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Riassunto esame Modelli teorici, prof. Sambin, libro consigliato Gabbard

Riassunto per l'esame di pedagogia generale e del prof. Sambin, basato su appunti personali del publisher e studio autonomo del libro consigliato dal docente Gabbard, dell'università degli Studi di Padova - Unipd, facoltà di Psicologia. Scarica il file in PDF!

Esame di Modelli teorici di clinica docente Prof. M. Sambin

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Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

sistema di elaborazione delle info distorto nelle strutture, nei processi attivati durante i periodi di disagio

emotivo. Il modello cognitivo offre due prospettive della psicopatologia: a livello descrittivo e a livello di

vulnerabilità individuale.

Livello descrittivo: il modello presenta l'organizzazione e la funzione delle strutture, processi e prodotti

• cognitivi che caratterizzano il funzionamento cognitivo nei momenti sintomatici acuti. Ci sono due

ipotesi rilevanti:

Specificità del contenuto cognitivo Primato cognitivo

Ogni disturbo psichiatrico o psicologico ha un suo Pensieri e credenze disattivate hanno influenza diretta

profilo cognitivo distintivo riguardante alcuni sui sintomi comportamentali, emotivi, somatici,

contenuti o temi nei pensieri, immagini, credenze e motivazionali dei disturbi psicopatologici.

valutazioni disfunzionali che definiscono il disturbo

Livello di vulnerabilità individuale: le differenze individuali sono viste come se ci fosse una

• vulnerabilità cognitiva sottostante che resta latente e inattiva finché non viene attivata da un'esperienza

significativa.

Il modello cognitivo assume la prospettiva diatesi-stress per cui alcuni schemi centrali disattivati (risultato di

esperienze negative infantili) restano inattivi finché non vengono stimolati da un evento di vita corrispondente.

Quando tali schemi vengono attivati dominano il processo di elaborazione dell'informazione conducendo ai

sintomi.

La teoria cognitiva: che cosa è? La teoria cognitiva della psicopatologia spiega il disagio psicologico in

termini di rappresentazioni schematiche preesistenti, disadattive e idiosincratiche del Sé, degli altri e del mondo

personale. La guarigione da episodi psichiatrici acuti richiede la riparazione dell'elaborazione distorta delle

informazioni relativa ad esperienze connesse all'attivazione del disturbo. Il funzionamento cognitivo

disfunzionale contribuisce sì alla patogenesi non è una condizione necessaria o sufficiente a causare il disturbo.

Diversi fattori (genetici, biologici, sociali, comportamentali ed emotivi) con la cognizione disfunzionale

contribuiscono allo sviluppo di un disturbo psicopatologico e quindi anche alla sua guarigione. L'elaborazione

distorta dell'info all'interno di un quadro psicopatologico non è un deficit cognitivo generale ma una

caratteristica specifica.

Strutture cognitive disadattive (schemi disadattivi): Gli schemi sono stabili rappresentazioni interne

semantiche di stimoli, idee o esperienze che organizzano e integrano le nuove info significativamente,

determinano il modo in cui i fenomeni vengono percepiti e concettualizzati. Gli schemi orientano la selezione,

codifica, organizzazione, conservazione e recupero delle info. Il contenuto degli schemi prende forma dalle

esperienze quotidiane e gli schemi stessi guidano l'interpretazione delle nostre esperienze di vita. Ci sono vari

tipi di contenuto degli schemi:

Livello di base → schemi semplici: rappresentano la conoscenza dell'oggetto o idea.

• Livello successivo → convinzioni intermedie: regole, assunti e comportamenti usati per giudicare e

• orientare noi e le interpretazione degli altri o delle esperienze. Fanno parte delle convinzioni intermedie

le formulazioni “se...allora”.

Ultimo livello → convinzioni nucleari: sono il contenuto di schemi più importanti. Sono credenze

• globali, rigide, assolute, ipergeneralizzate e possono riguardare se stessi, gli altri o il mondo. Hanno un

effetto su come percepiamo noi, il mondo e gli altri.

Errori cognitivi: gli errori di inferenza e ragionamento sono comuni in persone psichicamente sane ma durante

un periodo di disagio emotivo possono diventare frequenti. Una parte importante della terapia cognitiva è

proprio quella di addestrare i pazienti a identificare e correggere i loro errori cognitivi. Vi sono alcuni bias

cognitivi comuni in pazienti con disturbi psichiatrici:

inferenza arbitraria: giungere a conclusioni in assenza di prove o le prove sono contrarie alla

– conclusione

astrazione selettiva: concentrarsi su dettagli fuori dal contesto e ignorare altre caratteristiche della

– situazione

ipergeneralizzazione: giungere a conclusioni sulla base di una o due “prove” isolate

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pensiero dicotomico: tendenza a mettere in relazione eventi esterni con se stessi

– sopravvalutazione: esagerare o minimizzare il significato o sottovalutazione o la portata di un evento.

Immagini e pensieri automatici negativi: Beck pensava che i pensieri automatici negativi fossero prodotti da

un sistema distorto di analisi dell'info importante per la comprensione della disfunzione cognitiva nelle

situazioni cliniche. Immagini e pensieri automatici tendono a essere specifici a seconda delle preoccupazioni

del momento, sono atti mentali involontari che dipendono anche dallo stato affettivo del momento e

disposizioni personali. Attraverso l'addestramento il paziente può imparare ad accedere a questo materiale

cognitivo. Quindi immagini e pensieri automatici hanno un ruolo centrale nella terapia cognitiva perché

costituiscono l'oggetto primario di intervento. Il paziente è portato a identificare e ristrutturare immagini e

pensieri disadattivi associati all'esperienza.

Strategie compensatorie: sono le risposte comportamentali messe in atto per fronteggiare le proprie credenze

nucleari disfunzionali. Identificazione e modificazione delle strategie compensatorie e delle credenze è

importante componente della terapia (soprattutto con disturbi dell'Asse II)

Prospettiva biopsicosociale: i risultati della ricerca mostrano che le esperienze sociali negative possono

inficiare aspetti dello sviluppo neurale, e questi effetti possono portare alla propensione dello sviluppo di

modelli di cognizione disadattivi. Le ricerche di neuroimaging suggeriscono un modello neurale della terapia

cognitiva per cui le aree limbiche e prefrontale ventrale generano emozioni negative stimolo-correlate, mentre

le strutture prefrontali dorsali mediano la rivalutazione cognitiva in modo da moderare l'affettività negativa.

Interventi possono portare cambiamenti sia nella cognizione sia nella neurobiologia associata.

Teoria cognitiva di disturbi clinici specifici

Depressione maggiore e distimia: il modello cognitivo suppone che la base cognitiva della depressione

maggiore e della distimia sarebbe la stessa anche se l'attivazione degli stili di pensiero depressogeni sono più

gravi e generalizzati nella DP. Sia nella DP sia nella distimia il tema che domina è percezione di una perdita o

deprivazione nelle proprie risorse di valore. La triade cognitiva negativa (visione del sé, mondo personale

dell'individuo e del futuro) è evidente nei pensieri automatici, convinzioni e assunti delle persone depresse.

Gli schemi disfunzionali attivati nella DP influenzano una valutazione negativa del Sé. L'elaborazione distorta

tipica della DM non è un deficit cognitivo generalizzato ma un deficit limito all'elaborazione dell'informazione

rilevante per sé (pensiero autoreferenziale). Nella depressione 2 insiemi di preoccupazioni sono di particolare

importanza:

inerenti alle relazioni sociali

– focalizzate sulla capacità di controllo e raggiungimento degli obiettivi

Beck propose due disposizioni cognitive di personalità che potrebbero rendere una persona suscettibile alla

depressione:

sociotropia: Una persona altamente sociotropica possiede una costellazione di convinzioni centrate sul

• raggiungimento del valore personale attraverso la ricezione di amore e accettazione dagli altri. Le

persona sociotropiche sono più vulnerabili alla depressione quando sperimentano life events che

coinvolgono la perdita di risorse sociali.

autonomia: una persona altamente autonoma ha schemi di sé focalizzati sulla realizzazione del valore di

• sé attraverso controllo, padroneggiamento e raggiungimento del successo. I soggetti autonomi sono più

a rischio di depressione quando sperimentano il fallimento di qualcosa di significativo connesso al

valore personale.

