Riassunto esame psicologia della salute e interventi in ambito sanitario, prof Ripamonti, libro consigliato Manuale di psicologia della salute, Ripamonti

MANUALE DI PSICOLOGIA DELLA SALUTE

CAP 1 “STORIA DELLA MEDICINA E DELLA SALUTE”

IL MONDO ANTICO

Le prime testimonianze relative a un sapere medico sistematizzato provengono dall'antico Egitto e risalgono al periodo

intorno al 1600-1500 a.C.; si tratta di quattro papiri che ci offrono anche interessanti informazioni sul ruolo della medicina

nella società dell'antico Egitto: da essa apprendiamo che le cure mediche erano accessibili alla popolazione in generale e

non solo a pochi. In particolare, 2 sono:

- Smith: lo schema analitico è unitario e prevede l'esame obiettivo del paziente, basato su indici visivi e olfattivi e sulla

misurazione del polso e la palpazione, a cui fanno seguito la descrizione del trauma, la diagnosi, la prognosi e la

terapia. Inoltre, in esso viene presentata la prima descrizione della struttura del cranio, del cervello e di alcune sue

funzioni, nonché dei rapporti esistenti tra il tipo di trauma, la sua localizzazione e la prognosi. Ciò che caratterizza

questa parte del documento e che ne costituisce la sezione principale è l’approccio razionale scientifico,

completamente svincolato da credenze religiose e superstizioni.

- Ebers: è unico nel suo genere sia per le caratteristiche della sezione dedicata al cuore che per il trattato di farmacopea,

in cui sono riportate indicazioni sulla preparazione e la somministrazione di più di 700 medicamenti.

Le conoscenze anatomiche e fisiologiche degli egizi non erano inizialmente molto approfondite, ma si perfezionarono

progressivamente grazie ai contatti con la cultura greca, raggiungendo l’acme del loro sviluppo tra il V e il IV secolo a.C.,

con la fondazione della Scuola di Alessandria sotto la dinastia tolemaica. Infatti, intorno al VI secolo a.C. l'arte medica

iniziò ad affrontare lo studio sistematico dei fenomeni organici normali e patologici, rivolto a trovare delle spiegazioni in

termini naturalistici dei fenomeni osservabili. La cultura greca classica fu la prima a svincolarsi dalla convinzione che la

malattia e la guarigione fossero determinate dal volere degli dei.

Il consolidamento della professione medica si verificò intorno al V secolo a.C. In questo periodo, grazie all'impulso di

figure carismatiche, nacquero delle scuole, la più nota e rappresentativa delle quali fu quella fondata da Ippocrate di Kos

(460-370 A.C.). Ricordiamo Ippocrate perché egli pose le basi del modello diagnostico moderno, basato sulla raccolta

anamnestica, sulla diagnosi, sulla prognosi e sull'uso della cartella clinica. Secondo gli ippocratici, la salute consisterebbe in

una condizione di equilibrio degli umori e dei fluidi presenti nell'organismo, a ciascuno dei quali corrisponderebbero qualità

e strutture specifiche. Secondo la teoria degli umori il corpo ha in sé quattro sostanze: sangue, flegma, bile gialla e bile nera,

che provengono rispettivamente da: cuore, cervello, fegato e milza. Questi quattro umori corrispondono poi ai quattro

elementi fondamentali: area, acqua, fuoco e terra e condividono con essi delle qualità elementari: caldo, freddo, secco e

umido. Tutti questi elementi e qualità si incrociano fra loro determinando anche i quattro tipi temperamentali (sanguigno,

Flegmatico, collerico e melanconico). La teoria umorale sottolinea poi che l'equilibrio tra gli umori varia nel corso della

giornata e dell’età e individua una chiara relazione con le stagioni. Il successo della scuola ippocratica fu dovuto anche, e

forse soprattutto, all'importanza attribuita dal medico al malato, inteso come individuo, prospettiva questa antitetica rispetto

a quella della contemporanea Scuola di Cnido che si focalizza invece sulla malattia (à scontro tra il riduzionismo del

modello biomedico e l’olismo del modello biopsicosociale).

Interessante è inoltre la distinzione stabilita tra medico e chirurgo, riconducibile al fatto che le conoscenze chirurgiche erano

limitate e portavano spesso a esiti infausti. Questa distinzione sarà osservata con particolare rigore ancora nel Medioevo, in

quanto alimentata dalla Chiesa di Roma e pertanto riconducibile a fattori religiosi.

