Riassunto esame Psicologia clinica nei servizi psichiatrici, prof. Rossi Monti, libro consigliato Manuale di psichiatria nel territorio

Manuale di psichiatria per psicologi

Oltre il manicomio: la psichiatria nel territorio

Nella storia della psichiatria si è spesso usato il termine rivoluzione. Ogni nuova era sembrava dischiudere nuove e impreviste possibilità e comportava l'illusione di lasciarsi alle spalle difficoltà e problemi precedenti. Se l’istituzione del manicomio costituì la prima rivoluzione psichiatrica, fu solo con la rivoluzione operata da Pinel nel 1793 all'ospedale di Bicetre, liberando i folli dalle catene, che sembrarono dischiudersi nuove prospettive terapeutiche non repressive.

La scoperta degli psicofarmaci e la loro introduzione in terapia negli anni '50 ha aperto una nuova era nella terapia delle malattie mentali. La rivoluzione psicofarmacologica sembrò agli esordi oscurare tutte le altre rivoluzioni e rappresentare la vera e definitiva rivoluzione psichiatrica. Già 10 anni dopo appariva chiaramente a tutti la necessità di ridimensionare la grande illusione.

La nascita della psichiatria territoriale o comunitaria, avvenuta nel 1964, ha rappresentato l'ennesima grande rivoluzione psichiatrica. Spostando il fulcro dell'intervento dall'ospedale psichiatrico alla comunità veniva ribaltata la tradizionale impostazione ospitalocentrica, che vedeva nel manicomio il fulcro dell'assistenza psichiatrica.

Adolph Meyer negli Stati Uniti, già dal 1909, aveva sottolineato la necessità di allentare il binomio malattia mentale-ospedale psichiatrico inserendo in questo abbraccio serrato elementi diversi ed articolati. L'ipotesi guida era costituita dall'idea che fosse possibile affrontare il trattamento della malattia mentale all'interno della comunità di origine. In sostanza, modificare il meno possibile il ruolo sociale del paziente e mantenere ben saldi i legami di appartenenza al gruppo sembrava costituire un fattore di sostegno al trattamento.

Al contrario, l'esclusione dal gruppo sociale, come inevitabilmente si verificava nel caso del ricovero, veniva a sovraimporre al disturbo mentale la patologia da istituzionalizzazione, il cosiddetto imprinting istituzionale, che aggrava la tendenza alla regressione già insita nella più grave patologia psicotica. Le prime esperienze di psichiatria di comunità si svilupparono nel primo dopoguerra in Inghilterra, Francia ed in seguito negli Stati Uniti. Nel 1947 Jones istituì a Londra la prima comunità terapeutica.

Nei primi anni '60 si assistette al tentativo di individuare linee idonee allo sviluppo di una vera e propria psichiatria territoriale. Nel celebre messaggio speciale indirizzato dal presidente John Kennedy al congresso nel 1963 furono gettate le basi per la creazione di un servizio su scala federale. L'obiettivo era quello di dare forma ad un progetto di psichiatria comunitaria che prevedesse da un lato la notevole riduzione progressiva del numero dei ricoveri in ospedale psichiatrico e dall'altro la strutturazione di una rete di centri di igiene mentale in grado di assicurare il trattamento dei pazienti nell'ambito della propria zona di origine.

Una politica di progressiva apertura dei manicomi aveva portato allo sviluppo di una serie di programmi di trattamento diurno e di programmi comunitari rivolti al sostegno dei pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici ed alla prevenzione dei ricoveri. Il primo day hospital negli Stati Uniti fu aperto a Boston. Analoga importanza fu dimostrata avere l'assistenza domiciliare effettuata da personale specializzato: mediante questo intervento fu possibile ridurre significativamente il ricorso al ricovero ospedaliero.

Il taglio delle spese decretato dall'amministrazione Reagan ha posto fine al sostegno federale ai servizi comunitari ed ha ripristinato un modello di intervento ancora una volta centrato sulla priorità del momento ospedaliero. Nel 1977, tuttavia, il National Institute of Mental Health ha messo in opera un Programma di Supporto Territoriale che si rivolge ai servizi psichiatrici dei singoli Stati facendo propri i presupposti e gran parte delle modalità operative dei centri di psichiatria comunitaria.

