Riassunto esame Ipnologia, prof. Giganti, libro consigliato Principi di Ipnologia

TEORIE ISTINTUALI

il sonno ha un’organizzazione specie-specifica, innata, scatenata da determinati stimoli esterni e

rappresenta pertanto l’espressione di un impulso, piuttosto che del soddisfacimento di un bisogno.

L’istinto , più che le richieste neurochimiche del cervello, domina il ciclo sonno-veglia.

FUNZIONI DEL SONNO REM (SOGNO)

Secondo l’activation-synthesis hypothesis di Hobson il sogno non nasconderebbe significati profondi, bensì

sarebbe il risultato dei tentativi da parte delle strutture telencefali che di dare un senso, attraverso

un’operazione di sintesi (mettendole in relazione con quanto disponibile nella banca dati della memoria)

alle immagini generate nel corso dell’attivazione casuale delle diverse regioni del tronco cerebrale.

Secondo la teoria di Crick il sonno REM svolgerebbe una funzione di “disapprendimento” e quindi il

contenuto dei sogni non avrebbe un significato: durante il sonno REM il cervello “getta l’immondizia”

costituita da connessioni sinaitiche “sbagliate” che si formano inevitabilmente nel corso della veglia.

Sarebbe quindi da scoraggiare la privazione di sonno REM in quanto induce la probabilità di eliminare dalla

memoria alcuni contenuti mentali che potrebbero rivelarsi disturbanti in condizioni di veglia. Questa ipotesi

si scontra con dati che hanno mostrato un miglioramento in malati schizofrenici cronici dopo privazione di

REM

La teoria ontogenetica si basa sull’osservazione della elevata quantità di sonno REM nelle prime fasi della

vita. Il sonno REM fornisce, per questa teoria, le stimolazioni necessaria al cervello nel corso dello sviluppo,

che non potrebbero essere fornite durante la veglia essendo tale stato troppo frammentato e limitato

TEORIA DI HORNE

secondo Horne si deve superare la dicotomia REM NREM e parlare invece di sonno nucleare e sonno

opzionale. Il primo occupa le prime 4-5 ore di sonno e svolge funzione di recupero. Il secondo costituisce un

comportamento funzionalmente irrilevante, residuo filogenetico del comportamento di animali meno

evoluti che, per le condizioni ambientali sfavorevoli (buio, temperatura, predatori…), non attuano le attività

tipiche della specie (cacciare, ecc ), poiché poco redditizie e pericolose per la sopravvivenza dell’individuo

L’ANZIANO E IL SONNO

1 LA NOTTE E IL GIORNO

LA NOTTE

La notte è usata come musa per pittura, letteratura e musica. È usata da alcune popolazioni per riti

ultraterreni. Tutto ciò implica lo stare svegli, occupare cioè una parte o la totalità della notte a non dormire.

Oggigiorno, l’organizzazione sociale del lavoro porta molti individui a dover essere svegli di notte e a

dormire di giorno. In questi casi, oltre a frequenti problemi di salute (spesso gastro-intestinali), si constata

un sonno diurno insufficiente e di scarsa qualità, che a sua volta può influire sull’attività lavorativa notturna.

In chi lavora a turni le oscillazioni temporali dei massimo e minimo di varie attività biologiche sono in

controtendenza rispetto alla necessità; l’organismo deve quindi invertire anche il ritmo di queste attività

per adattarlo alle esigenze lavorative, con transitori o permanenti disequilibri. L’età è un fattore importante

che contribuisce alle difficoltà di adattamento ai turni lavorativi notturni; la tolleranza al lavoro notturno si

riduce dopo i 50 anni.

La notte è veramente fatta per dormire? Degli studi hanno affermato che di notte si dorme meglio e che

quindi sia un contesto ottimale per dormire. Ciò che vale per gli adulti è “instaurato” anche per i bimbi: il

sonno dei bimbi è polifasico (quindi si nota una non coincidenza univoca tra sonno e notte), eppure molti

pediatri consigliano ai genitori di non intervenire quando il bambino è sveglio di notte per facilitare la

coincidenza tra notte e sonno anche quando questa non è ancora presente (lo scopo è che il sonno occupi

tutta la notte).

I fenomeni fisiologici legati al sonno REM proseguendo anche in veglia possono facilitare iniziative di tipo

sessuale (infatti si riscontrano attività sessuali particolarmente soddisfacenti dopo un risveglio notturno).

Distrazioni ludiche possono portare a “occupare” il periodo notturno stando svegli. Scegliere di esercitare

un lavoro di notte è una prerogativa che appartiene soprattutto a intellettuali e scienziati (maggiore

efficienza e assenza di stimoli disturbanti). Vi sono individui definiti serotini al 19% della popolazione e

mattinieri al 15%.

I benefici della notte e dello stare svegli riguardano soprattutto le facoltà creative e l’osservazione della

propria vita interiore. Nella notte è la memoria a essere al centro di modificazioni e talvolta di

sconvolgimenti. La notte è anche tempo delle paure e di leggende. La generica e totale paura del buio dei

bambini si trasforma in molti adulti nella paura dei propri pensieri, “evitati” di giorni in quanto la mente è

ancorata alla realtà. La notte è anche il tempo del sogno.

Con l’invecchiamento la notte non è più quella di prima e il rapporto con il sonno si modifica. È una notte

movimentata, caratterizzata da un’attività motoria non voluta che talvolta diventa incessante. La presenza

di movimenti ricorrenti può portare a risvegli multipli sia nelle prima fasi del sonno che successivamente,

quindi essere causa di insonnia. I periodi di veglia notturna nell’anziano sono legati a risvegli frequenti e alla

difficoltà a riaddormentarsi. Come occupano questi tempi di veglia notturna gli anziani? Durante questi

periodi producono fantasie e ricordano episodi della vita precedente; gli scenari sono caratterizzati dalla

paura , dalla malinconia, da pensieri depressivi.

IL GIORNO

Nel corso del periodo diurno cambiano intensità e modalità di funzioni fisiologiche e mentali e

conseguentemente le possibilità lavorative con importanti implicazioni di tipo sociale.

Il giorno per un anziano inizia molto presto anche se è ancora buio. L’essere svegli prima degli altri senza

volerlo rappresenta per un anziano l’inizio del giorno e anche una sfida da raccogliere. Inizia un giorno che è

spesso senza attività lavorativa per un anziano in pensione e quindi giorno poco organizzato. La libertà di

costruire il proprio giorno si incontra con una relativa incapacità a pianificare e a ricordare impegni e scopi

previsti, anche se sono pochi gli eventi “prioritari”: quello che il giorno prima si era previsto di fare può

“svanire” il giorno dopo per difficoltà della memoria prospettica, cioè della memoria che ci porta verso il

futuro.

L’attuazione dell’ampiezza dei ritmi circadiani di attività fisiologiche e di performance, dove il picco di

ampiezza massima corrisponde spesso alle migliori performance, può portare a priva l’anziano dei momenti

di “eccellenza” in cui si può dare il meglio di sé. Gli eventi diurni richiedono attenzione per la quale possono

esserci difficoltà.

I CAMBIAMENTI DEL SONNO NEL CICLO DI VITA

Il ciclo di vita è caratterizzato dal cambiamento di strutture e funzioni, neuronali, somatiche e mentali.

Anche il sonno subisce profondi cambiamenti.

IL RITMO SONNO-VEGLIA

L’episodio di sonno nel giovane adulto è abitualmente unico nel corso delle 24 ore: siamo in presenza di un

ritmo monofasico. Giunto all’età del termine, il neonato è già in grado di dormire consecutivamente alcune

ore; nel corso del primo anno la durata di un episodio di sonno ininterrotto aumenta progressivamente, per

raggiungere 6-7 ore verso il 12 mese, attraverso un processo di “consolidazione del sonno”. Negli anni

successivi il sonno presenta ulteriori cambiamenti. Fino a 3-4 anni siamo però ancora in presenza di un

ritmo polifasico. Alla “spinta” maturativa possono opporsi fattori ambientali, relazionali, patologici.

Rimangono da chiarire però gli effetti a lungo termine di questi fattori “esterni”.

Come già detto il giovane adulto ha un sonno localizzato nel periodo notturno, di 7-8 ore. Esistono tuttavia

casi in cui il comportamento del soggetto discosta dalla media. Si parlerà quindi di brevi , brevissimi, lunghi

o lunghissimi dormitori. Nel corso dell’invecchiamento si verifica una progressiva compromissione della

“continuità” del sonno: l’episodio di sonno notturno diventa più spezzettato in quanto interrotto da

numerosi risvegli, con una marcata difficoltà a riprendere sonno. La durata globale dell’episodio di sonno è

mediamente inferiore a quella dei giovani, che non riguarda però tutti gli anziani: con l’invecchiamento

aumenta il numero di coloro che dormono meno di 6 ore per notte, ma aumenta anche il numero di coloro

che dormono più di 9 ore. In altri termini emerge con l’età una tendenza a diventare brevi o lunghi

dormitori.

I RITMI BIOLOGICI

Le funzioni del corpo oscillano tra un massimo e un minimo nel tempo. I ritmi biologici si istaurano

progressivamente: appaiono prima le oscillazioni ultradiane, poi quelle circadiane.

È nel corso del primo anno di vita che le principali funzioni fisiologiche acquisiscono un ritmo circadiano

evidente: la prima a sviluppare un ritmo circadiano e l’attività cardiaca, poi la temperatura, poi le secrezioni

ormonali.

Le relazioni di fase tra i diversi ritmi si istaurano in epoche ancora successive. L’accoppiamento tra ritmo

veglia-sonno e ritmo della temperatura si completa solo verso il 3-4 anno, quando il sonno si consolida in

un unico episodio principale (ritmo monofasico).

Nel corso dell’invecchiamento l’ampiezza del ritmo della temperatura diminuisce: si ha così un

appiattimento del ritmo al quale viene attribuito un ruolo importante nello “spezzettamento” del sonno.

Con l’età cambia anche l’ora del giorno in cui i valori della temperatura raggiungono i picchi massimo e

minimo, che nell’anziano sono anticipati, rispetto al giovane di circa 60-90 min (anticipo di fase). Ciò è alla

base di rilevanti variazioni nei ritmi veglia-sonno rispetto al giovane, come il risveglio precoce. Nel corso

dell’invecchiamento la secrezione della melatonina diminuisce, soprattutto quella serale, ed è meno

sincronizzata con gli altri ritmi biologici.

LA STRUTTURA DEL SONNO NELL’INVECCHIAMENTO

Prima di esaminare i più importanti eventi che caratterizzano il sonno è utile richiamare alcuni aspetti

metodologici. Il concetto che permette di capire le caratteristiche principali del sonno umano, qualche che

sia l’età, è quello di “organizzazione”. Esistono tre livelli principali di organizzazione del sonno: stato, ciclo

ed episodio. Ognuno di questi livelli ha caratteristiche specifiche, che si legano però funzionalmente agli

altri. La presenza di una buona organizzazione a ognuno di questi livelli conferisce qualità all’insieme. Per

descrivere le caratteristiche di ogni livello sono necessari strumenti di valutazione adeguati. Gli strumenti

più usati e che danno le info più complete sono i poligrafi, che permettono di acquisire simultaneamente

molteplici attività fisiologiche. Possono così essere registrati in continuo e per periodi prolungati i dati

relativi all’attività cerebrale (EEG), ritmo cardiaco e respiratorio, movimenti oculari, temperatura… Con i

valori di alcune di queste variabili si possono determinare gli stati di sonno.

L’episodio di sonno sarà quell’intervallo di tempo (superiore a 30 min) tra due veglie occupato dal sonno e

che potrà essere costituito da cicli.

Lo stato di sonno si costruisce progressivamente nel corso del primo sviluppo e si rende visibile a partire

dalle ultime settimane di gestazione. Questi due stati, che diventano evidenti verso la 34-36 settimana di

età gestazionale vengono chiamati “sonno attivo” e “sonno calmo”, sono gli “antenati” del sonno REM e

NREM dell’adulto. Quando compaiono , questi stati hanno una presenza episodica, nel giro di poche

settimane si presentano in successione: queste sequenze sono i cicli.

Nel corso dello sviluppo l’organismo diventa capace di costruire un numero sempre maggiore di cicli non

interrotti da veglia durevole: costruisce così un episodio di sonno. Quello notturno dell’adulto ne contiene

abitualmente 4-5.

Nel giovane adulto il sonno REM è caratterizzato da un’attività cerebrale de sincronizzata (onde di bassa

ampiezza e alta frequenza), presenza di movimenti oculari rapidi e ritmi respiratorio e cardiaco irregolari. Il

sonno NREM, che è caratterizzato dall’assenza di movimenti oculari rapidi e da un ritmo respiratorio e

cardiaco regolare, è a sua volta suddiviso in 4 stadi, differenziati in funzione delle caratteristiche che

assume l’attività cerebrale. Quest’ultima presenta specifici grafo-elementi e ritmi: fusi (treni di conde con

frequenza 12-16 Hz –ritmo sigma – durata 0,5-1 s), complessi K (onda aguzza immediatamente seguita da

un’onde lenta e di grande ampiezza) e ritmo theta (freq compresa tra 4 e 7 H<) nello stadio 2; fusi, ritmo

theta e ritmo delta (ritmo di freq compresa tra 0,5 e 4 HZ) nello stadio 3 e infine ritmo delta (che diventa

prevalente nello stadio 4. Lo stadio 3 e 4 vengono raggruppati con il termine SOL (sonno a onde lente).

