Riassunto esame Psicologia Clinica, prof. Filippello, libro consigliato Metodi e Strumenti di Valutazione in Psicopatologia dello Sviluppo, Lucarelli

1.VALUTAZIONE E SVILUPPO

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA IN ETÀ EVOLUTIVA

Gli OBIETTIVI specifici della valutazione in età evolutiva sono 1) identificare le ragioni e i fattori

che hanno portato il bambino alla valutazione 2) ottenere un quadro del funzionamento evolutivo

del bambino sia rispetto ai punti di forza che alle difficoltà 3) capire quali sono i fattori individuali,

ambientali e familiari che influenzano le difficoltà del bambino diminuendole e supportandole 4)

stabilire se è presente un anomalia dello sviluppo e nell’eventualità fare una diagnosi differenziale

5) se necessario un trattamento sviluppare le linee guida del percorso terapeutico. La valutazione

dello sviluppo orientata alla diagnosi segue questo iter: 1)Segnalazione che costituisce la prima fase

della formulazione del problema. In genere solo i genitori possono richiedere una visita per il

bambino ma nel caso in cui il genitore non percepisca il problema anche la scuola può farsi carico

della segnalazione. 2)Nei colloqui clinici con i genitori viene raccolta l’anamnesi e la storia del

bambino, rispetto a diverse aree come la scuola (apprendimento, relazione con insegnanti e

compagni) il tempo libero, malattie avute dal bambino (interventi, ospedalizzazioni) le fasi dello

sviluppo motorio, linguistico, cognitivo e affettivo (legame di attaccamento) e psicologico, le

abitudini del sonno e dell’alimentazione. Si fa attenzione anche al vissuto interno del genitori

rispetto al problema del figlio, il loro coinvolgimento emotivo (fastidio, colpevolizzazione,

comprensione) che emerge dal racconto della storia del bambino. Il clinico quindi deve fare

attenzione sia ai dati oggettivi che ai dati soggettivi. È importante capire come il problema si

colloca e interferisce con le dinamiche del gruppo familiare. È utile conoscere le circostanze che

hanno preceduto il comportamento problematico e quelle in cui il comportamento si manifesta. Un

metodo per favorire il racconto è quello di chiedere la descrizione di una giornata di 24 ore. Oltre

alla storia del bambino durante i colloqui si raccoglie anche l’anamnesi familiare che riguarda la

relazione dei genitori col bambino (preoccupazioni e aspettative sullo sviluppo del figlio) la

relazione del bambino con i fratelli (rivalità, disaccordi) notizie sulla famiglia di origine dei genitori

ed eventi stressanti subiti dalla famiglia o dai genitori. La valutazione clinica comprende l’indagine

sulle risorse di ci dispongono i genitori, il sostegno della famiglia allargata e il contesto

socioeconomico in cui vivono. Per ottenere una buona alleanza si deve fare perno sui punti di forza

del bambino. 3)Valutazione psicologica dello sviluppo del bambino che prevede un esame

psicodiagnostico del bambino tramite l’osservazione del bambino e delle dinamiche interattive

genitori-bambino, il colloquio clinico col bambino, la somministrazione di test psicologici che si

usano per approfondire la valutazione: test grafici per esplorare il mondo interno del bambino e test

cognitivi per l’accertamento di un eventuale ritardo mentale. 4)Analisi della valutazione ed

elaborazione della diagnosi, il clinico integra i risultati ottenuti dai test, dalle osservazioni e di

colloqui clinici compiuti, con i dati dell’anamnesi: questa fase comprende la formulazione della

diagnosi sulla base dei sistemi diagnostici più recenti. 5)Stesura del report psicologico-clinico e

restituzione dei dati della valutazione ai genitori in cui si comunicherà la diagnosi e il

funzionamento del bambino, le sue risorse psicologiche e si stabilirà il percorso terapeutico.

DIAGNOSI E SVILUPPO

La diagnosi in età evolutiva presuppone un rapporto tra età cronologica ed età di sviluppo: ogni età

ha infatti una sua configurazione e alcuni comportamenti hanno un significato evolutivo in alcune

fasi mentre assumono un significato patrologico se persistono o compiono in altre fasi dello

sviluppo. La valutazione di un disturbo in età evolutiva è un compito complesso innanzitutto perché

un sintomo può fare parte di quadri clinici diversi, un sintomo in età evolutiva ha caratteristiche

ambigue e muta di significato a seconda del contesto in cui si presenta e inoltre si trasforma nel

tempo per esempio un ansia da separazione può diventare fobia sociale. È necessario capire se i

sintomi sono una variante dalla norma, sono transitori o stabili nel tempo. La diagnosi deve

confrontarsi con un individuo che cresce e crescendo cambia la sua organizzazione psichica e

poiché le sue strutture mentali sono mobili il suo funzionamento cambia in rapporto alla maturità

cerebrale, alle esperienze nell’ambiente reale e alla qualità delle relazioni affettive. La diagnosi di

un disturbo psicopatologico nel bambino deve essere accompagnata da una diagnosi di personalità

ma anche da una diagnosi di sviluppo. I passaggi necessari per costruire una diagnosi in

psicopatologia sono: 1) Classificare il disturbo all’interno di una precisa tassonomia dei disturbi 2)

