Riassunto esame Psicodiagnostica, prof. Lis

Psicodiagnostica: Assessment in età evolutiva

Introduzione

L’età evolutiva si occupa di soggetti dalla nascita fino ai 18 anni, al cui compimento le persone divengono adulte. All’interno di questo corso ci rivolgeremo a bambini in età prescolare e scolare (3-10/11 anni) ed alcune lezioni saranno specificatamente rivolte all’adolescenza. All’interno di questa gamma di età si ipotizza che il bambino cominci ad acquisire un senso specifico di sé e degli altri e come tale possa essere individualmente portatore di difficoltà personali proprie. Questo naturalmente se il soggetto rientra «nell’ampia gamma della normalità», ma in ambito clinico ci si può trovare di fronte a soggetti con problematiche più gravi che potrebbero chiedere modificazioni ed aggiustamenti rispetto a quanto più sopra affermato. Tuttavia in linea di massima durante il corso faremo riferimento a quanto affermato nella precedente slide.

Diagnosi: definizione

Diagnosi deriva dal greco composto da “attraverso” (alcuni segni) e “conoscenza”. Ha i seguenti significati:

• (In senso ristretto) Definizione di una malattia attraverso l’anamnesi, i segni, i sintomi, gli esami di laboratorio, e quelli strumentali.
• (In senso più esteso) Valutazione di un fenomeno dopo averne considerato gli aspetti.
• (A livello più elaborato) Analisi dello stato di funzionamento di un sistema con individuazione degli eventuali guasti.

Assessment

Diagnosi psicologica o psicologico (definizione di Jane Framingham, 2016): processo di accertamento che aiuta a giungere ad alcune ipotesi sulla persona e sul suo comportamento, abilità e personalità tramite una combinazione di tecniche. Questo processo avviene di solito tramite diverse tecniche a cui in seguito accenneremo, tutte specificatamente applicabili dallo psicologo. È insito nella definizione di assessment che esso non possa focalizzarsi su un unico strumento. Ogni persona, nel nostro caso ogni bambino e/o adolescente è un essere complesso le cui “competenze” devono essere valutate tramite numerose metodologie. Inoltre, è importantissimo che lo psicologo nello svolgere un assessment tenga presente sia le debolezze che le forze della persona che sta valutando riportandole in modo obiettivo ma tenendo conto che compito dello psicologo è di essere di aiuto alla persona.

L’assessment avviene di solito tramite la somministrazione di diverse tecniche a cui in seguito accenneremo, ma che include normalmente: osservazione, utilizzazione di interviste e/o colloquio e la somministrazione di strumenti testistici, tutti strumenti specificatamente applicabili dallo psicologo. A partire dalla raccolta di tale materiale lo psicologo deve giungere ad una loro integrazione evidenziando un profilo di funzionamento che sottolinei forze e debolezze del soggetto.

Cosa significa fare diagnosi

È un processo formato da diverse tappe: la raccolta delle informazioni attraverso l’osservazione, il colloquio o degli strumenti, l’analisi dei dati, la loro integrazione per formare un profilo diagnostico e la restituzione.

Profilo di funzionamento

Come giungere a conoscere ed integrare le informazioni sul bambino. Non esiste una modalità univoca di giungere ad un tale profilo. Una prima classica distinzione riguarda la definizione di normalità versus «non normalità».

Il concetto di Normalità

La «normalità» sia in età evolutiva che in età adulta va considerata come un concetto relativo. I criteri rispetto a cui è specificata tale relatività sono diversi; con il contrario di “normale” vengono usati tre termini: anormale, patologico e disadattato. Tutti questi termini hanno una connotazione negativa, ma significati differenti.

• Anormalità (dal dizionario) “non conforme alla norma, irregolare” come opposto al significato di normalità come «conforme alla regola, all’esempio, al modello». Esempio: «In classe un bambino di otto anni non si comporta così, si deve stare seduti e non girare per la classe».
• Disadattamento “incapacità di risolvere i problemi posti dall’ambiente”. Esempi di comportamenti antisociali.
• Patologia “un insieme di condizioni atipiche o degenerate rispetto alla norma nel funzionamento di un ente o di una persona”.

