Riassunto Esame Neuropsicopatologia e Neuroriabilitazione, prof Petretto, libro consigliato Introduzione alla Psicopatologia Descrittiva, Sims

Cap. 1 – I concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva

I fenomeni psicologici, per la pratica psichiatrica, sono rilevanti come cause, sintomi, segni clinicamente osservabili e agenti terapeutici. La psichiatria può occuparsi di disturbi emotivi minori dati da forme di stress ambientale o psicosociale; modificazioni in termini psicologici profonde che non sono annunciate da uno stress significativo; disturbi di personalità; cambiamenti psicologici con conseguenti modificazioni organiche accertabili a livello cerebrale, esiti psicologici e comportamentali dell'uso di sostanze come alcol, cannabis, cocaina o eroina.

La psicopatologia descrittiva si occupa di valutare, elicitare e registrare accuratamente i fenomeni psicopatologici che costituiscono l'esperienza soggettiva del paziente. L'applicazione comprende empatia e comprensione, ma è necessaria una conoscenza di base delle neuroscienze, di psicologia, sociologia e antropologia sociale, medicina generale e in particolare endocrinologia e neurologie.

La clinica psichiatrica si fonda però sulla psicopatologia descrittiva.

La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, dei processi cognitivi e comportamenti atipici (non normali), la mente che produce questi fenomeni presenta alterazioni del funzionamento.

La psicopatologia comprende le psicopatologie interpretative (esistono assunti interpretativi basati su costrutti teorici che possono essere di base cognitiva, comportamentale, psicodinamica, esistenziale ecc.) e la psicopatologia descrittiva che consiste nella descrizione e categorizzazione delle esperienze del paziente.

Nel XIX vi erano due prospettive principali, alla prima sottostava un'ottica di continuità e pensava che i fenomeni psicologici variassero quantitativamente; la seconda, quella degli psichiatri, si muoveva in un'ottica di discontinuità poiché alcuni sintomi erano troppo bizzarri per avere degli equivalenti nel comportamento normale. Entrambe contribuirono a quella che è oggi la psicopatologia descrittiva.

La qualità empatica dei medici contribuisce alla comprensione del paziente ma vi sono dei limiti, come per i fenomeni psicotici in cui comportamento e idee del paziente non possono essere compresi empaticamente.

Elementi della psicopatologia descrittiva

La psicopatologia descrittiva è dunque composta da:

• Valutazione empatica dell'esperienza soggettiva: l'empatia è uno strumento clinico che deve essere usato con competenza, ha come criterio le capacità dell'osservatore di avere esperienze emotive e cognitive ed è volto a misurare lo stato soggettivo interno di un'altra persona. Si declina attraverso domande precise e comprensibili, il medico dà inoltre un resoconto dell'esperienza del paziente in modo da capire se egli la riconosce come sua. Se il paziente non la riconosce allora vanno poste altre domande fino a quanto l'esperienza interna non verrà riconosciuta. Il risultato positivo dipende dal medico, non è una valutazione statica ma dipende dal fatto che il paziente e il medico condividono la capacità di avere esperienze e sentimenti umani.
• Osservazione del comportamento: l'esperienza soggettiva umana può essere analizzata attraverso la comunicazione verbale, i gesti, gli atteggiamenti del corpo, le azioni e i comportamenti con significato. L'osservazione del comportamento è un esercizio più utile dell'annotazione dei sintomi. L'uso delle checklist consente di verificare la presenza o assenza di sintomi ma spesso si rivela un impedimento a un'osservazione clinica genuina. Le checklist sono rilevanti però perché garantiscono l'oggettività ma è importante ricordare che è necessaria anche un'osservazione competente del comportamento.

La psicopatologia si occupa di esperienze, processi cognitivi e comportamenti particolari, la psicopatologia descrittiva evita spiegazioni teoriche, il suo compito è quello di descrivere e classificare le esperienze abnormi così come vengono riferite dal paziente e sono osservabili.

La fenomenologia (studio di eventi psicologici e somatici senza spiegazioni di cause e funzioni) viene usata in psichiatria per l'osservazione e la classificazione degli eventi psicologici, esperienze interiori e comportamenti che ne conseguono. La fenomenologia implica aspetti soggettivi della psicopatologia descrittiva, gli aspetti oggettivi sono invece garantiti dalla descrizione dei comportamenti così come si presentano o vengono riferiti dal paziente.