Uno dei punti cardine della psichiatria comunitaria è certamente costituito dal concetto di catchmenting, definito come "un espediente amministrativo per il quale un servizio psichiatrico è responsabile del trattamento di persone che vivono entro una regione geograficamente ben definita". Questa idea è stata alla base delle esperienze realizzate in Francia sotto il nome di psichiatria di settore. Con il termine settore si voleva indicare l'area geografica di cui l'équipe curante era responsabile.

Alla rete dei servizi psichiatrici sul territorio veniva quindi fatta corrispondere, in un'area geografica comprendente circa 70.000 abitanti, un reparto psichiatrico in modo da assicurare la possibilità di ricovero in ambiente ospedaliero. Era gestito dall'équipe che seguiva il paziente nel trattamento extra-ospedaliero, secondo il modello della continuità terapeutica. Al fondo di questa impostazione stava la convinzione che solo facendosi carico totale del paziente e della storia del suo disturbo fosse possibile evitare conseguenze negative e mortificanti della prolungata ospedalizzazione manicomiale che portava un inevitabile deterioramento dei legami con il proprio ambiente di origine.

La persona finiva per perdere il legame con la propria storia fino a scomparire all'interno del reparto manicomiale, diventando una figura dai contorni indistinti quasi trasparente o invisibile, di cui nessuno ricorda più niente e la cui storia si perde nelle nebbie del passato. Per questi motivi, era necessario bruciare alle proprie spalle i ponti con il manicomio ed uscire per tutte dal gioco perverso dei rimandi e della delega nel trattamento e nella gestione istituzionale della follia.

In Italia alla psichiatria di settore non sono state risparmiate critiche anche violente. Mentre da un lato è stata osteggiata dalla psichiatria tradizionale, ostile ad ogni innovazione, dall'altro la cosiddetta psichiatria alternativa l'ha considerata un subdolo tentativo di manicomializzare il territorio. La psichiatria di settore non è riuscita a scrollarsi di dosso il manicomio. Il nuovo modello sia solo affiancato al precedente senza avere la forza di sostituirlo.

La specificità della situazione italiana è certamente costituita dal fatto che in questo caso lo sviluppo della psichiatria territoriale si è accompagnato alla chiusura degli ospedali psichiatrici. Negli altri Paesi si è invece mantenuto una sorta di doppio circuito in cui al tradizionale ospedale psichiatrico si sono affiancate nuove strutture. Il modello del doppio circuito ripropone inevitabilmente quella che potremmo chiamare la logica del doppiofondo, cioè la tentazione di nascondere alla vista i casi difficili seppellendoli nel manicomio.

Per queste caratteristiche la psichiatria e la legislazione psichiatrica italiana sono oggetto di vivo interesse all'estero proprio perché rappresentano una sorta di esperimento sul campo. D'altra parte la transizione da un servizio psichiatrico centrato sull'ospedale psichiatrico ad un servizio di psichiatria territoriale non può certo realizzarsi con la sola chiusura dei manicomi. Infranto il binomio malattia mentale-ospedale psichiatrico, si è via via creata tra i due poli di questo rapporto una gamma di elementi intermedi.

Una rete ambulatoriale di facile accesso, day hospital, strutture intermedie residenziali e non residenziali, servizi psichiatrici all'interno degli ospedali generali, strutture a carattere riabilitativo sono alcuni dei nuovi anelli della catena. Uno degli assunti di base della psichiatria comunitaria è che le manifestazioni e decorso delle malattie mentali siano modulate, in maniera significativa, dall'ambiente circostante. In questo senso il modello di intervento e di trattamento deve essere considerato come una delle variabili in grado di influire sul decorso e sull'esito della malattia.

La presa in carico e la continuità terapeutica: momenti cardine di qualsiasi intervento

La presa in carico e la continuità terapeutica sono i 2 elementi che più incarnano il cambiamento della psichiatria dal manicomio al territorio. Infatti, se intendiamo genericamente la presa in carico come l'assunzione di certe responsabilità da parte di un gruppo di lavoro verso un individuo e la sua sofferenza, si può rilevare come all'interno del manicomio tale responsabilizzazione praticamente non esisteva. L'unico referente del gruppo di lavoro era la società.