Durante le depressioni episodiche predominano i pensieri automatici negativi riguardo la perdita personale e

fallimento. Esiste supporto a favore dell'ipotesi di specificità cognitiva per la quale pensieri autoriferiti di

perdita e fallimento sono caratteristici della depressione. Studi sperimentali sull'elaborazione dell'info hanno

mostrato che la depressione è caratterizzata da:

recupero distorto di materiale negativo riferito a sé

– codifica selettiva del materiale negativo riferito a sé

– percezione distorta di feedback negativi

– tendenza ad attribuzioni causali negative

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aspettative negative rispetto al futuro

Schemi negativi del sé possono essere fattori di vulnerabilità cognitiva per l'insorgenza della depressione.

Disturbo bipolare: inizialmente secondo il modello cognitivo la fase maniacale è caratterizzata da un'estrema

positività con pensieri automatici che riflettono una distorsione esageratamente ottimistica, rigidità,

impermeabilità del pensiero e assunti positivi disadattivi perché esagerati. Il disturbo è condizionato da life

events (negativi o positivi). L'entusiasmo maniacale è un aumento di autostima, energia e attività rivolte ad un

obiettivo in risposta a life events positivi. Il perseguimento dell'obiettivo è associato ad un aumento di sintomi

maniacali. Un'interpretazione della fase maniacale è che sia una strategia difensiva di padroneggiamento per

compensare le distorsioni negative esplicite. Oppure che questa fase sia spesso caratterizzata da stati misti sia

da agitazione maniacale sia da pessimismo depressivo.

Leahy sostiene che le persone in fase maniacale utilizzano uno stile di pensiero amante del rischio,

sottostimando la probabilità, gravità e rilevanza del rischio personale, minimizzando le difficoltà connesse al

raggiungimento degli obiettivi. Gli studi sugli stili di attribuzione mostrano una tendenza alle spiegazioni

negative anche se il disturbo è in remissione.

Disturbi d'ansia: bias selettivi nell'elaborazione dell'informazione conducono i soggetti predisposti all'ansia a

percepire alcune situazioni interne o esterne come minacciose e se stessi come incapaci di fronteggiare queste

minacce. Le componenti cognitive dell'ansia includono:

tendenza a generalizzare pensieri spaventosi a partire da eventi inizialmente temuti

• stima esagerata del grado di minaccia proveniente dalla situazione temuta

• sottostima delle abilità personali per fronteggiare o controllare la situazione paurosa

• comportamenti di evitamento, strategie compensatorie

vi sono alcuni costrutti cognitivi comuni a diversi disturbi d'ansia specifici, ciò mostra che esiste una sottostante

vulnerabilità cognitiva che predispone all'ansia. Tra questi vi sono:

anxiety sensitivity: paura del significato e conseguenze dei sintomi collegati all'ansia

– rimuginazioni patologiche

– fusione azione-pensiero (si è convinti che pensieri e comportamenti abbiano effetti reciproci ed

– equivalenti)

intolleranza dell'incertezza

gli antecedenti cognitivo-comportamentali dell'ansia possono essere fatti risalire ad una sensibilità all'ansia

durante l'infanzia, associata all'ansia da separazione e inibizione ad altri stimoli (situazioni sociali).

Disturbi di panico: secondo la teoria cognitiva ciò che caratterizza il disturbo di panico sono:

ansia anticipatoria,

– tendenza a interpretare erroneamente determinate sensazioni corporee in maniera catastrofica

– eccessiva attenzione alle percezioni corporee

– dipendenza da fuga e evitamento

– altre misure di ricerca di sicurezza per ridurre l'ansia e la minaccia del panico

errori cognitivi come errori nel ragionamento emozionale e ipergeneralizzazione conducono a frequenti e acuti

episodi di apprensione o ansia anticipatoria. Soggetti con una propensione al panico spesso rifuggono o evitano

le situazioni che prevedono la possibilità di sperimentare i sintomi di un attacco di panico. Se non è possibile

evitare, si mettono in atto comportamenti di ricerca di sicurezza come compagnia o ansiolitici.

Fobia sociale: il modello cognitivo propone che i soggetti con fobia sociale siano irragionevolmente

intimoriti dal fatto di poter diventare oggetto di attenzione degli altri. Queste persone hanno paura che le

manifestazioni fisiche dell'ansia possano essere evidenti agli altri e sarebbero fonte di umiliazione, dunque

mettono in atto comportamenti per cercare sicurezza ed evitare le conseguenze temute. L'organizzazione

schematica della fobia sociale è stata indagata: i soggetti tendono in considerazione eccessivamente li standard

delle loro performance sociali e sono convinti che anche gli altri abbiano le stesse aspettative esagerate.

Presentano credenze disfunzionali circa le conseguenze negative associate alle performance sociali e

convinzioni negative rispetto al loro Sé sociale.

Formano una rappresentazione dello schema di sé sulla convinzione di come gli altri li percepiscono, elaborano

selettivamente le informazioni di contenuto negativo provenienti dagli altri che non faranno che rinforzare le

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credenze nucleari negative riguardo loro stessi. L'attivazione degli schemi riguarda un'elaborazione sia

anticipatoria sia a posteriori dominata da una valutazione negativa di sé e focalizzata su feedback negativi

percepiti dagli altri. Quindi:

aumento dell'attenzione focalizzata su di sé

• bias attentivo selettivo riguardo info negative

• stime soggettive imperfette riguardo gli eventi sociali negativi

• elaborazione anticipatoria e a posteriori eccessivamente negativa

Disturbo d'ansia generalizzato (GAD): la caratteristica centrale è la rimuginazione patologica. Il disturbo

riguarda l'attivazione di credenze e assunti disfunzionali riguardo minacce o pericoli con diversi significati. Gli

schemi legati alla minacciasi innescano, i soggetti mettono in atto bias di elaborazione delle info minacciose. La

rimurginazione è una risposta cognitiva cosciente e deliberata nei confronti di una minaccia futura e

generalizzata. Si attivano altri processi cognitivi responsabili della persistenza della rimuginazione patologica.

La rimuginazione sposta l'attenzione a minacce imminenti e incapacità percepita di farvi fronte e minacce

future possibili. La rimuginazione sarebbe una strategia di evitamento che però paradossalmente conduce

all'attivazione continuativa degli schemi di minaccia e pericolo nel GAD.

Alla rimuginazione si accompagnano ansia e senso di minaccia e la persona è portata a mettere in atto strategie

di coping controproducenti come soppressione del pensiero o ricerca di rassicurazioni. Le persone affette da

GAD hanno un'attenzione selettiva verso le info minacciose, generano interpretazioni distorte delle situazioni

ambigue, sembrano meno capaci di convertire questo bias automatico per la minaccia usando tecniche

correttive controllate di elaborazione.

Disturbo ossessivo-compulsivo: la nozione centrale è che le ossessioni derivano da una valutazione difettosa

di immagini, pensieri o impulsi volontari minacciosi e intrusivi. Per ridurre l'ansia o la probabilità di

conseguenze catastrofiche i soggetti attuano strategie mentali o comportamentali per neutralizzare il pensiero

disturbante come ad esempio strategie compensatorie. Nella maggioranza dei casi OCD la persona apprende un

rituale compulsivo per neutralizzare l'ossessione. La neutralizzazione ha come conseguenza (oltre che un

sollievo temporaneo dall'ansia) l'aumento della frequenza e rilevanza dell'ossessione alzando il livello del bias

rispetto all'intrusività. La presenza di pensieri e immagini intrusivi è un'esperienza comune nel flusso di

coscienza, ciò che “distingue” gli OCD non è l'avere questi pensieri o immagini ma attribuire ad essi eccessivo

significato ritenendo che questi portino a una minaccia intollerabile. Nella patogenesi delle ossessioni vi sono

varie valutazioni distorte come determinanti:

eccessivo senso di responsabilità

– sovrastima della minaccia

– sovrastima del pensiero

– controllo eccessivo

– intolleranza dell'incertezza

– perfezionismo

– fusione di pensiero-azione

queste valutazioni distorte sono considerate prodotti di corrispondenti convinzioni preesistenti o prodotti di

schemi che costituiscono un'incrementata vulnerabilità cognitiva all'OCD.

