Riassunto esame Modelli teorici, prof. Sambin, libro consigliato Gabbard

Psicoterapie, teorie e modelli di intervento

La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici

L'approccio psicodinamico alla psicoterapia viene presentato come termine generico che può essere applicato a strategie terapeutiche basate su vari modelli teorici orientati al trattamento dei disturbi psicologici. Nelle strategie terapeutiche e teorie vi sono somiglianze e differenze. Il focus delle psicoterapie psicodinamiche è sull'interazione tra processi mentali nella genesi dei problemi riguardanti l'esperienza soggettiva e il comportamento. La definizione di modello psicodinamico come modello che dà importanza a desideri e pensieri non compresi nell'esperienza cosciente a fini difensivi è ristretta e fuorviante. Gli autori preferiscono considerare il modello come modello globale della soggettività umana mirato alla comprensione di ogni aspetto riguardante il rapporto tra individuo e il suo ambiente esterno ed interno.

Ma cosa significa psicodinamico? Il termine si riferisce alla capacità della mente cosciente di modificare la propria posizione rispetto ad alcune funzioni. Le affermazioni di Freud "rendere conscio l'inconscio" e "dove era l'Es, dovrà essere l'Io" ben spiegano il ruolo centrale della coscienza per mitigare l'influenza distruttiva di idee e sentimenti che, quando lasciati fuori dalla consapevolezza, possono destabilizzarne la personalità. Obiettivo di tutte le psicoterapie psicodinamiche è rafforzare la capacità del paziente di comprendere motivazioni e significati delle esperienze soggettive, dei rapporti interpersonali e comportamento proprio e altrui. Il ruolo del terapeuta è cercare di espandere nel paziente la consapevolezza di questi meccanismi e influenze in modo che possa riuscire ad affrontare le continue pressioni.

8 assunti fondamentali della terapia psicodinamica

(non sono esclusivi dell'approccio dinamico ma non si trovano tutti e 8 in altri orientamenti)

• Causalità psichica: I disturbi mentali rappresentano particolari organizzazioni di credenze, pensieri e sentimenti consci e inconsci. Si assume inoltre che i problemi possono essere affrontati alla luce di pensieri e sentimenti che sono sottesi.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci: Per la comprensione di esperienze inconsce è opportuno riferirsi ad altri stati mentali di cui l'individuo è inconsapevole (in alcuni casi l'inconsapevolezza non è casuale ma motivata dal bisogno del paziente di sentirsi al sicuro). Aiutare i pazienti a diventare consapevoli delle aspettative inconsce sottese al loro comportamento può aiutarli a controllare emozioni e comportamenti dapprima ingovernabili.
• Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali: Le relazioni interpersonali e in particolare quella di attaccamento, sembra abbiano un ruolo centrale nell'organizzazione della personalità. Le rappresentazioni mentali di queste esperienze relazionali possono formare strutture mentali schematiche che possono modellare le aspettative interpersonali e rappresentazioni del Sé.
• Onnipresenza del conflitto psichico: Desideri, affetti e idee possono entrare in conflitto tra loro. I conflitti possono generare sofferenza psichica e minare il normale sviluppo di capacità psicologiche fondamentali riducendo la capacità di gestire idee incompatibili.
• Difese psichiche: Le difese sono da sempre rivestite di importanza all'interno dell'approccio psicodinamico. Sono concepite come processi mentali che distorcono gli stati mentali consci riducendo il potenziale di generare angoscia. Le distorsioni degli stati mentali al servizio del Sé (relative alla realtà interna o esterna), rappresentano un aspetto del sistema umano di elaborazione di informazioni.
• Complessità dei significati: Il comportamento può essere compreso alla luce di stati mentali che non si manifestano esplicitamente nel comportamento e non sono consapevoli per la persona. I problemi psicologici potrebbero avere alla loro base particolari costruzioni di esperienza. Le posizioni più recenti accordano valore terapeutico allo sforzo orientato alla creazione di nuovi significati per la persona e non più all'insight riguardo a una particolare struttura di significato.
• Importanza della relazione terapeutica: Le teorie e i dati della ricerca concordano nell'indicare che il rapporto con un adulto comprensivo attiva capacità relazionali fondamentali umane che possono avere effetto terapeutico indipendentemente dal loro contenuto. Alcuni studi mostrano che l'alleanza terapeutica non basta se non è supportata da una teoria. Da cosa dipende l'effetto terapeutico? Sembra dipendere dalla presenza, nel paziente e terapeutica, della sensazione che il terapeuta sia guidato da spiegazioni elaborate in grado di accordare significato all'esperienza del paziente.
• Validità della prospettiva evolutiva: L'interesse è rivolto alle origini evolutive dei problemi riportati dai pazienti e operano per ottimizzare i processi evolutivi.

