Riassunto esame Psicologia, prof Di Riso, libro consigliato La diagnosi psicologica in età evolutiva, Codispoti, Battacchi, Bastianoni

Capitolo 1: La psicopatologia infantile in prospettiva evolutiva

Comportamenti normali e atipici in età evolutiva

La comprensione del disturbo psicologico in età evolutiva richiede delle premesse che consentono di evidenziare le differenze con l'età adulta. Innanzitutto, il bambino è un soggetto in continua trasformazione, e le manifestazioni comportamentali del suo cambiamento possono costituire fonte di inquietudine, ansia e preoccupazione in chi lo circonda e si prende cura di lui. In questo senso risulta essenziale riconoscere quali comportamenti, anche se problematici, sono una manifestazione tipica della fase evolutiva attraversata dal bambino e quindi rappresentano solo un passeggero disturbo, e quali si configurano come veri e propri disturbi.

Ne deriva la necessità di un impegno culturale degli esperti nella direzione di promuovere la conoscenza delle più recenti e condivise acquisizioni in ambito infantile nei confronti di chi si occupa quotidianamente della protezione e della cura dei bambini, limitando inutili allarmismi e pericolosi etichettamenti.

Nella tabella 1 vengono indicati alcuni comportamenti tipici che compaiono nelle diverse età. La loro presenza occasionale, pertanto, non costituisce elemento psicopatologico a meno che l'intensità e la frequenza siano eccessive. Naturalmente non si vuole affermare che i bambini delle medesime età che non manifestano gli stessi comportamenti non siano normali, ma sottolineare che alcune volte, l'assenza totale può segnalare, in maniera simmetrica alla sua comparsa eccessiva, che qualcosa non sta andando come dovrebbe.

Nella tabella 2 è riportato un elenco di comportamenti infantili relativi all’area della sessualità che possono essere considerati espressione del normale percorso di maturazione sessuale del bambino quando compaiono occasionalmente, in modo isolato e non continuativamente associati ad altri comportamenti simili. Spesso, invece, il singolo comportamento, anche quando non è persistente, viene erroneamente interpretato come segnale di presunti abusi o maltrattamenti sessuali suscitando allarmismi, ansie e timori se non vere proprie decisioni poco ponderate e drastiche che possono rappresentare autentici traumi per gli stessi bambini e per gli adulti coinvolti.

Con questo non si vuole invitare a trascurare l'osservazione dei comportamenti che segnalano disagio e sofferenza nel bambino, ma, al contrario, sostenere gli adulti ad osservare con attenzione imparando a selezionare i segnali che richiedono la risposta di esperti senza indebite sostituzioni professionali perseguite, troppo spesso, con ingenuità e imperizia.

Comportamenti tipici in determinate fasce d’età

Comportamenti normali e atipici connessi alla sessualità in età prescolare

Le esemplificazioni riportate ci consentono di ribadire la necessaria attenzione a una lettura concomitante e integrata dei processi evolutivi sia “normali” che “atipici”. La proliferazione delle conoscenze acquisite sullo sviluppo biologico e psicologico ha promosso una migliore comprensione dell'eziologia, dell'evoluzione e delle conseguenze di molti disturbi mentali. Si può senz’altro affermare che i più recenti studi su campioni a rischio e psicopatologici hanno stimolato le conoscenze su un certo numero di temi critici per lo sviluppo normale che corrispondono ad altrettanti filoni di ricerca quali:

• La relazioni fra le emozioni;
• Funzionamento cognitivo e biologia;
• Lo sviluppo della regolazione delle emozioni;
• Il contributo di fattori socio emotivi allo sviluppo del linguaggio;
• Le determinanti del comportamento genitoriale;
• La formazione e la rottura delle relazioni;
• L'universalità degli stadi evolutivi developmental psychopathology.

Un merito particolare va riconosciuto alla psicopatologia evolutiva, l'approccio teorico che negli ultimi decenni ha contribuito maggiormente ad affermare la necessità di studiare la psicopatologia in relazione ai cambiamenti più significativi che intervengono nel corso della vita. È in questo senso che gli autori che lo sostengono propongono una comune cornice concettuale in grado di orientare la comprensione della psicopatologia in riferimento alle tappe dello sviluppo biologico, cognitivo e socioemozionale dell'individuo.