PTSD: Ehlers e Clark hanno proposto un modello cognitivo per il PTSD che unifica le diverse info provenienti

dai diversi modelli teorici. La caratteristica centrale del modello è che le considerazioni negative di un evento,

le sue conseguenze o la natura del trauma sulla memoria conducono la persona a sperimentare un senso di

perenne minaccia. Tale senso di minaccia prende forma nel rivivere l'esperienza dell'evento e

nell'iperattivazione dei sintomi. Conduce inoltre a strategie compensatorie di evitamento o ottundimento. Le

strategie compensatorie favoriscono per i sintomi del PTSD e non li diminuiscono, impediscono poi il

cambiamento delle memorie, considerazioni, implicazioni dell'evento traumatico. L'ansia dei pazienti da PTSD

deriva da un evento realmente accaduto e dal fatto che i pazienti non hanno elaborato l'esperienza traumatica.

Perché ciò avviene?

a causa dell'organizzazione e dell'ordinamento temporale scarsi, nella memoria, degli eventi specifici

– accaduti durante l'esperienza traumatica

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a causa della scarsa capacità di recupero delle memorie autobiografiche

– perché vengono usate strategie inappropriate di evitamento o ottundimento.

La ricerca mostra che la persistenza del PTSD viene predetta da: valutazioni negative degli eventi traumatici,

interpretazioni negative delle risposte delle altre persone dopo gli eventi, interpretazione di sintomi iniziali del

PTSD come precursori di atteggiamenti peggiori, strategie compensatorie di evitamento o ottundimento.

Ansia per la salute (ipocondria): il modello cognitivo mette in risalto le assunzioni e le credenze disfunzionali

riguardanti il rischio di malattie, il significato dei sintomi fisici, consapevolezza ipersensibile delle sensazioni

corporee, implicazione di fattori attentivi in aggiunta ai concetti cognitivi e somatosensoriali. I dati delle

ricerche mostrano che le persone tendono a interpretare in maniera distorta le sensazioni provenienti dal proprio

corpo, considerano ogni sintomo fisico come un segno di malattia e ritengono id avere scarsa capacità di

recupero da essa.

Schizofrenia e disturbi psicotici: il modello cognitivo di deliri e allucinazioni insiste sulla continuità con il

funzionamento “normale”, suggerisce che una significativa parte della popolazione non clinica sperimenta

questi fenomeni, sostiene inoltre che la vulnerabilità diatesistress soggiace ai disturbi psicotici. Deliri e

allucinazioni possono avere anche la funzione di fornire gratificazioni soggettive come rafforzare l'autostima

(delirio di grandezza). Il concetto della fusione pensiero-azione è applicabile ai disturbi psicotici dato che i

pensieri sono considerati alla stregua di realtà fattuali. Un modello più recente propone che i deliri si

sviluppino per dare significato a esperienze inusuali, interne. Così il delirio non è altro che il tentativo di

spiegare stati psicologici interni insoliti.

Disturbi di personalità a schemi specifici: i disturbi dell'Asse II sono caratterizzati da specifici insiemi di

credenze su di sé, sugli altri e sul mondo nonché da specifici insiemi di strategie compensatorie. Gli schemi dei

DP sono ipergeneralizati, inflessibili, imperativi e resistenti al cambiamento. Ogni DP può essere descritto in

termini di strutture di convinzioni quando in termini di un insieme di strategie ipersviluppate o sottosviluppate.

Gli schemi di personalità influenzano l'attenzione, rievocazione, valenza rivolta alle info. Ogni disturbo di

personalità è caratterizzato da convinzioni condizionali che provengono da convinzioni nucleari, anche del tipo

“se...allora”.

Vi è un'altra prospettiva cognitiva per cui lo schema sta al centro del modello. Il modello in questione descrive

un numero di schemi precoci disadattivi come possibili basi per i disturbi di personalità.

Capitolo 8 – Applicazioni della terapia cognitivo-comportamentale individuale a disturbi specifici: efficacia

e indicazioni:

La CBT è stata oggetto di numerose ricerche ed è riconosciuto come terapia supportata empiricamente per molti

disturbi psichiatrici e condizioni mediche con implicazioni psicologiche.

Breve riassunto: la CBT è stata sviluppata agli inizi degli anni '70 e propone che:

l'attività cognitiva incida sul comportamento e emozioni

– l'attività cognitiva possa essere monitorata e modificata

– il cambiamento emotivo e comportamentale possa essere ottenuto attraverso il cambiamento cognitivo.

Tutte le forme di CBT aderiscono alla posizione mediazionale il cui postulato è: processi interni non

direttamente osservabili come pensiero o cognizione mediano il comportamento dell'individuo e le

risposte emozionali al suo ambiente, determinando l'adattamento o il disadattamento della persona. Le

varie forme di CBT potranno anche differenziarsi per le tecniche usate ma condividono un modello teorico

diverso da quello delle terapie comportamentali. Il termine CBT si riferisce sia alla terapia cognitiva sia alla

combinazione ateoretica di terapia cognitive e comportamentali.

Applicazioni della terapia cognitivo-comportamentale: vi è una grande varietà di disturbi e problemi ai quali la

CBT è stata applicata (disturbi, problemi medici, come terapia alternativa o aggiuntiva). Gli studi riportati da

Gabbard si riferiscono alla popolazione adulta.

Efficacy vs effctiveness: L'efficacia di un trattamento può essere stabilita con ari metodi ma la metodologia

ideale nella ricerca in psicoterapia sono considerati gli RCT. Questi possono valutare se gli effetti terapeutici di

un intervento raggiungono o meno un livello minimo di accettabilità al pari di altri interventi disponibili e se

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questo intervento dia risultati migliori rispetto al non intervento. L'efficacia, efficacy, è diversa dall'efficacia

clinica, effectiveness.

Efficacy: si riferisce agli esisti di un trattamento in contesto sperimentale

Effectiveness:si riferisce agli esisti di un trattamento in contesto di vita reale.

Esistono 3 tipi di studi di efficacia sulla CBT per i disturbi psichiatrici:

misurazione dell'efficacia di un trattamento attivo di CBT in contrapposizione ad alternative che non

– prevedono alcun trattamento o trattamento tradizionale – si mostra l'efficacia assoluta della CBT

confronto di outcome di diverse psicoterapie mostrano l'efficacia relativa.

– Un tipo specifico di efficacia relativa riguarda la comparazione tra CBT e farmacoterapia

Efficacia della terapia cognitivo-comportamentale individuale:

Disturbi dell'umore, depressione unipolare: la CBT per la depressione unipolare è stata molto studiato, si sono

fornite prove consistenti della superiorità della terapia cognitiva rispetto all'assenza di trattamento alla

condizione di controllo in lista d'attesa. Un recente RCT ha confrontato la terapia cognitiva terapia standard, la

terapia cognitiva computer-assistita e una condizione di controllo (lista d'attesa). Ha rivelato che entrambe le

forme di terapia cognitiva davano risultati maggiori rispetto alla lista d'attesa. Questa è l'efficacia assoluta. Per

quanto riguarda l'efficacia relativa si è confrontato la terapia cognitiva con la farmacoterapia, la terapia

comportamentale e un gruppo di altre psicoterapie. Sembrerebbe che la terapia cognitiva sia superiore rispetto

alla farmacoterapia e alle altre psicoterapie ma non significativamente migliore della terapia comportamentale.