Tali assunti hanno un ruolo fondamentale nelle teorie psicodinamiche tuttavia possono esserci differenze per i significati inconsci, periodi evolutivi, schemi relazionali interpersonali, caratteristiche della relazione terapeutica e modelli di funzionamento mentale. Storicamente tali teorie sono nate per colmare le lacune nella comprensione di una condizione particolare o per giustificare nuovi approcci terapeutici. Il grado di accettazione è dipeso dall'utilità o adattabilità all'approccio pragmatico. Qualunque teoria, tuttavia, che pretende di offrire descrizioni onnicomprensive non può essere accettata come del tutto vera. La prospettiva psicodinamica richiede molteplici teorie, definizioni ecc. ognuna coglie sfaccettature diverse dell'approccio psicoterapeutico ai problemi umani e un'attenta considerazione di ognuna di essere permette di acquisire una visione più completa della persona e del processo clinico.

La psicoanalisi e la teoria evolutiva freudiana

Freud ha ricondotto per primo il disturbo mentale alle esperienze infantili e al processo evolutivo. È mutata la concezione del bambino, non più bagnato di un'innocenza ideale ma rivestito dell'immagine di una persona che lotta per controllare i suoi bisogni e renderli accettabili alla società. Ogni comportamento viene spiegato da Freud come legato all'incapacità dell'apparato mentale del bambino di affrontare adeguatamente le pressioni che scaturiscono da una sequenza di sviluppo predeterminata di stati pulsionali. Così psicopatologia, sogni, motti di spirito, lapsus vengono considerati come rivisitazione dei conflitti infantili irrisolti riguardo alla sessualità. Anche l'aggressività viene investita di importanza, intesa come un residuo, una possibile spiegazione del disturbo psicologico. Freud ha proposto inoltre un modello strutturale della psiche che prevede che l'influenza dell'ambiente sociale abbia un ruolo di primo piano.

Il modello evolutivo è basato sullo schema strutturale tripartito (io, Es, super-io). I conflitti che caratterizzano la mente umana si organizzano attorno a tre temi principali:

• Scontro tra desideri e ingiunzioni morali
• Scontro tra desideri e realtà
• Scontro tra realtà interna ed esterna

Ciò ha mostrato come il modello ha una portata esplicativa. Fondamento della teoria e del lavoro clinico è stata la capacità dell'io di generare difese. Il modello di Freud presenta molti limiti basti pensare alle successive teorie psicoanalitiche che testimoniano le differenze culturali presenti nella disciplina facendo intendere che in parte le teorie di Freud erano applicabili al suo contesto geografico nel suo periodo storico. Molti suoi allievi si sono allontanati dalla psicoanalisi basti pensare a Jung che rifiuta la teoria della libido. Le teorie psicoanalitiche mostrano differenze ma mantengono l'interesse per la descrizione dello sviluppo.

• Anna Freud ha presentato un modello della psicopatologia basato sulle caratteristiche di uno sviluppo di personalità normale e anormale e le patologie vengono descritte e spiegate come deviazione dalle linee evolutive e dall'organizzazione strutturale normali.
• Klein propone una concezione diversa dello sviluppo precoce e dei disturbi mentali più gravi.
• Hartmann si sofferma sull'evoluzione delle strutture mentali necessarie per l'adattamento approfondendo quali sono i normali conflitti evolutivi tra strutture mentali dell'infanzia e in età prescolare.
• Malher traccia una mappa dei primi tre anni di vita elaborando un modello delle origini evolutive dei disturbi di personalità.
• Kernberg elabora un modello evolutivo dei disturbi borderline e narcisistici.
• Kohut elabora un modello dei disturbi narcisistici basato sull'ipotesi di un deficit delle cure genitoriali precoci.