Attenzione: In età evolutiva anormalità e disadattamento devono tenere conto dello stadio di sviluppo del bambino. Relativamente alla psicopatologia essa non può essere confusa con le altre due categorizzazioni sempre tenendo presente lo stadio di sviluppo del bambino.

Tipi di profili del bambino

Esistono due tipi di profili del bambino: il profilo funzionale (livello e sviluppo delle competenze motorie, linguistiche, simboliche, logiche e comunicative) e il profilo affettivo (organizzazione della struttura di personalità).

Cosa deve conoscere un diagnosta in età evolutiva?

• 1) Bambini sani vs bambini patologici (Teoria dello sviluppo normale, età cronologica e età mentale).
• 2) Individuare un disturbo e poterlo definire nelle sue caratteristiche specifiche (ICD 10, DSM 5; Psicopatologia dello sviluppo).
• 3) Capire come il disturbo possa trasformarsi.

• > 3-4 anni: Descrizione di sé rudimentale (stati fisici), capacità di nominare “fame”, “sonno” (comunicare i bisogni, contatto con il caregiver), scarsa capacità di nominare le emozioni (felice, triste) ma capaci di esprimerle attraverso il gioco.
• > 4-6 anni: Usano descrittori fisici, di comportamenti e di attività, etichette concrete “Come sei?” → sono un maschio, ho i capelli lunghi; frasi che gli altri usano per descriverlo; più etichette emotive (ansia, solitudine, rabbia, frustrazione); attenzione all’esperienza interna e capacità di nascondere sensazioni e intenzioni.
• > 7-10 anni: Il concetto di sé è caratterizzato da processi psicologici e sociali (“timido”), usano il feedback sociale per modificare la conoscenza di sé, complessità emotiva (emozioni strutturali e transitorie), possibilità di usare i self-report.
• > Dopo i 10 anni: Sé descritto da diverse categorie; identità complessa, descrizioni anche contraddittorie; riflessione sull’esperienza affettiva; importanti “informatori” della propria esperienza.

Le traiettorie di sviluppo sono influenzate da

• 1) Fattori di rischio sia interni che esterni (> probabilità di esacerbarsi della psicopatologia, > vulnerabilità).
• 2) Fattori di protezione sia interni che esterni (< probabilità di esacerbarsi della psicopatologia, < vulnerabilità).
• 3) Interni ed esterni.

Diagnosi descrittiva (o categoriale)

Basate sul manuale dei disturbi mentali, sulla somministrazione di test (es. distinzione tra disturbi internalizzanti e esternalizzanti). Implica la creazione di territori neutrali tra una diagnosi e l’altra, assenza di sfumature e viene trattata la diagnosi e non il paziente. Le fasi della diagnosi categoriale sono tre:

• 1. Individuare un disturbo: Classificazione dei disturbi.
• 2. Riconoscere il disturbo nei suoi criteri: Descrizione è ansioso?
• 3. Etichetta diagnostica: Criteri di inclusione ed esclusione.

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) giunto alla sua quinta edizione (DSM-V (APA, 2013, traduzione italiana 2014)) è uno dei più noti e mondialmente utilizzati strumenti di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. I DSM nelle loro successive versioni “hanno lo scopo di delineare in modo chiaro e preciso i prototipi dei vari disturbi mentali, favorendo la comunicazione tra i clinici e nonché la comprensione della diagnosi da parte dei pazienti e dei loro familiari” (Introduzione all’edizione italiana del DSM-V, p. XI). Definizione di disturbo mentale:

“Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo che riflette una disfunzione nei processi psicologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono di solito associati a un livello significativo di disagio e disabilità in ambito, sociale, lavorativo o in altre aree importanti”.

I disturbi mentali – il manuale ne raccoglie attualmente più di 370 - vengono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali (aspetto nosografico), su basi statistiche e indipendentemente da un quadro teorico (ateoricità).

L’approccio del DSM-V è multifattoriale dove il disturbo mentale è il risultato di una “condizione sistemica” in cui rientrano: il patrimonio genetico, la costituzione, le vicende di vita, le esperienze maturate, gli stress, il tipo di ambiente, la qualità delle comunicazioni intra ed extra-familiari, l'individuale diversa plasticità dell’encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi.