Disturbi dell'umore, disturbi bipolari: l'efficacia assoluta della CBT nel trattamento di questo disturbo non è

stata dimostrata ma ci sono prove che mostrano l'efficacia della CBT in associazione alla farmacoterapia. Uno

studio mostra che i pazienti che avevano ricevuto un trattamento id 6 mesi di CBT combinata a TAU

mostravano un miglioramento più consistente della sintomatologia rispetto a soggetti di controllo sottoposti

solo a Tau, nel follow-up. Mostravano inoltre una riduzione delle recidive misurate al follow-up di 12 mesi. Nel

2003 sono stati studiate le capacità della CBT di ridurre il tasso di recidive in pazienti con tale disturbo. Il

gruppo che aveva effettuato di media 14 sedute di CBT nei primi sei mesi seguite da 2 sedute intensive nei 6

mesi successivi (combinati a farmaci e follow-up psichiatrici) hanno mostrato miglior funzionamento sociale,

riduzione di sintomi e minori recidive nell'arco di 12 mesi rispetto a coloro che avevano ricevuto TAU.

Disturbi d'ansia: la CBT per i disturbi d'ansia include l'intervento psicoeducativo, la ristrutturazione cognitiva,

esposizione a stimoli, situazioni, memorie o esperienze che inducono ansia.

Disturbi di panico con o senza agorafobia: per quanto riguarda la efficacia assoluta si è mostrato che la CBT

era efficace nella riduzione di sintomi agorafobici riferiti al paziente. Per quanto riguarda l'efficacia relativa si

è riscontrato che la combinazione di CBT, ristrutturazione cognitiva e fattori di esposizione è la combinazione

più efficacia tra tutti i trattamenti esaminati. Hanno esaminato che la farmacoterapia combinata con la CBT non

è così efficace come la sola CBT.

Fobie specifiche: la ricerca è scarsa, un recente RCT ha rilevato che la ristrutturazione cognitiva (Terapia

Cognitiva) e l'esposizione in vivo (Terapia Comportamentale) erano ugualmente efficaci nel ridurre la para,

comportamenti di evitamento di serpenti con studenti universitari con assenza di diagnosi. Con studenti con una

più intensa la ristrutturazione cognitiva era più efficace dell'esposizione.

Fobia sociale: il trattamento comprende spesso l'esposizione, addestramento alle competenze sociali,

ristrutturazione cognitiva, combinazione di queste strategie. Da una meta analisi risulta che tutte i tipi di CBT si

sono rivelate superiori rispetto all'assenza di trattamento, lista d'attesa, placebo. Le terapie di esposizione da

sole o combinate con la ristrutturazione cognitiva si sono rivelate ugualmente efficaci nel trattamento della

fobia sociale.

Nel 1997 si è mostrato che la sola CBT, la sola farmacoterapia o combinate sono efficaci ugualmente.

Disturbo ossessivo-compulsivo: L'efficacia della CBT nell'OCD è stata studiata nella popolazione adulta e

pediatrica. Esposizione e prevenzione della risposta (ERP) è il trattamento per l'OCD maggiormente studiato.

L'ERP viene solitamente catalogato come tecnica comportamentale ma implica procedure cognitive e

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sovrapposizione di tipi di intervento vari. Nel 2005 un RCT non rileva differenze significative tra ERP e CBT.

La CBT, paragonata con l'ERP mostra una percentuale più elevata di partecipanti che presentavano un

miglioramento dell'OCD, nel post-trattameto e in 3 mesi di follow-up.

PTSD: il PTSD viene comunemente trattato con tecniche cognitive e comportamentali. Il NICE (National

Institute for Clinical Excellence, oggi National Institute for Health and Clinical Excellence) ha sviluppato linee

guida per il trattamento e la cura del PTSD. Per elaborare le linee guida è stata fatta una rassegna meta-analitica

(gli studi inclusi sono stati fatti con RCT) che ha diviso le psicoterapie in 4 categorie:

1. CBT centrata sul trauma

2. EMDR

3. altre terapie (supportive/counseling non direttivo, terapie psicodinamiche, ipnoterapia)

4. gruppi di CBT

Lo studio del NICE ha mostrato che EMDR e CBT centrata sul trauma non differivano nei benefici ottenuti.

Non furono riscontrate differenze tra diverse versioni di CBT centrata sul trauma: tutte sembravano ugualmente

efficaci.

Disturbo d'ansia generalizzata: il GAD è un disturbo che non si concilia bene con i metodi di esposizioni

rivelatisi efficaci per altri disturbi d'ansia, data la natura non ben definita degli eventi esterni che possono

attivare l'ansia.

La letteratura sostiene la l'efficacia della CBT per il GAD. I risultati del trattamento a breve termine mostrano

che la CBT sia estremamente efficace nella riduzione dei sintomi ansiosi e depressivi.

La CBT apporta maggiori benefici rispetto al training di rilassamento con biofeedback. Il confronto tra CBT e

farmacoterapia non mostra evidenti differenze nelle valutazioni di cambiamento della gravità dell'ansia ma la

CBT ha mostrato maggior efficacia rispetto alla farmacoterapia nel miglioramento dei sintomi depressivi.

Altri disturbi:

Schizofrenia: la CBT è stata studiata solo come trattamento aggiuntivo alla farmacoterapia. Per quanto riguarda

la diminuzione di sintomi psicotici e modificazione di convinzioni nucleari disfunzionali in pazienti

schizofrenici, con disturbo schizoaffettivo o disturbo delirante si mostra che la terapia cognitiva ha effetti

positivi in fase acuta.

Confrontata con una condizione di controllo (TAU, lista d'attesa, placebo psicologico) la terapia cognitiva si

mostrava superiore in 5 studi su 7, nei 2 restanti non venivano evidenziate differenze.

Una meta-analisi di 7 RCT mostra che la CBT, combinata al trattamento di routine (farmacoterapia, gestione

del caso clinico) ha mostrato che i sintomi positivi e negativi della schizofrenia miglioravano

significativamente,

Bulimia nervosa: esiste letteratura sull'efficacia della CBT nel trattamento della bulimia nervosa e pochi

sull'uso della CBT nel trattamento dell'anoressia nervosa. Sembrerebbe che la CBT sia più efficacia nel breve

termine rispetto ai farmaci in tutte le misure di outcome (frequenza di abbuffate, condotte di eliminazione,

depressione, comportamenti alimentari).

Disturbi di personalità: l'efficacia della CBT per questi disturbi è stata ampiamente studiata, di questi quello

borderline (BPD) ha ricevuto molta attenzione. La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è una forma

particolare di CBT orientata al trattamento del BPD e si è rivelata efficacia per molti sintomi del disturbo.

Pazienti BPD che avevano seguito un ciclo di 3 mesi di DBT mostravano una significativa riduzione della

frequenza di automutilazioni, importante miglioramento dei sintomi dissociativi, depressione, ansia,

funzionamento interpersonale, adattamento sociale e psicopatologia generale a distanza di un mese della

dimissione. In confronto al gruppo di controllo in lista d'attesa, i pazienti trattati con DBT riportavano un

miglioramento clinico consiste su quasi tutte le misure.

Conclusioni: negli ultimi decenni è cresciuta la letteratura empirica sulla CBT e i suoi sviluppi hanno condotto

all'uso della CBT in molti contesti. La CBT risulta un trattamento efficace per un'ampia gamma di disturbi

psichiatrici, i risultati sull'efficacia relativa della CBT rispetto ad altre psicoterapie o farmacoterapia sono

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

diversi a seconda dei disturbi e tra essi. Limitazioni, lacune e direzioni future: gli RCT ben condotti si basano

su progetti di ricerca che consentono ai ricercatori di raggiungere conclusioni ragionevoli riguardo al

trattamento/i presi in esame. Questo tipo di ricerca ha però delle limitazioni:

la generazione dei risultati degli RCT all'abituale clinica viene limitata dal livello di controllo esercitato

– sulla situazione sperimentali

i terapeuti coinvolti spesso possiedono competenze nella conduzione del trattamento e i pazienti

– possono risultare più o meno rappresentativi della popolazione generale di persone affette da quel

determinato disturbo a causa dei criteri di esclusione.