Nell’episodio di sonno notturno del soggetto adulto il SOL rappresenta una parte consistente del sonno

NREM (20/25 %), ed è prevalente nella prima parte del sonno, per diminuire poi progressivamente. La sua

distribuzione nel corso dell’episodio di sonno e il recupero pressoché completo (soprattutto stadio 4) dopo

privazione di sonno hanno costituito gli elementi di riferimento per la teorizzazione della componente

omeostatica (processo S) nell’ambito del modello di Borbely di regolazione del sonno. La diminuzione del

SOL (valutata sia attraverso l’analisi visiva globale sia con quella automatica della sola freq delta) nel corso

della notte rappresenterebbe la dissipazione del “substrato” di questo processo: manca invece la “visibilità”

di un substrato corrispondente al suo accumulo durante la veglia, il cui andamento è stato supposto in

termini matematici.

La distribuzione della quantità di sonno REM nel corso della notte è inversa rispetto a quella del SOL: la sua

presenza si accentua infatti nella seconda parte della notte quando la durata di ogni episodio e la densità di

movimenti oculari aumentano. È nella seconda parte che i risvegli del soggetto giovane si collocano più

frequentemente. L’aumento dei risvegli nella seconda parte della notte è anche legato al ruolo del ritmo

circadiano, alla scarsa presenza di SOL e alla preponderanza di sonno REM.

Nell’anziano la quantità di REM diminuisce, così come la proporzione di movimenti oculari al suo interno. La

percentuale di sonno REM scende da 20% del sonno totale a circa 14% nell’anziano; la densità dei

movimenti oculari si riduce da 13% a 7%. L’attività EEG nel REM ha una freq inferiore nell’anziano.

La composizione del sonno NREM cambia. Prevalgono gli stadi 1 e 2 (sonno leggero). Per quanto riguarda il

SOL, la quantità è invariata ma l’ampiezza delle onde delta diminuisce. Inoltre i fusi sono meno numerosi e

di freq più bassa (esprime incapacità del cervello di produrre queste attività).

Bisogna chiedersi se le modificazioni dell’ampiezza delle onde delta si accompagnano ad altre che

costituiscono i punti di riferimento abituali della valutazione del funzionamento del processo omeostatico

di regolazione del sonno, quali la quantità decrescente nel corso della notte del SOL, e che implicano un

diverso funzionamento del processo S, e se possono rendere conto della presenza di risvegli nella prima

parte della notte e di durate dell’episodio di sonno inferiori.

Alcuni studi hanno mostrato che anche gli anziani, come nei giovani il SOL aumenta dopo privazione di

sonno, risultato che è compatibile con un corretto funzionamento del processo omeostatico. Altri hanno

diminuito la durata della veglia chiedendo ai soggetti di dormire nel pomeriggio. In questo caso la quantità

di SOL nel sonno notturno successivo diminuiva di una quantità equivalente a quella esistente nel sonno

pomeridiano. Le conclusioni sottolineano il fatto che nell’anziano la regolazione omeostatica è intatta.

L’idea quindi che le interruzioni del sonno frequenti nell’invecchiamento siano spiegabili con un alterato

processo omeostatico non trova supporto dai risultati.

LA DISORGANIZZAZIONE DEL SONNO NELL’ANZIANO

L’anziano si sveglia più frequentemente rispetto ai giovani.

Nel bambino le frequenti transizioni fra sonno e veglia riflettono l’immaturità delle strutture del SNC

deputate al mantenimento di uno stato comportamentale per un lungo periodo, mentre nel soggetto

anziani i frequenti risvegli riflettono la perdita di questa capacità, acquisita nel giovane adulto, ma che

comincia a perdersi con l’avanzare dell’età.

Nel soggetto anziano (60-75 anni) la media dei risvegli e di 4 per notte, con una maggiore facilità a svegliarsi

nella prima parte della notte. Aumenta anche la durata dei singoli periodi di veglia intrasonno: molto più

che nel giovane adulto vi è quindi una difficoltà a riaddormentarsi. Esistono però dei soggetti che sfuggono

a questa tendenza e che hanno un numero di risvegli esiguo, analogo a quello dei giovani. E’ probabile che

questi appartengano al gruppo dei successful aging cioè di coloro che hanno un invecchiamento ottimale.

Nel corso dell’invecchiamento i cicli (4-5 nel giovane) diventano meno numerosi, senza che la durata

complessiva del sonno diminuisca di conseguenza. Questo perché gli stati sono interrotti nel passaggio a

quello successivo dalla veglia oppure da un sonno non organizzato in stati. I risvegli avvengono soprattutto

nel sonno NREM interrompendo la sequenza NREM-REM. Si crea quindi una condizione che porta a un

sonno disorganizzato. Questa nuova modalità di passaggio dal sonno alla veglia è l’espressione della

difficoltà del cervello nell’invecchiamento di mantenere una condizione stabile.

Si impoverisce anche la produzione di attività oculare organizzata in salve. È questo uno dei primi segnali

che riguardano le modificazioni nell’anziano del sonno REM, sonno anch’esso spesso interrotto da risvegli.

La quantità di motilità nel sonno è diminuita e il suo rapporto con gli stati di sonno si è modificato nel corso

dell’invecchiamento.

Durante il sonno i movimenti sono seguiti da un risveglio più frequentemente rispetto a quanto accade nel

giovane adulto; questa è un’ulteriore dimostrazione della sensibilità agli eventi.

Inoltre è importante ricordare di nuovo che sia il SOL che il sonno REM perdono la loro distribuzione

temporale tipica del soggetto giovane: molta attività lenta e poco sonno REM all’inizio del sonno e poca

attività lenta e molto REM alla fine dell’episodio di sonno notturno; viene perso quindi l’aspetto temporale.

Uno studio meta-analitico di Ohayon sembra ridimensionare il ruolo dell’invecchiamento sulle

modificazioni dei pattern del sonno. Solo il tempo di sonno rispetto al tempo passato a letto (sleep

efficiency) diminuisce progressivamente con l’età. invece alcuni cambiamenti di cui abbiamo parlato, in

particolare l’aumento dei risvegli, la diminuzione del sonno a onde lente si osservano nel periodo compreso

tra 19 e 60 anni, ma non dopo , quando l’invecchiamento è privo di eventi patologici significativi: si tratta

quindi di successful aging.

I “SONNELLINI” DIURNI (naps) DELL’ANZIANO

E’ accertato che la tendenza a dormire di giorno non è strettamente associata a un disturbo del sonno

notturno.

La produzione spontanea di sonnellini diurni appare associata a un alto livello di sonnolenza diurna, a una

ridotta capacità di mantenere lo stato di veglia per periodi prolungati e soprattutto ad un cattivo stato di

salute. Le modificazioni del profilo temporale della sonnolenza nelle 24 ore è a sua volta legata

all’avanzamento di fase dei ritmi circadiani. La difficoltà a mantenere lo stato di veglia è anche influenzata

da alcune condizioni ambientali.

Il beneficio, sul piano fisico e psicologico, di un sonno diurno nell’anziano è anch’esso argomento dibattuto.

Sonnellini diurni frequenti, non pianificati e di lunga durata, possono avere un impatto negativo sulla

qualità del sonno notturno e possono essere associati a conseguenze negative sulla salute. Al contrario,

brevi sonnellini pianificati per orario e durata possono essere beneficio per la salute e per l’attività

cognitiva degli anziani sani. Brevi sonnellini e un moderato esercizio fisico portano a un miglioramento non

solo del sonno, anche delle prestazioni cognitive, in particolare compiti di memoria verbali

SONNOLENZA E VIGILANZA NELL’ANZIANO

La difficoltà a mantenere una veglia ottimale appare evidente dalla presenza di sonnolenza. Si parla di

sonnolenza quando esistono diminuzioni della vigilanza che si esprimono con comportamenti di sonno e/o

con la sensazione soggettiva di avere sonno; molto spesso a questo segue un breve episodio di sonno.

L’uso di registrazioni poligafiche in laboratorio permette di quantificare la propensione ad addormentarsi.

La valutazione soggettiva della latenza al sonno, ossia il tempo impiegato per addormentarsi, viene

solitamente ottenuta proponendo più volte durante la giornata l’opportunità di dormire in un contesto

standardizzato. Il soggetto si trova in lab, stanza buia senza rumori e su letto comodo e viene registrata

attività elettrica per 20 min; entro questo limite viene valutata la presenza di latenza al sonno (ogni 2 ore

per 5 volte) (MSLT multiple sleep latency test).

L’uso invece di scale di valutazione permette di quantificare la sensazione soggettiva relativa all’intensità

della sonnolenza.

La presenza di sonnolenza nell’invecchiamento è relativamente frequente. Secondo un’indagine il 35% degli

anziani riferirebbe assopimenti occasionali e solo in certe circostanze;un 3-5 % frequenze di assopimento

più elevate e anche in circostanze in cui abitualmente non sopravviene. Nei casi in cui si presentano

addormentamenti involontari in circostante in cui solitamente non si verificano, si parla di “eccessiva

sonnolenza diurna” (ESD), che è legata alla presenza di patologie somatiche o neurologiche.

La sonnolenza eccessiva è particolarmente frequente in coloro che hanno apnee durante il sonno notturno,

eventi che aumentano con l’età sia in percentuale di soggetti che in frequenza nel corso dell’anno.

Circa i due terzi di coloro che lamentano sonnolenza diurna presentano apnee.

Sbadiglio e ammiccamento sono frequenti nei momenti di transizione fra sonno e veglia. I due fenomeni si

verificano in presenza di una diminuzione del livello di vigilanza e potrebbero rappresentare il tentativo

dell’organismo di aumentare il livello di attivazione nel momento in cui esso diminuisce: entrambi sono

regolati dalla dopamina.

I risultati hanno mostrato che il profilo temporale dello sbadiglio si modifica con l’età rispecchiando il

profilo temporale della sonnolenza, e che i soggetti anziani sbadigliano complessivamente meno dei

soggetti giovani.

La frequenza di ammiccamento oculare non è particolarmente ridotta rispetto alle età precedenti: la sua

distribuzione temporale presenta una curva più appiattita nell’anziano, con un picco unico pomeridiano,

meno pronunciato e anticipato rispetto a quello serale dei giovani.

Si può quindi concludere che le diminuzioni della vigilanza si realizzano nell’invecchiamento con un

“avanzamento di fase”, ossia più precocemente rispetto al giovane.

Livelli più bassi di sonnolenza sono stati descritti in anziani privi di patologie che perdono, almeno

parzialmente, le differenze temporali diurne nella sensazione del proprio grado di “essere svegli”.

COME L’ANZIANO VEDE IL SONNO

IDEE E CREDENZE SUL SONNO QUANDO SI INVECCHIA

Il sonno è modificabile per alcuni aspetti da fattori psicologici. L’idea su quanto e come dovrebbe essere il

proprio sonno possono essere fattori che influenzano il sonno. L’importanza delle credenze aumenta

quando c’è una discrepanza con le modificazioni di caratteristiche individuali di epoche precedenti, come

nell’invecchiamento. Il tutto è ancora aggravato da una scarsa conoscenza a tutte le età del sonno e delle

sue caratteristiche.

Cosa pensa la persona anziana del sonno? E queste idee spiegano l’atteggiamento e le lamentele sul

proprio sonno?

Una popolazione di anziani hanno prodotto risposte simili a quelle dei giovani: l’idea del sonno si focalizza

su una sua funzione positiva, desunta probabilmente dagli effetti che vengono percepiti dai soggetti stessi:

la maggior parte delle risposte riguarda infatti il recupero di energie e di riposo. È ipotizzabile che quando

questa sensazione di riposo viene meno il soggetto consideri negativamente il proprio sonno. L’esperienza

personale è quindi un fattore importante nel generare l’idea che si ha sul sonno.

Le idee e le credenze di un individuo possono influenzare notevolmente la valutazione del proprio sonno e,

nel caso in cui quest’ultimo sia giudicato negativamente, possono determinare la decisione di rivolgersi al

medico. Alcune persone che lamentano l’insonnia, infatti, si rivelano a un esame medico dei brevi dormitori

e credono erroneamente di aver bisogno di una maggiore quantità di sonno. Idee e credenze sul sonno

possono influenzare anche il modo in cui si interpretano i cambiamenti che accompagnano

l’invecchiamento: anche se la maggior parte dei soggetti riferisce un buon sonno quello di 7-8 ore, un 30%

di giovani ritiene necessario dormire più di 9 ore mentre una parte degli anziani affermano che sono

sufficienti 6 ore. Grazie a questa correzione l’anziano può essere portato a ritenere che il proprio sonno

abbia una lunghezza adeguata alle sue aspettative e ad avere un buon livello di soddisfazione per il proprio

sonno evitando di rivolgersi al medico con una lamentela di “dormire troppo poco”.

Importante notare che credenze, paure o preoccupazioni errate possono produrre uno stato di “attivazione”

che interferisce, a sua volta, con il regolare svolgersi del sonno.

QUANTO SI DEVE DORMIRE

Non esiste un sonno standard uguale per tutti e per tutte le fasi del ciclo di vita. Esistono notevoli

differenze tra gli individui nella durata abituale del sonno notturno e nella sua collocazione temporale.

