Riassunto esame psicologia e psicopatologia dello sviluppo sessuale nell'arco di vita, prof. Ciocca, libro consigliato Sessuologia clinica

Sessuologia clinica

Il modello biopsicosociale e l’approccio integrato in sessuologia clinica

La cultura del sesso è in continuo sviluppo e la maggiore conoscenza porta a comportamenti sessuali più positivi, sani e sicuri. Possiamo riassumere la storia degli approcci in sessuologia in tre momenti:

• La nascita nell’approccio psicoanalitico europeo (fino alla fine degli anni ‘60; i sintomi sessuali visti come derivati da conflitti irrisolti che risalgono dall’infanzia, come un attaccamento problematico, erano trattati svelando questi conflitti irrisolti e per questo le psicoterapie erano lunghe).
• Lo sviluppo americano nella scuola cognitivo-comportamentale CBT (Masters e Johnson ‘70 pubblicavano “Human sexual inadequacy” e diffondevano una proposta di trattamento breve di 2 o 3 settimane focalizzato sul sintomo sessuale con training di comunicazione con il partner ed esercizi da fare a casa. La loro terapia sessuale aderiva alla CBT, che postula che i comportamenti e le reazioni emotive si apprendano nell’infanzia, e si basa sulla stimolazione delle persone ad esplorare esperienze diverse. Barlow pose l’attenzione sul ruolo del fallimento della performance che risulterà predisponente a disfunzioni sessuali maschili. Kaplan introdusse nel ‘75 la sua proposta di terapia sessuale con psicoterapia e farmaci. La prospettiva sistemica spostò il focus dall’individuo alla relazione, concentrandosi sulle dinamiche di coppia e sui modelli di interazione).
• L’odierna diffusione del modello biopsicosociale BPS: Engel ‘77 introdusse il BPS secondo cui la patogenesi andava ricercata in un malfunzionamento del corpo ma anche nell’interazione fra i diversi fattori biologici, psicologici e sociali.

La terapia sessuale integrata secondo BPS si differenzia da altri approcci per i seguenti assunti:

• Focus primario è il trattamento del sintomo sessuale.
• Il clinico perseguendo l’obiettivo si fa carico di fattori predisponenti, precipitanti, di mantenimento e di contesto.
• Nel trattamento vengono impiegati una serie di tecniche e metodi psicologici, farmaci interventi in sinergia fra loro.

Nell’approccio sessuologico integrato si distinguono tre livelli di integrazione: all’interno della mente del terapeuta, fra modelli e strumenti e quella proposta dai diversi specialisti. Questo modello prevede un setting in cui diverse figure (sessuologo, psicologo, medico, assistente sociale…) possono discutere i casi specificando una strategia di incremento del benessere del paziente. Athof e Leiblum (2004) hanno identificato fattori predittivi per una prognosi favorevole come una motivazione del singolo o della coppia, attrazione fisica reciproca, buona relazione clinico-paziente, etc. Viceversa, i fattori che possono incidere sul drop out possono essere un basso livello socioculturale, scarsa motivazione, relazione conflittuale tra i partner, etc. La terapia sessuale integrata predilige un lavoro con la coppia centrato sul binomio individuo-sistema.

Algoritmo di diagnosi e trattamento delle disfunzioni sessuali secondo la IV ICSM

• Step 1: Valutazione di base (storia sessuale, medica e psicosociale con esame fisico e test di laboratorio raccomandati).
• Step 2: Esami specifici se richiesti.
• Step 3: Educazione del paziente/partner e condivisione del progetto terapeutico.
• Step 4: Trattamento (counseling, cambiamenti dello stile di vita, psicologo, medico, fisioterapista, etc.).
• Step 5: Follow-up (miglioramento del sintomo e del benessere sessuale della coppia).

L’approccio integrato è più facile da implementare nel privato, anche se attuarlo in contesti pubblici porta risultati incoraggianti.

Le nuove classificazioni dei disturbi sessuali

Il DSM V considera rilevante il disagio personale, distress e non quello del partner, a meno che il distress relazionale non causi a sua volta un disagio personale (dare più considerazione all’individuo portatore del sintomo, anche nel caso in cui lui/lei non sia in una relazione stabile). Specifica che la disfunzione sessuale, conseguenza di un grave disagio relazionale o altri fattori di stress significativi e non sia attribuibile agli effetti di una sostanza/farmaco. Deve essere classificato in: permanente o acquisito (presente dall’inizio dell’attività sessuale), generalizzato (presente in tutti i contesti), lieve/moderato/severo. I sottotipi eziologici (organico, psicogeno, e misto) sono stati eliminati, nell’idea che ogni disfunzione sessuale sia sostenuta da più fattori che si influenzano a vicenda. Descrive otto diagnosi specifiche.