La fedeltà del ricercatore al modello (possibilità di introdurre pregiudizi a favore del trattamento

– prediletto quando gli autori di uno studio comparativo tendono a preferire un trattamento rispetto ad un

altro (allegiance)

difficoltà di valutazione degli outcome a lungo termine.

Anche la meta-analisi è stata criticata per:

le misure di outcome impiegate nei vari studi spesso sono diverse tra loro. La scelta delle misure di

– outcome possono distorcere la forza relativa dell'effetto di un trattamento.

Numero e durata delle sedute possono variare e rinforzare o indebolire l'effect size in funzione degli

– studi inclusi nell'analisi

la meta-analisi tende a unificare gli effetti del trattamento in modo trasversale a campioni anche molto

– diversi tra loro.

Le formule e le procedure di calcolo si sono evolute nel tempo, e alcune questioni (es. effect size)

– possono influenzare le conclusioni della ricerca stessa.

L'attuale ricerca sull'efficacia della CBT ha anche limiti specifici oltre quelli sull'efficacia generale e sulla meta-

analisi come metodo statistico. Esiste poca letteratura sul confronto tra altre psicoterapie e CBT specie per i

disturbi d'ansia. Molti studi inoltre non valutano gli outcome a lungo termine.

Un altro problema sorge dall'etichetta dei trattamenti, le terapie comportamentali infatti vengono classificate

alcune volte come tali altre come cognitivo-comportamentali. Inoltre la ricerca empirica su differenti

popolazioni in genere è insufficiente.

Non si mette in dubbio l'applicazione diffusa della CBT come trattamento per una vasta gamma di disturbi ma è

necessaria ricerca aggiuntiva che confronti l'efficacia della CBT con o senza l'uso della farmacoterapia,

confrontarla con altre forme di psicoterapia, valutarne gli effetti a lungo termine e con diverse popolazioni.

Capitolo 10 – Teoria della psicoterapia interpersonale:

Il testo originario sulla psicoterapia interpersonale è di Klerman e risale al 1984, fin da quel momento

l'attenzione è stata limitata riguardo la delineazione dell'approccio concettuale peculiare della IPT

(Interpersonale therapy).

L'ITP è stata concepita con l'enfasi sull'utilità clinica e sull'efficacia pratica e non tanto sugli aspetti teorici.

La teoria interpersonale della psicopatologia: :La psicobiologia di Adolf Meyer:la teoria interpersonale spesso

viene identificata con il lavoro di Sullivan ma l'approccio pluralistico della IPT si rifà al lavoro di Meyer.

Meyer è stato molto importante nella psichiatria americana nella prima metà del XX secolo. Ha adottato un

approccio integrato alla psicopatologia che ha definito psicobiologia denominandolo anche approccio

genetico-dinamico. L'approccio di Meyer combina la psichiatria medica kraepeleiniana con prospettive più

ampie della stessa psicologia e scienze sociali. L'approccio di Meyer entra in contrasto con l'approccio

biologico di Kraepelin e con quello intrapsichico di Freud. Egli era interessato al funzionamento della persona

totale. Considera la psicopatologia come qualcosa che si verifica all'interno dell'organismo biologico

(Kraepelin), considera l'ambiente sociale-interpersonale come ambito più rilevante dell'adattamento

dell'individuo (scienze sociali).

L'approccio clinico di Meyer viene influenzato anche dalla scuola pragmatista, attribuiva grande importanza

all'osservazione empirica dettagliata. Ideò un metodo che include sia le componenti bio sia quelle psicosociali

della storia del paziente. Altro contributo è stato porre il focus sul qui ed ora del colloquio terapeutico, ha

anche sottolineato il valore dell'aspetto umano del contatto tra paziente e terapeuta anticipando il concetto di

alleanza terapeutica.

Harry Sack Sullivan e la psicoanalisi interpersonale: è stato influenzato dal pensiero di Meyer e da White

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

(altro psichiatra di orientamento interpersonale). È stato inoltre influenzato da Mead, Coolet, Sapir. L'approccio

interpersonale al lavoro psicoanalitico è ancora oggi una corrente autorevole della psicoanalisi, si focalizza

sulle relazioni e non sulle pulsioni considerandole aspetti basilari e di maggior rilevanza dell'esperienza umana.

Sullivan considera l'essere umano intrinsecamente e inevitabilmente interpersonale. Il bisogno di relazioni

interpersonali è il più importante e primario.

Coerentemente con la teoria psicoanalitica l'approccio di Sullivan considera psicopatologia non scindibile dalla

personalità, essa si manifesta quando si verifica un problema nello sviluppo ottimale della personalità.

Sullivan ha elaborato una teoria interpersonale dello sviluppo, enfatizza l'importanza delle esperienze

relazionai durante infanzia e fanciullezza. Secondo Sullivan:

Il bisogno di gratificazione è inizialmente legato a bisogni biologici e poi alle necessità emotive-relazionali.

Le fasi evolutive sono organizzate intorno a bisogni emotivi specifici per ogni fase:

1-4 anni: bisogno di adulti che assistano e approvino le sue attività

• 4-8 anni: bisogno che compagni di gioco con cui confrontarsi e collaborare

• 8-adolescenza: si cerca un migliore amico dello stesso sesso

• adolescenza-in poi: l'individuo cerca una relazione intima eterosessuale.

La psicopatologia per Sullivan è strettamente legata al bisogno di sicurezza. Il bisogno di sicurezza e

competenza nella sfera interpersonale diventa saliente soprattutto in risposto alla minaccia dell'ansia

interpersonale. L'ansia non deriva dalla frustrazione di necessità biologiche ma si produce con la relazione

interpersonale, attraverso l'esperienza di ansia contagiosa della madre. L'ansia contagiosa per Sullivan è alla

base dello sviluppo psicopatologico. Le emozioni da cui deriva la psicopatologia sono causate dall'atmosfera

emotiva che caratterizza le prime interazioni della persona. In risposta al bisogno di sicurezza l'individuo mette

in atto operazioni di sicurezza (tipo meccanismi di difesa). Se il comportamento riceve una risposta positiva

dalla madre, i sentimenti sono vissuti come parti positive del Sé (me buono), una reazione ansiosa porta a un

sentimento interiore vissuto come indesiderabile (me cattivo) o insostenibile (non me).

Tali sentimenti vengono dissociati e possono portare a disfunzioni di personalità.

Le operazioni di sicurezza più comuni sono: disattenzione selettiva, la sublimazione, ossessività.

Importanza dei ruoli sociali: Sullivan sottolinea l'importanza dei ruoli sociali e delle reazioni altrui nel

modellare l'individuo. Il Sé è costituito da valutazioni riflesse, oltre il comportamento interpersonale diventa

rilevante anche la posizione dell'individuo all'interno dell'ambiente sociale.

La schizofrenia e la comunità terapeutica: Sullivan considera la psichiatria come un disturbo nella capacità di

relazionarsi con gli altri. L'autore richiede che una psicoterapia appropriata finalizzata all'integrazione degli

aspetti dissociati della vita interiore può condurre alla remissione dei sintomi. Sostiene che i contenuti psicotici

hanno senso se considerati nei contesti interpersonali della vita del paziente. Se la schizofrenia è legato alle

relazioni con gli altri è chiaro come Sullivan sia arrivato a definire le comunità terapeutiche, proprio perché

considera e condizioni del paziente influenzabili da fattori sociali. Lo scopo della terapia è aiutare il paziente a

migliorare pattern interpersonali negativi e a integrare gli aspetti dissociati della personalità. Ciò si ottiene

passando per alcuni obiettivi come: identificare e chiarire i pattern interpersonali con distorsioni, esplorare le

loro origini nelle interazioni con persone significative del passato, analizzare pattern comunicativi e la

linguistica, osservare pattern di relazione (interpersonali) nella relazione terapeutica.

