Riassunto esame Psichiatria, prof. La Barbera, libro consigliato Percorsi clinici della psichiatria, La Barbera

Percorsi clinici della psichiatria

Testo di: D. La Barbera

Matrice culturale della psichiatria

Introduzione

La psichiatria è una disciplina scientifica che si occupa delle diverse manifestazioni del disagio psichico; avendo come oggetto di studio le alterazioni della vita mentale, la psichiatria si costituisce come scienza polietica. L'aspetto che caratterizza maggiormente la psichiatria, rispetto alle altre discipline mediche, è quello di essere una scienza ibrida che si avvale degli apporti di molte differenti branche scientifiche; può prescindere dall'approccio medico-biologico ma non può neanche esaurirsi in questo (in questo caso sarebbe impossibile comprendere ciò che qualifica in modo più radicale l'esistenza umana, ovvero i suoi significati, i suoi valori, le sue dinamiche); da qui l'esigenza di una capacità di sintesi tra le varie prospettive che fondano il sapere psichiatrico e gli interventi terapeutici che ne derivano. Un altro aspetto da considerare è che le cause delle sindromi psichiatriche maggiori sono a tutt'oggi essenzialmente sconosciute e misteriose, nonostante la grande quantità di ipotesi eziologiche formulate. Ma complementare a questo presupposto va contemplata la possibilità di utilizzare diverse strade terapeutiche secondo una strategia globale che affronti quel determinato disturbo in una prospettiva integrata bio-psico-sociale.

L’orientamento biologico-organicista

L'indirizzo biologico della psichiatria è quello più vicino al modello medico. Il sistema al modello medico esso si è andato sviluppando dalla fine del 1700 in poi, con gli studi di Esquirol, Chiarugi, Pinel; il contributo di quest'ultimo è importante, in quanto mette al centro dell'attenzione dello psichiatra e delle istituzioni manicomiali il paziente come uomo sofferente, portatore di istanze e valori. Ma la psichiatria biologica dell'epoca era più unilaterale nel ricercare le sue vie che sulla base dell'affermazione di Griesinger secondo cui le malattie mentali sono malattie del cervello; nel cervello andrebbero quindi ricercate le cause delle alterazioni psicologiche. Tale affermazione, che è ipersemplificativa, sembra essere sopravvissuta fino a quando altri ambiti delle scienze psichiatriche, della psicologia dinamica e delle scienze sociali, non fecero dei progressi, collocando la sofferenza psichica dell'uomo in uno scenario più vasto e problematico e meno deterministicamente prevedibile, rispetto a quello legato alle reazioni biochimiche cerebrali. Allora, se la psichiatria biologica con i suoi eccezionali progressi ha consentito alla psichiatria di costituirsi a pieno titolo come disciplina medica e di disporre di criteri di diagnosi e di intervento terapeutico sempre più razionali e oggettivi, tale approccio interpretativo deve sempre temperare con la valutazione dell'impossibilità di conoscere a fondo la sofferenza psichica, prescindendo da ciò che ha più affinità con lo psichismo ed il suo divenire: la dimensione esistenziale dell'uomo, la sua storicità, la sua globalità, la sua interconnessione con le etiche sociali ed affettive all'interno delle quali spesso il disagio psichico si sviluppa e si intensifica, o altrimenti trova un suo contenimento. L'ambito di ricerca della psichiatria biologica, per altro, sembra fino a questo momento, avere disatteso l'aspettativa della risoluzione degli enigmi eziologici riguardanti le grandi sindromi psichiatriche, prima tra tutti la schizofrenia e i disturbi dell'umore: nonostante la grande quantità di dati provenienti da numerose aree di ricerca biologica (la neurochimica, la genetica, la neurofisiologia) siamo oggi in grado di delineare solo una serie di probabili fattori di predisposizione biologica ai disturbi del comportamento e della personalità, mancando una precisa evidenza di eventuali fattori causali di natura organica che possano univocamente essere considerati responsabili di disturbi psichiatrici. Queste conoscenze sono ovviamente di grande valore ma è importante fare attenzione nella valutazione dei risultati delle ricerche biologiche e nell'applicazione degli strumenti di intervento farmacologico che hanno frequentemente più il significato di controllare una certa sintomatologia, che di curare in modo risolutivo gli eventi che sono alla base del disturbo. Nuove tecniche hanno stimolato importanti progressi nella ricerca in psichiatria biologica; per esempio, l'analisi computerizzata del tracciato EEG o la quale permette un appoggio selettivo dell'attività elettrica di specifiche aree cerebrali; le tecniche di neuroimaging, TAC, RMN, PET e SPECT, in grado di fornirci un quadro neuro morfologico e dinamico accurato del SNC. Uno dei più recenti e affascinanti campi di sviluppo delle neuroscienze è rappresentato dalla neurobiologia molecolare, dall'utilizzo, quindi, delle tecniche di biologia molecolare per la localizzazione dei geni coinvolti nel determinismo dei disturbi psichiatrici, per l'identificazione dei geni che codificano le proteine coinvolte nelle strutture e nelle funzioni cerebrali e per lo studio della regolazione della espressione genica in rapporto a particolari stimoli ambientali, tra cui i farmaci. Sembra, dunque, di non essere poi così tanto lontano da quanto affermato da Sigmund Freud, riguardo all'ipotesi che un giorno le ricerche biologiche avrebbero confermato il rapporto diretto tra strutture organiche e circuiti biologici da una parte e sentimenti, emozioni e percezioni, dall'altra.

