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Riassunto esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici, prof. Rossi Monti, libro consigliato Manuale di psichiatria per psicologi Appunti scolastici Premium

Riassunto per l'esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici e del prof. Rossi Monti, basato su appunti personali del publisher e studio autonomo del libro consigliato dal docente Manuale di psichiatria per psicologi. Scarica il file in PDF!

Esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici docente Prof. M. Rossi Monti

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Il delirium tremens è una condizione patologica che colpisce gli alcolisti che abbiano sospeso da 3-4

giorni l'assunzione di alcol. I sintomi tipici sono disorientamento, deficit cognitivi, allucinazioni visive e

deliri. Il trattamento farmacologico del delirium è di tipo sintomatico e va effettuata in ambiente

ospedaliero. Accanto al trattamento farmacologico assume un ruolo importante anche il trattamento

ambientale, il paziente deve essere sistemato in una stanza tranquilla, senza eccessivi rumori, con una

buona luce naturale.

• Demenza

Si intende un deterioramento progressivo dell'intero spettro delle funzioni mentali, hai esordio insidioso e

in assenza di disturbi dello stato di coscienza. Nel DSM-V prende il nome di disturbo neurocognitivo. Il

disturbo neeurocognitivo maggiore si caratterizza per un significativo declino cognitivo che può

interessare uno o più aree, tra le quali memoria, attenzione, funzioni esecutive, linguaggio, sistema

percettivo-motorio, apprendimento o cognizione sociale. Il disturbo neurocognitivo lieve è caratterizzato

da un declino cognitivo più moderato e un'indipendenza nelle attività quotidiane che risulta mantenuta.

Una prima classificazione delle demenze è basata sull'eziologia, e distingue le demenze primarie da

quelle secondarie. Nelle demenze primarie il processo degenerativo è l'elemento che domina il quadro

clinico e non è dovuto ad altri fattori patologici. Le demenze secondarie sono invece causate da un altro

processo patologico, spesso di natura vascolare. Mentre tutte le demenze primarie sono irreversibili, una

parte di quelle secondarie sono potenzialmente reversibili si è prontamente trattate.

- Demenze degenerative primarie: malattia di Alzheimer, demenza fronto-temporale, malattia di Pick,

corea di Huntington, demenza a corpi di Lewy, malattia di Parkinson.

- Demenze secondarie: si distinguono in base al processo eziopatogenetico, le cause possono essere:

vascolari, metaboliche, meccaniche, infettive.

La demenza di Alzheimer rappresenta circa il 50-60% di tutte le forme di demenza. Ha un esordio

insidioso, con sintomi iniziali caratterizzati soprattutto da ansia e depressione reattive alla difficoltà

cognitive che il paziente comincia ad avvertire. Successivamente si osserva una fase neuropsichiatrica

caratterizzata da un peggioramento evidente della memoria, difficoltà linguistiche, aprassie e altri deficit

cognitivi. Nella fase finale si ha un aggravamento dei sintomi in tutte le aree, con perdita del linguaggio

fino anche al mutismo, incapacità di riconoscimento di luoghi e persone familiari, assoluta mancanza di

autonomia.

La demenza fronto-temporale si distingue dalla malattia di Alzheimer, soprattutto nella fase iniziale,

perché i sintomi principali sono di tipo comportamentale e della personalità, mentre la memoria è

conservata per gran parte del tempo.

Le demenze vascolari comprendono una serie di sottotipi a seconda della sede e del tipo del disturbo

vascolare. La diagnosi differenziale di demenza deve essere fatta in primo luogo con il delirium. Un'altra

distinzione importante è quella tra demenza e pseudodemenza depressiva. In questo caso, i sintomi

cognitivi sono secondari ai sintomi depressivi. Mentre nelle demenze secondarie una diagnosi precisa e

precoce permette una risoluzione del quadro clinico, la situazione cambia per le demenze primarie. Gli

interventi di stimolazione cognitiva possono favorire il mantenimento delle funzioni cognitive residue del

paziente e rallentamento del processo degenerativo. Accanto alla riabilitazione del paziente sono molto

importanti gli interventi sui caregiver.

• Disturbi psichiatrici causati da condizioni mediche generali

Vi sono una serie di condizioni mediche nelle quali la componente psichiatrica assume un ruolo

importante all'interno del quadro clinico del paziente. È importante quindi tenere a mente queste

evenienze in modo da evitare di escludere a priori un eventuale organicità dei sintomi presentati dal

paziente.

Nel DSM-V I disturbi mentali su base puramente organica ti possono declinare in: disturbi neurocognitivi,

disturbi mentali dovuti a un'altra condizione medica, disturbi mentali correlati a sostanze.

• Epilessia

Una crisi epilettica è un episodio in cui un ampio gruppo di neuroni cerebrali scarica simultaneamente e in

maniera abnorme provocando, sul piano clinico, sintomi improvvisi e transitori di tipo motorio, sensoriale,

vegetativo psichico. Il termine "epilessia" quando vi è stata la presenza di due o più crisi epilettiche non

provocate da un fattore prontamente identificabile. Crisi multiple che avvengono all'interno delle 24 ore

sono considerate come un singolo evento. La sindrome epilettica si riferisce invece a un complesso di

segni o sintomi che definiscono un'unica condizione epilettica con differenti eziologie. La malattia

epilettica, infine, indica un disordine con una singola e specifica eziologia identificata.

In base al criterio sintomatologico, le crisi epilettiche possono essere generalizzate o focali (parziali).

Nel primo caso la scarica neuronale è relativa entrambi gli emisferi cerebrali, comprendendo quindi quasi

tutto l'encefalo. Nell'altro la crisi ha origine da una popolazione neuronale in un'area cerebrale specifica.

Le crisi generalizzate comprendono varie forme cliniche, a seconda del tipo di manifestazione:

- Assenze: definite dalla vecchia nosografia come piccolo male, si dividono in tipiche e atipiche. Nelle

assenze tipiche si verifica una rapida perdita di coscienza della durata di alcuni secondi che comportano

attività motoria conseguente. Le atipiche hanno inizio e fine più graduali e una durata maggiore.

- Crisi tonico-cloniche: definite in passato come grande male. Si possono manifestare con un'iniziale aura,

cioè uno o più segni premonitori della crisi. Laura è seguita dall'improvvisa caduta al suolo del paziente,

con spasmi tonici di tutta la muscolatura (irrigidimento) della durata di pochi secondi, seguiti da scosse

cloniche con rotazione degli occhi all'indietro.

- Crisi toniche: improvviso incremento del tono muscolare persistente, con perdita totale o parziale della

coscienza.

- Crisi cliniche: la crisi comincia in genere con un'improvvisa ipotonia seguita da contrazioni muscolari

ritmiche con perdita della coscienza.

- Crisi miocloniche: comparsa di scosse miocloniche, cioè brevi e improvvise contrazioni muscolari

seguite da rilassamento.

- Crisi atoniche: improvvisa perdita del tono muscolare di tutto il corpo o soltanto una parte.

Un'altra classificazione distingue le epilessie in: idiopatiche, sintomatiche e probabilmente sintomatiche.

Le forme idiopatiche si caratterizzano per l'assenza di lesioni all'encefalo o di altri elementi neurologici

che possono spiegare l'insorgenza dell'epilessia. Le forme sintomatiche hanno invece una o più lezioni

encefaliche accertate. Le epilessie probabilmente sintomatiche sono così chiamate perché si ritiene

che derivino da una lesione strutturale del cervello che non è stata ancora rilevata. Tra le crisi parziali, la

più importante è l'epilessia del lobo temporale, che si manifesta con un'alterazione dello stato di

coscienza della durata di 1-2 minuti seguiti da una serie di sintomi che variano a seconda dei casi.

Una condizione clinica particolarmente grave è lo stato epilettico. In questo caso le crisi si susseguono

senza fasi intermedie nelle quali vi sia un recupero della coscienza.

Epilessia in senso stretto è una condizione clinica di pertinenza tipicamente neurologica. Nonostante ciò,

lo psichiatra e lo psicologo clinico possono avere un ruolo nella gestione terapeutica del paziente

epilettico in quanto è molto comune l'associazione tra epilessia e sindrome psicopatologiche di varia

natura. Si distinguono i sintomi psichiatrici correlati all'epilessia in: critici (coincidenti con la crisi

epilettica), postcritici (occorrono immediatamente dopo l'evento epilettico), intercritici (si verificano tra

una crisi all'altra].

Tipicamente la letteratura scientifica associate a disturbi psicopatologici con l'epilessia del lobo

temporale. Tra i fattori che possono contribuire allo sviluppo dei sintomi psichiatrici nell'epilessia non

bisogna trascurare l'impatto psicosociale della malattia e la stigmatizzazione che quasi inevitabilmente

deriva dall'avere una diagnosi del genere. I sintomi psicopatologici intercritici tendono a svilupparsi

piuttosto lentamente, a distanza di tempo dall'inizio della crisi. I disturbi dell'area affettiva sono quelli più

frequenti, seguiti da disturbi d' ansia, disturbi psicotici e disturbi di personalità. Molto spesso gli episodi

depressivi nei soggetti epilettici si manifestano con un quadro clinico atipico, per questo è stato introdotto

il termine "disturbo disforico intercritico".

Nelle psicosi epilettiche di parla di disturbo similschizofrenico, che rispetto alla schizofrenia vero e

propria, presenta alcune caratteristiche peculiari: assenza di sintomi negativi, allucinazioni soprattutto

visive, esordio acuto, deliri soprattutto di tipo mistico-religioso, personalità e affettività preservate. Una

menzione particolare merita il fenomeno della normalizzazione forzata, nel quale l'emergere dei sintomi

similschizofrenici è paradossalmente causato dal controllo delle crisi epilettiche.

In letteratura si è parlato ampiamente della cosiddetta "personalità epilettica", una costellazione di tratti

personologici che sembra essere tipica di alcuni soggetti con epilessia del lobo temporale e

generalizzata. I tratti sono: preoccupazione eccessiva riguardo aspetti filosofici e religiosi, esagerato

sentimentalismo, viscosità, labilità affettiva con suscettibilità e immaturità.

Circa il 20-30% dei pazienti afferenti ai centri per la diagnosi e il trattamento dell’epilessia ricevono una

diagnosi erronea. Le condizioni più comuni che possono indurre errori diagnostici riguardano gli attacchi

non epilettici di origine psicogena. Esperienze traumatiche precoci giocano un ruolo importante nello

sviluppo delle crisi non epilettiche psicogene. La terapia farmacologica dell’epilessia è esclusivamente di

tipo sintomatico e agisce stabilizzando in vario modo la proprietà elettrica delle membrane neuronali.

Accanto ai trattamenti farmacologici, non mancano i tentativi di abbinare una serie di trattamenti

psicologici come le terapie di rilassamento, la terapia cognitivo-comportamentale e il biofeedback.

• Disturbi psichiatrici nelle endocrinopatie

Sono ben note le numerose relazioni tra sistema ormonale e il sistema nervoso centrale, tanto che oggi si

parla di psiconeuroendocrinologia in riferimento allo studio delle complesse interazioni tra questi sistemi.

Gli ormoni influenzano in vario modo il comportamento creando così un feedback tra i due sistemi tale per

cui l'uno influenza l'altro. Esistono varie patologie endocrine con risvolti psichiatrici importanti. Nell'

ipertiroidismo la tiroide secerne una quantità eccessiva di ormoni tiroxina e triiodotironina. Oltre ai

sintomi fisici ciò comporta anche sintomi psichici come: depressione, ansia, agitazione, irritabilità,

difficoltà nella concentrazione.

L'ipotiroidismo comporta una ridotta secrezione di tiroxina e triiodotironina. La causa più comune è la

tiroide di Hashimoto, una patologia autoimmune la cui eziologia sembra essere multifattoriale. La ridotta

produzione di ormoni tiroidei determina un rallentamento generale di tutti processi metabolici

dell'organismo, con sintomi fisici come perdita di peso, comparsa del gozzo, secchezza della cute, perdita

dell'appetito ecc. I sintomi psichici riguardano principalmente l'area depressiva: apatia, rallentamento

psicomotorio, letargia e talvolta idee suicidare.