Jaspers utilizza il termine fenomenologia implicando lo studio dell'esperienza soggettiva. La fenomenologia è il metodo empatico per evidenziare i sintomi, lo scopo è quello di rendere comprensibile l'esperienza del paziente così da poter procedere alla classificazione e ad un trattamento razionale.

Normale/sano

1. L'Organizzazione mondiale della sanità definisce la salute come uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non è più fatta corrispondere all'assenza di malattia.

2. La malattia può essere pensata in termini fisici, ma questa concettualizzazione non può includere i disturbi funzionali (psicotici, nevrotici) e i disturbi di personalità.

3. Le malattie possono essere descritte come ciò che i medici curano, questa definizione è tautologica.

4. La malattia può essere considerata come una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico, esso implica una ridotta fecondità e accorciamento della vita, ma oggigiorno questo concetto è abbastanza discutibile visto che l'uomo ha imparato a controllare il proprio ambiente e la procreazione.

5. La malattia ha implicazioni legali (risarcimenti, riduzione della pena, reclusione forzata).

Normalità/anormalità

Normale è un termine che viene usato impropriamente se sostituisce “usuale” e “usualmente”. Può essere inteso in vari modi: la norma di valore, la norma statistica, la norma individuale e la norma tipologica. La norma individuale esprime il livello di funzionamento che un individuo mantiene nel tempo. Può esprimere variazioni rispetto alla norma individuale ma non alla norma statistica della popolazione. L'anormalità tipologica è un termine usato per descrivere le situazioni in cui una condizione è vista come normale in tutte e tre le accezioni precedenti e tuttavia presenta un'anormalità o una malattia.

Esempio della pinta. In una tribù degli indiani del Sud America viene molto apprezzata la chiazzatura della pelle, chi non ne è affetto viene escluso. Presentare la chiazzatura nella tribù è normale in senso statistico, di valore e individuale ma è chiaramente patologico poiché la chiazzatura è data da un'infezione della pelle.

Campione psichiatrico/popolazione generale

È sempre utile tenere a mente le caratteristiche del tipo di popolazione a cui le persone appartengono. Il comportamento dell'individuo e la sua visione del mondo non ha solo radici individuali ma è influenzato dal contesto sociale in cui vive e dall'ambiente in cui è cresciuto.

Vi sono uniformità nel modo in cui una forma psicopatologica si manifesta in diverse parti del mondo e culture. Differenti popolazioni hanno caratteristiche differenti anche per quanto riguarda la patologia.

Diffuso/raro

La psicopatologia descrittiva può sfocare in un interesse eccessivo per le sindromi rare, per essere utile nella pratica deve concentrarsi sull'universale. L'osservazione dei fenomeni senza teorie preconcette è utile per riconciliare le diverse scuole di psicopatologia e la richiesta di definizioni precise è una base solida per la ricerca. Le sindromi rare hanno valore ma l'interesse per queste non deve distrarre dall'applicazione più importante e generale del metodo clinico.

Comprendere i sintomi del paziente

La comprensione (sia nel quotidiano che in senso fenomenologico) è data anche dalla conoscenza, da parte del medico, dell'influenza che la cultura può aver avuto sul paziente. Inoltre sono importanti informazioni specifiche circa la famiglia e l'ambiente. La persona infatti non è mai sola e isolata, va presa in considerazione come calata in un contesto sociale. Il metodo della fenomenologia facilita la comunicazione in modo che il paziente si senta compreso e accettato, ciò fa sì che possa avere fiducia nei confronti del medico.

Segni/sintomi

Il paziente si lamenta dei sintomi (sentirsi agitato, infastidito da qualcosa ecc.) i segni sono evidenziati da un esame obiettivo. Ma questo è ciò che riguarda la medicina clinica.

Per i fenomeni che riguardano lo stato mentale un sintomo può essere qualcosa che procura disagio o anche un'esperienza mentale che appare patologica. Quando i sintomi sono aggregati possono essere considerati segni di una (o più) diagnosi da verificare.