L’orientamento psicologico-dinamico

La psichiatria, come detto prima, deve attingere anche ad altre matrici e tra queste quella psicologica è consolidata almeno quanto l'approccio organico-naturalista di cui si è parlato. L'indirizzo psicologico in psichiatria tende alla comprensione psicologica del disagio psichico, attraverso una serie di modelli e ipotesi sul funzionamento mentale; quest'approccio quindi è interessato alla psicogenesi del disturbo ed allo studio dei fattori psicologici che possono contribuire a mantenere o aggravare il disturbo stesso. È molto importante citare ovviamente gli sviluppi della psicologia dinamica. Sigmund Freud riuscì a proporre un modello abbastanza completo del funzionamento mentale, basato sui dinamismi pulsionali e sui rapporti di forze tra le istanze consce e quelle inconsce. La nascita della psicoanalisi segna un rinnovato interesse umano e scientifico per i disturbi psichiatrici: il paziente non viene visto soltanto nelle sue stranezze, paure o limitazioni ma come un soggetto che ha qualcosa da dire, così come il soggetto sano; nel paziente vi sono spesso analoghe potenzialità creative e potenzialità ricostruttive, così come nella persona apparentemente normale possono essere latenti modalità oscure o francamente malate o non risolte. La psicoanalisi introduce poi una nuova valorizzazione della biografia individuale, della storia personale, ove spesso è possibile seguire le tracce di un percorso esistenziale difficoltoso o bloccato, a partire dalle esperienze affettive precoci: tutto ciò che di importante accade, per la nostra vita psichica, accade per sempre; questa la radicale scoperta della psicoanalisi in cui effetti sono anche integrati nell'approccio terapeutico analitico: cioè liberare i pazienti dai condizionamenti del passato aiutandolo a rivivere il senso delle sue esperienze emotive trascorse. In senso più strettamente teorico, i concetti di base della teoria psicoanalitica sono rappresentati dalla teoria dell'inconscio, della libido, delle fasi dello sviluppo psicosessuale, del modello strutturale della mente e dei meccanismi di difesa.

