Riassunto esame Psicodiagnostica, prof. Lombardo, libro consigliato Psicologia clinica, Cornoldi

Psicodiagnostica dello sviluppo

Capitolo 1: Psicodiagnostica

L'esame psicodiagnostico è un complesso processo di raccolta, analisi ed elaborazione dei dati volto a rispondere a uno dei quesiti della psicologia clinica, ossia le indicazioni relative all'opportunità di un trattamento psicoterapeutico, la valutazione delle condizioni psicologiche per gravi provvedimenti. Via via che progredisce l'esame psicodiagnostico, diminuisce l'incertezza circa le moltissime variabili di rilievo clinico e il decorso delle varie ipotesi psicodiagnostiche. Esso è un processo attivo simile a un processo di problem solving e decision making. Non opera nell'ottica della classificazione nosografica (categorizzazione del soggetto all'interno di una determinata malattia), ma nell'ottica dell'approfondimento e dell'analisi del singolo caso con le sue peculiarità (obiettivo).

Sintesi dell'esame psicodiagnostico

• Dati d'identificazione
• Quesito d'invio
• Storia socio-familiare e contesto attuale
• Osservazioni comportamentali
• Test somministrati
• Risultati dei test
• Conclusioni
• Sintesi

Colloquio clinico

Il colloquio clinico è l'asse portante dell'esame psicodiagnostico. Le finalità sono: a) l'esame del problema che porta il paziente a rivolgersi a uno psicologo clinico e b) stabilire una relazione di fiducia e collaborazione nella diade paziente - psicologo. Non è una procedura di ascolto passivo e di registrazione di informazioni, ma un processo di ricerca attiva e intelligente delle coordinate che danno un senso psicologico a quanto il paziente propone.

• Utilizza materiale verbale ed esplora il sistema cognitivo verbale (ciò che il paziente pensa e che dice di sé).
• Rappresenta un setting di osservazione specifico e strutturato (postura, contatto oculare, mimica, comportamento paraverbale e non verbale).
• Costituisce un esempio di comportamento interpersonale significativo (analisi variabili di relazione tra psicologo e paziente).

Primo colloquio

La topografia dei colloqui iniziali è:

• Fase preliminare (domande del tipo: "Di che problemi parliamo?" Mai dire malattia o disturbo).
• Apertura
• Specificazione del problema (fase del problema iniziale): lo psicologo cerca di ottenere un'ampia e precisa descrizione del problema lamentato attualmente, tempo al presente.
• Analisi delle variabili funzionalmente correlate: il colloquio tenderà a individuare le variabili che influenzino gli aspetti elementari del problema.
• Allargamento (fase dei problemi attuali): lo psicologo allargherà l'esame agli ulteriori problemi presenti attualmente al di là di quello proposto inizialmente.
• Storia personale (fase profilo complessivo): poi ci si dedicherà alla storia personale.
• Analisi delle aspettative: il colloquio torna a ciò che il paziente si aspetta dallo psicologo clinico e dall'esame psicodiagnostico in corso.
• Restituzione e chiusura: ora lo psicologo deve dare delle informazioni al paziente tramite le risposte dei test proposti, degli esami e delle tecniche psicodiagnostiche che possono aver integrato i colloqui.

Modello multidimensionale

Le informazioni che lo psicologo acquisisce vengono classificate in classi a seconda del canale dal quale provengono; è uno spazio tridimensionale definito lungo un continuum:

• Canale verbale (cognitivo – verbale): sono le informazioni che il soggetto fornisce nel corso di un colloquio durante un'intervista strutturata, davanti le tavole di Rorschach, nella compilazione di un questionario o di un diario. Le informazioni non sono neutre.
• Osservazione diretta del comportamento (comportamentale – motorio): le informazioni non sono neutre. Sono osservazioni sulla persona sul campo, nel corso di un colloquio, di un'interazione con il coniuge o con i familiari.
• Registrazioni strumentali dell'attivazione psicofisiologica (psicofisiologico): sono informazioni ricavabili dalla registrazione delle risposte elettrotermiche, dell'attività elettromiografica, della temperatura periferica cutanea, della frequenza cardiaca e respiratoria.