Come visto sopra esistono i brevi e lunghi dormitori, brevissimi e lunghissimi dormitori, i mattinieri e i

serotini (allodole e gufi). Le differenze nella durata abituale del sonno notturno e nella sua collocazione

temporale non sono legate a un disturbo del sonno; sono invece l’espressione di differenze nei meccanismi

che regolano l’alternanza della veglia e del sonno. Inoltre con l’invecchiamento aumenta il numero di

coloro che dormono per periodi molto brevi o molto lunghi. Si osserva, inoltre, un generale anticipo degli

orari di addormentamento e risveglio. Anche questi cambiamenti con l’età non sono espressione di un

disturbo del sonno, ma esprimono modificazioni di tipo fisiologico.

QUANDO SI DEVE DORMIRE

tra le credenze errate vi è la convinzione secondo la quale con l’aumentare dell’età sia necessario

anticipare l’ora in cui si va a dormire, oppure che passare più tempo nel letto significhi aver maggiore

possibilità di dormire o che l’uso di alcool aiuti a dormire “profondamente”. Mettere in pratica questi

comportamenti spesso porta a risultati opposti. Andare a letto presto aumenta la latenza del sonno. Gli altri

due comportamenti si accompagnano ad un sonno più frammentato.

Tra le paure dell’insonnia: una cattiva notte è gravemente dannosa per la salute o si accompagna

all’incapacità di far fronte agli impegni diurni , o paura di perdere controllo sul proprio sonno.

SCALE DI VALUTAZIONE DELLE CREDENZE SUL SONNO

L’identificazione sul ruolo di credente e atteggiamenti disfunzionali ha resto possibile la costruzione della

Dysfunctional Beliefs and Attitude about Sleep, usata per assistere il clinico nell’individuare le conoscenze,

pensieri e riflessioni che incidono sul sonno.

L’uso della DBAS ha permesso di mostrare come le credenze sul sonno possano essere strumentali

all’insorgenza di lamentele di insonnia nell’anziano.

il confronto tra le credenze e atteggiamenti verso il sonno di soggetti anziani che si lamentano del proprio

sonno e quelli che si definiscono buon i dormitori ha evidenziato che i primi hanno credenze e

atteggiamenti disfunzionali in misura maggiore rispetto ai secondi.

Secondo il modello di Lundh e Broman la lamentela riguardante il proprio sonno è determinata

dall’interazione tra due processi psicologici. Il primo si riferisce all’interpretazione delle caratteristiche del

proprio sonno ed è legato alle credenze e agli atteggiamenti verso di esso; il secondo si riferisce agli effetti

che paure, preoccupazioni ed eventi stressanti possono avere sul sonno. Secondo questo modello, le

credenze possono causare paure e preoccupazioni o comportamenti sbagliati che possono, a loro volta,

produrre un’attivazione fisiologica, emotiva e cognitiva che altera il sonno. Se un insonne crede che il suo

sonno dovrebbe durare di più, passerà più tempo a letto; ciò aumenta la veglia notturna che a sua volta

produce frustrazione e ansietà legate alla difficoltà di ottenere la quantità di sonno desiderata

LA CAPACITA’ DI RICONOSCERE IL SONNO

La capacità di distinguere il sonno dalla veglia è in realtà tutt’altro che evidente. Occorrono tra i 2 e i 4

minuti di sonno continuo perché almeno la metà degli individui abbia consapevolezza di aver dormito. Ne

occorrono 15 perché tale consapevolezza sia condivisa dal 90 % degli intervistati e 25 perché lo sia da tutto

il campion. Il passaggio dalla veglia al sonno non è un evento istantaneo. La sensazione di essersi

addormentati, infatti, si impone alla consapevolezza dell’individuo solo gradualmente.

Le discrepanze tra valutazioni soggettive e indici poligrafici non si limitano ai primi minuti nel sonno ma si

possono avere (30 % dei soggetti) anche all’interno della notte (prima di sentire il segnale era sveglio?)

La proporzione di risposte accurate (40-65%) è minore se il risveglio è provocato nella prima parte della

notte, in corrispondenza di stadio 2. Al contrario (70-95 %) maggiore se risveglio è provocato nella seconda

parte della notte. Per spiegare l’effetto dell’ora della notte è stato fatto riferimento alla lunghezza del

periodo di sonno precedente il risveglio: maggiore è la durata del sonno, maggiore sarà la probabilità che

l’individuo sia consapevole di aver dormito. Per spiegare l’effetto dello stato di sonno è stato fatto

riferimento, invece, alla capacità di ricordare il contenuto dell’attività onirica, la quale risulta essere

migliore quando il risveglio ha luogo durante una fase di REM. In base a questa ipotesi un individuo sarà

portato a pensare di aver dormito se è in grado di ricordare di aver sognato.

Dall’altra parte è vero che è difficile riconoscere la veglia all’interno di un periodo di sonno entro certi limiti.

Molti risvegli notturni non sono avvertiti (episodi di qualche min tra due episodi di sonno).

Gli insonni confondono il sonno con la veglia più frequentemente dei “buoni dormitori”, in qualsiasi stato di

sonno si sia verificato il risveglio.

Nei casi più estremi, l’incapacità dell’individuo di percepire correttamente lo stato di sonno può assumere

la rilevanza di un disturbo del sonno specifico noto come sleep state misperception (mispercezione del

sonno), cioè un’errata percezione dello stato di sonno.

La prevalenza di mispercezione del sonno aumenta con l’età; tuttavia tale aumento risulta in relazione con

la presenza di patologie legate all’invecchiamento, piuttosto che dipendere dall’età in sé.

QUALITA’ E DISTURBI DEL SONNO NELL’ANZIANO

LE QUALITA’ DEL SONNO<

Anche il sonno può avere una qualità la cui valutazione si può appoggiare sulla percezione soggettiva e su

parametri oggettivi

_La qualità soggettiva

è frutto del giudizio che un individuo esprime sul proprio sonno. La percezione soggettiva si impone al

soggetto quando la qualità è scadente, ovvero quando ha la sensazione di “aver dormito male”. La qualità

soggettiva può essere espressa attraverso categorie elementari, ad esempio buon vs cattiva, dall’individuo

stesso in vari contesti. L’obiettivo di misurare la qualità soggettiva del sonno ha portato alla costruzione di

scale che includono valutazioni riguardanti diverse caratteristiche del sonno. Tra queste, alcune riguardano

sensazioni, quali tranquillità del sonno o di soddisfazione per il proprio sonno, e aspetti specifici, quali

durata, presenza di risvegli notturni, facilità di addormentamento e di risveglio (scala PSQ e KSD)

Le scale prevedono l’assegnazione di un punteggio a ciascuna delle risposte fornite dall’intervistato, la cui

somma determina un indice globale. Questo viene confrontato con la media della popolazione generale, o

con un valore critico stabilito a priori. Si può così individuare se l’individuo intervistato presenta una buona

o una cattiva qualità soggettiva del sonno. Quali sono i fattori che contribuiscono a determinare o

modulare la qualità soggettiva? Eventi emotivamente rilevanti, ma anche condizioni ambientali, la

discontinuità, la quantità di sonno a onde lente e di sonno REM. La qualità del sonno nell’anziano è stata

valutata soprattutto sulla base di informazioni elementari raccolte su vaste popolazioni attraverso

domande formulate in un questionario (o in un diario). Un’inchiesta di 30 anni fa ha mostrato che gli

anziani dichiaravano una qualità del sonno molto più scarsa dei giovani, benché dormissero lo stesso

numero di ore.

Con il questionario PSQ, si è trovato in un gruppo di soggetti anziani in ottima salute punteggi può bassi

rispetto ai giovani per quanto riguarda il punteggio globale raggiungo al questionario e in particolare un

effetto dell’età per quanto riguarda alcune componenti singole, ossia la qualità soggettiva del sonno, la sua

durata,l’efficienza abituale del sonno e i disturbi durante il sonno. In un recente studio è stato riportato che

i soggetti anziani riportavano una durata del sonno inferiori e risvegli notturni più frequenti dei giovani

(come da letteratura) ma erano soddisfatti del loro sonno. Questa discrepanza è stata spiegata come

“meccanismo di adattamento”. Negli anziani sani la valutazione del proprio sonno presuppone

l’accettazione delle sue modificazioni come dovute all’invecchiamento.

È importante sottolineare che a differenza dei giovani, gli anziani basano il giudizio di soddisfazione per il

proprio sonno principalmente sulla sensazione di ristoro percepita al mattino, un aspetto che migliora con

l’invecchiamento. La percezione di sonno ristoratore potrebbe essere legata a una facilità di risveglio al

mattino e al fatto che a fine e episodio il sonno è più leggero. In effetti, il risveglio in corrispondenza di

sonno profondo è solitamente accompagnato da un’inerzia del sonno, che può incidere negativamente

sulla sensazione di ristoro. La maggior frammentazione del sonno degli anziani potrebbe spiegare

l’aumento della facilità di risveglio e, conseguentemente, della sensazione di ristoro

_Qualità oggettiva

A fornire i risultati è soprattutto la valutazione della continuità del sonno, a cui viene aggiunta anche la sua

durata: il tutto confluisce in un indice denominato sleep efficiency, espresso dal rapporto tra tempo totale

di sonno e tempo totale trascorso a letto. Inoltre sono utili le indicazioni che esprimono il grado di

organizzazione, considerando quest’ultima come corrispondente alla qualità obiettiva. Un sonno con

sequenze regolari di cicli, quindi ben organizzato, sarà un sonno di buona qualità

_Relazione tra qualità soggettiva e oggettiva

In uno studio si è trovato che come corollario di un buon sonno, pochi risvegli e un risveglio finale non

anticipato. Inoltre coloro che percepiscono la veglia precedente il proprio addormentamento come breve

sono coloro che percepiscono anche il loro sonno di buona qualità

Alcuni autori hanno sostenuto l’esistenza di una relazione positiva tra sonno a onde lente e percezione

soggettiva della qualità del sonno: coloro che hanno molto sonno a onde lente hanno una percezione di

buon sonno.

E’ importante sapere se la lamentela soggettiva del “dormire male” si accompagna a un sonno modificato e

di quale modificazione si tratta. La risposta data da uno studio è che non vi è alcuna relazione tra la

valutazione soggettiva e i molteplici indici descrittivi del sonno

I DISTURBI DEL SONNO: EPIDEMIOLOGIA E NOSOLOGIA

Le analisi quantitative delle risposte ai questionari sulla qualità del sonno hanno implicazioni di tipo clinico,

in quanto permettono di ottenere risultati che si collegano al problema dei disturbi del sonno. La scarsa

qualità corrisponde spesso (non sempre) a ciò che viene indicato come disturbo del sonno.

La frequente assenza di una definizione precisa dei termini usati nei questionari è una delle cause di tipo

metodologico che rendono difficile il confronto tra i risultati di vari studi.

L’esempio più evidente è costituito dal termine “insonnia”. Questa in alcune ricerche rappresenta la

percezione soggettiva di un sonno disturbato o insoddisfacente, in altre una diagnosi. In altri casi ancora è il

giudizio che il soggetto fornisce del proprio disturbo, conseguenza della percezione di un sonno

particolarmente inadeguato: in altri termini non tutti coloro che riferiscono un “disturbo” si considerano

insonni.

La percentuale di disturbi del sonno nell’anziano è risultata essere abbastanza elevata. Per esempio una

ricerca ha rivelato che il 30 % degli anziani riferiva insonnia severa e il 17% insonnia moderata. Il problema

dei disturbi del sonno è stato ripreso a fine anni 90 chiarendo i motivi dell’alta percentuale di disturbi

rilevata in molte indagini. Nel 1997 Ancoli-Israel riportarono che più del 50% della popolazione oltre i 65

anni lamenta almeno uno di questi disturbi: difficoltà di addormentamento, numerosi risvegli notturni,

risveglio precoce, sonno non-ristoratore, maggior numero di episodi di sonno diurno, maggior tempo

trascorso a letto. Gli autori hanno notare che negli anziani i disturbi del sonno hanno spesso una co-

morbidità con altre patologie, piuttosto che con eventi stressanti come avviene nei giovani. solo l 7% di

insonnia si verifica in assenza di fattori di rischio. Lo stato di salute sembra quindi essere un fattore molto

importante. I disturbi del sonno dell’anziano sono associati a una molteplicità di fattori (cardiovascolari,

dolori cronici, perdita del coniuge, disturbi dell’umore…) più che all’età in sé. L’età da sola non è un fattore

predittivo dell’insonnia.

Un dato costante è la differenza di genere. La percentuale di soggetti di sesso femminile con disturbi del

sonno è più elevata di quella dei maschi; soprattutto per l’addormentamento. Il ruolo dei fattori

socioculturali è dibattuto. Sembra invece accertato il ruolo dell’attività fisica: la frequenza di insonnia è più

alta in coloro che abitualmente hanno un basso livello di esercizio fisico.

I fattori di personalità sembrano esercitare un’influenza pervasiva sulla qualità soggettiva del sonno; tra

questi viene identificata l’ansia (ansia di tratto), la cui importanza sarebbe superiore a quella della

depressione.

