà il peso del cambiamento.

Inoltre, tanto più riuscirà a mantenere viva la rete sociale, tanto meno si sentirà sola.

Gli stereotipi culturali che portano a considerare l'anziano come una persona debole, fragile, con deficit di vario tipo

sono difficili da sfatare; il cercare o creare informazioni che confermano questa credenza può indurre a interpretare

informazioni ambigue in modo che confermino le aspettative, cioè, in questo caso, che l'invecchiamento sia solo declino

e perdita di funzioni. L'autostima personale, l'autoefficacia percepita, il controllo e la possibilità di scelta sono fattori che

proteggono dal degrado psicofisico. Il sintomo e la lamentela sono le strategie prescelte dall'anziano per riuscire a

mantenere un contatto e un controllo sulle persone. Per rompere questa circolarità, che etichetta l'anziano come

incapace, è utile cercare di rafforzare l'autonomia del paziente.

Gli stereotipi negativi relativi all'invecchiamento riguardanti il declino e la perdita influiscono sulla capacità di adattarsi

 ai cambiamenti imposti dall'età, ma soprattutto vincolano l'anziano all'interno di una rete di limiti autoimposti che gli

impediscono di usare le proprie risorse e peggiorando così la qualità della vita.

- La discriminazione: la maggior parte degli anziani è vittima di comportamenti e pregiudizi legati all'età. Questi

comportamenti discriminatori provocano una sofferenza psicologica e fisica. Gli stereotipi sono infatti fattori di stress

che indicono sulla qualità della salute degli anziani: si è visto che le credenze e gli atteggiamenti riguardo all'età hanno

un impatto maggiore sulla mortalità rispetto ad altre variabili. Uno studio ha dimostrato che i soggetti che hanno una

percezione di sé negativa per l'età muoiono circa 7,5 anni prima degli altri. Questa relazione può essere dovuta in parte

al fatto che chi manifesta un atteggiamento più positivo ha anche risposte fisiologiche migliori se sottoposto a stress.

- Internalizzazione delle convinzioni inerenti al declino: queste inducono gli anziani a costruire, per mezzo dell'attivazione

inconscia di stereotipi, delle evidenze che li confermano. Chi crede a questi stereotipi percepisce maggiore ansia, che

ostacola la performance e presenta una serie di segni che confermano lo stereotipo stesso ("profezia che si

autoavvera"). Più le credenze del declino sono interiorizzate, tanto più si è indotti a manifestare dei deficit anche in

assenza di dati biologici che li giustifichino. Questo atteggiamento può avere ricadute sulla salute perché porta

l'individuo a interpretare qualsiasi sintomo come conferma delle proprie convinzioni. Gli anziani spesso sottovalutano i

sintomi acuti, attribuendoli all'età, cosa che influenza negativamente la qualità del benessere fisico e psicologico. Le

aspettative negative possono influenzare a loro volta le aspettative delle altre persone, portando alla dipendenza; lo

stato di dipendenza autoindotto e abbassamento dell'efficacia percepita possono aumentare il rischio di malattia in

seguito a un controllo sulla saluto delegato ad alti e possono ridurre l'autonomia decisionale.

- Influenza dell'ambiente: anche i professionisti della salute che lavorano con gli anziani possono essere influenzati da

stereotipi culturali che li inducono a valutazioni negative e convinzioni errate; questa situazione rappresenta un

ostacolo alle cure offerte (es. proporre trattamento meno aggressivi). Anche la politica impostata su un eccesso si cura

e sostegno può essere negativa: se un anziano è eccessivamente aiutato nelle attività può convincersi della propria

incompetenza e diventare passivo. Gli anziani, invece, devono essere aiutati a sviluppare modalità di comportamento

adattive, che permettano loro di utilizzare al meglio le competenze e le abilità residue. Accettare la situazione,

vivendola come un cambiamento e non una perdita, può stimolare il paziente a cercare nuovi modi di esprimere le sue

capacità. Inoltre,è importante stimolare l'anziano a rimanere connesso con la propria storia: questo lo aiuta a

mantenere un concetto di sé integro anche sotto stress. La diminuzione dell'interesse per le interazioni sociali non deve

essere interpretata come un disinvestimento causato da deficit attentivi; spesso è un cambiamento di prospettiva che

porta l'individua a distaccasi dalla dimensione materialista per spostarsi su una maggiore spiritualità; l'attenzione di

solito diventa selettiva e rivolta solo ad alcuni aspetti. 27

 Rinforzare la percezione di sé, l'autonomia decisionale, il senso di responsabilità, l'individuazione di obiettivi,

trasmettere un'immagine positiva della vecchiaia contribuisce a migliorare il funzionamento fisico e cognitivo,

l'umore e la cura della propria salute.

La psicogeriatria si chiede se le condizioni di salute e di malattia dell'anziano sono determinate principalmente dal tipo di

vita vissuta e dai fattori di rischio, o dallo stile di vita attuale. La salute va considerata come l'esito di ciò che l'individuo è

stato e di ciò che è attualmente: il benessere è quindi condizionato dalle esperienze passate e presenti, cioè la salute è

un processo che interessa tutta l'esistenza. A questo proposito si può parlare di psicogeragogia, cioè un'educazione alla

vecchiaia che ha inizio già dall'infanzia con un'adeguata educazione alla salute.

Vecchiaia e personalità.

Nella vecchiaia si ha una riduzione progressiva di tutte le abilità ad accezione delle competenze verbali; le abilità

cognitive tendono anch'esse a ridursi con l'avanzare dell'età, mentre le abilità che hanno a che fare con la conoscenza

semantica e con gli schemi di comportamento subiscono un declino inferiore. La personalità e le preferenze sociali

tendono rimanere invariate nel tempo; eventuali cambiamenti possono avere valore diagnostico. Nelle demenze vi è un

cambiamento maggiore della personalità; i maggiori cambiamenti riguardano un aumento della rigidità, dell'apatia,

dell'egocentrismo e una compromissione del controllo emotivo. Le persone che poi sviluppano demenza di Alzheimer

mostrano cambiamenti rispetto la baseline per quanto riguarda depressione, indici cognitivi, i cinque fattori della

personalità, incremento del nevroticismo e dell'estroversione e una riduzione dell'apertura, della gradevolezza e della

coscienziosità. Un esame precoce della personalità può, quindi, essere utile per comprendere meglio lo sviluppo dei

deficit cognitivi e dei disturbi legati alla demenza.

Il six foci model: è un modello di personalità alternativo al big five. Questo modello permette di affrontare la complessità

 della personalità e di fornire al tempo stesso uno schema di riferimento che include sia il modello basato sui tratti che

quello sociocognitivo, permettendo così di esaminare contemporaneamente la stabilità e le modificazioni, le strutture e i

processi. Questo modello comprende sei punti focali, di cui tre livelli di natura strutturale e tre processi parallele alle

strutture di ciascun livello. Tratti e stati compaiono precocemente durante l'infanzia, mentre scopi e storie di vita si

sviluppano nella tarda infanzia e nell'adolescenza.

