Riassunto esame Psicodiagnostica e psicopatologia, prof. La Grutta, libro consigliato Elementi di psicodianostica. Aspetti teorici e tecnici della valutazione, Scafidi Fonti, La Grutta, Trombini

Elementi di psicodiagnostica: aspetti teorici e tecnici della valutazione

Testo di: Scafidi Fonti, La Grutta, Trombini

Diagnosi e valutazione clinica

L'evoluzione e storia epistemologica dei concetti di diagnosi e valutazione clinica

La valutazione psicodiagnostica è una forma di conoscenza estremamente complessa, poiché complesso è il suo oggetto di studio, cioè la psiche. Tale processo conoscitivo viene applicato in diversi ambiti e in relazione a finalità differenti. In ambito clinico, la diagnosi è legata alla formulazione di un profilo psicologico relativo al funzionamento mentale del soggetto. Questo è fondamentale per la prognosi e per eventuale indicazione terapeutica specifica. Nel testo, per designare la diagnosi, viene utilizzata l'espressione, nell’intenzione di proporre un approccio psicodiagnostico. In tal senso, la valutazione clinica valutazione diagnostica può essere intesa come un modo di pensare, ciò che Korchin definisce attitudine, inferendo su una conoscenza dell'individuo nella sua unicità.

Con ciò si intende quindi distanziarsi dall'idea che la psicodiagnostica si possa identificare con l'uso psicometrico dei test. Questo orientamento, infatti, pone al centro del processo di valutazione il clinico, piuttosto che il test. Il problema diviene dunque quello di riformare l'impianto epistemologico della psicodiagnostica che, per sua stessa natura, è esposta al rischio di un riduzionismo tendente ad isolare i fenomeni dal contesto in cui si verificano. La teoria della complessità di E. Morin si configura come l'impianto epistemologico più adeguato alle caratteristiche della psicodiagnostica. Tre sono i concetti che in questo ambito interessano particolarmente, ovvero la molteplicità, la trasformazione e la circolarità.

Il concetto di molteplicità si riferisce alla presenza di molte verità. In tal modo l'ipotesi della linearità della relazione causa effetto lascia il posto ad una lettura dei fenomeni in cui questi ultimi sono considerati come il punto di intersezione di una rete di connessioni complesse. Ciò che noi cogliamo non è dunque il fenomeno in sé, ma l'insieme delle variabili tra loro in atto. La mente viene considerata come un sistema che può essere compreso solo includendo i legami e i nessi che hanno la variabilità in costante.

La trasformazione, l’atto conoscitivo, non può che essere definito processuale, alla luce del concetto di senso che si basa sui mutamenti che avvengono nell’osservatore ed in ciò che osserva. La visione di un campo dinamico di relazioni trasformative è connessa al concetto di circolarità nel rapporto tra l'osservatore e l'oggetto osservato. In altre parole, l’unico strumento attraverso il quale acquisire una conoscenza complessa è la relazione.

Psicodiagnostica e psicopatologia: l'unicità dell'esperienza soggettiva

La psicopatologia e la psicodiagnostica sono dialetticamente correlate, poiché la prima costituisce il sentiero che porta alla diagnosi. La psicodiagnosi va ripensata in funzione di una psicopatologia dialettica che miri cioè alla ricerca del senso irripetibile di ogni vissuto. Solo depurandola da possibili reificazioni la psicopatologia rivela la sua utilità. Va dunque accolto il invito di Callieri a guardare all’identificazione e alla classificazione nosologica sia con rispetto che con sospetto. La descrizione psicopatologica è senza dubbio fondamentale per la comprensione del disturbo psichico, poiché dà a quest'ultimo una forma e un nome.

Tuttavia, come tutte le etichette, i termini clinici hanno meriti e difetti. Il loro merito principale è quello di fissare le idee. Il difetto principale è lo stesso: quello di fissare le idee. La clinica è sempre più complessa e diversificata delle parole per designarla; se una nozione è inquadrata troppo rigidamente si immobilizza e rischia di raggrinzirsi. Ma se, al contrario, è fluttuante si diluisce e rischia di perdersi. Dunque le descrizioni psicopatologiche vanno utilizzate con equilibrio, al fine di non cadere in questi due estremi.