Nella classificazione dei disturbi del sonno (riquadro pag 58) è importante della sindrome delle apnee del

sonno. Si tratta di una patologia respiratoria che si realizza quando si dorme e assume un’importanza

particolare per l’anziano in quanto diventa progressivamente più frequente con l’età. Per alcuni secondi

( avolte anche 10) questi soggetti cessano di respirare. Questi soggetti non si lamentano del sonno notturno,

quanto difficoltà a stare svegli durante il giorno.

IL SONNO NELLE PATOLOGIE DELL’INVECCHIAMENTO

I dati maggiori provengono dalle due più frequenti patologie del SNC nell’invecchiamento: Alzheimer e

Parkinson.

La distinzione tra veglia e sonno diventa difficile quando intervengono comportamenti quali il wandering

(agitazione) che non sono rintracciabili in individui in buone condizioni di salute e la cui interpretazione è

problematica.

LA MALATTIA DI ALZHEIMER

La registrazione dell’attività motoria fatta a domicilio ha mostrato, nei pazienti con AD (Alzheimer disease),

la conservazione di un’alternanza veglia-sonno differenziata tra il giorno e la notte. I pazienti conservano

una capacità intrinseca di differenziare la propria attività tra giorno e notte. Si nota, come nei giovani e nei

bambini, che raramente il paziente si addormenta nel periodo serale (forbidden zone for sleep, zona

proibita per il sonno). Questo fenomeno probabilmente si lega all’orologio interno che resiste alla presenza

di fattori patologici.

Altri interrogativi riguardano la presenza di sonno REM e NREM e delle loro componenti. La loro presenza

indicherebbe che le strutture del SNC che li generano funzionerebbe correttamente. Si è visto che nel

sonno REM sono riscontrabili le sue caratteristiche essenziali anche nelle fasi moderate della AD. La

quantità di sonno REM è spesso diminuita e la sua latenza dall’inizio del sonno aumento. Una modica

quantità del sonno a onde lente può essere presente così come presenti i fusi, la cui frequenza e numero

sono inferiori però rispetto ai soggetti sani.

le modificazioni di questi parametri segnano il decorso clinico della malattia. Progressivamente si altera la

sequenza dei suoi stati (REM-NREM) e stadi, e il sonno viene interrotto in momenti non abituali e con

modalità diverse. In seguito la quantità delle varie componenti cambia: diminuiscono nettamente

soprattutto il sonno REM e il sonno a onde lente; progressivamente il sonno diventa “impoverito” nelle sue

caratteristiche elementari che rendono difficile individuare i vari tipi di sonno.

Infine , è il confine tra sonno e veglia che diventa difficilmente accertabile. Viene così meno da parte del

cervello la capacità di differenziare e separare attività diverse

MALATTIA DI PARKINSON

modificazioni simili a quelle dell’AD. Il tempo totale di sonno è diminuito così come lo stadio 4 e il sonno

REM; i risvegli notturni aumentati. Durante il giorno aumenta sonnolenza e sonnellini.

È stata fatta un’osservazione estremamente interessante nelle fasi molti iniziali della malattia, talvolta

senza sintomi evidenti, che permettono di prevedere un’evoluzione successiva di tipo parkinsoniano. Si

tratta di soggetti (circa il 20%) che hanno un’alterazione dei pattern poligrafici del sonno REM (chiamata

disturbo comportamentale del sonno REM), con presenza di elementi misti (che non appartengono a REM e

NREM) e che esprimono l’effetto di una lesione cerebrale che disturba il modo con il quale si “costruisce”il

sonno e in particolare il sonno REM. Questo segnala che la malattia si mette in moto molto prima che i

sintomi caratteristici si manifestino.

Uno studio di Micheal Vitiello ha mostrato che con l’avanzare della malattia esiste una correlazione tra le

modificazioni dei pattern di sonno e i disturbi delle funzioni cognitive. L’impoverimento di queste ultime va

di pari passo con il deterioramento delle attività cerebrali del sonno.

In uno studio si è visto la correlazione tra il ricordo immediato di materiale verbale (encoding) e l’intensità

dei fusi rapidi (di alta frequenza). Questo risultato richiama il ruolo del talamo deputata a generare i fusi: i

fusi sarebbero il “testimone” del SNC di questi problemi di memoria.

PREVALENZA DEI DISTURBI DEL SONNO

il 25-35% con AD lamenta disturbi del sonno, in particolare numerosi e prolungati risvegli notturni che

porta a una riduzione del tempo totale di sonno e della sua efficienza. La frammentazione del sonno

notturno è accompagnata da sonnolenza e da episodi di sonno diurno nelle fasi pià avanzate della malattia

con peggioramento dei sintomi al tramonto e agitazione notturna.

I disturbi del sonno possono trarre origine da molteplici fattori, alcuni legati alla malattia o all’uso di farmaci.

Nei PD tre quarti dei soggetti si lamentano di problemi di sonno. I disturbi più frequenti sono l’insonnia (74-

88%), il disturbo comportamentale del sonno REM (15-50%), disturbi respiratori del sonno (apnea nel 50%),

la sindrome delle gambe senza riposo (15%) e i sogni vividi (30%).

La sonnolenza diurna e gli attacchi di sonno diurni hanno richiamato l’attenzione sull’incolumità del

paziente. Un quesito è se la sonnolenza sia un effetto dei farmaci utilizzati per la cura di questa patologia o

una caratteristica intrinseca della malattia. Grazie a uno studio si è visto che i pazienti parkinsoniani non

ancora sottoposti a trattamento farmacologico hanno mostrato un livello di sonnolenza soggettiva diurna

più elevato rispetto a soggetti sani.

EFFETTI DELLE TERAPIE SUL SONNO

A proposito della cura delle demenze bisogna ricordare che gli anticolinesterasici utilizzati nel trattamento

di queste malattie possono provocare un aggravamento dei sintomi dei disturbi del sonno. Quando questi

soggetti hanno manifestazioni motorie eccessive, l’uso di antipsicotici, quali il risperidone può produrre un

miglioramento dei disturbi.

Nei pazienti con patologie del SNC , effetto positivo della fototerapia che diminuisce i comportamenti

anomali e accentua la differenza giorno-notte, con diminuzione del sonno diurno e aumento di quello

notturno. In un gruppo AD severi, la fototerapia ha portato a una diminuzione dei risvegli notturni e una

migliore qualità del ritmo circadiano di attività-riposo

L’uso della fototerapia nei PD non ha prodotto risultati univoci

L’ATTIVITA’ MENTALE NEL SONNO: CHE COSA CAMBIA NELL’ANZIANO?

IL SOGNO NELL’ANZIANO

_La frequenza dei sogni

I soggetti anziani ricordano i sogni meno frequentemente dei giovani. i risultati sono stati ottenuti sia

interrogando i soggetti anziani sulla loro frequenza attuale confrontata con quella dei soggetti giovani, sia

chiedendo quali fossero i cambiamenti che si erano verificati rispetto alle loro età precedenti.

Comunque c’è una grande differenza interindividuale in relazione alla capacità di ricordare i propri sogni

anche se a proposito non ci sono dati che riguardano gli anziani.

Lo studio di Schredl mostra che solo nel 40% dei soggetti anziani il ricordo è diminuito rispetto a quando

erano giovani; gli altri soggetti conservano la stessa quantità di sogni ricordati o addirittura l’aumentano.

Vi sono inoltre differenze di genere: le femmine conservano questa caratteristica più a lungo.

Il fatto che l’invecchiamento non porti per forza a una diminuzione del ricordo del sogno porta a due

considerazioni:

1) un certo numero di soggetti mantiene la propria frequenza di ricordo del sogno nel tempo, dimostrando

una stabilità intraindividuale

2) considerazione che riguarda l’età alla quale inizierebbe la diminuzione del ricordo: questa coincide con

l’invecchiamento? Uno studio di Waterman non ha trovato differenze nella percentuale di ricordo tra 45 e

75 anni: le differenze tra anziani e giovani comincerebbero quindi prima. Dati successivi indicano che tra i

20 e i 38 anni è l’età in cui inizia a diminuire la frequenza del ricordo dei sogni. Una diminuzione così

precoce escluderebbe quindi il ruolo dell’invecchiamento in quanto tale.

Altre differenze quanto all’abilità di ricordare i sogni sono state ricondotte a caratteristiche di personalità

oppure memoria visita, infine all’atteggiamento e alle opinioni sul sonno. Per questo ultimo punto si è visto

che l’importanza data ai sogni scendeva dal 68% tra i 30-40 anni al 19% tra i 60-70 anni; e la percentuale di

soggetti che hanno interesse per i propri sogni è molto inferiore a quella dei giovani.

Si è studiato anche il sogno in base al sonno REM. Kahn, svegliando i soggetti da sonno REM, hanno

riportato una percentuale di resoconti di sogni significativamente inferiore nei soggetti anziani (55.4 %),

rispetto ai giovani (87%), mentre nessuna differenza significativa tra i due gruppi è emersa per risvegli da

stadio 2 del sonno NREM.

La diminuzione del ricordo nei sogni nei soggetti anziani rispetto ai giovani ha portato a interrogarsi sul

perché gli anziani ricordano il sogno meno dei giovani. Tra le interpretazioni un ruolo importante spetta a

quelle che fanno riferimento a processi mnestici. Negli ultimi trent’anni queste ricerche hanno sottolineato

non solo l’esistenza di processi mnesitici “attivi” di tipo iterativo nel corso dell’episodio di sonno, ma anche

il ruolo cruciale dei processi di recupero al momento della transizione veglia-sonno. L’iperattività di un

processo iterativo durante il sonno per il consolidamento in memoria del sogno ha mostrato che i sogni

ricordati al mattino sono quelli che hanno contenuti correlati tra loro. Il processo iterativo di consolidazione

mnestica si sviluppa attraverso tappe successive che si collocavano in relazione alle fasi di sonno REM, ma

che si può supporre possano includere anche le fasi di sonno NREM intercorrenti e quindi il ciclo NREM-

REM nel suo insieme.

Importante è il ruolo degli eventi corrispondenti al risveglio e della consegna che viene data al soggetto: la

prima consegna è “cosa stavi sognando prima del risveglio”, ma mostrava una discrepanza tra numero di

sogni riportati dopo REM e dopo NREM; così si è cambiata la consegna in “ cosa passava nella tua testa

prima del risveglio” e la discrepanza si è fatta più lieve.

In un esperimento i soggetti venivano svegliati durante la notte e chiesto il sogno, poi veniva chiesto loro

anche al mattino. Quando i soggetti non ricordavano i sogni, veniva loro fornito un probe (indice) costituito

dalle prime parole del resoconto notturno: l’uso di questo indice ha permesso di recuperare un numero

consistente di sogni e mostrare che i contenuti non erano andati perduti bensì erano meno accessibili

spontaneamente. Le variazioni della freq di ricordo del sogno negli anziani potrebbero essere quindi

espressione di un minore consolidamento, in relazione con la diversa organizzazione degli episodi di sonno,

in particolare la diminuzione di cicli NREM-REM, sia di una difficoltà di recupero, soprattutto al risveglio

spontaneo del mattino. È stato suggerito che durante il sonno vi sia la disponibilità di una certa quota di

risorse cognitive che possono essere utilizzate in modo diverso sia in funzione dello specifico stato di sonno

in cui si trova il soggetto sia in funzione dell’età. sarebbero le caratteristiche dei resoconti dei sogni forniti

dai soggetti a indicare che il sogno è il prodotto finale di una serie di operazioni cognitive che implicano

processi attentivi, mnestici, linguistici e immaginativi. Le differenze che si osservano i funzione dello stato di

sonno da cui proviene il resoconto del sogno e in funzione dell’età potrebbero, quindi, dipendere dalla

modificazione della capacità di utilizzare le risorse cognitive disponibili, piuttosto che dalla loro quantità

assoluta.

Le interpretazioni che coinvolgono la difficoltà di recupero non sono in contraddizione con quelle più

generiche che contribuiscono la diminuzione della frequenza di ricordo alla scarsa attenzione e/o interesse

per il sognare e per i propri sogni.

_ la lunghezza dei resoconti

scarsi effetti dell’età sulla lunghezza dei resoconti dei sogni. È solo la diminuzione delle immagini visive che

da l’impressione che i resoconti dei sogni degli anziani siano più brevi. La lunghezza sarebbe, invece,

influenzata dal genere e dalle risorse cognitive. Garma ricorda che le femmine forniscono racconti più

lunghi, caratteristica che si mantiene anche negli anziani. Waterman ha mostrato una correlazione positiva

fra capacità mnestiche di tipo visuo-spaziale e lunghezza dei resoconti, ma non con la frequenza con cui i

soggetti ricordano i propri sogni. Questo potrebbe significare che una buona memoria visiva e visuo-

spaziale è necessaria per l’elaborazione del contenuto di un sogno

La lunghezza dei resoconti dei sogni dell’anziano non solo non risulta diversa da quella del giovane, ma

aumenta quando agli anziani vengono somministrate domande di sollecitazione (prove) in una procedura

guidata, indice del fatto che nell’anziano non vi sarebbe un deterioramento del sistema di produzione del

sogno, ma piuttosto dei processi di consolidamento.

_il contenuto dei sogni

diminuzione della frequenza delle immagini visive e della loro vividezza .

Lo studio della componente acustica si è focalizzato sugli aspetti linguistici. Il ricordo di materiale linguistico

implicito (“generico” non strutturato in parole o frasi) è diminuito negli anziani.