Valutare l’organizzazione mentale e affettiva del bambino in relazione alla sua fase di sviluppo 3)

Considerare il bambino un soggetto attivo di fronte al suo disturbo 4) Considerare il ruolo delle

fantasie che sono di sfondo e insite nel disturbo 5) Considerare il vissuto della famiglia rispetto al

bambino e rispetto al disturbo 6) Considerare la prognosi e i rischi evolutivi. Il processo diagnostico

deve essere articolato al fine di formulare: Una diagnosi nosografica che inserisce il sintomo

all’interno di un quadro confrontabile tra clinici e permette di classificare il disturbo del bambino.

Una diagnosi funzionale o profilo di sviluppo che permette di confrontare il livello di sviluppo

raggiunto dal bambino nelle diverse funzioni e competenze motorie, percettive, linguistiche,

comunicative, simboliche e cognitive. Il profilo di sviluppo neuropsicologico deve descrivere

(anche con l’aiuto di appositi test) lo sviluppo motorioprassico e percettivo, lo sviluppo del

linguaggio (produzione/comprensione), lo sviluppo della comunicazione (di relazione), lo sviluppo

cognitivo (capacità di classificazione, seriazione, pianificazione), lo sviluppo simbolico (capacità di

usare la fantasia, uso del gioco/disegno). Quando un bambino presenta un deficit in un’area dello

sviluppo si crea un’atipia della funzione ma si produce anche un’atipia nel rapporto tra la funzione

atipica e le altre funzioni. Il profilo di sviluppo di costruisce descrivendo il miglior risultato ottenuto

nello svolgere compiti propri di una determinata funzione in ciascuna area dello sviluppo (per es.

nell’area del linguaggio andrà indagata la funzioni fonologica, sintattica, di comprensione). Bisogna

inoltre chiedersi come la disfunzione in un area dello sviluppo condizioni lo sviluppo delle altre

competenze: questi interrogativi servono a direzionare la scelta dei test e il tipo di osservazione da

fare. Una diagnosi psicopatologica che descrive i vissuti soggettivi del bambino tramite il profilo

affettivo e descrive la trasformazione della personalità come esito dell’adattamento dinamico e

continuo con l’ambiente affettivo. Per ottenere il profilo di sviluppo affettivo di un bambino ci si

può basare sull’osservazione diretta del bambino, sui test proiettivi o sul colloquio clinico. Questi

tre livelli diagnostici sono essenziali in quanto un bambino può presentare una fobia (diagnosi

nosografica) a cui si accompagnano ansie e conflitti (diagnosi psicopatologica) ma anche un

disinvestimento delle funzioni cognitive che può condizionare il processo di apprendimento

(diagnosi di sviluppo) Per capire l’organizzazione mentale del bambino bisogna capire quali

competenze sono maturate, quali sono più deficitarie, con quali strategie il bambino affronta le sue

difficoltà come cioè compensa le sue mancanze, bisogna inoltre fare un bilancio degli aspetti che

funzionano bene e di quelli che funzionano male, descrivere le componenti psicopatologiche (per

es. se il bambino è aggressivo o inibito) e i rischi che corrono le competenze emergenti.

COLLOQUIO CLINICO CON IL BAMBINO

Al di sotto dei 5-6 anni la verbalizzazione non rappresenta per il bambino una modalità espressiva

spontanea, così con i bambini in età prescolare vengono utilizzate tecniche di approccio in cui sono

centrali il gioco, il disegno e l’osservazione. Come suggerisce Winnicott è importante creare un

livello di collaborazione valido e di comunicazione empatica con il bambino attraverso per esempio

un giocattolo o un disegno spontaneo che possano essere utili a stabilire una comunicazione tra il

clinico e il bambino. Il bambino deve poter sentire che si trova di fronte ad un adulto che è in grado

di ascoltarlo e capirlo. L’età della scuola intorno agli 8-9 anni rappresenta un periodo evolutivo

