Riassunto esame Psicologia Clinica, docente Madeddu, libro consigliato: Introduzione alla psicoterapia psicodinamica, Gabbard

Sunto delle lezioni di Psicologia Clinica del prof. Madeddu, basate su rielaborazioni

personali e studio individuale del libro Introduzione alla psicoterapia psicodinamica

(Gabbard)

Principi nella pratica psicodinamica sono:

Empatia, alleanza terapeutica, inconscio, transfert, resistenza, ruolo del controtransfert.

Concetti chiave cap 1

La terapia psicodinamica deriva dalla psicoanalisi ma oggi i terapeuti tendono ad essere

maggiormente coinvolti partecipano emotivamente, non sono passivi né inespressivi e parlano

anche a lungo se lo ritengono necessario.

Definizione: una terapia che rivolge una particolare attenzione alla relazione terapeuta paziente

con interpretazioni del transfert e delle resistenze condotte con tempi definiti tenendo conto

del contributo personale del terapeuta nella relazione interpersonale.

I modelli concettuali di riferimento includono:

1. il conflitto inconscio derivato dalla psicologia dell’<Io, Freud

2. la teoria delle relazionali oggettuali, Klein

3. la psicologia del sé, Kohut

4. la teoria dell’attaccamento. Bowlby

Aspetto fondamentale è la focalizzazione di quanto sia proprio e unico di ogni singolo individuo

e le varie tecniche quindi devono essere adattate alle sue caratteristiche.

Esistono due categorie di trattamenti:

1. A tempo definito con un numero di sedute predeterminato.

2. Senza limiti temporali stabiliti.

Nel libro una terapia che ha almeno 24 sedute è considerata lungo termine.

Aspetti tecnici distintivi della psicologia psicodinamica pag. 3

Focus sugli affetti e sulle emozioni,

Sulle relazionali interpersonali e terapeutiche.

Esplorazione di desideri sogni,

Di fantasie e dei tentativi di evitare aspetti dell’esperienza.

Identificazione di pattern ricorrenti.

Discussione sulle esperienze del passato.

I principi fondamentali pag 4. O concetti chiave della terapia psicodinamica.

Il transfert. Si attua nei confronti del terapeuta ed è una fonte primaria di

comprensione .

complementare è il

Controtransfert del terapeuta che gli fornisce informazioni importanti per

comprendere ciò che il paziente induce negli altri.

La resistenza del paziente al processo terapeutico rappresenta un elemento centrale,

ci indica quali sono le possibili difese che il paziente utilizza abitualmente.

Gran parte della vita L’adulto è plasmato dalle interazioni fra esperienze infantili e

fattori genetici (prospettiva evolutiva).

Sintomi e comportamenti hanno molte funzioni e sono determinati da forze inconsce.

DETERMINISMO PSICOLOGICO

Il terapeuta psicodinamico aiuta il paziente ad acquisire un senso di unicità.

(eliminazione del falso sé)

La vita mentale è inconscia, questo concetto è alla base della terapia psicodinamica.

Inizialmente Freud formula il modello topografico (inconscio, preconscio, conscio), passando

poi al modello strutturale (Es. Io e Super Io).

Il Super Io può essere distinto in coscienza morale (detta che cosa non dovrebbe fare) e

ideale dell’Io (detta che cosa dovrebbe fare).

SUPER

IO COSCIE

IDEALE NZA

DELL’IO MORAL

E

L’ES, L’Io e IL SUPER Io SONO SEMPRE IN CONFLITTO SULL’ESPERIENZA DELLA

SESSUALITA’ E DELL’AGGRESSIVITA’.

Il conflitto genera angoscia, quindi l’Io per farvi fronte mobilita i meccanismi di difesa formando

i sintomi che sono un compromesso fra le diverse istanze . il sintomo è un compromesso che

difende da un desiderio e allo stesso tempo lo soddisfa in forma mascherata.

Conflitto -> angoscia -> meccanismi di difesa da parte dell’Io -> sintomo (ovvero

compromesso).

