Riassunto esame Politiche sociali, libro consigliato La rete dei servizi alla persona, Carocci editore

Successo e crisi del welfare state: la trasformazione dell'intervento sociale

Il welfare state (o stato sociale) è un insieme di interventi pubblici connessi al processo di modernizzazione, i quali forniscono protezione sotto forma di assistenza, assicurazione e sicurezza sociale. Per comprendere le finalità delle politiche di welfare è utile ripercorrere la nascita e lo sviluppo del welfare state nei paesi industrializzati.

La beneficienza pubblica è il primo modo di intervento diretto dello Stato in risposta ai bisogni dei cittadini. Solo dopo la rivoluzione industriale si compie il secondo passo: la previdenza sociale. Con la Rivoluzione nascono nuove priorità e nuovi bisogni; lo sviluppo industriale pone paradossalmente i lavoratori in situazioni di bisogni maggiori. Nascono dapprima le società di mutuo soccorso per iniziativa della componente operaia; si sviluppano poi mutue private, ma soltanto con i primi programmi di assicurazione obbligatoria della Prussia, alla fine dell'800 si può parlare di previdenza sociale.

Infine, è con la pubblicazione del Rapporto sulla povertà redatto da Beveridge in Inghilterra che si pongono le basi alla moderna concezione di sicurezza sociale e si definiscono le linee del cosiddetto welfare state. L'ambito in cui interviene si amplia: il rapporto parla di lotta alla povertà, malattia, ignoranza... l'accento sociale si sposta dal concetto di rischio al concetto di bisogno.

I cittadini possono usufruire delle prestazioni di cui hanno bisogno indipendentemente dai contributi assicurativi versati. Si introduce un forte elemento redistributivo del reddito e della ricchezza non solo fra generazioni ma anche fra classi sociali diverse. Le risorse vengono raccolte dai redditi delle imprese e dei cittadini attraverso un sistema di prelievo fiscale progressivo, perciò fortemente redistributivo. È così introdotto il principio dell'universalismo delle prestazioni.

La politica sociale si fonda sempre più sulla solidarietà di tutti i cittadini attraverso un massiccio intervento finanziario dello Stato il quale dovrebbe garantire sicurezza economica all'intera collettività. I paesi che per primi si avviano verso la realizzazione di uno stato di benessere sono i Paesi del Nord Europa.

Modelli di welfare state

Esistono diverse tipologie di esperienze del welfare state, una delle tante è quella di Titmuss che distingue fra tre diversi modelli o funzioni:

• Modello residuale, in cui lo Stato si limita a interventi temporanei in risposta a bisogni individuali solo quando i due canali di risposta naturale, il mercato e la famiglia entrano in crisi;
• Modello di rendimento industriale o remunerativo, in cui i programmi pubblici di welfare giocano un ruolo importante come complementi del sistema economico, formando livelli di protezione che riflettono i meriti e i livelli lavorativi;
• Modello istituzionale-redistributivo, in cui i programmi pubblici di welfare costituiscono una delle istituzioni cardine della società e forniscono prestazioni universali, indipendentemente dal mercato, sulla base del principio del bisogno.

Riprendendo questo schema, ma ponendo l’accento sui destinatari della protezione sociale, Ferrera propone una lettura comparata delle varie esperienze europee, distinguendo fra:

• Modelli occupazionali puri o misti, la solidarietà pubblica copre quasi tutti ma resta frammentaria. Ciascuna categoria di persone è tutelata in quanto lavoratore e in relazione ai contributi che gli sono stati versati.
• Modelli universalistici puri o misti, determinano una complessa redistribuzione fra classi sociali, generazioni, persone portatrici di bisogni particolari.

La crisi del welfare state

Il welfare state è dunque interpretato come una sorta di complesso politico fra le classi sociali; inoltre può essere visto come un’evoluzione parallela all’evoluzione dei diritti riconosciuti ai cittadini. Ma il welfare state sta entrando sempre di più in crisi e questo è dovuto all’aumentata domanda di servizi e prestazioni a causa del cambiamento di alcuni dati demografici e sociali importanti, come l’invecchiamento della popolazione associato al calo della natalità.

