Riassunto esame neuropsichiatria infantile, prof. Catia Giaconi, libro consigliato "Conoscere per includere. Riflessioni e linee operative per professionisti in formazione" di S. Aparecida Capellini e Catia Giaconi

Conoscere per includere

Introduzione

Il testo si propone di presentare una riflessione sui disturbi specifici di apprendimento (DSA), oggi centro del dibattito scientifico e non solo. In Italia il fermento scientifico e la necessità di tutelare i diritti di istruzione delle persone con DSA, hanno condotto a diversi provvedimenti fino a giungere una vera propria legge (legge 170/2010) con relative “linee guida per il diritto allo studio degli studenti con DSA (2011).

Stiamo parlando di bambini, ragazzi, adulti che non hanno un problema nel funzionamento intellettivo, ma che presentano significative cadute nella lettura, scrittura e nel calcolo. A essere compromesse sono quindi le abilità strumentali. La persona con dislessia non presenta un'assenza, altrimenti parleremmo di alessia, ma ha una prestazione lettoria molto lenta, stentata e poco accurata rispetto ai coetanei. Il bambino nella lettura inverte le lettere, omette le parole, perde il rigo.

A questo profilo, o in forma separata, si possono presentare delle compromissioni nella scrittura dal punto di vista esecutivo, parleremo quindi di disgrafia e/o dal punto di vista ortografico, di disortografia. I soggetti che hanno un disturbo specifico nel processo del calcolo, conosciuto con il termine discalculia, potrebbero scrivere 137 invece di 173, potrebbero confondere i segni matematici e non riuscire a memorizzare le tabelline. Occorre precisare che questi errori vanno letti non come disabilità sensoriali ma come specifiche condizioni dovute a una generale disfunzione del sistema neurobiologico.

I profili sono molto eterogenei e variano da persona a persona. La fatica nelle abilità di base, i frequenti insuccessi scolastici, portano a sviluppare una scarsa autostima, una sensazione di non farcela, un senso di impotenza appresa ovvero un atteggiamento che, dopo ripetuti insuccessi, conduce il soggetto a fuggire e a evitare le prestazioni, in questo caso fondate sulla letto-scrittura e sul calcolo. Inoltre, sono frequenti gli stati d’ansia di fronte al compito.

Le prospettive da valorizzare con questo testo: che il professionista in formazione si confronti con le maggiori fonti che riportano il consensus della comunità scientifica in merito ad alcune questioni, l’importanza di entrare nelle trame di un disturbo e di avviare precocemente iter di identificazione e potenziamento. L’identificazione, la rilevazione precoce e l’intervento tempestivo sono indicatori di efficacia per il futuro profilo del soggetto. Importante anche avere una mappatura delle autorevoli fonti che provengono dalla ricerca scientifica e dalle procedure standardizzate, da qui emergono due aspetti: la pertinenza professionale e l’alleanza educativa e multidisciplinare.

È importante credere che l’alleanza tra scuola, famiglia e territorio costituisca la forza nella realizzazione di efficaci progetti personalizzati. Ognuno, però, deve fare la propria parte con professionalità e nel rispetto del proprio profilo professionale e di quello degli altri specialisti.

Uno scenario complesso tra criticità e pluralità

Come è ben esplicito nel testo della Consensus Conference (rappresenta un consenso tra professionisti che si sono confrontati su tematiche relative ai DSA 2009) i DSA sono un’area complessa, con vaste zone in cui le nostre conoscenze sono ancora insufficienti. Le certezze e le pluralità delle posizioni a volte possono disorientare sia le famiglie che i soggetti. Ci si trova ad affrontare la tendenza o a non riconoscere precocemente i DSA o a confondere il concetto di DSA con quello di difficoltà di apprendimento.

Difficoltà di apprendimento sono generiche e possono essere superate, si fa il potenziamento in sezione/classe. I DSA sono specifiche compromissioni che hanno un impatto significativo sull’adattamento scolastico, lavorativo e quotidiano, sono persistenti nel tempo, diagnosticabili in base a una precisa procedura di valutazione, necessitano di interventi abilitativi pedagogici e clinici individuali.