- I livello: i tratti identificano le disposizioni individuali, permettendo di spiegare la costanza del comportamento in

situazioni e momenti diversi. Il costrutto parallelo è quello degli stati, cioè processi soggettivi che identificano

modificazioni dinamiche o la possibilità che queste si manifestino. I costrutti spiegati dal concetto di stato

comprendono processi transitori, che comportano modificazioni a breve termine come umore, ansia.. Tuttavia questi

costrutti stabili, come il temperamento, sono esaminati in modo che permetta di tener conto delle modificazioni, è

possibile individuare i modelli del cambiamento. Gli stati, dunque, possono essere usati per identificare i processi

individuali di modificazione della personalità.

- II livello: la struttura della personalità. Questo livello è costituito dai costrutti di azione personale (PAC), cioè strutture

che si modificano in rapporto ai normali compiti evolutivi e agli eventi di vita e che comprendono gli obiettivi, i compiti

evolutivi e le motivazioni. Parallelamente di sviluppano i processi di autoregolazione che sono finalizzati al

raggiungimento di obiettivi individuali e forniscono la forza per motivare il comportamento. L'autovalutazione, la

regolazione emotiva e il porsi degli obiettivi individuali sono tra i processi di autoregolazione più stabili e potenti. I PAC

condividono l'orientamento verso uno scopo e includono costrutti come l'impegno individuale, i Sé possibili, i progetti

personali, i compiti di vita e le preoccupazioni. La crescita e lo sviluppo sono possibili anche nella vecchiaia avanzata,

quando le persone sono in grado di scegliere dei domini che le stimolano. I Sé possibili permettono agli anziani di

indirizzare le proprie azioni in modo flessibile verso obiettivi specifici e di mantenere vivo il senso della propria identità.

- III livello: la storia di vita. Con storia di vita si intende la comprensione narrativa di se stesso da parte dell'individuo.

Queste storie sono interiorizzate e in costante evoluzione; contengono trame e personaggi che permettono

all'individuo di comprendere chi la persona è. Il processo corrispondente è costituito dalle attività sociali e cognitive

correlate al racconto. Le caratteristiche del contesto sociale influenzano le caratteristiche del racconto e ciò che si

ricorda e si racconta si modifica per adattarsi alla situazione.

I disturbi più frequenti nell'anziano.

Le demenze.

 I pazienti con demenza anche lieve non sono consapevoli dei loro deficit e hanno difficoltà a riportare informazioni

oggettive non solo perché hanno una limitata consapevolezza del proprio declino ma anche perché possono presentare

tratti persecutori e depressivi. Per questi motivi è opportuno che un familiare fornisca le informazioni necessarie al

medico, non in presenza del paziente. È necessaria una valutazione delle capacità di orientamento, mnestiche, di

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problem solving, insight ecc… inoltre, bisogna valutare il funzionamento generale del paziente per quanto riguarda

l'autonomia quotidiana relativa ai comportamenti finalizzati alla cura di sé e dell'ambiente domestico; tutte queste

attività possono avere ripercussioni negative sulla salute e sulla sicurezza della persona. Il Mini Mental State Exame

(MMSE) è lo strumento più utilizzato per la valutazione di queste abilità nell'anziano.

La malattia di Alzheimer è la forma più frequente di demenza; viene definita come un disordine degenerativo a carattere

progressivo carico del sistema nervoso centrale. I deficit che si accompagnano sono di tipo cognitivo, soprattutto

mnestici, e comportamentali. Questa demenza altera la personalità complessiva dell'individuo, che spesso presenta

cambiamenti nell'umore oppure sintomi psicotici (paranoia, allucinazioni..).

La seconda causa di demenza è la demenza vascolare: l'aspetto predominante è il deficit in un'abilità cognitiva come

l'abilità visuospaziale e le funzioni esecutive; la memoria invece è in declino prima della diagnosi.

I disturbi psichiatrici negli anziani.

 - Delirio: è caratterizzato da una condizione di disorientamento e confusione acuta. L'incapacità di focalizzare e

mantenere l'attenzione è un sintomo saliente per la diagnosi; tra gli altri sintomi vi possono essere allucinazioni,

allarme o paranoia, consapevolezza fluttuante e alterazioni nel ciclo sonno-veglia. Molti anziani quando vengono

ricoverati possono presentare una forma di delirio lieve, ma comunque sufficiente per provocare incidenti, cadute o il

rischio che la terapia abbia una minor efficacia e, di conseguenza, un prolungamento dell'ospedalizzazione.

- Abuso di alcol: è un problema frequente, soprattutto tra i maschi anziani. Oltre a ciò, gli anziani tendono anche a usare

una grande quantità di farmaci; sebbene l'assunzione di farmaci differenti a volte è necessaria, essa accresce il rischio

di reazioni negative, come stati confusionali, depressione, cadute e declino funzionale in genere.

- Depressione maggiore: è un disturbo relativamente frequente nelle persone anziane. L'umore depresso e la mancanza

di speranza si accompagnano a sintomi quali anedonia, ansia, apprensione, apatia, ritardo cognitivo e altri disturbi

somatici. I predittori negativi della depressione sono l'aver sofferto del disturbo in passato, i problemi persistenti di

salute, che compromettono la funzionalità; antidepressivi e supporto psicosociale aiutano a prevenire le cadute. Molti

anziani appaiono e si comportano da depressi, ma non si sentono tristi e non soddisfano i criteri per una depressione

maggiore. Questa condizione, chiamata "depressione mascherata" può accompagnarsi a malattie croniche, riduzione

dell'appetito e un generale declino; in questo quadro l'apatia è il tratto principale ed è conosciuto come sindrome del

failure to thrive o sindrome del declino. Spesso la sindrome è legata a una patologia vascolare o degenerativa.

- Ansia: in età avanzata la diagnosi d'ansia è basata sulla presenza di preoccupazioni transitorie e paura, comportamenti

evitanti, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da panico, ansia generalizzata. Sono anche frequenti disturbi d'ansia

secondari all'uso di farmaci.

Il caregiving dell'anziano.

Il caregiving è studiato soprattutto rispetto ai malati di Alzheimer, perché è la demenza più diffusa e anche quella la cui

cura è più complessa e ha ricadute importanti sul benessere fisico e psicologico del caregiver. Il carico familiare, il family

burden, è inteso come l'insieme delle conseguenze oggettive e soggettive correlate alla presenza e alla cura di un

familiare affetto da una malattia grave o cronica. Il burden tende a crescere in funzione della riduzione dell'autonomia

del paziente, ma anche e soprattutto della comparsa dei sintomi comportamentali e del pensiero delirante.