• Disturbo dell’interesse sessuale/eccitazione femminile.
• Disturbo dell’orgasmo femminile.
• Disturbo da dolore genito-pelvico e da penetrazione.
• Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo maschile.
• Disfunzione erettile.
• Eiaculazione precoce.
• Eiaculazione ritardata.
• Disfunzione sessuale indotta da farmaco o sostanza.

Due specifiche: altra disfunzione sessuale specificata e disfunzione sessuale non specificata. Viene eliminata la diagnosi di disturbo da avversione sessuale e disfunzione sessuale a causa di una condizione medica generale e mantenuta la diagnosi di disfunzione sessuale indotta da farmaci o sostanze. ICSM 2005 critica la finestra temporale di 6 mesi per la disfunzione sessuale; la consultation suggerisce tempi di 3 mesi con differenza nel caso di dolore genito-pelvico femminile- 1 mese- e di disfunzione erettile causata da chirurgia pelvica radicale.

Nell’ICD-11 organizzano le disfunzioni sessuali in quattro gruppi principali: Disfunzioni del desiderio sessuale e dell’eccitazione, disfunzioni orgasmiche, disfunzioni eiaculatorie e altre disfunzioni sessuali specificate. Vengono usate permanente, acquisito, generalizzato, situazionale. Per fare diagnosi deve essere persistente o ricorrente per diversi mesi, verificarsi con frequenza, essere associato a sofferenza clinica. Viene suggerita la cancellazione di disturbo da avversione sessuale perché i sintomi possono rientrare in disturbo da dolore di penetrazione sessuale o sotto fobia specifica.

Disfunzioni sessuali femminili

Disturbo dell’interesse sessuale/eccitazione femminile (DIS/EF) unisce le precedenti etichette di disturbo da desiderio ipoattivo (persistente o ricorrente mancanza di pensieri o fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale) e di disturbo dell’eccitazione sessuale femminile (persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o mantenere l’eccitazione fino al completamento dell’attività sessuale).

Disturbo dell’orgasmo femminile (DOF) include ritardo marcato o impossibilità di raggiungere l’orgasmo, diminuzione dell’intensità delle sensazioni orgasmiche in quasi tutti gli incontri. Il DSM V identifica tre diagnosi: disfunzione dell’orgasmo femminile (nell’ICD 11 può essere anche maschile), orgasmo ipoedonico (riduzione livello di piacere nell’orgasmo che può essere presente sempre o acquisito), orgasmo doloroso (comparsa di dolore genitale e/o pelvico durante o poco dopo l’orgasmo).

Disturbo da dolore genito-pelvico e da penetrazione (DDGPP) caratterizzato da difficoltà nella penetrazione vaginale durante il rapporto sessuale, marcato dolore vulvovaginale o pelvico durante il rapporto e marcata paura o ansia per il dolore vulvovaginale o pelvico, marcata ipertonicità o tensione muscolare. Questo disturbo è una novità; nel DSM V prima venivano differenziati vaginismo (spasmo involontario della muscolatura vaginale che impedisce la penetrazione) e dispareunia (dolore associata all’attività sessuale); mentre ora sono inclusi oltre a vulvodinia. Nell’ICD 11 il disturbo da dolore sessuale penetrativo include il vaginismo ed esclude la dispareunia e la vulvodinia, che sono classificate nel capitolo genito-urinario.

Altre disfunzioni sessuali femminili

ICSM 2015 considera anche disturbo dell’eccitazione genitale persistente (intrusive pulsazioni, indesiderate in assenza di desiderio sessuale; sintomi alleviati da un orgasmo ma l’arousal fisico può persistere per ore o giorni) e sindrome postcoitale (da patologia post-orgasmica) (sentimenti negativi o sintomi fisici negativi come mal di testa che seguono l’attività sessuale).

Disfunzioni sessuali maschili

Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo maschile (DDSIM) si manifesta con ricorrente o persistente assenza di desiderio o fantasie sessuali, tenendo conto dei fattori socioculturali. Criterio è una durata minima di 6 mesi e vale solo per gli uomini, anche se criticata come cosa. Nell’ICD 11 questa difficoltà rientra nella disfunzione del desiderio sessuale ipoattivo, applicata senza distinzioni di genere.

Disfunzione erettile (DE) descrive notevole difficoltà nell’ottenere erezione durante l’attività sessuale, marcata difficoltà nel mantenimento, diminuzione della rigidità erettile. Durata almeno di 6 mesi e il criterio di rigidità va discusso poiché potrebbe essere fisiologico e sottolineandolo come criterio di diagnosi si andrebbe incontro ad un aumento di spectatoring (controllo continuo dell’erezione) e incoraggiamento medicalizzazione. L’ICD 11: la DE con un’accertata causa organica viene compresa e non esclusa da questa etichetta.

