Riassunto esame Psicologia, prof Armezzani, libro consigliato Psicologia del patologico, Stanghellini, Rossi Monti

Capitolo 1: Professione psicologo clinico

Che cos'è la clinica

Il termine clinica rimanda direttamente al letto del malato, alla nozione di disturbo, all'individualità del soggetto che soffre, alla diagnosi, al tentativo di capire a quale evoluzione (prognosi) e a quale destino (esito) andrà incontro, nonché al tentativo di individuare una cura (terapia) del disturbo. Il termine "clinica" deriva dal greco χλινω, che significa piegarsi, chinarsi, e testimonia il fatto che la clinica nasce nel momento in cui il medico rivolge l'attenzione verso la situazione specifica di un essere umano che mostra segni di malattia.

L'introduzione del termine si deve a Lightner Witmer, che lo ha mutuato dalle scienze mediche, ma ciò nonostante la psicologia clinica non si pone come psicologia medica. La rappresentazione della clinica come "chinarsi sul letto del malato" va intesa, almeno in ambito psicologico, come una rappresentazione metaforica del modo in cui lo psicologo clinico si interessa all'essere umano: raramente lo psicologo clinico si chinerà effettivamente sul letto di un malato. Assai spesso rivolgerà la sua attenzione e le sue cure a condizioni di sofferenza o di vero e proprio disturbo psichico.

Clinica quindi può voler dire chinarsi realmente al letto del malato, ma significa soprattutto costruire una cornice (quella del colloquio clinico), nella quale disporsi a conoscere come la persona che abbiamo di fronte vive ciò che sta vivendo, incoraggiandola a osservare dentro di sé ciò che le sta accadendo.

Quella del letto del malato è una metafora che trasmette l'idea che l'attività psicologico-clinica è caratterizzata da un'attenzione specifica all'individualità e alla sofferenza del soggetto: si tratta di occuparsi di persone sofferenti o di veri e propri casi clinici, uno a uno. Secondo un approccio che si chiama idiografico proprio perché considera, volta per volta, il singolo caso clinico cercando di approfondirne la conoscenza al massimo grado, nell'intento di ricavare, dall'approfondimento sul singolo caso, regole e concetti generali che possano servire a trattare altri casi simili.

Questo approfondimento sul caso singolo deve tuttavia collocarsi sullo sfondo di conoscenze più generali, ricavate da studi che non seguono in genere un approccio idiografico, ma che mirano invece a individuare regole generali nell'ambito di ampie popolazioni cliniche. La clinica quindi:

• Parte dall'esperienza diretta e dall'analisi del caso singolo, vale a dire dalla specificità di quel singolo soggetto malato o sofferente;
• Fa tesoro anche di tutto quello che è possibile imparare dalle persone sane, vale a dire dai soggetti normali.

La patologia, soprattutto in ambito psicologico, rappresenta spesso l'esasperazione di movimenti affettivi che è possibile cogliere su scala ridotta anche nell'esperienza di vita "normale" (non patologica). Così anche lo studio delle vicende normali della vita e dello sviluppo può dare indicazioni utili sulle modalità con le quali gli esseri umani affrontano gli eventi difficili della vita.

Anche la ricerca empirica fornisce un importante contributo al patrimonio di conoscenze della psicologia clinica, come nel caso delle ricerche sulla frequenza con cui particolari eventi di vita correlano con lo sviluppo di alcuni disturbi psichici, o sull'associazione tra disturbi di personalità e patologie di Asse I, tra vicende traumatiche infantili e determinati disturbi di personalità, o ancora sui fattori terapeutici in psicoterapia o sull'efficacia delle diverse forme di psicoterapia.

Il termine "clinica" in psicologia clinica rimanda quindi, in maniera più o meno diretta, alla presa in carico di difficoltà, crisi, conflitti di carattere psicologico che indicano comunque una qualche dose di sofferenza, se non addirittura un vero e proprio disturbo di rilevanza psicopatologica. Secondo alcuni l'ambito specifico della psicologia clinica sarebbe costituito da "problemi di adattamento", sia che questi assumano la forma di una generica sofferenza sia che assumano la forma di un disturbo codificato.

In questa accezione, tuttavia, l'accento si sposta dal singolo individuo al suo rapporto con la comunità, con il rischio di perdere la specificità del singolo a vantaggio di una dimensione genericamente sociale.