L'istituzionalizzazione.

 Spesso questa scelta ha a che fare con il contenimento delle paure del caregiver più che con i motivi razionali addotti. La

presa in carico verte su questo aspetto e il paziente geriatrico rischia di trovarsi inserito in una dimensione iperprotettiva

ma che involontariamente alimenta le sue paure e sue le angosce. Alla maggior parte degli anziani il ricovero viene

imposto; la realtà del paziente subisce con l'istituzionalizzazione un cambiamento repentino e drastico, che lo priva

improvvisamente di tutte le certezze e i punti di riferimento che in età avanzata sono importanti per assicurare la

percezione di controllo e che sono tra i fattori protettivi dell'ansia. Questo stato d'animo tipico si palesa attraverso le

richieste di attenzione, le lamentele, le grida.. il bisogno di attenzione si esprime anche a livello somatico. A livello

verbale, l'ansia può provocare o amplificare il delirio, la confabulazione, le fantasie persecutorie e lo stato confusionale.

Dato che l'aspetto emotivo è centrale, e si rischiano una serie di effetti negativi secondari all'ospedalizzazione, è

necessario tenere presenti i bisogni del paziente e organizzare l'ambiente secondo alcuni accorgimenti, come

l'arredamento della camera, il rispetto della privacy, l'assicurarsi che vi sia sempre possibilità di contattare gli infermieri.

Per il paziente è importante sentirsi accolto e non abbandonato. Il rapporto diretto permette di dedicare maggiore

attenzione ai bisogni del singolo, individuare eventuali segnali di sofferenza e mantenere viva la relazione e la

comunicazione.

Il ricovero può essere evitato quando è possibile disporre interventi domiciliari adeguati. L'equipe incaricata deve poter

lavorare sinergicamente per farsi carico dell'anziano e anche dei suoi familiari, fornendo un supporto medico ma anche

psicologico. Però, la cura domiciliare può essere gravosa per i familiari; quando il carico (burden) diventa eccessivo per la

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famiglia, possono attivarsi delle forze repulsive, legittimate dalla difficoltà di gestione.

Il caregiver formale.

 Lo stress intenso derivante dall'assistenza di un paziente con demenza può avere un impatto negativo anche sui

caregiver formali. Le continue e pressanti richieste da parte dei degenti e i loro comportamenti imprevedibili richiedono

disponibilità e attenzione costanti da parte degli infermieri, il cui intervento non è rivolto alla guarigione, ma piuttosto al

prendersene cura, fornendogli un'assistenza che non si limiti alla semplice messa in pratica di interventi e terapie, ma

che sia attento alla qualità della relazione interpersonale, che è spesso condizionata dai vissuti consci e inconsci che il

caregiver prova nei confronti dei suoi genitori. Una possibile situazione conflittuale non risolta in famiglia, probabilmente

influenzerà la qualità del rapporto con il paziente. Questa dinamica intrapsichica potrebbe spiegare l'aggressività e il

sadismo che possono trovarsi talvolta negli operatori sanitari. Sul versante opposto, vi può essere a volte un eccessivo

coinvolgimento affettivo; questa situazione rende difficile mantenere la giusta distanza, aumentando così i livelli di

distress dell'operatore, ma può anche indurlo a offrire cure e attenzioni privilegiate ad alcuni pazienti.

Un altro aspetto critico riguarda il rapporto con la morte, che può consistere in un lutto anticipato o la negazione della

morte. Questo porta il mettersi in relazione con i pazienti in modo freddo, autoritario e distanziante; la reazione violenta

o irritata è il segno di disagio dell'operatore a causa della sua incapacità di riconoscere ed elaborare gli aspetti emotivi

attivati dalla relazione. La percezione delle scarse risorse, la mancanza di una formazione specifica, la consapevolezza di

non avere la possibilità di soddisfare gli obiettivi medici spingono gli operatori a vivere il reparto come una realtà senza

sbocco. È dunque necessario che gli obiettivi di chi opera con gli anziani siano focalizzati sul fornire cure adeguate e

affrontare in primo luogo la vulnerabilità psichica dei pazienti e l'angoscia di morte attraverso la costruzione di una

relazione gratificante.

Il caregiver informale.

 Occuparsi di un paziente con demenza, soprattutto se Alzheimer, è un compito gravoso, sia che questi sia a casa o in

ospedale. I motivi del generale esaurimento psicofisico del caregiver sono molteplici e contemplano l'impegno del carico

del familiare rispetto alla riorganizzazione della vita familiare e lavorativa, i costi, la sofferenza psicologica, la necessità di

modificare i ruoli o la modalità di relazione. Spesso, l'anziano è curato da un solo figlio/parente; se da una parte avere un

punto di riferimento unico può essere funzionale per il malato, dall'altro situazioni irrisolte all'interno della famiglia

possono aumentare le dinamiche conflittuali e allontanare il caregiver dal malato. Il distress del caregiver ha ricadute

negative sulla qualità dell'assistenza e quindi un peggioramento della sintomatologia. Vi sono dei tratti della personalità

del caregiver che sono correlati al suo benessere, tra cui nevroticismo, estroversione, che facilita le interazioni sociali e

quindi a difendere gli spazi di vita personali, la coscienziosità, l'autoefficacia personale e la resilienza, cioè la capacità di

affrontare in maniera positiva gli eventi stressanti. I caregiver resilienti hanno migliori capacità di gestione e

adattamento; quelli invece che evitano i familiari, gli amici e i medici, che non esprimono i propri vissuti e che non

cercano supporto sociale sono maggiormente soggetti a burden e a depressione. Tra le strategie di coping, le più efficaci

solo il problem solving, l'accettazione e la religiosità.

Sono importanti gli interventi preventivi rivolti non solo al malato che siano in grado di preservare la capacità residue che

finalizzati a monitorare le condizioni psicofisiche dei caregiver e offrire loro dei supporti adeguati. Il Dementia Research

Centre ha sviluppato un progetto rivolto ai caregiver che prevede tre tipi di intervento: counseling individuale e familiare,

gruppi di sostegno e counseling telefonico. Questo tipo di programma aumenta la soddisfazione relativa al sostegno

sociale, che è l'unico predittore significativo del benessere fisico e psicologico del caregiver.

Altre tipologie di intervento.

 - Alzheimer cafè: situazioni conviviali pensate per facilitare la socializzazione e per migliorare la qualità della vita del

malato e della sua famiglia, ma anche la loro relazione e quella con gli operatori sanitari. È anche un'occasione di

formazione e informazione per i familiari e in altri momento di animazione. Le attività possono essere più o meno

strutturate, con obiettivi ricreativi o terapeutici per il paziente, i suoi familiari o entrambi. In alcune strutture vengono

discusse le strategie per migliorare la cura e la convivenza con il malato, altre facilitano la condivisione di esperienze tra

caregiver.