Un altro approccio si è orientato sull’analisi linguistica dei nuclei verbali ricordati. È stato sostenuto che

questi nuclei verbali ricordati all’interno del sogno esprimessero, ancora più che il sogno nel suo insieme, il

grado di consolidazione in memoria. Sebbene la proporzione di sogni che contiene attività verbale non

differisca fra giovani e anziani (77-78%), la lunghezza delle espressioni verbali risulta inferiore negli anziani

rispetto ai giovani. Poiché la complessità sintattica delle frasi riportate nei sogni dei soggetti non sembra

modificarsi con l’età, è plausibile ipotizzare che nel soggetto anziani non siano i meccanismi alla base della

produzione delle sequenze linguistice a essere alterati, bensì il processo di consolidamento.

Le ricerche con diari e questionari constatano che i temi aggressivi sono poco frequenti. Anche le emozioni,

come la paura, sono poco rappresentate. Negli anziani i sogni sono più “neutri” e si riducono anche gli

incubi.

I sogni degli anziani sono anche “passivi”, cioè con poca implicazione in prima persona di colui che sogna.

Waterman riporta anche una riduzione del numero delle interazioni amichevoli: quindi soggetti che

subiscono e interagiscono poco. Da queste osservazioni si può affermare che i sogni dell’anziano riflettono

un rapporto diverso che ha con il mondo nella vita da sveglio? Anche se la relazione sembra semplicissima,

si deve ricordare che i sogni incorporano gli alti e bassi delle nostre esperienze quotidiane, riflettono il

nostro stato d’animo del momento integrando gli eventi della veglia.

Funkhouser riporta la presenza di temi che si riferiscono alla quotidianità rispetto a eventi remoti risalenti

all’infanzia: i soggetti più anziani inseriscono nel sogno temi che si riferiscono alla vita presente più

frequentemente dei giovani. Questi dati supportano quella che è stata definita Continuity Hypotesis

secondo cui i contenuti dei sogni degli anziani sarebbero maggiormente legati ad aspetti della loro vita del

presente piuttosto che del loro passato.

_il sogno nelle patologie dell’invecchiamento

Alcuni studi che hanno esaminato il contenuto dei sogni di soggetti con deterioramento cognitivo ne hanno

sottolineato il carattere regressivo e ripetitivo. Alcuni autori riportano maggior numero di personaggi

familiari di sesso maschile e di interazioni sociali amichevoli in soggetti con sindrome cortico-basale. Sogni

ricorrenti e infantili sarebbero maggiormente presenti in soggetti psicotici anziani istituzionalizzati rispetto

a soggetti sani. Infine, soggetti anziani con disturbo depressivo bipolare modificherebbero il tono emotivo

(euforico e depressivo) dei sogni in funzione della fase(maniacale o depressiva) in cui si trovano.

Lo studio già citato di Cipolli non ha evidenziato una diminuzione della frequenza con cui i soggetti con PD

ricordano i propri sogni rispetto ad anziani sani. La lunghezza del resoconto onirico e la capacità di

organizzarlo in episodi coerenti sono invece correlate al livello di funzionamento cognitivo, ma non all’età

né alla durata della malattia, né al dosaggio dei farmaci assunti.

Concludendo, le modificazioni con l’età relative alla frequenza con cui si ricordano i sogni (riportare con

diari, questionari o svegliando i soggetti) non sembrano legate a una ridotta capacità di produrli: un

cervello vecchio può continuare a fabbricare sogni “nuovi”. Altri fattori quali specifiche abilità cognitive

(capacità mnestiche) o l’interesse attribuito ai sogni entrano in gioco. Gli anziani tenderebbero a ricordare

meno i sogni per poca attenzione, minore consolidamento e scarsa capacità di recupero spontaneo, però

quando li ricordano producono narrazione che non sono più brevi di quelle dei giovani. Dentro queste

narrazioni si possono rintracciare elementi che indicano che vi è stata minore consolidazione. Come si

spiega allora che la lunghezza non cambia? Forse perché al nucleo consolidato durante il sonno viene

aggiunto materiale “posticcio”, ossia elaborato nel periodi di veglia quando nel raccontare l’anziano

ricostruisce il proprio sogno. Per quanto riguarda i contenuti, l’idea che riguardino il passato e siano

negativi non trova conferma.

SONNO E MEMORIA

che nel sonno avvengano operazioni che sono favorevoli al ricordo di eventi è un dato ormai accertato. Il

migliore ricordo riscontrato dopo il sonno suggerisce un ruolo positivo per la memoria: questo fu definito

sleep effect (effetto sonno)e interpretato come conseguenza della riduzione delle interferenze rispetto alla

veglia, resa possibile dal sonno. Sui fattori e sulle strutture implicate nello sleep effect non vi è ancora

pieno consenso.

Il collegamento tra sonno REM e consolidamento ha creato invece numerosi controversi: nell’uomo

numerose ricerche hanno messo in luce rilevanti contributi alla memorizzazione anche da parte del sonno

NREM. Abbiamo già detto che la percentuale di ricordo di materiale verbale strutturato (frasi) era simile sia

quando il risveglio era preceduto da solo sonno NREM che quando era preceduto anche da sonno REM.

Alcuni studi hanno tenuto conto della sequenza dei due stati NREM e REM all’interno dell’episodio di sonno,

ipotizzando che i processi di memoria si svolgano in maniera sequenziale durante il sonno, e richiedano una

certa quantità di sonno NREM, seguita da una certa quantità di REM. In una prospettiva simile nella quale

entrambi i tipi di sonno sono necessari, Stickgold ha proposto un “processo a due tappe”: la prestazione di

memoria visiva è legata alla proporzione di sonno a onde lente del primo quarto e di REM dell’ultimo

quarto della notte. Parallelamente si è fatta strada l’ipotesi che ciò che è importante sia la cooperazione tra

gli stati di sonno: il ciclo di sonno, con la sua regolare alternanza di sonno NREM e sonno REM, può

costituire il contesto in cui tale cooperazione si esprime in modo ottimale.

Questa ipotesi trova sostegno. L’alternanza veglia-sonno e, all’interno del sonno, tra NREM e REM

costituisce un’adeguata cornice per quello che è stato chiamato “dialogo tra corteccia e ippocampo”, in cui

il flusso di informazioni tra l’ippocampo e la neocorteccia, ritenuto fondamentale per il consolidamento

delle tracce mnestiche, procede in una direzione durante il sonno NREM e nella direzione opposta durante

il sonno REM.

il meccanismo cellulare alla base del consolidamento mnestico sarebbe costituito dall’attività sincrona dei

neuroni nel corso del sonno a onde lente, e da onde EEG aguzze di frequenza theta originate

dall’ippocampo nel corso del sonno REM.

Quale potrebbe essere la base fisiologica del rapporto tra ciclo di sonno e memoria? Il ciclo di sonno

potrebbe facilitare i processi di memoria favorendo la sintesi del substrato biologico necessario al

consolidamento.

Nell’anziano, gli studi sonno-memoria sono minori. In uno studio, sebbene gli anziani mostrassero un grado

di apprendimento iniziale (dopo intervallo di 12 ore in veglia) simile a quello dei giovani, le loro prestazioni

non miglioravano dopo il sonno (dopo intervallo di 12 ore con sonno di mezzo). Questo suggerisce che con

l’età vi sia una diminuzione dell’effetto del sonno sui processi di consolidamento di materiale di tipo

procedurale.

Uno studio sul ruolo REM nella memoria procedurale ha mostrato che la memoria procedurale negli anziani

è poco sensibile alle variazioni del sonno e di una sua componente (sonno REM) poiché non ci sono stati

effetti sulla prestazione mnestica degli anziani a seguito della privazione di REM.

Nei pochi studi sull’effetto sonno nella memoria dichiarativa si può osservare che sia nel giovane che

nell’anziano la memoria episodica migliora dopo il sonno rispetto alla veglia. Si deduce che “l’effetto sonno”

nell’anziano non è inferiore a quello dei giovani.

Come notato, con l’invecchiamento aumentano sia il numero di risvegli notturni che la probabilità di

svegliarsi da sonno NREM e ciò può portare nell’anziano anche l’interruzione del ciclo NREM-REM. Se i cicli

di sonno sono una variabile importante per il consolidamento mnestico durante il sonno il loro effetto

positivo dipende dalla loro sequenza ininterrotta o è sufficiente un sonno che presenti dei cicli

indipendentemente dalla loro contiguità temporale? Il ricordo di materiale verbale appreso prima del

sonno è risultato essere positivamente correlato con la durata media dei cicli di sonno NREM-REM e con la

proporzione del tempo totale trascorso in cicli sul tempo totale di sonno. In altri termini, anche nell’anziano

il consolidamento di materiale verbale appreso prima del sonno appare legato a caratteristiche

organizzative e strutturali del sonno. Si può supporre che questi siano l’espressione neurofisiologica di un

processo mnestico iterativo e che quindi anche nel ricordo del sogno la sequenza di cicli sia il “correlato”

del processo iterativo che porta al suo consolidamento in memoria (quindi miglior ricordo). Le info

utilizzate per la costruzione del sogno potrebbero essere processate a più riprese nel corso di ogni ciclo di

sonno.

CURARE L’INSONNIA SENZA FARMACI

CAP 1 CATTIVO SONNO E INSONNIA: come si presenta l’insonnia

Normalmente il sonno è interrotto da una serie di micro risvegli di cui non si ha consapevolezza o memoria.

È altrettanto fisiologico che il sonno possa essere interrotto o alterato da svariati stimoli ambientali e da

vicende personali. A tutti, o quasi, cpapita di dormire male. Come si definisce l’insonnia e come distinguere

una condizione di “cattivo” sonno dall’insonnia?

La Classificazione internazionale delle malattie (ICD-10) inquadra l’insonnia come unica categoria. Il

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM definisce due ampie categorie etiologiche in cui

inquadrare le insonnie: quelle primarie e quelle secondarie.

Evidentemente le classificazioni sono tanto più dettagliate e articolate quanto più “specialistico” è il

sistema delle competenze scientifico-professionali di riferimento

DEFINIZIONE

definizione dell’insonnia, letteralmente “mancanza di sonno”. Nelle classificazioni diagnostiche sopra citate

l’insonnia è definita come una reiterata difficoltà a iniziare e/o mantenere il sonno, tale che esso risulta di

durata e/o qualità insoddisfacente. Tale disturbo è definito insonnia quando la persona lo patisce anche

quando avrebbe l’opportunità di godere condizioni e quantità adeguate di sonno. Inoltre, il disturbo deve

determinare una serie di rilevanti conseguenze diurne negative. Secondo questa definizione, sono

necessarie tra condizioni perché si possa definire un disturbo del sonno “insonnia”:

1 cu devono essere le condizioni per avere un sonno adeguato

2 il disturbo deve verificarsi frequentemente e per un certo periodo di tempo

3 al disturbo del sonno devono conseguire apprezzabili disfunzionalità nella giornata successiva

CARATTERISTICHE CLINICHE

I sintomi sonno-correlati che caratterizzano l’insonnia riguardano tre tipi di difficoltà:

1 difficoltà di addormentamento

2 risvegli notturni frequenti

3 risveglio finale precoce

Tali difficoltà possono presentarsi singolarmente, per cui si parla rispettivamente di insonnia da inizio del

sonno, insonnia da mantenimento del sonno o insonnia con risveglio precoce

Tuttavia si noterà che nessuna delle recenti classificazioni per i disturbi del sonno riporta più le vecchie

definizioni cliniche di insonnia in termini di insonnia iniziale, intermedia e finale. In effetti la combinazione

dei tre tipi di difficoltà di sonno (insonnia mista) è molto più comune rispetto a casi caratterizzati da singole

difficoltà di sonno.

Il quadro sintomatologico dell’insonnia cambia notevolmente a seconda che si tratti di una persona adulta

o di un bambino. Infatti nei bambini è caratterizzata da problemi di resistenza al sonno e/o di incapacità di

dormire autonomamente. È diversa da quella dell’adulto poiché il bimbo non vuole dormire e si sforza di

stare sveglio, mentre l’adulto vorrebbe dormire ma rimane sveglio. Nel bimbo i problemi di insonnia si

manifestano con un prolungamento del processo di inizio del sonno e includono pianto, rifiuto di dormire

e/o stare a letto e richieste continue del genitore. Ci possono essere problemi di risvegli notturni frequenti

con difficoltà a riaddormentarsi autonomamente, richiedendo la presenza dei genitori

Le insonnie vengono considerati tali quando sono lamentate conseguenze diurne negative psicofisiche e del

funzionamento cognitivo.

Si noterò che le difficoltà relative al sonno notturno e al funzionamento diurno riferite soggettivamente

possono non essere comprovate da riscontri oggettivi, né nella struttura polisonnografica del sonno, né

nelle prestazioni diurne. Tali discrepanze evidenziano la presenza di alterazioni nella percezione soggettiva

della qualità del sonno e delle capacità di funzionamento diurno. In parte le discrepanze possono dipendere

dal fatto che gli stati di transizione tra veglia e sonno non consentono facilmente al paziente di quantificare

con precisione quanto a lungo si è stati svegli e quindi di trarre attendibili conclusioni sugli effetti diurni

della perdita di sonno. La natura altamente soggettiva delle caratteristiche dell’insonnia e delle sue

conseguenze pone problemi particolari per la valutazione del disturbo nonché per lo sviluppo e l’impiego di

strumenti diagnostici

Un’altra caratteristica saliente dell’insonnia è la variabilità dell’andamento del sonno nelle diverse notti. Si

nota, assai spesso, che tra le notti di “cattiva” qualità si verificano notti di “buona qualità” o comunque di

qualità migliore. Ciò ha comunque conseguenze negative indipendenti: alimenta la paura di non riuscire a

dormire determinate notti, determina un senso di imprevedibilità e incontrollabilità del proprio sonno.