Nel complesso, quindi, la psicologia clinica si occupa della sofferenza psicologica in senso lato e di quella parte della sofferenza psicologica che assume la forma dei disturbi mentali codificati dall'attuale nosografia del DSM-IV-TR o dell'ICD-10. In questo caso, il "chinarsi" metaforico del clinico sul singolo caso si traduce in un primo orientamento di fronte alla diagnosi situazione che ha di fronte: la formulazione di una diagnosi.

La diagnosi in psicologia clinica non coincide con la diagnosi in senso medico: la diagnosi psicologico-clinica deve essere intesa come un vero e proprio "conoscere attraverso", non tanto nel senso di conoscere "il disturbo" attraverso i sintomi, quanto piuttosto di conoscere il disturbo attraverso la persona. Per questo la diagnosi in psicologia clinica deve certamente comprendere la diagnosi psichiatrica, ma non può limitarsi a questa, prendendo in considerazione una serie di altri elementi che non riguardano il disturbo, ma le caratteristiche della persona nella quale quel disturbo si presenta.

Per questi motivi la diagnosi in psicologia clinica non si riduce alla diagnosi effettuata secondo la prospettiva medica tradizionale (in base alla rilevazione della presenza/assenza di una lista di sintomi), ma si configura come un processo di valutazione globale del disturbo, della persona e del rapporto tra persona e disturbo. Un processo di valutazione che prende il nome di assessment.

La diagnosi in psicologia clinica

Uno dei principali compiti dello psicologo clinico è quello di fare diagnosi. La diagnosi è un fenomeno individuale: si fa diagnosi in un singolo caso. Nella diagnosi si tratti di applicare al singolo soggetto che si ha di fronte un insieme più o meno ampio di conoscenze ricavate dall'esperienza clinica nostra e di chi ci ha preceduto e dalla sistematizzazione dei dati ricavati dalla ricerca. La diagnosi implica necessariamente il riferimento ad un sistema di classificazione condiviso.

A partire dalla sua terza edizione, il DSM è stato lo strumento diagnostico che ha creato la possibilità di utilizzare criteri diagnostici semplificati ma condivisi. Altrettanto importante del DSM, ma meno citato, è l'ICD-10, frutto dell'attività di coordinamento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Vale la pena ricordare che mentre il DSM è espressione della cultura psichiatrica nordamericana, l'ICD è il prodotto di un'impostazione che prende in considerazione culture molto diverse tra loro, in un'ottica di carattere planetario.

La definizione diagnostica formulata dal clinico deve diventare uno strumento di comunicazione utile, un mezzo attraverso il quale una serie di informazioni può essere trasmessa in forma sintetica. Tuttavia mentre la diagnosi informa su alcuni aspetti generali e "oggettivi", l'incontro clinico permette di riempire (o eventualmente rivedere) lo schema generale fornito dalla diagnosi con i contenuti specifici di quella persona, e quindi con dati altamente soggettivi. Soltanto integrando dati oggettivi e soggettivi è possibile farsi un'idea del paziente e delle sue specifiche difficoltà, e quindi formulare un progetto terapeutico corretto e praticabile.

Una delle importanti differenze tra diagnosi in psicologia clinica e diagnosi in ambito medico consiste nel fatto che, proprio per questa elevata componente di soggettività insita nel processo diagnostico, la diagnosi in psicologia clinica coinvolge intensamente il clinico stesso. Mentre la diagnosi in ambito medico è poco influenzata dalle variazioni del contesto osservativo, la diagnosi in psicologia clinica è fortemente influenzata da variabili di contesto.

Infatti i fenomeni di cui si occupa la psicologia clinica possono essere osservati soltanto all'interno di una relazione: una relazione nella quale il clinico e il paziente usano loro stessi e l'altro come vie di comunicazione e di conoscenza di quanto accade nella mente della persona sofferente. Di questa relazione lo psicologo clinico è parte integrante e rappresenta uno dei due poli.

Lo psicologo clinico non è soltanto un osservatore neutro, non può rimanere indifferente alla sofferenza altrui mantenendo un atteggiamento freddo e distaccato. È viceversa parte della relazione clinica, nel senso che usa se stesso e la sua persona come strumento di conoscenza dell'altro. Per questo motivo l'atteggiamento con il quale lo psicologo clinico impronta fin dall'inizio il colloquio definisce inesorabilmente il contesto osservativo.

