Riassunto esame Psicogeriatria, prof.ssa Di Ceglie, libro consigliato L'Invecchiamento, processi psicologici e strumenti di valutazione, autore Chattat

Lo sviluppo della psicologia gerontologica

Lo studio della psicologia dell'invecchiamento, nel corso degli ultimi 20 anni, è stato oggetto di un notevole approfondimento, ciò è evidenziato dalla crescita esponenziale del numero dei contributi scientifici e letterari pubblicati a riguardo. Le esigenze di questo incremento possono essere suddivise in due categorie: la prima riguarda la raccolta di informazioni che permettono di conoscere il fenomeno "vecchiaia", la seconda interessa la formulazione teorica che permette di organizzare il materiale raccolto, di dare una lettura significativa e perciò di orientare lo sviluppo di progetti e percorsi di ricerca.

L'allungamento dell'aspettativa di vita della popolazione è una rivoluzione sociale in quanto ha comportato un profondo cambiamento nella struttura della popolazione. Se guardiamo le proiezioni dell'Istat per i prossimi 50, vediamo come le fasce di età maggiore crescita saranno quelle degli ultraottantenni. Questo fatto ha portato molte società a rivedere i loro sistemi di protezione sociale, come il sistema pensionistico e quello dell'assistenza sociale e sanitaria.

Il bisogno previdenziale è legato all'età di pensionamento. Solo recentemente si è aperto il dibattito sulla possibilità di coniugare il concetto di pensionamento a una determinata età con la possibilità per i soggetti di continuare a svolgere attività. Sono emerse così espressioni come terza e quarta età oppure giovani vecchi, vecchi e grandi vecchi. La difficoltà a definire la vecchiaia è espressa dai tentativi che vengono proposti per tracciare un limite oltre il quale si diventa vecchi. Uno dei limiti maggiormente utilizzati è di carattere cronologico, per cui la maggior parte dei gerontologi accetta come fase di ingresso nella vecchiaia la fascia di età compresa tra i 60 e 65 anni. Un'altra terminologia utilizzata è quella di "terza" e "quarta età", intendendo con la prima l'invecchiamento attivo e con la seconda quello in cui aumenta la dipendenza, riscontrabile maggiormente negli ultraottantenni.

Aspettativa di vita e cambiamenti demografici

È importante chiarire il concetto di "aspettativa di vita": con essa si intende l'età della morte di un gruppo di persone nate nello stesso periodo, ciò significa che, postulando che l'aspettativa di vita della popolazione italiana nata all'inizio del secolo è di 80 anni, intendiamo che metà di questa popolazione morirà prima di raggiungere tale limite. Questo significa che ciò che si è modificato è l’entità del fenomeno, in quanto gli anziani sono sempre stati presenti ma è semplicemente aumentato il loro numero in rapporto al totale della popolazione.

Accanto alla rivoluzione demografica bisogna considerare anche la rivoluzione in termini di bisogni socio-assistenziali e sanitari determinati dall'invecchiamento della popolazione. Per descrivere questo fenomeno è stato introdotto il concetto di "aspettativa di vita attiva", che oltre all'allungamento della vita evidenzia la qualità della stessa correlata a questo allungamento e prende in considerazione l'aumento di dipendenza e/o la riduzione di capacità di vita attiva.

Gerontologia e geriatria

I termini "gerontologia" e "geriatria" cercano di mettere in evidenza le trasformazioni alle caratteristiche correlate all'età ed individuare approcci e cure adeguate. Lo sviluppo dello studio dell'invecchiamento può seguire due linee generali. La prima, che si può definire preventiva, permette di predisporre azioni atte a favorire il processo dell'invecchiamento e cerca di limitare i bisogni socio-assistenziali legati all'invecchiamento con il contributo della medicina, della psicologia e dell'organizzazione sociale. L'altra linea è quella di sviluppare modelli di intervento nei vari ambiti che hanno lo scopo di favorire l'adattamento e di ridurre le limitazioni correlate all'invecchiamento. Questo secondo obiettivo può essere ottenuto realizzando interventi integrati.

