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Riassunto esame Psicologia clinica nei servizi psichiatrici, prof. Rossi Monti, libro consigliato Manuale di psichiatria nel territorio Appunti scolastici Premium

Riassunto per l'esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici e del prof. Rossi Monti, basato su appunti personali del publisher e studio autonomo del libro consigliato dal docente Manuale di psichiatria nel territorio. Scarica il file in PDF!

Esame di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici docente Prof. M. Rossi Monti

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dunque preludio all'espulsione. La rabbia è spesso indice di un sentimento di insufficienza terapeutica, sia la

rabbia del paziente che quella del curante sono rabbia narcisistiche.

Era il 1800 quando Pinel scriveva che ne so un folle è totalmente folle, che la follia non cancella mai

completamente e definitivamente la persona. L'alienazione mentale non è mai totale: l'alienato conserva

sempre una distanza dalla propria linea azione. Nella situazione di emergenza, spesso lo psichiatra arriva

quando i giochi sono già fatti. Quello che si incontra è una visione del mondo già trasformata e non in fase di

trasformazione. Il materiale fluido e incandescente della pre-emergenza, con il passare del tempo tende a

modellarsi in forme più definite. Il percorso psicopatologico che conduce all'emergenza si coglie

retrospettivamente.

Gli eventi esistono solo per l'uomo ed in quanto originati dall'uomo. La nozione di evento deve essere intesa

in chiave antropocentrica e non come dato oggettivo. Un primo aspetto riguardante l'impatto degli eventi sulla

storia della persona riguarda il fatto che non è calcolabile alcun peso intersoggettivo statisticamente

determinabile di un evento. Il secondo problema è che esistono eventi contingenti o dipendenti dal

comportamento della persona, la quale li provoca egli utilizza come strategie di adattamento. Il concetto di

situazione e riassume entrambe le dimensioni esposte: la persona costituisce l'evento in primo luogo nel

senso che l'evento riceve il proprio significato dallo sfondo dei significati immanenti alla storia di vita

personale; in secondo luogo, lo costituisce e contribuendo ad eventi ficcarlo, situando se stessa in una certa

posizione tra gli eventi del mondo. Il concetto di situazione dunque enfatizza l'attività della persona. È tuttavia

innegabile che la situazione dell'emergenza veda la persona passivamente in balia del contesto che la stessa

ha contribuito a realizzare. Attraverso il concetto di situazione si è considerato il modo in cui il soggetto

contribuisce attivamente a costituire gli eventi che incontra. Si è giunti fino a perire che il rapporto tra la

situazione la persona può essere inteso come l'emergenza rivelatrice di frammenti di mondo interno riflessi

nello specchio della realtà.

La nozione jaspersiana di situazione-limite illustra l'evenienza in cui viene meno il punto di appoggio che

ciascun uomo trova nel proprio consolidato sistema di valori. Le situazioni-limite hanno in comune il non offrire

alla persona o un punto fermo, un sostegno che dia fermezza e stabilità ad ogni esperienza e ad ogni

pensiero. Tutto scorre, tutto è relativo. L'emergenza esordisce con un evento chiave lacerante che rispecchia

ed acuisce il disordine interiore del paziente e prosegue con una fase di profonda incertezza angosciosa. A

questa fase connotata dalla mancanza di punti di riferimento stabili, ne segue una caratterizzata dall'insorgere

di va di presentimenti, in cui espelle la fiducia in se stesso che si trasforma in una pervasiva sfiducia negli altri.

La fase negativa di disorganizzazione del campo di coscienza è stata descritta con spiccate convergenze da

vari autori che hanno preso in esame percorsi psicopatologici che conducono allo strutturarsi di mondi

psicopatologici diversi. Jaspers chiama "umore delirante" L'atmosfera in cui la persona sente la realtà nella

sua interezza, inclusa la persona stessa, fondamentalmente diversa, sorprendente, dubbia o strana.

Tallenbach descrive una fase omologa nei percorsi melanconici, che egli chiama disperazione. Questo

termine non designa esclusivamente la perdita di speranza o di impunture azione che caratterizzano il mondo

melanconico nella sua viene espressività, bensì uno stato prodromico di disunione angosciosa in cui la

persona è paralizzata da una alternativa insolubile.

La stretta analogia tra le fasi prodromiche tradizionalmente schizofreniche e melanconiche testimonia la

struttura unitaria delle fasi negative, che precedono l'emergenza di visioni del mondo psicotiche. L'analisi della

psicosi nascente non può che essere intrapresa in una prospettiva transnosografica.

La sintesi più completa al riguardo è forse quella fornita da Henry Ey. L'autore individua 5 stazioni in tale

processo di destrutturazione, che dalla più profonda la più superficiale sono rappresentate dagli stati confuso-

onirici, gli stati crepuscolari-oniroidi, le esperienze deliranti di sdoppiamento allucinatorio, le esperienze di

depersonalizzazione e gli stati maniaco-depressivi che chiamiamo percorsi tipo patologici si realizzano nella

proporzione tra la persona del malato e gli accadimenti biologici e sociali che possono smuovere la sua

biografia. Nella fase più calda dell'emergenza, la funzione medica può essere rappresentata essenzialmente

come uno "star-fuori-sopportanti": un far fronte, un sostituirsi alla facoltà di mantenere la giusta distanza

dagli avvenimenti e dalle esperienze psicopatologiche ad essi collegate. La funzione terapeutica via argine

dell'emergenza consiste in un atteggiamento spettante, contenitivo, rassicurante, paziente ed empatico.

Talvolta limitato semplicemente all'essere presenti. In un momento successivo, a questa funzione terapeutica

di argine può subentrare l'arte della "guida di montagna", nel tentativo di ricondurre l'emergenza alla storia di

vita della persona. Questa operazione di sutura trova spazio tra i 2 estremi della autentica integrazione e della

semplice disattualizzazione senza critica dell'esperienze psicopatologiche

4 IL DELIRIO VISTO DA VICINO

Le trasformazioni sociali e culturali e l’evoluzione dei contesti e dei modelli di assistenza psichiatrica sono alle

origini della metamorfosi di alcuni quadri psicopatologici.

La psichiatria comunitaria assiste ad una trasformazione nella clinica del delirio. L'assetto della psichiatria

comunitaria non può essere inteso semplicemente come un assetto esterno: esso è in primo luogo un assetto

interno, cioè la disponibilità ad una visione dei fenomeni psicopatologici che contempli molteplici punti di

osservazione. Nella psichiatria comunitaria si ambisce ad integrare tra loro prospettive diverse sul

paziente e la sua malattia. La possibilità di disporre di molteplici punti di osservazione allarga il campo di

analisi del fenomeno delirio. Va in primo luogo ricordata la centralità del punto di vista psicopatologico sul

delirio. Sono note le recenti ricerche sul significato diagnostico del delirio già considerato come pietra volare

per la diagnosi di schizofrenia. Oggi la maggior parte degli autori è concorde nell'affermare la scarsa

sensibilità e specificità in chiave di attribuzione nosografica dei sintomi di primo rango, ed in specie del delirio.

