Riassunto esame Psicologia del sonno, prof Giganti, libro consigliato Curare l'insonnia senza farmaci, Devoto e Violani

Curare l’insonnia senza farmaci

Cattivo sonno e insonnia

Insonnia letteralmente significa "mancanza di sonno" ed è definita come difficoltà a iniziare e/o mantenere il sonno tale che esso risulta di durata e/o qualità insoddisfacente. Sono necessarie tre condizioni per definire un disturbo del sonno "insonnia":

• Ci devono essere le condizioni per un sonno adeguato.
• Il disturbo deve presentarsi frequentemente e per un certo periodo di tempo.
• Al disturbo del sonno devono seguire disfunzionalità nella giornata successiva.

I sintomi sonno-correlati riguardano tre tipi di difficoltà:

• Difficoltà di addormentamento (insonnia da inizio del sonno).
• Risvegli notturni frequenti (insonnia da mantenimento del sonno).
• Risveglio finale precoce (insonnia da risveglio finale precoce).
• Insonnia mista.

Nei bambini l'insonnia è caratterizzata dalla resistenza al sonno e dall'incapacità di addormentarsi autonomamente. Il bambino non vuole dormire e si sforza di stare sveglio, a differenza dell'adulto. Le difficoltà legate al sonno notturno sono riscontrabili anche in modo oggettivo e si rilevano discrepanze tra la percezione soggettiva della qualità del sonno e delle capacità di funzionamento diurno. La natura soggettiva pone problemi particolari per la valutazione del disturbo. Anche la variabilità nella qualità del sonno ha conseguenze negative: determina confusione e incertezza che accentuano alterazioni nella percezione soggettiva della durata della veglia, alimenta la paura di non riuscire a dormire e determina un senso di incontrollabilità del sonno che genera sensazioni di learned helplessness (incapacità di reagire appresa) nel paziente insonne. L'insonnia è spesso accompagnata o maschera altri problemi cronici o disturbi medici, psicologici e di sonno.

Criteri per la valutazione

L'insonnia che dura da pochi giorni a qualche settimana è classificata come acuta situazionale, mentre l'insonnia persistente o cronica è considerata tale se dura da almeno un mese. La durata del sonno non rientra nei parametri da considerare. Bisogna considerare invece il tempo per addormentarsi, il numero e la durata dei risvegli notturni compresa la veglia conseguente a un risveglio finale precoce. L'insonnia con difficoltà di mantenimento o di addormentamento viene definita tale da SOL e/o WASO (quantità di sveglia notturna) superiori ai 30 minuti. Il risveglio precoce è definito tale quando è anticipato di 30 minuti da quanto desiderato e il tempo totale di sonno è di 6-6,5 ore. Una misura utile per la valutazione dell'insonnia è l'Indice di efficienza del sonno (IES), che è il rapporto tra tempo totale di sonno e tempo totale a letto. Se è inferiore a 85% si considera insonnia. L'impatto del disturbo si ha nella qualità della vita del paziente con conseguenze diurne negative (fatica, malessere, difficoltà di attenzione, sonnolenza diurna, ecc.). La diagnosi di insonnia acuta o persistente è importante per la scelta del trattamento. L'insonnia acuta deve essere curata con farmaci ipnoinducenti per una risoluzione veloce e di breve durata. L'insonnia può essere primaria quando non è riscontrata la presenza di un altro disturbo medico o psichiatrico, ma può coesistere con tali condizioni. I pazienti possono mostrare sintomi ansiosi, secondari depressivi e il disagio psicologico è visto come una conseguenza. Nell'insonnia il disturbo del sonno dipende da un'altra condizione sottostante.

