Riassunto esame Ipnologia, prof. Giganti, libro consigliato Principi di Ipnologia

COME DORMIAMO

CAP 1. IL SONNO: C’è UNA DEFINIZIONE ACCETTABILE E UTILE?

COS’è IL SONNO. Pieron (1912) individua queste caratteristiche: stato periodicamente necessario, ciclicità

indipendente dalle condizioni esterne, interruzione dei rapporti sensoriali e motori che uniscono l’individuo

e l’ambiente. Il sonno è situato tra i ritmi biologici perché appare e scompare spontaneamente.

Attualmente gli elementi caratteristici del sonno sono stati definiti come: uno stato dell’organismo

caratterizzato da una ridotta reattività agli stimoli ambientali che comporta la sospensione dell’attività

relazionale (rapporti con l’ambiente) e modificazioni della coscienza; esso si istaura spontaneamente e

periodicamente, si autolimita nel tempo ed è reversibile.

In queste due definizioni però non si hanno elementi per riconoscere il sonno, o un individuo dormiente, a

partire da dati comportamentali.

Definire vuol dire trovare un inizio e una fine di un evento che si prolunga nel tempo, e problemi irrisolti

riguardano la decisione di quali sono gli eventi che corrispondono all’inizio e alla fine del sonno.

Le tecniche usate per il sonno sono elettrofisiologiche e comportamentali. Le definizioni di sonno che sono

state formulate non sempre sono esaurienti e non sempre sono applicabili. Mentre i criteri

comportamentali possono portare ad identificare il sonno in quasi tutti i vertebrati, quelli elettrofisiologici

non sono sempre utilizzabili, in particolare nei non-mammiferi. In altri termini alcune specie non

presentano eventi legati al sonno (o indicativi del sonno) come i mammiferi. Da ciò l’opinione che alcune

specie non presentino il sonno.

Questo porta a un problema: c’è un solo sonno per tutte le specie, o c’è un sonno con poche caratteristiche

generali che poi si differenzia a seconda della complessità del SNC?

COSA SIGNIFICA DORMIRE. Vuol dire avere le caratteristiche fisiologiche diverse da quelle della veglia.

CAP 2. IL SONNO DEGLI ANIMALI

Gli studi sul sonno sono stati fatti soprattutto su mammiferi (cane e gatto), e ci permettono di scoprire

(oltre alle caratteristiche intrinseche) anche se il sonno sia un fenomeno comune oppure una tappa

dell’evoluzione (si nota per esempio che invertebrati, pesci, anfibi, rettili e mammiferi sonno con

caratteristiche diverse.

Gli invertebrati hanno dei cicli attività-riposo. Secondo i teorici riduzionistici la condizione di “riposo” è

equivalente al sonno. Gli autori del libro non concordano con questo approccio.

Nei vertebrati sono stati ritenuti necessari criteri comportamentali, ma non sempre quelli elettrofisiologici;

in molte specie non vi è concordanza tra certi indici comportamentali e certi indici elettrofisiologici

(dissociazioni interpretate come adattamento all’ambiente).

È ormai nozione generale che il sonno acquisisce con l’evoluzione nuove caratteristiche.

Al di la degli eventi elettrofisiologici, gli eventi comportamentali sono molto informativi. La postura è

particolarmente informativa sul sonno e in alcune specie sui diversi tipi di sonno (es. cavallo, pecora,

elefante, uccelli…). Diverse posture nella stessa specie sono state associate a diversi tipi di sonno.

L’uomo non ha posture precise in generale.

Anche il luogo in cui dormire ed i rituali prima del sonno (per chi li ha) variano da specie.

Come detto i mammiferi condividono aspetti comuni del sonno (anche la separazione tra veglia, sonno

NREM e sonno REM). Però esistono anche differenze notevoli tra specie nella durata del sonno totale e

relativa ai vari stadi. Queste differenze sono state messe in relazione con variabili metaboliche e con il

grado di encefalizzazione. Dormono di più nelle 24 h quelle specie con piccolo peso corporeo ed elevata

velocità metabolica.

CAP 3. COME LO SCIENZIATO DESCRIVE E MISURA IL SONNO

Si può misurare in diversi modi a con diversi strumenti a seconda dell’obiettivo.

L’OSSERVAZIONE

Permette di acquisire informazioni in contesti naturali e abituali. Il primo elemento osservato è la posizione

del corpo ed i suoi movimenti. La frequenza e le caratteristiche dei movimenti sono utili per la descrizione

del sonno naturale o in contesti patologici. Soprattutto è importante per lo studio del sonno nello sviluppo.

