Riassunto esame Elementi di psicoterapia, prof. La Torre, libro consigliato Introduzione alla psicoterapia dinamica, Gabbard

4.INTERVENTI TERAPEUTICI. CHE COSA DICE E FA IL TERAPEUTA?

Neutralità, riservatezza e astinenza: il significato di neutralità corrisponde al mantenimento di

una posizione equidistante dall’io, dall’es, dal super-io e dalle richieste della realtà esterna. Per

comprendere i pazienti il terapeuta psicodinamico deve cercare di mantenere una posizione non

giudicante rispetto ai loro desideri, pensieri, sentimenti e anche i loro comportamenti. È difficile

applicare questo principio in quanto i terapeuti formulano giudizi personali sui loro pazienti ma si

deve conservare la propria neutralità riguardo a delle decisioni che il paziente deve prendere. Il

principio di riservatezza riguarda il fatto che i terapeuti non parlano della loro vita personale, al

centro dell’attenzione devono esserci i problemi dei pazienti. Il principio dell’astinenza rappresenta

la raccomandazione di evitare una gratificazione eccessiva dei desideri transferali del paziente.

Interventi del terapeuta: i diversi interventi possono essere concettualizzati lungo un continuum

espressivo-supportivo. Tali interventi possono essere: di interpretazione, d’osservazione, di

confrontazione, di chiarificazione, di incoraggiamento a elaborare, di validazione empatica,

interventi psicoeducazionali, consigli o elogi. Inoltre il terapeuta deve proporre l’interpretazione del

transfert solo quando si accorge che il paziente possa elaborarlo. Una terapia che più espressiva, che

dà maggiore rilievo al transfert, prevede 2/3 sedute alla sett. , mentre una terapia più supportava

generalmente si svolge 1 volta alla settimana.

Interventi non interpretativi: l’osservazione si differenzia dall’interpretazione in quanto non

include il tentativo di fornire spiegazioni o collegamenti. La confrontazione comporta il tentativo di

portare l’attenzione del paziente su temi che evita. La chiarificazione ha l’obbiettivo di portare

chiarezza su temi che appaiono vaghi o confusi, questo intervento può aiutare il paziente a

riconoscere pattern o ad aiutare il terapeuta a verificare la correttezza delle sue deduzioni. Inoltre la

chiarificazione può essere un modo per riassumere le informazioni.

Più vicini al polo supportivo sono l’incoraggiamento a elaborare e la validazione empatica, possono

essere utili anche per rafforzare l’alleanza terapeutica. In corrispondenza dell’estremità supportava

del continuum si trovano gli interventi psicoeducazionali e i consigli ed elogi. Gli elogi sono diretti

a rinforzare comportamenti e atteggiamenti positivi e costruttivi; con i consigli il terapeuta esprime

invece le sue opinioni su questioni che sono oggetto di preoccupazione per lui o per il paziente.

Genere e transfert: in psicoterapia dinamica sono possibili 4 combinazioni di genere: terapeuta

maschio-paziente femmina, terapeuta femmina-paziente maschio, terapeuta maschio-paziente

maschio, terapeuta femmina-paziente femmina. Il genere può influenzare in maniera significativa lo

svolgimento della terapia. Le caratteristiche reali del terapeuta evocheranno una determinata rete

neurale di rappresentazioni piuttosto che un’altra. Nella terapia si attivano stereotipi anche di natura

culturale legati al genere.

5.OBIETTIVI E AZIONE TERAPEUTICA.

Alcuni obiettivi della psicoterapia psicodinamica:

1.Risoluzione del conflitto;

2.Ricerca della verità (conoscenza di se);

3.Maggiore capacità di cercare oggetti-se appropriati;

4.Miglioramento delle relazioni interpersonali come risultato di una maggiore comprensione delle

proprie relazioni oggettuali interne; 5

5.Creazione di significato all’interno del dialogo terapeutico;

6.Miglioramento della funzione riflessiva;

Obiettivi del paziente e obiettivi del terapeuta: gli obiettivi che il paziente si propone possono

essere in contrasto con quelli del terapeuta perché i due individui hanno del processo terapeutico un

concetto diverso. I terapeuti devono ridimensionare le loro aspettative e collaborare alla definizione

degli obiettivi insieme al paziente.

Azione terapeutica: l’azione terapeutica si esplica attraverso molteplici meccanismi. Con pazienti

introiettivi bisogna centrarsi sullo sviluppo del se e alle relazioni interpersonali è attribuito un ruolo

secondario; i meccanismi di difesa riscontrati sono: intellettualizzazione, formazione reattiva,

razionalizzazione; i meccanismi dell’azione terapeutica sono l’insight attraverso l’interpretazione.

Con pazienti analitici bisogna centrarsi sulla creazione e il mantenimento di relazioni interpersonali

e allo sviluppo del sé viene attribuito un ruolo secondario, i meccanismi di difesa tipici di questi

pazienti sono lo spostamento, la rimozione e il diniego. Il meccanismo dell’azione terapeutica è la

relazione terapeutica stessa.

Contributi dalle neuroscenze: si è visto come i circuiti neurali associativi includono quelli che

evocano strategie difensive, modalità relazionali o reazioni emotive problematiche. Gli obiettivi

dell’azione terapeutica a livello inconscio sono: modificazione dei circuiti associativi, che evocano

strategie difensive problematiche; modificazione di circuiti associativi che evocano pattern

interpersonali problematici; modificazione dei circuiti associativi che evocano reazioni emotive

problematiche. Gli obiettivi dell’azione terapeutica a livello conscio sono: distinzione tra modalità

consce di riflessione su se stessi; esame degli atteggiamenti consci verso se stessi; modificazione

della frequenza o dell’intensità di stati emozionali consci; sviluppo delle capacità di tollerare le

emozioni o di una maggiore consapevolezza delle proprie emozioni; esame degli stili consci di

coping.