Eiaculazione precoce (EP) è caratterizzata da ricorrente eiaculazione durante il rapporto entro 1 minuto di penetrazione. La consultation pone attenzione sul tempo che decorre dall’inizio della penetrazione all’eiaculazione, sul controllo percepito sul riflesso eiaculatorio e sul distress. L’ICD 11 propende per il nome Early ejaculation.

Eiaculazione ritardata (ER) prevede mancata eiaculazione nel 75% delle prestazioni almeno e non desiderato dal soggetto. Lo IELT considera un tempo di 25± 2 minuti come criterio obiettivo per la diagnosi. La consultation chiarisce aggiungendo altri criteri a quelli del DSM V come l’interruzione del coito dopo un certo lasso di tempo per evitare la frustrazione, l’esaurimento fisico o irritazione genitale, possibilità di eiaculare dopo la masturbazione.

Altre disfunzioni sessuali maschili

L’ICSM 2015 considera altre sette condizioni cliniche:

• Eiaculazione retrograda (espulsione seme nella vescica dopo una chirurgia del collo vescicale).
• Aneiaculazione (assenza normale eiaculazione anterograda, anche se la sensazione orgasmica è preservata).
• Eiaculazione anedonica (detta anche anestetica, si verifica eiaculazione senza sensazione piacevole).
• Orgasmo ipoedonico (basso livello di percezione piacere con l’orgasmo).
• Anorgasmia (incapacità di raggiungere l’orgasmo nonostante eccitazione).
• Eiaculazione o orgasmo doloroso (dolore post orgasmo).
• Sindrome da patologia post-orgasmica (sintomi fisici e mentali tipo influenzali dopo pochi minuti dall’orgasmo o poche ore che durano 3, 7 giorni).

L’ipersessualità non è ancora stata classificata, riguarda fantasie ricorrenti e impulsi associati a un tempo eccessivo consumato pianificando e agendo comportamenti sessuali, ripetute e fantasie costanti, impegno nelle fantasie ripetuto, infruttuosi sforzi per controllarsi. Potrebbe essere classificato come un disturbo del desiderio sessuale vulnerabile agli eventi di vita stressanti e a umore disforico.

Assessment dei disturbi sessuali: algoritmi e strumenti psicodiagnostici

L’ICSM approva tre principi base per la valutazione clinica:

1. Adozione di approccio centrato sul paziente, con enfasi sulla competenza culturale nella pratica clinica.
2. Applicazione di criteri evidence-based nel piano di diagnosi e trattamento.
3. Utilizzo di uno stesso schema per il management di donne e uomini.

L’algoritmo di diagnosi e trattamento delle DS segue quello proposto dalla ICSM e si compone di 5 passaggi:

1. Valutazione base per tutti gli uomini e le donne che lamentano un problema sessuale (raccolta informazioni sulla storia del paziente, componenti di problemi sessuali, obiettivi della coppia o del paziente).
2. Determinare se serve ulteriore indagine specifica.
3. Chiarimento sui fattori che contribuiscono alla DS.
4. Intervento terapeutico.
5. Follow-up per valutare il miglioramento e il benessere sessuale, anche tramite test e questionari.

L’anamnesi sessuologica tiene conto di: fattori legati al partner, fattori legati alla relazione, fattori di vulnerabilità individuale, fattori culturali/religiosi, fattori medici. Non sempre una difficoltà sessuale porta ad una disfunzione; funzionamento e soddisfazione sessuale sono due variabili diverse in grado di condizionare entrambe la motivazione ad iniziare un’attività sessuale.

Ci sono fattori predisponenti costituzionali (anomalie anatomiche, ormonali, temperamento, etc.) e di sviluppo (attaccamento problematico, prime esperienze, abusi, traumi, etc.); fattori precipitanti (uso condom, eventi stressanti di vita, depressione, ansia, conflitti relazionali, etc.); di mantenimento (stress emotivo, conflitti relazionali attuali, problemi psichiatrici, paura dell’intimità, etc.) e contestuali (fatica nel prendersi cura di un genitore anziano, problemi legati al contesto, tentativi ripetuti e fallimentari di concepimento, etc.).

Ci sono sue misure self-report al momento:

• Screening checklist (si identificano rapidamente i problemi, possono essere integrate alle visite ma non possono sostituire un’anamnesi biopsicosociale)

I principali sono:

• Brief sexual symptoms checklist (uomini e donne, 4 item, base di partenza per parlare).
• Sexual complaints screener SCS (uomini e donne, 17 item, valuta una gamma più ampia di difficoltà e distress).
• Decreased sexual desire screener (donne, 5 item, viene completato dal clinico e dal paziente insieme e valuta il calo di desiderio).
• Brief HSDD screener (donne in menopausa, 4 item, strumento se utilizzato correttamente).