- Gruppi di auto-aiuto: sono composti da 8/15 caregiver i quali, guidati da un conduttore, condividono le esperienze di

cura del proprio familiare in clima cooperativo. La funzione del gruppo è quella di accogliere, contenere e stimolare la

rielaborazione delle esperienze. Il confronto con il gruppo aiuta i caregiver a rielaborare ciò che hanno vissuto,

attribuendo significato alle esperienze fatte e a trovare strategie alternative e più efficaci per affrontare i problemi. 30

6. La relazione e la comunicazione tra medico e paziente

La relazione tra il medico, il paziente e i suoi familiari.

È fondamentale che tra medico e paziente si instauri un buon clima relazionale. Numerosi studi hanno dimostrato che un

colloquio clinico effettuato tenendo conto degli aspetti relazionali e usando strategie che permettano di gestire bene la

situazione, richiede un tempo maggiore ma permette di sfruttare meglio questo tempo. Infatti, una buona relazione tra

medico e paziente permette di evitare le ripetizioni, aggirare le resistenze del paziente, ridurre i tempi di ricovero, il

numero di recidive e di accessi al pronto soccorso. La buona relazione con il paziente, quindi, ha anche degli impatti

anche molto materiali in termini di risparmio di risorse e energie.

Purtroppo, spesso la comunicazione si esaurisce in un tempo ridotto, necessario al medico solo per fare la diagnosi e

prescrivere la terapia, senza tener conto quanto è stato davvero compreso dal paziente e in che misura sarà motivato a

seguire le indicazioni. Medici e infermieri ritengono che per ottenere una buona adherence del paziente sia sufficiente

tradurre in un linguaggio semplice termini troppo tecnici che non sono facilmente comprensibili e si stupiscono quando i

pazienti non seguono le prescrizioni. Queste situazioni provocano negli operatori una sensazione di rifiuto e un

atteggiamento di chiusura, molto dannoso per la relazione.

Il medico, quando entra in relazione con il paziente, deve tenere conto che le sue reazioni e i comportamenti saranno

condizionati da diversi fattori:

- la sua concezione di salute e malattia;

- le esperienze che ha vissuto (es. particolari campanelli di allarme riguardo a malattie vissute da parenti stretti), in base

alle quali ha sviluppato le sue conoscente, aspettative e credenze;

- le regole del sistema familiare a cui appartiene;

-le abitudini consolidate che ritiene di non poter cambiare;

- le conseguenze per se stesso e per gli altri provocate dagli eventuali cambiamenti nelle abitudini e nello stile di vita

determinati dalla malattia.

Nella relazione, ciascuno utilizza una cornice di riferimento definita a livello emotivo e cognitivo entro cui è possibile

formulare ipotesi ed esprimere giudizi. Un errore comune è ritenere che il nostro sistema di valori, determinato

culturalmente, sia “quello giusto” e far ricadere le informazioni che si ricevono entro questa cornice, cosa che alimenta

critiche e giudizi anche inconsci. Questo rappresenta un limite nella relazione con il medico, in quanto la incanala in un

binario precostituito, che spesso non è lo stesso del paziente, e non permette di considerare il paziente nella sua

individualità. Il pregiudizio impedisce al medico di porsi di fronte al paziente con un atteggiamento aperto; inoltre lo

spinge a un’interpretazione errata, che può attivare una catena di dinamiche interpersonali che portano al rafforzamento

del pregiudizio stesso.

La qualità dell’interazione è condizionata non solo dalle esperienze pregresse, dalle convinzioni e dai pregiudizi, ma

anche dalle reazioni emotive dei diversi attori coinvolti. Una condizione emotiva intensa elicitata da un paziente può

provocare comportamenti freddi e distaccati che permettono al medico un atteggiamento molto professionale ma privo

di empatia e comprensione; il vedere la persona non in quanto tale ma solo come la sua malattia è anche un segnale di

rischio di burnout. A questo proposito, la psicologia analitica può dare importanti spunti di riflessione: si pensi al

concetto junghiano di ombra, che può essere definita come la parte oscura della psiche, che racchiude aspetti si sé

nascosto e non accettati e pertanto rimossi, che vengono proiettati sull’altro. Questa dinamica può spiegare le antipatie

e le idiosincrasie ingiustificate che talvolta caratterizzano anche il medico nei confronti di alcuni pazienti. Si può però

anche presentare la situazione opposta, cioè che il personale sanitario abbia un eccessivo contatto fisico ed emotivo con

un paziente e che si rischi pertanto di infrangere i confini di una relazione professionale. Talvolta, sono i pazienti che

possono assumere inconsciamente un atteggiamento seduttivo per avere maggiore attenzione. L’operatore deve essere

cauto nei contatti fisici per mantenere sempre quel limite che la sua professione impone.

Modelli di relazione medico-paziente.

 La relazione del paziente con il medico e la sua reazione alla diagnosi e alla terapia saranno condizionate da un insieme di

informazioni che il medico deve conoscere e tenere presente. Tra i fattori che concorrono del determinare la capacità di

assimilazione delle informazioni e il comportamento del paziente vi sono: le sue credenze, le aspettative, le esperienze

precedenti, l’intelligenza cognitiva ed emotiva, scolarizzazione,cultura, equilibrio psichico e resilienza. Inoltre, il medico

deve essere consapevole che difficilmente il paziente condividerà immediatamente i suoi pensieri per una serie di motivi,

quali il timore di essere criticati, non sapere che termini usare, l’imbarazzo, il bisogno di accertarsi che il medico sia una

persona competente e affidabile.

Anche il medico può rispondere al paziente e alla sua patologia in modalità diverse. Teoricamente, gli operatori sanitari

sono istruiti su quali sono i comportamenti appropriati, ma situazioni contingenti che hanno a che fare con fattori

riconducibili sia al paziente che alla realtà lavorativa possono provocare reazioni inappropriate, che interferiscono con

l’efficacia dell’intervento sanitario. 31

Le reazioni del medico alla malattia e al paziente.

 La malattia è un evento che colpisce emotivamente sia medico che paziente, ma mentre il paziente può porsi in un ruolo

passivo, al medico è richiesto che sia in grado di affrontare la patologia e le situazioni che si accompagnano. Però anche il

medico ha la sua personalità ed è portatore di un bagaglio personale che può portare a diverse reazioni:

- Ansia: il medico può usare diversi accorgimenti per tutelarsi ma spesso sono restii a esprimere le proprie paure e

preoccupazioni; l'imbarazzo che il medico può provare nel confessare la propria ansia e l'incapacità di trovare strategie

di coping efficaci possono aumentare il livello di distress e la sensazione di impotenza. La prima reazione all'ansia,

solitamente, è l'evitamento del paziente; in seguito il medico può ricorrere a un'ipermedicalizzazione, cioè focalizzare

la propria attenzione esclusivamente sulla patologia e sulla terapia senza valutare la situazione globale e i bisogni del

paziente.