La analisi psicopatologica è il primo punto di contatto con il mondo del paziente, cioè con il suo mondo interno

e con la rete di relazioni che esso intrattiene con il suo contesto. Il vertice psicopatologico è la porta d'accesso

alla storia di vita ed allo sfondo relazionale del paziente. In questo senso si può affermare che la psichiatria

comunitaria ha favorito una autentica ristrutturazione del campo di esperienza del delirio. Ciò ha comportato il

poter trascendere le 2 dimensioni tradizionali della psicopatologia dei fenomeni deliranti: quella

diagnostica, inerente al sistema della psicopatologia clinica, e quella dell'interpretazione simbolica. Il

modello territoriale vede confluire e diluirsi il delirio in una realtà assai più complessa di quella individuale ed

artificiale qual era quella incistata nel manicomio. Il delirio è sempre meno il sintomo di una malattia e sempre

più il tempio psichico entro il quale si compie la mediazione tra la malattia, la persona ed il suo mondo.

Globalmente, infine, il fenomeno delirio è interpretabile come il tentativo di modificare in maniera autoplastica il

proprio essere nel mondo, di fronte all'assenza di contatto vitale con la realtà. Con il passaggio da

un'organizzazione centrata sul manicomio ad una centrata sul territorio si è realizzato un cambiamento di

prospettiva anche temporale. Nel manicomio il tempo è congelato ed il paziente è fissato ad un momento del

suo percorso. Privato il paziente del suo contesto e della sua storicità, in ospedale psichiatrico si assisteva

frequentemente ad una sorta di incistamento del delirio, ad un adattamento plastico del manicomio che si

rinchiudeva attorno al delirio, favorendone una cronicizzazione silente. Eliminando quegli elementi di realtà

che forniscono la materia storica del delirio in manicomio colludeva con la disposizione a delirare. Nel territorio

invece viene mantenuto il terreno di coltura del delirare.

Nel modello della psichiatria comunitaria il delirio non è solo sintomo psicopatologico, ma è il terreno di

incontro con il paziente. Un terreno comune che deve essere prima acquisito e poi mantenuto. In questo

senso si rende necessario incentivare, sostenere l’esprimersi del delirio. In questa prospettiva, la funzione

terapeutica si articola, in primo luogo nell'ascolto partecipe e non giudicante del delirante, nell'offerta di uno

spazio comunicativo per esprimere qualcosa al limite dell'inesprimibile. Un secondo punto è la capacità di

mantenere aperta una situazione permeata di ambiguità come quella del paziente che delira di persecuzione.

Se il delirio È una sorta di fantasia che uccide tutte le altre fantasie, è fondamentale tollerare e rispettare i

germi di ambiguità. Ogni elemento di ambiguità è un'occasione propizia che va amplificata.

Nella relazione con il delirante, il rischio è quello di infilarsi in una serie di vicoli ciechi. Il primo è quello della

collisione tra la propria visione del mondo e quella del paziente. Il secondo è quello che potremmo chiamare

del congelamento, per cui non appena si sia formato un abbozzo di rapporto ci si sente già pronti ad

esplicitare il proprio punto di vista sulle esperienze e le credenze del paziente. Questo può condurre ad una

relazione che prosegue su due binari paralleli. Il terzo vicolo cieco è la collusione, cioè l'essere risucchiato,

affascinato, ipnotizzato e paralizzato di fronte al delirio, senza poterne prendere le distanze adeguate a una

relazione autenticamente terapeutica. Il rischio del burn-out degli operatori che sono a contatto per tempi

lunghi con la persona delirante è andare alla deriva oscillando continuamente tra l'immagine psicopatologica

del delirio e l'immagine legata alla vita quotidiana del paziente. Il rapporto con il delirante può essere

considerato su 2 livelli:

- Collusione-collisione: sono due facce della stessa medaglia, che è l'agire. La collisione e agire no, la

collusione è agire il sito.

- Condivisione: è l'atteggiamento aspettavi te, fondato sul condividere uno spazio comune che è il delirio

come terreno di incontro presso fertile dal seme dell'ambiguità.

Il confronto con il paziente delirante, quindi, deve attuarsi all'interno di un modello antropologico e non

all'insegna della seduzione o del duello.

5 LA CRONICITÀ SCHIZOFRENICA: DESTINO O ARTEFATTO?

Si fa cominciare la storia della schizofrenia da Kraepelin che sintetizza 3 entità morbose individuate

precedentemente e individua in tutte uno stadio terminale caratterizzato dalla demenza. Nel 1911 Bleuler

propone un punto di vista molto diverso, ristabilendo la priorità dell'analisi psicopatologica nei confronti di ogni

operazione non so grafica. La distanza tra la concezione bleuleriana e quella kraepeliniana appare nella sua

interezza con la distinzione in chiave patogenetica tra sintomi primari e secondari. Tra i sintomi primari

Bleuler annovera il disturbo delle associazioni e un tipo di stupore e rallentamento di tutti i processi mentali

che non può essere spiegato come secondario. I sintomi secondari sono il tentativo psicoreattivo di

adattamento ai disturbi provocati dei sintomi primari, a loro volta diretta espressione del processo morboso.

Minkowski scrive riassuntivamente: "la nozione di schizofrenia in quanto malattia mentale tende adesso a

scomporsi in due fattori di ordine diverso: in primo luogo c'è la schizoidia, fattore costituzionale specifico per

eccellenza, più o meno invariabile di per se stesso nel corso della vita individuale, in secondo luogo, c'è un

fattore nocivo di natura evolutiva, suscettibile di determinare un processo mentale morboso. Quindi, la

personalità per Minkowski non svolge soltanto una funzione patoplastica, ma assurge al ruolo di condizione

necessaria al realizzarsi del la sindrome, e, parallelamente, il processo morboso recede al ruolo di necessaria

ma non sufficiente. Wyrsch illustra la parentela tra "carattere e tendenze di guarigione, queste ultime non

potendo passare inosservate nei diversi sintomi secondari. Il concetto di tendenze di (auto) guarigione, al

centro dell'opera di Wyrsch e del suo tentativo di comprendere il passaggio dagli stati acuti alla cronicità, non

è certo di facile interpretazione.

