Riassunto esame psicologia della salute e interventi in ambito sanitario, prof Ripamonti, libro consigliato Il dialogo transculturale, Mazzetti

Il dialogo transculturale

Il "sogno"

Descriviamo a grandi linee quali possono essere le dinamiche sociodemografiche che fanno da sfondo all'insediamento di singoli individui o di una famiglia straniera in Italia. Demografi e sociologi ci spiegano che i comportamenti dei flussi migratori sono determinati dall'azione più o meno sinergica di due forze che vengono definite “fattori di espulsione” (push factors) e “fattori di attrazione” (pull factors); i primi determinano la fuoriuscita delle popolazioni migranti da un paese, mentre i secondi ne inducono l'arrivo in un altro. Vi è anche chi parla di “fattori di scelta” (choice factors) che determinano la decisione del migrante di dirigersi verso un paese piuttosto che un altro, all'interno di uno stesso blocco socioeconomico (ad esempio, l'Unione Europea), o verso differenti località all'interno di uno stesso paese.

Fattori di espulsione

I fattori di espulsione sono molteplici. Il primo è la povertà; tuttavia è anche il fattore che più facilmente può trarre in inganno: l'aspetto ingannevole è che ci induce a pensare che gli immigrati siano espressione della parte più povera del pianeta; questo è certamente vero se consideriamo i paesi da cui provengono, ma non è più vero se gettiamo l'occhio all'interno di quegli stessi paesi (pagare un passaggio diverse migliaia di euro non è affare alla portata di tutti). A partire, spesso non sono i più miseri, perché questi semplicemente non ne hanno la possibilità; sono, al contrario, coloro che hanno una certa capacità economica e anche un buon livello culturale: su di loro la povertà sembra agire piuttosto in modo indiretto, creando nel paese d'origine condizioni di vita così scadenti che risultano difficili da accettare anche per chi non è privo dell'indispensabile.

Accanto a questi migranti relativamente benestanti, ci sono anche situazioni molto diverse, come la manodopera trafficata: non sono mancate e non mancano persone povere, di basso livello culturale, che sono reclutate da trafficanti in province povere per essere portate in Italia a lavorare in condizioni di clandestinità o di semi-clandestinità. Oppure migranti arrivati in Europa per caso, senza volerlo: i flussi migratori hanno continuato a dirigersi verso la Libia (ad esempio) anche dopo la crisi del paese, ma i migranti, qui arrivati, non trovavano più uno Stato funzionante in grado di accoglierli e si trovavano costretti, spesso contro la loro volontà, a fare la traversata verso l'Europa.

Un secondo fattore di espulsione è l'urbanizzazione massiccia: la città funziona come polo d'attrazione ma, allo stesso tempo, la crescita esponenziale della popolazione urbana determina condizioni sociali di vita sempre più difficili. Possiamo quindi comprendere come le persone che abitano in città, più facilmente acculturate e abituate all'utilizzo di servizi igienici, idrici e sanitari, e che hanno in qualche modo assaporato lo stile di vita occidentale, di fronte alle difficoltà crescenti della vita scelgono con maggiore facilità la via dell'emigrazione piuttosto che quella di un improbabile ritorno alle campagne.

Un altro fattore di espulsione sono le guerre, i disordini sociali e le repressioni interne: non sono pochi i rifugiati giunti nel nostro paese a seguito di pressioni di questo tipo; si tratta di persone che fuggono per salvarsi la vita e anche qui spesso c'è una selezione positiva: fuggire, ad esempio, richiede capacità organizzative e disponibilità economiche che non possono essere alla portata di tutti. Anche le catastrofi ambientali possono avere un analogo effetto espulsivo per le popolazioni dei territori danneggiati da inondazioni, siccità, carestie.

Infine, ci sono le aspettative culturali frustrate: sono i più colti e intraprendenti che godono delle condizioni per poter migrare, che hanno le competenze per organizzarsi e la fiducia in sé e il coraggio per tentare l'avventura e che vivono con maggiore frustrazione una realtà che non consente loro di realizzare legittime aspirazioni. Quando questo fattore prevale si determina, di conseguenza, anche un impoverimento demografico qualitativo dei paesi di origine perché vengono meno proprio quelle risorse umane che sarebbero più preziose per lo sviluppo.