Assessment psicofisiologico

È il segmento dell'esame psicodiagnostico devoluto alla valutazione delle specifiche modalità del sistema di risposte psicofisiologiche della persona in esame. Lo psicologo registra in forma continua, per un certo periodo di tempo (da 20 a 45 minuti), una serie di indici psicofisiologici:

• Attività mioelettrica (indica il livello di tensione muscolare)
• Frequenza cardiaca (rilevata dal cardiofrequenzimetro, in battiti al minuto bpm)
• Frequenza respiratoria (numero di cicli inspiratori ed espiratori per minuto)
• Temperatura periferica cutanea (rilevata mediante termistore su un dito o sul palmo della mano)
• Pressione sistolica e diastolica (in mm/Hg rilevata elettronicamente ad intervalli di uno o due minuti in genere)
• Conduttanza cutanea (rilevata con microohms per cm² con elettrodi posizionati sulle dita che riflette le modifiche dell'attività delle ghiandole sudoripare della pelle)

Una parte significativa della tecnologia dell'assessment psicofisiologico deriva dal lie detector (rilevatore di bugie) ed è la macchina della verità. Una volta analizzata la linea di base, interessa valutare una reazione di attivazione (fasica); infatti, lo psicologo confronterà il livello d'attivazione a riposo con il livello di attivazione in presenza di condizioni stimolo specifiche (si parlerà di profilo psicofisiologico).

Il profilo psicofisiologico usa:

• Lo stress mentale (si richiede di eseguire a mente ed in fretta un complesso compito mentale)
• Il cold pressure test (si richiede di immergere la mano in una bacinella di acqua fredda 0-2 gradi e mantenerla immersa per 90 secondi)
• Le prove attenzione e concentrazione (si utilizza un PC)
• Il reattivo delle frasi da completare di Sacks (test proiettivo che chiede al soggetto di completare con qualsiasi cosa una serie di frasi ambigue che l'esaminatore legge in rapida successione)
• Gli stimoli immaginativi (il soggetto è invitato a visualizzare immaginativamente una situazione o una scena di particolare significato emotivo concordata in precedenza)
• Gli stimoli filmici (il soggetto è invitato ad osservare un filmato o un videotape che presenta scene di particolare valenza emotiva: scene erotiche).

Osservazione

L'osservazione naturalistica è l'osservazione che ha luogo nell'ambiente naturale nel quale spontaneamente si verifica il comportamento in esame (si usa nei disturbi alimentari). La reattività di un comportamento è il cambiamento che il comportamento di quella persona viene ad avere per il solo fatto di essere osservato (la reattività va scemando con il protrarsi o con il ripetersi delle osservazioni). L'osservazione richiede un grado di elaborazione concettuale e di sofisticazione tecnica non inferiore alle altre tecniche psicodiagnostiche. Una tecnica intermedia tra valutazione soggettiva e osservazione è l'automonitoraggio (primo studio sulla riduzione del fumo di sigarette). Anche l'automonitoraggio è soggetto a effetti di reattività (l'idea che un soggetto debba tenersi automonitorato su un comportamento indesiderato porta a una piccola riduzione).

Interviste strutturate

Tra l'osservazione diretta e l'autovalutazione soggettiva ci sono le interviste strutturate che sono molto meno libere del colloquio e si prestabilisce contenuto e modalità delle domande. Essa è una tecnica standardizzata e ci si aspetta che qualsiasi intervistatore abbia le stesse risposte. Essa, a differenza del colloquio, valuta il costrutto specifico e dà luogo a un punteggio o a una classificazione relativa a quel costrutto.

