Riassunto esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici, prof. Rossi Monti, libro consigliato Manuale di psichiatria per psicologi

7 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono patologie psichiche note per la loro complessa

manifestazione sintomatologica, caratterizzata da persistenti alterazioni del comportamento alimentare.

Suddivisi in: anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), disturbo alimentare non altrimenti specificato

(NAS), disturbo da alimentazione incontrollata e disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, la pica

e il disturbo da ruminazione.

Nel DSM-5 troviamo inoltre nella classe Disturbi della nutrizione e alimentazione con altra specificazione

la sindrome da condotte di eliminazione (condotte eliminative senza abbuffata) e la sindrome da

alimentazione notturna (iperfagia notturna). Nell'ICD-10 troviamo l'iperalimentazione associata con altri

disturbi psicologici, correlata all'obesità. L'anoressia nervosa (AN) è il DCA più conosciuto. È

caratterizzato da un grave disturbo dell'immagine corporea, con eccessiva attenzione al peso e alla forma

del corpo, e da pensieri ricorrenti di ricerca eccessiva della magrezza. Ci sono vari tipi di AN: con

restrizione, ovvero con sospensione dell'assunzione di cibo o con esercizio fisico; con condotte di

eliminazione compensatorie uso di lassativi e diuretici.

La bulimia nervosa (BN) è il disturbo che affligge soggetti con la caratteristica comportamentale di attuare

abbuffate eccessive ripetute, spesso seguite da comportamenti compensatori come vomito, uso di

lassativi e diuretici o attività fisica e sospensione dell'alimentazione per giorni a seguire. Attualmente si

parla di spettro anoressico-bulimico proprio per le comuni caratteristiche delle due patologie.

Gli elementi comuni tra le 2 sindromi sono: disturbo dell'immagine corporea, eccessiva variazione del

peso corporeo, viraggio sintomatico dall'uno all'altro disturbo, alta percentuale di morte, instabilità

diagnostica, negazione dei sintomi, distacco verso i familiari, trattamenti richiesti troppo tardi, il cibo

assume il significato simbolico di rifiuto relazionale.

Alla base di queste affezioni si possono diagnosticare diverse strutture di personalità: sensazione di

bisogno estremo di cure e affetto, sentimento di debolezza e vergogna, sensazione di essere senza

valore, paura dell'abbandono, sentimenti di rabbia e aggressività, paura delle forti emozioni.

Anoressia nervosa

Secondo il DSM-5 è possibile compiere una diagnosi di anoressia nervosa se vengono soddisfatti i

seguenti criteri: restrizione dell'assunzione di calorie rispetto al fabbisogno, paura di acquisire peso,

alterazioni del vissuto rispetto forma e peso corporeo.

L'AN ha un esordio prevalente intorno ai 15-20 anni, con un picco dell'85% tra i 13:20, e in media 5 anni

prima degli altri DCA: l'età di esordio dell'AN può manifestarsi già intorno agli 8 anni, mentre la BN è rara

prima dei 12 anni. E' più frequente nelle femmine ed ha una distribuzione abbastanza uniforme sul

territorio italiano.

Le strutture ponto-mesencefaliche e il talamo veicolano informazioni di tipo sensoriale relative al cibo,

mentre le aree del proencefalo attivano risposte di gratificazione-avversione verso il cibo. L'ipotalamo,

invece, è il centro della fame, decodifica la quantità dei principi nutritivi presenti nel sangue. In questo

sono presenti 2 centri: feeding center, il nucleo ventrolaterale, la cui eliminazione causa l'anoressia; e

saziety center, il nucleo ventromediale e paraventricolare, la cui eliminazione determina obesità.

Particolarmente rilevanti nel comportamento alimentare sarebbero i neuropeptidi anoressigenici, che

inibiscono l'assunzione di cibo (CART) e i neuropeptidi oressigenici, che stimolano l'assunzione di cibo

(AgRP). I segnali di sazietà sono mediati dalla leptina e dall'insulina prodotte, rispettivamente, dal tessuto

adiposo e dal pancreas. A livello neurotrasmettitori Halle, la serotonina ha un ruolo centrale nella

normalizzazione del senso di sazietà. Gli agonisti e antagonisti della serotonina determinano

rispettivamente aumento e diminuzione della sazietà. La noradrenalina, invece, interviene sul nucleo

paraventricolare e favorisce lo stimolo di appetito. Nei pazienti con AN I livelli di Nora adrenalina tendono

a livelli normali con l'aumento di chili. Le β-endorfine spingono ad alimentarsi e hanno un effetto doppio

sulla fame: ad alti livelli stimolano appetito, ma permettono anche di tollerare la fame. La dopamina

agisce sui recettori posti nel nucleo paraventricolare inducendo inibendo l'appetito a seconda della

quantità rilasciata.

In questo disturbo, come in tutti i DCA, il corpo e il cibo sono indicatori di profonde difficoltà. Il paziente

manifesta inizialmente un comportamento di maggiore attenzione rispetto al normale verso il cibo e il

peso, può così decidere di iniziare da solo una dieta è un controllo delle calorie alimentari ingerite.