Ma anche l’aumento del numero di donne che lavorano e quindi l’aumento delle domande di servizi per l’infanzia e lavoro di cura; e poi i fenomeni dell’immigrazione. Per quanto riguarda l’offerta di servizi e prestazioni, la progressiva diminuzione della produzione di ricchezza e conseguentemente del gettito fiscale, ha reso disponibili minori risorse per sostenere la spesa di welfare, che invece dovrebbe crescere proprio a sostegno del maggior numero di anziani si ha una diminuzione di coloro che producono ricchezza e un aumento di coloro che devono fruire di sostegni.

I maggiori sostenitori del welfare sostengono che esso abbia fallito un obiettivo importante, quello di determinare un’effettiva redistribuzione della ricchezza. La crisi è dovuta quindi al fatto di essere legata allo squilibrio tra bisogni e risorse disponibili, ma anche all’incapacità del sistema di adattarsi ai nuovi bisogni emersi. Le diverse interpretazioni della crisi sono strettamente collegate ai diversi modi di interpretare obiettivi e funzioni del welfare; di fronte a questa situazione si sono cercati aggiustamenti che comunque non mutassero l’impostazione generale dello stato sociale: ridefinizione di vecchi e nuovi diritti, nuovi mix tra copertura pubblica e privata, tra servizi pubblici e privati.

In particolare sono tre le linee di tendenza da tenere sotto controllo:

• Crescente collaborazione tra pubblico e privato, con particolare riferimento al settore del privato sociale, in cui operano diversi protagonisti, come il volontariato, le cooperative sociali;
• Rimobilitazione della comunità come insieme di risorse e di relazioni tra le persone che consentono agli individui di costruirsi autonomamente risposta ai propri bisogni, ma soprattutto che consentono scambi e aiuti reciproci;
• Un equilibrio nuovo fra servizi per tutti e selettività intesa come limitazione dell’accesso alle prestazioni in base a specifiche condizioni di bisogno e di reddito.

L’inevitabile riprogettazione del welfare vede fronteggiarsi due schieramenti:

• L’uno, riservando alla parte pubblica soltanto interventi residuali riguardanti per lo più le povertà estreme e l’emarginazione sociale, propone il ricorso al privato come l’unico luogo in cui possono convivere efficacia ed efficienza;
• L’altro, interpreta il ricorso al privato come un ulteriore strumento attivo, garantito dalla parte pubblica per salvaguardare il più possibile il raggiungimento degli obiettivi stessi del welfare.

Dunque per welfare state si intende un assetto di protezione sociale entro cui si incontrano varie organizzazioni e agenzie che sono direttamente finalizzate a obiettivi di benessere, recuperando anche il ruolo della famiglia e delle reti primarie. La relazione fra di essi è la base della garanzia di una cittadinanza definibile come societaria. Le politiche sociali sono lo strumento per incentivare e indirizzare l’azione dei diversi soggetti coinvolti al fine di garantire i diritti sociali.

Altrettanto complesso è il problema della selettività. L’individuazione dei destinatari è diventato elemento di primo piano per le politiche sociali. Nel sistema italiano si possono rintracciare elementi di beneficienza pubblica, previdenza e sicurezza sociale. I contributi economici dei tributi dei comuni sono classificabili ancora come beneficienza pubblica.

Il nostro sistema pensionistico è certamente un sistema di previdenza sociale. L’Italia però presenta situazioni diverse da regione a regione. Infatti Ferrera, nella sua classificazione dei modelli di welfare europei, colloca il modello italiano in quello che definisce come “quarta Europa sociale” descrivendo un sistema misto, cioè in parte costituito da servizi e prestazioni di tipo universalistico, finanziati perciò prevalentemente dalla fiscalità ordinaria, e in parte costituito da servizi e prestazioni garantite da sistemi assicurativi, definiti come “occupazionali”.

La storia dei servizi alla persona

Per comprendere le finalità e le modalità organizzative della rete dei servizi alla persona, dobbiamo considerarli anche nella prospettiva delle trasformazioni istituzionali e organizzative. Gli operatori che lavorano nei servizi sociali e sanitari fra la fine degli anni '60 e '70 possono testimoniare come “il nuovo welfare” sia stato il frutto di un movimento di idee con l’obiettivo di realizzare un modello di welfare di tipo universalistico che sapesse offrire reti protettive a tutte le persone, sulla base dei diritti a esse riconosciuti, superando l’approccio della beneficenza pubblica su cui si fondava la legislazione del passato. Quindi per gli operatori è importante conoscere la storia dei servizi per arrivare all’assetto attuale.