3 tipi di interviste

• AAI (Adult Attachment Interview di George Kaplan e Main): fu sviluppata allo scopo di classificare lo stile di attaccamento in età superiore ai 16 anni. Durata dell'intervista: un'ora. Consiste in 18 domande aperte che indagano l'esperienza del soggetto con le principali figure di riferimento nell'infanzia, chiede di ripensare le situazioni di difficoltà dove la presenza del genitore è fondamentale per la cura e per la protezione del piccolo. Le risposte vengono audioregistrate o videoregistrate ed in seguito trascritte integralmente. Il sistema di classificazione si conclude con l'assegnazione a una categoria principale dello stile di attaccamento in parallelo con la strange situation che costituisce la procedura elettiva di assessment dell'attaccamento nella prima infanzia:
  • Attaccamento distanziante
  • Attaccamento sicuro
  • Attaccamento coinvolto o preoccupato
  • Attaccamento con lutti o traumi non risolti
  • Attaccamento inclassificabile
• CFI (Camberwell Family Interview di Rutter e Brown): l'intervista esplora le emozioni espresse dai familiari di pazienti psichiatrici nei confronti del loro congiunto malato e prende in considerazione solo l'emotività esplicita del familiare. È un'intervista standardizzata a formulario flessibile e lascia l'intervistatore libero di assecondare il corso delle risposte dell'intervistato, purché giunga a coprire la gamma degli argomenti previsti (malattia congiunto, impatto su di loro e le relazioni). Ha una durata di un'ora e i familiari sono intervistati singolarmente. Le interviste sono videoregistrate. La valutazione è condotta singolarmente sia dallo psicologo che dall'intervistatore.
• Y-BOCS (Yale – Brown Obsessive Compulsive Scale): l'intervista è semi-strutturata ed è stata costruita in base ai criteri dei disturbi compulsivo – ossessivi del DSM III R e aggiornata con il DSM IV. La scala consiste in 10 item (5 ossessioni e 5 compulsioni) e l'intervistatore valuta con una scala a 5 punti (0-4):
  • Durata o frequenza
  • Interferenza con il funzionamento sociale e lavorativo
  • Disagio soggettivo
  • Grado di resistenza
  • Controllo percepito sulle ossessioni o compulsioni
  La somministrazione richiede 40 minuti e presume competenze ed un certo training dell'intervistatore.

Test psicodiagnostici auto valutativi

L'impiego di test tenderà a essere strutturato gerarchicamente per approfondire successivamente (integrato sia orizzontalmente che verticalmente con il colloquio clinico). Questi test psicodiagnostici offrono un'analisi ad ampio spettro. Si prendono in esame all'inizio delle sedute 2 test:

• Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (567 item): è un questionario di personalità e ha l'intento di screening discriminare tra normalità e psicopatologia. Lo identificarono in una serie di item che permettevano di differenziare la popolazione normale con quella di pazienti psichiatrici. Le scale cliniche che raccolgono item che sono stati selezionati in riferimento ai pazienti psichiatrici si possono raccogliere in:
  • HS (Ipocondria): eccessiva attenzione alle sensazioni fisiche e tendenza a preoccuparsene
  • D (Depressione): soggetto si sente triste, pessimista, inadeguato
  • Hy (Isteria): lamentele per disturbi somatici che non derivano da problemi organici
  • Pd (Deviazione psicopatica): scarso interesse per le regole sociali
  • Mf (Mascolinità/Femminilità): caratteristiche poco tradizionali rispetto al genere
  • Pa (Paranoia): sospettosità, gelosia e tendenza vendicativa
  • Pt (Psicastenia): il soggetto è ansioso e pieno di dubbi su di sé
  • Sc (Schizofrenia): il soggetto tende a isolarsi dal contesto sociale, ha esperienze e convinzioni bizzarre
  • Ma (Ipomania): aspirazioni eccessivamente ambiziose, impazienza, iperattività, irritabilità
  • Si (Introversione sociale): timidezza e carattere schivo, tendenza all'introversione e all'isolamento
  Alle scale cliniche si aggiungono anche quelle di controllo che servono a far fronte a problemi tipo il mentire del soggetto, risposte a casaccio, stato confusionale del soggetto.
• Batteria CBA Cognitive Behavioral Assessment: essa è una serie di tecniche d'analisi di informazioni provenienti dall'autoreferto del soggetto. Tali tecniche sono basate su una filosofia definita da 2 presupposti:
  • Integrazione orizzontale (presuppone il modello multidimensionale ed una strategia di integrazione tra le diverse componenti dell'esame)
  • Integrazione verticale (presuppone l'adozione di una strategia flessibile e ritaglia sul caso specifico)
  Da qui la divisione di 2 tipi di scale: primarie (somministrate all'inizio) e secondarie (somministrate successivamente e si scelgono a seconda dei risultati delle prime).
• Batteria CBA – 2.0 H: utilizzato in ambito ospedaliero. È più breve e semplice della forma originale.