• Inconscio: oltre ai processi psichici coscienti e razionali, esiste una larga parte della vita mentale che sfugge del tutto al controllo cosciente e può dare segno di sé, nel lapsus, negli atti mancati, nelle dimenticanze; inoltre può ancora esprimersi nelle immagini dei sogni e può anche rappresentare il substrato dei sintomi psicopatologici.
• La libido e le fasi dello sviluppo psicosessuale: Freud individua nella libido l'energia psichica innata, biologicamente determinata ed in rapporto stretto con il principio del piacere e quindi con una precisa connotazione pulsionale e sessuale. Egli dà un'importanza decisiva al ruolo dell'istinto sessuale, e della libido che lo sottende, nello sviluppo del carattere e della sessualità; afferma che la libido investe progressivamente diverse zone, attivando dei comportamenti specifici che caratterizzano le rispettive fasi: orale, anale, fallica, genitale. Così, nella fase orale, il bambino trarrà il massimo del piacere dalla stimolazione della bocca, della lingua e delle labbra; nella fase anale la zona maggiormente investita dalla libido diviene quella della mucosa anale e uretrale e quindi la fonte del piacere si sposta dalle funzioni legate all'assunzione del cibo, alle funzioni escretorie. Nella successiva fase fallica la gratificazione libidica si sposta nella zona genitale; questa è la fase dello sviluppo caratterizzata da sentimenti di amore verso il genitore di sesso opposto: questa costellazione psicoaffettiva, fisiologica se limitata nel tempo, prende il nome di complesso edipico.
• Modello strutturale della psiche: Freud rivede la prima ipotesi topica, nella quale aveva postulato l'esistenza di Conscio, Inconscio e Preconscio, e individua nell'Io, nell'Es e nel Super-Io, le tre istanze psichiche fondamentali. L'Io può essere considerato come la sede dell'identità personale, il mediatore del rapporto tra Io ed Es. L'Io opera quindi l'esame di realtà, decide, agisce, ed è utilizzato anche, con la sua parte inconscia, dei meccanismi di difesa. L'Es è la sede dell'energia istintiva e delle pulsioni. Il Super-Io rappresenta l'istanza normativa e disciplinare che si forma in rapporto alle sollecitazioni educative, interiorizzando gradualmente un sistema di regole e divieti.
• Meccanismi di difesa: mettere in atto operazioni difensive inconsapevoli e inconsce nei confronti dell'ansia causata da conflitti derivati dalla possibile contrapposizione delle istanze psichiche tra loro e le richieste della realtà esterna. Mentre l'uso della rimozione, meccanismo di difesa di primo impiego che situa dal conscio all'inconscio percezioni, sentimenti e desideri inaccettabili, può non determinare la comparsa di sintomi psichiatrici, altre volte, quando la forza dell'Io diminuisce o l'entità del conflitto aumenta la sua pressione sull'Io e supera la capacità di tenuta, entrano in azione altre modalità difensive, di secondo impiego per così dire, rispetto alla rimozione. Alla messa in atto di queste difese corrisponde la formazione di un sintomo psicopatologico:
  • Spostamento: consiste nello spostamento di una carica affettiva da una rappresentazione, per così dire, ad alta tensione ad un'altra più neutra ma che può conservare con la prima un legame associativo o una relazione analogica. È il meccanismo di difesa che sta alla base di ossessioni e fobie; in queste ultime la carica affettiva collegata ad es. ad un desiderio inaccettabile, dopo la repressione-rimozione dello stesso, viene spostata su un oggetto neutro, che viene così ad assumere una forte tensione emotiva nel vissuto del paziente; lo spostamento è anche un meccanismo del lavoro onirico e opera anche nel transfert analitico, dove i sentimenti legati ad una persona del passato, vengono spostati sul terapeuta.
  • Negazione: riguarda il discorso estinto della componente affettiva di un'idea, o dell'idea stessa, che vengono appunto negate come inesistenti, perché il contatto con esse sarebbe fonte di angoscia. Riguarda condizioni psicotiche e i disturbi di personalità, ma può interessare anche soggetti normali in occasione di eventi fortemente stressanti.
  • Proiezione: è un altro meccanismo psicotico, arcaico, nel senso di essere un'operazione mentale che compare precocemente nel corso dello sviluppo psicologico del bambino. È il meccanismo con il quale il soggetto attribuisce ad altri componenti di sé, scambiando quindi la realtà esterna con quella interna; se usato massicciamente può sottendere gravi sintomi psicotici come i deliri persecutori (nei quali tutto il male all'esterno) e i sintomi allucinatori.
  • Scissione: la meccanismo di difesa riconoscibile nelle situazioni psicotiche, consiste nella separazione operata nella realtà interiore degli elementi buoni da quelli cattivi, a scopo di preservare i primi dai secondi; è uno stadio fisiologico dello sviluppo infantile precoce (come la proiezione), ma la sua persistenza determina una mancata integrazione delle componenti libidiche con quelle aggressive e l'incapacità a pervenire ad una sintesi tra rappresentazioni e affetti positivi e negativi; è la difesa caratteristica del disturbo borderline di personalità e di molte condizioni psicotiche.
  • Introiezione: l'operazione psichica per cui un oggetto esterno viene assunto dentro di sé, in senso psicologico, e considerato come parte di sé; Freud riferì questo meccanismo alle condizioni di lutto patologico, dovute appunto all'introiezione di un oggetto esterno (ovvero l'immagine e le caratteristiche di una persona) nei confronti del quale esiste una forte ambivalenza.
  • Regressione: è il meccanismo che porta ad assumere atteggiamenti e modalità psichiche legati a precedenti fasi di sviluppo; è in rapporto con la possibilità di tornare a livelli adattivi meno elevati quando le circostanze settoriali e sistemiche lo richiedono.
  • Conversione: è uno dei meccanismi dell'isteria, che è detta appunto disturbo di conversione, e consiste nel trasferire un conflitto psichico in un sintomo somatico, dove può esprimersi simbolicamente.
  • Annullamento retroattivo: è una modalità difensiva che ha a che fare con il pensiero magico di tipo ossessivo, per cui un gesto, azione, o rituale, può eliminare gli effetti di pensieri, sentimenti o azioni precedenti; è quindi alla base degli anancasmi dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo; è molto frequente, come modalità transitoria, nel pensiero magico infantile.