maggiormente favorevole per lo svolgimento di un colloquio. Può essere utile iniziare un colloquio

ponendo domande più generali sulla scuola, gli amici e il tempo libero per consentire al bambino di

mettersi a suo agio e sviluppare una relazione interpersonale con lo psicologo prima di affrontare il

problema per cui il bambino è giunto alla consultazione. Il colloquio clinico in età evolutiva è

indispensabile per conoscere l’esperienza soggettiva del bambino. Nel corso dell’incontro oltre

all’osservazione diretta e al colloquio libero vi sono strumenti come questionari e interviste, che

permettono di condurre un colloquio orientato alla diagnosi. Un sistema inventato per poter valutare

il funzionamento globale del bambino e dell’adolescente è il Sistema di valutazione su base

empirica creato da Achenbach chiamato ASEBA (Achenbach System of Empirically Based

Assesment) che si basa su vertici osservativi multipli e comprende le descrizioni riferite dai

genitori, dagli insegnanti, dal bambino stesso e dall’operatore che ha condotto l’intervista.

L’ASEBA è uno strumento di valutazione costruito a partire da una conoscenza diretta dei fenomeni

e permette una diagnosi dimensionale al contrario del DSM. Il paradigma empirico di Achenbach

propone un inversione di prospettiva secondo la quale i problemi emotivo-comportamentali sono da

rilevare attraverso una procedura bottom up: partendo dalla rilevazione di problemi presenti in

campioni numerosi di bambini si individuano i sintomi che tendono effettivamente ad essere

associati tra loro. Dopo aver somministrato lo strumento a popolazioni cliniche e non, sono stati

identificati dei pattern di problemi co-occorrenti cioè che tendono a presentarsi associati costituendo

dei quadri sindromici. Uno degli strumenti costruiti per guidare con domande dirette la valutazione

clinica di bambini e adolescenti tra i 6 e i 18 anni è la SCICA (Semistructured Clinical Interview

For Children & Adolescents) l’intervista clinica semistrutturata per bambini e adolescenti. La

SCICA è composta da un protocollo basato su domande aperte che indagano diverse aree importanti

della vita dei bambini e degli adolescenti (1. scuola,lavoro, attività 2. relazioni con i pari 3. relazioni

familiari 4. fantasie desideri e obiettivi per il futuro 5. percezione di sé e sentimenti) in cui

l’intervistatore riporta sia le risposte del soggetto sia le sue osservazioni in merito al comportamento

del soggetto durante l’intervista. L’ordine delle domande è flessibile e sono previste due prove

opzionali, per i bambini dai 6 agli 11 anni, per la valutazione del livello di apprendimento e della

motricità fine e grossolana e prove per i ragazzi dai 12 ai 18 anni che valuta le lamentele somatiche,

l’uso di alcol e droghe e problemi di condotta deviante. C’è anche un altra sezione in cui il clinico

chiede al ragazzo cosa pensa riguardo ai problemi che gli sono stati riferiti dai genitori o dagli

insegnanti (raccolti precedentemente con il CBCL e TRF). Gli item che costituiscono la SCICA

confluiscono in 7 scale sindromiche: 1) ansia 2) ansia/depressione 3) ritiro/depressione 4) problemi

di linguaggio/motricità 5) aggressività/rottura di regole 6) problemi di attenzione 7) problemi

autoregolativi. I test sono di ausilio nella clinica perché aiutano a orientare la diagnosi, verificare

l’ipotesi diagnostica e confermare la diagnosi, discriminare un disturbo da un altro disturbo e offrire

un limite normativo. È possibile passare alla fase di somministrazione del test solo quando si è

riusciti a stabilire un rapporto di fiducia con il bambino e la sua famiglia. In ambito clinico i test sia

intellettivi che proiettivi offrono dei dati che non sono esaustivi ma vanno integrati in un profilo

clinico pertanto i test assumono un significato comprensibile solo nell’ambito della valutazione

psicodiagnostica.

2.VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NELLA PRIMA INFANZIA

Lo sviluppo infantile secondo il costrutto dell’ “adattamento reciproco ottimale” di Chess e Thomas

è il risultato dell’interazione continua e dinamica tra variabili individuali e variabili ambientali. Alla

luce di queste considerazioni la valutazione psicologica dello sviluppo infantile è orientata verso

una valutazione multidimensionale che prevede un attento esame:

• delle differenze individuali nello sviluppo del bambino: bisogna indagare le differenze nello

sviluppo dello specifico bambino rispetto agli altri bambini ma anche valutare le eterocronie tra le

funzioni evolutive diverse dello stesso bambino.