Test aggiuntivi nel corso dell'esame psicodiagnostico

• State Trait Anxiety Inventory (STAI): è una batteria che è riferita all'ansia nel particolare lo stato d'ansia (stato transitorio emozionale o come condizione dell'organismo umano caratterizzata da sentimenti soggettivi percepiti a livello cosciente di tensione ed apprensione e dalla aumentata attività del sistema nervoso autonomo) e l'ansia di tratto (differenze individuali stabili nella disposizione verso l'ansia). È formata da 40 item distribuiti in due scale da 20 item ognuna: uno di stato (Y1 e risponde alla domanda "Come si sente lei adesso?") e una di tratto (Y2 e risponde alla domanda "Come si sente lei abitualmente?"). Si creano i due diversi punteggi: STAI-Y1 e STAI-Y2.
• Beck Depression Inventory (BDI): costituisce il test di depressione per antonomasia. Scopo del test è la misura dell'intensità della depressione. L'inventario è costituito da 21 item che indagano nell'ordine:
  • Tristezza
  • Pessimismo
  • Senso di fallimento
  • Insoddisfazione
  • Senso di colpa
  • Aspettative di punizione
  • Delusione verso se stessi
  • Autoaccusa
  • Idee suicide
  • Piano
  • Irritabilità
  • Ritiro sociale
  • Indecisione
  • Svalutazione della propria immagine
  • Calo d'efficienza lavorativa
  • Disturbo del sonno
  • Affaticabilità
  • Calo d'appetito
  • Calo ponderale
  • Preoccupazioni somatiche
  • Calo della libido
  Ciascun item ha 4 possibili risposte secondo il grado d'intensità crescente. È consentita più di una risposta. Il punteggio 16 è il cut-off di allarme clinico.

Tecniche proiettive

Esse hanno come fondamento teorico l'ipotesi proiettiva: le risposte di un individuo a degli stimoli ambigui riflettono attributi significativi e stabili della sua personalità. Si presentano stimoli poco strutturati o ambigui e si chiede al soggetto di interpretarli. Il soggetto dovrebbe rispecchiare proiettare le sue caratteristiche psicologiche: bisogni, conflitti, interessi e atteggiamenti. Differiscono con i test proiettivi per la non standardizzazione e la eventuale ripetizione a distanza di tempo (proprietà dei test proiettivi).

Metodi proiettivi

• L'interpretazione di stimoli privi di contenuto proprio (reattivo di Rorschach): sono 10 tavole: 5 presentano sfumature grigie e nere, 2 contengono tocchi di rosso, 3 combinazioni di vari colori. Lo psicologo lo mostra al soggetto chiedendo cosa vede e annota le risposte del soggetto il tempo la posizione e altri particolari del comportamento. Successivamente lo psicologo procede alla siglatura del protocollo così raccolto che fa le veci dello scoring. La siglatura consiste nella codifica di caratteristiche formali delle risposte. Le categorie delle tavole sono 4:
  • Fattore determinante della risposta
  • Localizzazione
  • Contenuto della risposta
  • Originalità della risposta
  L'interpretazione si basa sulla frequenza delle caratteristiche delle risposte. Esistono diversi metodi di impiego (metodo tedesco-svizzero; metodo svizzero-francese; metodo Klopfer; metodo Rapaport - Schafer; il sistema comprensivo di Exner).
• L'interpretazione di stimoli del significato incompleto (TAT Test Appercezione Tematica)
• Test semiproiettivi con stimoli simili a fumetti incompleti (completare disegni o parole di fumetti)
• Disegno della casa, dell'albero, e della figura umana e della famiglia
• La scelta di colori (test di Luscher)
• La manipolazione e il gioco (gioco del vassoio con la sabbia, test del villaggio immaginario; sceno test).

Test d'intelligenza

Uno strumento famoso è la scala di Binet - Stanford che costituisce uno dei riadattamenti dello strumento per valutare il quoziente d'intelligenza (QI), cioè il rapporto tra età mentale ed età cronologica. Un'altra scala è Le Matrici Progressive di Raven dove si richiede una specifica operazione di ragionamento induttivo su stimoli visivi.

Scale di Wechsler

Sono scale d'intelligenza e si dividono in scale di performance (5 prove) e di tipo verbale (6 prove).