Spesso la scelta di sciare la dieta avviene in momenti di particolare preoccupazione o cambiamento,

come l'inizio dell'adolescenza o le prime delusioni amorose. Nei mesi successivi le restrizioni diventano

sempre più ampie e il comportamento di rifiuto del cibo è volontario e netto. In poco tempo il soggetto si

trova a perdere molti chili. Talora, oltre alla restrizione alimentare, agisce atti di espulsione volontaria del

cibo ingerito, vomito, attività motoria eccessiva, uso di lassativi. Questo comportamento è supportato

dalla sensazione di eufuria dovuta al controllo agito sul corpo (check sul corpo) e al rinforzo legato alla

diminuzione dei chili indicati dalla bilancia. Il peso viene controllato e confrontato ossessivamente (check

del peso). Dopo un significativo decremento del peso possono manifestarsi sintomi organici tipici delle

carenze alimentari: perdita dei capelli, cardiopatie, osteoporosi, amenorrea ecc. la pelle può ingiallirsi e il

viso riempirsi del caratteristico strato di peluria folte e sottile. Possono indebolirsi denti e unghie per

mancanza di nutrienti fondamentali fino a cadere o scheggiarsi. Vengono alterate le capacità cognitive:

attenzione, concentrazione, talvolta anche lo stato di coscienza, a causa della denutrizione. Questa

alterazione cognitiva rafforza i pensieri prevalenti e dunque il mantenimento della patologia: da un iniziale

digiuno imposte e volontario, i pazienti cominciano a non sentire più la fame. Nel tempo possono

osservarsi comportamenti di tipo difensivo: negazione della malattia, atteggiamento di sfida e scontro con

i familiari, incapacità di affidarsi al trattamento o addirittura atteggiamento provocatorio. I contenuti mentali

si concentrano sul cibo e sul peso e il soggetto sembra non essere in grado di parlare di aspetti psichici

diversi dai nuclei tematici patologici. La restrizione è un modo per avere il controllo su se stessi e sui

propri bisogni naturali. Ciò genera piacere e senso di onnipotenza. Le pazienti donne sono caratterizzate

dal disconoscimento della propria femminilità e sessualità: il corpo viene fatto regredire a un corpo

bambino, asessuato e allo stesso tempo perfetto e intoccabile. Le famiglie sono caratterizzate da

comportamenti di copertura o facciata sotto cui si nascondono carenze relazionali e affettive importanti e

problematiche nei ruoli e nelle funzioni familiari. Esisterebbe un avere propria dinamica relazionale tra

desiderio di indipendenza ricerca di autonomia, dove l'atto restrittivo è singolo patologico dello sforzo di

farsi padroni della propria esistenza e di riprendersi il proprio corpo, ostaggio di proiezioni familiari

invischiati e schiaccianti. Secondo Brunch, alla base del disturbo vi sarebbe una condizione emotiva e

relazionale distorta nel rapporto diadico madre-figlia: la madre non permetterebbe la figlia di costruire

un'identità separata, invadendola fin da piccola con emozioni, sensazioni, angosce proprie.

La differenziazione tra un disturbo di origine biologica e psicologica è particolarmente importante con i

DCA. Molte patologie biologiche possono avere una manifestazione fenomenica di dimagrimento,

inappetenza, nausea, vomito. Si deve dunque valutare se la perdita del peso sia associata a condizione

organica. Vi sono indici per compiere una diagnosi differenziale tra condizione medico-organica e

psichica: oltre a indagini e accertamenti specialistici, l'atteggiamento verso il cibo e il comportamento di

rifiuto sono buoni indicatori differenziali. La perdita di peso e il rifiuto del cibo sono fenomeni di rilevanza

clinica che possono manifestarsi in vari disturbi mentali. La comorbilità dell'AN è più frequente con i

disturbi dell'umore e disturbi d'ansia. I disturbi di personalità maggiormente correlati sono: il disturbo

borderline, il disturbo evitante, dipendente e disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. I disturbi

dell'umore e l'AN Hanno molti caratteri in comune: la depressione del tono dell'umore, la perdita di peso e

l'inappetenza, le crisi di pianto, perdita di sonno, i pensieri ossessivi e le idee suicidarie. Tra i due disturbi

vi è una forte comorbilità: le pazienti anoressiche soffrono di una depressione maggiore durante la

malattia, in una forma meno grave rispetto la sindrome depressiva pura nel 75% dei casi. Il

comportamento di rifiuto del cibo del depresso è uno dei sintomi somatici della sindrome depressiva, la

quale può manifestarsi anche in relazione a comportamenti diversi, come aumento del peso, insonnia e

ipersonnia, anedonia e apatia, rallentamento psicomotorio, affidabilità e agitazione. Inoltre, l'inappetenza

è correlata all'umore depresso è una condizione psicologica di sfiducia, disprezzo per se stessi e il

mondo, disperazione e perdita di speranza.

Bulimia nervosa

I criteri previsti dal DSM-V sono: ricorrenti abbuffate, ricorrenti e inadeguate condotte compensatorie per

prevenire l'aumento di peso, le abbuffate e condotte compensatorie si verificano almeno una volta alla

settimana per 3 mesi, l'autostima è influenzata da forma e peso corporeo, non si manifesta in corso di

episodi di anoressia nervosa. Si ritiene che la BN sia 5-10 volte più diffusa dell'AN, con un'età media di

esordio più tardiva, tra i 18 e i 29 anni. La prevalenza è stimata tra l'1 e l'1,5% ed è in aumento della

popolazione generale. L'85% dei soggetti e di sesso femminile. Informazione relativa alla sazietà viene

veicolato dal nervo vago. Tra i segnali di sazietà durante l'ingestione di cibo vi sono quelli provenienti

dall'apparato gastrointestinale. La colecistochinina (CCK), un ormone secreto dal duodeno dopo il pasto

che determina il senso di sazietà, sembra avere un ruolo importante nella sindrome: durante il pasto

sembra diminuita la secrezione di CCK e ciò determina un ridotto segnale di sazietà.