- Depressione: è spesso causata dalla percezione di inefficacia di fronte all'impossibilità di intervenire in casi di malattia

incurabile. Se il medico rifiuta di accettare il fatto che non c'è più nulla da fare, unitamente alla depressione, si può

avere distorsione del pensiero e un incremento del lavoro, fino anche a sfociare nell'accanimento terapeutico.

- Negazione: il medico è solito occuparsi sempre e solo del malato trascurando la propria condizione fisica e psicologica.

Le emozioni e i sentimenti provati verso i pazienti possono essere quindi percepiti come motivo di disagio perché non si

è in grado di affrontarli; questo porta a considerarli di intralcio e spinge al tentativo di ignorarli. Chi nega i propri

sentimenti non sembra in apparenza né triste né emotivamente sovraccarico, anzi dà la sensazione di avere tutto sotto

controllo; queste persone però tenderanno ad evitare i pazienti la cui malattia non può essere curata e a focalizzare

l'attenzione solo alla patologia e all'intervento.

- Proiezione: per evitare di affrontare i conflitti emotivi interni, alcuni medici usano questo meccanismo, ovvero

attribuiscono ad altri i propri sentimenti, impulsi e pensieri inaccettabili; riescono così a controllare l'emozione.

- Identificazione: se controllata, può essere utile per comprendere i bisogni e i vissuti del paziente; è negativa se utilizzata

per proiettare sull'altro i propri vissuti (identificazione proiettiva).

I modelli di interazione medico-paziente.

 - Modello informativo: considera il paziente capace di intendere e volere e in grado di decidere, in base alle informazioni

ricevute, quale intervento medico ritiene più appropriato. Medico e paziente vengono posti sullo stesso livello, ma le

troppe informazioni aumentano la difficoltà di comprensione e di memorizzazione da parte del paziente; inoltre,

l'incontro con il medico può essere causa di distress. In questo modello, il medico è una persona competente ma

incapace di entrare in relazione con il paziente.

- Modello paternalistico: parte dal presupposto che esistano oggettivi criteri condivisi per determinare ciò che è

opportuno per un paziente; il medico quindi decide autonomamente ciò che ritiene giusto fare. Questa modalità

inibisce il confronto e induce il paziente a uno stato regressivo. L'approccio direttivo è mascherato da un apparente

affettività e disponibilità all'ascolto: il medico come un buon padre accompagna il paziente lungo la direzione giusta,

decisa da lui solo, e il paziente obbedisce.

- Modello interpretativo: è fondamentale capire quali sono gli elementi rilevanti che caratterizzano il profilo del paziente

e che possono influire sulla scelta della terapia. Il medico è il consigliere al paziente, che lo aiuta a decidere quale

strada seguire.

- Modello deliberativo: parte dall'assunto che il paziente ha il diritto e deve essere informato, tenendo però conto delle

sue capacità e volontà di coinvolgimento attivo nella comunicazione e nella terapia. Il medico è la guida del paziente, il

quale è il "vero esperto" della sua malattia. Il medico tiene quindi conto dalla storia di vita del paziente, non solo quella

clinica, per trovare la strategia terapeutica migliore. La relazione tra medico e paziente è una sorta di contrattazione,: il

medico interviene sulle ipotesi, gli obiettivi e le attese del paziente, aiutandolo a dare chiarezza e trovare la giusta

strada.

- Modello assertivo: il medico comunica la diagnosi e presenta in modo assertivo, senza lasciare spazio a domande o

obiezioni, ciò che il paziente deve fare. Questo modello implica una netta distinzioni dei ruoli: il medico è detentore del

saper e il paziente deve obbedire passivamente.

Economia del dono (Frank): vi sono due prospettive entro cui muoversi, quella del curare e dell'avere cure; entrambe

sono necessarie e portano ad assumere un atteggiamento generoso, che richiede la capacità di essere umili, di ascoltare

senza pregiudizi, per poter ridurre al minimo i filtri, e non essere arroganti, cioè consapevoli sono solo delle proprie

competenze, ma anche dei propri limiti. In questo modo è possibile instaurare una relazione basata su un mutuo

scambio, in cui l'operatore sanitario può sperimentare la gratitudine per l'intimità di un autentico incontro clinico.

Tipologie di pazienti: le difficoltà relazionali che derivano dall'interazione con alcune tipologie di pazienti possono non

 solo interferire con il processo terapeutico, ma anche aumentare il distress del medico/infermiere. Soprattutto con i

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pazienti più difficili, è necessario che il medico intervenga sulla qualità della relazione e abbandoni una serie di

convinzioni errate che rendono i suoi interventi inefficaci. Tra quelle più ricorrenti vi sono:

- Tutti i pazienti vogliono stare meglio: alcuni pazienti usano la malattia per ottenere vantaggi secondari ( essere accuditi,

ricevere cure ecc..).

- Basta informare i pazienti sul rischio di mettere in atto un comportamento non salutista perché il paziente segua le

prescrizioni: in alcune persone vi sono ostacoli al cambiamento legate alla struttura di personalità; in questi casi un

intervento solo sulla dimensione cognitiva non basta.

- Il desiderio del cambiamento implica automaticamente l'impegno per attuarlo: i pazienti con locus of control esterno in

realtà hanno molta difficoltà a cambiare perché pensano di non avere le risorse interne per farlo.

Le tipologie in cui un paziente può rientrare sono le seguenti, anche se spesso i pazienti rientrano in più di una:

- Oppositivo: non segue le indicazioni terapeutiche e tende a sfidare apertamente il personale, oppure oppone una

resistenza passiva, mostrandosi apparentemente collaborante, ma agendo in verità in modo autonomo. Una reazione

da parte degli operatori basata sulla minaccia, intimidazione o sul giudizio morale porta facilmente allo scontro diretto,

che non è funzionale alo sviluppo dell'adherence. Si può allentare la tensione e rendere nuovamente possibile la

comunicazione solo se gli operatori si pongono in modo accogliente e rispettoso, cercando di comprendere i motivi alla

base di questo comportamento.

- Manipolativo: sa come ottenere ciò che desidera; si può mostrare accondiscendente o bisognoso cercando di indurre il

medico in compassione, oppure può essere seduttivo. L'operatore non si deve lasciare condizionare, pur mantenendo

un atteggiamento cortese e chiarendo al paziente i motivi alla base delle sue scelte e dei suoi comportamenti.

- Richiedente: cerca costantemente attenzioni e insiste sulle sue richieste. L'operatore deve porre confini ben chiari tra

ciò che il paziente chiede e ciò che il personale può fare. Questo comportamento invasivo e fastidioso può indurre

l'operatore a evitare il contatto per non sentirsi "con le spalle al muro".