Wyrsch traspone in una dimensione diacronica la dialettica, dunque, tra persona e processo formalizzata da

Minkowski, arricchendola tramite una più articolata applicazione della nozione fenomenologica di

intenzionalità, mutuata dalla lezione di Max Scheler, fondatore della moderna antropologia filosofica. Mundt

ribadisce l'ipotesi fin qui sostenuta: "l'idea che non sia tanto la malattia psicotica in se, quanto piuttosto la

personalità sulla quale sopravviene la psicosi, a contraddistinguere il decorso e l'esito. Il modello

dell'intenzionalità dovrebbe servire a spiegare l'interazione tra persona e psicosi: il concetto di intenzionalità va

qui inteso come "disponibilità delle attribuzioni di significato", da un lato, e "attuazione della costituzione di una

realtà sociale condivisa", dall'altro. Coerentemente, la cronicità schizofrenica, è definita da Mundt come una

sindrome di apatia, cioè come "una liberazione dal dover intenzionarsi", trattandosi di blocchi della struttura

psichica determinati dalla "debolezza della intenzionalità" o di atteggiamenti cauti e difensivi nei confronti della

minaccia di un'intenzionalità instabile.

Cronicità è un concetto polisemico. In patologia generale esso indica processo morboso nel quale i fenomeni

demolitivi e infiammatori procedono contemporaneamente ai tentativi di guarigione. In patologia medica esso

indica il tipo di decorso caratterizzato dalla lunga durata della malattia e/o da episodi ricorrenti. In altri casi, il

giudizio clinico di cronicizzazione può essere sinonimo di relativa quiescenza del processo morboso o di

stabilizzazione del decorso di una malattia aggressiva In psichiatria, il concetto di cronicità, specie se

connesso alla diagnosi di schizofrenia, subisce, invece, uno slittamento semantico dall'ambito decorso a

quello della prognosi, finendo per connotare l'aspettativa di un progressivo deterioramento fino a uno stato

terminale deficitario. Non può sfuggire che globalmente il concetto di malattia mentale è legato, nell'opinione

comune, a quello di cronicità in un'endiadi indissolubile. Le ragioni di una tale pessimistica identificazione

sfuggono in gran parte a una chiarificazione razionale. Su ciò convergono senz' altro alcuni pregiudizi che la

stessa psichiatria ha nel tempo contribuito a stratificare". Naturalmente, l'aporia della cronicità non è

meramente teorica. In giocano anche fattori emotivi, basti pensare alla condizione dei pazienti schizofrenici

che Racamier definisce onnipotenza inanitaria, riferendosi al diniego della significatività di un oggetto. Un

punto è che spesso può apparire come uno spericolato equilibrismo il comunicare che la prognosi non è

semplicemente guarigione oppure cronicità.

Uno spettro della cronicità. Vanno tenuti distinti: la cronicità dei sintomi, la cronicità della disfunzione nella

sfera occupazionale e relazionale, la cronicità nel ricevere trattamenti, l'attitudine cronica.

Gli studi longitudinali effettuati sulla schizofrenia dimostrano la difficoltà nel formulare la prognosi legata alla

variabilità dei dei corsi e degli esiti.

Nel 1972 Bleuler pubblicò I risultati di uno studio longitudinale su un campione di 208 soggetti affetti da

schizofrenia, rappresentativi di prime ammissioni o riammissioni all'ospedale e seguiti personalmente da lui

per una durata di 23 anni. I risultati misero in luce che il 23% del gruppo delle prime ammissioni aveva

raggiunto la completa guarigione e un ulteriore 43% era significativamente migliorato. I dati ricavati sono stati

confermati da tutti gli studi successivi.

L'interpretazione delle forme e dei decorsi che posso me la schizofrenia sulla base dell'interazione di 2 variabili

(malattia primaria e meccanismi di compenso psicoreattivi) rappresentando un ritorno al paradigma

bleuleriano rappresentano altresì un passo avanti rispetto a kraepelin.

La questione dei rapporti tra negatività e positività non si liquida facilmente e con dicotomie descrittive, i

sintomi positivi presuppongono quelli negativi come propria matrice. Questo è il senso del discorso di Bleuler

sui sintomi primari, dei quali i sintomi negativi sono il riflesso. Questa diversa impostazione del problema della

negatività nella sindrome schizofrenica conduce a una serie di assunti fondamentali. Sinteticamente: dietro il

cosiddetto i sintomi negativi si celano esperienze disturbanti che fanno da presupposta e sintomi positivi o alle

tattiche di evitamento che era presentano al loro volta l'origine di ciò che è stato definito autismo secondario.

Non è dunque legittimo ipotecare una prognosi infausta sulla base dei sintomi negativi. La nozione di

sintomo negativo andrebbe abbandonata e sostituita con quella di sintomo-base, con i quali si possono

indicare i deficit dinamici e del filtro cognitivo. I primi si esprimerebbero in sintomi come aumentata esauribilità,

riduzione degli impulsi, dello slancio vitale. I secondi consisterebbero nella perdita delle abituali gerarchie di

risposta agli stimoli, che si manifestano come interferenze, blocchi, perseverazione del pensiero.

Ogniqualvolta la teoria psichiatrica eclissa il soggetto dell'esperienza, lo schizofrenico rischia di essere

equiparato a un demente e la prognosi della malattia inevitabilmente si fa infausta. Questo accade perché si è

identificata la sfera del soggettivo con quella dell'opinabile. Tuttavia soggettivo non significa affatto opinabile.

Le esperienze soggettive dei pazienti schizofrenici forniscono la base principale per la comprensione di questi

disturbi e degli individui che ne sono portatori.

Alcune figure cliniche prototipiche della cronicità possono essere distribuite lungo un continuum in cui estremi

sono rappresentati dalla massima destrutturazione e dalla massima iperstrutturazione (iponomia e

ipernomia). Tra queste 2 polarità è sospesa la trama individuale di ciascun percorso psicopatologico.

Ciascuno schizofrenico ha la sua propria schizofrenia.

Lungo questo continuum possiamo trovare: schizofrenici paucisintomatici con scarso insight, schizofrenici

paucisintomatici con insight, schizofrenici con compensi episodici, schizofrenici con delirio cronico,

schizofrenici come organizzazioni patologiche di personalità.

- Schizofrenici paucisintomatici con scarso insight: sono le forme sommariamente definite negative, che

rappresentano la variante in cui disturbi fondamentali si manifestano allo stato puro. Tali forme sono spesso

caratterizzate da dei corsi più monotoni e loro prototipo tradizionale è la schizofrenia simplex di Bleuler. Manca

sia il sentimento sia la coscienza della malattia, il coping è di natura evitante e conduce a situazioni di ritiro

sociale.