Fattori di attrazione

Le aspettative culturali frustrate sono una sorta di ponte tra i fattori di espulsione e quelli di attrazione. Molti immigrati hanno raggiunto il nostro paese attratti da uno stile di vita, oltre che certamente più ricco economicamente, più libero e stimolante culturalmente, capace di garantire servizi difficili da ottenere in terra d'origine, non solo per sé, ma anche per i propri figli. Vale la pena di ricordare che il livello culturale dei nostri immigrati è mediamente elevato: secondo l'ISTAT (2017) sommando diplomati e laureati, tra gli italiani sono il 48,6% e tra gli immigrati il 49,9%. Si tratta dunque di una scolarizzazione assai elevata, soprattutto se paragonata a quella dei paesi di provenienza, dove i tassi di analfabetismo sono ancora elevati; abbiamo quindi spesso a che fare con una piccola élite culturale.

Un altro fattore di attrazione decisivo è legato alla richiesta di manodopera e alle possibilità economiche che vi sono connesse. Sappiamo che ampie fette del mercato del lavoro sono sempre più disertate dagli italiani: i lavori domestici, l'assistenza agli anziani e ai bambini, ma anche molte occupazioni faticose, rischiose o poco remunerate, come l'edilizia, l'agricoltura, il lavoro nelle concerie... Per molti immigrati l'accettare mansioni modeste è sovente considerato una prima tappa di un percorso che prevede miglioramenti e, del resto, i dati economici lo confermano: il numero di ditte individuali costituite da lavoratori stranieri ha mostrato un aumento impressionante negli anni. Nel 2014 gli imprenditori stranieri erano il 10% dei lavoratori in proprio e l'11% di quelli con dipendenti, e tra di essi la quota di donne è più alta proporzionalmente che tra gli italiani. A parte l'affermazione personale, le attese degli immigrati sono molto spesso proiettate generosamente sui propri figli.

Queste poche osservazioni bastano per delineare uno scenario: il profilo delle famiglie straniere è quello di gruppi coesi, fortemente motivati, generalmente di buon livello culturale e con una grande attenzione al benessere dei loro bambini. Naturalmente non è così per tutti, ed è anzi utile identificare proprio quelle situazioni che non corrispondono a questo quadro, perché è lì che potremmo trovare persone più bisognose delle nostre attenzioni.

Medicina transculturale: una medicina delle relazioni

Le dinamiche migratorie hanno cominciato a interessare in modo incisivo l'Italia negli ultimi due decenni del secolo scorso, cambiando in maniera irreversibile lo scenario sociale del nostro paese e coinvolgendo via via di più l'assistenza pubblica e in particolare quella sanitaria. L'impatto sul sistema sanitario nazionale della popolazione immigrata è stato finora più limitato di quanto ci si potesse aspettare in base al numero delle presenze, essenzialmente a causa delle condizioni di salute complessivamente assai buone degli immigrati (“effetto migrante sano”).

Questa situazione è andata negli anni mantenendosi, nonostante la trasformazione delle caratteristiche demografiche dell'immigrazione: l'aumento progressivo dell'età degli immigrati, il loro concentrarsi nelle lavorazioni più usuranti e pericolose, il netto incremento percentuale di donne e bambini a seguito dello strutturarsi del fenomeno. Le osservazioni clinico-epidemiologiche hanno infatti consentito di rilevare, in base alle caratteristiche dei ricoveri ospedalieri della popolazione immigrata confrontate con quelle degli italiani, che a incidere maggiormente sulla salute sono soprattutto le condizioni di impianto nel paese ospite. Anche in ambito psichiatrico le cosiddette Post-Migration Living Difficulties (PMLD: difficoltà di vita in terra di immigrazione) sembrano giocare un ruolo maggiore come elemento patogeno rispetto ad altri fattori di rischio, inclusi i traumi subiti in patria prima della partenza o quelli sofferti durante il percorso migratorio.

Queste considerazioni hanno suggerito ai ricercatori di concentrarsi soprattutto sulla comprensione delle dinamiche migratorie, e su come queste influenzino la salute psichica dei migranti, per identificare i fattori protettivi e quelli di rischio in grado di influirvi.