- Irascibile: suscita nel medico una risposta istintiva altrettanto aggressiva, che rende la situazione ancora più difficile per

entrambi. È necessario aiutare il paziente a risolvere l'origine della frustrazione. Inoltre, bisogna considerare che l'ira

può nascondere anche ansia, paura, depressione..

- Piacevole: è il paziente ideale. Però bisogna evitare di creare un attaccamento eccessivo, che tende a ridurre

l'obiettività e può indurre a essere più rassicuranti o ottimisti di quanto sia realistico essere.

- Coraggioso: ha grandi capacità di comprensione, forza e accettazione.

- Richiedente farmaci: possono essere inizialmente gentili in modo manipolatorio o irascibili. Gli operatori non devono

cedere alle richieste.

- Che sa tutto: ha alcune conoscenze, si informa e pretende di saperne più dei medici; il suo atteggiamento mette a volte

in difficoltà gli operatori soprattutto se giovani o con un basso livello di autostima.

- Che non aderisce al trattamento: si lamenta dei sintomi, ma non segue le prescrizioni. Questi comportamenti sono a

volte dovuti alla mancata comprensione dell'importanza della terapia o al fatto che non può permettersi di comprare i

farmaci e non osa dirlo. L'obiettivo del medico è capire il motivi della mancata adherence, evitando comunque di porsi

in contrapposizione al paziente criticandolo o deridendolo.

- Ansioso: è un tipo di paziente difficile (es. ipocondriaci). Vi è il rischio che l'operatore, conoscendo il paziente, sbagli

diagnosi o non attui interventi adeguati, convinto dell'ennesimo falso allarme.

- Psicosomatico: è riconosciuto come un paziente alexitimico, cioè che non è in grado di esprimere le proprie emozioni, e

usa il corpo come veicolo. I sintomi che lamenta sono reali ma difficilmente diagnosticabili.

- Depresso: è necessario che il medico valuti la presenza di pensieri suicidari e nel caso lo indirizzi a uno psichiatra.

- Confuso o demente: interagire con questi pazienti è difficile perché ripetono le stesse domande o sono difficile da

trattare. È importante coinvolgere i familiari

- Terminale con dolore cronico: è una situazione complessa perché i confini tra bisogno, abuso e pericolo sono labili; il

paziente è ha rischio di overdose e il medico è a rischio professionale e legale.

- In punto di morte: il medico tende a ridurre le visite a questi paziente; tuttavia questo è il momento in cui il paziente ha

maggiore bisogno del medico/infermiere, che deve essere compassionevole e in grado di spiegare cosa sta accadendo e

perché, e deve rassicurare il paziente che il dolore sarà controllato.

Per relazionarsi in modo adeguato a ogni paziente, è necessario che il medico stesso faccia un attento esame

introspettivo delle proprie caratteristiche. Il medico deve avere come primo pensiero il paziente, deve tutelarlo e cercare

per ognuna la cura migliore, indipendentemente dalla loro personalità o caratteristiche.

La relazione con i familiari del malato.

 I familiari del malato possono essere una risorsa, se si riesce a costruire una relazione adeguata, ma spesso medici e

infermieri li considerano un ostacolo nella relazione con il paziente e ne limitano le visite. È difficile per il medico gestire

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la relazione con genitori, figli e partner ansiosi e assillanti; lo è ancor di più quando il malato ha una cultura diversa, in cui

la malattia è vissuta come un evento collettivo e l'intervento degli altri può avere un importante impatto terapeutico.

Il personale sanitario deve sempre tenere in considerazione che le reazioni del malato, i suoi pensieri, le emozioni sono

influenzati dalla famiglia e dalle dinamiche che la caratterizzano. Ogni famiglia, infatti, ha delle modalità comunicative

proprie e un sistema organizzato di credenze e di modalità di affrontare di distress. Alcune famiglie possono essere un

valido supporto, ma altre possono essere esse stesse la causa della malattia. In ogni caso, la malattia rappresenta un

elemento di perturbazione, che attiva meccanismi finalizzati a permettere il funzionamento del sistema familiare anche

in presenza di una situazione problematica. Alcune regole familiari possono essere d'ostacolo a una comunicazione

aperta e onesta e quindi alla costruzione dell'alleanza terapeutica. Talvolta il disagio familiare si riversa sul "paziente

designato" (es. anoressia: la paziente può rappresentare all'interno della famiglia l'agnello sacrificale, cioè il membro

malato che permette alla famiglia di distanziarsi dai suoi problemi).

Il medico deve individuare il riferente familiare e chiedere al paziente a chi vuole che si riferiscono i risultati, se a lui, o lui

con i familiari o solo i familiari. Si devono comunque sempre rispettare i desideri del paziente, anche se in contrasto con

quelli dei familiari. Quando si avanzano delle proposte ai familiari del paziente è necessario fornire tute le informazioni

necessarie per permettere loro di farsi un quadro realistico della situazione.

 Il medico deve esplorare la situazione del sistema familiare e stimolare nel proprio interlocutore una riflessione sulle

possibili difficoltà e sui limiti e le risorse presenti nel sistema e in se stesso. Questo permetterà di instaurare un clima

collaborativo, grazie al quale le decisioni del medico non verranno vissute come imposizioni, ma come scelte

condivise e di cui è dato discutere se risultassero essere poco valide per quella famiglia.

La comunicazione.

Gli effetti diretti di modalità comunicative inadeguate sono importanti e determinano un aumento di distress psicologico

nei pazienti e nei familiari, aumento dei costi sanitari dovuti a terapie non necessarie o accanimento terapeutico e,

indirettamente, un aumento della tensione e dei conflitti all'interno del team sanitario, con conseguente rischio di

burnout.

La necessità di migliorare e capacità comunicative del medico ha portato in molti paesi allo sviluppo di percorsi formativi

di counselling. Le abilità di counselling sono competenze comunicative, relazionali e sociali di qualità elevata, utilizzabili

nell'esercizio della professione nel rispetto del codice etico e deontologico di riferimento. L'obiettivo è offrire le

competenze necessarie a costruire una relazione con il paziente basata sulla collaborazione e finalizzata al

raggiungimento di obiettivi condivisi, evitando malintesi e conflitti che possono portare alla rottura del rapporto

terapeutico. Il medico deve potersi fare interprete di bisogni, aspettative, emozioni del paziente e per questo deve

essere capace di interpretare i contenuti verbali e non verbali della comunicazione, restituendo al paziente un visione

della malattia e del processo terapeutico datata di senso.