Infine va tenuto presente che l’insonnia può non presentarsi come disturbo specifico o unico; è spesso

accompagnata, e talvolta maschera, da altri problemi cronici o da altri disturbi medici, psicologici e di sonno.

CRITERI PER LA VALUTAZIONE

La diagnosi e la valutazione quantitativa della rilevanza clinica dell’insonnia e della sua gravità si basano su

alcuni indicatori di durata, intensità e frequenza del disturbo di sonno.

Dal punto di vista diagnostico, l’insonnia che dura da pochi giorni a qualche settimana (comunque meno di

tre mesi) è classificata come situazionale o acuta ed è tipicamente associata a eventi casuali chiari.

L’insonnia è invece considerata cronica o persistente quando dura da almeno un mese, e , più tipicamente,

per sei mesi e oltre.

La durata del sonno non rientra tra i parametri quantitativi da considerare. Sono invece importanti i

seguenti parametri: la quantità di tempo necessaria per addormentarsi (latenza di addormentamento o

Sleep Onset Latency, SOL), il numero e la durata dei risvegli notturni (quantità di veglia intranotturna

WASO). Il risveglio precoce è definito come tale quando:

1 un risveglio anticipato di più di 30 minuti

2 presenza di un tempo totale di sonno minore di 6-6.5 ore.

Sebbene utile per definire operativamente il risveglio precoce, la durata del sonno notturno non è

generalmente considerata utile per diagnosticare o valutare l’entità del disturbo di insonnia. Infatti, il

tempo totale di sonno varia fortemente in funzione di molti fattori.

Più che la durata del sonno la percezione di buona qualità del dormire è legata alla continuità del sonno,

cioè alla ridotta quantità di veglia nel periodo destinato al sonno.

Una misura utile per la valutazione dell’insonnia è un indice composito, detto Indice di efficienza del sonno

(IES, corrispondente al rapporto tra tempo totale di sonno TTS e tempo totale a letto TTL moltiplicato per

100). Uno IES inferiore all’85 % è considerato indicativo di problemi di insonnia, infatti tipicamente gli

insonni tendono a stare molto tempo a letto, anche se svegli

Per valutare la rilevanza e la gravità del disturbo di insonnia è importante considerare la frequenza con cui

si presentano i sintomi sonno-correlati. Il valore di soglia per qualificare un disturbo come insonnia è

stabilito in tre o più notti a settimana con problemi di inizio e mantenimento di sonno.

È importante distinguere insonnia acuta da cronica perché diverso è il trattamento. L’intervento

psicologico è certamente indicato nel caso di insonnie croniche. Nel caso di insonnie acute, a esordio

recente, il trattamento appropriato è quello farmacologico con ipnoinducenti. Il trattamento farmacologico

èindicato per le perone predisposte a rischio di sviluppare un’insonnia persistente, in modo da

interrompere rapidamente i sintomi notturni e prevenire la possibile cronicizzazione del disturbo

DIVERSI TIPI DI INSONNIE

ICSD e DSM-IV distinguono l’insonnia primaria (IP) da quella secondaria. Nell’insonnia secondaria, il

disturbo del sonno è etiologicamente dipendente da un’altra condizione sottostante. In questa accezione

l’insonnia è considerata un sintomo o un insieme di sintomi determinati da condizioni sottostanti.

Nell’insonnia primaria, il disturbo del sonno si presenta senza che sia riscontrata la presenza di un altro

disturbo medico o psichiatrico; in questo caso può coiesistere con tali condizioni (comorbilità) ma risulta

essere un disturbo funzionalmente o etiologicamente indipendente da essi. I pazienti con insonnia primaria

possono mostrare sintomi ansioso-depressivi.

Nella più specifica classificazione ICSD, l’insonnia primaria è suddivisa in vari sottotipi di insonnie definite

sia da sintomi positivi sia da criteri di esclusione. (Scheda 1.5 criteri diagnostici per l’insonnia primaria,

ICSD-2)

_le insonnie primarie

Tra le insonnie primarie degli adulti la ICSD-2 definisce 5 categorie

1) disturbo di insonnia da adattamento (o insonnia situazionale/transitoria/acuta): si presenta in occasione

di uno stress identificabile. Si tratta di un tipo comune di insonnia che plausibilmente coinvolge ciascun

individuo almeno una volta nel corso della vita. È tipicamente di breve durata e ha termine quando lo stress

si risolve o quando l’individuo vi si adatta. In alcuni casi può dare luogo a una forma più pervasiva e

prolungata di insonnia che persiste nonostante la risoluzione della condizione di stress. In questo caso non

si diagnostica un’insonnia di adattamento bensì un’insonnia psicofisiologica.

2) l’insonnia psicofisiologica è considerata la forma più classica di insonnia primaria. Si tratta di un’insonnia

condizionata o appresa che dipenderebbe da due cause principali: la prima riguarda la somatizzazione della

tensione che risulterebbe in larga misura dalla preoccupazione e dalla paura di non dormire. In altre parole

l’eccessiva apprensione per il sonno. La seconda causa dell’insonnia psicofisiologica consiste nei processi di

associazione (condizionamento) tra la presenza di veglia in un periodo destinato al sonno e gli stimoli che

normalmente caratterizzano l’ambiente di sonno o il disporsi a dormire. L’associazione ripetuta tra insonnia

e stimoli ambientali, temporali o comportamentali determinerebbe in questi pazienti un arousal

condizionato che ostacola il sonno. Mentre i normodormienti quando dormono in un ambiente inusuale

(come il laboratorio del sonno) la prima notte dormono peggio che a casa (fenomeno noto come first night

effect), i pazienti con insonnia psicofisiologica dormono meglio in laboratorio che a casa (fenomeno del

reverse first night effect)

3) insonnia soggettiva ( o paradossale/ da mispercezione del sonno o pseudo insonnia): è la percezione

soggettiva della presenza di un disturbo di insonnia in assenza di evidenze oggettive di rilevanti alterazioni

del sonno e delle conseguenze diurne negative attese in base all’entità del disturbo di sonno riferito.

Quando i pazienti con insonnia paradossale dormono in laboratorio tipicamente affermano che il loro

sonno è disturbato come al solito, anche se i loro riscontri polisonnografici risultano normali. Questa

discrepanza è dovuta probabilmente a diversi fattori, tra cui il perdurare di attività mentale di tipo vigile e

pensiero simile anche nello stato di sonno, la difficoltà del paziente a distinguere il proprio sonno dalla

veglia, ma anche alla possibile mancanza di sufficiente sensibilità delle tecniche elettroencefalografiche

correntemente usate nei centri del sonno

4)insonnia da inadeguata igiene del sonno: è associata a uno stile di vita e a comportamenti incompatibili

con il mantenimento di una buona qualità del sonno. Questi comportamenti incompatibili con il sonno si

dividono in due categorie: pratiche che determinano un aumento dell’arousal (assunzione di caffeina,

attività fisica prima di dormire….); pratiche incompatibili con i principi di regolazione del sonno (sonnellini

diurni, orari irregolari). Una inadeguata igiene del sonno contribuisce a mantenere ed aggravare anche altre

forme di insonnia

5) insonnia idiopatica: è a esordio infantile che permane durante l’età adulta. Si differenzia dalle altre: è

spesso più persistente e spesso non si rintracciano fattori scatenanti; i soggetti manifestano minore disagio

emotivo nei confronti del disturbo di sonno, plausibilmente perché hanno sviluppato precocemente

strategie di coping e di gestione del disturbo. Si ipotizza che l’insonnia idiopatica dipenda da un deficit nei

meccanismi neurologici di base del ciclo sonno-veglia

_ le insonnie secondarie

1) L’insonnia dovuta a una nota condizione fisiologica è determinata dalla presenza di un disturbo medico o

da un altro fattore fisiologico.

Praticamente qualunque condizione che determina dolore o disagio fisico può provocare insonnia. Spesso si

trova nei pazienti che soffrono di sintomi da dolore cronico.

Difficoltà di respiro, problemi gastrointestinali o endocrinologici possono essere causa di insonnia. Anche

disturbi degenerativi del SNC si associano a difficoltà di inizio e mantenimento del sonno.

Difficoltà di mantenimento del sonno sono comuni nelle donne in menopausa; in questa condizione le

donne riferiscono frequenti risvegli notturni associati con i fenomeni classici del climaterio. Anche la

gravidanza (specialmente ultimo trimestre) può provocare insonnia. La diagnosi insonnia dovuta a una nota

condizione fisiologica non è appropriata quando il disturbo di insonnia determina un rilevante disagio al

paziente e necessita di attenzione clinica indipendente

2) insonnia indotta da sostanza (da abuso di sostanza) dipende dal consumo eccessivo e/o irrazionale di

farmaci, droghe o alimenti che agiscono sul SNC come stimolanti o deprimenti. Tra le sostanze stimolanti vi

sono la caffeina, le anfetamine e la cocaina. Gli alcolici e i farmaci sedativi sono le più comuni sostanze

deprimenti il SNC che causano problemi di insonnia. In particolare, l’alcool spesso usato per facilitare il

sonno induce sonnolenza e può comportare una riduzione della latenza di addormentamento ma

determina frammentazione del sonno e sonno non ristorativo. Con l’uso prolungato l’alcool perde efficacia

a causa dello sviluppo di tolleranza, ma, nei casi di prolungata assunzione, una brusca sospensione può

determinare un’acuirsi del disturbo del sonno (rebound insomnia). Simili fenomeni di tolleranza ed effetti

rebound si verificano anche con i sedativi ipnotici o ansiolitici. L’insonnia rebound determinata dalla

sospensione di farmaci può contribuire alla dipendenza dal farmaco, a cui i pazienti non possono rinunciare,

nonostante si rendano conto della perdita di efficacia. Infatti, se con l’uso prolungato dell’ipnoinducente si

svikuppa tolleranza, il paziente sarà portato ad aumentare il dosaggio per ottenere gli effetti terapeutici

iniziali del farmaco. Una volta raggiunto il massimo dosaggio il paziente può trovarsi in un vicolo cieco: il

farmaco al dosaggio terapeutico non funziona più, il paziente tenterà di dismettere il farmaco (ormai inutile)

e a ciò seguirà un peggioramento transitorio delle difficoltà di sonno, ma sufficiente a indurlo a riassumere

il farmaco.

3) l’insonnia dovuta a effetto collaterale di un farmaco: dipende dall’azione diretta dell’assunzione di

farmaci assunti per la cura di altre malattie. Alcuni antidepressivi, corticosteroidi, broncodilatatori e farmaci

diuretici hanno effetti stimolanti.

4)l’insonnia non indotta da una sostanza o da una condizione fisiologica nota (altra insonnia psichiatrica):

causata da un altro disturbo mentale identificato. L’insonnia è considerata qui un sintomo che accompagna

il disturbo mentale sottostante. Si stima che circa il 75% dei pazienti psichiatrici presenti problemi di sonno

nella fase acuta del disturbo. L’insonnia è spesso sintomo di diversi disturbi psichiatrici, come disturbi

affettivi, d’ansia e alcuni tipi di disturbi somatoformi. In sintesi, c’è un’elevata comorbilità tra disturbi del

sonno e disturbi psichiatrici. Tuttavia è da notare che la direzione della relazione tra i due tipi di disturbi

non è chiara

INSONNIA E ALTRI DISTURBI DEL SONNO

1)disturbo del sonno collegato alla respirazione: il disturbo comunemente riferito è l’eccessiva sonnolenza

diurna. Le apnee notturne possono determinare frammentazione del sonno, riduzione del ristoro del sonno

e della soddisfazione per la qualità del sonno

2)sindrome delle gambe senza riposo e mioclono notturno: difficoltà di inizio del sonno e un problema di

mantenimento del sonno o eccessiva sonnolenza diurna.

3)disturbi del ritmo circadiano, come il Disturbo da fase del sonno ritardata e il Disturbo da fase anticipata

4) narcolessia, spesso associata a un sonno notturno disturbato, specialmente con l’avanzare dell’età del

paziente

CAP 2 TEORIE E MECCANISMI DELL’INSONNIA: da cosa dipende l’insonnia

I meccanismi patofisiologici dell’insonni primaria (IP) non sono ancora del tutto chiari. Le informazioni sono

ancora limitate, ma vi è un generale accordo tra gli studiosi nel considerarla come un disturbo multi

determinato al quale contribuiscono diversi fattori biologici, ambientali e psicologici

MECCANISMI PATOFISIOLOGICI DELL’INSONNIA PRIMARIA

La comprensione dei meccanismi patofisiologici di base dell’insonnia è molto indietro rispetto ad altri

disturbi del sonno. Ciò dipende verosimilmente dalla natura stessa dell’insonnia. La IP ha origini ricondotte

a diversi fattori di tipo ereditario, fisiologico-temporamentale e comportamentale e alle loro interazioni

_fattori genetici e familiari

La ricerca sulle componenti ereditarie dei disturbi del sonno ha ricevuto un’attenzione crescente in

letteratura dopo le importanti scoperte sui fattori genetici alla base delle malattie come la narcolessia e

della sindrome degenerativa diencefalica nota come insonnia familiare fetale (FFI). Riguardo alla IP Abe fu il

primo a suggerire il coinvolgimento di fattori ereditari nell’insonnia idiopatica a esordio infantile; tuttavia

questi studi si basano su campioni limitati di soggetti, senza gruppi di controllo. Studi più recenti anno

riscontrato una maggiore prevalenza di familiarità per l’insonnia in individui con insonnia primaria rispetto

a quelli con comorbilità psichiatrica e soggetti sani di controllo.