- Schizofrenici paucisintomatici con insight: sono le forme riflessive, caratterizzate da un ricco vissuto di

vulnerabilità esperito dal soggetto sottoforma di sintomi-base. Anche qui il coping è evitante, tuttavia

l'atteggiamento dei pazienti è teso a descrivere minuziosamente il proprio deficit e a mettere in atto tentativi di

compenso.

- Schizofrenici con compensi episodici: forme in cui sintomi-base vengono stabilmente e periodicamente

amalgamati in strutture di senso più complesse e articolate, come sintomi produttivi.

- Schizofrenici con delirio cronico: sono forme più vicina alla paranoia e al delirio cronico.

- Schizofrenici come organizzazioni patologiche di personalità: in questo caso ci si concentra di più

sull’analisi della struttura della personalità, quindi la schizofrenia è un'organizzazione psichica atto a durare, il

cui scopo è la difesa contro l'irruzione destrutturante del processo schizofrenico. Sotto il profilo clinico questa

tipologia di pazienti può essere inquadrata all'interno del disturbo borderline o narcisistico di personalità

6 UNA BRECCIA NELL'ATEMPORALITA': IL PROGETTO RIABILITATIVO

Affrontare il problema della riabilitazione in psichiatria è molto complesso. Esquirol nel suo trattato "delle

malattie mentali" oltre a porre le basi della psichiatria come branca della medicina pone le basi della struttura

che sarà il presidio fondamentale nella cura della follia: il manicomio. Egli sottolinea come l'obiettivo fosse

quello di costruire un contesto istituzionale che operasse come strumento di guarigione e che anzi nelle mani

di un medico abile fosse la gente è terapeutico più potente contro le malattie mentali. Pochi anni dopo uno dei

primi grandi psichiatri tedeschi, Griesinger, poneva forti dubbi sulle capacità curative del manicomio,

asserendo che I grandi progetti manicomiali avevano come unico scopo quello di far spendere cifre incredibili.

Da questo dibattito comunque uscì vincente la teoria della cura. Si può affermare che l'interesse per la

riabilitazione in psichiatria si sia fortemente sviluppato soprattutto negli ultimi 30 anni a partire dalla

deistituzionalizzazione dei manicomi e la nascita della psichiatria comunitaria. E’ evidente come questa

rivoluzione psichiatrica porti inevitabilmente con sé il problema delle persone, non solo i pazienti, che hanno

vissuto per anni ed anche decenni all'interno dell'istituzione, la cosiddetta sindrome istituzionale.

Genericamente il termine riabilitare comprende sia il favorire la riacquisizione di capacità perdute, sia la

reintegra azione nell'esercizio dei diritti, sia il rendere ad un soggetto la stima. Oggi i limiti fra terapia e

riabilitazione sono sfumati tanto da poter immaginare un continuum nel processo terapeutico-riabilitativo ai cui

estremi si collocano da una parte gli interventi più medicalizzati, dall'altra gli interventi ad impronta più sociale.

Il modello lineare della riabilitazione diventa circolare e al suo interno si possono trovare prototipi riabilitativi

diversi:

- Il prototipo comportamentista: questo modello nasce nella terapia comportamentale e si basa sul fatto che

i pazienti psichiatrici possono essere educati del comportamento per migliorarne le capacità sociali in una

specifica realtà interpersonali e che questo processo di apprendimento può ridurre i sintomi clinici e le

recidive. Le tecniche utilizzate sono i giochi di ruolo, il modellamento di comportamenti tramite strategie di

rinforzo e di feedback, i training di risoluzione dei problemi.

- Il prototipo psicosociale: l'attenzione viene posta all'interazione fra il paziente, le sue disabilita e il mondo

esterno, il tessuto sociale. Un criterio per definire una buona riabilitazione è quello che una persona raggiunga

un buon adattamento. Un buon adattamento è influenzato sia dal funzionamento del paziente stesso sia dalle

aspettative, delle attitudini, e dalla tolleranza dell'ambiente circostante.

- Il prototipo centrato sull'individuo: questo modello si compone di filoni di ricerca talvolta molto lontani fra

loro ma accomunati dall'attenzione verso il mondo dell'individuo, i suoi vissuti, le cause interne della disabilità.

Un gruppo recente che si è occupato di riabilitazione psichiatrica secondo quest'ottica è quello che studiando i

sintomi base propone un approccio terapeutico-riabilitativo che tenga conto di questi vissuti disturbanti

percepiti dal paziente.

Alcuni problemi

Chi si avvicina per la prima volta ad una struttura riabilitativa può trovarsi di fronte a diversi tipi di problemi. Un

primo problema riguarda il fatto che il contatto sia diretto o indiretto. In quest'ultimo caso lo psichiatra non

lavora nella riabilitazione ma con una struttura ed un’équipe riabilitativa. Un altro problema è quello del livello

di partecipazione del terapeuta al processo riabilitativo. Di solito questo dipende dal regolamento interno

della struttura riabilitativa, ma mantenere la continuità di rapporto è uno degli esercizi più difficili dello

psichiatra territoriale.

Un'altra fase in cui la relazione tra terapeuta esterno e struttura riabilitativa può diventare critica è la fase della

dimissione.

- La multidisciplinarietà: un primo punto che rappresenta un nodo rilevante del lavoro riabilitativo è costituito

dalla necessità che il gruppo di lavoro sia formato da professionalità diverse. Di solito si tratta di un arco di

professionalità che vanno da quelle più impostata in senso medico a quelle più orientate in senso pedagogico-

sociale. Tra i presupposti è fondamentale che i diversi operatori abbiano ben chiaro il proprio ruolo all'interno

del progetto riabilitativo. Le riunioni vanno in tese come terreno di confronto-incontro, come luoghi in cui

diversi linguaggi si incontrano e tentano di comprendersi. I protocolli di osservazione-valutazione oltre ad

essere strumenti di valutazione del percorso riabilitativo, assumono importanza anche per quanto riguarda la

possibilità di creare una sorta di trasparenza delle funzioni e nelle attività di ogni professionalità impegnata.

- Il progetto riabilitativo: il primo passo di qualsiasi progetto riabilitativo è quello dell’amissione ogni struttura

riabilitativa può presentare o meno criteri di ammissione. Un altro problema riguarda la modalità di

ammissione, in questo caso si possono intravedere due estremi: da una parte la situazione delle porte aperte

in cui non esiste nessuna regola nei modi in cui il paziente entra il progetto terapeutico e nessuna

contrattualità; dall'altro la situazione delle porte chiuse in cui le modalità di accesso al progetto terapeutico

sono estremamente complesse. Una volta che il paziente è stato ammesso al processo riabilitativo diventa

essenziale formulare un progetto. Qualsiasi progetto riabilitativo deve fare i conti con la famiglia del

paziente. L'atteggiamento più negativo ai fini di un progetto terapeutico è quello che potremmo definire di

colpevolizzazione delle famiglie. Un altro aspetto è quello che riguarda le attività. Qualsiasi riabilitazione

passa attraverso il fare. le attività all'interno di un progetto riabilitativo non sono solo luogo dove si possono

riacquistare comportamenti corretti, ma anche lo spazio dove si può cercare di risperimentare funzioni mentali.