Al tempo stesso, la continuità terapeutica, intesa genericamente come la costanza della presa in carico da parte di un unico servizio di psichiatria, all'interno dell'istituzione era di fatto impossibile. Nel manicomio vi era cioè una specie di discontinuità terapeutica, dove il paziente cambiava spesso reparto e quindi curanti a seconda del proprio comportamento, non mantenendo mai punti di riferimento stabili. A volte presa in carico e continuità terapeutica possono influenzare pesantemente sia l'esordio di un disturbo, sia la sua evoluzione.

La presa in carico

La presa in carico può essere vista come l'operazione attraverso la quale un gruppo di lavoro opera una selezione rispetto all'utenza ed, al tempo stesso, in tal modo, si crea una identità. La presa in carico rappresenta il momento cruciale in cui l'équipe definisce la sua identità culturale e tecnica in relazione alle esigenze e alle pressioni ambigue e contraddittorie del territorio. È il primo incontro fra il servizio e il paziente che può determinare l'intera evoluzione di un percorso a due. I due partner sono, in questo caso, il gruppo terapeutico e il paziente, accompagnato spesso dalle sue relazioni significative. In altre parole, il momento della presa in carico oltre ad essere importante per l'équipe psichiatrica è altrettanto significativo per il paziente come fase di conoscenza del servizio psichiatrico.

Naturalmente non è affatto detto che una presa in carico riesca sempre. La presa in carico è anche un momento privilegiato di osservazione dei sintomi e di attenzione empatica e vissuti del paziente. Infine, il primo incontro con il servizio è anche il momento in cui il paziente e la sua famiglia incontrano e si fanno un'idea del servizio, in cui si può creare un'immagine positiva o negativa del gruppo di lavoro nell'utenza, in cui può nascere un feeling significativo.

Alcuni prototipi di presa in carico

• Urgenza con ricovero ospedaliero: Questa situazione può rappresentare per la presa in carico una delle situazioni più drammatiche sia per l'équipe, sia per la carica di violenza che molto spesso l'accompagna e per le pressioni sociali che frequentemente sostengono il ricovero, sia naturalmente per il paziente per i suoi vissuti psicopatologici.
• Emergenza-urgenza domiciliare: Pone problemi diversi. Per il gruppo terapeutico il terreno è molto meno sicuro, fuori dalla struttura ospedaliera e dalle sedi ambulatoriali i punti di riferimento sono molto più labili e per il paziente possono aumentare le possibilità di sentirsi in basso e di perdere la propria autonomia. In queste situazioni si oscilla tra due opzioni estreme: un comportamento soft, con una specie di patteggiamento con il paziente e la sua famiglia e che può evitare il ricovero; una linea hard che conduce quasi sicuramente ad un ricovero ospedaliero.
• Presa in carico ambulatoriale: Questa mette in gioco in maniera più individuale di altre i membri del gruppo terapeutico, ponendoli più vicino e con meno schermi di fronte al paziente.

Un aspetto molto importante in tutte le prese in carico è capire chi sia il soggetto da cui proviene la domanda di presa in carico.

Il paziente

Quando la presa in carico viene richiesta dal paziente sembra prospettarsi una delle situazioni più semplici. Il fatto che a richiedere aiuto sia il soggetto stesso lascia presupporre che vi sia una coscienza di esperienze disturbanti, se non di malattia. Le situazioni non sono però sempre così semplici e lineari, alcune volte le domande del paziente non corrispondono affatto ai suoi bisogni.

La famiglia

Questa seconda situazione è abbastanza frequente e spesso la presa in carico può trasformarsi in una specie di battaglia nella quale da una parte c'è una famiglia fortemente sofferente ed anche disturbata, dall'altro un paziente poco disponibile a farsi curare, e al centro un'équipe che dovrà prendere in carico non solo il paziente ma anche la famiglia.

Le agenzie sociali

Infine, la richiesta di presa in carico può avvenire da soggetti più disparati, una delle situazioni possibili è che venga richiesto ad altri medici. Un altro scenario è che provenga da strutture dell'emergenza territoriale, accompagnate spesso dalla forza pubblica; altre volte può essere richiesta da figure particolari come i vicini di casa.