Movimenti fini delle estremità e contrazioni dei muscoli del volto sono presenti in gran numero in alcune

fasi del sonno dei neonati e lattanti. Movimenti sia localizzati che generalizzati sono presenti anche negli

adulti e diminuiscono progressivamente con l’invecchiamento.

_le posizioni nel sonno. Gli esseri umani solitamente posizione coricata anche se è possibile dormire, di

solito per breve durata, in altre posizioni. Le posizioni hanno come base comune quella di ridurre il grado di

tensione muscolare (presupposto fondamentale per addormentarsi).

La più frequente è la posizione semifetale (75%), quella fetale è meno frequente. Le altre due posizioni

sono la prona e la supina. Anche quando la posizione deve essere cambiata, esse ritorna a quella abituale

quando non vi è più necessità.

tuttavia ci sono prevalenze diverse delle posizioni in relazione al ciclo di vita. Nel neonato più frequenti

supina e prona (imposta dalla madre). Dal secondo anno la posizione è sul fianco. Nell’anziano scelta legata

a problemi fisici, comunque la tendenza è di lato. La posizione supina è spesso associata con una

valutazione soggettiva di cattivo sonno nell’adulto e con aumento dei risvegli nel bambino.

Gli psichiatri hanno collegato le varie posizione del sonno a eventi più psicologici (difesa, sicurezza,

isolamento, apertura..).

Gli psicofisiologi hanno collegato le posizioni e i cambiamenti di posizione con la struttura del sonno e la

sequenza degli stati e dei cicli. Come intuibile il tipo di posizione non è legato a un tipo particolare di sonno.

In questo ci sono differenze con certi animali peri i quali vi sono posizioni legate ad un tipo particolare di

sonno.

I cambiamenti di posizione hanno luogo in media 2-3 volte l’ora e sono principalmente legati al passaggio

dal sonno NREM a REM e viceversa. Nell’invecchiamento i cambiamenti di posizione diminuiscono (come i

movimenti nel sonno)

I QUESTIONARI E IL DIARIO

Il questionario e il diario raccolgono informazioni sul sonno “a posteriori”. Le info dipendono anche dalla

capacità di percepire e valutare le caratteristiche del sonno. Nello sviluppo sono i genitori a fornire

informazioni o, in alcuni casi, il personale sanitario. Sono interessanti due tipi di valutazione: 1 abitudini e

contesti in cui si svolge il sonno 2 percezione e qualità del sonno

REGISTRAZIONE POLIGRAFICA

L’acquisizione on-line delle attività fisiologiche è resa possibile da tecniche condivise anche con altre

ricerche (quindi non specifiche per lo studio del sonno). La ricerca sul sonno ha però introdotto due

elementi: necessità di registrare per lungo periodo e registrare simultaneamente più variabili.

La scelta è caduta sulle espressioni dirette dell’attività cerebrale del SNC e su altre che esprimono attività

muscolare e del SN vegetativo.

La registrazione del SNC è denominata elettroencefalogramma (EEG). Vengono usati elettrodi a cupola

fissati allo scalpo con del materiale che ne impedisce il movimento durante il sonno. Il segnale acquisito

viene visualizzato on-line e conservato su supporti digitali per essere poi analizzato.

Quando ci spostiamo alla periferia rispetto al SNC, una delle attività cruciali da acquisire riguarda i

movimenti oculari. Per registrare questa attività si fa riferimento tecniche di oculografia, si raccoglie la

differenza di potenziale corneo-retinico quando il globo oculare si sposta in seguito all’azione dei muscoli

extraoculare, in modo da registrare l’attività e la direzione dello spostamento e distinguere movimenti lenti

e rapidi.

L’attività muscolare viene raccolta per valutare tono e movimento, tramite EMG (elettromiogramma) di

superficie.

L’attività del SN vegetativo è studiata per il ritmo cardiaco e quello respiratorio.

_come usare gli indicatori fisiologici

Ogni attività fisiologica raccolta può essere valutata singolarmente o collettivamente, prendendo cioè in

considerazione simultaneamente un insieme di attività fisiologiche. Un insieme di indicatori è utile in

quanto permette di definire una modalità globale di funzionare dell’organismo caratterizzata dalla capacità

di coordinarne le varie attività. La tendenza a ridurre il numero di indicatori per individuare il sonno

nell’uomo è a volte giustificata da esigenze di tipo pratico, quando si voglia eseguire rapidamente e su un

gran numero di soggetti valutazioni usando tecniche di analisi automatica.

