Riassunto esame Neuropsicologia clinica, prof. Conson Massimiliano, libro consigliato Lineamenti di neuropsicologia clinica, Grossi D. Trojano L

6.3. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEI DISTURBI DELLO SPAZIO

EXTRACORPOREO

L'eminegligenza spaziale può manifestarsi coinvolgendo diverse modalità sensoriali, come abilità

motorie e capacità immaginarie. Il fallimento delle diverse prove può derivare da meccanismi diversi:

ipocinesia direzionale [deficit nella programmazione motoria verso l'emispazio ignorato];

eminegligenza pre-motoria [difficoltà nell'oltrepassare la linea mediana pper eseguire l'azione

richiesta per una specifica prova; si riscontra in pazienti con danno frontale]; eminegligenza

percettiva [incapacità ad elaborare stimoli percepiti nella parte sinistra del corpo].

Test di Millner - indicare la parte più corta su linee già bisezionate.

Per esaminare le due capacità sono state utilizzate prove che permettono di rilevare la capacità di

eseguire compiti verso sinistra e la capacità di esplorare percettivamente la metà sinistra dello spazio

extracorporeo. Per farlo è stata apportata una variazione nel compito di bisezione di linee, chiedendo

di indicare la parte più corta dei segmenti già bisezionati. Il paziente tende ad indicare la

parte sinistra come la più corta se è affetto da deficit percettivo; indicherà la parte destra se affetto da

deficit pre-motorio.

Si parla di eminegligenza immaginativa quando il neglect colpisce il dominio immaginativo,

manifestando il disturbo nella descrizione di immagini mentali.

Alcuni pazienti mostrano difficoltà esplorative quando gli stimoli sono posti a breve distanza [spazio

peripersonale] e non evidenziano difficoltà quando devono svolgere compiti con stioli a maggiore

distanza [spazio extrapersonale]

C'è una dissociazione anche tra sistemi di riferimento, per cui poste due margherite da disegnare,

alcuni pazienti disegnano solo la margherita a destra [sistema di riferimento incentrato sul soggetto -

egocentrico], altri disegnano entrambe le margherite, ma tralasciando i petali della parte sinistra in

ciascun fiore [sistema di riferimento incentrato sull'oggetto - allocentrico].

I pazienti con neglect possono presentare una notevole capacità di elaborare in maniera inconsapevole

gli stimoli che negano di percepire. Nel caso di pazienti che presentano un'estinzione, essi sono in

realtà in grado di elaborare le caratteristiche fisiche e semantiche dello stimolo estinto. La

dissociazione tra apprendimento consapevole/inconsapevole è stata messa in evidenza da diversi

esperimenti, come quello di Marshall e Halligon, che hanno presentato ad una donna con neglect

alcune coppie di oggetti (due case) poste verticalmente una sopra l'altra. Le due case potevano essere

perfettamente uguali oppure una poteva presentare un incendio sulla sinistra o sulla destra. La

paziente non notò mai in maniera consapevole l'incendio, ma scelse 9 volte su 11 scelse la casa senza

incendio sostenendo che fosse più grande.

Il modello attenzionale-intenzionale è un modello interpretativo fondato sull'idea che l'eminegligenza

nasce come conseguenza di un fallimento nel prestare attenzione e nell'iniziare un movimento in

funzione di coordinate spaziali. Entrambi gli emisferi controllano gli spostamenti dell'attenzione

spaziale, con una specifica asimmetria funzionale: l'emisfero destro controlla lo spazio controlaterale

e quello ipsilaterale, mentre l'emisfero sinistro controlla solo lo spazio controlaterale.

Il modello vettoriale di Kinshbourne tiene presente della natura "direzionale" del disturbo

comportamentale. Nei soggetti normali esisterebbero due vettori attenzionali: uno che spinge

l'attenzione verso destra e l'altro verso sinistra. Una lesione cerebrale sbilancerebbe l'equilibrio tra i

due vettori.

Il modello pre-motorio di Rizzolatti e Berti hanno ipotizzato che l'attenzione spaziale sia una funzione

mediata da molti circuiti neurali che hanno lo scopo di programmare e preparare diversi tipi di azione

in risposta a stimoli diversi. L'eminegligenza è un disturbo pre-motorio (disturbo della

programmazione dei movimenti diretti verso uno specifico scopo).

Il modello rappresentazionale di Bisiak ipotizza che un danno emisferico può distruggere di alterare

la rappresentazione dello spazio controlaterale della lesione cerebrale. Il comportamento dei pazienti

sarebbe conseguenza della difficoltà a rappresentare il mondo esterno che viene ignorato.

Un neglect può essere causato da un danno al lobulo parietale inferiore di destra o da un dann al lobo

frontale o al talamo. Anche lesioni delle fibre bianche di connessioni che decorrono nel lobo parietale

sono determinanti per la genesi del neglect.

7. I disturbi dello spazio corporeo: emisomatoagnosia e somatotopoagnosia

L'emisomatoagnosia riguarda manifestazioni di mancato riconoscimento per quanto riguarda lo

spazio corporeo (eminegligenza personale o corporea). I pazienti ignorano la parte sinistra del proprio

corpo in tutte le comuni attività quotidiane (radersi, pettinarsi, vestirsi). Quando l'esaminatore chiede

di toccare il braccio sinistro, il paziente si ferma alla linea mediana con perplessità. Quando

l'esaminatore gli chiede di alzare il braccio sinistro, il paziente esita e poi alza il braccio destro. Se

l'esaminatore tocca il braccio sinistro, il paziente cerca lo stimolo a destra (allochiria).