Le teorie relazionali intersoggettiviste hanno sostenuto che le prime esperienze possano creare un prototipo di comunicazione sociale. A partire da Freud le teorie psicodinamiche si sono incentrate sui bambini e sulle esperienze infantili: la psicopatologia è risultato dello sviluppo ontogenetico e i disturbi mentali sono considerati spesso come residui disadattivi di esperienze infantili o modi di funzionamento mentale primitivi da un punto di vista evolutivo. Studi longitudinali di coorte mostrano che nella maggioranza dei casi la psicopatologia adulta è preceduta da un disturbo infantile diagnosticabile. Uno dei limiti della psicoanalisi è la tendenza ad adultomorfizzare l'infanzia e quindi descrivere i primi stadi dello sviluppo alla luce di ipotesi riferite a stati psicopatologici successivi. Nonostante ciò secondo gli autori non può essere negata l'utilità delle scoperte in campo evolutivo nella comprensione psicoanalitica del disturbo psicologico. Si è mostrato come il costrutto centrale freudiano possa avere sostegno empirico: il comportamento disadattivo non può essere interamente ricondotto alla coscienza umana.

L'approccio strutturale

Il Sé è costituito da una struttura tripartita (Es, io e super-io), l'approccio strutturale alla psicoanalisi e alla psicoterapia psicodinamica si concentra sui problemi dell'Io. L'origine del disturbo sembrerebbe essere uno sviluppo deficitario dell'Io. Infatti l'approccio strutturale è noto anche come psicologia dell'Io. Il modello strutturale sostiene che:

• Nevrosi e psicosi si sviluppano quando, nell'adulto, un impulso teso alla gratificazione di una pulsione regredisce verso una precedente modalità di soddisfacimento infantile.
• I sintomi rappresentano soluzioni di compromesso che riflettono i tentativi dell'Io di ripristinare l'equilibrio tra istanze contrapposte (realtà esterna, super io, rappresentazioni pulsionali inaccettabili).
• All'origine della psicopatologia c'è una regressione dell'io che può essere indotta da presenza di problemi psicologici o organici.
• La psicosi comporta una minaccia di completo annientamento all'io.
• Un io che riprende a funzionare a un livello caratteristico della prima infanzia risulterà dominato da pensieri irrazionali, magici, impulsi che sfuggono al controllo.
• La malattia mentale è un fallimento dell'io nel garantire interazione pacifica tra istanze psichiche.

Hartmann ha introdotto il concetto di cambiamento di funzione per cui un comportamento che origina in un certo punto dello sviluppo può assolvere in seguito una funzione diversa dalla quella che svolgeva prima. Il comportamento che persiste non può essere considerato semplice ripetizione. Un comportamento radicato nell'infanzia può aver acquisito autonomia rispetto alla pulsione che lo motivava originariamente e consegue quindi un'autonomia secondaria. Hartmann sostiene, a differenza di Freud, che l'Io origina da una matrice indifferenziata da cui emergono anche Es e Super-Io e non direttamente dall'Es.

Erikson si interessa all'interazione tra norme sociali e pulsioni biologiche nella genesi del Sé e dell'identità. Il modello comprende il ciclo di vita, comprende 8 stati evolutivi in cui ogni stadio ricapitola i precedenti. Erikson descrive la sindrome della diffusione dell'identità per cui non vi è continuità temporale dell'esperienza del Sé nei contesti sociali. Si ipotizza che il principio di organizzazione del Sé si basi su relazioni e scambi interpersonali e non sull'eccitazione. Diviene centrale il problema dello sviluppo di una fiducia di base in contrapposizione con un senso di sfiducia.

Spitz teorizza trasformazioni nell'organizzazione psicologica contraddistinte dalla comparsa di comportamenti nuovi e nuove forme di espressione affettiva parallelamente alla riorganizzazione dei rapporti tra funzioni che si legano in un'unità coesa. L'interazione tra madre e bambino assume grande importanza nel pensiero di Spitz soprattutto nell'accelerare lo sviluppo delle capacità innate del bambino.