Le insonnie primarie si dividono in

• Disturbo di insonnia da adattamento: si verifica in occasione di uno stress identificabile (lutto, cambio di lavoro, ecc.), ha breve durata ed è acuta. Ha termine quando l'individuo si adatta.
• Insonnia psicofisiologica: è la forma più classica di insonnia e ha due cause principali. La prima causa è la somatizzazione della tensione, la preoccupazione di non dormire. L'eccessiva apprensione per il sonno porta a non dormire. La seconda causa è l'associazione tra la veglia in un periodo associato al sonno e gli stimoli che caratterizzano l'ambiente di sonno. L'associazione ripetuta tra insonnia e stimoli ambientali, temporali e comportamentali crea un arousal che ostacola il sonno. Queste persone dormono più facilmente in posti nuovi a differenza dei normodormienti. Infine, si addormentano mentre stanno facendo un'altra attività (leggere, guardare la TV).
• Insonnia soggettiva o paradossale: la caratteristica essenziale è la percezione soggettiva della presenza di un disturbo di insonnia in assenza di evidenze oggettive di alterazioni del sonno. Quando questi pazienti dormono in laboratorio affermano di aver dormito male come sempre anche se la loro organizzazione del sonno è normale.
• Insonnia da inadeguata igiene del sonno: è associata a uno stile di vita e a comportamenti incompatibili con il mantenimento di una buona qualità di sonno. I comportamenti incompatibili sono suddivisibili in due categorie: 1) aumento dell'arousal (caffeina, nicotina, eccessiva attività fisica e cognitiva); 2) pratiche incompatibili (sonnellini diurni). Questo disturbo riguarda soprattutto i giovani.
• Insonnia idiopatica: è un'insonnia che nasce a livello infantile e dura tutta la vita. È una delle forme più persistenti e non è rintracciabile un fattore scatenante. I pazienti avvertono un minore disagio perché hanno sviluppato delle forme di coping per gestire il disturbo. Di solito è associata a disturbi dell'attenzione o iperattività.

Le insonnie secondarie

• Insonnia dovuta a una nota condizione fisiologica: è determinata dalla presenza di un disturbo medico o da un fattore fisiologico. Può essere causata da un dolore cronico, difficoltà di respiro, problemi gastrointestinali e endocrinologi, disturbi degenerativi, Alzheimer, menopausa e gravidanza.
• Insonnia indotta da sostanze (abuso di sostanze): causata dall'abuso di cibo, caffeina, alcol, droghe o anfetamine che causano la frammentazione del sonno.
• Insonnia rebound: la sospensione dei farmaci contribuisce alla dipendenza da farmaco perché l'uso prolungato causa la tolleranza, quindi il paziente aumenta il dosaggio. Una volta raggiunto il massimo si trova in un vicolo cieco.
• Insonnia dovuta a un effetto collaterale del farmaco: dipende dall'azione diretta di alcuni farmaci come antidepressivi, corticosteroidi e diuretici.
• Insonnia non indotta da una sostanza o da una condizione fisiologica nota (insonnia psichiatrica): causata da un disturbo mentale soprattutto disturbi affettivi (depressione maggiore, disturbo bipolare I e II, disturbo distimico), disturbi d'ansia e somatoformi. Questa diagnosi è la più frequente (35-50%).

Altri disturbi del sonno sono: disturbo del sonno correlato alla respirazione, sindrome delle gambe senza riposo e del mioclono notturno, disturbi del ritmo circadiano e narcolessia.

Teorie e meccanismi dell’insonnia primaria

Meccanismi patofisiologici dell’insonnia primaria

Le origini dell'insonnia primaria (IP) vengono ricondotte a fattori di tipo ereditario, fisiologico-temperamentale e comportamentale.