In epoca romana, una delle figure di maggior spicco fu Galeno (129-216 d.C.); egli sviluppò una teoria originale, secondo la

quale il corpo e le sue funzioni sarebbero regolati dal pneuma, che assume nomi diversi a seconda della sua localizzazione

nel corpo umano: spirito animale nel cervello e nel sistema nervoso, spirito vitale nel cuore e nelle arterie, spirito naturale

nel fegato e nelle vene. L'equilibrio tra i vari umori, caratteristico di un corpo sano, può essere regolato attraverso la dieta e i

salassi. Galeno viene ricordato anche per i contributi che diede all’anatomia e alla fisiologia grazie alle vivisezioni. Il suo

pensiero sintetizza molto bene la concezione della medicina caratteristica di quest'epoca: colui che si occupa di salute e

malattia deve eccellere nelle tre branche della filosofia, cioè l'etica, la logica e la fisica.

IL MEDIOEVO

Per comprendere l'evoluzione della medicina nel Medioevo è necessario tenere presente che abbraccia un periodo di tempo

molto lungo, che va dal V al XV secolo, caratterizzato da forti contrasti sociali, politici e culturali. Pertanto, se da un lato

nascono le prime facoltà di medicina, e quindi si assiste a un rinnovato interesse per l'ars medica, dall'altro ci si scontra con

un oscurantismo, che porterà un regresso rispetto alle conoscenze tramandate da greci e romani.

Oscurantismo

Le frequenti guerre e le condizioni di vita estremamente precarie dovute alla pessima igiene e all’alimentazione povera, che

facilitavano la diffusione di epidemie e la cronicizzazione di alcune malattie, furono tra i fattori che maggiormente

influirono sullo sviluppo del sapere medico. Sofferenza e malattia erano considerate punizioni divine per i peccati commessi

e accettarle in quanto tali era un modo per espiarli. Presso i conventi e le chiese situati lungo le strade percorse dai pellegrini

nacquero, alla fine del VI secolo d.C., gli hospitalia; in breve tempo si sviluppò una rete di assistenza ospedaliera su tutto il

territorio europeo; monaci e monache praticavano la medicina galenica e utilizzavano le nozioni di erboristeria tramandate

sin dagli antichi egizi (una figura di spicco fu Hildegard von Bingen, 1098-1179); l'uso delle erbe era considerato un

rimedio semplice, chi si rifaceva appunto a una medicina simplex, e pagano, in quanto erano gli abitanti del pagus, o 1

distretto rurale, a coltivare le erbe medicinali in un orto detto “dei semplici”, situato di solito vicino all’infermeria del

monastero. D’altra parte, fino al 1200, i medici erano poco competenti e i loro interventi poco efficaci: la medicina era

fortemente intrisa di superstizioni e false credenze. È in questo clima che nel 1348 ebbe inizio a Tolone la persecuzione

degli ebrei accusati di propagare la peste.

Nel XIV secolo, l'osservazione diretta del paziente era cosa rara e i rapporti con esso erano limitati a un piano dialettico e

intellettuale, reso possibile dal fatto che chi si rivolgeva al medico apparteneva a una classe sociale elevata e dunque colta e

benestante. L’agire del medico doveva essere mosso essenzialmente dalla carità cristiana e pertanto non doveva contrastare

la volontà divina. Questi fattori, insieme alla marcata opposizione della Chiesa all'attività chirurgica e alla dissezione dei

cadaveri, contribuirono alla stagnazione della medicina. I chirurghi furono a lungo guardati con sospetto sia dalla Chiesa,

che considerava la chirurgia una pratica abominevole in contrasto con il credo cristiano, sia dai medici che non li

consideravano di livello pari al loro. La figura del chirurgo si sovrappone così a quella del barbiere cerusico, al quale erano

delegati tutti gli interventi a contatto con il corpo e il sangue del malato, fino al XVI secolo. Fu solo grazie all’attività dei

monaci e delle monache amanuensi, che tramandarono le conoscenze contenute nei testi antichi, che il sapere medico

venne, malgrado tutto, preservato e trasmesso alle generazioni successive e potè proseguire nella propria evoluzione (Il

Canone della medicina).

Prime facoltà di medicina

La Schola medica salernitana, primo esempio di insegnamento medico istituzionalizzato, nacque nel VI secolo in un

convento di benedettini, dove tuttavia ebbe vita breve a causa dell'opposizione della Chiesa. Ciò non impedì tuttavia ai suoi

adepti di proseguire i loro studi in un altro luogo: essi dimostrarono così di possedere non solo la caparbietà e l'amore per la

conoscenza, ma anche il profondo rispetto per l'uomo che sono i pilastri dell’epoca moderna. Tra le opere più famose che

raccolgono i precetti e le indicazioni dei medici di Salerno, la più nota è il Regimen sanitatis salernitanum. La forte spinta