Atteggiamento del terapeuta: S. ritiene importante che il terapeuta assuma il ruolo dell'esperto per suscitare

rispetto verso la competenza da parte del paziente e fiducia in se stesso del clinico, il paziente sarebbe poi

motivato a portare avanti la terapia. Ma il ruolo dell'esperto non implica un distacco, il terapeuta deve infatti

essere osservatore-partecipante nella relazione. S si contrappone alla concezione psicoanalitica per cui il

terapeuta dovrebbe restare neutro dato che per lui la relazione terapeutica è come una qualsiasi relazione

interpersonale in cui il bagaglio psicologico personale (caratteristiche personali, materiale inconscio ecc)

influenza necessariamente l'interazione. S. promuove l'uso delle domande dirette.

La scuola interpersonale di psicoanalisi: è la scuola fondata da S., ancora influente. Tra le figure di rilievo

della scuola ci sono state Fromm-Reichmann, Horney e Fromm.

Le relazioni oggettuali: la scuola britannica delle relazioni oggettuali ha una corrente autorevole all'interno

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

della psicoanalisi, identifica nelle relazioni l'aspetto più saliente dell'esperienza umana e il focus della ψterapia.

L'approccio comporta una visione più astratta delle rappresentazioni interne del paziente relative al Sé e

all'altro. Klein ha collegato strettamente il suo pensiero alla teoria pulsionale di Freud e si è focalizzata, così

come i primi teorici di questa scuola, principalmente sulle rappresentazioni relazionali fantastiche più che sulle

relazioni reali. Alcuni autori hanno portato enfasi sulle relazioni reali come Faribairn. Similmente alla

psicoanalisi interpersonale la terapia delle relazioni oggettuali può analizzare sia i rapporti esterni sia la

relazione terapeutica per portare in luce modelli interni deficitari e migliorare i pattern interpersonali

problematici. Winnictt sostiene che carenze nelle prime fasi di accudimento provocano effetti dannosi, per

questo propone che la ψterapia possa servire come esperienza emotiva correttiva in cui il terapeuta aiuta a

compensare le carenze attraverso la relazione.

Attaccamento e perdita: Bowlby pone in rilievo il concetto di attaccamento nello sviluppo normale e

patologico. Considera l'attaccamento un sistema complesso e biologicamente determinato, è finalizzato a

mantenere il caregiver in prossimità fisica. I bambini ricercano i genitori come porto sicuro in momenti di

disagio emotivo e il legame di attaccamento è una sorta di base da cui intraprendere comportamenti finalizzati.

Un attaccamento sicuro nelle prime fasi di vita forma una base sicura, fondamenta per un probabile esito

positivo delle relazioni interpersonali successive. Il sistema di attaccamento resta fondamentale per tutta la vita

procurando calore, cura e protezione attraverso le relazioni.

Ruolo centrale nella teoria di Bowlby lo hanno i MOI che guidano le aspettative e il comportamento

interpersonale nelle relazioni successive e che si sviluppano con le prime esperienze. Si è descritto una sorta di

sequenza prevedibile di forti risposte emotive osservando sistematicamente bambini separati dai caregiver:

protesta: stadio caratterizzato da disagio emotivo e incremento dell'attività motoria

– dispera: piange, ridotta attività motoria

– distacco: il bambino si ritira e manifesta perdita di interesse per gli altri.

Secondo Bowlby le difficoltà emotive hanno origine in disturbi precoci dell'attaccamento: ogni ansia,

nell'essenza, è relativa alla separazione. Ainsworth e collaboratori hanno poi concettualizzato diversi stili di

attaccamento con cui le persone intraprendono e negoziano relazioni.

Relazioni reali vs. fattori intrapsichici: la ψanalisi interpersonale di S. e la corrente delle relazioni oggettuali

individuano nelle relazioni interpersonali il principale oggetto di lavoro ψterapeutico. Gli approcci focalizzano

l'attenzione sulle relazioni reali del paziente, al di fuori della terapia. Gli orientamenti considerano poi i fattori

interni (come MOI, rappresentazioni oggettuali, stili di attaccamento ecc) come fattori determinanti per i

problemi interpersonali reali. La vita interiore e le esperienze infantili precoci del paziente sono gli obiettivi del

lavoro terapeutico.

Dalla teoria interpersonale alla ψterapia interpersonale: La teoria interpersonale della depressione: L'IPT è

stata sviluppata per il trattamento della depressione. L'approccio ψanalitico interpersonale e quello delle

relazioni oggettuali concettualizzano la depressione come esito di un processo fluido di sviluppo disfunzionale

della personalità. Si ipotizza che l depressione può derivare da un genitore resistente ai movimenti del bambino

verso l'indipendenza e che ha sottoposto il bambino a eccessive pressioni per il successo. Altri teorizzano la

depressione come esito delle prime esperienze di rabbia verso la frustrante rappresentazione interiorizzata della

madre: tale rabbia provoca senso di colpa, impotenza e depressione.

Aree interpersonali problematiche nella terapia interpersonale: il lavoro terapeutico dell'IPT è organizzato

attorno a una o eventualmente due aree interpersonali problematiche centrali nella vita del paziente. Nel

trattamento della dep. in fase acuta le aree problematiche sono transizioni di ruolo, associate a life events

stressanti, lutto, contrasti di ruolo, o deficit interpersonali.

Life events stressanti e depressione: life events stressanti sembrerebbero associati all'insorgenza della

depressione. Non è quindi necessario rintracciare le origini della sofferenza interiore come nella ψanalisi

interpersonale. Alcuni eventi vengono riferiti frequentemente prima dell'esordio della depressione come la

morte di una persona cara, separazione dal coniuge, eventi negativi come malattie, problemi legati al lavoro o

difficoltà sessuali.

Alcune ricerche indicano che una percentuale significativa di life events sono dovuti a fattori genetici o fattori

individuali. Gli eventi stressanti sembrano essere più rilevanti per il primo episodio depressivo che per quelli

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

successivi. Nell'ITP comunque gli eventi stressanti non sono considerati la causa della depressione ma solo

collegati ad essa.

Area problematica individuata dall'IPT: transizione di ruolo: l'adattamento allo stress e al cambiamento sociale

può comportare una transizione di ruolo.

Lutto e depressione: lo studio di Paykel ha mostrato che sebbene il lutto fosse un comune fattore di stress

precedente alla depressione, la maggior parte delle persone che avevano vissuto un lutto non diventava in

seguito depressa. Fattori specifici come l'età o altri fattori come lo scarso sostegno sociale, possono rendere

tuttavia, più probabile l'insorgenza della depressione clinica in seguito ad un lutto.

Area problematica individuato dall'IPT: lutto: il lutto è un potenziale precursore della depressione clinica. Lo

sviluppo della depressione indicherebbe che non è avvenuta una normale elaborazione del lutto e che la persona

ha avuto una reazione abnorme a questo. In questi casi il lavoro dell'IPT consiste nell'aiutare il paziente a

compiere il normale processo di lutto, il focus è sostanzialmente interno. L'obiettivo è risolvere un problema in

una relazione reale.

Matrimonio e depressione: difficoltà coniugali e familiari sono la caratteristica delle donne depresse. Queste

difficoltà spesso persistevano dopo il miglioramento della depressione suggerendo che i problemi non fossero

semplicemente una conseguenza dell'umore depresso della paziente. Un aumento della vulnerabilità alla

depressione può anche essere il risultato della mancanza di una relazione supportiva e coesa e della funzione

protettiva che tale relazione può svolgere.

Area problematica individuata dall'IPT: contrasti di ruolo: un contrasto di ruolo può verificarsi in ogni

relazione importante, il rapporto su cui più frequentemente si focalizza il trattamento è la relazione del paziente

ocn il marito o la moglie o una figura significativa.