I pazienti non sono sempre chiari nella loro comunicazione; le competenze comunicative del medico servono sia per

recepire i contenuti trasmessi dal paziente, sia per usare una comunicazione più efficace. Quando i pazienti sono più

chiari nell'espressione dei sintomi e delle richieste, i medici hanno maggiore fiducia verso di essi e sono più collaborativi;

è quindi opportuno intervenire per aiutarli a sviluppare maggiori capacità comunicative, imparando a strutturare il

pensiero e far arrivare meglio le informazioni all'interlocutore. Gli interventi di training finalizzati a migliorare la

comunicazione attraverso un miglior strutturazione dell'esperienza della malattia sono risultati essere utili in quanto

comportano un maggior coinvolgimento del paziente nelle decisioni per la cura e migliori livelli di adherence; inoltre, vi

sono ricadute positive rispetto alle condizioni fisiche, miglior controllo del dolore e miglioramento dello stress.

La comunicazione verbale.

 La qualità della comunicazione verbale è essenziale per avviare una buona relazione con il paziente e i suoi familiari. Per

questo, non si deve mai usare un linguaggio molto tecnico, ma uno semplice e non ambiguo. Il paziente per avere una

buona adherence, deve sempre capire cosa sta succedendo e il perché delle terapie, quindi al termine del colloquio il

medico deve accertarsi che il paziente abbia capito e l'uso del riassunto può essere utile.

Tecniche specifiche di conduzione del colloqui:

1. Tecniche di apertura: riguardano il modo in cui vengono poste le domande; possono essere:

- domande aperte: il paziente può scegliere gli argomenti più importanti; vengono così messi in luce gli aspetti che lui

ritiene più importanti.

- domande chiuse: raccoglie informazioni chiare e organizzate, ma si toglie spazio al paziente.

Un buon colloquio dovrebbe iniziare con una domanda aperta, e solo in seguito continuare con le domande chiuse per

ottenere informazioni dettagliate sui sintomi; si dovrebbe infine chiudere con una domanda aperta per verificare se vi

sono altre informazioni che il paziente vuole comunicare, oppure dubbi o chiarimenti.

2. Tecniche di chiarificazione: hanno l'obiettivo di comprendere il significato delle parole del paziente per individuare i

sintomi, interpretare e riordinare il racconto.

- Specificare: se il paziente è coartato, non si esprime in modo spontaneo o in modo vago, l'interlocutore deve rivolgere

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domande chiuse per ottenere informazioni.

- Generalizzare: se il paziente porta un solo esempio e non si riesce a capire se il sintomo rientra in un quadro più ampio.

- Verificare i sintomi: se il paziente non è chiaro nel descrivere la sua patologia, il medico suggerisce una serie possibilità

per vedere se il paziente li ha avuti o no.

- Rispecchiare: si invita il paziente a riflettere sulla sua condizione a partire da problematiche che lui stesso ha

introdotto.; induce il paziente a riflettere su come si sente e su come il sintomo ha impattato sulla sua quotidianità

- Porre domande guida: si suggerisce al paziente una risposta.

- Sondare: quando s vuole verificare l'integrità del pensiero logico su un paziente che sembra molto confuso

- Correlare: quando un paziente mostra delle connessioni illogiche, gli si evidenzia la correlazione per valutare la risposta.

- Riassumere: migliora il livello di comprensione del paziente rispetto al colloquio tenuto

- Verificare: alla conclusione del colloquio, chiedere al paziente di ripetere un concetto espresso per capire se ha capito.

3. Tecniche di conduzione: utilizzano modalità direttive per poter passare da un argomenti all'altro in modo da riuscire a

condurre il colloqui. Tra essi vi sono:

- Invito a continuare: incoraggia il paziente a proseguire il suo racconto; il medico usa modalità gestuali, mimiche per

fargli capire che è interessato a quello che sta dicendo

- Enfatizzare: sottolineare, ripetendo con un tono enfatizzante alcuni termini o frasi usati per indurre il paziente a

approfondirli.

- Ridirezionare: riportare al paziente al discorso principale.

- Continuazione: incoraggia il paziente a continuare nel racconto e a indicargli la direzione da seguire.

Se il paziente mostra delle resistenze su alcuni argomenti non bisogna forzarlo, ma bisogna lasciargli del tempo; è

importante comunque tenere la comunicazione aperta. Avere una buona relazione è utile per sciogliere le resistenze e

quindi farsi raccontare dal paziente i propri vissuti, anche quelli che fa fatica a portare. Il paziente può avere difficoltà a

dire determinate cose per diversi motivi, tra cui: presenza del terzo, paura che il medico riveli le cose ad altri, come la

famiglia, l'agenda del paziente, credenza che il sintomo non sia cosi importante, imbarazzo..

Possibili strategie per affrontare la resistenza sono:

- rispettare la privacy, per esempio facendo uscire possibile terzo nella stanza;

- rivolgere massima attenzione alla qualità della relazione;

- esprimere accettazione e quindi astenersi de giudizi morali;

- confronto, cioè mettere di fronte il paziente ai comportamenti e alle reazioni che esprimono le sue resistenze;

- confronto sulle conseguenze, utile con i pazienti non collaboranti; si sottolineano le conseguenze positive che il

cambiamento del comportamento può avere;

- spostamento: implica l'affrontare le situazioni da diverse angolazioni, per esempio scegliendo di riportare un effetto

secondario ma che per quel paziente ha maggior impatto; bisogna avere un pensiero elastico per trovare altri modi per

affrontare quei temi che non si possono affrontare facilmente, arrivandoci in altri modi.

La comunicazione non verbale.

 A volte l'importanza della comunicazione non verbale viene messa in secondo piano, ma è importante osservare ed

esplicitare l'incongruenza tra l'atteggiamento del paziente e quanto egli dice. È inoltre necessario controllare i propri

atteggiamenti non verbali e comunicare esplicitamente se qualcosa può risultare ambiguo.

- Espressioni facciali: sono uno strumento di regolazione emotiva e sociale.

- Sguardo: guardare negli occhi l'interlocutore facilita la comunicazione e permette di cogliere gli stati emotivi di chi si ha

di fronte. Emozioni positive si accompagnano a un maggior contatto visivo, l'evitamento dello sguardo può essere un

segno di sottomissione, mentre il fissare per molto tempo può essere segno di sfida, paura o seduzione.

- Postura o gestualità: le informazione che se ne ricavano integrano e modulano quelle che derivano dalle espressioni del

volto e della voce. Indici rilevanti sono l'aspetto e la tonicità del fisico, la prossemica (distanza fisica), l'orientamento

reciproco. Ad esempio, per un paziente allettato il sedersi sul letto di fianco a lui è un segnale positivo attraverso cui il

medico comunica la volontà di dedicargli tempo e la propria disponibilità all'ascolto.

- Segnali vocali: possono essere verbali e non verbali, tra cui tono della voce, intensità, tempo e ritmo, qualità della voce.