Questi cambiamenti tuttavia chiamano in causa i servizi sanitari e, per ragioni analoghe, quelli sociali e il mondo della scuola, tutti impegnati a intervenire per la gestione di questa realtà ricca e impegnativa. Di particolare rilevanza è il tema della compliance nella relazione terapeutica: possiamo fare la più brillante delle diagnosi e impostare la più accurata delle terapie ma se il paziente non “crede” in ciò che prescriviamo e non vi si conforma, l'efficacia del nostro intervento sarà pari a zero. Uno studio inglese ha valutato che la non-compliance dei pazienti raggiunge almeno il 30% delle terapie prescritte, e questo in una relazione terapeutica isoculturale; non è perciò inverosimile pensare che in una relazione transculturale, con i diversi livelli di incomprensione ai quali ci si può bloccare, il rischio di non-compliance possa anche essere maggiore.

I livelli di incomprensione medico-paziente

La nostra medicina, figlia della scienza occidentale sperimentale, ha un approccio tipicamente “esplorativo”. Il soggetto, l'osservatore, lo sperimentatore, il medico, studia l'oggetto (la reazione chimica, il fenomeno fisico, il paziente) per conoscerlo, analizzarlo e, se possibile, desumerne leggi o regole generali che possano inserirsi in un sistema coerente di principi. Il medico-soggetto, sulla base dello studio dell'oggetto-paziente, decide poi le linee di intervento. Un corollario di questa considerazione è che, nella relazione, vi è un soggetto ad altissima responsabilità, l'operatore, e uno a bassa responsabilità, il paziente. L’approccio con il paziente straniero nel nostro paese non poteva non partire da questo dato di fatto. È comprensibile che gli operatori sanitari, che hanno basato la loro formazione e anni di prassi clinica sul principio di ruoli distinti tra soggetto e oggetto, abbiano cominciato a chiedersi che tipo di oggetto fosse il paziente straniero e quali fossero le modalità di intervento più efficaci nei suoi confronti. Due medici, Riccardo Colasanti e Salvatore Geraci, operatori di un grande ambulatorio per immigrati, quello gestito dalla Caritas a Roma, hanno cominciato fin dagli anni ‘80 una riflessione sui livelli di incomprensione tra medico e paziente, che hanno poi sistematizzato nel volume Argomenti di medicina delle migrazioni (1995).

Secondo i due autori, le possibili incomprensioni si situano a 5 livelli:

• Prelinguistico (non ostensibilità delle sensazioni interiori): L'incomprensione a livello prelinguistico ha a che fare con la difficoltà a comunicare le proprie sensazioni interiori. Una distinzione classica dell'antropologia medica, proposta dai primi anni ‘70 in ambiente anglosassone, è quella tra disease e illness, con il primo termine volendo descrivere la malattia quale è conosciuta dalla scienza medica, e con il secondo l'insieme di sensazioni, emozioni, pensieri e comportamenti correlati, propri della percezione soggettiva dell'“essere ammalato” del paziente. Nella medicina tradizionale occidentale, l'attenzione alla illness del paziente è stata generalmente trascurata: ai medici interessano i sintomi, ma non la descrizione emotiva che i pazienti danno del proprio malessere, la definizione della malattia che infatti spetta tipicamente al clinico è la disease; per questa ragione nella nostra cultura è frequente che i pazienti effettuino una censura a priori dei propri vissuti. In ambito transculturale la difficoltà di espressione della illness può essere ancora maggiore perché diversi possono essere l'approccio con la propria interiorità, il modo di esprimersi, le parole per descrivere e i modelli esplicativi di malattia.
• Linguistico (arbitrarietà del significato e del valore semantico): È la difficoltà più immediata e ovvia, quando gli interlocutori non conoscono una lingua comune. Accanto ai problemi strettamente lessicali, tuttavia, ci sono quelli semantici: non vi è infatti una sovrapposizione completa dei significati semantici delle parole nelle varie lingue (ad esempio, un paziente somalo e un medico italiano possono capire benissimo il termine “reni” e dare per scontato di essersi capiti, mentre può sfuggire il significato semantico che può orientare verso una lombalgia quella che potrebbe essere una diagnosi di sintomatologia colitica). Possiamo dire che gli interpreti nella pratica corrente sono di due tipi: quelli fortuiti, rimediati all'occorrenza (parenti, amici…), e quelli specificatamente formati allo scopo, i cosiddetti “mediatori culturali”.
• Metalinguistico (arbitrarietà dei valori simbolici): Esiste, nelle diverse lingue, un livello simbolico per cui a un certo termine possono corrispondere, nell'universo mentale di chi parla e di chi ascolta, significati astratti differenti, che costituiscono possibili fonti di fraintendimento (ad esempio, avoir mal de coeur in francese non si limita a significare “avere mal di cuore”, come potrebbe suggerire una traduzione letterale, ma nel linguaggio colloquiale indica nausea e disturbi di stomaco). Credo che non si possa prescindere da un atteggiamento di costante verifica con il paziente, all'interno di un processo che potremmo definire di “negoziazione dei significati”, cioè di discussione riguardo a ciò a cui ci riferiamo noi quando introduciamo una simbolizzazione e, viceversa, a ciò che può voler sottintendere il nostro interlocutore. È sorprendente il livello di sottintesi, spesso fraintesi, anche tra persone che apparentemente condividono la stessa origine; la loro chiarificazione approfondisce e amplia la qualità della relazione e la ricchezza dei messaggi scambiati.
• Culturale (imprinting ed elementi culturali inconsci): È forse superfluo sottolineare il valore dei riferimenti culturali all'interno di una conversazione tra medico e paziente. Con il termine “cultura” intendiamo l'insieme dei valori spirituali e ideologici di una persona, cioè, tra l'altro, il modo con cui definisce il mondo e se stessa all'interno del mondo, e l'insieme delle sue conoscenze nei vari campi dello scibile. Considerando la rilevanza e la profondità delle differenze culturali, la conclusione che diventa spontaneo trarre è che se si vuole curare efficacemente un paziente straniero è necessario conoscere a fondo la sua cultura. Secondo l'opinione di chi scrive, è una conclusione parziale e anche un poco ingannevole per almeno due ragioni. La prima è di tipo pratico: in un paese come l'Italia in cui i flussi migratori sono molto variegati, è un'impresa al di sopra delle realistiche possibilità di un operatore sanitario quella di conoscere in modo sufficientemente approfondito i riferimenti culturali di tutti i suoi potenziali pazienti. La seconda è che l'identità dell'individuo non è qualcosa di definito e di stabilizzato per sempre: essa è, al contrario, qualcosa di dinamico, duttile, in progressiva trasformazione; possiamo arrivare a dire che, anzi, è proprio un segnale di salute psichica la capacità di saper trascendere i limiti della propria identità di origine. È indubbio che la grande maggioranza dei migranti sia proprio impegnata in un processo simile: essi si stanno progressivamente acculturando, in un continuo processo di crisi di identità e successive risoluzioni delle crisi. Non è possibile ingessare un individuo nei confini del suo imprinting culturale: i riferimenti a questo sono senz'altro presenti in lui, così come lo sono, però, anche quelli che già ha assorbito nella terra di insediamento e, forse, a condizionarlo ancora di più sono le caratteristiche proprie del suo essere in transizione. Il superamento del livello d’incomprensione culturale non è quindi possibile semplicemente esplorando la cultura dell'altro, ma piuttosto entrando in quel territorio di mezzo costituito da ciò che avviene nel dinamico processo di transculturazione, nel quale non è in gioco solo il paziente straniero ma anche, in larga parte e in modo simmetrico, l'operatore sanitario che si avventura nel mondo della medicina transculturale.
• Metaculturale (differenze ideologiche, filosofiche e religiose): Secondo gli autori il livello metaculturale è “il piano dove gli uomini affermano consciamente e con lucidità la loro versione della vita, che a livello culturale appare implicita e, in definitiva, inconscia”. La suddivisione cultura versus metacultura ha un interesse essenzialmente pragmatico, per fornire qualche indicazione operativa perché, come è facile intuire, il limite tra livello culturale e metaculturale è tutt'altro che netto, con ampie zone di sovrapposizione. Il carattere conscio, consapevole, del livello metaculturale lo rende, comunque, più semplice da gestire.

Culture o persone?

Le culture non si incontrano; sempre più spesso nel nostro paese, si incontrano persone provenienti da mondi culturali differenti. In altre parole, gli incontri interculturali sono in primo luogo incontri di persone. Ci sembra che trascurare questa ovvietà precluda la possibilità di approfondire l'analisi delle dinamiche che entrano in gioco in quella che chiamiamo la relazione di cura in un contesto interculturale. I primi ostacoli che i...