_sonno vs veglia

Sul piano elettroencefalografico la registrazione delle attività muscolari (tono e motilità), dell’attività

cardiaca e respiratoria, movimenti oculari, permette di valutarne due diversi aspetti e di seguire il passaggio

dalla vegli al sonno. È nell’individuazione di queste fasi di transizione che la registrazione dimostra la

propria utilità. Ad un ritmo alfa continuo e localizzato in regioni occipitali con attività tonica dei muscoli

assiali segue una fase in cui il ritmo alfa diventa discontinuo, diminuisce il tono muscolare e appaiono

movimenti oculari lenti. La fase successiva sarà la scomparsa di freq alfa e comparsa di freq theta.

_il sonno e le sue componenti

La convergenza di diverse attività dell’organismo verso un modo di funzionare identificato da parametri

comuni e che rimangono tali per un certo periodo di tempo è alla base del concetto di “stato”.

I vari parametri che abbiamo ricordato conservano una determinata caratteristica per un certo tempo e la

modificano sincronicamente: ciò vuol dire che vi è un controllo sull’insieme di queste attività, cioè che il

sonno è una funziona altamente controllata in vari settori dell’organismo. Questa è la ragione principale

dell’uso simultaneo di parametri per studiare il sonno. Oltre che per lo stato attuale dell’organismo, vari

parametri sono utili per determinare, come già detto, la transizione tra gli stati.

La sequenza di transizione tra uno stato e l’altro è fissa: il parametro che si modifica per primo è sempre lo

stesso, così per gli altri fino all’ultimo, che procede a sua volta il primo nel nuovo stato. La costruzione di

stati comportamentali si ha tra 34 e 38 settimane di età concezionale, e ciò rappresenta un’espressione

tangibile della maturazione del SNC, in particolare la capacità di coordinare varie attività dell’organismo.

Vi sono poi altri due livelli di organizzazione: il ciclo e l’episodio

_Gli stati di sonno: NREM e REM

Il sonno è fatto di due stati: Non-REM e REM

_Il sonno NREM

Costituito dall’assenza di movimenti oculari rapidi e anche degli arti (abitualmente assenti). Ritmo cardiaco

e respiratorio regolari. Cambiano invece le caratteristiche dell’attività cerebrale durante il tempo in cui è

presente questo stato. Lasciato il ritmo alfa (veglia), il sonno NREM inizia con un’attività Theta (stadio 1);

compaiono poi i primi fusi ed i complessi K mescolati ad onde theta (stadio 2); poi ci sono onde delta che si

aggiungono alle theta (stadio 3); infine le onde delta diventano prevalenti (stadio 4). Il tutto dura 60-70

minuti.

_il sonno REM

La presenza di movimenti oculari rapidi è l’elemento marcante. Caratteristica peculiare è il loro

raggruppamento in salve ed il loro disordinato muoversi in un campo visivo virtuale.

Tono muscolare assiale abolito; il ritmo cardiaco e respiratorio irregolari. Attività EEG costituita da onde di

bassa ampiezza ed alta frequenza, simili alle onde del soggetto sveglio a occhi aperti.

_il ciclo NREM-REM

Esiste una sequenza costituita dal sonno NREM seguito dal sonno REM. Ciò implica che vi siano meccanismi

che tengano i collegamenti tra i due tipi di sonno. Inoltre, è importante dire che l’insieme di questi due tipi

di sonno costituiscono un’unità funzionale importante alla quale sono collegate attività biologiche ed

indirettamente l’efficienza dei processi mentali.

_l’episodio di sonno

I due stati si legano tra di loro più volte quando si tratta di costruire un episodio di sonno (4-5 cicli NREM-

REM). Una delle modalità più abituali di rappresentare il decorso delle caratteristiche fisiologiche del sonno

è l’ipnogramma. L’asse delle ascisse rappresenta il tempo, quello delle ordinate indica i valori di sonno e

veglia. La rappresentazione che ne consegue descrive cambiamenti “tutto o niente”. La durata della prima

fase di sonno REM del primo ciclo è inferiore a quella dei cicli successivi e soprattutto degli ultimi.

Il sonno a onde lente (stadi 3-4) è più abbondante all’inizio del sonno per decrescere in seguito.

Altre attività fisiologiche ci mostrano che con l’inizio del sonno si ha un cambiamento globale del modo di

funzionare dell’organismo. Tra queste ricordiamo la secrezione dell’ormone somatotropo (STH) che

aumenta fino al sonno onde lente e poi diminuisce.

_quando il cervello perde la capacità di coordinare le varie attività: l’incertezza funzionale.