- Silenzio: può indicare a un segnale di elaborazione, una resistenza, un'aggressione passiva, un vuoto mentale.. in questi

casi le tecniche di facilitazione sono molto utili. Alcune persone possono avere difficoltà a stare in silenzio perché

genera ansia e perché ha a che fare con una tensione emotiva e permette di non fare emergere le cose che non vi vuole

fare emergere, che non si vogliono pensare. Un altro tipo di silenzio è quello che può seguire la comunicazione della

diagnosi al paziente; esprime una risposta emotiva intensa e svolge la funzione di creare uno spazio per elaborare ciò

che è stato detto. Il pianto è una reazione che ha una funzione non solo comunicativa, ma è anche una risposta di

distress e quindi riequilibratrice. Non riuscire ad accogliere il silenzio dei familiari preclude loro la possibilità di restare

in contatto con le proprie emozione e non permette al medico la condivisione di emozioni intense. . Solo il 7%dei

medici usa il silenzio come strumento di comunicazione 35

La comunicazione della diagnosi.

Modelli comunicativi:

 Una linea etica generalmente condivisa nella comunicazione della diagnosi è quella basata sull'opportunità di fornire al

paziente tutte le informazioni che egli è in grado di ricevere ed elaborare e di facilitare la sua partecipazione al processo

decisionale nella misura che egli ritiene adeguata. La comunicazione deve quindi essere finalizzata a permettere al

paziente di prendere delle decisioni in modo consapevole; perché ciò sia possibile, è necessario comunicargli la diagnosi

e il grado di avanzamento della malattia, tenendo conto della sua condizione psicologica, della sua volontà di essere

informato e dei meccanismi di difesa e coping a cui può far ricorso. Vi sono tre principali modelli comunicativi:

- Modello della comunicazione completa;

- Modello della non-comunicazione;

- Modello della comunicazione personalizzata, probabilmente il più flessibile e valido.

Questa categorizzazione non è rigida, perché le modalità comunicative dei medici sono influenzate da fattori ambientali

e personali, dalle leggi e dalle regole istituzionali. In Italia negli ultimi 20 anni i cambiamenti delle regole professionali e

delle aspettative hanno portato a una maggiore disponibilità a comunicare più apertamente. Quando i familiari chiedono

di non comunicare la diagnosi al paziente, sebbene egli sia in grado di intendere e volere, la maggior parte dei medici

cerca di far capire loro l'importanza sul benessere del paziente di una comunicazione aperta. Quando si tratta della

prosecuzione delle cure anche quando sono scarsamente efficaci, le strategie più usate sono quelle di spiegare la

situazione e offrire una serie di opzioni, spiegare la situazione e valutare in che misura il paziente è in grado di affrontarla

e infine dire che la chemioterapia non è più efficace e suggerire cure palliative sono quando il loro proseguimento può

essere dannoso.

È buona norma che il medico chieda sempre direttamente al paziente se desidera che gli sia comunicata la diagnosi o

quanto attivamente vuole essere coinvolto nella terapia. Non tutti i malati, infatti, vogliono essere messi al corrente e

molti attivano strategie di negazione del problema. Ricevere la diagnosi è un diritto del malato, in quanto gli permette di

migliorare il controllo della situazione di decidere come vivere la propria quotidianità. Qualora il medico decida di non

comunicare la diagnosi al paziente, la scelta deve essere motivata. La comunicazione deve essere intesa come processo,

costituito da diverse fasi che richiedono una serie di accorgimenti che permettono al paziente di cogliere ed elaborare le

informazioni ricevute. Il tempo necessario per elaborare la notizia è soggettivo e richiede una ristrutturazione

dell'immagine di sé. Spesso, provoca un trauma profondo, che in alcuni pazienti viene controllato attraverso meccanismi

di difesa quali rimozione e negazione.

Prima di affrontare il colloquio in cui si progetta di comunicare la diagnosi, sarebbe opportuno avere già avuto un

incontro con malato e familiari per raccogliere informazioni non solo anamnestiche, ma anche relative alla realtà

familiare, lavorativa, culturale. Grazie a queste conoscenze, il medico può cercare di capire cosa significa quella

particolare condizione patologia per lui e quale impatto può avere sulla sua vita. La fase iniziale riguarda l'esplorazione

delle conoscenze che il malato ha dei propri disturbi e della situazione clinica; questo permette di valutare quali siano le

sue percezioni, difese, aspettative.. in modo da orientare i passi successivi del processo comunicativo. È bene procedere

in modo graduale, valutando di volta in volta l'effetto delle parole. Il colloquio va tenuto secondo uno schema

preordinato; il paziente deve essere non solo lasciato libero di porre domande, ma incoraggiato a esprimere i suoi dubbi.

Inoltre, è opportuno assicurarsi che il malato comprenda a fondo ciò che gli viene detto, in modo da evitare distorsioni

involontarie. Per nessun motivo deve essere cancellata la speranza affermando esplicitamente che non c'è più nulla da

fare e mai deve essere ignorata la volontà del paziente di non sapere. Non distruggere la speranza non significa negare

l'esito infausto ma assicurare il maggior conforto possibile, la certezza che non sarà lasciato solo.

Durante il colloquio si deve osservare non solo le reazioni verbali e non verbali, comportamenti ed emozioni, ma è anche

opportuno giustificarli e spiegarli. Il medico può aiutare il malato a dare significato alle proprie emozioni e al tempo

stesso offrirgli degli strumenti per affrontare le sue paure. In base alle reazioni del malato il medico deciderà se e come

procedere con il colloquio.

La comunicazione di cattive notizie.

 La cattiva notizia può essere considerata su un continuum di gravità che implica su un polo il cambiamento nello stile di

vita che non va a intaccare la sua dimensione lavorativa e sociale in modo sostanziale e dall'altro una diagnosi infausta.

Quello che è importante, però, è la percezione soggettiva della gravità dell'informazione, che varia in funzione della

realtà di ciascun paziente.

Va preso in considerazione anche l'impatto che ha la comunicazione della diagnosi sul medico, da un punto di vista

umano e professionale. Il medico, istruito nella cura del malato, può avere non poche difficoltà e disagio nel comunicare

una brutta notizia. Un altro aspetto che può spiegare la difficoltà del medico è riconducile al timore di incappare in cause

legali; il fallimento terapeutico spesso non viene accettato come possibile conseguenza dei limiti della medicina, ma

viene attribuito all'errore umano. È estremamente dannoso per la relazione cercare di nascondere la propria ignoranza

nel rispondere alle domande del paziente dando risposte confuse, usando una terminologia e un linguaggio

incomprensibile o dando risposte false.


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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Psicologia della salute, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dalla prof.ssa Ripamonti "Manuale di psicologia della Salute", Ripamonti.
Sono trattati gli argomenti:
1. Storia della medicina e della salute.
2. Etica medica e bioetica.
3. Lo stress e le strategie di coping.
4. La malattia.
5. La malattia nell'arco della vita.
6. La relazione e la comunicazione tra medico e paziente.
7. Morte e spiritualità.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Vers.13 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia della salute e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Ripamonti Adriana.

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