La sindrome di Cushing è un disordine endocrino che deriva da un eccesso di cortisolo nell'organismo

prodotto dalla corteccia surrenale. Nel 50% dei pazienti con questa sindrome compaiono anche sintomi

psichici. La depressione è il sintomo più comune e colpisce 2/3 dei pazienti, nel 50-80% dei casi si può

parlare di disturbo depressivo maggiore.

• Disturbi psichiatrici nelle neoplasie cerebrali

In prima istanza i tumori cerebrali vengono distinti in primari e secondari. Mentre nel primo caso il

processo neoplastico ha origine all'interno del cervello, nel secondo encefalo viene colpito da metastasi di

un tumore localizzato in altra sede. Il 40% dei casi di tumore primario è rappresentato da neoplasie a

carico delle cellule gliali. La sintomatologia varia in relazione sia alla tipologia e alla sede della neoplasia.

Sono tipici la sindrome da ipertensione endocranica e i segni neurologici focali. L'ipertensione

endocranica, determinata dall’accrescimento della massa cerebrale quindi della pressione locale, si

manifesta con vomito improvviso, cefalea più acuta al mattino e durante gli sforzi, papilla da stasi.

Tuttavia questi sintomi potrebbero presentarsi tardivamente nel corso della malattia, si stima infatti che il

15-20% dei casi esordisca con sintomi psichiatrici. Questa eventualità è molto alta nel caso di tumori

frontali, che presentano un'iniziale sintomatologia psichiatrica in una percentuale che va dal 60 al 90% dei

casi. Nei tumori temporali i sintomi psichici più frequenti riguardano l'area depressiva, l'area ansiosa e la

labilità emotiva. Durante la fase iniziale di tumori frontali e temporali non sono rare le manifestazioni

convulsive, sia parziali che generalizzate. I tumori cerebrali rappresentano un'emergenza diagnostica che

potrebbe trarre vantaggio dalla diagnosi precoce. I sintomi psichiatrici in corso di patologia tumorale

hanno generalmente una tipicità che dovrebbe indurre il clinico ad approfondire la diagnosi. Sintomi

psichici che esordiscono in maniera graduale in età non giovanile, apparentemente senza fattori

scatenanti, in pazienti senza precedenti episodi di tipo psichiatrico dovrebbero indurre il clinico a

sospettare una sottostante organicità.

6 DISTURBI DI PERSONALITÀ

Definiamo personalità un insieme di caratteristiche costanti dell'individuo di pensiero, comportamento e

sentimento che ne caratterizza l'adattamento e lo stile di vita e ne istituisce l'unicità. Essa è costituita da

una combinazione di carattere, temperamento, tratti o, in altre parole, da fattori dello sviluppo innati e

dell'esperienza sociale-relazionale.

Per carattere si intendono le tendenze comportamentali che fanno sì che l'individuo agisca in maniera

coerente secondo i suoi costumi o valori. Il temperamento ha a che fare con i correlati biologici del

funzionamento psichico, in particolare con le caratteristiche innate. I tratti sono modi di percepire,

pensare e mettersi relazione con sé e con l'ambiente.

Quando i tratti perdono la loro caratteristica di adattività e flessibilità, facendo sì che tutta la vita del

soggetto ruoti attorno a un'organizzazione stereotipata e relativamente rigida, indipendentemente dalla

situazione in cui si trova, si parla di disturbo di personalità. Il soggetto però normalmente non ne

riconosce la disfunzionalità, così che essa diviene la sua organizzazione costante di funzionamento

(egosintonia). A oggi in realtà molti sono gli autori che preferiscono non parlare di disturbo. Dovremmo

abituarci a pensare che siamo in presenza di una tipologia di personalità normale e costante per

quell'individuo che per diverse motivazioni si struttura su schemi disadattivi. Il carattere della stabilità e

della lunga durata richiama l'elemento della cronicità. L'inflessibilità e la pervasività di questi pattern

abituali di esperienza e comportamento si manifestano in 2 o più delle seguenti aree: cognitività,

affettività, funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi. I disturbi di personalità sono raggruppati

in 3 cluster: A,B,C, distinti in base alla presenza di caratteristiche descrittive simili.

Cluster A

Rientrano in questo gruppo: il disturbo paranoide, il disturbo schizoide e il disturbo schizotipico.

• Disturbo paranoide

La caratteristica principale dell'individuo paranoide è la tendenza a presentare mancanza di fiducia e

sospettosità pervasive. Il DSM-V richiede 4 o più dei seguenti elementi per porre diagnosi (criterio A):

sospetta di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri; dubita della realtà di amici o colleghi; è

riluttante a confidarsi con gli altri; legge significati nascosti e minacciosi in eventi normali; porta

costantemente rancore; percepisce attacchi al proprio ruolo; sospetta in modo ricorrente della fedeltà del

coniuge. Il disturbo non deve essere diagnosticato se si manifesta esclusivamente durante una

schizofrenia, un disturbo bipolare o depressivo o un'altra condizione medica (criterio B). Il disturbo è più

diffuso tra i maschi e le influenze genetiche hanno un ruolo importante. Sembra comunque corretto

ritenere che la predisposizione del bambino, l'ambiente relazionale e gli eventi significativi che

intervengono durante lo sviluppo siano intercorrenti nella genesi della patologia di personalità, più che le

sole componenti ereditarie. Compare solitamente tra la tarda adolescenza e la prima età adulta, dopo di

che resta stabile. La caratteristica più rappresentativa rimane la sospettosità e il tentativo di proteggersi

dagli attacchi altrui. L'esame di realtà è comunque mantenuto e nel lavoro possono essere altamente

efficienti e coscienziosi. Nel tempo possono migliorare gli aspetti di aggressività ma la modalità di

pensiero sottostante rimane invariata. In ogni individuo è presente una modalità transitoria di pensiero

paranoide, tuttavia ciò che distingue una modalità non patologica da quella caratterizzante disturbo è

proprio il carattere della transitorietà e della flessibilità, che vengono a mancare nel secondo, dove si

costituiscono come certezze stabili e pervasiva. Il soggetto paranoide è ostile polemico e non può mai

rilassarsi. Il disturbo paranoide di personalità deve essere distinto in particolare da tutti quei disturbi che

presentano sospettosità o diffidenza: disturbi che presentano sintomi psicotici, altri disturbi di personalità,

disturbi da uso di sostanze, modificazioni della personalità dovuta ad altra condizione medica, tratti

paranoidei associati alla comparsa di menomazioni fisiche. In genere, data l'inflessibilità del loro pensiero

e la difficoltà a mettere in discussione le proprie convinzioni, individui paranoidi non richiedono l'aiuto di

professionisti. Nel lavoro psicoterapeutico con queste persone non è difficile rintracciare una rilevante

quantità di contenuti depressivi e rappresentazioni di sé diametralmente opposte, che ossidano dal

sentirsi grandiosi al sentirsi vulnerabili. Per loro nessuna relazione duratura o passibile di migliorare. Le

terapie più indicate sono quelle a carattere individuale. La farmacoterapia può essere utile come supporto

in caso di sintomi d'ansia.

• Disturbo schizoide

La caratteristica principale dell'individuo schizoide è un distacco dalle relazioni sociali e da una gamma

di esperienze emotive ristrette nelle situazioni interpersonali che compaiono nella tarda adolescenza

o nella prima età adulta. Il DSM-V richiede almeno 4 dei seguenti criteri (criterio A): non desidera ne

prova piacere nelle relazioni affettive, sceglie quasi sempre attività individuali, dimostra poco o nessun

interesse di avere esperienze sessuali, prova piacere in poche o nessun attività, non ha amici stretti, è

diffidente alle lodi e alle critiche, mostra freddezza emotiva. La distribuzione certa tra i due sessi è

sconosciuta, anche se sembra prevalente tra i soggetti di sesso maschile. La caratteristica fondamentale

è costituita dal distacco nelle relazioni sociali e da una ristretta gamma di espressioni delle emozioni.

Esordisce tra la tarda adolescenza e la prima età adulta. Questi individui presentano un'introversione

caratteristica, non assimilabile a quella di un individuo semplicemente riservato o timido. Dal punto di

vista emotivo appaiono freddi, imperturbabili, difficilmente lasciano trasparire reazioni. Ciò che colpisce

profondamente è l'incapacità nel relazionarsi agli altri che però spesso è una sofferenza anche per loro. Il

disturbo schizoide di personalità va distinto da: quei disturbi che presentano sintomatologia psicotica,

disturbi dello spettro dell'autismo, modificazioni della personalità dovute a condizioni mediche, disturbi da

uso di sostanze, altri disturbi e tratti di personalità. Gli interventi migliori sembrano essere quelli integrati,

che prevedono la compresenza di terapia individuale, interventi psicoducativi mirati sulle abilità sociali e

interventi di gruppo.

• Disturbo schizotipico di personalità

La caratteristica principale dell'individuo schizotipico è una modalità pervasiva di relazioni sociali e

interpersonali deficitarie, vissute con disagio acuto e da ridotta capacità nelle relazioni affettive. Sono

inoltre presenti distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità del comportamento. Il DSM-V richiede la

presenza di almeno 5 tra i seguenti elementi (criterio A): idee di riferimento, convinzioni strane o pensiero

magico, esperienze percettive inusuali, pensiero e linguaggio strani, sospettosità, affettività inappropriata,

comportamento o aspetto strani, nessun amico stretto, eccessiva ansia sociale. Questo disturbo tende a

sviluppare con maggiore probabilità sintomi psicotici. Molti fattori sono stati letti come causa della

patologia, tra cui fattori genetici e neurotrasmettitoriali, ma ad oggi la sola componente biologica non è in

grado di spiegare la presenza del disturbo. Piuttosto che dipendere da un singolo gene, sembra che la

patologia sia l'espressione dell'effetto portato da una moltitudine di geni (ereditarietà poligienica).

Caratterizzano il disturbo schizotipico di personalità principalmente 3 elementi: un marcato disagio nelle

relazioni strette, la presenza di distorsioni cognitive e percettive, l'eccentricità del comportamento. Per

quanto riguarda i fenomeni dispercettivi possono essere presenti illusioni o distorsioni percettive e

possono verificarsi fenomeni di depersonalizzazione o derealizzazione. L'affettività appare coartata sia

dal punto di vista della mimica che a livello comportamentale. Le relazioni appaiono estremamente

ridotte, limitate ai soli familiari o a un unico amico. Il decorso nella maggior parte dei casi rimane stabile.

In una percentuale che va dal 30 al 50% è in comorbidità con il disturbo depressivo maggiore e i disturbi

d'ansia. I soggetti schizotipici colpiscono spesso per l'atteggiamento, le esperienze e le modalità nel

descrivere le situazioni che vivono. L'eloquio spesso risulta dispersivo e frammentato. Le convinzioni che

li caratterizzano fanno sì che si trovino a volte a spiegare eventi maniera strana, questo porta molto

spesso i soggetti schizotipici a venire additati come strani, a non sentirsi compresi e a non voler

condividere le proprie esperienze. Il disturbo schizotipico deve essere distinto da: i disturbi che

presentano sintomi psicotici persistenti, disturbi del neurosviluppo, modificazioni della personalità dovuta

un'altra condizione medica, disturbi da uso di sostanze, altri disturbi e tratti di personalità. Il tipo di terapia

più adeguato varia in funzione della manifestazione, intensità e durata delle esperienze di distorsione

cognitiva. In tali casi interventi psicoeducativi e psicosociali sembrano essere più vantaggiosi di una

psicoterapia. Gli interventi cognitivo-comportamentali sembrano dare buoni risultati per quanto riguarda il

pensiero e comportamenti bizzarri. La farmacoterapia è indicata per i periodi più stressanti.

Cluster B

• Disturbo antisociale

Ciò che caratterizza il disturbo antisociale di personalità è la modalità di inosservanza e di violazione

dei diritti degli altri. Questo pattern pervasivo di comportamento si manifesta fin dall'età di 15 anni. Per

apporre la diagnosi il DSM chiede la presenza di 3 o più dei seguenti elementi (criterio A): incapacità di

conformarsi alle norme del comportamento legale, disonestà, impulsività, irritabilità e aggressività,

noncuranza della sicurezza propria e altrui, irresponsabilità abituale, mancanza di rimorso. Per poter

diagnosticare questo disturbo, occorre che il soggetto abbia almeno 18 anni (criterio B) e che presenti in

anamnesi un disturbo della condotta prima dei 15 anni (criterio C). Il comportamento antisociale non si

manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o del disturbo bipolare (criterio D).