La necessità di una trasformazione è ben evidente se si osserva l'evoluzione della prassi gerontologica negli ultimi 60 anni. Fino agli anni '50 il concetto di invecchiamento era sinonimo di deterioramento e declino. Occorre aspettare la fine degli anni '50 per assistere a un significativo cambiamento di atteggiamento verso la vecchiaia; infatti, con l'avvio dell'era degli studi longitudinali dal 1950 e con i primi cambiamenti demografici degli anni '70, si raccolsero informazioni che portavano a considerare l'importanza degli interventi nel modificare la performance degli anziani.

Teorie e studi sull'invecchiamento

Nella ricerca gerontologica gli argomenti di indagine si sono sviluppati in maniera indipendente. Dal punto di vista biologico si potrebbe parlare di una ricerca del "segreto dell'invecchiamento" che riguarda le diverse teorie proposte per la spiegazione del fenomeno. Esse possono essere divise in due categorie principali: la prima riguarda un concetto di programmazione unito a un errore o deficit di attività; la seconda riguarda l'ipotesi di un danno esterno.

• La teoria della senescenza e della morte programmata afferma che le cellule hanno una potenzialità di divisione e quindi di replicazione limitata in termini di numero e determinata in anticipo, per cui oltre un certo numero di divisioni sopravviene la morte cellulare. Questo fenomeno viene chiamato "limite di Hayflick".
• Secondo l'approccio evoluzionista, il concetto di "programmazione" può essere messo in relazione con gli scopi evolutivi, il ruolo del rapporto tra benefici delle specie specifiche e benefici dell'individuo, per cui nella predisposizione somatica vi è un privilegio per la funzione riproduttiva e per il mantenimento della sua efficienza a scapito di altri apparati.
• La teoria della mutazione somatica attribuisce la vecchiaia e la morte a un processo di errori accumulatisi durante la replicazione cellulare che comportano un deficit di attività.
• Un'altra teoria è quella autoimmune, che afferma che durante l'invecchiamento vi è da una parte una riduzione dell'efficacia del sistema immunitario come sistema di difesa verso le aggressioni esterne e dall'altra una maggiore frequenza di errore da parte del sistema che determina un'aumentata possibilità di reazioni autoaggressive che a loro volta possono determinare danno a livello di diversi apparati.

Nessuna di queste teorie, presa singolarmente, è in grado di svelare il "segreto dell'invecchiamento".

Modificazioni fisiologiche e comportamentali

Se si osservano le modificazioni a livello degli apparati e delle funzioni senso-motorie, si può rilevare che, oltre a una limitazione che influenza la vita relazionale e sociale della persona, l'età comporta una riduzione di funzionalità che può essere letta anche come una riduzione di riserva funzionale per far fronte alle domande.

Una particolare attenzione può essere dedicata alle modificazioni a livello degli apparati sensoriali, in quanto rappresentano i canali di apertura della persona verso il mondo. Una considerazione particolare va riservata all'impatto sociale della presbiacusia (riduzione dell'udito), che oltre a comportare un isolamento sociale significativo, è soggetta anche a una forma di pregiudizio, diversamente da quanto accade con la presbiopia (riduzione della vista), che comporta sia un'alterazione dell'atteggiamento verso l'anziano con deficit di udito sia un ritardo e una difficoltà da parte dell'anziano a ricorrere e utilizzare i mezzi di supporto alla funzione uditiva.

Per quanto riguarda il cervello, gli studi hanno dimostrato un fenomeno di riduzione, perdita, deficit e sensibilità all'ambiente. Studi recenti hanno dimostrato però anche una relativa stabilità del numero di cellule a livello corticale e la possibilità di genesi di nuovi neuroni in risposta a stimoli sia fisici sia ambientali. L'espressione "plasticità cerebrale" fa riferimento alla capacità del cervello di modificare sia la sua struttura sia la sua funzione in risposta agli stimoli. Le modalità sottostanti alla plasticità cerebrale includono diversi meccanismi quali: le modificazioni della neurotrasmissione, le modificazioni della densità dendritiche, le modificazioni della crescita di nuovi neuroni in alcune aree cerebrali e infine la riorganizzazione funzionale del cervello.