Con ciò non si vuole sostenere che ogni psicopatologia insorga nei primi anni di vita, ma sottolineare il ruolo dei cambiamenti evolutivi nel determinare le origini, i sintomi e l'evolversi della psicopatologia. Viene inoltre evidenziata l'importanza di una corretta valutazione della natura e del significato dei problemi comportamentali alla luce delle differenze evolutive per ciò che concerne soprattutto gli aspetti legati al sesso e al genere, poiché bisogna sempre considerare che anche i disturbi che si ritiene abbiano somiglianze consistenti, al di là delle differenze di età e di cultura, presentano caratteristiche specifiche determinate dal livello di sviluppo del singolo.

Un tema che va a questo punto introdotto riguarda la relatività di ogni manifestazione umana e quindi anche i comportamenti cosiddetti “particolari”. Vogliamo richiamare l’attenzione sull’importanza di considerare ogni forma di atipicità o devianza facendo riferimento a standard normativi e alle aspettative proprie di ogni cultura rispetto alle fasi dello sviluppo: comportamenti comuni nella prima infanzia, quali pianti frequenti, crisi oppositive, incubi, paure, diventano inadeguati qualche anno più tardi in relazione alle modificazioni dei compiti e delle capacità acquisite dal bambino con l'età e l'esperienza maturata. In questo senso viene recuperata la nozione di compiti evolutivi di Havighurst. Quest’autore sostiene che nel corso della vita l'individuo si deve confrontare con una successione di compiti specifici che vanno risolti al momento opportuno: se ciò non avviene, lo sviluppo successivo ne può risultare compromesso. La natura di questi compiti esprime una sorta di interazione dinamica fra gli aspetti della maturazione biologica e le attese sociali che traducono i primi in comportamenti accettati.

A questo proposito va naturalmente ricordato il contributo di Anna Freud che, criticando i sistemi diagnostici basati esclusivamente sui sintomi, sosteneva l'utilità di effettuare la valutazione della psicopatologia infantile in base alla capacità dei bambini di risolvere compiti adeguati al livello di sviluppo. Le considerazioni fin qui effettuate, ci consentono di addentrarci nel dibattito in merito alla continuità/discontinuità nel tempo di problematiche a esordio infantile. Ciò di cui si argomenta è se le difficoltà che si manifestano nelle prime fasi della vita possano costituire i segni premonitori di un quadro complesso che si presenterà anche successivamente, quando saranno implicati ulteriori sistemi motivazionali (continuità), oppure se esista una frattura con le manifestazioni psicopatologiche che si presentano in età successive (discontinuità):

• Come esempio a sostegno dell’ipotesi della continuità si può fare riferimento ai disturbi dell’attaccamento, che nel corso dello sviluppo si possono ampliare durante lo sviluppo in un quadro più complesso che costituisce un disturbo profondo e generalizzato del sentimento di protezione e sicurezza del bambino. I problemi relativi all'equilibrio attaccamento-esplorazione frequenti nei bambini di circa 3 anni, diventano disturbi quando le emozioni e i comportamenti manifestati nelle relazioni di attaccamento sono così difficili da aumentare il rischio di angoscia persistente nel bambino o di una menomazione del suo funzionamento.
• Come esempio a sostegno dell’ipotesi della discontinuità ci si può riferire alla teorizzazione sulla “crisi adolescenziale”, che interpreta la conflittualità tipica di questo periodo come una caratteristica intrapsichica (frattura, nel senso di una frattura dell’organizzazione interna che è in via di strutturazione; si parla anche di breakdown evolutivo) che si può esprimere nelle varie forme della psicopatologia.

Da questi interrogativi deriva un quesito ulteriore: la presenza di un disturbo psicopatologico nell'infanzia comporta necessariamente un'alterazione stabile nel funzionamento personale che può condurre al manifestarsi di disturbi psichici nelle fasi successive della vita, oppure l'influenza di situazioni contestuali-relazionali positive combinata con caratteristiche di plasticità mentale può modificare una sorta di disagio psichico infantile e preadolescenziale in una storia di “normalità” esistenziale? In altre parole, ci si chiede qual è la prognosi dei disturbi infantili e quali sono le possibilità di interventi terapeutici e preventivi di incidere positivamente, per mezzo dei vari interventi terapeutici e preventivi, sull'evoluzione del disturbo e sulla prevenzione del rischio.