• dei profili di personalità dei genitori: la qualità della relazione primaria promuove o ostacola lo

sviluppo del bambino e per capire la qualità del legame affettivo è necessario conoscere la storia

affettiva e di relazione dei genitori e le eventuali variabili che possono compromettere la capacità di

sostegno allo sviluppo del bambino

• dell’esperienza interpersonale tra il bambino e i suoi genitori.

Uno strumento essenziale per esaminare queste componenti è l’osservazione che può essere non

strutturata cioè libera da restrizioni oppure strutturata e seguire uno schema. Per quanto riguarda lo

sviluppo del bambino, l’emergere delle funzioni avviene, pur con le peculiari differenze individuali,

secondo una sequenza gerarchica preordinata.

LE SCALE DI SVILUPPO

Sono strumenti che aiutano a descrivere la qualità dell’organizzazione o disorganizzazione dello

sviluppo di un determinato bambino. Prima dei tre anni la valutazione fornisce indicazioni di quello

che è l’andamento dello sviluppo nelle varie aree di un dato bambino in un dato momento. Tale

valutazione aiuta a capire se c’è un ritardo o un’atipia nello sviluppo permettendo di decidere se e

come intervenire per aiutare il bambino a superare i suoi punti di debolezza e ad attivare strategie di

compenso più efficaci. Le scale più usate sono la Brunet-Lézine, la Bayley, la Uzgiris-Hunt.

SCALA BRUNET-LÉZINE

È una scala che può essere somministrata a bambini da 4 mesi a 5 anni, che valuta lo sviluppo

psicomotorio approfondendo 4 aree comportamentali: 1) controllo posturale e motricità 2)

coordinazione oculo-manuale e comportamento di adattamento di fronte agli oggetti 3) linguaggio

4) relazioni sociali. La scala è composta da 160 item, 10 item per ogni livello di età, di questi dieci

6 sono da somministrare al bambino e 4 sono domande da rivolgere ai genitori. A ogni item

superato si assegna un certo numero di giorni che sommati danno l’Età di Sviluppo (ES). Si ottiene

un quoziente di sviluppo che è dato dal rapporto tra l’età di sviluppo e l’età cronologica. I materiali

usati sono oggetti come un cucchiaio, un tovagliolo, uno specchio, una tazza e giochi come dei cubi,

un sonaglio, una palla, una tavola con incastri. La somministrazione dura circa 30 minuti, è

individuale e si avvale dell’aiuto della madre o di una figura familiare. Si comincia con le prove

relative all’età del bambino e se questo dovesse non rispondere si passa ai livelli inferiori fino a

trovare il livello in cui il bambino è in grado di rispondere a tutti gli item. La somministrazione

viene interrotta quando il bambino ottiene un risultato negativo a tutte le prove di una fascia di età.

Questa scala permette di costruire un profilo di sviluppo ma manca la standardizzazione italiana (ne

esiste solo una francese). Della scala esiste sia una versione verbale che non verbale.

SCALE BAYLEY

La veloce trasformazione della mente del bambino nei primi anni di vita richiede l’uso di test capaci

di cogliere le svolte evolutive. La Bayley scale è stata costruita in base al concetto che la misura di

una certa abilità in un dato momento della crescita non è predittiva del successivo sviluppo della

stessa abilità. Questa scala evidenzia i cambiamenti di ciascuna funzione in ogni fascia di età ed

offre una visione degli equilibri esistenti tra le funzioni in un dato momento evolutivo. La scala

Bayley può essere somministrata a bambini da 16 giorni a 42 mesi (3 anni e 6 mesi) e può essere

usata per:

• confrontare le competenze di un bambino con un gruppo di bambini della stessa età e valutare

se il suo sviluppo si discosta o meno da questo gruppo

• valutare i progressi di un bambino in ogni specifica funzione evolutiva confrontando i risultati

prima e dopo un programma di intervento

• fornire ai genitori una visione realistica dei punti di forza e debolezza dei loro bambini.

Questa scala non deve essere usata come una misura del deficit in una specifica area di abilità, per

fare una diagnosi è necessario somministrare al bambino ulteriori prove che indagano lo sviluppo

dell’area che sembra compromessa. La Bayley indaga lo sviluppo del bambino attraverso cinque

scale di cui tre sono somministrate al bambino 1) scala cognitiva 2) linguaggio (sottoscale

comprensione/produzione) 3) sviluppo motorio (sottoscale motricità fine/globale); e due sono

questionari per i genitori: 4) sviluppo emotivo-sociale 5) comportamento adattivo concettuale

(comunicazione/fu