Infine, è stato rilevato come alcuni processi cognitivi, che nell'adulto attivano aree riguardanti un solo emisfero, nell'anziano comportano l'attivazione di entrambi. Per quanto riguarda la differenza di genere nelle diverse aree cerebrali, è stata rilevata la maggiore sensibilità della corteccia visiva negli uomini rispetto alle donne e la maggiore sensibilità dell'ippocampo nelle donne rispetto agli uomini.

Un altro legame tra cervello e comportamento può essere riconosciuto nel ruolo del "fattore di crescita neuronale" (NGF), in quanto alcune esperienze possono modulare la secrezione del NGF con effetti sia eccitatori che inibitori e conseguentemente avere un impatto sull'architettura cerebrale. Il ruolo dello stress come fattore interveniente nella modulazione dell'architettura cerebrale è stato evidenziato in diversi studi che hanno fatto emergere come esso influenza sia la neurogenesi sia la crescita di cellule gliali determinanti nell’organizzazione della struttura cerebrale.

Teorie psicologiche dell'invecchiamento

Riportiamo una rassegna delle teorie riguardanti l'invecchiamento che si sono sviluppate nel tempo. Un gruppo di queste teorie può essere inserito nell'ambito della psicologia dello sviluppo e porta a considerare l'intero arco dello sviluppo umano utilizzando le caratteristiche proprie di ogni fase, nel nostro caso quelle riguardanti gli aspetti specifici della terza età. L'altro corpus teorico è quello che muove dal ruolo degli eventi sociali ambientali nella determinazione della condizione dell'anziano.

Negli anni '50 Havinghurst ha proposto la teoria dell'attività, sottolineando che l'invecchiamento adeguato è caratterizzato dalla capacità di mantenere le proprie attività e le proprie attitudini. Contemporaneamente, Cumming e Henry hanno proposto la teoria del disimpegno, secondo cui durante l'invecchiamento si assiste generalmente ad un ritiro dalle interazioni sociali e ad un'alterazione della qualità delle relazioni interpersonali. Questo processo di progressivo distanziamento sarebbe un processo normativo correlato al benessere dell'anziano.

Con lo sviluppo degli studi longitudinali è stato possibile mettere in evidenza la stabilità della personalità e delle modalità relazionali durante lo sviluppo della persona. Erikson ha offerto un contributo importante alla definizione del concetto di "sviluppo" nella terza età. L'autore ipotizza uno sviluppo dell'individuo attraverso un ciclo di stadi che iniziano nell'infanzia e si sviluppano durante la giovinezza, l'età adulta e la vecchiaia. Egli usa il concetto di "crisi di sviluppo" per descrivere i compiti evolutivi di ogni stadio, per ogni stadio egli individua un compito particolare, che è il risultato della sintesi di un conflitto tra due polarità o due tendenze.

L'aspetto caratteristico della terza età secondo Erikson riguarda la possibilità di sviluppare una sintesi tra due tendenze contrapposte: quella dell'integrità e quella della disperazione. Le spinte verso la disperazione provengono soprattutto dalla necessità dell'individuo di trovare un senso alla propria vita e alla fine della vita. Tra le spinte all'integrità e quelle relative alla disperazione la sintesi può essere quella della saggezza. L'incapacità di confrontarsi con queste istanze comporta il prevalere di un vissuto di disperazione, di paura della morte e l'esito di questa difficoltà è una persona pervasa da un senso di recriminazione, ostilità, rabbia, colpa e risentimento. Il contributo di Erikson ha rappresentato un’importante fonte di suggestioni e può essere considerato uno degli iniziatori della psicologia dello sviluppo dell'arco della vita.

Un altro aspetto interessante proposto da Erikson riguarda il ruolo della life review nell'ultima fase della vita, nel quale si sottolinea l'importanza dello sguardo all'indietro sulla propria vita come possibilità di adattamento alle condizioni della vecchiaia.

Altro contributo importante è quello di Baltes, al quale si deve l'uso del concetto di "lifespan developmental psychology" (LSDP). La sua teoria si basa sull'assunto base che lo sviluppo dell'individuo inizia con il concepimento e non si completa con il raggiungimento dell'età adulta ma prosegue durante tutto l'arco della vita fino alla vecchiaia. Il nucleo centrale di questo percorso sono i processi ad attivi, quali l'acquisizione, il mantenimento, la trasformazione e il logorio delle strutture e delle funzioni psicologiche interessate. Lo scopo della LSDP è quello di accumulare conoscenze riguardanti principalmente tre componenti dello sviluppo individuale: le regolarità interindividuali nello sviluppo, le differenze interindividuali nello sviluppo e la plasticità intraindividuale.