Jacobson introduce il concetto di stato di fusione primario tra le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto. Loewald pone al centro dello sviluppo il concetto di esperienza integrativa, l'assunto fondamentale è che l'attività mentale sia per natura relazionale (interattiva e intersoggettiva). L'interiorizzazione, o apprendimento, rappresenta il processo psicologico fondamentale su cui si basa lo sviluppo. Sposta inoltre il focus dalla struttura al processo fondando il modello strutturale classico su concetti di interiorizzazione, comprensione e interpretazione.

I sintomi psicotici per i teorici strutturali sono considerati come regressione a una modalità di funzionamento normale ma primitiva. Tale assunto contrasta gli studi empirici che non hanno evidenziato uno stato di confusione normale tra Sé e oggetto. Il declino della teoria strutturale è stato presagito da cambiamenti sul concetto di Es. il modello originario è stato criticato tra il '70 e l'80 per l'eccessiva impronta fisiologica, per l'orientamento omofobico, per il primato attribuito alla sessualità nei modelli psicopatologici. I teorici strutturali hanno dovuto reinterpretare il concetto di Es da contenitore di tutti gli impulsi di natura biologica a struttura legata alla realtà e alle figure umane. Ma lo spostamento dal modello strutturale classico freudiano alla teoria delle relazioni oggettuali non è stato accettato da tutti gli psicoanalisti. Solo i teorici relazionali, gli psicologi del Sé e gli interpersonalisti hanno aspirato a proporre un modello psicoanalitico alternativo alla teoria delle relazioni oggettuali. L'eredità dell'approccio strutturale è ravvisabile nelle opere di Anna Freud, Mahler e Sandler che hanno, con le loro diversità, avvicinato la psicoanalisi alla teoria delle relazioni oggettuali.

Anna Freud: il modello è evolutivo, sottolinea l'importanza dei metodi di osservazione. Il bambino nello sviluppo deve trovare compromessi tra desideri, bisogni, percezioni, realtà fisiche, sociali e relazioni oggettuali. Le pulsioni dell'individuo rappresentano il principale fattore nella costruzione dell'Io e Super-Io ma si evidenzia, nel modello di Anna Freud, il contributo delle pratiche educative in questo processo. Linee evolutive: metafora che sottolinea la continuità e carattere cumulativo dello sviluppo infantile. Le linee principali proposte procedono:

• Dalla dipendenza all'autonomia emotiva e alle relazioni adulte
• Dall'egocentrismo ai rapporti di socializzazione
• Dalla suzione al comportamento alimentare razionale
• Dall'irresponsabilità alla responsabilità nella cura del corpo
• L'estensione dei legami di attaccamento dalle persone agli oggetti
• Dall'irresponsabilità al senso di colpa

La psicopatologia deriva dalla presenza di discrepanze tra le linee o da ritardi rispetto al progresso in una o più linee. Infatti, arresto o regressione di una certa linea evolutiva può essere origine di alcuni problemi. Ha proposto di distinguere tra angoscia obiettiva (paura di un certo aspetto del mondo esterno) e paura del mondo interno. L'opera di Anna Freud colma il divario tra psicologia dello sviluppo (studio dello sviluppo della competenza) e psichiatria (studio della psicopatologia).

Margaret Mahler: elabora un modello dello sviluppo basato su osservazione. Il modello propone che Sé e relazioni oggettuali siano elaborazioni delle vicissitudini istintuali. Il focus è sul passaggio dall'unità di IO e NON IO alla separazione e individuazione finale. Separazione si riferisce al distacco del bambino dalla fusione simbiotica con la madre. Individuazione si riferisce alle conquiste che evidenziano l'assunzione del bambino delle proprie caratteristiche individuali. Il modello prevede varie fasi e sottofasi:

• Autismo normale
• Fase simbiotica
• Differenziazione
• Sperimentazione
• Processo di separazione-individuazione
• Riavvicinamento
• Consolidamento dell'individualità

I disturbi narcisistici di personalità sono ricondotti a difficoltà della madre nel calmare e tranquillizzare il bambino durante la fase simbiotica e a un inadeguato rifornimento durante la fase di separazione-individuazione. L'onnipotenza (caratteristica della sperimentazione) non viene mai completamente abbandonata. Studi transculturali propongono che il prolungamento dell'unione simbiotica tra madre a bambino non compromette la capacità dell'individuo di diventare autonomo. Gli studi sistematici condotti su bambini nelle prime fasi della vita suggeriscono che...