Oggi anziché usare la parola inconscio viene usata la parola rappresentazione o funzioni

mentali inconsce.

Importanza degli studi sulla memoria sull’attuale visione psicodinamica del funzionamento

mentale inconscio:

i ricordi sono immagazzinati in modi diversi a seconda del tipo di conoscenza coinvolta:

Ci sono due tipi di conoscenza:

Dichiarativa Procedurale

ricorda i fatti, gli episodi, Ricorda le abilità cioè “come si fa”

conoscenze generiche Il come nelle relazionali interpersonali viene

“di qualche cosa” interiorizzato nei primi anni di vita con modi

automatici. In genere è implicita per quanto riguarda i

modi di porsi ecc. la memoria procedurale implicita è

responsabile anche di molti meccanismi di difesa, è

esplicita quando il soggetto ad es usa la repressione

che è consapevole, per reprimere un sentimento di

rabbia.

Implicita - esplicita Implicita - esplicita

La modalità di espressione di ogni tipo di memoria può essere sia implicita che esplicita.

Queste due memorie funzionano in maniera integrata.

Gran parte della vita dell’adulto è plasmata dalle interazioni fra esperienze infantili e fattori

genetici (prospettiva evolutiva). La terapia psicodinamica ha una prospettiva evolutiva.

Esperienza infantile e caratteristiche genetiche plasmano la persona adulta. Il temperamento

rispetto alla relazione con i genitori.

Importanza dei -> tratti propri del bambino e -> le caratteristiche psicologiche dei genitori con

la conseguente -> “corrispondenza” tra genitori e figli.

In passato lo sviluppo del bambino veniva spiegato quasi esclusivamente con la teoria

psicosessuale di Freud, con il conseguente superamento o meno del complesso di Edipo (SIA

maschile che femminile). Oggi la visione è più ampia.

In passato (spiegazione) del complesso edipico negativo, diverso da quello positivo. Nel

corso dello sviluppo si hanno entrambi i temi sia positivi che negativi.

Nel maschio lo sviluppo del Super Io era considerato come il risultato finale della fase

edipica.

Oggi nel teorizzare lo sviluppo sono prese in esame diverso teorie:

Nella teoria evolutiva entrano in gioco:

1. Freud con il suo complesso di Edipo.

2. Fonagy = l’importanza delle esperienze precoci del Sè con gli altri -> sono

interiorizzate assieme agli stati affettivi ad esse associate -> generano le

rappresentazione mentali di tali interazioni interpersonali. (Bowlby MOI) Le

rappresentazioni sono inscritte in circuiti relazioniazionali specifici e possono discostarsi

dalla reale figura genitoriale.

3. Melanie Klein. Teoria delle relazionali oggettuali. Con l’integrazione della teoria

pulsionale e le relazionali oggettuali interne. Da qui nasce la prospettiva degli

Indipendenti Britannici con Winnicott secondo il quale la MOTIVAZIONE PRIMARIA DEL

BAMBINO non è la gratificazione delle pulsioni, ma la ricerca dell’oggetto.

4. Kohut e la psicologia del Sé. Lo sviluppo si basa sull’esistenza di un deficit empatico

dovuto dal caregiver. Questo deficit è dovuto ad uno scarso contatto empatico con la

madre, che lascia il bambino con un senso interno di mancanza, che lo spinge a cercare

negli altri oggetti risposte compensatrici di funzioni che non trovano in se stessi,

definiti da Kohut FUNZIONI OGGETTO SE’.

Stern -> risposte positive di validazioni e conferma da parte del caregiver sono cruciali

per lo sviluppo del senso del sé del bambino. Quando questo non succede il Sé tende a

frammentarsi dando origine ad un quadro clinico narcisistico.

5. Bowlby. In netto contrasto con la Klein è Bowlby con la sua teoria dell’attaccamento

che ha sottolineato l’importanza delle precoci esperienze reali del bambino rispetto alle

sue fantasie.