Secondo il DSM il disturbo antisociale di personalità ha una prevalenza tra lo 0,2 e il 3,3% nella

popolazione generale. Questo disturbo presenta molte evidenze di un correlato biologico genetico. Le

persone che sviluppano il disturbo antisociale sembrano avere una predisposizione innata all'aggressività

e una soglia più alta per l'eccitazione piacevole. Gli studi sui bambini adottati hanno messo in luce come il

contributo ambientale sia altrettanto importante nella genesi del disturbo. Lo stile di attaccamento sembra

essere irrisolto e distanziante e in questi soggetti è presente una valutazione sprezzante

dell’attaccamento in cui la persona vive le figure di accudimento e l'esperienza relazionale in maniera

totalmente negativa, fino al disprezzo. Gli individui antisociali mostrano una profonda incapacità rispettare

le norme e le regole sociali, violano leggi, trasgrediscono divieti, considerando normale anche la violenza

per soddisfare i propri obiettivi. Il decorso si caratterizza per essere cronico, sebbene con il passare degli

anni possono migliorare alcuni aspetti come la messa in atto di condotte criminali e l'uso di sostanze. La

manipolazione e lo sfruttamento sembrano essere le modalità che guidano le relazioni con il mondo

esterno: l'altro, se esiste, viene percepito solo come un mezzo per raggiungere un fine. Non può esistere

spazio per la comprensione o la preoccupazione, come non esiste rimorso e senso di colpa. Le emozioni

vengono vissute in relazione a se stessi ma non agli altri. Sono individui cinici, aggressivi, prepotenti e

senza empatia. La pericolosità sociale è sicuramente una conseguenza naturale di queste condotte:

truffe, rapine, atti di violenza costituiscono il mondo possibile dell'antisociale. Molto frequentemente è

possibile rintracciare nel paziente antisociale una lunga storia di depressione. L'antisociale per eccellenza

è descritto molto bene nel film di Kubrick Arancia meccanica. Il soggetto con questa configurazione infatti

danneggia beni o proprietà per dar sfogo al proprio desiderio di piacere e di ogni potenza o alla rabbia:

tutte emozioni che richiedono una scarica immediata e che non sembra suscitare alcun rimorso o senso

di colpa. La diagnosi differenziale va fatta con: disturbo da uso di sostanze, schizofrenia e disturbo

bipolare, altre personalità patologiche. Il disturbo antisociale di personalità è uno dei disturbi più difficili da

trattare. Questo dipende sia dalle sue caratteristiche predominanti sia dalle condotte associate. Gli studi

quindi suggeriscono di non intraprendere trattamenti individuali ambulatoriali, ma di intervenire in maniera

integrata e allargata all'interno di uno o più servizi. Le reazioni controtrasferiai più comuni sono

l'incredulità, la rabbia, la collusione e la condanna.

• Disturbo borderline

Il disturbo borderline è contraddistinto da una forte instabilità nelle relazioni, nell'immagine di sé e

nell'umore. È presente una marcata impulsività. Queste caratteristiche sono pervasiva, compaiono tra la

tarda adolescenza e la prima età adulta e si manifestano in diversi contesti. Per fare diagnosi il DSM-V

richiede almeno 5 tra questi sintomi (criterio A): un pattern di relazioni instabili e intense, alterazione

dell'identità, impulsività, ricorrenti comportamenti o minacce suicidare, instabilità affettiva, sentimenti

cronici di vuoto, rabbia inappropriata, ideazione paranoide transitoria.

La prevalenza del disturbo si colloca tra l'1,6 e il 5,9% della popolazione generale ed è più comune tra le

donne. Aspetti fisiologici e genetici sembrano essere importanti nella genesi del disturbo. Tuttavia è più

corretto affermare che il risultato di diversi fattori intervenienti, da quelli biologici a quelli dello sviluppo e

ambientali. È da considerare la forte correlazione tra disturbo borderline e l'aver subito eventi traumatici,

in particolare abuso fisico e psicologico. Sono presenti anomalie orbito-limbico-frontali. La diagnosi di

disturbo borderline di personalità compare per la prima volta nel DSM-III. Gli stati affettivi dominanti sono

una marcata impulsività, la presenza di rabbia e sentimenti di vuoto. E nell'ambito relazionale che si

esprime in maniera evidente il funzionamento di questi individui: le relazioni sono instabili e burrascose,

l'individuo oscilla tra estremi di idealizzazione e svalutazione, dettate anche da futili motivi ed è presente

ipercoinvolgimento senza che ce ne siano i presupposti. Possono instaurare vere proprie dipendenze

affettive con il partner e possono venire totalmente destabilizzati da reali o supposti abbandoni. Il decorso

del disturbo è molto variabile e compaiono di frequente in situazioni di crisi ho forte stress condotte

autolesive o automutilanti. Questi atti possono associarsi a esperienze dissociative. Lista abilità è

presente anche a livello dell'umore: i pazienti oscillano da stati di benessere a stati di acuta ansia,

irritabilità e tristezza. Impulsività è una caratteristica costante nei soggetti borderline e può essere

espressa diversi livelli. Possono dare vita a comportamenti antisociali, ricercare forti emozioni, abusare di

sostanze, attuare comportamenti sessuali promiscui.

Mentre il DSM-V descrive il disturbo borderline di personalità, Otto Kernberg, in una prospettiva

psicodinamica, ha messo a fuoco il costrutto di organizzazione borderline di personalità, all'interno del

quale ha fatto rientrare una serie di disturbi di personalità accomunati da pattern caratteristici di

debolezza dell'io. L'organizzazione borderline di personalità viene suddivisa in: organizzazione borderline

"alta", nella quale si trovano disturbi più vicini al versante nevrotico, e organizzazione borderline di "basso

livello", nella quale sarebbero inclusi i disturbi più vicini al versante psicotico.

Il borderline, oltre alle sue molte peculiarità, presenta 2 specialità in ambito comportamentale e

relazionale, caratterizzate da un tema specifico: vivere sull'orlo della catastrofe. Nell'impossibilità di

regolarsi e di trovare un equilibrio, oscilla sempre sulla corda. Il marker psicologico fondamentale del

funzionamento borderline è l'umore disforico, una caratteristica stabile dell'umore a partire dalla quale si

sviluppano frequenti crisi di rabbia apparentemente immotivata. È molto probabile che queste

caratteristiche siano anche il prodotto di una vicenda evolutiva segnato da importanti esperienze

traumatiche. Il disturbo borderline di personalità deve essere distinto da: disturbo bipolare depressivo,

altri disturbi di personalità, modificazione della personalità dovuta ad altra condizione medica, disturbo da

uso di sostanze, problemi di identità.

Per quanto riguarda il trattamento, gli individui in terapia spesso mostrano un notevole miglioramento già

nel primo anno, mentre dopo 10 anni almeno la metà degli individui non mostra più comportamenti atti a

soddisfare tutti criteri di diagnosi. La letteratura mostra principalmente risultati su 4 tipologie di terapie: la

terapia comportamentale dialettica (DBT), la terapia basata sulla mentalizzazione (MBT), la terapia

basata sul trasfert (TFP) e la Schema Therapy (SFT).

La terapia comportamentale dialettica prevede diverse componenti: sedute individuali, sedute di gruppo,

colloqui telefonici e supervisioni e discussioni nell’equipe tra i vari terapisti.

Il trattamento basato sulla mentalizzazione si fonda sulla teoria dell’ attaccamento e presuppone che il

paziente borderline non abbia sviluppato in maniera adeguata la possibilità di comprendere le emozioni e

i pensieri propri e degli altri e che questo abbia una grossa influenza sul proprio comportamento

disadattivo. La terapia basata sul trasfert si fonda sull'idea che il paziente borderline scinda gli aspetti

buoni da quelli cattivi in ogni relazione, compreso in se stesso e nelle proprie emozioni. La Schema

Therapy unisce insieme modelli e tecniche cognitive, comportamentali, della Gestalt, costruttiviste,

dell'attaccamenro e psicodinamiche. Si basa sull'idea che nel soggetto si sia formato uno "schema

precoce e maladattivo", formato da ricordi, emozioni, cognizioni e sensazioni circa sè stesso e gli altri,

alla base dei comportamenti disfunzionali.

• Disturbo istrionico

Si caratterizza per essere una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione.

Servono 5 o più sintomi per soddisfare il criterio A: il soggetto si sente a disagio in situazioni in cui non è

al centro dell'attenzione; l'interazione con gli altri e spesso caratterizzata da inappropriato comportamento

sessualmente seduttivo o provocante; un'espressione delle emozioni rapidamente mutevole e

superficiale; utilizza costantemente l'aspetto fisico per attirare l'attenzione; lo stile dell'eloquio è

eccessivamente impressionistico; mostra autodrammatizzazione e teatralità ed espressione esagerata

delle emozioni; è suggestionabile; considera le relazioni più intime di quanto siano realmente. I soggetti

istrionici appaiono teatrali, iperemotivi, drammatici senza misura, pieni di fantasie sul mondo e sulle

relazioni che intrecciano, mancano di profondità emotiva e sono complessivamente superficiali. Si

fermano a ciò che appare e questo li rende fortemente impressionabili e influenzabili da un'opinione

esterna. Lo stile cognitivo risulta povero e impressionistico. Seduttivi fino alla manipolazione, dedicano

loro sforzi a restare al centro dell'attenzione: solo così infatti possono pensare di durare nella mente

dell'altro. Anche la sessualità diventa uno strumento al servizio del legame e della ricerca di attenzione

sicurezza. Il disturbo istrionico compare per la prima volta nel DSM-III. Per ciò che concerne la

comorbidità, il disturbo può essere compresente con tutti i disturbi di personalità, ma in particolare con

quelli del gruppo B e con il disturbo dipendente di personalità. Le caratteristiche principalmente evidenti

sono la seduttività, la tendenza a passare con superficialità da un argomento all'altro e la teatralizzazione

di alcuni racconti. Il disturbo istrionico di personalità deve essere distinto da: altri disturbi di personalità,

modificazioni della personalità dovuta condizione medica e disturbi da uso di sostanza. Non ci sono molte

dimostrazioni sull'efficacia delle terapie, generalmente la letteratura riporta come terapia principale

interventi individuali di tipo psicodinamico e cognitivo.

• Disturbo narcisistico

E' rappresentato da un quadro pervasivo di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di

empatia. Compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti. Per soddisfare il

criterio A, il DSM richiede almeno 5 tra: ha un senso grandioso di importanza e fantasie illimitata e di

successo, crede di essere speciale, richiede eccessiva ammirazione, alla sensazione che tutto gli sia

dovuto, sfrutta i rapporti interpersonali, manca di empatia, è spesso invidioso, mostra comportamenti

arroganti o presuntuosi. Si stima che tra il 50 e il 75% degli individui con tale disturbo siano maschi. Una

delle caratteristiche fondamentali e la mancanza di empatia. I soggetti con disturbo narcisistico mostrano

un volume della materia grigia significativamente minore nella regione sinistra anteriore dell'insula.

L'analisi di tutto il cervello ha illustrato che la psicopatologia narcisistica sembra essere caratterizzata da

un volume inferiore di materia grigia nel circuito fronto-paralimbico. Le caratteristiche fondamentali sono

ravvisabili nella mancanza di empatia e nella grandiosità, associate ad arroganza, sdegno e rabbia, che

compaiono nella prima età adulta. Se subentrano limitazioni fisiche o malattie, i soggetti con questo

disturbo mostrano molta difficoltà ad adattarsi a tali situazioni fino ad andare incontro al ritiro sociale e a

rischio suicidario. L'individuo presenta un senso grandioso di importanza che lo porta ad esaltare i propri

risultati e le proprie capacità, avendo una considerazione irrealistica del proprio valore. Spesso quindi si

pone obiettivi poco concreti e qualora, come spesso accade, non vengano raggiunti, l'individuo narcisista

va incontro un esito depressivo. È molto attento alle critiche, che lo feriscono pesantemente. La necessità

di garantirsi all'attenzione altrui nasconde una profonda mancanza di autostima. Il bisogno dell'altro non si

fonda sul rispetto, il narcisista manca di empatia, manipola e sfrutta le persone, abbandonandole se non

corrispondono più al suo ideale. Dal punto di vista lavorativo possono essere grandi manager o avere

ruoli di successo.