Il sintomo include i segni e potrebbe essere un elemento di lamentela o di descrizione fenomenologica (sentire delle voci). Il sentimento di infelicità può essere un segno di malattia depressiva, le allucinazioni di schizofrenia ecc. Perché un sintomo sia usato in senso diagnostico però deve verificarsi tipicamente e la presenza deve essere relativamente frequente.

Metodo empatico/metodo sperimentale dell'osservazione

L'uso della fenomenologia in psichiatria è un'estensione dell'anamnesi, infatti amplifica la descrizione del disturbo attuale per fornire informazioni dettagliate. Ascoltare e osservare è importante per comprendere visto che alcuni vissuti non posso misurarli o osservarli ma posso comprenderli empaticamente (per esempio le allucinazioni). Lo scopo del metodo fenomenologico è: descrivere le esperienze interiori, ordinarle e classificarle e creare una terminologia riproducibile.

Nella fenomenologia, le parti del materiale psichico significative per la valutazione possono solitamente essere rinvenute nel corso di una lunga storia o conversazione. Solitamente di tutto il materiale presentato tra conversazioni, dialoghi ecc. solo una minima parte rientra nella descrizione che può soddisfare l'intervistatore come sintomo psicopatologico di significato diagnostico.

Comprendere/spiegare

Lo scopo delle scienze naturali è quello di spiegare la natura attraverso leggi causali (Dilthey), quindi formulare leggi universali, generali, cosa che le scienze umane non possono fare poiché al centro non vi è la natura ma l'uomo. Quindi se le scienze naturali chiariscono e spiegano causalmente la natura, le scienze umane cercano di comprendere i fenomeni psicologici attraverso l'interpretazione delle strutture di significato dedotte dalla lettura dei testi o dal dialogo con l'altro.

Nelle scienze umane “conosciamo” il soggetto dall'interno, possiamo infatti figurare la vita interiore di un altro perché anche noi ne possediamo una. Jaspers si è rifatto alla formulazione di Dilthey differenziando il comprendere dallo spiegare e afferma che entrambi si possono usare sia in senso statico che genetico.

La comprensione statica: prevede di trovare il significato di qualcosa in un determinato momento senza commenti né predizioni. Il significato viene estratto come descrizione di quello che il paziente sperimenta. Essa usa l'empatia, “io ho sperimentato fenomeni simili a questo?”.

La comprensione genetica: si occupa dei processi, come gli eventi psichici derivano uno dall'altro nell'esperienza del paziente, il terapeuta usa l'empatia come strumento o metodo.

La spiegazione statica si occupa della percezione esterna osservando un evento esterno.

La spiegazione genetica si occupa delle connessioni causali, descrive una catena di eventi e la sequenza degli stessi.

Per l'indagine psichiatrica sono necessarie sia la comprensione che la spiegazione. La spiegazione si occupa di osservare esternamente gli eventi, la comprensione invece agisce dall'interno. Jaspers parla della possibilità di incontrare dei limiti della fenomenologia come ad esempio l'incomprensibile. Vi sono eventi che possono essere empatizzati ma non compresi veramente. Un esempio è il delirio, possiamo empatizzare con il contenuto del delirio ma non con il delirio di per sé che resta un fenomeno incomprensibile. Ciò che è comprensibile sono le connessioni tra eventi psicologici diversi che mostrano il nesso e quindi in che modo questi eventi possono scaturire gli uni dagli altri.

Primario/secondario

Jaspers discute questi due termini che vengono applicati ai sintomi. Ciò che è primario è immediatamente comprensibile, ciò che è secondario è ciò che emerge dal primario in modo che possa essere compreso. Questo è ciò che otteniamo se distinguiamo i due termini per la comprensione. Per quanto riguarda la catena causale invece il primario è la causa immediata e il secondario l'effetto distale sensibile.

Es. una lesione cerebrovascolare produce afasia sensoriale, è una causa primaria, mentre l'afasia è l'effetto e quindi fenomeno secondario.

Forma/contenuto

È necessario distinguere tra forma e contenuto visto che alcune caratteristiche dell'esperienza del paziente sono importanti nella valutazione del clinico ma involontariamente mostrate.