Non sempre la macchina che produce stati e cicli funziona al 100%. Come già visto il passaggio tra NREM e

REM, la simultaneità dei cambiamenti delle caratteristiche di ogni attività fisiologica riferentesi a quello

stato è relativa: vi sono attività il cui cambiamento precede di regola quello delle altre, per assestarsi poi in

pochi secondi secondo le caratteristiche pertinenti allo stato successivo. Vi sono però patologie o periodi di

vita in cui la transizione si prolunga e il nuovo stato tarda ad istaurarsi. In questo intervallo di tempo il

sonno è a cavallo tra due stati (sonno ambiguo). Esempi di queste fasi si trovano nel corso dello sviluppo. In

altre condizioni questo pattern indica la presenza di una patologia psichiatrica o neurologica.

Questa condizione indica un’incapacità del SNC a costruire un pattern in cui i vari elementi sono coordinati

secondo regole certe: il sistema non è riuscito a concludere la propria scelta verso uno degli stati di sonno,

è quindi in una condizione di incertezza funzionale.

_eventi dal di dentro del sonno: fenomeni parossistici e critici

La continuità del sonno può essere interrotta sia da risvegli che da eventi elettrofisiologici e

comportamentali. Eventi elettrofisologici intercorrenti, che non fanno pare del contesto abituale del sonno

e della sua semiologia, si possono riscontrare in patologie riguardanti sia il SNC che gli altri organi.

Ricordiamo tra i più noti 1 i parossismi legati ad alcune forme di epilessia e 2 le punte occipitali nei soggetti

con deficit visivi. Eventi comportamentali che sopravvengono durante il sonno disturbandolo solo

parzialmente vanno sotto il nome di parasonnie.

Le manifestazioni parossistiche comportamentali riguardano soprattutto la motilità.

Tra queste il sonnambulismo: movimenti automatici soprattutto di arti inferiori, non-veglia, non-coscienza,

eventi di cui non si ha ricordi la mattina. È un fenomeno che può essere presente episodicamente in

popolazioni in età evolutiva e che non rappresenta l’espressione di una patologia inquietante. In certi casi

possono rappresentare un pericolo per gli altri o per se.

Queste fasi si collocano alla fine della prima fase di sonno NREM. L’attività cerebrale diventa sincronizzata,

la freq cardiaca accelera ma gli altri elementi del sonno REM non appaiono. Come già visto, questa

situazione è espressione di dissociazione tra i vari elementi fisiologici ed è stata descritta come sonno

ambiguo.

Altri eventi sono gli incubi (stesse condizioni fisiologiche di prima) ed il sonniloquio (nel corso del REM).

Nel sonno posso verificarsi eventi a carico di altri organi, come quello cardio circolatorio, con ricadute sulla

salute del soggetto.

Il collegamento tra sonno e morte ha osservato che la distribuzione delle morti presenta un picco verso le 6

del mattino. È probabile che il REM sia implicato in quanto è importante per la regolazione fisiologica di

questo stato di sonno. Queste ed altre condizioni mostrano che il sonno può diventare una condizione

critica.

_valori quantitativi raccolti utilizzando la poligrafia

Il sonno NREM rappresenta il 70-80% del sonno totale. All’interno del REM i movimenti oculari

rappresentano il 13%. All’interno del sonno NREM lo stadio 2 ha la percentuale più alta (45-55%) mentre il

sonno a onde lente rappresenta il 13-23 %, scarsa è la presenza dello stadio 1 (2-5%). Esistono differenze

interindivuali ma una stabilita intraindividuale.

COME CAMBIA IL SONNO NEL CICLO DI VITA

Nelle prime epoche dello sviluppo la proporzione di sonno NREM (denominato “sonno calmo”) è molto

inferiore a quella dell’adulto. Nel neonato vi sono proporzioni simili a quelle del sonno REM (“sonno

attivo”); notevole è la proporzione di “sonno ambiguo”. Questo e il REM tendono a diminuire con l’età

mentre il calmo aumenta.

L’invecchiamento porta a una riduzione del REM e un aumento del NREM.

Il sonno a onde lente tende a diminuire; la diminuzione è più marcata nelle fasi avanzate

dell’invecchiamento (dopo gli 80 anni). Lo stadio 1 e 2 aumentano e costituiscono a volte tutto il sonno. Nel

REM i movimenti oculari sono minori.

La distribuzione temporale degli stati delle e delle loro componenti nel corso dell’episodio è diversa rispetto

a quella dell’adulto giovane. Si perde la diminuzione progressiva, durante l’episodio, del sonno a onde lente

e l’aumento della d