La clinica ormai ha dimostrato da tempo che, accanto a questa variante di un individuo presuntuoso e

arrogante, ne esiste un'altra, accomunate dallo stesso bisogno di sostenere grandiosamente la propria

autostima ma che a livello comportamentale mostra aspetti molto diversi. Si può parlare di "grandiosità

silente". Questi individui, megalomani nel segreto, appaiono timidi, vergognosi, ti morosi e si mettono

poco in mostra. Anch'essi sono estremamente sensibili alla critica e al giudizio altrui e tentano di evitare in

ogni modo attacchi o confronti. Gabbard chiama queste 2 tipologie di disturbo narcisistico di

personalità: inconsapevole (quello grandioso) e ipervigile (quello silente). L'inconsapevole cerca di

impressionare gli altri esponendo le sue qualità e capacità. L'ipervigile si ricava una nicchia sicura ed

evita di esporsi per non essere giudicato negativamente. Un sentimento insospettabile del narcisista

inconsapevole che lo accomuna il narcisista ipervigile è costituito dalla vergogna. Per la comorbilità, il

disturbo può associarsi con i disturbi depressivi. Il disturbo narcisistico di personalità deve essere distinto

da: altri disturbi e tratti di personalità, maniacalità o ipomaniacalità, disturbi da uso di sostanze.

Due dei principali autori che si sono interessati al disturbo narcisistico di personalità sono Kohut e

Kernberg. Mentre Kohut si è interessato a pazienti per lo più ambulatoriali con un buon funzionamento

psichico e buone capacità di adattamento; Kernberg si è occupato maggiormente di pazienti

ospedalizzati, più aggressivi, che manifestavano una grandiosità più evidente. Questo ha determinato

anche due differenti teorie rispetto all'eziopatogenesi del disturbo e alle modalità di trattamento. Secondo

Kohut, a causa di fallimenti empatici genitoriali, i futuri pazienti narcisisti non avrebbero ricevuto consensi

alle loro normali manifestazioni di esibizionismo infantile e sarebbero rimasti privi di risposte di

validazione e ammirazione. I genitori non avrebbero fornito inoltre un buon modello di idealizzazione. Tali

risposte minerebbero la costituzione di un Sé coeso, che rimarrebbe poco strutturato e tenderebbe alla

frammentazione. Di conseguenza l'elemento cardine della terapia è costituito per quest'autore

dall'empatia, utilizzata dal terapeuta come strumento per soddisfare i bisogni risolti e non riconosciuti del

paziente.

Kernberg considera il disturbo narcisistico parte dell'organizzazione borderline di personalità e lo divide in

2 forme a seconda del livello di gravità: basso e alto funzionamento. Egli ne descrive la parte grandiosa e

onnipotente, frutto di una fusione tra il sé reale, il sé ideale e l'oggetto ideale. Il narcisista si

identificherebbe cioè nelle immagini realizzate di sè, proiettando proprie parti inaccettabili negli altri e

negando allo stesso tempo la dipendenza da essi. Per entrambi gli autori sarebbe determinante

l'esistenza di un'aggressività costituzionale o comunque di origine interna, che può spiegare le tendenze

distruttive del soggetto o l'intensa invidia caratteristica di queste persone.

Cluster C

• Disturbo evitante

La caratteristica principale è costituita da un quadro generale di inibizione sociale, sentimenti di

inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo. Questa modalità è pervasiva e compare entro la

prima età adulta. Per soddisfare il criterio A, il DSM richiede la presenza di 4 dei seguenti elementi: evita

attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, è riluttante a entrare in relazione

con le persone, mostra limitazioni nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato, si preoccupa di

essere criticato in situazioni sociali, è inibito in situazioni interpersonali nuove, si vede come socialmente

inetto, è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali.

Ha una prevalenza di circa il 2,4% nella popolazione generale ed è ugualmente rappresentato nei maschi

che nelle femmine. Gli studi familiari, di genetica e di biologia molecolare suggeriscono che il disturbo

evitante di personalità e il disturbo d'ansia sociale siano varianti quantitative di uno stesso continuum,

piuttosto che qualitative. Il disturbo esordisce nella prima età adulta, anche se sintomi possono essere

rintracciati già nell'infanzia e nell'adolescenza. Il nucleo centrale del disturbo evitante di personalità è

nella tendenza dei soggetti a ritirarsi socialmente a causa della paura di ricevere umiliazione, rifiuto e

disapprovazione. Individui con questo disturbo hanno un forte desiderio di stabilire relazioni e contatti

sociali, ma al tempo stesso sono profondamente spaventati dalla possibilità di essere criticati e respinti. Il

ritiro sociale quindi si configura come l'unica alternativa per sottrarsi a un confronto potenzialmente

umiliante; l'evitamento si accompagna anche a un'ipersensibilità verso i giudizi negativi. Questi timori

troverebbero le proprie radici nell'esperienza affettiva della vergogna, esperienza costitutiva dell'identità

personale di ciascuno. Attraverso il sentimento di vergogna si prende coscienza di sé e di ciò che si è per

gli altri. Il disturbo evitante deve essere distinto da: altri disturbi e tratti di personalità, disturbi d'ansia,

modificazioni della personalità dovute ad altre condizioni mediche, disturbi da uso di sostanze. I

trattamenti più utilizzati sono quelli psicodinamici e quelli cognitivo-comportamentali, in particolare quelli

di tipo individuale.

• Disturbo dipendente

È una modalità pervasiva ed eccessiva di necessità di essere assistiti, che determina

comportamento dipendente e timore della separazione. Il DSM-V richiede 5 sintomi tra (criterio A): ha

difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere un'eccessiva quantità di consigli e

rassicurazioni, ha bisogno che gli altri si assumano la responsabilità della propria vita, ha difficoltà a

esprimere disaccordo verso gli altri per timore di perdere supporto, ha difficoltà a iniziare progetti

autonomamente, può fare qualsiasi cosa pur di ottenere assistenza e supporto dagli altri, si sente a

disagio o indifeso quando è solo, quando termina una relazione cerca urgentemente un'altra relazione, si

preoccupa di non essere lasciato solo. Ha una prevalenza dello 0,6% nella popolazione. Molte

caratteristiche presenti nel disturbo dipendente di personalità riguardano aspetti che normalmente

caratterizzano gli scambi interpersonali: la ricerca di approvazione, il desiderio di ammirazione e

cooperazione regolano e strutturano le relazioni in quanto tali. Nel caso del disturbo dipendente di

personalità tuttavia questi tratti si amplificano fino al punto di divenire patologici. La personalità

dipendente quindi non si limita a ricercare l'opinione dell'altro per trovare sostegno ma si affida

completamente all'autoregolandosi passivamente. Questi soggetti appaiono fortemente sottomessi e

adesivi, esprimono di continuo il bisogno di essere accuditi e rassicurati. Il timore di esprimere il proprio

pensiero si accompagna alla paura di trovarsi in disaccordo con gli altri. La necessaria presenza di

qualcuno che funga da referente porta il dipendente a idealizzare spesso le persone con cui si confronta.

L'idealizzazione rafforza il senso di protezione che il soggetto cerca dal mondo esterno. Il disturbo

dipendente deve essere distinto da: altri disturbi mentali e condizioni mediche, altri disturbi e tratti di

personalità, modificazione della personalità dovuta ad altre condizioni mediche, disturbi da uso di

sostanze. La terapia di questo disturbo può risultare difficile sia per la difficoltà ad assumere ruoli di

responsabilità da parte di queste persone sia per ciò che concerne la dipendenza dall'altro, che può

costituire un ostacolo alla promozione della propria individualità rispetto al terapeuta.

• Disturbo ossessivo-compulsivo

Quadro pervasivo di preoccupazione per l'ordine, perfezionismo e controllo dei pensieri, delle

emozioni e dei rapporti interpersonali, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza. Il disturbo compare

entro la prima metà dell'età adulta e per soddisfare il criterio A occorre che siano presenti almeno 4 tra i

seguenti elementi: è preoccupato per i dettagli, le regole, l'ordine; mostra un perfezionismo che

interferisce con il completamento dei compiti; presenta eccessiva dedizione al lavoro; è eccessivamente

coscienzioso e scrupoloso; è incapace di gettare via oggetti consumati; è riluttante a delegare compiti o a

lavorare con altri; adotta una modalità di spesa improntata all'avarizia; manifesta rigidità e testardaggine.

La prevalenza del disturbo nella popolazione generale è tra le più diffuse, stimata tra il 2,1 e il 7,9%. Il

disturbo ossessivo-compulsivo è più comune tra i soggetti di sesso maschile. Il disturbo ossessivo-

compulsivo di personalità si struttura attorno a tratti di rigido perfezionismo e severo controllo. A causa

della forte componente ansiosa, tale patologia è classificata con il dipendente e l'evitante nel gruppo C

dei disturbi di personalità. La realtà in cui il paziente ossessivo a vita è fatta di regole da rispettare e DOC

da preservare. La severità che rivolgono al mondo esterno viene indirizzata anche verso loro stessi al fine

di avere garanzia di protezione sicurezza. Lo stesso clima si ripropone quando il paziente ossessivo si

trova di fronte a decisioni che implicano una scelta. Il paziente può avere pensieri ricorrenti e portare

avanti i rituali, ma il nucleo del disturbo riguarda i tratti di personalità e non singole costellazione di

sintomi come accade nel disturbo ossessivo-compulsivo. Non ammettono manifestazioni eccessive dagli

altri e spesso si arrabbiano. La rabbia, al pari del bisogno di essere amati, viene percepita come

fortemente fuori controllo; il paziente ossessivo quindi segue logica e intelletto, tenendo fermamente

separati pensieri e comportamenti dalla componente emotiva e affettiva. Si considerano estremamente

previdenti e accumulano oggetti in maniera insensata. Spesso impongono anche ai parenti la stessa

modalità di vita, improntata ad avarizia, rigore ed eccessiva previdenza. Le persone con disturbo

ossessivo-compulsivo raramente chiedono aiuto. Il disturbo di personalità ossessivo-compulsivo va

distinto da: disturbo ossessivo-compulsivo da ansia, disturbo da accumulo, altri disturbi e tratti di

personalità, modificazioni della personalità dovute ad altre condizioni mediche, disturbi da uso di

sostanze. Gli studi sui trattamenti ancora non sono sufficienti a stabilire quale sia il migliore. Per ora gli

approcci cognitivo-comportamentali sono un po' più documentati.

Altri disturbi di personalità

Tra gli altri disturbi di personalità rientrano:

- Disturbo di personalità dovuta un'altra condizione medica: si caratterizza per essere una modalità

di alterazione della personalità rispetto al funzionamento precedente. Ne esistono 8 sottotipi: tipo labile,

tipo disinibito, tipo aggressivo, tipo apatico, tipo paranoide, tipo diverso, tipo combinato, tipo non

specificato. Il quadro comunemente comporta: scarso controllo degli impulsi, instabilità affettiva,

aggressività o rabbia sproporzionate.

- Disturbo di personalità con altra specificazione: manifestazioni in cui sintomi tipici di un disturbo di

personalità non soddisfano pienamente criteri per una specifica classe diagnostica.

- Disturbo di personalità senza specificazione: manifestazioni cui sintomi sono tipici di un disturbo di

personalità ma non soddisfano pienamente criteri per uno dei disturbi di personalità.

Il nuovo modello dei disturbi di personalità nella sezione III del DSM-V

Nella sezione III del DSM-V, Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione, viene presentato un

modello alternativo dei disturbi di personalità che tenta di fornire una visione più reale con la ricerca

attuale, provando ad abbracciare maggiormente una prospettiva dimensionale. Secondo questa

prospettiva, gran parte dei sintomi presentati in un disturbo di personalità potrebbero essere considerati

variabili estremizzate di elementi di vulnerabilità, ansia, tendenze depressive, presenti in generale nella

popolazione. Quelli che finora sono stati visti come disturbi potrebbero quindi essere letti come varianti

importanti o maladattive di tratti normalmente presenti che sfumano in patologia. Quando un disturbo

viene considerato presente ma non è possibile soddisfare tutti i criteri per fare diagnosi, viene apposta la

diagnosi di disturbo di personalità tratto-specifico. Per diagnosticare il disturbo occorre valutare: il grado

di compromissione del funzionamento della personalità (criterio A), i tratti patologici (criterio B), che

devono presentarsi come tendenzialmente inflessibili e pervasiva (criterio C), stabili nel tempo e comparsi

in adolescenza o prima età adulta (criterio D), non attribuibili ad altre condizioni (criterio E,F,G).