Diversi studi sui gemelli hanno trovato una maggiore percentuale di concordanza per l’insonnia secondaria

ad ansia e depressione nei gemelli monozigoti rispetto a quelli dizigoti. In base a questi studi, gli effetti

dell’ereditarietà spiegherebbero circa un terzo della varianza dei disturbi di insonnia.

Un unico studio sulla IP ha trovato in un singolo paziente con insonnia cronica una mutazione del gene che

codifica la sub unità beta3 del recettore GABA. Relativamente ai fattori familiari si vedrà invece che la

presenza di consanguinei insonni viene considerata un fattore di predisposizione al disturbo di sonno.

_l’iperarousal

gran parte della ricerca empirica si è focalizzata sull’idea che l’iperattivazione svolga un ruolo fondamentale

nella determinazione dell’IP (ipotesi dell’iperarousal). Secondo questa ipotesi, la IP cronica dipenderebbe

da una condizione stabile di eccessiva attivazione del sistema nervoso centrale e/o del sistema nervoso

autonomo, ovvero dalla mancanza di riduzione dell’attivazione durante la notte. L’iperarousal si

manifesterebbe come arousal corticale (evidenziabile da misure elettroencefalografiche e di neuroimaging),

come arousal autonomo (rilevabile con misure elettrofisiologiche e neuroendocrine) e come arousal

cognitivo-emotivo (misurabile con self-refort e attività mentale) e si riscontrerebbe nelle diverse persone in

uno dei tre aspetti-

L’iperarousal autonomo è stato evidenziato nei “cattivi dormitori”, cioè in soggetti non clinici che riferivano

di avere una scarsa o cattiva qualità del sonno, e successivamente nei pazienti con IP nei quali sono stati

evidenziati maggiori livelli di frequenza cardiaca, temperatura corporea, cortiusolemia e metabolismo

corporeo totale associati a iperattivazione cronica di tipo simpatico. Relativamente all’attivazione del SNA i

dati suggeriscono che l’asse ipotalamico-pituitario-surrenale (HPA) sia iperattivo nell’insonnia. In uno studio

su pazienti con IP essi avevano un significativo aumento di concentrazione di cortisolo nel plasma la sera e

durante la notte e una durata minore del periodo quiescente della secrezione circadiana di cortisolo. Un

altro studio ha trovato che l’insonnia cronica era associata a livelli elevati dell’ormone adrenocorticotropo

(ACTH) e del cortisolo nel plasma. Alcuni studi che hanno utilizzato varie misure fisiologiche di arousal

hanno prodotto risultati che non sostengono l’ipotesi dell’iperarousal a livello neuroendocrino.

L’arousal cognitivo è stato valutato in base alla presenza di pensieri intrusivi e negativi che risultano

maggiori nelle persone con sonno disturbato. Negli insonni con difficoltà di addormentamento, trattati con

un intervento cognitivo, si è mostrata una riduzione dei pensieri intrusivi prima dell’addormentamento.

Secondo una prospettiva neuro cognitiva, è stata introdotta recentemente l’idea che all’IP contribuisca un

iperarousal corticale, rilevabile attraverso aumenti dell’attività elettroencefalografica (EEG) nello spettro di

potenze beta e gamma che sarebbero correlati con processi cognitivi attivanti. Un’elevata frequenza

dell’attività EEG durante il periodo dell’addormentamento manterrebbe attivi dei processi di elaborazione

dell’informazione e dei processi mnestici che ostacolano l’inizio del sonno e rendono difficile per i pazienti

insonni distinguere tra lo stato di veglia e quello di sonno; questo processo spiegherebbe il fatto che i

pazienti insonni tendono a sovrastimare la durata della latenza di addormentamento e a sottostimare la

durata del proprio sonno. Un’ulteriore prova a favore dell’ipotesi dell’arousal corticale proviene da dati che

hanno riscontrato un incremento nelle prestazioni dei pazienti insonni con un compito di riconoscimento di

info presentate in fase di addormentamento.

L’insieme dei dati sugli insonni primari indica la presenza di un profilo EEG opposto a quello dei

normodormienti, caratterizzato da elevati livelli di attività EEG ad alta frequenza e una ridotta attività a

bassa frequenza sia durante l’addormentamento che durante tutto il sonno, sia NREM che REM.

La valutazione dell’ipotesi dell’iperarousal durante il sonno è stata condotta anche misurando i brevi

episodi di attivazione elettroencefalografica, detti “arousal”, che avvengono fisiologicamente durante il

sono . Tuttavia la quantità di arousal EEG non è risultata aumentata negli insonni, il che potrebbe suggerire

che la semplice conta di questi eventi non rifletta adeguatamente la caratteristica frammentazione e

superficialità del sonno lamentata dai pazienti insonni.

Alcuni recenti studi di neuroimaging hanno contribuito a confortare l’ipotesi dell’iperarousal corticale nella

IP. Smith e coll effettuando una tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) hanno trovato un

decremento di flusso sanguigno cerebrale durante il sonno NREM rispetto a individui di controllo. Tale

decremento di perfusione è stato rilevato nei gangli basali e nelle cortecce mediali frontali, occipitali e

parietali e risulterebbe in contraddizione con l’ipotesi dell’iperarousal corticale nell’insonnia. Tuttavia va

considerato che questo studio presenta alcuni limiti metodologici che potrebbero aver confuso i risultati.

Nofzinger ha valutato con PET la transizione dalla veglia al sonno NREM in pazienti insonni e in individui

sani di controllo. I risultati hanno rilevato un maggiore metabolismo globale del cervello negli insonni

durante il passaggio dalla veglia all’inizio del sonno, che sarebbe coerente con uno stato di iperarousal

durante l’addormentamento. Inoltre un decremento di minore entità nel metabolismo dei pazienti insonni

rispetto ai controlli nel passaggio dalla veglia al sonno NREM nel sistema reticolare attivante, nell’ipotalamo,

nell’amigdala, nell’ippocampo, nella corteccia cingolata anteriore e nella corteccia prefrontale. Un

maggiore metabolismo anche nel talamo; esso potrebbe essere associato ai processi di mantenimento

dell’elaborazione dell’informazione, alle elevate frequenze EEG e consequenzialmente alla presenza di

sonno leggero nella IP. In particolare Nofzinger ha proposto l’ipotesi che vi sia un’iperattivazione in una

complessa rete neurale che svolge un ruolo cruciale nella determinazione neurobiologica della IP e che

include un sistema generale di arousal (formazione reticolare ascendente e ipotalamo), un sistema che

regola le emozioni (ippocampo, amigdala e corteccia anteriore cingolata) e un sistema cognitivo (corteccia

prefrontale)

_fattori omeostatici e circadiani

Secondo il Modello del doppio processo di regolazione del sonno, il ciclo sonno-veglia è regolato da due

fattori: un fattore di tipo omeostatico (processo S) e un fattore di tipo circadiano (processo C). il bisogno di

sonno (effetto del processo S) aumenta omeostaticamente durante la veglia e si esaurisce durante il sonno.

Il processo S interagisce con un pacemaker circadiano (processo C) che regola varie funzioni fisiologiche

cicliche importanti per il metabolismo e il bilancio energetico e che si manifestano chiaramente nel ritmo

circadiano della temperatura corporea. Questi due fattori si combinano nel risultante ciclo sonno-veglia,

determinando le soglie dell’addormentamento (H) e del risveglio (L) (figura 2.1).

I fattori omeostatici sono importanti per definire il bisogno del sonno (sonnolenza) e la quantità delle onde

lente dell’EEG nella prima parte del sonno notturno. In generale, latenza del sonno e intensità di onde lente

sono inversamente proporzionali alla durata del periodo di veglia precedente. In condizioni di deprivazione

aumenta la propensione al sonno, quindi diminuisce la latenza e aumentano le onde lente; aumenta anche

di poco la durata totale del sonno.

Il nucleo soprachiasmatico (nell’ipotalamo) è sensibile alla luce e serve come orologio biologico per

regolare l’alternanza veglia-sonno interagendo con gli stimoli ambientali.

Riguardo ai processi circadiani ci sono delle alterazioni cronobiologiche associate ai problemi di inizio e

mantenimento del sonno. Da questi studi è emerso che l’insonnia con difficoltà nell’inizio del sonno e

quella con risveglio precoce si presentano in associazione a problemi di ritardo e di anticipo di fase dello

stesso tipo delle relative sindromi da disturbi del ritmo circadiano, ma di minore entità. Quindi ci potrebbe

essere un ritardo o un anticipo del ritmo della temperatura corporea nel paziente con IP che altera la

termoregolazione del sonno normale.

Si pensa che anche i processi omeostatici sono alterati nell’insonnia primaria. Un primo filone di ricerche si

basa sul riscontro di un deficit di Sonno a onde lente (Slow Wave Sleep, SWS) nell’IP. Una deprivazione del

sonno fa aumentare SWS in normodormienti mentre non lo fa aumentare nei pazienti IP. Un altro filone di

ricerche ha valutato la sonnolenza diurna di pazienti IP. Dopo una deprivazione del sonno, i pazienti IP non

mostrano un incremento di sonnolenza diurna e ciò potrebbe suggerire una compromissione

dell’omeostasi del sonno.

La sonnolenza diurna, in effetti, non è elevata nei pazienti con IP. Questo risultato è stato in genere

interpretato come effetto dell’iperarousal, inteso come caratteristica individuale stabile dell’IP, che

renderebbe difficile agli insonni iniziare il sonno in qualsiasi momento del giorno. Tuttavia, è possibile

un’interpretazione dei risultati anche in termini di alterazione dell’omeostasi del sonno, per cui i pazienti

con IP necessiterebbero di maggiori livelli di debito di sonno per incrementare la pressione verso il sonno.

Quindi ci si dovrebbe aspettare che insonni mostrino un incremento di propensione al sonno e quindi di

sonnolenza comparabile ai normodormienti quando sono soggetti a un forte debito di sono. In effetti è

proprio così.

In sintesi, le evidenze suggeriscono che anche un ‘alterazione primaria dell’omeostasi del sonno abbia un

suo ruolo nell’IP. Va però sottolineato che alcuni risultati sopra esposti sono interpretabili anche in base

all’ipotesi dell’iperarousal, o per effetto di altri fattori.

SVILUPPO E DECORSO DELL’INSONNIA PRIMARIA

L’insonnia l’abbiamo provata un po’ tutti a seguito di stress fisico o psicologico. Normalmente essa

scompare dopo che scopare lo stress. In certi casi però perdura e diventa cronico.

Un’utile concettualizzazione su come l’insonnia primaria si evolva nel tempo, trasformandosi da problema

situazionale e transitorio in problema cronico, è rappresentato dal cosiddetto Modello delle 3P. Secondo

questo modello, gli individui che sviluppano insonnia sarebbero caratterizzati da una serie di fattori

predisponenti, l’esordio del disturbo del sonno sarebbe dovuto all’occorrenza di una serie di fattori

precipitanti mentre il mantenimento dell’insonnia sarebbe conseguenza della presenza di fattori

perpetuanti.

I principali fattori predisponenti sono condizioni o tratti individuali che incrementano la vulnerabilità di

alcune persone allo sviluppo del problema di insonnia. Essi riguardano alcune caratteristiche individuali tra

cui una predisposizione stabile all’iperarousal, uno stile cognitivo ipervigile, la presenza di disagio

psicologico di tipo ansioso-depressivo, una storia di familiarità per l’insonnia.

I fattori precipitanti riguardano varie forme di stress acuto che possono capitare nel corso della vita delle

persone. Situazioni di stress cronico possono agire da fattori precipitanti ma anche da fattori perpetuanti.

Per fattori perpetuanti si intende quella varietà di abitudini e comportamenti disfunzionali per il sonno,

messi spesso in atto per superare la paura di non riuscire a dormire o per compensare la perdita di sonno

che, combinati a credenze ed esperienze affettive negative, mantengono nel tempo un problema di sonno

che, altrimenti, sarebbe stato solo temporaneo (fig 2.2).

In sintesi l’insonnia primaria è spesso scatenata da eventi stressanti (fattori prec). Generalmente il sonno

tirna alla normalità dopo attenuazione o adattamento allo stresso. Ma negli individui più vulnerabili

(predisposti) le difficoltà di sonno possono essere più accentuate e, nel caso siano messi in atto

comportamenti disfunzionali, assume un andamento cronico. L’insonnia ha maggiori probabilità di

persistere nel tempo quando una persona interpreta il disturbo come un segno di pericolo, inizia a

preoccuparsi delle sue conseguenze e quindi mette in atto comportamenti di compenso protettivi

disfunzionali per il sonno (fattori perpetuanti).