L'atteggiamento di fondo del clinico, infatti, può essere paragonato ad una rete da pesca: a seconda della struttura della rete, a maglie larghe o strette, sarà possibile pescare pesci (fenomeni clinici) molto diversi tra loro. Per esempio, un atteggiamento molto attivo, con molte domande chiuse, tale che il colloquio somigli ad un interrogatorio, impedirà di cogliere fenomeni clinici di grande rilevanza in un paziente paranoico, il quale, sentendosi frugato o inquisito, tenderà a sottrarsi alle domande e a dare risposte generiche o superficiali.

Entrare in contatto con problematiche di carattere psicologico-clinico ha effetti rilevanti sul clinico stesso. Nel momento in cui uno psicologo decide di dedicarsi alla clinica deve mettere da parte l'atteggiamento "ingenuo" con cui solitamente le persone si confrontano con le vicende abnormi o francamente patologiche. La capacità di comprendere ciò che accade nella mente dell'altro presuppone una certa familiarità con ciò che accade nella propria mente non soltanto a livello di pensieri, ma anche di affetti e fantasie.

La follia dell'altro ci costringe a prendere atto del fatto che essa è una delle possibilità umane, e quindi anche una nostra, per quanto remota, possibilità. Tutte le volte che assistiamo al sovvertimento della mente altrui, delle categorie che condividiamo con gli altri, allo sconvolgimento emotivo che caratterizza le gravi forme di patologia mentale in una persona che è simile a noi in quanto alle caratteristiche di età, professionalità, e così via, avvertiamo dentro di noi la precarietà di ciò che chiamiamo salute mentale.

Questo equilibrio che giorno dopo giorno viviamo come solido si rivela precario. Ogni oggetto che fa parte della nostra vita potrebbe improvvisamente diventare estraneo e inquietante e diventare la fonte dalla quale scaturisce un'esperienza folle. La sensazione di solidità, certezza e continuità che è alla base della nostra vita può andare incontro ad una crisi anche grave, come accade negli episodi di tipo schizofrenico in cui le persone delirano sulla loro stessa identità, cioè su quanto di più certo ognuno di noi può contare.

Sviluppare la capacità di essere un buon clinico significa riuscire a mantenere o ritrovare una stabilità nella propria identità anche di fronte agli sconvolgimenti a cui le manifestazioni della follia espongono. È necessario sapersi identificare con chi soffre ma poi anche distanziarsene.

Uno psicopatologo italiano, Danilo Cargnello, ha messo in luce l'esigenza del clinico di muoversi tra due posizioni: tutta la difficoltà del lavoro clinico consiste nel continuo oscillare tra avere-qualcosa-di-fronte e essere-con-qualcuno. Vuol dire che quando si è insieme con un paziente nel corso di un colloquio, in alcuni momenti il clinico stabilisce una relazione con il paziente come persona, anche indipendentemente dalle caratteristiche del suo disturbo, mentre in altri momenti si concentra sui sintomi, sui fenomeni patologici che il paziente presenta, e tenta di ricondurre tali fenomeni ad un disturbo descritto dalla nosografia. Quello che è importante nel rapporto clinico è non separare questi due aspetti e considerarli invece due momenti complementari dello stesso processo.

Che cos'è la psicologia clinica?

La psicologia clinica è una disciplina che si occupa dell'analisi dei problemi della vita interiore. Essa è una disciplina applicativa che prende in considerazione singoli casi, che fa riferimento ad un metodo specifico (il metodo clinico) e che contempla un insieme eterogeneo di tecniche.

Si possono ricondurre le competenze della psicologia clinica a quattro ambiti specifici:

• Diagnosi psicologico-clinica e assessment;
• Interventi terapeutici di natura psicologica;
• Metodologia della ricerca in psicologia clinica, ricerca sui fattori terapeutici e sulla valutazione dell'efficacia;
• Prevenzione, consulenza e formazione.