laicizzante che infuse la scienza medica di questa scuola permise alla chirurgia di svincolarsi dall’attività empirica dei

barbieri cerusici e di assumere la dignità di vero e proprio esercizio medico. La Scuola Salernitana fu la prima struttura

ufficialmente riconosciuta e abilitata a rilasciare un diploma, necessario, come sancito dall'imperatore Federico II nel 1231,

per esercitare la professione. Il riconoscimento giuridico del medico implicò la necessità di formalizzare il percorso

formativo; il diploma era rilasciato dal Collegium medicorum solo a chi fosse “educato ottimamente nella scienza e nell'arte,

nato da buona famiglia, di costumi e di vita integerrimi”, dunque oltre alle competenze teoriche e a quelle pratiche, i

requisiti morali continuavano a essere un aspetto fondante della professione del medico; l'influenza della religione era

sempre presente, anche se indirettamente, attraverso una regola sociale. Il 1300 segnò la fioritura pressoché contemporanea

della facoltà di medicina in numerose sedi universitarie. Con il XIV secolo l’ars medica conquistò definitivamente una

propria identità e autonomia. L'impianto teorico della medicina accademica, caratterizzato dalla predilezione per il

ragionamento astratto e dall'abilità retorica, era molto lontano dall'approccio empirico e fenomenologico della medicina

popolare. ? Mondino Liuzzi (1270-1326).

IL RINASCIMENTO

il primo studioso a criticare apertamente l'egemonia imperante dei classici, bruciando pubblicamente gli scritti di Galeno e

Avicenna, fu Theofrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim (1493-1541, detto Paracelso); l'interesse per

l'alchimia, ampiamente diffusa nel Rinascimento, lo portò a creare una nuova scienza detta iatrochimica ma anche

spagirica. Secondo la nuova dottrina, la malattia deve essere combattuta grazie all'uso di minerali e prodotti chimici che

vengono scomposti nei loro principi attivi, per poi essere utilizzati in forma pura o miscelati con altre sostanze, derivate da

vegetali e animali. Le sue ricerche portarono inoltre Paracelso a riconoscere il rapporto esistente tra la quantità di farmaco

somministrato e gli effetti benefici o nocivi da esso prodotti. Le teorie di Paracelso erano basate sulla convinzione che lo

studio della natura, dell'astrologia, della filosofia, dell'alchimia e il rigore morale, unitamente all’esperienza personale,

basata sul contatto diretto con il malato e sulla pratica quotidiana, forniscano gli strumenti per il raggiungimento del sapere

e indirizzino il comportamento del medico. Partendo da questi presupposti, egli diede rinnovato vigore alla semeiotica e

creò la figura del medico-mago, fortemente intrisa di magia e misticismo, ma al tempo stesso aperta alla ricerca e alla

sperimentazione, caratteristiche queste che posero le basi per la prospettiva meccanicista che avrebbe caratterizzato la fine

del medioevo e tutto il periodo rinascimentale (dalla seconda metà del XIV fino al XVI secolo).

Un contributo in questa direzione venne anche da Leonardo da Vinci, che meglio di ogni altro rappresenta l'uomo

rinascimentale che nega la metafisica e focalizza il proprio interesse sull'uomo e sulla realtà come è data dall’esperienza

diretta. Il desiderio di avvicinarsi ai misteri della vita e della morte portò Leonardo a sezionare i cadaveri; egli fu il primo a

disegnare tavole anatomiche che rappresentano con estrema precisione e dovizia di particolari il corpo umano sia

esteriormente che interiormente, fornendo un importantissimo supporto alla diffusione delle conoscenze mediche; egli

inaugurò dunque la tradizione silografica degli studi anatomici.

Tra i massimi esponenti del pensiero rinascimentale c'è Andreas van Wesel, meglio noto come Andrea Vesalio (1514-1564)

che fu uno dei fondatori della moderna anatomia grazie alla pubblicazione nel 1543 del De humani corporis fabrica, in cui

critica aspramente gli scritti anatomici di Galeno e dei suoi seguaci, dimostrando l'inesistenza della “rete mirabile”, uno dei

cardini della fisiologia galenica. A partire dal XIV secolo, la dissezione dei cadaveri cominciò a essere praticata in alcune

sedi universitarie che potevano garantire il rispetto delle norme etiche e religiose.

