Riassunto esame Psicologia Clinica, prof. Filippello, libro consigliato Metodi e Strumenti di Valutazione in Psicopatologia dello Sviluppo, Lucarelli

Valutazione e sviluppo

Valutazione psicodiagnostica in età evolutiva

Gli obiettivi specifici della valutazione in età evolutiva sono:

• Identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il bambino alla valutazione
• Ottenere un quadro del funzionamento evolutivo del bambino sia rispetto ai punti di forza che alle difficoltà
• Capire quali sono i fattori individuali, ambientali e familiari che influenzano le difficoltà del bambino, diminuendole e supportandole
• Stabilire se è presente un'anomalia dello sviluppo e, nell'eventualità, fare una diagnosi differenziale
• Se necessario un trattamento, sviluppare le linee guida del percorso terapeutico

La valutazione dello sviluppo orientata alla diagnosi segue questo iter:

1. Segnalazione, che costituisce la prima fase della formulazione del problema. In genere, solo i genitori possono richiedere una visita per il bambino, ma nel caso in cui il genitore non percepisca il problema, anche la scuola può farsi carico della segnalazione.
2. Nei colloqui clinici con i genitori viene raccolta l'anamnesi e la storia del bambino, rispetto a diverse aree come la scuola (apprendimento, relazione con insegnanti e compagni), il tempo libero, malattie avute dal bambino (interventi, ospedalizzazioni), le fasi dello sviluppo motorio, linguistico, cognitivo e affettivo (legame di attaccamento) e psicologico, le abitudini del sonno e dell'alimentazione. Si fa attenzione anche al vissuto interno del genitore rispetto al problema del figlio, il loro coinvolgimento emotivo (fastidio, colpevolizzazione, comprensione) che emerge dal racconto della storia del bambino. Il clinico quindi deve fare attenzione sia ai dati oggettivi che ai dati soggettivi. È importante capire come il problema si colloca e interferisce con le dinamiche del gruppo familiare. È utile conoscere le circostanze che hanno preceduto il comportamento problematico e quelle in cui il comportamento si manifesta. Un metodo per favorire il racconto è quello di chiedere la descrizione di una giornata di 24 ore. Oltre alla storia del bambino, durante i colloqui si raccoglie anche l'anamnesi familiare che riguarda la relazione dei genitori col bambino (preoccupazioni e aspettative sullo sviluppo del figlio), la relazione del bambino con i fratelli (rivalità, disaccordi), notizie sulla famiglia di origine dei genitori ed eventi stressanti subiti dalla famiglia o dai genitori. La valutazione clinica comprende l'indagine sulle risorse di cui dispongono i genitori, il sostegno della famiglia allargata e il contesto socioeconomico in cui vivono. Per ottenere una buona alleanza, si deve fare perno sui punti di forza del bambino.
3. Valutazione psicologica dello sviluppo del bambino, che prevede un esame psicodiagnostico del bambino tramite l'osservazione del bambino e delle dinamiche interattive genitori-bambino, il colloquio clinico col bambino, la somministrazione di test psicologici che si usano per approfondire la valutazione: test grafici per esplorare il mondo interno del bambino e test cognitivi per l'accertamento di un eventuale ritardo mentale.
4. Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi, il clinico integra i risultati ottenuti dai test, dalle osservazioni e dai colloqui clinici compiuti, con i dati dell'anamnesi: questa fase comprende la formulazione della diagnosi sulla base dei sistemi diagnostici più recenti.
5. Stesura del report psicologico-clinico e restituzione dei dati della valutazione ai genitori, in cui si comunicherà la diagnosi e il funzionamento del bambino, le sue risorse psicologiche, e si stabilirà il percorso terapeutico.

Diagnosi e sviluppo

La diagnosi in età evolutiva presuppone un rapporto tra età cronologica ed età di sviluppo: ogni età ha infatti una sua configurazione e alcuni comportamenti hanno un significato evolutivo in alcune fasi mentre assumono un significato patologico se persistono o compaiono in altre fasi dello sviluppo. La valutazione di un disturbo in età evolutiva è un compito complesso innanzitutto perché un sintomo può fare parte di quadri clinici diversi, un sintomo in età evolutiva ha caratteristiche ambigue e muta di significato a seconda del contesto in cui si presenta e inoltre si trasforma nel tempo. Per esempio, un'ansia da separazione può diventare fobia sociale. È necessario capire se i sintomi sono una variante dalla norma, sono transitori o stabili nel tempo. La diagnosi deve confrontarsi con un individuo che cresce e, crescendo, cambia la sua organizzazione psichica e poiché le sue strutture mentali sono mobili, il suo funzionamento cambia in rapporto alla maturità cerebrale, alle esperienze nell'ambiente reale e alla qualità delle relazioni affettive. La diagnosi di un disturbo psicopatologico nel bambino deve essere accompagnata da una diagnosi di personalità ma anche da una diagnosi di sviluppo. I passaggi necessari per costruire una diagnosi in psicopatologia sono:

• Classificare il disturbo all'interno di una precisa tassonomia dei disturbi
• Valutare l'organizzazione mentale e affettiva del bambino in relazione alla sua fase di sviluppo
• Considerare il bambino un soggetto attivo di fronte al suo disturbo
• Considerare il ruolo delle fantasie che sono di sfondo e insite nel disturbo
• Considerare il vissuto della famiglia rispetto al bambino e rispetto al disturbo
• Considerare la prognosi e i rischi evolutivi

Il processo diagnostico deve essere articolato al fine di formulare:

• Una diagnosi nosografica che inserisce il sintomo all'interno di un quadro confrontabile tra clinici e permette di classificare il disturbo del bambino.
• Una diagnosi funzionale o profilo di sviluppo che permette di confrontare il livello di sviluppo raggiunto dal bambino nelle diverse funzioni e competenze motorie, percettive, linguistiche, comunicative, simboliche e cognitive. Il profilo di sviluppo neuropsicologico deve descrivere (anche con l'aiuto di appositi test) lo sviluppo motorioprassico e percettivo, lo sviluppo del linguaggio (produzione/comprensione), lo sviluppo della comunicazione (di relazione), lo sviluppo cognitivo (capacità di classificazione, seriazione, pianificazione), lo sviluppo simbolico (capacità di usare la fantasia, uso del gioco/disegno). Quando un bambino presenta un deficit in un’area dello sviluppo, si crea un'atipia della funzione ma si produce anche un’atipia nel rapporto tra la funzione atipica e le altre funzioni. Il profilo di sviluppo si costruisce descrivendo il miglior risultato ottenuto nello svolgere compiti propri di una determinata funzione in ciascuna area dello sviluppo (per esempio, nell'area del linguaggio andrà indagata la funzione fonologica, sintattica, di comprensione).
• Una diagnosi psicopatologica che descrive i vissuti soggettivi del bambino tramite il profilo affettivo e descrive la trasformazione della personalità come esito dell'adattamento dinamico e continuo con l’ambiente affettivo. Per ottenere il profilo di sviluppo affettivo di un bambino, ci si può basare sull'osservazione diretta del bambino, sui test proiettivi o sul colloquio clinico.

Questi tre livelli diagnostici sono essenziali in quanto un bambino può presentare una fobia (diagnosi nosografica) a cui si accompagnano ansie e conflitti (diagnosi psicopatologica) ma anche un disinvestimento delle funzioni cognitive che può condizionare il processo di apprendimento (diagnosi di sviluppo). Per capire l’organizzazione mentale del bambino bisogna capire quali competenze sono maturate, quali sono più deficitarie, con quali strategie il bambino affronta le sue difficoltà, come cioè compensa le sue mancanze. Bisogna inoltre fare un bilancio degli aspetti che funzionano bene e di quelli che funzionano male, descrivere le componenti psicopatologiche (per esempio, se il bambino è aggressivo o inibito) e i rischi che corrono le competenze emergenti.