Il modello dice che l’insonnia può divenire indipendente o funzionalmente autonoma rispetto alle sue

cause originarie. I fattori di intervento vanno modulati in base alla fase di sviluppo dell’insonnia. Nella fase

acuta si può intervenire farmacologicamente. Nella fase cronica ci si concentra sui fattori perpetuanti

MODELLI PSICOLOGICI DELL’INSONNIA PRIMARIA

Uno dei primi modelli che ha proposto di integrare l’eccesso di arousal con altri fattori è stato quello di

Morin (1993). Secondo il modello, un eccessivo livello di arousal, che si può manifestare attraverso diverse

modalità (cognitiva, emozionale e fisiologica) a seconda delle caratteristiche del paziente, è la caratteristica

centrale dell’insonnia. L’iperarousal ha un ruolo causale, ma può anche essere aggravato dall’insonnia

stessa. Diverse condizioni stimolo possono elevare il livello di arousal sopra una soglia critica che

interrompe la naturale sequenza che porta al sonno e che normalmente è caratterizzata da rilassamento,

sonnolenza e addormentamento. Invece, dopo alcune notti insonni, una persona potrebbe iniziare ad

associare alcuni stimoli temporali e contestuali con apprensioni, preoccupazioni e paura di non riuscire a

dormire. Così si instaura un processo di condizionamento negativo per il sonno. Questo porta l’individuo a

sforzarsi ad andare a letto e dormire, il che aumenta l’ansia da prestazione per il sonno. Le conseguenze

diurne dell’insonnia comprendono fatica, malumore, disagio sociale,difficoltà in prestazioni cognitive. Il

soggetto così sviluppa una serie di abitudini e cognizioni disfunzionali per il sonno.

Secondo il Modello dell’insonnia di Morin (fig 2.4), soprattutto i fattori comportamentali e cognitivi

esercitano i loro effetti negativi incrementando l’arousal e aumentando l’ansia anticipatoria per il sonno.

Secondo Lundh , l’iperarousal alla base dell’insonnia primaria consisterebbe in un problema di arousability,

ossia una tendenza a rispondere con elevati livelli di arousal a stimoli emozionali o nuovi, a cui si

assommerebbero delle difficoltà a ritornare ai livelli precedenti di arousal.

Nel modello psicobiologico dell’inibizione (Espie) l’arousal viene visto come un’inibizione della de-

attivazione (de-arousal) che normalmente precede il sonno. Il modello si differenzia dagli altri perché

spiega l’IP partendo dall’ottica del funzionamento del sonno normale piuttosto che patologico. Perché vi sia

un sonno normale si assume che vi sia una parallela de-attivazione sia dell’arousal fisiologico sia

dell’arousal cognitivo. Il sonno normale è caratterizzato soprattutto da

“automaticità”dell’addormentamento, concetto per cui il dormitore si pone in modo passivo di fronte

all’addormentamento così che i segni interni ed esterni agiscono come condizioni che portano

automaticamente al sonno. Il buon dormitore dorme automaticamente, mentre l’insonne è ansioso, vigile,

controllante. Data la natura auto regolativa e automatica del sonno “normale”, il processo può essere

disturbato da tutti i fattori che lo distolgono da tale percorso: l’automaticità può essere inibita quando la

persona presta selettivamente attenzione al sonno, si propone esplicitamente di dormire e si sforza di

dormire a tutti i costi (fig 2.5). Attenzione, intenzione e sforzo sono i 3 elementi cognitivi del processo

inibitorio che porta alla IP cronica

Secondo il modello di Harvey, la IP è sostenuta da una cascata di processi cognitivi attivi sia di notte che di

giorno (fig 2.6). Secondo questo modello i processi cognitivi coinvolti nel disturbo operano in modo tale che

l’individuo è sempre più “assorbito” dal problema di sonno, così da sviluppare un vero e proprio disturbo

del sonno

IL PRIMO SONNO

SVILUPPI DEI RITMI SONNO-VEGLIA NEL BAMBINO

CAP 1: LO SVILUPPO DEL SONNO COME COSTRUZIONE ORGANIZZATA

COSA C’è PRIMA DEL TERMINE

Prima del termine abituale della gestazione compaiono i primi elementi del sonno, che successivamente

saranno integrati in un’organizzazione sempre più complessa e porteranno alla presenza dei due tipi

fondamentali di sonno.

Ricordiamo una definizione del sonno nell’uomo: “ stato dell’organismo caratterizzato da ridotta reattività

agli stimoli ambientali, che comporta sospensione dell’attività relazionale e modificazione della coscienza;

esso si instaura spontaneamente e periodicamente, si autolimita nel tempo, ed è reversibile”. Queste

caratteristiche non sono mai state testate simultaneamente nel piccolo, e quindi mancano elementei per

poter delimitare con precisione il sonno come nell’adulto. Alcuni indici però sembrano più significativi di

altri. Inoltre la misurazione dipende anche dagli strumenti e dalla “visibilità” del bambino. Per lo studio del

feto si è fatto ricorso a sensori collocati sul ventre materno che rilevano informazioni sul ritmo cardiaco e

sulla motilità.

Il bambino nato pre-termine può essere invece studiato attraverso l’osservazione diretta del

comportamento e con l’ausilio della poligrafia, cioè molteplici attività fisiologice registrate

simultaneamente. Gli studi effettuati sui bambini nati pre-termine ci dicono che a età assai precoci, ossia

prima delle 28 settimane di età gestazionale, non è possibile distinguere lo stato di sonno da quello di

veglia: il bambino si troverebbe n una “condizione indifferenziata” caratterizzata da un’intensa e continua

motilità. Successivamente la motilità diventa discontinua, intervallata da brevi periodi di quiete. Ben presto

le epoche di motilità e quiescenza si alternano con una periodicità di circa 50 minuti: questo viene chiamato

BRAC (Basic Rest-activity cycle, cioè ciclo di base di attività e riposo).

Nel BRAC l’attività corrisponderebbe alla veglia e il riposo al sonno.

Uno schema interpretativo dei rapporti tra motilità e rispettivamente sonno e e veglia deve prevedere, a

nostro avviso, i cambiamenti che hanno luogo con lo sviluppo. A partire da una motilità iniziale

indifferenziata per qualità e per distribuzione temporale, se ne evidenzierebbero a età successive almeno

due tipi. Uno assume caratteristiche simili a quelle che troviamo nel sonno attivo: presenza di movimento

generalizzati più o meno ampi o piccoli movimenti delle estremità. L’altro , che corrisponderebbe a ciò che

è stato chiamato “veglia di necessità”, è caratterizzato da motilità generalizzata vigorosa e intensa associata

a volte ad ampi stiramenti. I periodi di quiete corrisponderebbero invece al sonno calmo. Parallelamente

alla differenziazione dei pattern motori, si associano progressivamente con l’età altre attività fisiologiche

che contribuiscono a caratterizzare sempre meglio gli stati di sonno.

Questo “aggiungersi” di sempre nuove caratteristiche per completare un insieme a partire da elementi

iniziali molto ridotti in numero ricorda l’evoluzione filogenetica (invertebrati hanno attività-riposo mentre

esseri più evoluti sonno-veglia).

Alle condizioni di funzionamento dell’organismo chiaramente differenziate e relativamente stabili nel

tempo è stato attribuito il termine “stato”.

La scelta di usare l’attività cerebrale e la presenza o assenza dei movimenti oculari rapidi ha portato a

identificare la presenza di stati comportamentali distinti a partire da 27-30 settimane di età gestazionale.

Usando un numero maggiore di parametri quali motilità corporea, movimenti oculari e ritmo cardiaco nel

feto, e motilità corporea, apertura e chiusura delle palpebre, ritmo respiratorio e vocalizzi del neonato si

sono identificati stati comportamentali fra 36 e 38 settimane di età gestazionale. È di notevole importanza

l’acquisizione della capacità di organizzare stati comportamentali qualitativamente diversi. Essa testimonia

l’acquisizione di una tappa ontogenetica della maturazione del SNC, ed è anche fondamentale negli scambi

tra il bambino e il mondo esterno.

A questo proposito si è vista la capacità del bambino di emettere risposte diversificate in funzione del tipo

di stimolo e dello stato comportamentale. Alcuni riflessi propriocettivi vengono elicitati + facilmente in

veglia e sonno calmo. Risposte vestibolari sono elicitate meglio in veglia e sonno attivo.

_influenze intrauterine ed extrauterine sullo sviluppo del sonno prima del termine

Le condizioni nelle quali si sviluppa il bambino dentro (feto) e fuori (pre-termine) l’utero materno sono

ovviamente molto diverse. Tra le numerose differenze vi è la continuità dell’apporto nutritivo nel feto da

parte della madre, con presenza di messaggi anche ormonali attraverso la placenta; nel neonato pre-

termine c’è un ambiente organizzato per ciò che riguarda gli apporti sensoriali e le relazioni umane.

Il problema si pone anche sullo sviluppo dei pattern del sonno. Gli studi effettuati sul feto dimostrano che

la sua attività motoria e il ritmo sonno-veglia non sono influenzati dal ritmo sonno-veglia della madre

mentre invece sembra che lo siano le attività neurovegetative espresse dal ritmo cardiaco. Da una parte,

questo fa pensare che gli stati di sonno, di cui la motricità sarebbe un’espressione, non siano regolati da

sostanze trasmissibili per via umorale attraverso la placenta. Dall’altra, la dissociazione tra attività

neurovegetativa e sonno ricorda quella riscontrata in presenza di modalità particolari di nutrizione

parentale continua.

Una volta raggiunta l’età del termine, le caratteristiche del sonno del bambino nato pre-termine non

differiscono da quelle del bambino nato a termine.

Un’indagine di tipo epidemiologico svolta recentemente da Wolfe tramite questionari ha messo in evidenza

un numero di risvegli notturni nei nati pre-termine, a cinque mesi post-termine, inferiore rispetto ai nati a

termine, e nessuna differenza significativa tra i due gruppi nelle difficoltà di sonno a età successive. Una

nostra inchiesta ha confermato questi risultati evidenziando che i nati pre-termine a quattro mesi di età

corretta non presentano disturbi del sonno (risvegli notturni) con una frequenza maggiore rispetto ai nati a

termine. Inoltre è stata osservata, fra i 4 e 18 mesi di età, una tendenza all’aumento con l’età dei risvegli

notturni nei bambini pre-termine, mentre i nati a termine mostrano una tendenza inversa (verso una

diminuzione). Per quanto riguarda la durata dei risvegli, sono stati riportati periodi di veglia sempre più

brevi nel pre-termine e sempre più lunghi nel nato a termine.

Questi risultati suggeriscono che i fattori che regolano l’interruzione del sonno da un lato, e la durata delle

veglie che lo seguono dall’altra, siano diversi.

IL NEONATO A TERMINE

Le caratteristiche del sonno alla nascita differiscono tra specie diverse in funzione del grado di maturità del

SN. Le specie che nascono mature sono chiamate “precoci” mentre quelle immature sono chiamate

“altriziali”. I neonati di specie precoci aprono gli occhi subito dopo la nascita e hanno i sistemi sensoriali e

motori già funzionanti. Della seconda specie (anche uomo) nascono con gli occhi chiusi e devono essere

nutrite da una “nurse”; vi si trovano proporzioni di sonno paradosso (attivo, REM) più elevate ; inoltre la

proporzione sonno REM/sonno calmo è diversa in funzione del grado di maturità alla nascita.

La riduzione delle differenze tra le specie dipende dalla progressiva diminuzione di sonno paradosso.

Importante: quale che sia la proporzione dei vari tipi di sonno alla nascita, la tendenza generale dello

sviluppo, cioè la sequenza delle varie fasi, rimane la stessa in tutte le specie.

Per gli esseri umani esistono due tipi di sonno alla nascita, diversi per caratteristiche fisiologiche e

relativamente compatibili con REM e NREM dell’adulto. Sono però le terminologie diverse usate.

Nel neonato si parla di sonno attivo (o stato 1, sonno irregolare, sonno paradosso). Troviamo attività EEG di

bassa ampiezza ed elevata frequenza, assenza di tono muscolare dell’asse corporeo, irregolarità del ritmo

cardiaco e respiratorio con possibilità di apnee di origine centrale, movimenti oculari rapidi e attività

motoria intensa (soprattutto degli arti distali, per questo chiamato sonno attivo). Sul volto appaiono

contrazioni muscolari e l’impressione è che bimbo sorrida. La proposta fatta da Bourguignon è che queste

attività orali del sonno, interpretate come sorriso, siano l’espressione della capacità del neonato di sognare

(sogno e sonno REM), ma è un’ipotesi improponibile.

Altro esempio di differenza tra sonno attivo del neonato e sonno REM dell’adulto è quello dei movimenti

oculari. Nell’adulto essi sono organizzati in salve, cioè in scariche di 3-10 movimenti consecutivi, separate

l’una dall’altra da periodi di quiescenza. Il neonato ha salve più brevi, mentre i suoi movimenti oculari sono

per la maggior parte ancora episodici, è quindi ancora imperfetta la capacità organizzativa del sistema

oculomotorio.