Depressione e sostegno sociale: si sono identificati associazioni tra legami sociali deboli o rete di sostegno

sociale povera e le nevrosi (tra cui depressioni). Numerosi studi hanno documentato la connessione tra supporto

sociale povero e sintomi depressivi. Ci sono tuttavia delle difficoltà metodologiche in questi studi e le direzioni

causali non sono chiare. Ma sembrerebbe che la solitudine sia un fattore di rischio per la depressione.

Area problematica individuata dall'IPT: deficit interpersonali: nei deficit interpersonali il problema principale

del paziente è la scarsità di legami sociali. Le relazioni assenti non possono supportare l'individuo che incontra

eventi stressanti. Il primo obiettivo è l'aumento del livello di connessione sociale con cambiamenti positivi

concreti nelle attività di relazione del paziente.

Impatto della depressione sulle relazioni interpersonali: l'interazione con pazienti depressi sembra possa

influenzare gli altri, incluso il terapeuta. La depressione può evocare inizialmente compassione, dipendenza,

senso di impotenza ma influenza gli altri lasciandoli anche frustrati o arrabbiati. Le modalità interattive delle

persone depresse vengono interpretate come espressione di una velata ostilità. Secondo una teoria interattiva

della depressione (Coyne) l'individuo depresso cerca rassicurazione da persone intime ma non è in grado di

accettarla. Si va così a formare un circolo vizioso in cui le persone si allontanano ma il loro allontanamento

contribuisce al mantenimento dello stato depressivo.

Psicoterapia interpersonale vs. terapia psicoanalitica interpersonale:

Come si differenzia l'IPT dai modelli interpersonali e relazionali della terapia ψanalitica?

L'IPT condivide il focus di S. sulle relazioni umane come elemento per comprende la psicopatologia. Ciò

include molte innovazioni rispetto all'approccio interpersonale:

attenzione al qui e ora

– riconoscimento dell'importanza della relazione reale tra T e P

– analisi della comunicazione

Nell'IPT viene riconosciuto che le prime relazioni possono influenzare le esperienze attuali e che è importante

tenerle in considerazione. Ma l'ITP differisce dall'approccio ψanalitico interpersonale per:

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

1) importanza del contesto interpersonale attuale 2) miglioramento dei sintomi come obiettivo specifico

3) depressione come disturbo clinico 4) Assegnare al paziente il ruolo del malato

5) connessione concrete tra i life events e il disturbo 6) molteplici cause del disturbo

7) importanza di spiegare la diagnosi e il trattamento 8) influenza del disturbo sulla situazione interpersonale e sui

pattern associati alla personalità

9) terapia a tempo limitato 10) limitazione degli obiettivi della terapia

11) Limitazione dei problemi interpersonali che devono essere 12) astensione dall'interpretazione del transfert.

affrontai affinché le condizioni del P e il suo disturbo

migliorino

1) nell'IPT si presuppone che le vicende interpersonali, esperienze e situazioni difficili attuali o recenti

siano importanti di per sé e possono causare sofferenza. Nell'ITP il terapeuta raccoglie un inventario

delle esperienze passate e prende in considerazione pattern interpersonali per giungere a una

comprensione più profonda dei problemi attuali. Il lavoro interpersonale nell'IPT non è diretto

all'inconscio né a problematiche caratteriali.

2) Nell'IPT il miglioramento del funzionamento interpersonale è un obiettivo ma anche un mezzo per

raggiungere un obiettivo: la riduzione dei sintomi (es. della depressione). Ma comunque se il paziente

risolve il problema interpersonale ma non la depressione la terapia non è considerata riuscita.

3) Nella psicoterapia interpersonale la depressione è concettualizzata come una sindrome clinica, distinta

dalla personalità complessiva del paziente. Lo sviluppo dell'IPT coincide con quello dell'epidemiologia

psichiatrica e dei criteri diagnostici sistematici del DSM-III.

4) Se la dep. È un disturbo fuori controllo del paziente che provoca effetti negativi sulle relazioni allora si

può colpevolizzare il disturbo e non il paziente per alcune difficoltà convalidandone i sentimenti di

impotenza e incapacità (ma non l'autocolpevolizzazione) ed essendo solidali con le sfide che questa

situazione presente. Questo approccio si contrappone sia alla psicoanalisi sia alla terapia cognitiva che

invece vede nel paziente un ruolo attivo nel generare le problematiche in atto.

5) Nell'IPT il focus è sul nesso tra episodio depressivo come malattia e gi eventi della vita ma il rapporto è

a doppio senso. Infatti i life events possono far insorgere la depressione ma potrebbero anche verificarsi

come conseguenza della patologia stessa. Il terapeuta interpersonale stabilisce una connessione concreta

tra life events e umore indipendentemente dalla relazione temporale del nesso.

6) Nell'IPT si presuppone che la depressione derivi da svariate cause. Non è previsto che l'IPT risolve o

corregga il problema che ha inizialmente “causato” o meglio “scatenato” il disturbo.

7) Nell'IPT si sostiene che la diagnosi e la spiegazione del disturbo forniscono rassicurazione e

incoraggiamento al paziente e aiutano la collaborazione. Infondere speranza e mobilitare le aspettative

positive è un potente predittore del successo psicoterapeutico.

8) Se accettiamo che la depressione non è l'espressione di una personalità disfunzionale ma un disturbo

clinico è importante che consideriamo la relazione interattiva e reciproca tra depressione e relazioni

interpersonali. Il focus dell'IPT non è sulla personalità e ciò dipende dalle difficoltà di determinare quali

aspetti del funzionamento attuale del paziente facciano parte della sua personalità e quali invece siano

legati alla depressione stessa

9) nell'IPT l'approccio a tempo determinato non è una concessione o limite ma metodo più adeguato

eticamente e corretto per i pazienti con un disturbo debilitante.

10) All'interno di una struttura temporale limitata è necessario limitare gli obiettivi della terapia. Nella

psicoanalisi e in molte dele terapie psicodinamiche i sintomi che costituiscono la sindrome del P

possono essere la manifestazione del problema ma sono considerati connessi a problemi profondi e

persistenti che devono essere affrontati. Nell'IPT non viene sminuito il valore di una terapia più ampia

indirizzata alla modifica di pattern disadattivi. Il P può intraprendere questo tipo di terapia una volta che

la fase acuta del disturbo è migliorata.

11) Il focus nell'IPT è limitato alle aree interpersonali problematiche più rilevanti. Il terapeuta nll'IPT deve

prendere una decisione strategica per delimitare il focus della terapia a un problema che possa essere

affrontato e potenzialmente ridotto nella breve durata di un trattamento in acuto.

12) Un aspetto distintivo dell'IPT all'interno dell'orientamento interpersonale è l'evitare di occuparsi del

transfert durante la terapia. Perché? La decisione dipende dal rispetto per la grande forza del transfert e

non dall'ignorare l'importanza. Per raggiungere gli obiettivi della terapia, il terapeuta interpersonale

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

mantiene il focus sul problema attuale. Dati i limiti di tempo, lo sviluppo, l'analisi, il lavoro sul transfert

e l'applicazione delle interpretazioni alla vita reale sono compiti ambizioni.

Capitolo 12 – Applicazioni della psicoterapia interpersonale individuale a disturbi specifici: efficacia e

indicazioni:

Efficacy VS effectiveness: La ricerca sull’efficacy comporta:

- condizioni controllate

- terapeuti esperti

- valutazione e monitoraggio con studi randomizzati

- manualizzazione della terapia

- videoregistrazione o audioregistrazione

- supervisione intensiva

- pazienti che soddisfano criteri di inclusione ed esclusione

La domanda che si pone la ricerca sull’efficacia è il trattamento funziona? Dimostrato che funziona la domanda

diventa il trattamento funziona nel contesto reale? Ed ecco che inizia la ricerca sull’effectiveness. Questa

comporta condizioni meno rigide, non si può escludere l’importanza di entrambi i tipi di ricerca.