Transfert

Indipendentemente dal modello evolutivo teorico di riferimento l’approccio

psicodinamico

considera il paziente adulto, come il prodotto di esperienze infantili, che continuano a

riproporsi nel presente in tutte le relazionali interpersonali, incluso il terapeuta.

Al terapeuta sono attribuite caratteristiche proprie di una figura del passato del paziente e i

sentimenti associati a questa figura sono vissuti con il terapeuta secondo le stesse modalità.

Il transfert per:

Freud era un cliché.

kleiniani -> hanno esteso il concetto di transfert con il termine di identificazione

proiettiva.

kohut -> anche la psicologia del Sé ha ampliato il concetto di transfert attribuendogli

la funzione di completamento del sé del paziente. Il Sé è ritenuto in stato di deficit

pertanto il paziente cerca un suo completamento guardando al terapeuta come ad una

fonte di validazione e di approvazione.

il modello costruttivista -> in ogni relazione terapeutica ci sono elementi concreti e

reali che porta il terapeuta e questi interagiscono con la riproduzione di un’antica

relazione oggettuale del passato.

Possiamo dire in conclusione che tutte le concezioni sul transfert concordano sul concetto che

l’esperienza che il paziente ha del terapeuta è sempre una miscela di sue caratteristiche reali

e aspetti di figure del passato del paziente quindi una COMBINAZIONE DI VECCHIE E NUOVE

RELAZIONALI.

IL CONTROTRANSFERT è l’insieme di tutte le reazioni emotive del terapeuta verso il

paziente. Oggi è ritenuto uno strumento diagnostico che permette al terapeuta di conoscere

molto sul mondo interno del paziente. Spesso è inconscio e il terapeuta se ne accorge

attraverso azioni che lo sorprendono.

Le resistenze

Sintomi e comportamenti hanno molte funzioni e sono determinati da forze inconsce.

DETERMINISMO PSICOLOGICO. Si riferisce al fatto che ciò che facciamo nella nostra vita è

plasmato da forze inconsce in relazione dinamica fra loro.

LA SOGGETTIVITA’ UNICA DEL PAZIENTE

Noi non sappiamo veramente chi siamo. L’obiettivo del terapeuta psicodinamico è scoprire

il vero sé del paziente. Riferimento a Winnicott.

La differenza tra terapia cognitivo- comportamentale e terapia psicodinamica sta nella

differenza degli obiettivi che si pone, ed è legato o meno al trattamento sintomatico di un

disturbo.

In una ricerca si è potuto constatare che i pazienti in terapia cognitiva comportamentale

parlavano dei metodi appresi per risolvere alcuni loro problemi, gli altri, in terapia

psicodinamica, invece parlavano di cambiamenti che coinvolgevano la personalità nel loro

complesso. Terapia psicodinamica

Terapia cognitiva

comportamentale il Terapeuta è vissuto come

spazio sicuro.

Terapeuta pragmatico La terapia sembra essere a lento

rilascio con effetti duraturi

anche dopo la fine della stessa.

Cap. 2

1. Valutazione, (è necessario valutare il paziente per capire se può essere adatto a una

terapia psicodinamica -> si valutano-> la possibile collaborazione, quindi la possibilità

di instaurare una buona alleanza terapeutica, i meccanismi di difesa, che non siano

prevalentemente usati quelli primitivi, piuttosto quelle di più alto livello, i processi di

mentalizzazione, il livello di organizzazione della personalità, se è un livello nevrotico o

borderline).

2. Indicazioni. Indicazioni se effettuare per una terapia a breve (cluster C) o a lungo

termine (cluster B).

3. Formulazione psicodinamica. Si compone di tre parti: breve descrizione quadro

clinico, insieme di ipotesi esplicative, come il punto 1 e 2 possono influenzare il

programma terapeutico.

Terapia a breve termine, ma anche a lungo Terapia a lungo termine.

termine. Durata minima di 50 sedute, o più di 50 sedute.

La differenza sta nelle caratteristiche I cambiamenti rimanevano anche dopo la fine del

psicodinamiche individuali. trattamento .