Analizzando gli indici dei manuali di psicologia clinica è possibile identificare diverse prospettive che coesistono all'interno di questa disciplina:

1. Una prima area è rappresentata dalla definizione della psicologia clinica come disciplina e del suo ambito applicativo, con particolare attenzione ai rapporti che essa intrattiene con la psicoanalisi e con la psichiatria. In questo primo ambito rientra anche la discussione relativa alle caratteristiche del metodo clinico.
2. Una seconda area è costituita dalla diagnosi psicologico-clinica, comprendendo in questo ambito la diagnosi secondo il modello medico, la valutazione clinica o assessment, il colloquio clinico, la psicodiagnostica strumentale e la psicometria.
3. Una terza area è rappresentata dalla neuropsicologia e dall'esame neuropsicologico.
4. Una quarta area è costituita dallo studio dei disturbi mentali, e comprende quindi: classificazione e diagnosi, descrizione e trattamento dei vari disturbi mentali classificati nel DSM. Accanto ai disturbi mentali, generalmente in questi manuali vengono presi in considerazione altri ambiti problematici: i disturbi psicologici nell'arco di vita, la psicopatologia del bambino, dell'adolescente e dell'anziano, la psicopatologia familiare, le teorie della personalità in relazione ai disturbi di personalità.
5. Una quinta area è rappresentata dalla psicoterapia in generale e nelle sue particolari declinazioni (individuale e di gruppo) (cognitivo-comportamentale, psicoanalitica, sistemico-relazionale, ecc.).
6. Una sesta area è rappresentata da una miscellanea che comprende temi specifici come psicosomatica, psicologia della salute, interventi sull'ambiente e sulla comunità, psicologia della riabilitazione, ecc.

I manuali generalmente prendono in considerazione il versante applicativo della disciplina, ma la psicologia clinica, oltre che una professione, è anche una disciplina scientifica, sebbene il versante della ricerca sia meno presente nei manuali tradizionali. Nell'analisi e nella discussione del singolo caso, comunque, la dimensione della ricerca clinica e quella della professione clinica devono trovare un'integrazione, a vantaggio del trattamento del paziente.

Una volta data una definizione preliminare della psicologia clinica e descritto in termini generici il suo campo di applicazione, sorge una serie di domande più specifiche, di grande rilevanza pratica ma anche teorica. Lo psicologo clinico:

• A chi applica competenze, metodi di ricerca, strumenti di indagine, tecniche di intervento?
• Dove li applica? vale a dire, in quale contesto?
• A che cosa li applica?
• Perché li applica? a quale fine?
• Come li applica?

A chi?

Questa domanda riguarda il setting di lavoro dello psicologo clinico. Non va dimenticato che il termine setting, nonostante venga in genere usato per definire la cornice di lavoro dello psicoanalista, in realtà si riferisce alla definizione della cornice all'interno della quale svolgere un certo lavoro, non necessariamente psicoanalitico. Da un lato, il setting di lavoro dello psicologo clinico deve assicurargli un ambiente di lavoro sufficientemente confortevole e sicuro nel quale potersi dedicare al paziente, dall'altro si costruisce come situazione quasi-sperimentale che consenta di analizzare alcune "variabili".

Tradizionalmente il "chi" dell'intervento in psicologia clinica è costituito dal singolo individuo: il cosiddetto "caso clinico". Si tratta di singoli individui che vivono una crisi in qualche modo "normale" o meglio para-fisiologica, inserita nella normale evoluzione vitale, o che presentano una sofferenza mentale che ha assunto una propria struttura tanto da configurarsi come un vero e proprio disturbo nei termini di un sistema diagnostico-nosografico. Ma altre volte il "chi" dell'intervento è costituito da:

• Coppie che vivono una condizione di sofferenza della relazione, uno stato conflittuale o una vera e propria deriva della relazione in senso patologico. Si va da crisi di coppia più o meno fisiologiche a manifestazioni di sofferenza della coppia legate all'emersione di una patologia. Per non parlare del grande capitolo del maltrattamento fisico e psicologico nella coppia.
• Famiglie all'interno delle quali si è prodotta una crisi, un malessere o una sofferenza che può avere molteplici cause, tra cui la presenza di una grave patologia (mentale o fisica) in uno dei suoi membri.
• Gruppi di lavoro o comunità che necessitano di interventi per migliorare la loro funzionalità o risolvere specifici problemi psicologici.