Per capire la rilevanza delle trasformazioni è utile conoscere l’assetto esistente precedentemente. L’evento di riforma fu la L 833/78 “Istituzione del Ssn” che contiene anche riferimenti per il settore sociale e alla necessità di integrarlo con quello sanitario.

Prima della 883, l’assistenza sanitaria e sociale erano erogate da una molteplicità di enti autonomi e separati, divisi per categorie di utenti e tipologia di prestazioni. Quindi era un assetto frammentato. Già nel periodo fascista erano stati istituiti diversi enti che si occupavano di assistenza all’infanzia e alla gioventù, o per i lavoratori con varie sigle. Per il settore sanitario poi era attivato un sistema mutualistico articolato per categorie di lavoratori:

• Per i lavoratori pubblici operavano tre organismi: l’ENPAS (Ente nazionale previdenza assistenza statali), l’ENPDEP (Ente nazionale previdenza dipendenti enti di diritto pubblico), l’INADEL (Istituto nazionale assistenza dipendenti enti locali).
• Per i lavoratori privati operavano: l’INAM (Istituto nazionale assistenza malattie), l’INPS (Istituto nazionale previdenza sociale), e l’INAIL (Istituto nazionale assistenza infortuni sul lavoro).

E nel secondo dopoguerra la tutela contro la malattia si estese anche ai lavoratori autonomi che costituirono proprie casse speciali. È importante ricordare che alcuni di questi enti, oltre a occuparsi di assistenza sanitaria, fornivano anche prestazioni economiche; dei veri e propri istituti assicurativi nel senso privatistico del termine.

A partire dal 1970, con l’istituzione delle Regioni a statuto ordinario, iniziò il processo di decentramento amministrativo alle autonomie locali nelle materie riguardanti la beneficenza pubblica così come l’assistenza sanitaria e ospedaliera. E la successiva legge 382/75 e il decreto 616/77 portarono allo scioglimento e ridimensionamento di quegli enti, il cui personale passò ai comuni, regioni e alle nuove USL.

Le idee guida delle riforme: dalla 833 alla mancata riforma dell’assistenza

L’approccio della legge 833 che ha introdotto il Ssn basato sulla concezione universalistica del diritto alla salute, resta ancora oggi il risultato più importante dell’elaborazione politica e culturale sviluppata negli anni '70. Non ci fu invece una simile riforma per il sistema dei servizi sociali. La legge fu approvata dopo molte sperimentazioni. Certamente la prima idea guida fu quella della prevenzione, intesa sia per le malattie che per il disagio sociale: i servizi dovevano intervenire non solo per riparare i danni indotti da patologie sanitarie e sociali già conclamate (cura), e neppure limitarsi a programmi di individuazione precoce di patologie non ancora manifestate (prevenzione secondaria) ma dovevano mirare al mantenimento della salute fisica e psichica e del benessere sociale dei cittadini (prevenzione primaria).

Una seconda idea guida fu quella della lotta all’emarginazione (esclusione sociale), quindi superare gli interventi che portavano le persone lontane dal proprio ambiente di vita con le istituzionalizzazioni. Un terzo elemento importante fu l’integrazione tra servizi sociali e sanitari, per garantire risposte che rispettassero la globalità e la unitarietà dei bisogni delle persone.

E per superare la frammentazione e sovrapposizione degli interventi si decise di percorrere la via della programmazione. Inoltre si diede voce ai cittadini nel proporre e valutare i servizi e gli interventi (con la domanda di partecipazione), per rispondere effettivamente ed efficacemente ai bisogni degli utenti. La partecipazione doveva essere sostenuta dalla diffusione di informazione sui bisogni della popolazione, sui servizi; così si incominciano a costruire i primi “sistemi informativi”, cioè insiemi di metodologie, tecniche e strumenti necessari per rilevare, conservare e rendere fruibili a operatori e cittadini dati riguardanti bisogni e offerte dei servizi.

Però questo orientamento aveva bisogno di un assetto più vicino ai cittadini, da qui l’idea di decentramento, con l’introduzione dell’USL quale complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi gestiti dal Comuni. Possiamo indicare come servizi simbolo degli orientamenti di lotta all’emarginazione, prevenzione, programmazione... quelli di assistenza domiciliare ad anziani, disabili, anche con l’obiettivo di evitare o ritardare l’istituzionalizzazione.

