Riassunto esame Psicologia, prof Marogna, libro consigliato "Terapia e pratica della psicoterapia di gruppo" (Irvin D. Yalom)

Capitolo 1: I fattori terapeutici della terapia di gruppo

Il cambiamento terapeutico è un processo particolarmente complesso che avviene attraverso un'intricata interazione di esperienze umane, a cui farò riferimento usando l'espressione "fattori terapeutici". Dal mio punto di vista, alcune linee naturali di demarcazione suddividono l'esperienza terapeutica in undici fattori fondamentali:

• Infusione della speranza
• Universalità
• Informazione
• Altruismo
• Ricapitolazione correttiva del gruppo primario familiare
• Sviluppo di tecniche di socializzazione
• Comportamento imitativo
• Apprendimento interpersonale
• Coesione di gruppo
• Catarsi
• Fattori esistenziali

Essi risultano interdipendenti e nessuno si manifesta o funziona separatamente. Inoltre questi fattori possono costituire parti differenti del processo di cambiamento: alcuni (per esempio, la comprensione di sé) agiscono a livello cognitivo; altri (per esempio, lo sviluppo di tecniche di socializzazione) agiscono a livello di cambiamenti comportamentali; alcuni (per esempio la catarsi) agiscono a livello emozionale; altri ancora (per esempio, la coesione) possono essere descritti in modo più preciso come condizioni preliminari del cambiamento.

Bisogna anche ricordare che, sebbene i medesimi fattori terapeutici operino in ogni tipo di gruppo terapeutico, la loro interazione e la loro importanza possono variare ampiamente da gruppo a gruppo. Inoltre i membri appartenenti allo stesso gruppo, poiché presentano differenze individuali, possono trarre beneficio da raggruppamenti molti diversi di fattori terapeutici.

L'elenco di fattori terapeutici che propongo deriva dalla mia esperienza clinica, dall'esperienza di altri terapeuti, dai pareri dei clienti il cui trattamento ha avuto esito positivo e dalla ricerca. La ricerca ha anche dimostrato che i fattori terapeutici valutati dai clienti possono differire, e di molto, da quelli citati dai loro terapeuti o dagli osservatori del gruppo. Inoltre molti elementi di confusione influenzano la valutazione che il cliente dà dei fattori terapeutici: per esempio, la durata del trattamento e il livello di funzionamento di un individuo, il tipo di gruppo, l'età e la diagnosi del cliente, la scuola di pensiero a cui appartiene il leader del gruppo. Un altro elemento che complica la ricerca di fattori terapeutici comuni dipende da quanto i vari individui appartenenti a un gruppo possono percepire e vivere in modi diversi lo stesso fatto, che può essere importante o utile per alcuni membri del gruppo e irrilevante o persino nocivo per altri.

Oltre ai pareri del terapeuta e ai resoconti del cliente, esiste una terza via per individuare i fattori terapeutici: la ricerca sistematica. Il metodo più comune è quello di mettere in correlazione una serie di variabili relative alla terapia con l'esito. Individuando quali variabili sono significativamente correlate con esiti positivi, è possibile costituire una base a partire dalla quale cominciare poi a determinare i fattori terapeutici.

Speranza

Non solo la speranza è necessaria per trattenere il cliente in terapia affinché possano agire gli altri fattori terapeutici, ma la fiducia in un metodo di trattamento può essere di per sé efficace dal punto di vista terapeutico. I terapeuti possono giovarsi di questo fattore facendo tutto ciò che è possibile per aumentare la fede e la fiducia che i clienti hanno nell’efficacia del gruppo. Questo compito comincia ancora prima che il lavoro di gruppo abbia inizio, nell'orientamento precedente alla formazione del gruppo, in cui il terapeuta rafforza le aspettative positive, corregge i presupposti negativi e presenta una spiegazione lucida ed efficace delle proprietà terapeutiche del gruppo.

I clienti vedono o sentono parlare di altri membri del gruppo che nel gruppo sono migliorati. Inoltre si imbattono spesso in membri che hanno avuto problemi molto simili ai loro e che li hanno affrontati in modo più efficace. La speranza è flessibile: si ridefinisce per adattarsi ai parametri immediati, e diventa speranza di conforto, di dignità, di legame con gli altri o di soffrire il meno possibile.