7 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono patologie psichiche note per la loro complessa

manifestazione sintomatologica, caratterizzata da persistenti alterazioni del comportamento alimentare.

Suddivisi in: anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), disturbo alimentare non altrimenti specificato

(NAS), disturbo da alimentazione incontrollata e disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, la pica

e il disturbo da ruminazione.

Nel DSM-5 troviamo inoltre nella classe Disturbi della nutrizione e alimentazione con altra specificazione

la sindrome da condotte di eliminazione (condotte eliminative senza abbuffata) e la sindrome da

alimentazione notturna (iperfagia notturna). Nell'ICD-10 troviamo l'iperalimentazione associata con altri

disturbi psicologici, correlata all'obesità. L'anoressia nervosa (AN) è il DCA più conosciuto. È

caratterizzato da un grave disturbo dell'immagine corporea, con eccessiva attenzione al peso e alla forma

del corpo, e da pensieri ricorrenti di ricerca eccessiva della magrezza. Ci sono vari tipi di AN: con

restrizione, ovvero con sospensione dell'assunzione di cibo o con esercizio fisico; con condotte di

eliminazione compensatorie uso di lassativi e diuretici.

La bulimia nervosa (BN) è il disturbo che affligge soggetti con la caratteristica comportamentale di attuare

abbuffate eccessive ripetute, spesso seguite da comportamenti compensatori come vomito, uso di

lassativi e diuretici o attività fisica e sospensione dell'alimentazione per giorni a seguire. Attualmente si

parla di spettro anoressico-bulimico proprio per le comuni caratteristiche delle due patologie.

Gli elementi comuni tra le 2 sindromi sono: disturbo dell'immagine corporea, eccessiva variazione del

peso corporeo, viraggio sintomatico dall'uno all'altro disturbo, alta percentuale di morte, instabilità

diagnostica, negazione dei sintomi, distacco verso i familiari, trattamenti richiesti troppo tardi, il cibo

assume il significato simbolico di rifiuto relazionale.

Alla base di queste affezioni si possono diagnosticare diverse strutture di personalità: sensazione di

bisogno estremo di cure e affetto, sentimento di debolezza e vergogna, sensazione di essere senza

valore, paura dell'abbandono, sentimenti di rabbia e aggressività, paura delle forti emozioni.

Anoressia nervosa

Secondo il DSM-5 è possibile compiere una diagnosi di anoressia nervosa se vengono soddisfatti i

seguenti criteri: restrizione dell'assunzione di calorie rispetto al fabbisogno, paura di acquisire peso,

alterazioni del vissuto rispetto forma e peso corporeo.

L'AN ha un esordio prevalente intorno ai 15-20 anni, con un picco dell'85% tra i 13:20, e in media 5 anni

prima degli altri DCA: l'età di esordio dell'AN può manifestarsi già intorno agli 8 anni, mentre la BN è rara

prima dei 12 anni. E' più frequente nelle femmine ed ha una distribuzione abbastanza uniforme sul

territorio italiano.

Le strutture ponto-mesencefaliche e il talamo veicolano informazioni di tipo sensoriale relative al cibo,

mentre le aree del proencefalo attivano risposte di gratificazione-avversione verso il cibo. L'ipotalamo,

invece, è il centro della fame, decodifica la quantità dei principi nutritivi presenti nel sangue. In questo

sono presenti 2 centri: feeding center, il nucleo ventrolaterale, la cui eliminazione causa l'anoressia; e

saziety center, il nucleo ventromediale e paraventricolare, la cui eliminazione determina obesità.

Particolarmente rilevanti nel comportamento alimentare sarebbero i neuropeptidi anoressigenici, che

inibiscono l'assunzione di cibo (CART) e i neuropeptidi oressigenici, che stimolano l'assunzione di cibo

(AgRP). I segnali di sazietà sono mediati dalla leptina e dall'insulina prodotte, rispettivamente, dal tessuto

adiposo e dal pancreas. A livello neurotrasmettitori Halle, la serotonina ha un ruolo centrale nella

normalizzazione del senso di sazietà. Gli agonisti e antagonisti della serotonina determinano

rispettivamente aumento e diminuzione della sazietà. La noradrenalina, invece, interviene sul nucleo

paraventricolare e favorisce lo stimolo di appetito. Nei pazienti con AN I livelli di Nora adrenalina tendono

a livelli normali con l'aumento di chili. Le β-endorfine spingono ad alimentarsi e hanno un effetto doppio

sulla fame: ad alti livelli stimolano appetito, ma permettono anche di tollerare la fame. La dopamina

agisce sui recettori posti nel nucleo paraventricolare inducendo inibendo l'appetito a seconda della

quantità rilasciata.

In questo disturbo, come in tutti i DCA, il corpo e il cibo sono indicatori di profonde difficoltà. Il paziente

manifesta inizialmente un comportamento di maggiore attenzione rispetto al normale verso il cibo e il

peso, può così decidere di iniziare da solo una dieta è un controllo delle calorie alimentari ingerite.

Spesso la scelta di sciare la dieta avviene in momenti di particolare preoccupazione o cambiamento,

come l'inizio dell'adolescenza o le prime delusioni amorose. Nei mesi successivi le restrizioni diventano

sempre più ampie e il comportamento di rifiuto del cibo è volontario e netto. In poco tempo il soggetto si

trova a perdere molti chili. Talora, oltre alla restrizione alimentare, agisce atti di espulsione volontaria del

cibo ingerito, vomito, attività motoria eccessiva, uso di lassativi. Questo comportamento è supportato

dalla sensazione di eufuria dovuta al controllo agito sul corpo (check sul corpo) e al rinforzo legato alla

diminuzione dei chili indicati dalla bilancia. Il peso viene controllato e confrontato ossessivamente (check

del peso). Dopo un significativo decremento del peso possono manifestarsi sintomi organici tipici delle

carenze alimentari: perdita dei capelli, cardiopatie, osteoporosi, amenorrea ecc. la pelle può ingiallirsi e il

viso riempirsi del caratteristico strato di peluria folte e sottile. Possono indebolirsi denti e unghie per

mancanza di nutrienti fondamentali fino a cadere o scheggiarsi. Vengono alterate le capacità cognitive:

attenzione, concentrazione, talvolta anche lo stato di coscienza, a causa della denutrizione. Questa

alterazione cognitiva rafforza i pensieri prevalenti e dunque il mantenimento della patologia: da un iniziale

digiuno imposte e volontario, i pazienti cominciano a non sentire più la fame. Nel tempo possono

osservarsi comportamenti di tipo difensivo: negazione della malattia, atteggiamento di sfida e scontro con

i familiari, incapacità di affidarsi al trattamento o addirittura atteggiamento provocatorio. I contenuti mentali

si concentrano sul cibo e sul peso e il soggetto sembra non essere in grado di parlare di aspetti psichici

diversi dai nuclei tematici patologici. La restrizione è un modo per avere il controllo su se stessi e sui

propri bisogni naturali. Ciò genera piacere e senso di onnipotenza. Le pazienti donne sono caratterizzate

dal disconoscimento della propria femminilità e sessualità: il corpo viene fatto regredire a un corpo

bambino, asessuato e allo stesso tempo perfetto e intoccabile. Le famiglie sono caratterizzate da

comportamenti di copertura o facciata sotto cui si nascondono carenze relazionali e affettive importanti e

problematiche nei ruoli e nelle funzioni familiari. Esisterebbe un avere propria dinamica relazionale tra

desiderio di indipendenza ricerca di autonomia, dove l'atto restrittivo è singolo patologico dello sforzo di

farsi padroni della propria esistenza e di riprendersi il proprio corpo, ostaggio di proiezioni familiari

invischiati e schiaccianti. Secondo Brunch, alla base del disturbo vi sarebbe una condizione emotiva e

relazionale distorta nel rapporto diadico madre-figlia: la madre non permetterebbe la figlia di costruire

un'identità separata, invadendola fin da piccola con emozioni, sensazioni, angosce proprie.

La differenziazione tra un disturbo di origine biologica e psicologica è particolarmente importante con i

DCA. Molte patologie biologiche possono avere una manifestazione fenomenica di dimagrimento,

inappetenza, nausea, vomito. Si deve dunque valutare se la perdita del peso sia associata a condizione

organica. Vi sono indici per compiere una diagnosi differenziale tra condizione medico-organica e

psichica: oltre a indagini e accertamenti specialistici, l'atteggiamento verso il cibo e il comportamento di

rifiuto sono buoni indicatori differenziali. La perdita di peso e il rifiuto del cibo sono fenomeni di rilevanza

clinica che possono manifestarsi in vari disturbi mentali. La comorbilità dell'AN è più frequente con i

disturbi dell'umore e disturbi d'ansia. I disturbi di personalità maggiormente correlati sono: il disturbo

borderline, il disturbo evitante, dipendente e disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. I disturbi

dell'umore e l'AN Hanno molti caratteri in comune: la depressione del tono dell'umore, la perdita di peso e

l'inappetenza, le crisi di pianto, perdita di sonno, i pensieri ossessivi e le idee suicidarie. Tra i due disturbi

vi è una forte comorbilità: le pazienti anoressiche soffrono di una depressione maggiore durante la

malattia, in una forma meno grave rispetto la sindrome depressiva pura nel 75% dei casi. Il

comportamento di rifiuto del cibo del depresso è uno dei sintomi somatici della sindrome depressiva, la

quale può manifestarsi anche in relazione a comportamenti diversi, come aumento del peso, insonnia e

ipersonnia, anedonia e apatia, rallentamento psicomotorio, affidabilità e agitazione. Inoltre, l'inappetenza

è correlata all'umore depresso è una condizione psicologica di sfiducia, disprezzo per se stessi e il

mondo, disperazione e perdita di speranza.

Bulimia nervosa

I criteri previsti dal DSM-V sono: ricorrenti abbuffate, ricorrenti e inadeguate condotte compensatorie per

prevenire l'aumento di peso, le abbuffate e condotte compensatorie si verificano almeno una volta alla

settimana per 3 mesi, l'autostima è influenzata da forma e peso corporeo, non si manifesta in corso di

episodi di anoressia nervosa. Si ritiene che la BN sia 5-10 volte più diffusa dell'AN, con un'età media di

esordio più tardiva, tra i 18 e i 29 anni. La prevalenza è stimata tra l'1 e l'1,5% ed è in aumento della

popolazione generale. L'85% dei soggetti e di sesso femminile. Informazione relativa alla sazietà viene

veicolato dal nervo vago. Tra i segnali di sazietà durante l'ingestione di cibo vi sono quelli provenienti

dall'apparato gastrointestinale. La colecistochinina (CCK), un ormone secreto dal duodeno dopo il pasto

che determina il senso di sazietà, sembra avere un ruolo importante nella sindrome: durante il pasto

sembra diminuita la secrezione di CCK e ciò determina un ridotto segnale di sazietà. Nella BN si

presentano alterazioni nel rilascio di dopamina e noradrenalina, che sembrano favorire l'ingestione di

cibo, e di serotonina, che sembra inibire la soluzione di cibo e incidere sull'umore. Il livello di

noradrenalina è alterato in base al comportamento bulimico. La frequenza delle abbuffate è correlata

anche alla quantità di dopamina nel liquor. Per quanto riguarda le endorfine endogene, il loro picco

sembra essere massimo tra la fine dell'abbuffata e prima del vomito. La sensazione di piacere legato al

vomito potrebbe perciò essere spiegata tanto dalle endorfine rilasciate che dallo svuotamento gastrico.