L'autore ritiene che nell'approccio allo sviluppo nella terza età vi siano due visioni differenti: una centrata sulla persona e una sulla funzione. Il tentativo della LSDP è quello di incorporare i due approcci in un corpus concettuale e teorico unico. L'architettura del costrutto mette al primo punto di analisi la dinamica tra cultura e biologia e la direzione che questa assume e i rapporti tra le funzioni, tutto ciò viene proposto da una prospettiva evoluzionistica.

Secondo questa prospettiva, i benefici acquisiti perdono i loro vantaggi nella terza età in quanto sono maggiormente funzionali durante l'epoca riproduttiva della persona. Il terzo pilastro della LSDP riguarda il decremento dell'efficacia della cultura correlata all'età. Gli autori attribuiscono questo fenomeno da una parte alle limitazioni biologiche correlate all'invecchiamento ed dall'altra paragonano il corso della vita a una curva di apprendimento e di acquisizione di competenze.

Per cui durante l'ultima fase di apprendimento si ha una riduzione di guardare a parità di condizioni, ciò comporta la necessità di maggiori investimenti ed esporti per produrre lievi avanzamenti.

Questi tre concetti rappresentano secondo Baltes la struttura di base che mette in relazione la biologia e la cultura. Secondo gli autori gli obiettivi dello sviluppo umano sono la crescita, il mantenimento e la regolazione della perdita. Questa distinzione comporterà una diversa distribuzione delle risorse: quelle destinate alla crescita decrescono con l'età e quelle destinate al mantenimento e alla regolazione delle perdite diventano sempre maggiori.

Gli autori propongono una visione dello sviluppo multidimensionale e dinamica basata sui concetti di "selezione" e "adattamento selettivo" che permette di definire l'invecchiamento come un cambiamento selettivo nelle capacità di adattamento e si assiste quindi a uno sviluppo differenziato per funzioni e aree di interesse.

L'altro tema sottolineato dalla LSDP riguarda il ruolo delle perdite e dei guadagni nella realizzazione dello sviluppo. Il terzo tema riguarda la conoscenza delle potenzialità dello sviluppo, poiché è risultato di ogni processo rappresenta uno degli esiti possibili. Questa constatazione comporta l'introduzione del concetto di "plasticità dello sviluppo" e la sua progressiva differenziazione. Con queste premesse si è potuta formulare una teoria dello sviluppo denominata "ottimizzazione selettiva con compensazione" (SOC theory).

Secondo questa teoria lo sviluppo riuscito (adeguato) è caratterizzato dalla possibilità di massimizzare i guadagni (obiettivi o risultati desiderati) e di minimizzare le perdite (obiettivi o risultati indesiderati). Secondo questa teoria ogni processo dello sviluppo umano è una combinazione di selezione, ottimizzazione e compensazione, anche se in ogni caso i processi sono specifici della persona e ancorati al contesto. Gli autori pongono i processi della SOC come intermediari tra quella che viene definita una condizione antecedente e dell'esito di quello che può essere definito come processo dinamico finalizzato a massimizzare i guadagni, minimizzare le perdite, raggiungere gli scopi significativi, mantenere il funzionamento e regolare la perdita.

Tra esiti e antecedenti vengono posti processi di selezione, ottimizzazione e compensazione. Con il termine "selezione" si intende la scelta e l'identificazione di obiettivi e di direzionalità nel processo di sviluppo determinato sia dalle risorse oggettive e dalle potenzialità sia dalle risorse sociali o esterne disponibili.

Con l'ottimizzazione il processo è caratterizzato dalla progressiva acquisizione, affinamento e mantenimento degli obiettivi e delle risorse utili per raggiungere gli esiti desiderati ed evitare quelli indesiderati. Il processo di compensazione è diretto a fornire una risposta alla perdita di un obiettivo o di un risultato significativo.

Un'altra teoria è quella della selettività socio-emozionale, la cui particolarità è il suo interesse per il concetto di tempo e del suo scorrere.