Esiste ormai consenso sul riconoscimento che il disturbo psicologico in età evolutiva non presuppone necessariamente continuità in epoche successive. La presenza di un comportamento problematico in un certo periodo della vita, non costituisce di per sé elemento psicopatologico nell'attualità, né va considerato necessariamente come indicatore prognostico. A tale proposito, in accordo con Sanavio e Cornoldi, possiamo sostenere che la definizione della soglia (cut off) oltre la quale si può parlare di disturbo in età evolutiva è, in certi casi, arbitraria. Questo spiega perché nei confronti delle decisioni riguardanti la presenza o meno di un disturbo in un bambino, siamo portati a confrontarci più che con i criteri e modelli normativamente validati, con i nostri modelli ottimali di normalità, che raramente coincidono tra loro. Ne consegue che il confronto fra tali modelli e i bambini reali sui quali siamo chiamati a esprimerci fa emergere distanze interpretative difficili da colmare e da conciliare. D’altra parte non è neppure soddisfacente l’utilizzo di principi statistici elementari che stabiliscono a priori quando un comportamento diventa “disattivo” e cioè quando devia dalla norma.

Infine, occorre esprimersi sulla cruciale questione della continuità/discontinuità intergenerazionale della psicopatologia. In altre parole, ad esempio, quali e quante sono le possibilità per un figlio, del quale almeno un genitore sia affetto da una patologia, di incorrere nella sua stessa patologia? Fino a pochi anni fa, la logica della causalità lineare che sovrastimava la componente genetica nell'eziologia di questa malattia, affermava che vi era continuità generazionale. Attualmente si è pervenuti alla conclusione che la maggior parte delle forme di psicopatologia riconosce una molteplicità di cause ed è pertanto opportuno descrivere il quadro psicopatologico in termini di percorsi devianti o di traiettorie di sviluppo.

A questo scopo gli studi condotti su gruppi di controllo e gruppi a rischio prevedono l'utilizzo di valutazioni intermedie che consentono di cogliere in modo preciso l'influenza dei diversi mediatori biologici, psicosociali e psicologici che intervengono a modulare nel tempo i processi di adattamento. Questo approccio comporta un lavoro di individuazione delle misure maggiormente significative e predittive di un funzionamento attraverso diverse età, nonché un'approfondita valutazione dei confronti più significativi fra gruppi di bambini ad alto rischio e gruppi normali. I risultati hanno mostrato che effetti di interazione di vario tipo sono comuni nel corso dello sviluppo e le continuità presenti attraverso le generazioni derivano da catene di effetti indiretti, piuttosto che conseguenze di un effetto principale stabile. In altri termini, ciò che emerge da questi studi è l'importanza di variabili contestuali che possano contrastare gli effetti di probabili fattori patogeni, funzionando da fattore protettivo nei confronti della competenza e della resilience individuale al rischio patologico.

Infine, negli ultimi anni gli esperti hanno sempre più concordato sul fatto che durante i primi 3 anni di vita, non si possa parlare propriamente di disturbo psicologico individuale, ma di disturbo relazionale, in quanto il bambino non può essere considerato separatamente dal contesto di crescita in cui si realizzano le sue interazioni quotidiane. Ne consegue che durante l'infanzia, non ci si possa tanto confrontare con un disturbo psicopatologico che comporta un'alterazione stabile del funzionamento personale, ma con situazioni evolutive a rischio, che possono o meno condurre a disturbi psichiatrici e psicopatologici a possibile insorgenza successiva.

Quest'ultima considerazione introduce all'importanza ormai condivisa, dell’attenta disamina del contesto di vita del bambino dove si realizzano le condizioni di normalità o le premesse del disagio presente e del disturbo futuro.

Il disturbo relazionale in età evolutiva

La ricerca nel campo dello sviluppo infantile orientata da infant research e dalla psicopatologia evolutiva, basata su quesiti clinici, ha contribuito a delineare i processi evolutivi che conducono il bambino a costruire pattern stabili di sperimentazione, adattamento alle situazioni ambientali e di legami di attaccamento. In particolare, sono state identificate le forze motivazionali che indirizzano lo sviluppo e organizzano le tendenze che sono alla base di pattern stabili. Gli studi in campo infantile evidenziano come la spinta a creare e a mantenere le relazioni sia centrale nella disposizione umana e come tale, organizzi l'esperienza psicologica. Evidenze empiriche confermano l'ipotesi che gli interventi terapeutici e preventivi possano incidere positivamente sull'evoluzione del disturbo e sulla prevenzione del rischio.