Anche l'acido gamma-amminobutirrico (GABA) e le benzodiazepine hanno una funzione dell'aumento

dell'appetito e nell'ingestione degli alimenti, interagendo con gli altri neurotrasmettitori. Il soggetto a un

caratteristico modo di alimentarsi con abbuffate. La frequenza delle abbuffate variabile diversa da

soggetto a soggetto. Alcuni soggetti usano l'abbuffata al posto della normale alimentazione, altri vomitano

solo dopo l’assunzione, anche normale, di particolari cibi. La sindrome può iniziare a seguito di una dieta

molto restrittiva, Sia in soggetti normo peso che obesi. Il disturbo può manifestarsi in continuità con una

sindrome anoressica: in tal caso il paziente perde il controllo restrittivo tipico dell'AN e modifica il

comportamento verso il cibo con atti di discontrollo bulimico. L'abbuffata viene interrotta da stimoli esterni

o interni come gonfiore, dolore allo stomaco dovuto alla sua completa saturazione, nausea, pienezza fino

a sentirti esplodere. A questo punto il paziente sente il bisogno di espellere la completa quantità di cibo,

mettendo in atto il secondo comportamento disfunzionale della BN, ovvero l'agito compensatori

all'abbuffata. L'atto è legato, oltre alla sensazione fisica di pienezza, a emozioni di colpa, vergogna e

rabbia provate a causa della perdita di controllo e dell'atto impulsivo dell'abbuffata che causerà un

aumento di peso. Il meccanismo della BN con successiva condotta di eliminazione determina lo sviluppo

di un circolo vizioso abbuffata-eliminazione, sostenuto da stati emotivi rilevanti, come colpa e vergogna. I

soggetti non presentano un aspetto fisico caratteristico, tranne per la possibile presenza di un callo sul

dorso della mano o lacerazioni agli angoli della bocca legati alla condotta di vomito provocato. Possono

mantenere il peso corporeo nella norma, poiché, nonostante il vomito, assumono una quantità di calorie

superiore al 50% necessarie al fabbisogno giornaliero. Anche per tali ragioni la persistenza del disturbo

può protrarsi nascosta agli occhi altrui per anni e ciò conduce a gravi effetti a livello medico oltreché alla

resistenza alla cura. La sindrome può nascere sia la carenza affettiva sia da investimento narcisistico

patologico da parte dei genitori sulla figlia" è malata". La figlia rappresenta l'incarnazione della patologia

familiare inconscia, mentre la famiglia appare come "sempre buona" al mondo esterno è molto

preoccupata per la malattia della figlia, secondo un "comportamento di facciata".

La BN è una patologia diversa dall'AN, ma talvolta difficile da diagnosticare in modo differenziale. Per il

infatti gli atti di espulsione di cibo possono presentarsi anche durante l'AN, ma la diagnosi di BN può

essere fatta solo se le condotte di eliminazione non avvengono durante un'AN conclamata. Sta al clinico

a scegliere la diagnosi più appropriata nel caso in cui si presentino abbuffate ma non vengano soddisfatti

tutti criteri per l'AN con abbuffate e condotte di eliminazione. Una diagnosi differenziale della BN va posta

con malattie di tipo neurologico in cui sono presenti grossolane alterazioni del comportamento alimentare,

come: epilessie, tumori, sindrome Kluver-Bucy, sindrome Kleine-Levin, disturbi dell'umore, disturbi

d'ansia, disturbi del controllo degli impulsi, disturbi delle condotte di abuso, disturbo di personalità e

disturbo binge-eating.

Nuovi disturbi del comportamento alimentare

Oltre alle sindromi di cui spesso si parla si è dimostrato un aumento di quei quadri comportamentali che

la classificazione internazionale considera come "sindrome non altrimenti specificati". Tra queste, una

delle più conosciute è il Binge-Eating Disorder (BED) che, a causa dell'aumento della prevalenza nella

popolazione generale, è stato proposto come un disturbo alimentare a sé stante nel DSM-V. I criteri sono:

episodi ricorrenti di abbuffate; gli episodi di abbuffate sono associati con 3 o più dei seguenti elementi:

mangiare più velocemente del normale, mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno, mangiare in

grandi quantità anche se non ci si sente affamati, mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per la quantità

di cibo assunto, sentirsi disgustato con se stesso; disagio marcato per quanto riguarda le abbuffate;

l'abbuffata si verifica in media almeno 1 volta alla settimana per 3 mesi; l'alimentazione incontrollata non è

associata a bulimia o anoressia.

Il BED È un disordine caratterizzato da abbuffate, con assunzione di quantità eccessive di cibo e perdita

di controllo sul proprio comportamento, in assenza di metodi di compensazione. Perché l’abbuffata sia

considerata patologica il soggetto deve manifestare perdita di controllo sull'atto. Il fattore scatenante è

spesso il sottoporsi del paziente a diete drastiche, ipocaloriche, che lo portano a sentire più fame e meno

senso di sazietà. Per tale motivo si attiva un circolo vizioso in cui la fame e genera perdita di controllo,

abbuffata e ulteriore aumento del peso. Le reazioni emotive a questo comportamento sono di rabbia e

tristezza. La diagnosi differenziale tra BED e altri DCA riguarda prevalentemente la BN, da cui si

differenzia per la mancanza di condotte compensatorie dopo l'abbuffata e per migliore compliance al

trattamento. Un'altra diagnosi differenziale è tra BED e disturbi depressivo o bipolare.

Oltre al BED vi sono altri disturbi che si manifestano sempre più nella popolazione in clinica, inseriti nel

DSM-V.

La pica è caratterizzata dall'assunzione persistente di sostanze nutritive e di natura non alimentare in

modo non appropriato, né culturalmente, socialmente o evolutivamente giustificato.

Il disturbo da ruminazione è caratterizzato da rigurgito ripetitivo di cibo per almeno un mese. Il rigurgito

può essere rimasticato, ingerito, sputato. Non si presenta in concomitanza di un altro disturbo della

nutrizione né di altro disturbo mentale organico. È necessario anche in questo caso considerare

l'eventuale presenza di un altro disturbo intellettivo o del neurosviluppo.

Il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo è un disturbo caratterizzato da mancanza di

interesse per l'assunzione sufficiente di cibo, evita mento per caratteristiche sensoriali del cibo,

preoccupazione per le conseguenze spiacevoli del mangiare, che determina incapacità persistente di

soddisfare il fabbisogno giornaliero nutrizionale e energetico con effetti quali perdita di peso, non

raggiungimento del peso, carenza nutrizionale significativa, dipendenza da nutrizione enterale, marcato

disfunzionamento psicosociale.

Troviamo poi tra i disturbi della nutrizione/alimentazione con altra specificazione (DSM-V): la sindrome

da condotta di eliminazione, caratterizzata da condotte eliminatorie di cibo assunto, in assenza di

abbuffate, per influenzare la forma e il peso corporeo; la sindrome da alimentazione notturna descritta

come un iperfagia notturna, ovvero risveglio notturno con ingestione di alimenti o assunzione esagerata di

alimenti nel pasto serale, non spiegata da influenze esterne.

Altre forme patologiche di comportamento verso il cibo, non classificate nei manuali nosografici attuali

sono:

- Exerciting: il soggetto mangia normalmente ma è ossessionato dall'aumento di peso tanto da

compensare con un'attività fisica eccessiva.

- Dieting: il soggetto è ossessionato dalla soluzione di cibo tanto da essere sempre a dieta.

- Nibbling: sbocconcellare, spizzicare continuamente il cibo come assaggiandolo.

- Sindrome "mastica e sputa": il soggetto mastica il cibo e poi lo sputa senza deglutirlo.

- Ortoressia nervosa: È un'ossessione patologica rispetto alla soluzione di cibi sani e naturali, fino alla

manifestazione di rituali ossessivi che riguardano il reperimento e l'assunzione di cibi sani.

- Fagofobia: fobia specifica caratterizzata dalla paura di deglutire.

- Emetofobia: fobia legata alla paura di vomitare, timore di provare sensazione di conato e nausea e di

non controllare tali sensazioni, che può portare a evitare il cibo.

- Dismorfia muscolare o vigoressia o anoressia inversa: sindrome di anoressia maschile, in cui il

soggetto è ossessionato dall'idea di essere insufficiente rispetto alla potenza fisica all'aspetto muscolare,

ciò porta a comportamenti compensatori del tipo diede, esercizi in palestra eccessivo.

Terapia dei disturbi del comportamento alimentare

La terapia dei DCA presenta in generale diverse difficoltà attuative a causa di: negazione della malattia,

mancanza di alleanza terapeutica delle pazienti, fenomeni di drop-out, elevata comorbilità psichiatrica,

alta frequenza di suicidio e dei rischi di cronicizzazione del disturbo.

Il trattamento dell'AN deve considerare come obiettivo primario la presa in carico del paziente rispetto a

molteplici aspetti correlati alla patologia: dalla stabilizzazione dei normali valori fisiologici, al trattamento di

aspetti psicologici individuali e familiari. Per tali ragioni il trattamento di questo disturbo viene definito

"integrato". In primo luogo i clinici sono d'accordo sul fatto che lo scopo primario non debba essere

l'aumento di peso ma un processo di riabilitazione nutrizionale e normalizzazione del comportamento

alimentare.

Garner propone un approccio a "due vie": una prima fase terapeutica per riacquistare perso tramite un

percorso di riabilitazione meccanica e in un secondo momento, quando si è usciti dal rischio di morte per

complicanze mediche, un intervento psicoterapeutico specifico per il paziente.

Vari approcci individuali di diverso orientamento terapeutico si sono dimostrati efficaci in questo tipo di

patologia. Gabbard sostiene che si dimostra una maggiore efficacia di trattamento quando viene

integrata una terapia familiare con una terapia psicodinamica individuale. Nello specifico sembra essere

particolarmente efficace la terapia espressivo-supportivo, ovvero un trattamento dinamicamente orientato

che focalizza il suo intervento sull'elaborazione di contenuti psichici consci e inconsci. Per la BN, come

per l'AN, è indicato un trattamento integrato: il medico curante che si occupa dei problemi internisti, il

dietologo che valuta e lavora sullo stile alimentare, lo psichiatra per la terapia farmacologica, lo psicologo

e lo psicoterapeuta per le psicoterapie individuali, di gruppo o familiari. Anche per la BN è possibile optare

per un'ospedalizzazione, qualora sia necessaria. Secondo Gabbard, l'aspetto più importante del

trattamento della BN è la personalizzazione del piano terapeutico. In questa patologia è molto

significativa la comorbilità con altri disturbi psichiatrici: alcuni pazienti potrebbero rispondere

adeguatamente a un trattamento a breve termine e a terapie familiari o di gruppo, piuttosto che

individuali; altri pazienti, a causa della resistenza della patologia, della comorbilità e della recidività,

richiedono trattamenti più stabili nel tempo, possono ricorrere a ospedalizzazione più lunga e a

farmacoterapia. 8 SUICIDIO E COMPORTAMENTO PARASUICIDARIO

Il suicidio costituisce non solo una delle emergenze più frequenti che il clinico si trova a dover gestire, ma

anche uno dei più gravi problemi di salute pubblica che la società intera è costretta ad affrontare.

Nonostante ciò, esso resta un fenomeno sommerso, in parte sottovalutato, in parte taciuto se non negato.

Questo perché il suicidio è un evento tanto serio quanto complesso, i fattori che contribuiscono a renderlo

tale sono: il rischio di vita, la collocazione trans-nosografica, lo spettro extrapsicopatologico, la difficoltà di

comprensione, l'influenza della cultura, l'altra sofferenza soggetto/familiare/clinico, la responsabilità

legale, il coinvolgimento del territorio.

È opportuno sfatare alcuni miti relativi al suicidio e piuttosto diffusi:

-Le persone che dicono di volersi suicidare non lo fanno mai per davvero: falso.

-La maggior parte dei suicidi avviene all'improvviso, in assenza di segnali di allarme: falso. La maggior

parte dei suicidi è preceduta da segnali di allarme.

-Chi tenta il suicidio è determinato a morire: falso. Al contrario, spesso le persone che tentano il suicidio

sono ambivalenti circa il desiderio di vivere o di morire.

-Chi ha tentato una volta il suicidio rimarrà sempre a rischio suicidario: falso. Il più alto rischio suicidar io è

a breve termine e specifico in una determinata situazione.

-Solo le persone con disturbi mentali sono a rischio suicidario: falso. I comportamenti suicidari segnalano

una profonda infelicità, ma non necessariamente disturbi mentali.

-Parlare del suicidio è una cattiva idea e può essere interpretato come un incoraggiamento: falso.

L'esigenza di fare chiarezza sul mistero dell'uomo che decide volontariamente di darsi la morte precede

di molti secoli la moderna ricerca scientifica, ponendosi come oggetto di discussione già tra i filosofi

dell'antica Grecia. Nonostante questo, però, il termine "suicidio "compare in Occidente solo nel 17º

secolo, e più precisamente nel 1642 in un'opera di Browne.