Colloquio clinico con il bambino

Al di sotto dei 5-6 anni, la verbalizzazione non rappresenta per il bambino una modalità espressiva spontanea, così con i bambini in età prescolare vengono utilizzate tecniche di approccio in cui sono centrali il gioco, il disegno e l'osservazione. Come suggerisce Winnicott, è importante creare un livello di collaborazione valido e di comunicazione empatica con il bambino attraverso, per esempio, un giocattolo o un disegno spontaneo che possano essere utili a stabilire una comunicazione tra il clinico e il bambino. Il bambino deve poter sentire che si trova di fronte a un adulto che è in grado di ascoltarlo e capirlo. L’età della scuola, intorno agli 8-9 anni, rappresenta un periodo evolutivo maggiormente favorevole per lo svolgimento di un colloquio. Può essere utile iniziare un colloquio ponendo domande più generali sulla scuola, gli amici e il tempo libero per consentire al bambino di mettersi a suo agio e sviluppare una relazione interpersonale con lo psicologo prima di affrontare il problema per cui il bambino è giunto alla consultazione. Il colloquio clinico in età evolutiva è indispensabile per conoscere l’esperienza soggettiva del bambino. Nel corso dell’incontro, oltre all’osservazione diretta e al colloquio libero, vi sono strumenti come questionari e interviste, che permettono di condurre un colloquio orientato alla diagnosi. Un sistema inventato per poter valutare il funzionamento globale del bambino e dell’adolescente è il Sistema di valutazione su base empirica creato da Achenbach, chiamato ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment) che si basa su vertici osservativi multipli e comprende le descrizioni riferite dai genitori, dagli insegnanti, dal bambino stesso e dall’operatore che ha condotto l’intervista. L’ASEBA è uno strumento di valutazione costruito a partire da una conoscenza diretta dei fenomeni e permette una diagnosi dimensionale, al contrario del DSM. Il paradigma empirico di Achenbach propone un’inversione di prospettiva secondo la quale i problemi emotivo-comportamentali sono da rilevare attraverso una procedura bottom up: partendo dalla rilevazione di problemi presenti in campioni numerosi di bambini, si individuano i sintomi che tendono effettivamente ad essere associati tra loro. Dopo aver somministrato lo strumento a popolazioni cliniche e non, sono stati identificati dei pattern di problemi co-occorrenti, cioè che tendono a presentarsi associati costituendo dei quadri sindromici. Uno degli strumenti costruiti per guidare con domande dirette la valutazione clinica di bambini e adolescenti tra i 6 e i 18 anni è la SCICA (Semistructured Clinical Interview For Children & Adolescents), l’intervista clinica semistrutturata per bambini e adolescenti. La SCICA è composta da un protocollo basato su domande aperte che indagano diverse aree importanti della vita dei bambini e degli adolescenti (1. scuola, lavoro, attività 2. relazioni con i pari 3. relazioni familiari 4. fantasie, desideri e obiettivi per il futuro 5. percezione di sé e sentimenti) in cui l’intervistatore riporta sia le risposte del soggetto sia le sue osservazioni in merito al comportamento del soggetto durante l’intervista. L’ordine delle domande è flessibile e sono previste due prove opzionali, per i bambini dai 6 agli 11 anni, per la valutazione del livello di apprendimento e della motricità fine e grossolana e prove per i ragazzi dai 12 ai 18 anni che valutano le lamentele somatiche, l’uso di alcol e droghe e problemi di condotta deviante. C’è anche un'altra sezione in cui il clinico chiede al ragazzo cosa pensa riguardo ai problemi che gli sono stati riferiti dai genitori o dagli insegnanti (raccolti precedentemente con il CBCL e TRF). Gli item che costituiscono la SCICA confluiscono in 7 scale sindromiche: 1) ansia 2) ansia/depressione 3) ritiro/depressione 4) problemi di linguaggio/motricità 5) aggressività/rottura di regole 6) problemi di attenzione 7) problemi autoregolativi. I test sono di ausilio nella clinica perché aiutano a orientare la diagnosi, verificare l’ipotesi diagnostica e confermare la diagnosi, discriminare un disturbo da un altro disturbo e offrire un limite normativo. È possibile passare alla fase di somministrazione del test solo quando si è riusciti a stabilire un rapporto di fiducia con il bambino e la sua famiglia. In ambito clinico, i test sia intellettivi che proiettivi offrono dei dati che non sono esaustivi ma vanno integrati in un profilo clinico, pertanto i test assumono un significato comprensibile solo nell’ambito della valutazione psicodiagnostica.

Valutazione dello sviluppo nella prima infanzia

Lo sviluppo infantile, secondo il costrutto dell’“adattamento reciproco ottimale” di Chess e Thomas, è il risultato dell’interazione continua e dinamica tra variabili individuali e variabili ambientali. Alla luce di queste considerazioni, la valutazione psicologica dello sviluppo infantile è orientata verso una valutazione multidimensionale che prevede un attento esame:

• Delle differenze individuali nello sviluppo del bambino: bisogna indagare le differenze nello sviluppo dello specifico bambino rispetto agli altri bambini ma anche valutare le eterocronie tra le funzioni evolutive diverse dello stesso bambino.
• Dei profili di personalità dei genitori: la qualità della relazione primaria promuove o ostacola lo sviluppo del bambino e per capire la qualità del legame affettivo è necessario conoscere la storia affettiva e di relazione dei genitori e le eventuali variabili che possono compromettere la capacità di sostegno allo sviluppo del bambino.
• Dell’esperienza interpersonale tra il bambino e i suoi genitori.