È rilevante attivare fin dall’ultimo anno della scuola dell’infanzia: uno screening di base per l’identificazione precoce di indicatori a rischio di un futuro quadro DSA, dopo lo screening è possibile eseguire mirate azioni didattiche di potenziamento in sezione. Se dopo questo intervento alcune aree di difficoltà persistono in alcuni bambini sarebbe opportuno informare la famiglia affinché possa provvedere ad un eventuale approfondimento diagnostico attraverso i servizi di pertinenza. Trascurare l’impatto dei DSA può incidere nella costruzione dell’identità personale e professionale.

Il termine specifico riguarda disturbi relativi alle abilità di lettura, scrittura e calcolo e lasciano intatto il funzionamento intellettivo generale, non comprendono: disturbi sensoriali, neurologici, disabilità, disturbi psicopatologici e svantaggi socio-culturali, ambientali. Gli studiosi infatti riconoscono nel criterio della discrepanza il cardine per la definizione e la diagnosi di DSA cioè la discrepanza tra le abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria il rapporto alle attese per l’età e/o per la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica) C.C. (CONSENSUS CONFERENCE).

I soggetti con DSA non riescono nelle prestazioni scolastiche non per cause connesse all’impegno, all’intelligenza o alla motivazione, ma per cause che concernono il sistema neurobiologico.

La C.C mette in evidenza come la compromissione del dominio specifico delle abilità deve essere significativa, ovvero discostarsi dai valori normativi di –2 DS (deviazione standard) o al 5° percentile. Nel linguaggio e per la legge 170/2010 si utilizza il termine dislessia per denotare la compromissione della lettura in termini di velocità e correttezza con ripercussione spesso sulla comprensione del testo. Disgrafia indica il disturbo dell’espressione scritta in termini di componente esecutiva e motoria dell’atto scrittorio. Disortografia indica il disturbo della parte costruttiva della scrittura. Discalculia indica la compromissione del calcolo scritto in termini di manipolazione dei numeri, di calcolo a mente, recupero dei fatti aritmetici (tipo tabelline).

Ci possono essere tre gradi di gravità dal lieve, al moderato, al grave. La differenza tra i profili si gioca anche nella capacità di trovare strategie personali di compensazione e nella necessità di supporti. Sono possibili comorbilità ossia associazioni con altri disturbi che si possono sviluppare nel percorso evolutivo (sia con DSA o con DSA + disturbi di attenzione, comportamento, motricità).

Ricerche e ipotesi eziologiche

Le strumentazioni di indagine più precise come la PET o la risonanza magnetica mostrano come le aree del linguaggio nella parte sinistra del cervello lavorano meno rispetto a quelle dei bambini senza dislessia, Casanova rileva le alterazioni microstrutturali a livello delle colonne neuronali. I maggiori studi sulle cause di DSA si rintracciano nell’ambito della dislessia, si hanno 4 modelli per la spiegazione:

• Deficit fonologico: si riscontra una compromissione nei processi cognitivi che permettono di operare con il suono, di mantenerlo e recuperarlo in memoria.
• Deficit di automatizzazione: si ha una disfunzione cerebellare che compromette l’automatizzazione di diverse abilità da quelle motorie a quelle strumentali. Si teorizza anche un deficit magno-cellulare.
• Deficit viso-uditivo: i dati visivi e uditivi si accavallano tanto da far perdere la corretta sequenza per esempio tra LA e AL.
• Deficit attentivo: è un'anomalia sia visiva che temporale.

C’è un accordo sulla componente genetica ovvero sulla presenza tra i familiari di persone con DSA. Si trasmette 40% in caso di padre, 35% in caso di madre.

Segnalazione, diagnosi e interventi

È importante agire precocemente: la tempestiva azione riduce l’entità del disturbo e il rischio di insorgenza di comorbilità. Le questioni aperte riguardano la ricerca dei fattori di rischio più significativi, la sperimentazione di strumenti funzionali all’osservazione, l’attivazione di percorsi di formazione per i professionisti e di ricerche collaborative, la promozione, la documentazione di ricerche longitudinali (tutto il cammino della vita). Sono necessarie prove standardizzate.