Nel 1897 Durkheim, nel suo celebre saggio "Il suicidio. Studi di sociologia", propone quella che a tutt'oggi

resta la più nota e usata definizione di suicidio, affermando che si chiama suicidio ogni caso di morte

direttamente o indirettamente risultante da un atto positivo negativo compiuto dalla stessa vittima

pienamente consapevole di produrre questo risultato. Negli stessi anni inoltre Durkheim tenta anche una

prima classificazione del fenomeno suicidio, suddividendolo in 4 tipologie: egoistico, altruistico,

anomico e fatalistico. Il primo e il secondo si hanno a seconda che l'integrazione sociale sia scarsa o,

viceversa, eccessiva; il terzo il quarto si hanno a seconda che la regolamentazione sociale sia, a sua

volta, scarsa o eccessiva.

Nel 1975 l'Organizzazione mondiale della sanità stabilisce una definizione operativa di tutte le condotte

suicidarie fino a quel momento identificate, descrivendo 3 differenti tipologie:

-Il suicidio: un atto esito fatale, deliberatamente pianificato e portato a termine dal soggetto con lo scopo

di morire.

-Il tentato suicidio: un atto esito non fatale, deliberatamente pianificato e messo in azione dal soggetto

con lo scopo di morire.

-Il parasuicidio: un atto esito non fatale, deliberatamente pianificato e portato a termine dal soggetto con

lo scopo di provocare un danno a se stesso, in diverso modo e di diversa natura. Rientrano in questa

tipologia non solo i comportamenti autolesivi propriamente detti, ma anche velleità suicidarie, suicidosi ed

equivalenti suicidari.

Nel 1992 Mayo conferma la validità della definizione operata dall'OMS, ma aggiunge che, per poter

parlare di suicidio, devono essere presenti necessariamente 4 particolari condizioni: la fatalità del

suicidio; la riflessività del suicidio; l'attività o passività del gesto suicidario; la presenza di intenzionalità.

Analizzando un certo numero di tentativi di suicidio confrontandoli tra di loro, Shneidman evidenzia i

seguenti tratti comuni: lo scopo, l'obiettivo, lo stimolo, lo stressors, la sensazione emotiva, lo stato

cognitivo, lo stato percettivo, l'azione, il gesto.

Secondo i dati riportati dall'Organizzazione mondiale della sanità, ogni anno più di 800.000 persone

muoiono per suicidio e un numero di soggetti fino a 20 volte superiore tenta annualmente il suicidio. Si

stima che il tasso globale di mortalità suicidaria sia di 11,4 su 100.000. Nonostante l'aumento della

popolazione mondiale tra il 2000 e 2012, il numero assoluto di suicidi è diminuito di circa il 9%. A questi

numeri allarmanti bisogna aggiungere che, se prima il suicidio riguardava in particolar modo gli over 45,

ora sembra interessare soprattutto la fascia di età tra i 15 e i 49 anni, tanto che il suicidio è tra le 5

principali cause di morte nella fascia di età tra i 30 e i 49 anni, mentre sale tra le prime 2 per la fascia tra i

15 e i 29 anni. Per quanto riguarda più nel dettaglio l'Italia, i dati indicano un tasso suicidario tra i più

bassi sia a livello mondiale che europeo, pari a 4,7 su 100.000 abitanti. Tra i metodi utilizzati per

suicidarsi prevale in generale l'impiccagione; mentre le donne scelgono più frequentemente un suicidio

per precipitazione, annegamento e avvelenamento da farmaci; gli uomini optano più spesso per l'uso di

un'arma e la precipitazione da luoghi elevati. Inoltre, in alcuni paesi, si stanno diffondendo sempre di più

altre modalità, quali soprattutto l'avvelenamento da pesticidi, tanto che quest'ultimo è diventato il metodo

più comune a livello globale per suicidarsi. Negli ultimi anni, poi, ha assunto dimensioni preoccupanti

anche il fenomeno del suicidio fra i detenuti delle carceri. È stato riscontrato che tra il 2000 e il 2009 il

tasso di suicidio nella popolazione carceraria italiana è diventato circa 25 volte più elevato rispetto a

quello della popolazione generale. Tutti questi dati diventano ancora più preoccupante se li mette in

relazione con 2 fenomeni che molto spesso possono intervenire in questi casi: l'under reporting e l'effetto

Werther.

L'under reporting riguarda il fatto che il fenomeno del suicidio è fortemente sottostimato nelle statistiche

ufficiali a causa di molteplici fattori, tra cui la difficoltà nell'accertare se si tratta effettivamente di morte per

suicidio.

Per effetto Werther si intende il fatto che spesso l’imitazione e la suggestionabilità possono giocare un

ruolo importante nella dinamica del suicidio, dando il via a un vero e proprio "effetto contagio". Uno dei

precedenti più famosi di questo fenomeno è costituito dall'epidemia di suicidi verificatasi in Germania in

seguito alla pubblicazione, nel 1774, del romanzo di Goethe "I dolori del giovane Werther": l’epidemia

raggiunse dimensioni tali da indurre i governi di alcuni paesi a proibire la diffusione del libro.

L'espressione "effetto Werther" ha origine proprio da questo, per indicare l'influenza esercitata dei mass-

media sui comportamenti suicidari.

Negli ultimi anni la neurobiologia del suicidio è stata studiata in diverso modo e con diversi mezzi. In

particolare, la maggior parte delle ricerche si è focalizzata sui disturbi del sistema serotoninergico in

pazienti depressi con comportamento suicidario attraverso l'utilizzo di varie metodologie: dalla

misurazione del metabolita della serotonina, l'acido 5-idrossi-indolacetico (5-HIAA), nel liquor

cefalorachidiano, ai vari studi autoptici sulla serotonina e sui recettori serotoninergici nelle diverse regioni

del cervello; dai test dinamici neuroendocrini (challenge test) allo studio di indicatori periferici collegati alla

serotonina centrale.

Altre ricerche poi si sono dirette sul sistema noradrenergico, mostrando nei medesimi pazienti la

presenza di un'alterazione dello stesso, nel senso di un'iperattività di noradrenalina diffusa soprattutto a

livello corticale. Per quanto riguarda l'importanza dei fattori genetici nel determinare la vulnerabilità di un

soggetto alle condotte suicidarie, ricerche sui gemelli evidenziano una concordanza significativamente più

elevata per comportamento suicidario in gemelli omozigoti, piuttosto che in quelli eterozigoti, che depone

a favore della presenza di fattori genetici predisponenti rischio suicidario.

Fattori di rischio oggettivi

Il suicidio è un fenomeno complesso, che non può essere spiegato attraverso una sola causa. Molto

spesso esso è l'esito finale dell'interazione di molteplici fattori, che possiamo suddividere in oggettivi e

soggettivi. Fra tutti, quelli che influiscono maggiormente sono: disturbi psichici, abuso di sostanze,

alcolismo, disturbi fisici cronici e dolorosi, problemi relazionali e familiari, violenze subite, lutti, divorzi e

separazioni, altrimenti traumatici recenti, solitudine, condizioni economiche, tracolli finanziari, povertà,

disoccupazione ed emigrazione.

Sesso: se si tengono in considerazione tutte le fasce d'età, risulta evidente che il suicidio fra gli uomini è

3 volte più frequente di quello fra le donne. Queste ultime, però, tentare il suicidio con una probabilità 4

volte superiore rispetto agli uomini.

Età: in genere i tassi di suicidio tendono ad aumentare con l'età, in relazione inversamente proporzionale

tentativi.

Razza: tra gli individui di razza caucasica il tasso di suicidio è circa il doppio rispetto a individui di altre

razze.

Stato civile: una condizione familiare stabile sembra essere utile a salvaguardare del rischio di suicidio.

Occupazione: i disoccupati sono tra le categorie a più alto rischio di suicidio. Tuttavia anche coloro che

godono di un'occupazione stabile e di prestigio presentano un elevato tasso di suicidi. Le categorie

professionali in cui si registra una forte incidenza risultano essere quelle mediche.

Disturbi fisici: studi post mortem evidenziano che la compromissione grave della salute fisica aumenta

generalmente il rischio di suicidio.

Andamento stagionale: il clima non sembra rivestire un ruolo di rilievo come fattore di rischio per il

suicidio. Un lieve aumento dei suicidi si registra in primavera e in autunno, ma non tale da essere

considerata un indicatore importante.

Disturbi psichiatrici: Uno dei maggiori fattori di rischio per il suicidio è rappresentato dalla presenza di

un disturbo clinico di rilievo. Rispetto, infatti, all'incidenza attesa della popolazione, il rischio di suicidio

aumenta considerevolmente soprattutto alla presenza di: comportamento suicidario pregresso,

depressione maggiore, disturbo bipolare e schizofrenia. Per quanto riguarda i disturbi dell'umore le

condotte suicidarie sono associate nel 60-95% dei casi a disturbi dell'umore. Sebbene la maggior parte

delle persone che commette suicidio sia depressa, bisogna però tenere conto che la maggior parte dei

depressi non si suicida. Resta incerto se suicidio avvenga con maggiore frequenza nei disturbi unipolari o

in quelli bipolari. I fattori di rischio variano a seconda che si tratti dell'uno o dell'altro disturbo.

Per quanto riguarda la schizofrenia, tra gli anni 70 e 90 la letteratura riportava, negli schizofrenici, una

mortalità per suicidio pari a 10-15%. Studi più recenti mostrano percentuali ben al di sotto, pari quasi alla

metà. Per questi soggetti i maggiori fattori di rischio suicidario sono correlati a: precedenti tentativi di

suicidio, progetti suicidari, allucinazioni uditive, umore depresso, sentimento di disperazione, dolorosa

consapevolezza del disturbo ecc.

Per quanto riguarda le dipendenze, il suicidio è la causa di morte per circa il 5-10% dei pazienti alcolisti.

Nei casi di dipendenza da altre sostanze, invece, i morti per suicidio salgono complessivamente al 15%. I

fattori di rischio più frequentemente associate a queste condizioni psichiatriche sono: il numero di

sostanze usate, l'impulsività, l'emarginazione sociale, la comorbilità con altri disturbi ecc.

Per quanto riguarda i disturbi di personalità, i pazienti muoiono per suicidio nel 5-10% dei casi. I maggiori

fattori di rischio di suicidio da tenere in considerazione sono: una storia di comportamenti autolesivi

impulsività, sfiducia degli altri, rigidità cognitiva, ritiro sociale, difficoltà nelle relazioni, abuso di sostanze

ecc.

Fattori di rischio soggettivi

Riuscire a comprendere che cosa spinga realmente un individuo a scegliere la morte è un'impresa ardua.

Si sono succedute nel corso del tempo 4 ipotesi principali: una psichiatrica, una sociologica, una

psicoanalitica è una psicologica.

- Secondo l'ipotesi psichiatrica il suicidio è sempre effetto e conseguenza di uno stato mentale alterato.

Esquirol infatti afferma che l'uomo attenta alla propria vita solo quando delira e i suicidi altro non sono che

degli alienati.

- Secondo l'ipotesi sociologica, invece, il suicidio è un fenomeno esclusivamente sociale, dovuto cioè a

determinate condizioni ambientali, economiche e culturali.

- Secondo la terza ipotesi, quella psicoanalitica, di cui Freud resta il più illustre rappresentante, il suicidio

non è altro che un omicidio mancato, perché l'Io può uccidersi solo quando riesce a trattare se stesso

come un oggetto e l'autoaggressività è l'introversione dell'aggressività che il soggetto compie quando non

è in grado di dirigere i propri impulsi verso l'oggetto libidico.

- Secondo l'ipotesi psicologica, il suicidio non esiste in quanto atto, ma in quanto persona che compie

quell'atto. Bisogna allora focalizzare l'attenzione non tanto sul suicidio come oggetto, quanto sul suicida

come soggetto e analizzarne la storia personale, le situazioni esistenziali e la disposizione, intesa come

aderenza affettiva alla situazione.