Uno strumento essenziale per esaminare queste componenti è l’osservazione, che può essere non strutturata, cioè libera da restrizioni, oppure strutturata e seguire uno schema. Per quanto riguarda lo sviluppo del bambino, l’emergere delle funzioni avviene, pur con le peculiari differenze individuali, secondo una sequenza gerarchica preordinata.

Le scale di sviluppo

Sono strumenti che aiutano a descrivere la qualità dell’organizzazione o disorganizzazione dello sviluppo di un determinato bambino. Prima dei tre anni, la valutazione fornisce indicazioni di quello che è l’andamento dello sviluppo nelle varie aree di un dato bambino in un dato momento. Tale valutazione aiuta a capire se c’è un ritardo o un’atipia nello sviluppo, permettendo di decidere se e come intervenire per aiutare il bambino a superare i suoi punti di debolezza e ad attivare strategie di compenso più efficaci. Le scale più usate sono la Brunet-Lézine, la Bayley, la Uzgiris-Hunt.

Scala Brunet-Lézine

È una scala che può essere somministrata a bambini da 4 mesi a 5 anni, che valuta lo sviluppo psicomotorio approfondendo 4 aree comportamentali: 1) controllo posturale e motricità 2) coordinazione oculo-manuale e comportamento di adattamento di fronte agli oggetti 3) linguaggio 4) relazioni sociali. La scala è composta da 160 item, 10 item per ogni livello di età. Di questi dieci, 6 sono da somministrare al bambino e 4 sono domande da rivolgere ai genitori. A ogni item superato si assegna un certo numero di giorni che sommati danno l’Età di Sviluppo (ES). Si ottiene un quoziente di sviluppo che è dato dal rapporto tra l’età di sviluppo e l’età cronologica. I materiali usati sono oggetti come un cucchiaio, un tovagliolo, uno specchio, una tazza e giochi come dei cubi, un sonaglio, una palla, una tavola con incastri. La somministrazione dura circa 30 minuti, è individuale e si avvale dell’aiuto della madre o di una figura familiare. Si comincia con le prove relative all’età del bambino e, se questo dovesse non rispondere, si passa ai livelli inferiori fino a trovare il livello in cui il bambino è in grado di rispondere a tutti gli item. La somministrazione viene interrotta quando il bambino ottiene un risultato negativo a tutte le prove di una fascia di età. Questa scala permette di costruire un profilo di sviluppo, ma manca la standardizzazione italiana (ne esiste solo una francese). Della scala esiste sia una versione verbale che non verbale.

Scale Bayley

La veloce trasformazione della mente del bambino nei primi anni di vita richiede l’uso di test capaci di cogliere le svolte evolutive. La Bayley Scale è stata costruita in base al concetto che la misura di una certa abilità in un dato momento della crescita non è predittiva del successivo sviluppo della stessa abilità. Questa scala evidenzia i cambiamenti di ciascuna funzione in ogni fascia di età ed offre una visione degli equilibri esistenti tra le funzioni in un dato momento evolutivo. La scala Bayley può essere somministrata a bambini da 16 giorni a 42 mesi (3 anni e 6 mesi) e può essere usata per:

• Confrontare le competenze di un bambino con un gruppo di bambini della stessa età e valutare se il suo sviluppo si discosta o meno da questo gruppo
• Valutare i progressi di un bambino in ogni specifica funzione evolutiva confrontando i risultati prima e dopo un programma di intervento
• Fornire ai genitori una visione realistica dei punti di forza e debolezza dei loro bambini

Questa scala non deve essere usata come una misura del deficit in una specifica area di abilità, per fare una diagnosi è necessario somministrare al bambino ulteriori prove che indagano lo sviluppo dell’area che sembra compromessa. La Bayley indaga lo sviluppo del bambino attraverso cinque scale, di cui tre sono somministrate al bambino: 1) scala cognitiva 2) linguaggio (sottoscale comprensione/produzione) 3) sviluppo motorio (sottoscale motricità fine/globale); e due sono questionari per i genitori: 4) sviluppo emotivo-sociale 5) comportamento adattivo concettuale (comunicazione/funzionalità).