Un altro ambito problematico all'interno del progetto riabilitativo è quello del lavoro. Negli ultimi anni vi è stato

un grande dibattito sul problema connesso al lavoro e riabilitazione. Molti si sono chiesti se il conseguimento

di un lavoro possa e debba essere un obiettivo di un progetto riabilitativo. Solo un'attenta valutazione della

vulnerabilità del paziente, dei suoi vissuti, delle sue inclinazioni rende possibile orientare il progetto riabilitativo

verso un inserimento lavorativo. In conclusione quindi il progetto riabilitativo deve essere frutto di una serie di

osservazioni e valutazioni, deve tener conto di molti fattori e porsi obiettivi possibili è un termine.

- Il percorso riabilitativo: al momento dell'ammissione molto spesso si rendono evidenti 2 vissuti possibili:

quello claustrofobico e quello claustrofilico. Il primo, il più comune, si può manifestare attraverso una

gamma molto vasta di comportamenti, dalla fuga all'aggressività. La seconda possibilità è caratterizzata dal

fatto che il paziente tende con rapidità ad entrare nella struttura riabilitativa, a ricavarci una specie di nicchia

che di solito esclude il contatto con gli altri. Molto spesso all'interno di un percorso riabilitativo si possono

verificare delle crisi significative. In questi casi saranno contemporaneamente messi alla prova le capacità

contenitiva e del gruppo terapeutico e le possibilità stocastiche Del progetto terapeutico. La dimissione è

forse il passaggio più difficile di qualsiasi percorso riabilitativo, sia per il paziente che viene posto davanti ad

una separazione, sia per il gruppo terapeutico che fa i conti con una separazione e con il successo o

l'insuccesso del proprio lavoro. Esistono varie possibilità di uscita dal programma riabilitativo: tra le meno

positive mi sono la fuga del paziente con la conseguente interruzione di un percorso o un'espulsione da parte

dell'équipe. Un altro fattore può essere rappresentato da una famiglia troppo disturbata che non riesce a

tollerare alcuna prospettiva di cambiamento, oppure dall'incapacità dell'équipe di adattare il progetto

terapeutico al percorso e dei tempi del paziente. La fine più costruttiva, ovviamente, di un percorso terapeutico

è quello della dimissione.

Conclusioni

Due parole chiave del lavoro terapeutico-riabilitativo in via sono: empatia e speranza.

Qualsiasi lavoro riabilitativo infatti non può fare a meno dell'empatia e della speranza per evitare di perdere di

senso e di proporre una risposta cronicizzante al disturbo mentale che tende a non guarire.

7 LE STRUTTURE INTERMEDIE

Quando Djagarov nel 1933 apri un reparto annesso all'ospedale psichiatrico di Mosca, probabilmente non

si rese conto che stava costituendo il primo ospedale di giorno per malattie mentali. La motivazione principale

che porta lo psichiatra sovietico a iniziare questa nuova esperienza fu di natura sociale: il paese si trovava in

gravi carenze economiche finanziarie e l'idea dell'ospedalizzazione parziale produceva un netto risparmio sul

personale medico infermieristico. Oltre a ciò rendeva possibile risocializzare i malati, consentendo loro di

reinserirsi nella vita quotidiana e partecipare all'attività produttiva. L'attività prevalente nel suo ospedale di

giorno era il lavoro di tipo artigianale, ma venivano anche tenuti incontri periodici con le famiglie e le assistenti

sociali andavano spesso al domicilio del paziente. Uno dei cardini intorno al quale si è sviluppata la storia della

psichiatria è il concetto di spazio, inteso come luogo di cura. La tendenza verso l'istituzione totale porto a

trasformare gli ospedali psichiatrici in vere proprie città quasi completamente autosufficienti. Al loro interno

vennero costruiti teatri, cinema, bar e spazi di ricreazione. Tutto sembrava funzionare alla perfezione nella

città dei folli al punto che in certi casi fu battuta perfino la moneta del manicomio. L'organizzazione psichiatrica

che aveva come fulcro il manicomio era frutto di teorie che ritenevano la malattia mentale inguaribile,

incurabile e a decorso fatalmente e inevitabilmente cronico, scarsissimo considerazione veniva data la storia

precedente la malattia, il contesto ambientale familiare.

La legge di riforma psichiatrica, la legge 180 del 1978, ha determinato lo spostamento del fulcro

assistenziale dall'ospedale psichiatrico al territorio. La psichiatria non era più concentrato all'interno

dell'istituzione totale ma cominciava ad avvicinarsi alla città. La legge 180 non ha chiuso i manicomi ma ha

moltiplicato questi spazi, differenziandoli per funzione e per attività. Generalizzando è possibile affermare che

tutti nuovi spazi nei quali si sviluppano le vicende umane dei malati mentali sono strutture intermedie perché

sono a metà strada tra l'istituzione manicomiale e la comunità.

Le strutture intermedie si distinguono in: strutture residenziali e strutture non residenziali.

• Le strutture residenziali

I pazienti che possono usufruire delle strutture residenziali sono riconducibili a due categorie:

- I vecchi lungodegenti (persone ricoverate da molti anni in ospedale psichiatrico, con un'età avanzata e una

carriera di cronicità psicotica).

- I nuovi lungodegenti (pazienti ricoverati continuativamente per lunghi periodi).

Le caratteristiche che uniscono queste due categorie sono: scarsi livelli di autonomia personale, forte

dipendenza dall'istituzione, limitata capacità di autoaccudimento, difficoltà ad assicurarsi un reddito. La

famiglia di origine assente o disgregata.

Le strutture residenziali rispondono alla necessità di differenti gruppi di utenti e la loro tipologia varia a

seconda della patologia presentata, del livello di autonomia personale e comportamentale, dell'età, dei legami

con la famiglia ecc.

le strutture residenziali possono essere distinte in:

- Casa-famiglia: accolgono piccoli gruppi di utenti ai quali viene fornita un'assistenza continuativa ma

modulata secondo livelli di autosufficienza degli ospiti. L'intervento del servizio psichiatrico consiste in

consulenze non prestabilite.