I terapeuti non dovrebbero mostrarsi contrari all'utilizzazione di questo fattore, e dovrebbero richiamare periodicamente l'attenzione sui progressi fatti dai membri del gruppo. Quando mi capita di ricevere delle annotazioni di clienti che hanno terminato da poco la loro terapia e che mi informano dei miglioramenti ottenuti, che si prolungano nel tempo, è per me doveroso partecipare queste notizie ai clienti che frequentano ancora il gruppo.

Universalità

Molti individui intraprendono la terapia con la triste convinzione di essere senza uguali nella loro disgrazia, di avere essi soli certi problemi, pensieri, impulsi e fantasie spaventosi e inaccettabili. In un certo senso questo è vero per ognuno di noi, ma per molti pazienti il senso di unicità è spesso intensificato dall'isolamento sociale; a causa delle difficoltà interpersonali, spesso non si presentano loro occasioni di relazioni veramente intime. Nella vita quotidiana non vengono a conoscenza delle esperienze e dei sentimenti analoghi vissuti da altri né si servono dell'opportunità di confidarsi con gli altri sentendosi infine da questi "convalidati" e accettati.

Nel gruppo terapeutico, specialmente nelle prime fasi, la smentita di queste sensazioni di unicità rappresenta una notevole fonte di sollievo. Non esistono azioni o pensieri umani totalmente estranei all'esperienza di altre persone. Nonostante la complessità dei problemi umani, determinati denominatori comuni tra gli individui sono chiaramente evidenti, e i membri di un gruppo terapeutico percepiscono rapidamente le somiglianze.

Alcuni gruppi composti da individui per i quali la segretezza è stato un fattore di isolamento particolarmente importante danno una grande importanza all'universalità (per esempio, gruppi per individui bulimici o per vittime di abuso sessuale). I membri di gruppi omogenei possono scambiarsi opinioni sostenute da un vigore autentico che deriva dall'esperienza fatta in prima persona, cosa che i terapeuti potrebbero non essere in grado di fare.

Nei gruppi multiculturali può accadere che i terapeuti debbano prestare particolarmente attenzione al fattore clinico dell'universalità. Gli appartenenti a minoranze culturali in un gruppo formato da bianchi possono sentirsi esclusi a causa dei loro differenti atteggiamenti nei confronti dell'autosvelamento, dell'interazione e dell'espressione degli affetti. I terapeuti devono aiutare il gruppo a spostare l'attenzione dalle concrete differenze culturali alle reazioni transculturali, universali, in risposta a situazioni e tragedie umane.

Informazione

Sotto questa indicazione generica sono compresi sia l'istruzione didattica impartita dai terapeuti sulla salute mentale e sulle dinamiche psichiche, sia i consigli, i suggerimenti o la guida diretta offerti dal terapeuta e da altri membri.

Istruzione didattica

Oltre ad offrire un sostegno reciproco, questi gruppi di solito partono da una modalità a componente psicoeducativa, offrendo un'informazione esplicita sulla natura della malattia del cliente o sulla sua situazione di vita, esaminando le concezioni errate e le reazioni autolesionistiche alla malattia (per esempio, gruppi terapeutici che si occupano di attacchi di panico o di sieropositività). Anticipando le paure dei clienti, fornendo loro un insieme organizzato di nozioni, il terapeuta aiuta ad affrontare in maniera più efficace lo "shock culturale" iniziale che si può sperimentare quando inizia la terapia di gruppo.

L'istruzione didattica è stata impiegata in molteplici forme nella terapia di gruppo: per fornire nozioni, per modificare schemi di pensiero negativi, per dare una struttura al gruppo, per spiegare il processo della malattia. Spesso ha nel gruppo una funzione di forza di collegamento iniziale, prima che diventino attivi altri fattori terapeutici. Tuttavia la spiegazione e la chiarificazione, in parte, sono già esse stesse reali agenti terapeutici. La spiegazione di un fenomeno rappresenta il primo passo verso il controllo del fenomeno stesso. La paura e l'angoscia che nascono dall'incertezza sulla fonte, sul significato e sulla gravità dei sintomi psichiatrici possono complicare a tal punto la disforia generale da rendere molto più difficile un'indagine efficace. L'istruzione didattica, fornendo struttura e spiegazioni, possiede un intrinseco valore e merita di essere inserita nel nostro repertorio di strumenti terapeutici.