I miglioramento sono persistenti dopo il trattamento

Deve essere comunque concordata col per lungo periodo.

paziente, e anche dalla gravità dei sintomi. È un trattamento centrato su interpretazioni del

Anche questo tipo di terapia ha confermato la sua transfert e delle resistenze. Nel testo vengono definite

validità. a lungo termine le terapia con durata superiore ai 6

Meno di 40 sedute e i disturbi possibili da mesi o alle 24 sedute. Questo tipo di terapia si basa

trattare sono: su un insieme di modelli che interagiscono fra di loro.

- depressione maggiore Freud psicologia dell’Io

- disturbo post traumatico da stress Kohut del deficit

- disturbi dell’alimentazione Klein relazionali oggettuali

- dipendenza da droghe Bowlby attaccamento

- disturbi di personalità Inoltre a questi riferimenti concettuali questo tipo di

terapia fa riferimento a una serie di concetti chiave:

cluster C è indicata per i paziente del cluster B:

comprende 3 disturbi di personalità: disturbo borderline, istrionico, narcisistico.

- Disturbo di Personalità Evitante, Associato però ad altri interventi supportavi per far

- Dipendente e Ossessivo-compulsivo. fronte ai deficit nella struttura del sé.

- Disturbo borderline

- Fobia sociale.

Importanza della selezione iniziale del paziente per il buon esito della terapia.

Il trattamento deve essere sempre adatto al paziente e non viceversa. La differenza

sostanziale che bisogna riconoscere se il paziente è nevrotico o è borderline. In questo secondo

caso la sola terapia psicodinamica non è sufficiente. Vedi pag 39.

Primo colloquio per valutare l’idoneità -> racconto della propria storia liberamente, il terapeuta

può chiedersi in questo primo incontro se il paziente presenta le caratteristiche

psicodinamiche adatte alla terapia psicodinamica. Questo potrebbe essere capibile solo dopo

alcune sedute. Le prime sedute servono per fare una diagnosi e non come trattamento, mentre

per il paziente può essere già d’aiuto avere qualcuno che lo ascolti con atteggiamento non

giudicante. ASCOLTO NON GIUDICANTE. Spesso i paziente hanno necessità di un TESTIMONE

capace di ascoltare le loro storie e comprendere le loro difficoltà o anche di essere creduti ->

ruolo di testimone.

I PRIMI COLLOQUI DEVONO ESSERE DIRETTI A IDENTIFICARE LE CARATTERISTICHE della

personalità del paziente e la sua capacità di collaborare. È bene usare una tecnica non

interpretativa come intervento.

Per determinare l’idoneità del paziente è necessario valutare:

1. Valutazione della personalità

Tramite l’analisi dei seguenti elementi:

- Temperamento;

 relazionali oggettuali interiorizzate;

 senso di continuità del sé;

 i meccanismi di difesa generalmente usati;

 lo stile cognitivo proprio, più la capacità di mentalizzare.



Tramite l’osservazione delle informazioni legate al transfert e controtransfert.

- Immergendosi nell’esperienza del qui e ora.

- Mostrandosi aperto a qualsiasi reazione.

- Evitando di cercare la maniera più corretta per rispondere al paziente, perchè

- risulterebbe un comportamento artificioso.

Tutto questo comporta una COMPRENSIONE della persona più che una sua categorizzazione

all’interno di una malattia. Il nevrotico è il paziente ideale: identità stabile nel tempo,

meccanismi di difesa utilizzati di alto livello, non i primitivi. I nevrotici hanno forze dell’Io

notevoli, relazioni oggettuali interne con oggetti interi a differenza dei borderline e il

conflitto è triangolare. La patologia è basata sul conflitto intrapsichico mentre nei borderline

vi sono debolezze non specifiche dell’Io. I nevrotici mantengono la capacità

di mentalizzare i borderline no.

2. Capacità di collaborare del paziente, Il paziente come collaboratore -> attenzione alle

forme non verbali di comunicazione.

3. Il funzionamento del Super Io: nei nevrotici funziona abbastanza bene, è ben

integrato, anche se punitivo, nei borderli