Jaspers distingue la forma dal contenuto ma sottolinea il legame che corre tra i due. La forma è la modalità sensoriale attraverso cui una percezione si presenta, l'ambito cognitivo in cui un aspetto della vita psichica è esperito o rappresentato. È la descrizione della sua struttura in termini fenomenologici, riguarda aspetti impersonali dei sintomi mentali che ne garantiscono stabilità nel tempo e nello spazio. Il contenuto è ciò che dà colore all'esperienza e varia a seconda dei casi. Il medico si preoccupa della forma e del contenuto, sono entrambi importanti ma in diversi contesti. Il paziente è preoccupato solo del contenuto, il medico di entrambi, ma come fenomenologo solo della forma. Ad esempio se un paziente mostra la paura di essere inseguito da 10.000 bastoni da hockey il medico presterà attenzione sia a forma che a contenuto ma a livello fenomenologico ciò che conta è che ha paura di essere inseguito, il fatto che siano bastoni da hockey è irrilevante. La forma dipende dalla malattia mentale e per questo è di significato diagnostico.

Soggettivo/oggettivo

Le misurazioni oggettive sono necessariamente sottoposte all'attribuzione di valore fornita soggettivamente perché l'osservatore decide ciò che è meritevole di essere misurato e questo aspetto soggettivo può essere reso più preciso e riproducibile. Ci sono sempre giudizi di valore associati con le valutazioni. Formulare una valutazione scientifica vuol dire rispettare alcune tappe:

Il processo è dinamico, le informazioni vanno controllate:

• Ricevere uno stimolo sensoriale.
• Percepire.
• Osservare.
• Annotare.
• Codificare.
• Formulare ipotesi.

Il giudizio soggettivo di ciò che è valido determina le informazioni che vengono trattenute per il passaggio alla fase successiva del processo.

Le misurazioni oggettive in psichiatria comprendono molti domini (memoria, apprendimento, espressività, logica ecc.) ma possono essere fatte anche analisi soggettive, come dalla descrizione del paziente di se stesso, della sua scrittura, dall'espressione del viso.

Il rapporto è la modalità di interazione che il paziente stabilisce durante il colloquio clinico, il medico deve essere recettivo a questa comunicazione, deve stabilire il rapporto da solo e avere la capacità di comprensione umana. Il metodo della fenomenologia cerca di aumentare la conoscenza degli eventi soggettivi in modo che possano essere classificati e quantificati.

Qualcosa di esperito ha qualità di soggettività se il soggetto sente che in nessuna circostanza potrebbe fare la stessa esperienza secondo due o più modalità di sensazione.

Processo/sviluppo

Il processo o lo sviluppo dipendono dal fatto che la persona sente un certo evento come parte della propria vita o un fatto esterno ad essa. Lo sviluppo implica che un'esperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona. Il processo è visto come l'imposizione di un evento dall'esterno. L'esordio di una malattia schizofrenica così come quello dell'epilessia, producono una rottura nella storia della vita di un giovane adulto.

Le posizioni teoriche della psicopatologia

Ogni spiegazione del comportamento abnorme poggia su questa o quella teoria psicopatologica. La psicopatologia descrittiva non spiega i fenomeni, li descrive. Gli approcci esplicativi alla psicopatologia normalmente partono dall'assunto che i fenomeni mentali possiedono un significato. Esistono altri modelli psicologici radicalmente diversi che s'interessano dell'esperienza mentale includendo pensieri, umore, desideri e considerandoli come epifenomeni (la punta dell'iceberg).

Psicopatologia descrittiva-dinamica

La psicopatologia è lo studio dei processi psichici anormali, si occupa di descrivere le esperienze soggettive, lo scopo è di rendere giustizia a quanto il paziente sta vivendo e descrivere l'esperienza in modo minuzioso ed esauriente senza ipotizzare cause, motivi o altre ragioni.

Questo approccio contrasta con altri riferimenti come quelli psicoanalitici. Nella psicoanalisi si ritiene che almeno uno dei meccanismi di base sia messo in atto e renda comprensibile il comportamento con questo schema di riferimento. Le spiegazioni di ciò che avviene nel pensiero o nel comportamento sono basate sui meccanismi di difesa dell'io o sul transfert. La p