Infatti nominare qualcosa diviene realmente utile quando si costituisce come punto di partenza che rende possibile pensare a un fenomeno e parlarne prima ancora di conoscerne la natura. In ciò consiste la differenza tra l'etichetta e il nome. La prima infatti rimanda alla diagnosi psichiatrica tradizionale e alle sue caratteristiche: fissità, causalità lineare, istantaneità definitoria. Il nome fa riferimento invece a un nuovo concetto di diagnosi, intesa come valutazione clinica: non si tratta solo di definire e inquadrare i fenomeni, ma di un processo conoscitivo complesso, finalizzato alla produzione di senso.

È dunque necessario che la descrizione psicopatologica non sia né satura né definitiva, ma piuttosto aperta alle possibili ridefinizioni. Non dimentichiamo infatti che qualsiasi descrizione psicopatologica rimanda non soltanto all’oggettività del fenomeno, ma anche alla soggettività del vissuto che ne deriva. La psicopatologia dovrebbe dunque conciliare intenti idiografici, volgendo una particolare attenzione alla singolarità di ogni individuo, e intenti nomotetici, che tuttavia non vanno intesi nel senso di una ricerca di norme universalmente valide, bensì come possibilità di leggere un fenomeno attingendo a un linguaggio comune agli operatori della psiche.

Ferla e Mittino sostengono che: la psicopatologia offre quindi, da una parte un’apertura radicale e umana, e dall’altra un confronto continuo tra la nostra soggettività, la nostra capacità di immedesimazione e la soggettività del paziente. La capacità di comprendere gli eventi psichici non può essere appresa da un libro, deriva dall’applicazione di definizioni concettuali; in essa entra sempre o l’uso dell’empatia come strumento. In tal modo, la psicopatologia diviene una sorta di storiografia umana, basata sull’ascolto e sulla comprensione dell’esperienza vissuta.

L'eziologia della parola "patologia"

Dai termini greci pathos e logos, rimanda al significato profondo di un discorso (logos), che non si scosta da questa disciplina. La sofferenza (pathos) è dualmente esente da etichette e classificazioni; essa si basa sulle capacità universali e umane dell’intuire e del comprendere. Nel logos, nella dimensione dialogica, che è premessa indispensabile per ogni psicopatologia, si disvela l’essenza stessa della natura umana. Il linguaggio, la dimora dell'essere, come afferma Heidegger.

Le figure della sofferenza

Guidano e Ruiz sottolineano come la psicologia contemporanea appaia ancora molto influenzata dai paradigmi empiristi, che accettano una realtà unica e universale, uguale per tutti e per ciascuno, eterodiretta dall’osservazione compiuta dall’osservatore. Secondo questo modo di pensare, le capacità cognitive di un organismo sono essenzialmente passive, dal momento che rispondono a un ordine esterno nel quale il significato delle cose è stato, preventivamente, definito. In questa prospettiva la mente umana ha l’evoluzione di un recettore passivo di un ordine esterno che la determina quasi nella sua totalità.

Questa prospettiva spesso viene usata nelle prassi quotidiane e nel senso generale con il quale si muove sia la comunità scientifica sia il senso comune: l’alcolismo, la tossicodipendenza sono problemi. L’effetto immediato di tale prospettiva è quello di una riduzione di orizzonte prevalentemente medico dell’umano. E infatti, se il malessere o la difficoltà di vita dipendono dai circuiti neuronali si può fare veramente poco da soli e dunque la soluzione non può essere che farmacologia.

Attraverso la frattura di questo paradigma empirista siamo attualmente testimoni di una convergenza interdisciplinare che ha portato alla scienza della complessità da un lato e alla biologia della conoscenza dall’altro. Ne deriva una rivoluzione del paradigma empirista: le neuroscienze possono aiutare a comprendere la base biologica dei processi psicologici e psicodinamici e gli eventi ambientali possono modificare le caratteristiche biologiche di un individuo conferendogli la possibilità di un cambiamento rispetto a quanto programmato geneticamente. Si rileva anche come gli interventi psicoterapici possano modificare la struttura e la funzione cerebrale durante tutta la vita.

Dunque, la mente è un fenomeno che appartiene alla dinamica relazionale dell’organismo. Cambia così il concetto di sofferenza perché la finalità non è quella di togliere tutte quelle situazioni di disagio emotivo ma di dar loro un senso al fine di usarle per produrre esperienza di cambiamento. Ciò che distingue tale prospettiva dall'approccio nosografico consiste proprio nel considerare gli esiti adattivi o disadattavi in relazione ad una multiformità di fattori.