Strategie che facilitano il cambiamento terapeutico:

Alimentare l’insight: attraverso le libere associazioni e l’interpretazione . le libere associazioni

favoriscono la possibilità di vedere le difese in azione, mentre l’interpretazione può avere come

oggetto una serie di processi mentali tra loro connessi come: paure, fantasie, desideri, conflitti,

transfert e modelli relazionali che emergono dalle descrizioni dei pazienti. Lo sviluppo dell’insight

è favorito dalle osservazioni fatte da una prospettiva esterna come quella del terapeuta.

Aspetti dell’azione terapeutica che derivano dalla relazione terapeuta-paziente: la relazione

terapeutica può favorire i processi di cambiamento in modi diversi. La relazione terapeutica può

anche esercitare un’azione terapeutica attraverso l’interiorizzazione di atteggiamenti del terapeuta.

Tramite la relazione terapeutica si instaurano nuovi circuiti associativi e nuove relazioni oggettuali.

Strategie secondarie: sono l’uso implicito o esplicito della suggestione, la confrontazione di

credenze disfunzionali, l’esame delle strategie consce che il paziente utilizza per prendere decisioni

e risolvere problemi, l’esposizione, forme di self-disclosure e la conferma.

6.LAVORARE CON LA RESISTENZA.

La resistenza è un aspetto fondamentale della terapia psicodinamica. Inizialmente il termine è stato

utilizzato per far riferimento a pazienti in analisi che non erano in grado di fare libere associazioni,

attualmente ha un significato più ampio che include tutto ciò che si oppone al lavoro

psicoterapeutico. La resistenza si manifesta come un’azione non riflessiva, preferita ad uno stato di 6

coscienza divisa in cui il paziente partecipa al lavoro terapeutico mentre è contemporaneamente

impegnato in processi di autosservazione.

Per acting in si intendono comportamenti non verbali osservabili dal terapeuta e associati a

significati rilevanti che richiedono una spiegazione. Mentre per acting out si intendono i

comportamenti che il paziente ha al di fuori della terapie e che presentano significati correlati a

tematiche transferali.

Molte forme di resistenza coinvolgono i processi di transfert; spesso le fantasie su che cosa il

terapeuta è o pensa interferiscono con la capacità del paziente di lavorare in terapia. È possibile che

i pazienti manifestino in terapia resistenze alla consapevolezza del transfert, portando avanti la

terapia come se il terapeuta non fosse per loro una figura importante. A volte il transfert nei

confronti del terapeuta emerge solo al termine delle sedute, nelle frasi che il paziente pronuncia al

momento di congedarsi e che devono essere oggetto di grande attenzione. Molti pazienti mostrano

resistenze legate al carattere, inscritte in difese e relazioni oggettuali interne antiche e sedimentate

che vengono usate per resistere ai tentativi del terapeuta. Altre forme comuni di resistenza sono il

desiderio di interrompere prematuramente la terapia e il fatto di arrivare in ritardo o di non

presentarsi alle sedute.

7.SOGNI E FANTASIE NELLA PSICOTERAPIA DINAMICA.

I conflitti possono emergere quando la vigilanza viene meno e quindi nei sogni.

Sogni. Comprendere i sogni: il sogno costruisce la versione mascherata di un desiderio. Il

contenuto del sogno viene distinto da Freud in: contenuto manifesto, quello superficiale percepito e

contenuto latente, correlato a desideri e pensieri inconsci che minacciano di provocare il risveglio e

che quindi devono essere deformati. Un insieme di meccanismi di difesa che operano all’interno

dell’io nascondono il contenuto onirico latente e lo trasformano in contenuto manifesto e sono:

-la condensazione: combina in una sola immagine manifesta più di un desiderio;

-lo spostamento: l’intensità associata ad una persona viene trasferita su un’altra;

-la rappresentazione simbolica: uso di un’ immagine sensoriale concreta semplice per rappresentare

un complesso insieme di sentimenti che possono essere carichi di significati;

-l’elaborazione secondaria: l’individuo tenta di prendere le componenti irrazionali e bizzarre del

sogno e di sistemarle per generare una storia più razionale;

sono necessarie le associazioni. Il terapeuta non deve

Tecniche di interpretazione dei sogni:

spiegare ciò che il sogno significa senza prima prestare attenzione ai pensieri che il paziente

esprime. Possono emergere numerose resistenze. Il sogno illustra in maniera deformata un

desiderio.

Fantasie: molti pazienti parlano più volentieri di un sogno che di una fantasia. Le fantasie

forniscono gratificazioni sostitutive per desideri che rimangono insoddisfatti. La fantasia è anche un

modo per adattarci alle delusioni della realtà. I sogni ad occhi aperti sono consci, hanno una trama

precisa e svolgono importanti funzioni psicologiche. Altre fantasie invece possono essere inconsce

e possono emergere solo attraverso il lavoro terapeutico e attraverso la comprensione di desideri

transferali. Ci possono essere fantasie anche sul terapeuta. La psicoterapia insegna al paziente anche

il valore della fantasia (ci aiutano a superare traumi e delusioni).

Il ruol