Riassunto esame Elementi di psicoterapia, prof. La Torre, libro consigliato Introduzione alla psicoterapia dinamica, Gabbard

Concetti chiave

La soddisfazione dei pazienti in psicoterapia psicodinamica aumenta in maniera direttamente proporzionale alla durata della terapia. Tuttavia, bisogna sfatare alcuni miti sulla psicoterapia psicodinamica, che non è bene conosciuta o riguardo a essa si hanno concezioni errate. Oggi i terapeuti psicodinamici tendono ad essere attivamente coinvolti e partecipi della terapia anche emotivamente.

Psicoterapia psicodinamica a lungo termine: terapia che rivolge profonda attenzione all’interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del trasfert e della resistenza condotte con tempi definiti e inquadrate in una elaborata valutazione del contributo del terapeuta alla relazione interpersonale. I modelli concettuali a cui fa riferimento questa psicoterapia sono: la psicologia dell’io, la teoria delle relazioni oggettuali, la psicologia del sé e la teoria dell’attaccamento. I trattamenti possono essere a tempo definito o senza limiti temporali prestabiliti. A lungo termine vengono definite le terapie con più di 24 sedute.

Funzionamento mentale inconscio: la psicoterapia psicodinamica pone molta enfasi sulla vita mentale inconscia. Inizialmente, Freud si era focalizzato sul modello topografico (conscio, preconscio e inconscio), in seguito propose il modello strutturale tripartito in Io, Es e Super-Io.

Una prospettiva evolutiva: le esperienze infantili e le caratteristiche genetiche plasmano la persona. L’approccio psicodinamico considera il paziente adulto come il prodotto di esperienze infantili importanti che continuano nel presente a essere riprodotte con gli altri, anche con il terapeuta.

Transfert: i pattern tipici delle relazioni infantili si ripetono nel presente con il terapeuta, infatti a esso vengono attribuite caratteristiche proprie di una figura del passato. I kleniani parlano di identificazione proiettiva, mentre per gli psicologi del sé, il transfert da oggetto-sé coinvolge il terapeuta come completamento del sé del paziente. Secondo il modello costruttivista, i comportamenti del terapeuta contribuiscono a generare la percezione che il paziente ha di lui. Le considerazioni attuali pongono l’accento sul fatto che l’esperienza che i pazienti hanno del terapeuta sia una miscela di caratteristiche reali del terapeuta e aspetti di figure del passato.

Controtrasfert: "colpisce" il terapeuta ed è simile al transfert del paziente; non è visto come un ostacolo, ma come una fonte di informazione. Il controtrasfert è oggi ritenuto uno strumento diagnostico terapeutico fondamentale, che dice al terapeuta molte cose sul mondo interno del paziente.

Resistenza: il paziente è ambivalente rispetto al cambiamento e quindi può inconsciamente opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. La differenza tra resistenze e meccanismi di difesa è semplicemente che le prime possono essere osservate, mentre i secondi devono essere dedotti. Esempi di resistenze sono: il paziente rimane in silenzio, non ha niente da dire, dimentica di pagare, parla di argomenti irrilevanti a lungo, arriva tardi, dimentica di prendere i farmaci, etc.

Determinismo psichico: ciò che facciamo della nostra vita è plasmato da forze inconsce in relazione dinamica tra di loro. Comportamenti o sintomi sono a volte causati da una specifica costellazione intrapsichica di fattori che interagiscono per produrre il risultato finale, mentre in altri casi derivano da fattori eziologici differenti. I comportamenti, inoltre, sono influenzati anche da fattori genetici, biologici, traumatici e sociali.

La soggettività unica del paziente: noi non sappiamo mai veramente chi siamo. La maggior parte dei pazienti presenta una struttura del sé complessa e multiforme, che varia a seconda del setting relazionale. I pazienti in psicoterapia psicodinamica hanno bisogno di essere capiti e riconosciuti per ciò che sono.

La ricerca: lo sviluppo della ricerca nell’ambito della psicoterapia psicodinamica è stato lento, ma i risultati degli studi disponibili sono incoraggianti.

Valutazione, indicazioni e formulazione

Il successo di una psicoterapia psicodinamica dipende almeno in parte dal processo di valutazione iniziale. La valutazione inizia con un colloquio in cui il paziente racconta la propria storia liberamente.

Valutazione

Intervista psicodinamica iniziale: il terapeuta lascerà che il paziente parli liberamente e deve raccogliere informazioni che consentano lo sviluppo di una diagnosi descrittiva basata sui sintomi e sulla storia del paziente. Il terapeuta deve osservare se ci sono resistenze.

Collaborazione tra paziente e terapeuta: paziente e terapeuta sono compagni di un viaggio di esplorazione. Si deve prestare attenzione al comportamento non verbale del paziente. Il transfert e il controtrasfert hanno inizio già prima del colloquio iniziale, ognuno dei due ha aspettative iniziali riguardo all’altro. Inoltre, è importante effettuare una valutazione della personalità per determinare l’idoneità del paziente per la terapia.

• Un temperamento basato su componenti biologiche.
• Una costellazione di rappresentazioni interne di sé e degli altri che sono collegate a stati affettivi e vengono esteriorizzate nelle relazioni interpersonali.
• Un insieme caratteristico di meccanismi di difesa.
• Uno stile cognitivo correlato.

Meccanismi di difesa: secondo il modello strutturale, i meccanismi di difesa prevengono la consapevolezza di desideri sessuali o aggressivi inconsci, mentre per il pensiero psicodinamico contemporaneo è meno probabile che tali meccanismi vengano costruiti solo per difendersi da spinte pulsionali. Infatti, vengono considerati come meccanismi diretti a preservare l’autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità narcisistica. Quando si valuta la personalità del paziente, le difese sono quasi sempre iscritte nei suoi modi di porsi in relazione. Inoltre, difese specifiche sono legate a tipi di personalità o a disturbi specifici. I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

Funzione riflessiva e mentalizzazione: questi due concetti, che prendono origine dalla teoria dell’attaccamento, forniscono alla valutazione psicodinamica un’altra dimensione che ci aiuta a definire il livello di organizzazione del carattere o della personalità del paziente. Quando l’attaccamento è sicuro, la mentalizzazione è un processo automatico e inconscio.

Livello di organizzazione della personalità: altri aspetti della valutazione: il terapeuta deve fare un’accurata diagnosi descrittiva, dopo aver fatto un esame fisico completo e se necessari colloqui con i familiari per avere un quadro clinico più chiaro.

Indicazioni

Le indicazioni per una terapia psicodinamica a lungo termine non sono rigorosamente definite, a causa della mancanza di dati sistematici controllati su quali condizioni traggano beneficio da questa modalità di trattamento. Tale terapia può essere indicata quando farmaci e trattamenti brevi non danno risultati. È utile nei disturbi d’ansia e per i disturbi di personalità, mentre ci sono delle controindicazioni per pazienti affetti da DOC. Nel trattamento della schizofrenia, la psicoterapia psicodinamica è integrata con l’uso di farmaci.

Formulazione psicodinamica

Per pianificare il trattamento, è utile fare una formulazione psicodinamica che consiste in una breve sintesi di tutte le componenti che contribuiscono alla comprensione del paziente, e spiega il quadro clinico guidando il successivo trattamento. Le tre componenti della formulazione psicodinamica sono:

• Breve descrizione della natura del quadro clinico.
• Formulazione di ipotesi esplicative.
• Spiegare ciò che viene.