- Residenze assistite e protette: accolgono pazienti che presentano livelli maggiori di dipendenza e di non

autosufficienza sia sul piano fisico sia sul piano psicopatologico. Le figure professionali più impegnate sono gli

assistenti domiciliari, gli ausiliari socio-sanitari, gli educatori professionali. Il personale di assistenza può

essere presente solo durante il giorno (residenza assistita) oppure anche durante la notte (residenza protetta).

Costituiscono una soluzione abitativa abbastanza stabile nel tempo perché accolgono utenti per i quali non è

prevedibile un rientro in famiglia. Sono più grandi delle precedenti strutture ma non raccolgono più di 8-10

persone.

Disporre di una casa rappresenta la base di qualunque programma riabilitativo: infatti l'attività riabilitativa

condotta di giorno con un paziente che frequenta un centro diurno è sicuramente vanificata dal fatto che la

sera rientri in ospedale o in una famiglia ostile e fortemente espulsiva. Quando il servizio psichiatrico provvede

a reperire un'abitazione o istituisce delle residenze da inizio un progetto globale di riabilitazione che tiene

conto delle sentenze specifiche di ogni paziente. La finalità degli operatori è duplice: facilitare la convivenza

tra gli ospiti e favorire rapporti dei singoli ospiti o del gruppo con l'esterno. È importante anche il clima di

convivenza che si crea dentro intorno alle residenze e in ciò consiste il compito principale dell'operatore.

- La comunità terapeutica: sono strutture residenziali che ospitano pazienti per periodi determinati e con

interventi terapeutici complessivi, ponendosi come vere proprie alternativa all'ospedalizzazione. In Italia

l'esempio più conosciuto è la comunità terapeutica di Primavalle a Roma, una struttura socio-sanitaria

residenziale per la cura, fino al reinserimento, dei giovani affetti da psicosi. Nella comunità terapeutica si

attuano tipi diversi di intervento terapeutico scelti sulla base delle necessità del paziente e non solo del tipo di

sintomatologia presentata. L'esempio statunitense è quello che Warner ha chiamato "trattamento

residenziale intensivo", una comunità terapeutica costituita da una grande casa situata in una zona

residenziale commerciale che può ospitare 16 pazienti. Vengono accolti i pazienti che presentano

riacutizzazioni psicotiche e vi permangono in media 3 settimane. Ogni paziente è coinvolto direttamente nella

gestione della comunità e si favorisce la cooperazione.

• Le strutture non residenziali

Si distinguono in: day-hospital, day-care center, day-treatment center

- Day-hospital (ospedale di giorno): serve ad evitare l'ospedalizzazione o a ridurre la frequenza e la durata

dei ricoveri. Accoglie in prevalenza pazienti in fase subacuta che presentano livelli di sintomatologia tali da

rendere difficile un proficuo inserimento presso un centro diurno. Gli interventi riguardano specificamente il

singolo paziente, sono limitati nel tempo e finalizzati a raggiungimento di risultati immediati. La sera è previsto

il rientro nella propria abitazione

- Day-care center (Centro terapia occupazionale, laboratorio protetto): risponde all'obiettivo di accogliere

pazienti ormai in fase di avanzata cronicizzazione, con disturbi italiche le speranze di recupero siano ridotte

e che tuttavia necessitino di assistenza diurna. Si tenta di ampliare l'orizzonte di vita del paziente cronico, di

opporsi ad una più marcata regressione comportamentale e a ritiro in ambito familiare. In questi centri

vengono accolti pazienti definiti i vecchi cronici, cioè soggetti dimessi dall'ospedale psichiatrico o incarico da

molti anni al servizio psichiatrico. Sono pazienti con una forte dipendenza è una scarsa autonomia,

solitamente con i costi stabilizzate. Con questo tipo di strutture si tende ad intrattenere il paziente occupandolo

in attività perlopiù di tipo artigianale.

- Day-treatment center (centri di riabilitazione): sono luoghi più moderni della psichiatria territoriale.

L'obiettivo è quello più difficile ambizioso: integrare le tradizionali forme di terapia con un trattamento

riabilitativo che tende al progressivo sviluppo di competenze sociali, relazionali e lavorative fino al completo

inserimento nella comunità. Risponde a 2 diverse necessità del paziente: il bisogno di socializzazione di

relazioni umane e l’urgenza di un trattamento che recuperi il funzionamento sociale. Questi obiettivi

sono raggiungibili attraverso la creazione di un clima, un ambiente emotivo che influisce direttamente sulle

disabilita di ogni paziente. Si crea una dimensione di gruppo E si mantiene costantemente aperto un canale di

comunicazione con tutti gli altri presidi del servizio psichiatrico e anche con l'esterno

8 IL RICOVERO IN PSICHIATRIA: METAMORFOSI E TRASFIGURAZIONI

Il ricovero in ospedale psichiatrico

Per quasi due secoli il manicomio rappresentato l'unico strumento dell'assistenza psichiatrica. Ancora fino a

non molti anni fa il termine ricovero era in psichiatria sinonimo di manicomio ospedale psichiatrico; nel

trattamento di disturbi mentali non erano concepite possibilità alternative al ricovero manicomiale. Fino al 1963

inoltre ricovero significava ricovero coatto, disposto cioè contro la volontà del paziente. L'assistenza

psichiatrica manicomiale si costituiva con un vero e proprio mondo, separato dai normali circuiti sociali: una

sorta di altra città, parallela e impermeabile alla società esterna. A partire dagli studi sociologici di Goffman il

manicomio è stato descritto come una istituzione totale, caratterizzata innanzitutto da una rigida

separazione tra interno ed esterno e dal fornire indiscriminatamente uno stesso servizio a tutti gli ospiti con

scarsa attenzione per le esigenze del singolo. La persona veniva privata di ogni oggetto personale, la

corrispondenza era controllata dal personale I medici decidevano dell'opportunità di ricevere visite dei parenti.

Il paziente veniva inserito in un itinerario di spersonalizzazione. Per descrivere le conseguenze provocate sul

piano clinico dall'internamento manicomiale fu ripreso il termine di nevrosi istituzionale e venne descritta una

vera e propria sindrome dominata da apatia, disinteresse, appiattimento affettivo, ritiro sociale e incapacità

prendere decisioni autonome.

La crisi del manicomio sopraggiunse quando si rese evidente che il peso relativo della custodia aveva finito

per prevalere sulla cura. A differenza di quanto accaduto in Italia con la legge 180, nel resto del mondo

l’ospedale psichiatrico ha mantenuto ben salda la propria posizione.