Distinzioni tra patologia infantile e adulta

La psicopatologia, e di conseguenza il valore del sintomo, assumono, quindi, una rilevanza e un significato differente a seconda del modello teorico e concettuale dal quale viene letto. Oltre queste differenze di prospettiva, va fatta un’altra distinzione tra le caratteristiche del sintomo della patologia infantile e in quella adulta. Secondo una visione adultomorfa, presente fino a non molto tempo fa, si riteneva che la sintomatologia riscontrata in un bambino dovesse portare inevitabilmente alla corrispondente patologia dell’adulto. Questa semplificazione deriva dal fatto che le esperienze infantili, in una visione psicodinamica, assumono un’importanza fondamentale nel determinare la personalità adulta.

In questo modo però si corre il rischio di adottare un criterio di causalità lineare, dimenticando che i sintomi sono mutevoli. Inoltre, poiché il bambino è una unità psicosomatica e non ha ancora maturato una funzione simbolo poietica e la conseguente capacità di mentalizzare, una patologia può presentarsi con sintomi differenti da quella dell’adulto.

Il contesto relazionale

L'alleanza conoscitiva

La comprensione dell’esperienza del singolo non può prescindere dalla partecipazione simmetrica e asimmetrica di due soggettività: psicologo e paziente. L’alleanza conoscitiva, che è essenzialmente dialettica, non può configurarsi come astratta e oggettiva, in quanto basata sull’interscambiabilità infinita delle esperienze. Uno degli obiettivi fondamentali dello psicodiagnosta è quello di creare un’atmosfera nella quale il paziente si senta libero di parlare.

A tal proposito, sottolinea Gabbard, un errore in cui frequentemente si incorre consiste nell’assumere un atteggiamento di astinenza, silenzio e passività eccessivi, più conforme ad una seduta psicoanalitica che ad un colloquio diagnostico. Affinché il processo psicodiagnostico si sviluppi è necessario quindi un setting che lo contenga. Il termine inglese setting indica lo scenario, o meglio la cornice operativa concreta in cui la situazione si declina.

Per distinguere meglio i due aspetti di tale cornice, ovvero ciò che fa riferimento alle condizioni esterne e ciò che riguarda invece gli atteggiamenti mentali e la dimensione relazionale, è opportuno specificare il significato dei termini set e setting, anche se oggi si tende a comprendere entrambi gli aspetti utilizzando un’unica parola (setting). Il termine set si riferisce agli aspetti formali della situazione, da quelli spaziotemporali a quelli sociali: si tratta del contesto ambientale, delle caratteristiche degli orari, del luogo, delle modalità di pagamento, del tipo di terapia, dei ruoli assunti dagli attori, ovvero di tutte quelle condizioni materiali necessarie affinché la relazione possa verificarsi. Il primo a utilizzare tale termine fu Winnicott.

Definizione di setting

Possiamo definire il setting come un’area transazionale che consente ai soggetti della relazione di pensare i fenomeni ed i sintomi, di guardare e dare significato ad essi e di creare nuove e possibili connessioni. La situazione clinica può dunque essere vista come una realtà ludica all’interno della quale prende vita la relazione. Cambia il concetto di setting, visto non più come semplice sfondo, più o meno passivo ai movimenti esperienziali, ma come qualcosa di vivo e mobile che, in quanto tale, favorisce o inibisce l’interazione affettiva della coppia in relazione.

La situazione diagnostica poggia quindi su una trama costituita da ciò che Saracenei e Montersarchio definiscono spazio e tempo della diagnosi. Per spazio della diagnosi si intende il vissuto intimo dello psicologo, metaforicamente definito dalle coordinate cartesiane del sapere (il patrimonio tecnico e culturale dello psicodiagnosta) e del vivere (tutto ciò che lo psicodiagnosta vive nella relazione con il paziente). Queste due coordinate delineano la processualità emotivo-cognitiva su cui si basa l’iter diagnostico.

Per tempo della diagnosi si intende non l’organizzazione formale in sedute psicodiagnostiche, ma il tempo psicologico e il ritmo che lo caratterizza. Il termine greco rhythmos ha il significato di forma, intesa come forma assunta da qualcosa che è mobile, dunque sempre modificabile. Solo sintonizzandosi sulle onde di un tempo ritmico è possibile cogliere la processualità degli eventi psichici e relazionali che si verificano nella situazione diagnostica.