Disturbi del neurosviluppo

• Disabilità intellettiva lieve, moderata, grave, estrema, ritardo globale dello sviluppo.
• Disabilità intellettiva senza specificazione.
• Disturbi della comunicazione (disturbi del linguaggio, disturbo fonetico-fonologico, disturbi di fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie) disturbo della comunicazione sociale, disturbo della comunicazione senza specificazione).
• Disturbi dello spettro autistico.
• Disturbi dell’attenzione e dell’iperattività.
• Disturbi specifici dell’apprendimento.
• Disturbi da tic.
• Altri disturbi.
• Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (Problemi relazionali).
• Abuso e trascuratezza.
• Disturbi depressivi e disturbi d’ansia.

Per ogni disturbo vengono individuati: criteri diagnostici, caratteristiche diagnostiche, caratteristiche a supporto della diagnosi, prevalenza, sviluppo e decorso, fattori di rischio e prognosi, aspetti collegati alla cultura di appartenenza e al genere, marker diagnostici, diagnosi differenziale, comorbidità, relazione ad altre classificazioni.

Un esempio: depressione in età evolutiva

Continuità: Tra infanzia e adolescenza; 0-5 rischio depressivo, 6-10 quadri clinici distinguibili (umore, lamentele somatiche, rabbia), dai 10 quadri clinici simili a quelli dell’adulto.

Comorbidità: Nucleo ansioso-depressivo di base. Complessa la diagnosi di depressione in età evolutiva → (In età scolare: bambino che non parla per oppositività, bambino che non parla per mancato sviluppo linguistico), (In preadolescenza/adolescenza: ritiro normale).

Traiettoria evolutiva (A. Freud, 1969): C’è un percorso normativo dello sviluppo del bambino e l’interazione di diversi fattori possono implicare una deviazione in senso disadattivo che perdura nel tempo.

Spesso ci possono elementi di continuità tra i disturbi in età evolutiva e in età adulta:

• 1) Continuità omotipica: Disturbo il cui esordio è in età evolutiva e perdura (bipolare).
• 2) Continuità eterotipica: Lo stesso disturbo è espresso in modo diverso nelle diverse fasi (ansia), “developmental symptom substitution” (Levitt, 1971).

Anche se per convenzione si fa, non sarebbe corretto trasferire i quadri nosografici della psicopatologia degli adulti a bambini e adolescenti: alcuni disturbi non si presentano in età evolutiva (es. dipendenza da sostanze), altri sì, ma con descrizione sintomatologica molto differente (es. disturbo antisociale).

Diagnosi dimensionale

Fasi:

• Come è «ansioso»?
• Quanto è «ansioso»?
• Quanto il disturbo sia intenso: Gradualità del disturbo invece che dare solo delle etichette, guarda anche all’intensità, ovvero quanto intacca il funzionamento (es. non riesce a fare più nulla o fa le cose con difficoltà?).
• Sofferenza personale: La percezione di un disturbo non sempre corrisponde all’oggettività del disturbo, ci si può sentire a disagio e soffrire anche se dall’esterno non si capisce il perché la persona stia male; più o meno presente ad età differenti.

Capire come il disturbo possa trasformarsi nel tempo:

• Lo stesso disturbo è espresso in modo diverso ad età diverse (developmental symptom substitution (Levitt, 1977), continuità eterotipica).
• Implica: Cogliere i disturbi secondo variazioni quantitative distribuite in un continuum che va fino alla normalità. Facilita la classificazione di casi al confine tra differenti categorie, dei casi difficili e della comorbidità (Ansia e depressione in età evolutiva (e.g. Watson, 2005; Olino, et al, 2010)). Non solo «normalità» vs «patologia», ma comportamenti disadattivi o a rischio. Analisi delle risorse (e.g. Achebach, 2005).