In Italia al problema della deistituzionalizzazione è stata data una soluzione diversa fondata sulla cosiddetta

chiusura degli ospedali psichiatrici, che fa della situazione italiana un esperimento naturale, uno degli

eventi più notevoli della storia dell'assistenza al malato mentale. Ciò è stato oggetto di numerose critiche:

Lamb e Hoult sottolineano come le dimissioni in massa degli ospedali psichiatrici siano state compiute senza

un'adeguata programmazione dei servizi di psichiatria comunitaria. Un progetto terapeutico in ospedale

psichiatrico si coniuga inevitabilmente con un processo di ristoricizzazione nel quale il soggetto tenta un

recupero della sua storia e dei suoi legami con il gruppo sociale di appartenenza.

La chiusura degli ospedali psichiatrici ha fatto sì che in Italia il fenomeno della deistituzionalizzazione

acquisisse le caratteristiche della irreversibilità, sancita proprio dalla legge 180 che vieta la ricostituzione di

reparti psichiatrici manicomiali. Chiusura tuttavia non significa che i ospedali psichiatrici siano stati

effettivamente chiusi cioè svuotati dei malati. Chiusura significa blocco delle ammissioni, cioè dei nuovi

ingressi ma è restato chi vi si trovava ricoverato da tempo immemorabile. Si parla quindi di residuo

manicomiale, e per avere un'idea dell'entità del fenomeno possiamo ricordare che alla fine degli anni 80 il

numero di ricoverati in ospedale psichiatrico era di circa 25.000.

Dal manicomio al servizio di diagnosi e cura

Il ricovero in ospedale psichiatrico rispondeva bisogni di varia natura che finivano per travalicare l'aspetto

medico e psichiatrico del problema. In epoca post-istituzionale l'obiettivo è stato quello di restituire al

ricovero una sua specificità tecnica riservandolo acqua di acuti o subacuti che necessitano di interventi di

contenimento relazionale e farmacologico attuabili solo all'interno di una struttura specializzata. Il ricovero

quindi è uno strumento appartenente ad una gamma più ampia di possibilità terapeutiche. I 2 aspetti

essenziali del modello di servizio che emerge dalla legislazione italiana sono: l'integrazione del ricovero

ospedaliero nell'ambito del servizio territoriale e la centralità della continuità terapeutica.

All'interno degli ospedali psichiatrici vigeva la logica del trasferimento per cui i pazienti di più difficile gestione

rimbalzavano da un reparto all'altro. Così non solo la loro storia personale ma anche la storia della loro

malattia si riduceva a freddi provvedimenti burocratici. Un uso analogo dei vari strumenti di cure presidi di un

servizio territoriale può farne uno strumento di frammentazione, di disgregazione più che integrazione. Se lo

psichiatra che lavora nel territorio non attua il principio di Daumezon secondo il quale è necessario bruciare i

punti alle proprie spalle, subentra la logica del doppiofondo: ciò che non si può mostrare o tenere nello

scomparto più esterno viene passato in quello sottostante. La funzione asillare, cioè intesa fornire sicurezza

gli individui che hanno bisogno di un rifugio, è una funzione propria delle strutture intermedie che va separata

dalla funzione di ricovero. Nell'era della post-istituzionalizzazione tutti gli individui che sviluppano sintomi di

una malattia mentale cronica devono essere aiutati a trovare il modo di integrare la malattia ed il ruolo di

paziente nelle loro vite, adattando il loro corso vitale alla malattia secondo le loro specifiche e personali

attitudini e possibilità.

Il servizio di diagnosi e cura

All'interno di un reparto psichiatrico in ospedale generale il ricovero si configura come un momento di un

percorso del paziente. A differenza del passato però il differente contesto spaziale e temporale più permeabile

al mondo esterno contrasta il fenomeno della tendenza la scomparsa del paziente che si osservava in

ospedale psichiatrico e il rischio di un congelamento delle relazioni sociali e familiari.

Il rapporto tra il numero di abitanti e il numero di posti letto psichiatrici è un problema controverso. Le

indicazioni fornite dall'organizzazione mondiale della sanità in Europa indicano come ragionevole una media di

0,5-1 posti letto per 1000 abitanti. Una maggiore disponibilità di posti letto non comporta necessariamente una

migliore qualità dell'intervento. Indicazione del numero di posti letto in rapporto al numero di abitanti deve da

un lato tenere conto della disponibilità di risorse alternative al ricovero e dall'altro di un valore soglia minima. Il

clima di lavoro all'interno di un servizio di diagnosi e cura è stato descritto come caratterizzato da

un'atmosfera di urgenza in cui il lavoro si svolge sotto il peso schiacciante della realtà esterna. Le 2

caratteristiche principali osservabili all'interno di un servizio di diagnosi e cura sono la iperstimolazione,

legata ad un eccesso di stimoli con effetti compulsivi sui pazienti e sugli operatori, e una sorta di intimità con

la quale il paziente espone ed affida al personale aspetti di sé e privati e segreti. In generale si trovano riuniti

nello stesso spazio di degenza situazioni assai diverse. Pazienti in fase psicotica acuta, i cosiddetti psicotici

che non guariscono, i pazienti revolving door e i marginali.

Le funzioni svolte da un reparto psichiatrico in ospedale generale nei confronti di pazienti in fase di

scompenso psicopatologico sono:

- Una funzione di rianimazione: farsi carico di condizioni di profonda regressione tipiche di psicosi acute.

- Una funzione di contenimento: sostituire le vecchie limitazioni fisiche del movimento e le situazioni

massicce con un effetto di presenza e integrazione relazionale.

- Una funzione di sblocco: dare un quadro di riferimento stabile che consenta di reinventare

progressivamente se stesso e la realtà.

La sindrome della porta girevole

I cosiddetti pazienti revolving door rappresenta un uno dei più tipici problemi dei reparti psichiatrici in

ospedale generale. Si tratta di pazienti che hanno ricoveri multipli di breve durata, che entrano ed escono dal

reparto come avessero una porta girevole. Sono pazienti che inducono risposte di mediato accoglimento e

successivamente repentina espulsione. Kastrup ha distinto tra: pazienti che fanno ricoveri a grappolo dopo il

primo ricovero e pazienti cui ricoveri hanno un andamento periodico secondo una curva sinusoidale. La

categoria dei pazienti revolving door appare non omogenea individuata sulla base di un dato

comportamentale, istituita cioè sulla base dell'unico parametro: ricovero ripetuto. L'unico elemento comune

risiede quindi nell'effetto che si produce e non nei motivi che lo determinano.