Per lo svolgimento del processo diagnostico è fondamentale infatti l’instaurarsi di una particolare alleanza di lavoro, la quale non è sovrapponibile a quella che si realizza nel processo terapeutico. Questa differenza è dovuta in gran parte al fatto che la durata del processo diagnostico, per quanto variabile e non definibile a priori con esattezza, è comunque relativamente breve; pertanto l’alleanza di lavoro ha carattere di transitorietà.

Proprio per questo il diagnosta si troverà impegnato in un compito estremamente delicato: dosare e ritmare i movimenti oscillatori tra la distanza e la vicinanza, utilizzando ciò che Greenson definisce come Io partecipante e Io osservante. Un uso della distanza è elemento essenziale di ogni setting terapeutico: ciò vale ancor di più per il setting diagnostico. Tale distanza non deve essere indifferente, ma deve piuttosto consentire di accedere al senso dell’esperienza del soggetto.

Un’altra caratteristica fondamentale del setting diagnostico è costituita dalla varietà di strumenti di cui dispone lo psicodiagnosta. Data la complessità dell’oggetto di indagine, sarà indispensabile l’integrazione dei dati provenienti dai colloqui, dall’anamnesi, dall’esame delle condizioni mentali orientamento, percezione, cognizione, affettività, azione), dai test psicologici, da esami fisici e neurologici. Ognuno di questi strumenti verrà utilizzato all’interno di una cornice ben precisa: vanno distinti infatti diversi setting specifici per ogni fase del processo.

Vi sono tuttavia dei casi nei quali tutto l’iter diagnostico può venire ridotto: per esempio situazioni più chiare in cui non è necessario il ricorso a tutti gli strumenti citati. È importante comunque che il setting sia stabile, ma non rigido. La flessibilità e l’elasticità delle regole e la disposizione mentale dello psicologo sono fondamentali perché si crei e si mantenga uno spazio potenziale che favorisca la conoscenza.

Lo psicodiagnosta dovrebbe possedere un’autentica apertura verso l’ignoto perché di fatto tale è il mondo psichico del paziente ed una disponibilità emotiva, che sono parte integrante del setting stesso. Un’applicazione troppo rigida delle regole del setting, così come l’eccessiva aderenza ad uno modello teorico, danno esito ad una ritualizzazione del setting stesso che ostacola il perseguimento degli obiettivi conoscitivi della psicodiagnosi.

Ascolto e osservazione

Indipendentemente dal tipo di disturbo psichico, ogni paziente chiede esplicitamente o implicitamente di essere ascoltato, non osservato da sguardi asettici ed oggettivi. L’importanza della dimensione dell’ascolto è una eredità psicoanalitica, connessa alla necessità che l’attenzione rimanga fluttuante al fine di cogliere gli aspetti nascosti sotto le parole.

La descrizione più dettagliata della regola dell’attenzione fluttuante è in Freud, nello scritto del 1912 dal titolo Raccomandazioni al medico sul trattamento psicoanalitico. In questo scritto Freud consiglia di mantenere una stessa attenzione uniformemente sospesa su tutto ciò che si ascolta. L’attenzione fluttuante è un’attenzione rivolta agli scarti, alle sfumature, ai piccoli particolari, in quanto questi ultimi si rivelano significativi nella costruzione di un percorso di conoscenza.

Assumere un atteggiamento di attenzione fluttuante, nell’ambito della valutazione diagnostica, significa non stabilire una gerarchia degli aspetti più importanti per la conoscenza del soggetto, ma lasciarsi guidare da ciò che il soggetto organizza attraverso il racconto della propria storia. Il racconto del soggetto va inteso come discorso polifonico, che raccoglie, copre, nasconde ed esprime le differenti voci di cui la parola sembra farsi mediatrice.

Il racconto può essere considerato come un testo nel quale uno sfondo non detto è più importante della figura della parola detta. Il non detto, come direbbe Rapoport, guida l’esplorazione, la narrazione; rappresenta qualcosa di profondo sempre presente sullo sfondo della relazione. Per lo psicologo ascoltare il paziente significa andare costantemente oltre le sue parole, in quanto il soggetto non si esaurisce mai nel suo linguaggio.

È dunque necessario che si sviluppi nello psicologo, ma anche nel paziente, una capacità di ascolto a due piani: un piano esterno, in cui si sperimenta la capacità di ascoltare l’altro, e un piano interno, che prevede l’ascoltare se stessi e il porre attenzione alle risonanze che la relazione stessa genera. Un ascolto che non abbia queste caratteristiche è tanto asettico quanto uno sguardo unidirezionale.