Le notevoli differenze fra le 4 teorie portano naturalmente a considerazioni diverse del suicidio. Difficile,

dunque, se non addirittura impossibile, conoscere completamente il mondo mentale del suicida. L'unica

cosa che si può affermare è che, in alcuni casi, sembra agire un irretimento e seduzione del suicidio; in

altri casi il suicidio sembra più comprensibile all'interno di quella generica condizione che si può

denominare insopportabilità della vita. Nel primo caso si tratta di un suicidio che non è veramente

un'azione che come tale sia fatta a ragion veduta, ma è un'azione che viene compiuta da chi si trova

come preso in una morsa. Il suicidio in questi casi si presta ad essere compreso psicologicamente con

l'ipotesi di irretimento, che alla propria coscienza non si presenta chiaro.

Nel secondo caso, invece, sembra realizzarsi un suicidio autenticamente esistenziale, un suicidio scelto,

deciso coscientemente: "al limite si giunge quando le sofferenze fisiche e le esigenze del mondo

diventano così opprimenti che io non posso più rimanere quello che sono".

In entrambi i casi però la discesa verso la scelta finale di darsi la morte sembrerebbe seguire lo stesso

percorso:

1) Inondazione: il paziente affronta sentimenti dolorosi intollerabili e incontenibili.

2) Tentativo di affrontare i sentimenti legati all'inondazione.

3) Perdita di controllo e di integrazione.

4) Perdita dell'esame di realtà.

Ma contro quali sentimenti l'individuo si trova, in effetti, a dover lottare?

Possiamo raggrupparli sotto 3 assi psicopatologici: vergogna/colpa; disforia/vuoto;

hopelessness/helplessness.

- Vergogna/colpa: quando si parla di suicidio, viene subito in mente l’accostamento con la melanconia e la

prima cosa che si pensa è che alla base di un gesto così estremo ci possa essere soltanto un sentimento

di colpa. In realtà bisogna dire che ne uccide molti di più la vergogna.

- Disforia/vuoto: È stato proposto di circoscrivere l'uso del termine "disforia "a quelle condizioni

psicopatologiche contraddistinte da un sentimento di ansia e tensione spiacevole, irritazione, umore

scontroso, con aumentata propensione ad acting out e rigidità affettiva con riduzione delle capacità di

modulare gli affetti. Disforia e vuoto sono ritenuti alla base dello stato affettivo cosiddetto "depressivo

atipico" dei pazienti con disturbi borderline di personalità, non a caso le condotte suicidarie e

parasuicidarie vengono considerate specialità comportamentali di questa categoria di soggetti.

- Hopelessness/helplessness: l'hopelessness è un fattore affettivo-cognitivo che caratterizza molto

spesso la condizione pre-suicidaria e che consiste in una mancanza di speranza e quindi in un'aspettativa

negativa verso il futuro. Gli individui che si trovano in questo particolare stato emotivo ritengono che nulla

si rivelerà loro favore, che non avranno mai successo nel corso della vita e che loro problemi non

verranno risolti.

Nella maggior parte dei casi, tale sentimento è associato a helplessness, ossia la convinzione di non

poter ricevere aiuto dal mondo. Si crea quindi una triade negativa: visione negativa del sé, visione

negativa del funzionamento nel presente, visione negativa del futuro.

Il comportamento parasuicidario

Il comportamento parasuicidario viene messo in atto dal soggetto con l'intento non di morire, ma di

danneggiare in vario modo se stesso. Esistono diverse forme di questo modo di agire psicopatologico:

- Velleità suicidarie: tentativi appena abbozzati di suicidio che hanno in genere il significato di prova

generale.

- Suicidosi: una condotta suicidaria cronica, quasi uno stile di vita.

- Equivalenti suicidari: condotte quali guida spericolata, sport estremi, dipendenze da sostanze,

propensione agli infortuni.

- Comportamenti autolesivi propriamente detti: comportamenti ripetitivi, solitamente non letali per severità

ne intento, diretti volontariamente a ledere parti del proprio corpo come avviene in attività quali tagliarsi o

bruciarsi. I comportamenti autolesivi propriamente detti sono un fenomeno che è diventato in questi ultimi

anni sempre più frequente e che ha attraversato ogni confine. Non solo nel senso che si è diffuso con

modalità quasi epidemiche nei paesi industriali avanzati, ma anche nel senso che è sempre più difficile

oggi tenere salda la distinzione tra condotte autolesionistiche culturalmente riconosciute e condotte che

invece si configurano come patologiche. Tatuaggi, piercing, incisioni sulla pelle, impianti sottopelle sono

tutte pratiche sempre più in uso non soltanto tra le persone con disagio psichico manifesto. Basti pensare

ai tanti ragazzi inglesi che ricorrono a condotte autolesionistiche quasi fossero un rito da assolvere

obbligatoriamente per affermare la propria identità e la propria appartenenza al gruppo.

L'autolesionismo insomma si presenta come un fattore che caratterizza in maniera trasversale la

contemporaneità, costituendo oggi un vero e proprio allarme sociale nella popolazione generale. Numeri

preoccupanti si rilevano tanto nella popolazione clinica quanto in quella non clinica, si va dal 4% tra gli

adulti fino al 14-15% tra gli adolescenti. È chiaro ormai alla comunità scientifica che i comportamenti

autolesivi sono diversi da quelli suicidari per fenomenologia, caratteristiche e intento; ma, nonostante

questo, un dato comunque da considerare è che una parte notevole di autolesionisti (50% in comunità,

70% ricoverati) riporta almeno un tentativo di suicidio. La situazione è dunque piuttosto complessa e

difficile da inquadrare secondo un punto di vista clinico-diagnostico. Le condotte autolesive propriamente

dette possono essere suddivise in 2 macrocategorie: culturalmente approvate e devianti. Le prime si

riferiscono a tutte quelle forme di autolesionismo socialmente condiviso come tatuaggi e piercing. Le

seconde, invece, riguardano più da vicino il mondo della psicopatologia e possono essere distinte in 3

sottocategorie: maggiori, stereotipate e superficiali/moderate.

- L'autolesionismo maggiore: comprende gesti poco frequenti ma molto gravi, come l'enucleazione di un

occhio, l'evirazione, l'autoamputazione di un orecchio. Si tratta di atti improvvisi, spesso confusi e caotici,

che procurano gravi danni fisici alla persona, dando luogo a un notevole spargimento di sangue. Tentare

di decifrare questo significato non è facile: alcuni pazienti appaiono totalmente indifferenti rispetto al

proprio comportamento e non riescono a darmi una spiegazione; altri invece danno una spiegazione e

talvolta anche più di una, ma queste risultano tutte incomprensibili. Sono spiegazioni in genere

riconducibili ai vede viranti, che chiamano in causa tematiche religiose o sessuali: il bisogno di

purificazione spirituale, di espiazione dei propri peccati ecc. Per quanto riguarda la frequenza delle ferite,

un dato importante da sottolineare è che e stata rilevata una correlazione inversa tra questa e la gravità:

più grave è la lesione, meno frequenti sono i gesti autolesivi.

- L'autolesionismo stereotipato: comprende azioni quali battere la testa, percuotersi, mordersi, graffiarsi la

bocca o gli occhi, strapparsi capelli, lesionarsi la pelle, legarsi le dita delle mani o dei piedi. Sono gesti

ripetitivi e occasionalmente ritmici. Cercare di capirne il significato simbolico è solitamente è impossibile.

In genere si tratta di soggetti con ritardo mentale o sindromi autistiche.

- L'autolesionismo superficiale/moderato: È la forma autolesiva più diffusa. In questo ambito rientrano 2

tipi di condotte: condotte compulsive, che comprendono la tricotillomania (strapparsi i capelli), mangiarsi

le unghie, strapparsi e scorticarsi la pelle; e impulsive, suddivise a loro volta in episodiche e ripetitive e

che comprendono tagliare, incidere e bruciare la pelle, conficcarsi aghi, rompersi le ossa ecc. I pazienti

che si feriscono ripetutamente si sentono dipendenti dal gesto autolesivo e si identificano con esso al

punto da sviluppare la loro identità intorno al gesto autolesivo. Così si creano i cutter o i burner: persone

che fanno del tagliarsi o del bruciarsi quasi un tratto stabile del loro modo di essere.

Nonostante le condotte autolesive superficiali compaiono in diversi disturbi, quello che viene più spesso

diagnosticato il disturbo borderline di personalità. Si è visto infatti che la dimensione psicopatologica che

accomuna tali soggetti e che accomuna un po' tutti soggetti autolesionisti è proprio una delle

caratteristiche principali di questo disturbo: la sregolazione affettiva. Essa consiste sia in un'alta

vulnerabilità emotiva sia in un'incapacità di modulare le emozioni, ossia un'incapacità di controllare

l'iperattività emotiva. Molteplici realtà possono essere le motivazioni che portano le persone a ferirsi

volontariamente. Potremmo racchiuderle in 6 "organizzatori di senso": concretizzare; punire-estirpare-

purificare; regolare la disforia; comunicare senza parole; costruire una memoria di sé; volgere in attivo.

Valutazione del rischio suicidario

Sebbene esistano numerosi dati sul suicidio e sia possibile identificare gruppi ad alto rischio, resta viva la

difficoltà di tradurre queste informazioni in un'applicazione clinica diretta, mirata sul singolo paziente.

Bisogna fare una distinzione tra predisposizione di suicidio e valutazione del rischio di suicidio. Nel primo

caso, si intende la previsione sull'eventualità che il suicidio venga commesso o meno in un certo

momento futuro e ci si basa sulla presenza o assenza di precisi fattori entro i limiti della probabilità

statistica; nel secondo caso, invece, ci si riferisce al giudizio che viene emesso circa il rischio di suicidio

nel prossimo futuro che ci si basa esclusivamente sulla valutazione di elementi clinici. La valutazione del

rischio di suicidio si fonda sulla considerazione di questi elementi: la complessità del fenomeno; i fattori di

rischio e fattori protettivi; l'indagine specifica sul suicidio; il livello di rischio (segnalare un rischio alto se il

paziente ha espresso entro le 48 ore la volontà di morire e ha disponibili mezzi letali, ha sentimenti di

disperazione o presenta sintomi psicotici; segnalare un rischio medio entro la settimana se c'è

coesistenza di depressione e abuso di alcol, alti livelli di ansia, precedenti tentativi suicidi o familiarità per

il suicidio; segnalare un rischio basso se sono presenti fattori clinici di rischio in forma lieve in assenza di

comportamento suicidario.

Cenni di prevenzione e terapia

Nonostante siano stati compiuti notevoli passi avanti nella comprensione dei fattori di rischio, i programmi

di prevenzione delle condotte suicidarie restano ancora oggi piuttosto scarsi. Interventi che in genere

vengono messi in atto sono:

- Programmi di prevenzione primaria: hanno come scopo di impedire il primo gesto suicidario e

consistono in strategie rivolte a tutta la popolazione per aumentare la consapevolezza del fenomeno e

fornire indicazioni sulle modalità di aiuto.

- Programmi di prevenzione secondaria: hanno come scopo di intervenire nel momento della crisi

(quando c'è il passaggio all'atto) e consistono in strategie dirette ai gruppi a rischio e che hanno più

probabilità di diventare suicidi.

- Programmi di prevenzione terziaria: hanno come scopo di evitare le recidive e le complicanze e

consistono in strategie dirette agli individui che hanno già tentato il gesto e possono ripetere.

A questi programmi generali di intervento se ne affiancano poi gli altri più specifici, come la prevenzione

posivention, una prevenzione terziaria indirizzata a quelle persone che sopravvivono un suicidio

(survivors) cioè familiari, amici o partner del soggetto suicida. La persona che si suicida infatti mette il suo

scheletro psicologico nell'armadio emozionale dei sopravvissuti, il suicida decreta che colui che

sopravvive dovrà avere a che fare con molti sentimenti negativi e essere ossessionato da pensieri che

riguardano il ruolo possibile che può aver avuto nel far precipitare il gesto suicidario.

Per quanto riguarda più specificatamente invece l'intervento terapeutico, la nuova assistenza psichiatrica

territoriale ha comportato un mutamento della presa in carico e quindi un mutamento della responsabilità

sul paziente: da una responsabilità concentrata sul singolo clinico è una responsabilità diffusa su tutta

l'équipe e terapeutica. È ovvio che un cambiamento del genere ha determinato un aumento di ansia


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica
SSD:
Università: Carlo Bo - Uniurb
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Federica93_ di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Carlo Bo - Uniurb o del prof Rossi Monti Mario.

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