9 IL PAZIENTE CHE RIFIUTA LE CURE: IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Dal ricovero al trattamento sanitario obbligatorio

Le disposizioni sui manicomi prevedevano che il ricovero in ospedale psichiatrico avvenisse di regola da

autorità, vale a dire senza il consenso dell'interessato, mentre la possibilità di una persona chiedesse

volontariamente il ricovero era un caso eccezionale. L'ammissione degli alienati doveva essere richiesta dei

parenti, tutori o da chiunque altro agisse nell'interesse degli infermi. Solo nel regolamento del 1909 si

contemplava la remota possibilità che individui maggiorenni, avendo coscienza del proprio stato di alienazione

parziale di mente, chiedessero di essere ricoverati. Il criterio per il ricovero era quello della pericolosità per sé

o per gli altri o del pubblico scandalo. Con la legge n 431 del 1968 veniva invece dato ampio risalto alla

possibilità che un paziente, consapevole della gravità dei suoi disturbi, possa chiedere di essere ricoverato

volontariamente in ospedale. 10 anni più tardi con la legge 180 "accertamenti e trattamenti sanitari volontari e

obbligatori" del 1978 si realizzano importanti cambiamenti: la psichiatria entra a far parte del servizio

sanitario nazionale, la funzione di custodia si ribalta in quella di tutela della salute mentale, si afferma il ruolo

prevalente dei servizi territoriali petto quelli ospedalieri, vengono chiusi gli ospedali psichiatrici, il luogo

deputato ai ricoveri psichiatrici diventano i servizi di diagnosi e cura all'interno degli ospedali generali, vengono

stabilite norme in base alle quali effettuare i trattamenti sanitari obbligatori.

Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) deve costituire un'eccezione rispetto ai trattamenti che sono di

norma volontari. Esso verrebbe applicato per esclusione, quando cioè siano falliti altre strategie mirate a

guadagnare il consenso del paziente o le si ritengano in attuabili.

L'art 34 della legge 833 prevede che il TSO per malattia mentale possa essere effettuate in condizioni di

degenza ospedaliera quando si realizzano 3 condizioni: esistono alterazioni psichiche tali da richiedere

urgenti interventi terapeutici, interventi terapeutici non vengono accettati dall'infermo, non esistono le

condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie

extraospedaliere.

1) il primo criterio è di natura clinica e si compendia nel termine non-compliance, vale a dire la indisponibilità

o il rifiuto del paziente a seguire il trattamento che gli viene proposto. La non-compliance non è immodificabile

ma è una variabile relazionale in stretta risonanza con il tipo di rapporto che si struttura nel tempo tra quello

operatore e quel paziente.

2) il secondo criterio riguarda il significato da dare alla legge quando parla di alterazioni psichiche tali da

richiedere urgenti interventi terapeutici. Il pericolo connesso alla malattia mentale non è solo o non tanto

connesso alla possibilità di una manifestazione comportamentale violenta quanto piuttosto al danno che

l'esposizione prolungata ad un grave scompenso psicotico può procurare all'individuo sui vari piani della sua

esistenza.

3) il terzo criterio è costituito da quello che abbiamo chiamato valutazione del rapporto costo-benefici. I

benefici non vanno valutati solo nei termini dell'efficacia degli strumenti farmacologici, ma anche soprattutto

tenendo presente la possibilità che, anche all'ombra di un intervento coercitivo, possa nascere una relazione

terapeutica.

Il TSO può essere classificato a seconda di come si colloca rispetto alla relazione con il paziente. Si hanno

situazioni nelle quali la decisione di un trattamento sanitario obbligatorio scaturisce da un'assenza di relazione:

la non conoscenza reciproca crea la impossibilità di una gestione alternativa di una situazione gravemente

compromessa. Si hanno invece situazioni nella quale la relazione c'è ma è in crisi.

Il trattamento sanitario obbligatorio può attuarsi in sede ospedaliera o extra ospedaliera. Si attua in sede extra

ospedaliera quando ricorrono le prime due condizioni previste dall'articolo 34 della legge ma non la terza.

Nella pratica questa possibilità viene poco utilizzata.

Gli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua

qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico. Alla proposta motivata di TSO deve essere

allegata una convalida redatta da un medico dipendente della unità sanitaria locale. Entrambe le

certificazioni devono essere redatti e dopo una diretta presa di contatto con il malato. Entro 48 dalla convalida

il sindaco dispone l'ordinanza di trattamento sanitario obbligatorio, ed entro 48 ore dal ricovero il

provvedimento deve essere notificato, tramite messo comunale, al giudice tutelare, il quale entro le successive

48 ore assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti provvede con decreto motivato a

convalidare o non convalidare il provvedimento dandone comunicazione al sindaco. Una volta redatti i due

certificati medici (proposta e convalida) si apre uno spazio dove regnano incertezze ambiguità. Una circolare

del ministero della sanità del 1992 ha fatto chiarezza: una volta emanato un provvedimento di TSO, qualora

persista una situazione di rifiuto e di opposizione, i operatori sanitari hanno l'obbligo di segnalare l'impossibilità

di eseguire il provvedimento all'autorità che lo ha emanato (il sindaco). In tal caso l'esecuzione del

provvedimento può essere effettuata solo attraverso l'intervento della forza pubblica.

Accanto al TSO la legge 833 prevede la possibilità dell'accertamento sanitario obbligatorio (ASO). Esso è

un istituto di carattere eccezionale volto a consentire di entrare in contatto con una situazione altrimenti

inavvicinabile e per la quale sia il fondato sospetto dell'esistenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere

urgenti interventi terapeutici. In questo senso l'ASO consente di visitare un paziente che rifiuta ogni

contatto con il servizio, ma non di provvedere ad alcun trattamento o provvedimento terapeutico nei

confronti di un eventuale disturbo. L'ordinanza di accertamento sanitario obbligatorio viene preparata dal

sindaco sulla base di un solo certificato medico nel quale, oltre le motivazioni, deve essere indicato anche il

luogo dove si intende effettuare la visita.

Un'altra situazione di mezzo-trattamento sanitario obbligatorio si verifica quando il medico di guardia del

servizio psichiatrico di diagnosi e cura viene condotto un paziente con la sulla proposta di TSO.

Una particolare richiesta di trattamento sanitario obbligatorio atipico riguarda le patologie non-psichiatriche.

Può capitare di imbattersi richieste anomale relative a provvedimenti di cura obbligatori per pazienti, privi di

disturbi psichiatrici, che rifiutano di sottoporsi ad esami, interventi chirurgici, analisi, visite mediche. In questi

casi il medico psichiatra non è tenuto intervenire.

10 INTERVENTI "SENZA RETE": LA VISITA DOMICILIARE


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica
SSD:
Università: Carlo Bo - Uniurb
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Federica93_ di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica nei servizi psichiatrici e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Carlo Bo - Uniurb o del prof Rossi Monti Mario.

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