Nella diagnosi descrittiva l’attenzione è centrata sui sintomi e sui comportamenti osservabili che possono essere funzionali o disfunzionali; mentre la diagnosi dimensionale attribuisce significato alla molteplicità dell’interazione tra variabili e all’esperienza di disagio psicologico e dà importanza ai meccanismi sottostanti ai comportamenti disfunzionali → Diagnosi psicodinamica

Diagnosi psicodinamica

Osserva gli aspetti e i meccanismi sottostanti ai comportamenti disfunzionali osservabili. Normalità e patologia in età evolutiva all’interno di un approccio psicodinamico. Questo approccio psicoanalitico evolutivo, affonda le sue radici nella “psicologia” dell’Io ed è stato ampliato da contributi più attuali di autori che si sono proposti di integrare modelli e ricerche in ambito di psicologia dell’età evolutiva con contributi psicoanalitici. Gli assunti di base sono i seguenti:

• Il bambino nasce con una dotazione innata di caratteristiche neurologiche e cognitive che matureranno e si svilupperanno nel corso degli anni. Sicuramente viene ritenuto come un essere attivo, pre-organizzato e non sicuramente una tabula rasa. È attento, attirato dagli stimoli, capace di riconoscere contesti organizzati fin dai primi giorni di vita.
• Il contesto ambientale influenza la crescita: sia la famiglia, l’ambiente che le caratteristiche del bambino interagiscono nello sviluppo di normalità o patologia.
• Esistono enormi differenze individuali nel modo in cui il bambino reagisce ai diversi stimoli sensoriali e se la maggior parte di queste differenze rientrano o possono rientrare nella vasta gamma della normalità, alcune potrebbero già essere indice di patologia.
• D’altra parte il bambino è un essere immaturo, che può crescere solo in un contesto fornito dalla madre e dagli altri familiari. Modalità di accudimento (cure materne), stili familiari, personalità dei genitori, contesto ambientale influenzano e si intersecano con la dotazione naturale e le caratteristiche del bambino. Questo in maniera differenziata nelle diverse fasi dello sviluppo.

La psicopatologia e la normalità si inseriscono in questo contesto. Ci sembra di poterle definire rispetto alle seguenti categorie:

• Ampia gamma della normalità: Il bambino appare abbastanza sereno, normalmente adattato ai compiti vitali e sociali caratteristici della sua età. Non stiamo parlando di un bambino perfetto, sono presenti alternanze, anche espressioni di aggressività, ma è chiaro un fondamentale atteggiamento piacevole nei confronti della vita. Lo sviluppo del bambino non rappresenta un percorso lineare, fa parte della crescita incontrare difficoltà, conflitti legati appunto allo sviluppo: pensiamo alla perdita dei denti da latte: i genitori ed i bambini sono consapevoli che essi rappresentano simbolicamente un passaggio e come succede in altri momenti della vita questi passaggi sono espressi tramite rituali: in Veneto la formichina. Questi passaggi vengono vissuti dal bambino che rientra nell’ampia gamma della normalità in maniera problematica, talvolta con un periodo in cui si nota il bambino nervoso, più irascibile o scostante o magari con un calo di attenzione a scuola. Tuttavia, dopo qualche tempo il bambino riprende il suo cammino normale. Occorre distinguere il conflitto evolutivo da uno stato sintomatico e psicopatologico, il conflitto è sano e fa parte dello sviluppo quando viene risolto; ogni gradino evolutivo ha i propri conflitti, se invece non sono i normali conflitti evolutivi si parla di psicopatologia.
• Il bambino presenta un disturbo reattivo: L’ambiente in cui è inserito presenta carenze o modi di porsi poco adeguati sul piano socio-educativo o psicologico, per cui si può immaginare che sia necessario un qualche intervento in tale ambiente. La responsabilità del disturbo è quasi tutta data all’ambiente esterno ma non sempre cambiando l’ambiente si sta meglio; il disturbo non è mai del tutto reattivo, può essere prevalentemente o non prevalentemente reattivo, ci sono anche aspetti interni (es. neglect, abuso).
• Il bambino presenta dei deficit o handicap di tipo fisico, neurologico o mentale che possono rendere difficile il suo sviluppo sul piano psico-fisico e sociale.
• Il bambino presenta delle evidenti disarmonie evolutive: È molto sviluppato sotto molti punti di vista e non ha raggiunto altre caratteristiche dello stesso stadio. Non c’è uno sviluppo armonico su tutti gli aspetti: es. cognitivo, emotivo, sociale.