Gli studi e le ricerche di Freud hanno aperto la strada ad una pletora di elaborazioni, sono stati sviluppati ed allargati in svariate direzioni, così che oggi il filone della psicologia del profondo e della psicologia dinamica comprende un numero elevato di apporti teorici. Tra i contributi recenti, si segnalano, tra gli altri, quelli di Kohut, Kernberg e Searles per le innovazioni concettuali. Ma tra i primi a sviluppare in maniera originale gli spunti dell'opera di Freud va certamente ricordato Carl Gustav Jung. Dopo una prima fase di collaborazione scientifica con Freud, egli si staccò successivamente dal movimento psicoanalitico, per sviluppare più autonomamente le sue teorie. Jung elabora un originale sistema psicologico. Tra i principali aspetti teorici dell'opera di Jung, molto conosciuta è l'ipotesi dell'inconscio collettivo, il deposito soprapersonale di tutte le esperienze della razza umana, sotto forma di nuclei latenti di significato gli archetipi – capaci, in determinate condizioni, di organizzare ed orientare il comportamento e lo sviluppo psichico: Jung afferma che contenuti archetipici sono riconoscibili nei prodotti culturali dei popoli antichi, sotto forma di immagini mitologiche, leggende, tradizioni popolari. Il concetto di archetipo è uno dei contributi più originali di Jung allo sviluppo delle teorie psicodinamiche. Può anche essere considerato come un aspetto psicosomatico che mette in relazione corpo e psiche, istinto e immaginazione. Mentre l'archetipo può essere considerato come una struttura psicologica innata dell'inconscio collettivo, il complesso fa invece parte dell'ambito di quello che Jung definisce inconscio personale. Il complesso, insieme di rappresentazioni (cioè idee, immagini,) dotate di una certa tensione affettiva, può influenzare il comportamento e rendersi responsabile di disturbi psicopatologici, prevalentemente di tipo nevrotico.

L’orientamento psicosociale

La psichiatria sociale ha uno spettro di indagini e di interessi molto vasto e differenziato. L'oggetto di interesse privilegiato appare lo studio dei fattori socio-ambientali che concorrono, con gradi differenti, al determinismo, al mantenimento, al peggioramento od al miglioramento dei disturbi psichici. Questo tipo di rapporti tra malessere psichico e microgruppo sociale tende anche spesso ad avere un andamento a circolo vizioso, nel quale il malessere psichico del singolo aumenta quello della comunità e ne è a sua volta potenziato. L'importanza dei fattori socio-culturali per la comprensione dei vari disturbi psichici è veramente molto elevata, soprattutto nella attuale fase di evoluzione della civiltà umana, nella quale l'accelerazione del cambiamento è divenuta elevatissima, portando in brevissimo tempo alla scomparsa dei precedenti assetti psicosociali, valori di riferimento, modelli di identità. Questo aspetto influenza la psichiatria in due differenti modi: da una parte verso la considerazione di come un cambiamento troppo rapido della situazione di vita possa determinare una condizione di stress adattivo. Ma oltre allo stress adattivo è necessario valutare che spesso le forme che il disagio psichico assume sono proprio una variabile legata alla cultura ed alle sue influenze sull'assetto psicologico ed affettivo del singolo e della comunità; il legame tra variabile socio-culturale modifica allora anche l'espressività della patologia psichiatrica; questo è estremamente evidente per i disturbi come l'isteria, le cui manifestazioni clamorose descritte soltanto un secolo fa, sono pressoché scomparse. Inoltre, nuove forme di convivenza e nuovi stili di vita determinano anche nuovi possibili aspetti di patologia psichica. La psichiatria sociale ha quindi oggi a disposizione un campo di ricerca di straordinaria importanza per comprendere quali aspetti della nostra organizzazione sociale sono in grado di favorire o meno il corretto sviluppo della personalità umana.

Psicologia clinica

Disciplina che studia i problemi dell'adattamento e i disturbi del comportamento