Consigli diretti

Nei gruppi di interazione dinamica compaiono inevitabilmente nei primi tempi di vita del gruppo e si presentano con tale regolarità da poter costituire un indice per valutare da quanto tempo il gruppo si è costituito. In altre parole, dare consigli può riflettere una resistenza a un coinvolgimento più intimo in cui i membri cercano di gestire delle relazioni piuttosto che creare dei veri legami. Il suggerimento adempie una funzione: il processo di dare consigli, più che il contenuto del consiglio in sé, può essere proficuo poiché implica e rende palese una reciproca cura e un reciproco interessamento.

Dare o richiedere consigli costituisce un comportamento che spesso fornisce indizi importanti per la spiegazione della patologia interpersonale. Alcuni individui reclamano attenzione e forme di interessamento protettivo chiedendo suggerimenti per un problema che è irrisolvibile o è stato già risolto. Altri assorbono i consigli come spugne, e tuttavia non ricambiano mai nei confronti di altri che ne avrebbero ugualmente bisogno. Alcuni sono così attenti a preservare un ruolo di superiorità nel gruppo o una facciata di fredda autosufficienza che non chiedono mai aiuto direttamente; alcuni sono così ansiosi di compiacere gli altri che non chiedono mai nulla per sé.

Altri tipi di gruppi, più strutturati che non sono centrati sull'interazione dei membri, fanno uso esplicito ed efficace di gruppi di suggerimenti e orientamenti diretti. Per esempio, i gruppi di modellamento comportamentale, i gruppi di ospedalizzati in procinto di dimissione e in fase di transizione, i gruppi di addestramento alle abilità comunicative fanno tutti largo uso di consigli diretti.

Altruismo

Nei gruppi terapeutici i clienti ricevono qualcosa per il fatto stesso di dare, non solo come parte della reciproca sequenza dare-ricevere, ma anche dall'atto intrinseco del dare. Gli individui psichiatrici che intraprendono la terapia sono demoralizzati e hanno un senso di autostima molto ridotto, e sono perciò convinti di non poter offrire agli altri nulla di veramente valido. Per molto tempo si sono considerati un peso per gli altri, e scoprire di essere stati importanti per altre persone è un'esperienza ristoratrice che dà un forte impulso all'autostima.

La terapia di gruppo incoraggia anche una versatilità di ruolo, dato che i clienti possono passare dal ruolo di colui che riceve aiuto a quello di colui che lo fornisce e viceversa. È facile che i membri del gruppo accettino più volentieri osservazioni da un altro membro che dal terapeuta. Per molti clienti il terapeuta resta il professionista pagato, ma gli altri membri rappresentano il mondo reale: si può contare su di loro per avere una reazione spontanea e sincera. Attraverso l'esperienza di altruismo, i membri del gruppo apprendono di avere degli obblighi verso le persone da cui desiderano ricevere cure.

I membri appena entrati in un gruppo non apprezzano in un primo momento l'impatto terapeutico degli altri membri del gruppo. La migliore elaborazione terapeutica di questa resistenza si ottiene partendo dalla valutazione critica che il cliente ha di sé stesso. Di solito, un cliente che denigra la prospettiva di essere aiutato dagli altri individui in realtà sta dicendo: "Io non ho nulla da offrire agli altri".

Vi è un altro beneficio più sottile inerente all'atto altruistico: molti individui che si lamentano di sentirsi privi di significato sono immersi in una morbosa chiusura in sé stessi che prende la forma di un'introspezione ossessiva o di uno sforzo disperato per realizzarsi. Il senso della vita è sempre un fenomeno derivato che si materializza quando siamo andati al di là di noi stessi, quando abbiamo dimenticato noi stessi e ci siamo interessati a qualcuno che è al di fuori di noi. Il senso della vita e l'altruismo risultano componenti fondamentali delle psicoterapie di gruppo fornite a clienti che si ritrovano ad affrontare malattie gravi come il cancro o l'AIDS.

Ricapitolazione correttiva del gruppo primario familiare

Il gruppo assomiglia sotto molti aspetti a una famiglia: vi sono le figure genitoriali autoritarie, i fratelli coetanei, rivelazioni personali, forti emozioni e una profonda intimità, come pure sentimenti ostili e di competitività. Una volta che il disagio iniziale viene superato, è inevitabile che, prima o poi, i clienti interagiscano con il leader e gli altri membri del gruppo in modi che ricordano quelli secondo i quali un tempo interagivano con i genitori e i fratelli.