Come abbiamo detto non ci fu un’analoga riforma per il sistema dell’assistenza, anche se la 833 contiene riferimenti al comparto sociale, sollecitando i Comuni a delegare alle USL alcune competenze sociali; inoltre alcune leggi regionali istitutive delle USL, approvate negli anni '80, intrusero la cosiddetta “doppia S” (Unità locale sociosanitaria) in modo da offrire al cittadino un unico interlocutore a cui manifestare le proprie esigenze e a cui esprimere la domanda di servizi. E successivamente furono emanate altre leggi regionali per specifiche utenze: disabili, anziani...

Negli anni successivi furono emanate anche leggi nazionali settoriali che determinarono ulteriori scelte importanti da parte delle Regioni e enti locali in campi specifici, come la L 104/92 Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate che faceva riferimento anch’essa alle idee guida (partecipazione, prevenzione, lotta all’esclusione...). e numerose altre leggi successive in diversi settori sociali a tutela di specifiche fasce di popolazione.

L'unità sanitaria locale e l'integrazione sociosanitaria

Con la 833 era stata superata anche nella sanità la strutturazione basata su tanti enti diversi e quindi la settorializzazione delle competenze riguardanti le prestazioni al cittadino. Quindi la legge aveva dato avvio a un processo finalizzato a costruire un’organizzazione unitaria e universalistica, introducendo anche le forme di prevenzione e riabilitazione, e le forme di collaborazione fra pubblico e privato. Strumenti dei Comuni per la realizzazione degli obiettivi e la gestione unitaria dei servizi del Ssn erano le USL, a loro volta articolate in distretti di base come strutture per l’erogazione di servizi di primo livello e di pronto intervento.

La riforma faticò a raggiungere gli scopi prefissati per una serie di cause: la scarsità delle risorse, la poca attenzione agli aspetti gestionali e l’instaurarsi di prassi che confondevano i ruoli dei politici e dei tecnici nella programmazione e gestione dei servizi. Con l’approvazione del decreto 502/92 e 517/93, le USL non sono più “organismi strumentali” dei Comuni, ma sono trasformate in ASL o AUSL (Azienda unità sanitaria locale).

E anche i grandi ospedali vengono scorporati dalle ASL e trasformati in Aziende Ospedaliere. ASL e AO sono dotate di propria personalità giuridica pubblica, autonome a livello gestionale, amministrativo, contabile pur sotto il controllo di un collegio di revisori di conti. Mentre il potere politico delle ASL viene assegnato alle Regioni, che assumono il potere di nomina e revoca dei direttori generali, i quali devono attenersi alle linee di indirizzo e programmatiche regionali; e la legge prevede che possano anche scegliere un direttore dei servizi sociali, nel caso di delega alle ASL da parte dei comuni delle attività sociali.

In questo modo si è cercato di introdurre all’interno dei servizi una cultura aziendale capace di porre l’efficienza tra i criteri guida delle decisioni. Il distretto di base continua a svolgere il compito di realizzare tutte le prestazioni sociosanitarie preventive, curative, riabilitative proprie del territorio in una prospettiva di continuità, unitarietà e globalità dell’intervento.

Tuttavia le diverse dimensioni del distretto hanno richiesto un nuovo e più articolato assetto organizzativo e l’individuazione di un direttore di distretto. E questo ha determinato non solo una diminuzione di competenze dei comuni in materia sanitaria ma ha anche indotto gli stessi comuni a ritirare alcune deleghe in materia di servizi sociali, in precedenza attribuite alle USL.

Integrazione fra servizi sociali e sanitari

Per capire meglio il complesso problema dell’integrazione fra servizi sociali e sanitari è utile far riferimento anche alla programmazione sanitaria: la 833 prevedeva un processo di programmazione articolata su tre livelli nazionale, regionale e locale. Il complesso iter parlamentare previsto dalla legge ritardò l’attuazione del Piano sanitario nazionale, mentre molte regioni approvarono Piani sanitari regionali.

Sia il PSN che il PSR compresero al loro interno “progetti-obiettivo”, che riguardavano appunto l’integrazione fra servizi sociali e sanitari, che nella L 595/85 viene codificato come “impegno operativo idoneo a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle strutture sanitarie, integrate dai servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela sociosanitaria dei soggetti destinatari del progetto”.