Per quanto riguarda i tempi della diagnosi la CC indica il completamento della seconda elementare per disgrafia e dislessia e della terza per la discalculia. Per quanto riguarda gli interventi abilitativi occorre dimostrare che l’intervento attivato porti a dei risultati superiori a quanto avverrebbe per il naturale processo di crescita e questi devono essere percepiti e rilevanti per la qualità della vita della persona (Giaconi 2015). Tressoldi e Stella segnalano come trend di miglioramento fisiologico della velocità di lettura, quello di 0,5 sillabe al secondo per anno scolastico, contro quello di 0,30 sillabe al secondo per un soggetto con disturbo. Con tale riferimento si può ritenere efficace un intervento che ottenga un miglioramento maggiore a 0,30 sillabe al secondo.

Il DSA deve essere preso in carico da diverse figure, ognuna con il proprio profilo professionale e la propria competenza specifica in una prospettiva longitudinale. Per quanto riguarda gli strumenti compensativi (uso calcolatrice, palline, linea del 20), sarà compito dell’equipe decidere il percorso, i tempi e la loro combinazione. Negli adulti persistono le seguenti manifestazioni: bassa velocità di lettura, difficoltà nello spelling, espressione scritta poco articolata, difficoltà in compiti di memoria a breve termine e processamento lento.

DSA linee descrittive: linee per comprendere il processo fisiologico della lettura, scrittura e calcolo

Acquisizione e sviluppo lettura

Lungo il processo di alfabetizzazione, il bambino sviluppa molte attività necessarie all’acquisizione della lettura. Sono informazioni incomplete che solo con il processo di alfabetizzazione il bambino potrà sviluppare i sistemi di riconoscimento e di produzione del linguaggio scritto integrandoli con quelli che già possiede per produrre il linguaggio orale.

Si hanno 3 livelli nello sviluppo della lettura: il processo fonologico associato ai suoni della lingua, l’analisi semantica del significato delle parole e l’analisi semantica del significato delle frasi. L’apprendimento della lettura richiede la capacità di associare una componente uditivo-fonemica con una componente visivo-grafica. Per la comprensione occorre: segmentare la lingua parlata in unità distinte, capire che le stesse unità si ripetono in diverse parole pronunciate, conoscere le regole di corrispondenza tra grafemi e fonemi. (quelli sottolineati fanno parte del processo fonologico e si configurano come processi primordiali).

Alla base della lettura un ruolo centrale è giocato dalle competenze metafonologiche (agevolazioni possono essere cantare canzoncine con rime e assonanze, proporre giochi con i suoni). L’elaborazione della lettura si può spiegare con il double route model o Doppio percorso secondo il quale la lettura può svilupparsi secondo un percorso fonologico attraverso la conversione tra grafema e fonema per permettere la pronuncia o con un percorso lessicale che dipende dal riconoscimento di una parola già memorizzata, dal recupero del suo significato, attingendo allessico.

La percezione della struttura fonologica della parola permette al bambino di utilizzare un sistema generativo permettendo la lettura di qualsiasi parola. È questo processo fonologico a permettere che il bambino poi giunga alla lettura con il percorso lessicale. Per l’abile lettore i due percorsi sono automatici. Il deficit fonologico può compromettere la lettura. La lettura richiede sia capacità cognitive, come l’elaborazione di inferenze (deduzioni), sia competenze linguistiche come la conoscenza del vocabolario e della sintassi.

I processi base di lettura, come il riconoscimento e la comprensione del significato delle parole, sono requisiti necessari ma non sufficienti. Il successo nella comprensione del testo esige processi cognitivi di alto livello, come la capacità di fare inferenze, le abilità linguistiche generali, la memoria, la conoscenza del mondo.

Acquisizione e sviluppo scrittura

La scrittura è considerata su tre livelli: 1) gesto grafico motorio finalizzato alla produzione di lettere 2) come componente ortografica che trasforma...