Se i leader del gruppo vengono percepiti come figure genitoriali, allora provocheranno reazioni associate alle figure genitoriali/autoritarie: alcuni clienti diventano del tutto dipendenti dai leader, a cui attribuiscono conoscenze e poteri irrealistici; altri sfidano ciecamente i leader poiché si sentono trattati come bambini e quindi controllati da loro; altri ancora sono guardinghi nei confronti dei terapeuti perché credono che essi tentino di strappare loro parti della loro individualità.

Ciò che è importante non è solo che i primi conflitti familiari vengano rivissuti, ma che essi vengano rivissuti in modo correttivo. La riesposizione senza che venga fornito un adeguato aiuto può solo peggiorare la situazione. Non si deve permettere alle relazioni che inibiscono la crescita di cristallizzarsi nel rigido e impenetrabile sistema che caratterizza molte strutture familiari. Al contrario, molti ruoli fissati devono essere costantemente esplorati e messi in discussione, e vanno stabilite le regole fondamentali che incoraggiano a indagare sulle relazioni e che portano a prendere in esame nuovi comportamenti. Per molti individui, quindi, elaborare i propri problemi con i terapeuti ed altri membri del gruppo significa anche lavorare su eventi irrisolti del lontano passato.

Tecniche di socializzazione

L'apprendimento della socialità, ovvero lo sviluppo delle doti essenziali per il vivere sociale, è un fattore terapeutico che agisce in tutti i gruppi, sebbene la natura delle abilità insegnate e il carattere più o meno esplicito del processo siano notevolmente variabili a seconda del tipo di terapia. In alcuni gruppi, per esempio in quelli che preparano alla dimissione clienti ospedalizzati da molto tempo, o nei gruppi di adolescenti, si può valorizzare esplicitamente lo sviluppo delle abilità sociali. Si può utilizzare la rappresentazione di un ruolo in cui i clienti imparano ad avvicinare un eventuale datore di lavoro o gli adolescenti imparano a invitare una ragazza a uscire.

In altri gruppi, l'apprendimento della socialità è più indiretto. Nella terapia di gruppo dinamica, le cui regole fondamentali incoraggiano un feedback esplicito, i clienti possono ottenere numerose informazioni sul comportamento sociale non adattivo. Per esempio, possono rendersi conto della propria imbarazzante tendenza a evitare di guardare la persona con la quale conversano; o venire a conoscenza delle impressioni degli altri sul proprio atteggiamento altezzoso e arrogante o di una quantità di altre abitudini sociali che, a loro insaputa, hanno compromesso i rapporti con gli altri.

Spesso il gruppo, per individui che non hanno mai instaurato relazioni di una certa profondità, rappresenta la prima occasione di un serio feedback.

Comportamento imitativo

Vi sono notevoli prove del fatto che i terapeuti influenzino gli schemi comunicativi del gruppo che conducono, modellando certi comportamenti come, per esempio, la disponibilità ad aprirsi o il fornire sostegno. Nei gruppi il processo imitativo è più diffuso, poiché si possono assumere a modello alcuni aspetti sia degli altri membri del gruppo sia del terapeuta. I membri del gruppo imparano osservando il modo in cui gli altri affrontano i problemi. Nella terapia di gruppo non è raro che un cliente tragga beneficio dall'osservare la terapia di un altro individuo che ha problemi simili, un fenomeno generalmente noto come terapia del sostituto o dello spettatore.

Questo processo può essere particolarmente potente in gruppi omogenei che lavorano su problemi fortemente condivisi: per esempio, un gruppo cognitivo-comportamentale che insegna ai clienti psicotici strategie utili a ridurre l'intensità di allucinazioni uditive. Il comportamento imitativo in genere ha un ruolo più importante nelle prime fasi rispetto alle fasi successive di un gruppo, poiché i membri del gruppo cercano membri più "anziani" o terapeuti con cui identificarsi. Anche un comportamento imitativo di breve durata può contribuire allo "scongelamento" individuale mediante la sperimentazione di nuovi comportamenti, che a loro volta possono innescare una spirale adattiva.