Il Rinascimento fu anche l'epoca delle grandi epidemie, iniziate nel 1347 con la peste nera, che flagellarono l'Europa fino

all’800. La diffusione delle malattie, apparentemente incontrollabile e difficilmente spiegabile, provocò una maggiore

sensibilizzazione per la salute pubblica che portò nel ‘400 alla nascita in Italia dei primi lazzaretti, dove gli appestati 2

venivano isolati e curati. Se, da un lato, nei contesti urbani la richiesta dell'intervento del medico formatosi a livello

accademico divenne più frequente, dall'altro, gran parte della popolazione continuò a curarsi rivolgendosi ai cerusici, agli

erboristi, agli astrologi, o anche alla chiesa. La commistione tra sapere accademico, sapere tradizionale, cultura popolare e

superstizione continuava dunque a essere stretta. L'umanesimo ebbe un'influenza significativa sulla medicina solo

nell'ultimo ventennio del XV secolo, quando si diffuse l'esigenza di riferirsi ai testi originali, abbandonando le traduzioni

latine; l'invenzione della stampa da parte di Gutenberg nel 1455 contribuì alla sua diffusione e alla possibilità di confrontare

i contenuti dei testi antichi con quelli scritti in epoca più moderna. In quell'epoca sorsero accesi dibattiti su aspetti teorici

fondamentali, quali la definizione di malattia e di sintomo, l'origine delle diverse malattie e la definizione di un metodo

specificamente medico. Quest'ultimo aspetto implicava la necessità di organizzare le conoscenze mediche in una dottrina

basata su criteri generalizzabili e distinti da quelli propri di un sapere esclusivamente speculativo. Diagnosi e prognosi si

basavano sulla visita del paziente, che non veniva però fatto spogliare, sull’esame del polso e sulle risposte date alle

domande del medico, ma anche su congetture astronomiche. Il resoconto narrativo del paziente e una serie di dettagli che

prima di allora non venivano considerati cominciarono a essere valutati. Al termine della visita, il medico redigeva i

consilia, scritti per i pazienti e contenenti soprattutto le indicazioni terapeutiche, il decorso previsto e gli esiti della malattia,

cioè gli stessi elementi che fanno parte dell'attuale cartella clinica.

L'ILLUMINISMO E IL POSITIVISMO

Il ‘600 fu per l'Europa un periodo di pestilenze e di guerre che in vari paesi portò a un rallentamento dell’espansione

economica e all’esplosione di rivolte su base sociale. È in questo clima che nacque e si sviluppò il movimento illuminista,

caratterizzato dall'affermarsi della fiducia nella ragione e nel potere della scienza; la laicizzazione del sapere emerge con

chiarezza nell’affermazione di Galileo Galilei (1564-1642): “ogni legge di natura deve essere studiata partendo

dall'osservazione diretta dei fenomeni e verificata con opportuni esperimenti”. Ma come già accaduto in epoche precedenti,

anche durante l'illuminismo le nuove idee continuarono a convivere con quelle dei tradizionalisti e la figura del medico-

scienziato continuò a essere osteggiata da chi credeva ancora in Ippocrate e Galeno. L'impulso alla ricerca e alla

sperimentazione portò a scoperte e invenzioni rivoluzionarie, come quella del microscopio da parte di Antoni van

Leeuwenhoek nel 1648, che contribuirono a cambiare radicalmente lo sviluppo del sapere medico. Si cominciò a

considerare la malattia non tanto come uno stato morboso che implica una deviazione dalla norma individuale, quanto come

una condizione riconducibile a una determinata categoria nosografica (àLinneo). Ciò portò a distogliere l'attenzione dal

soggetto malato, focalizzandola esclusivamente sugli aspetti patogeni, con evidenti ripercussioni sulla relazione tra medico

e paziente. La rivoluzione industriale che caratterizzò quest'epoca portò a rapidi cambiamenti a livello economico e sociale,

con importanti ricadute sulle condizioni di vita. In questo clima la salute pubblica divenne un problema di primaria

importanza e accanto alla figura del medico-scienziato comparve quella del medico condotto, tra i cui compiti c'era quello

di “curare pauperes et miserabiles sine mercede”; l'individuo era visto come membro del corpo sociale e tale visione

allargata portò a negare che la malattia fosse soltanto un prodotto naturale, cioè un evento predestinato dalla stessa natura

umana e contro cui l'uomo nulla può, bensì la malattia è soprattutto l'effetto di cause seconde, per sé inesistenti in natura,

quali la miseria, l’ignoranza e l'ineguaglianza.

È nell'epoca dei Lumi che ebbe inizio il processo trasformativo che darà vita all’ospedale nella sua concezione moderna: si

assistette a uno sdoppiamento delle sue funzioni per cui nei luoghi di assistenza sociale ricevevano aiuto e occupazione i

poveri, mentre nei luoghi di assistenza medica ricevano soccorso e cura solo i malati. In questi nuovi ospedali confluirono la

prassi ippocratica, il metodo sperimentale, l’epistemologia meccanicistica, la nuova teori