Altre possibili manifestazioni sono: senso di estraneità [il paziente riferisce che la metà del corpo non

gli appartiene]; somatoparafrenia [formulano delle vere e proprie idee deliranti sulla metà corporea

che ignora; ad esempio, pensa che qualcuno gli abbia posto quell'arte nel letto]; anosodiaforia [il

paziente è in grado di riconoscere lo stato di malattia, ma nei suoi confronti ha un atteggiamento di

indifferenza]; eminegligenza motoria [tendenza a trascurare l'uso spontaneo degli arti di sinistra];

anosoagnosia [anche quando vi è una reale paralisi della parte sinistra i pazienti tendono a non

riconoscere il loro stato di malattia].

Si associa spesso a lesioni dell'emisfero destro e si passa alla sua identificazione quando è presente

l'eminegligenza spaziale; quando il comportamento del paziente fa sospettare di tale disturbo; quando

la sede lesionale ne fa presumere l'esistenza.

7.1 LE PROVE NEUROPSICOLOGICHE DI USO CLINICO PER I DISTURBI DELLA

CONSAPEVOLEZZA CORPOREA

Per valutare clinicamente il disturbo:

1. osservazioni cliniche;

2. chiedere di toccare con la mano destra parti dell'emisoma sinistro;

3. chiedere di battere le mani [emiplegia sinistra con neglect - il paziente muove la mano per battere

ma si ferma a mezz'aria lungo la linea mediana; emiplegia sinistra senza neglect - il paziente batterà

la mano sulla sinistra che giace immobile sul suo fianco];

4. esaminatore pone il suo arto sotto quello del paziente, chiedendogli poi di prendere con la mano

sana la propria mano sinistra, ma il paziente prenderà la mano dell'esaminatore rendendola propria;

5. batteria di prove ecologiche (radersi, pettinarsi, inforcare gli occhiali).

7.2 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEI DISTURBI DELLA CONSAPEVOLEZZA

CORPOREA

L'emisomatoagnosia è molto spesso associata a emianestesia [mancanza di percezione tattile per un

emisoma]; tuttavia è stata riscontrata una doppia dissociazione, in quanto eminegligenza personale e

spaziale possono essere indipendenti l'una dall'altra.

Il quadro clinico può mostrarsi in corso di lesioni emisferiche destre, ma talvolta anche sinistre. Si

riscontra, in particolare, nelle prime fasi dopo una lesione cerebrale acuta (ictus) oppure si può

manifestare progressivamente per effetto di una lesione tumorale in sede parietale di destra.

7.3 OSSERVAZIONE CLINICA DEI DISTURBI DI LOCALIZZAZIONE CORPOREA

L'autotopagnosia è un disturbo che consiste nell'incapacità di identificare e localizzare parti del

proprio corpo su richiesta dell'esaminatore. La differenza con l'emisomatoagnosia è che il paziente

riesce ad esplorare ed ha chiara la propria estensione corporea e questo disturbo si verifica sia nelle

parti destre che sinistre del corpo.

7.4 LE PROVE NEUROPSICOLOGICHE DI USO CLINICO PER I DISTURBI DELLA

LOCALIZZAZIONE CORPOREA

Le prove neuropsicologiche richiedono di indicare le parti corporee su se stessi, sull'esaminatore e su

figure scomposte. Bisogna verificare se si tratta di un deficit di localizzazione è selettivo o dipende

da disturbi cognitivi di altra natura, per cui bisogna escludere che il paziente comprenda messaggi

verbali, che conosca le parti corporee e che non abbia problemi di programmazione del gesto.

I tipi di errori comunemente commessi sono: errori non correlati [viene indicata una parte del corpo

completamente diversa da quella richiesta : testa - mano]; errori di contiguità [parte del corpo vicina

a quella richiesta : mento - guancia]; errori funzionali [parte del corpo simile per funzione a quella

richiesta : ginocchio - gomito].

7.5 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DEI DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE

CORPOREA

Altri disturbi che si rilevano, relativi ai disturbi di localizzazione corporea, sono: disorientament

destra - sinistra [difficoltà ad individuare la destra e la sinistra del proprio corpo]; agnosia digitale

[incapacità di identificare le dita della propria mano]. Questi deficit possono essere associati alla

Sindrome di Gerstmann, che si realizza in seguito a una lesione del giro angolare a sinistra.

Tre tipi di rappresentazione corporea:

1. Semantica - conoscenza generale delle parti corporee e della loro funzione;

2. Posturale on-line - informazioni continuamente aggiornate circa la posizione del corpo;

3. Strutturale - descrizione visuo spaziale strutturale del corpo.

8. I disturbi visuo-spaziali: aprassia costruttiva e disorientamento topografico

I principali disturbi visuo-spaziali sono i disturbi del disegno e disturbi del disorientamento

topografico.

I disturbi delle abilità di disegno sono frequenti dopo lesioni cerebrali o patologie degenerative.

L'incapacità di disegnare è il segno di una più generale incapacità a costruire strutture complesse

(aprassia costruttiva), i cui errori comuni sono: distorsioni spaziali [elementi vengono prodotti in una

disposizione spaziale che non corrisponde a quella del modello]; semplificazioni [le figure rispettano

la configurazione generale del modello ma presentano un numero minore di dettagli]; rotazioni [il

modello è riprodotto correttamente ma con diverso orientamento]; perseverazioni [singole parti del

modello vengono replicate più volte]; omissioni [parti del modello vengono trascurate]; trasposizioni

spaziali [o allochiria - gli elementi vengono riprodotti in due metà dello spazio opposto a quello

originale].

Semplificazioni - lesioni dell'emisfero sinistro;

Orien