• Fattori genetici e familiari: sono alla base della narcolessia, della sindrome degenerativa diencefalica nota come insonnia familiare fatale (FFI). Abe e Shimakawa furono i primi a suggerire il coinvolgimento di fattori ereditari nell'insonnia idiopatica.
• Iperarousal: un'eccessiva attivazione del SNC e/o del sistema nervoso autonomo (mancanza di riduzione dell'attivazione durante la notte) causa IP. Si manifesta attraverso manifestazioni cognitive, emotive e comportamentali (ansia, iperattività, preoccupazioni). L'iperarousal si manifesta come arousal corticale, autonomo e cognitivo-emotivo. L'iperarousal autonomo è stato evidenziato nei cattivi dormitori attraverso maggiori livelli di frequenza cardiaca, temperatura corporea, cortisolemia e metabolismo corporeo. Anche l'asse ipotalamico-pituitario-surrenale (HPA) è iperattivo nell'insonnia. Inoltre c'è un aumento di cortisolo nel plasma la sera e durante la notte. L'arousal cognitivo è stato misurato in base ai pensieri intrusivi e negativi che risultano maggiori nelle persone con IP. Un'elevata frequenza EEG durante il periodo di addormentamento tiene attivi i processi di elaborazione dell'informazione e mnestici che rendono difficile distinguere lo stato di veglia e di sonno. L'arousal corticale è dimostrato anche dal maggior metabolismo globale del cervello degli insonni e dai neuroimaging si nota un ipermetabolismo in certe regioni cerebrali associate all'iperattivazione. L'iperarousal deve essere ancora studiato quindi non si può dire che sia il fattore principale alla base dell'IP.
• Fattori omeostatici e circadiani: secondo il modello a doppio processo di regolazione il ciclo sonno-veglia è regolato da due fattori: un fattore di tipo omeostatico (processo S) e uno di tipo circadiano (processo C). Il bisogno di sonno (effetto del processo S) aumenta omeostaticamente durante la veglia e si esaurisce durante il sonno. Il processo S interagisce con un pacemaker circadiano (processo C) che regola le funzioni fisiologiche importanti per il metabolismo e il bilancio energetico. Questi due fattori si combinano durante il ciclo sonno-veglia determinando l'addormentamento e il risveglio. Il nucleo soprachiasmatico situato nell'ipotalamo è una struttura cerebrale sensibile alle variazioni della luce e serve da orologio biologico e regola l'alternanza veglia-sonno. L'insonnia legata a problemi di anticipo o ritardo può essere legata a un anticipo o ritardo della temperatura corporea. La mancanza di sonnolenza a seguito della deprivazione del sonno può essere una compromissione dell'omeostasi del sonno. Le alterazioni dell'omeostasi e il livello di arousal interagiscono nel determinare l'insonnia.

Sviluppo e decorso dell’insonnia

Secondo il modello delle 3P di Spielman e collaboratori, gli individui che sviluppano insonnia sono caratterizzati da una serie di fattori predisponenti (condizioni o tratti individuali, che incrementano la vulnerabilità all'insonnia e riguardano le caratteristiche individuali, la familiarità), precipitanti (forme di stress acuto come un lutto, separazione, problemi sul lavoro) e perpetuanti (uso di ipnoinducenti o i sonnellini diurni). L'insonnia primaria quindi è scatenata da eventi stressanti, ma il sonno torna alla normalità dopo poco se non ci si preoccupa per il disturbo. Nel caso di insonnia acuta si può intervenire farmacologicamente per evitare che diventi cronica, nel caso di quest'ultima invece ci si deve focalizzare sui fattori perpetuanti.

Modelli psicologici dell’insonnia primaria

Secondo il modello dell'insonnia di Morin, l'eccessivo livello di arousal è la principale causa dell'insonnia. Diversi stimoli possono elevare il livello di arousal. Una persona dopo alcune notti in cui si addormenta difficilmente inizia ad associare alcuni stimoli temporali e contestuali alla preoccupazione di non riuscire a dormire. Così si instaura un processo di condizionamento negativo per il sonno. Le preoccupazioni per le conseguenze diurne aumentano l'ansia da prestazione e ricordano alla persona quanto il problema del sonno sia grave. Così questa inizia ad avere delle abitudini (sonnellino) che portano a un circolo vizioso. Secondo Lundh e Broman alla base dell'insonnia c'è l’arousability.