Sicuramente la presa in carico è una funzione attiva del gruppo di lavoro. Il significato stesso del termine indica un'attività dell'équipe. Al tempo stesso, però, il paziente non è semplicemente un peso che il gruppo terapeutico si carica sulle spalle, egli svolge a sua volta delle attività, che non sono semplicemente quelle di lasciarsi, o non lasciarsi prendere in carico, ma sono anche quelle di scegliere, per esempio il proprio terapeuta oppure influenzare, attraverso i propri desideri e preferenze, il progetto terapeutico. Ed allora, durante la presa in carico, il gruppo terapeutico dovrà saper mediare fra la propria attività e la passività.

Durante la presa in carico si confrontano anche altre 2 valenze importanti del gruppo di lavoro: l'onnipotenza come tendenza a farsi carico di tutto e l'impotenza, come tragica sensazione di incapacità ad affrontare situazioni di solito complesse e dense di problemi. Si possono allora fare strada 2 tendenze opposte che però forse conducono a risultati simili: la presa in carico globale che può portare con facilità ad una fuga del paziente ed una perdita delle funzioni di prendersi cura del gruppo, o la cosiddetta presa in scarico, che corrisponde all'assenza di un progetto, alla non formulazione attraverso cui orientare la cura.

Infine, l'équipe si trova anche a subire 2 possibili influenze: quelle della sovrastimolazione (in cui il gruppo è sommerso da informazioni e emozioni) e della sottostimolazione.

La continuità terapeutica

La continuità terapeutica è un concetto che da molti anni è entrato a far parte del bagaglio culturale del sapere medico: fin dagli anni '40 il concetto di continuità è stato usato per pianificare il lavoro medico ed infermieristico e tutt'oggi viene usato all'interno di diverse specializzazioni. Sembra importante notare come l'adozione da parte della psichiatria della continuità terapeutica come uno dei cardini dell'intervento, nasca nel momento in cui essa abbandona il manicomio e tenta di riappropriarsi delle valenze più legate alla terapia ed al prendersi cura. In altre parole, la continuità terapeutica ha una sua specifica funzione nel contrastare quello che potremmo chiamare il fenomeno del rimpallo manicomiale, meccanismo attraverso il quale il paziente veniva trasferito da un reparto all'altro del manicomio.

La continuità terapeutica viene adottata all'interno della psichiatria di settore, in Francia; della psichiatria di comunità, nei paesi dalla nuova psichiatria, in Italia; naturalmente i significati che assume il concetto variano molto a seconda della situazione culturale in cui viene utilizzato. La continuità terapeutica può essere considerata un processo che coinvolge i diversi ed ordinari movimenti del paziente fra i diversi elementi del servizio psichiatrico.

Continuità temporale

Si intende che la presa in carico di un disturbo non può limitarsi ad una presa in carico puntuale ma deve estendersi nel tempo. Il modello della continuità è in tal caso di tipo longitudinale: il trattamento del paziente si confronta con i suoi progressi anche se i terapeuti, le specifiche modalità di trattamento, luoghi della cura possono cambiare. Il rischio principale di questa dimensione della continuità terapeutica risiede in quello che potremmo chiamare anaclitismo temporale, una presa in carico infinita in cui il tempo non è più scandito da un orologio ma perde di senso, a si rivolge verso disturbi che non la richiederebbero.

Continuità individuale

Si intende sottolineare l'aspetto individuale della continuità terapeutica, nel senso che la cura deve essere pianificata con e per i pazienti, il progetto terapeutico nella sua essenziale continuità deve ruotare intorno all'individuo, sia per quanto riguarda i suoi vissuti psicopatologici sia rispetto ai suoi desideri o inclinazioni: il paziente è il punto di riferimento della continuità del trattamento. Un altro aspetto di cui tiene conto questa dimensione è quello del tessuto micro- macrosociale in cui vive il paziente, in particolare l'ambito familiare.

Continuità trasversale

Si intende un concetto modulare del servizio, in cui la scelta dei diversi moduli possibili avviene in relazione e in base alle esigenze e ai bisogni del paziente. I rischi connessi sono legati al pericolo che si realizzi una sorta di presa in carico totale, con l'assunzione da parte dell'équipe terapeutica di tutti gli aspetti della vita del paziente.

Continuità e flessibilità

Si intende l'importanza della capacità di un servizio di modificare il proprio assetto rispetto alle possibilità del paziente, di disegnare il circuito della cura attorno al suo percorso. I vantaggi della flessibilità nella continuità terapeutica stanno...