Disturbo depressivo maggiore:

Trattamento in fase acuta: l’IPT è stata sperimentata per la prima volta in questo caso con uno studio

randomizzato che mette a confronto 4 condizioni di trattamento: IPT, farmacologico, combinazione dei due,

intervento al bisogno. La terapia farmacologica allevia i sintomi più rapidamente dell’IPT ma non sono state

riscontrate differenze significative nella riduzione dei sintomi tra terapia farmacologica e IPT. I pazienti trattati

con IPT avevano sviluppato un funzionamento psicosociale significativamente migliore.

Nel 1989 si è fatto il primo studio di confronto tra CBT e IPT (paragonate anche con terapia farmacologica,

placebo e gestione clinica). IPT e CBT si sono mostrate efficaci in studi differenti.

Shea e colleghi nel 1992 hanno eseguito uno studio sui follow up secondo cui dei 4 trattamenti le percentuali di

coloro che avevano ottenuto remissione nella fase acuta del trattamento erano:

30% CBT, 26% IPT, 19% farmaco, 20% placebo

Tra questi il tasso di ricaduta a 18 mesi era: 36% CBT, 33% IP, 50% Farmaco, 33% placebo.

Terapia di mantenimento: Lo studio metteva a confronto 6 condizioni di trattamento di 8 settimane come

terapia di mantenimento:

IPT settimanale

• terapia farmacologica

• placebo

• IPT associata alla terapia farmacologica

• IPT associata a placebo

• né farmaco né placebo solo sostegno psicologico a bassa frequenza

L’IPT ha migliorato il funzionamento sociale, la farmacoterapia ha prevenuto le ricadute e l’aggravamento dei

sintomi.

Un risultato interessante parte dalla premessa che le donne in età fertile ricoprono il tipico paziente depresso. Il

trattamento con IPT permetterebbe per una media di 82 settimane di liberare le donne dalle ricadute, ciò

consentirebbe gestire gravidanza e allattamento senza bisogno di farmaci.

Pazienti geriatrici: Gli studi di Reynolds e Frank (1990 e 1991) mettono a confronto come terapia di

mantenimento IPT, farmacoterapia, combinazione delle 2 e placebo. Entrambi gli studi mostrano che gli altri

trattamenti erano superiori ai placebo ma che la farmacoterapia era superiore alla IPT. Gabbard fa notare come

la farmacoterapia sottintendeva il più alto dosaggio mentre la psicoterapia le frequenze più basse possibili.

Forse i risultati dipendono anche da questo.

Pazienti adolescenti: L’IPT-A è specifica per gli adolescenti, si tiene conto delle modifiche evolutive. In uno

studio del 2004 i pazienti in IPT-A hanno mostrato un miglioramento significativo nei sintomi depressivi e nel

funzionamento sociale (con amici, abilità del problem-solving).

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Pazienti sieropositivi: L’IPT-HIV è specifica per pazienti sieropositivi depressi, si mettono in risalto

problematiche specifiche come le preoccupazioni della morte, lutto, transizioni di ruolo. In uno studio di

Markowitz 1992, l’IPT-HIV e la combinazione di questa con la farmacoterapia hanno prodotto miglioramenti in

sintomi e funzionamento significativamente maggiori rispetto alla CBT o terapia breve di sostegno.

Pazienti di medicina generale: Schulberg ecc hanno messo a confronto IPT e farmacoterapia in pazienti

ambulatoriali depressi in un setting di medicina generale. I pazienti con depressione maggiore in corso

venivano assegnati casualmente a IPT, farmacoterapia o cure abituali. La gravità dei sintomi depressivi è

diminuita più rapidamente in coloro che avevano avuto farmacoterapia o IPT rispetto a chi aveva ricevuto le

cure abituali.

Pazienti con contrasti coniugali, terapia interpersonale congiunta: i conflitti coniugali possono accelerare o

complicare gli episodi depressivi (contrasti di ruolo). È stato elaborato un manuale per questi casi (IPT-CM).

l’IPT-CM si è mostrata superiore all’IPT individuale in riferimento all’adattamento di coppia, sentimento

coniugale e rapporti sessuali. Entrambe si sono rivelate efficaci nella riduzione dei sintomi.

Donne con depressione per partum e post partum: gravidanza e post partum sono momenti n cui aumentano i

rischi di depressione (e in cui le donne vogliono evitare l’assunzione di farmaci). Gravidanza e post partum son

naturali transizioni di ruolo in cui focalizzare l’IPT.

Disturbo distimico: i farmaci apportano benefici a circa la metà dei pazienti distimici ma i pazienti non

responders possono avere bisogno della psicoterapia (da cui ovviamente possono trarre vantaggio anche i

responders). L’IPT-D, variante specifica per il disturbo distimico incoraggia i pazienti a riconcettualizzare

quelli che considerano difetti caratteriali stabili come sintomi dipendenti dall’umore. La terapia è definita

transizione da un ruolo iatrogeno. La depressione cronica è più difficile da trattare della depressione acuta.

l’IPT non è indicata come unica terapia in questi pazienti ma può apportare benefici come complemento ai

farmaci.

Disturbo bipolare: Si sono valutati i benefici dell’IPT come terapia complementare, terapia di mantenimento.

In uno studio su 175 pazienti bipolari trattati farmacologicamente, l’IPSRT (IPT modificata come terapia

interpersonale e dei ritmi sociali) è stata confrontata con la farmacoterapia. I risultati indicano che i trattamenti

non si differenziavano quanto al tempo necessario per la stabilizzazione dei sintomi ma l’IPSRT associata alla

farmacoterapia dava risultati migliori a ritardare la ricomparsa degli episodi depressivi e maniacali.

Altri disturbi psichiatrici

Bulimia: l’IPT è stata modificata eliminando l’uso dell’attribuzione del ruolo di malato e il role-playing. In un

confronto con la CBT si è mostrato che questa ha agito più velocemente nell’alleviare i sintomi ma l’IPT nel

follow-up ha apportato benefici paragonabili a quelli della CBT. L’IPT è comunque il trattamento di seconda

scelt dopo la CBT.

Per l’anoressia né l’IPT né la CBT si sono mostrate efficaci per pazienti ambulatoriali.

Fobia sociale: l’IPT non è stata ancora verificata in studi controllati per i disturbi d’ansia. Ciò che si può dire è

che sembra che gli elementi dell’IPT standard possano giovare alla maggior parte dei pazienti.

Disturbo di panico: in uno studio 2006 9 su 12 soggetti hanno avuto una riduzione dei sintomi di panico alla

fine del trattamento IPT.

PTSD: tale disturbo dipende da un evento di vita stressante. Da ciò ne può derivare la possibile importanza che

può avere l’approccio IPT ma gli studi sono ancora da fare.

Abuso di sostanze: l’IPT non si è mostrata efficace per pazienti affetti da dipendenza da sostanze in 3 studi

clinici. La CBT e la farmacoterapia sembrano essere le migliori terapie. l’IPT può comunque essere utile come

trattamento per pazienti alcoldipendenti che hanno cominciato l’astinenza e affrontano fattori di stress

psicosociale.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Applicazioni e adattamenti per altri disturbi: alcuni studi cercano l’applicabilità della IPT per il dismorfismo

corporeo, somatizzazione cronica, depressione in pazienti oncologici, disturbo borderline di personalità.

Il focus sui life eventi dell’IPT suggerisce anche il suo potenziale in pazienti con patologie mediche.

Counseling interpersonale: spesso pazienti si rivolgono con sintomi che non soddisfano criteri soglia per alcun

disturbo psichiatrico specifico. Nonostante ciò tali sintomi possono essere debilitanti per la persona. l’IPC

(counseling interpersonale) trova spazio proprio in questo luogo. È basato sulla psicoterapia interpersonale e

cerca di trattare la sofferenza dei pazienti di medicina generale. I counselor interpersonali valutano:

- funzionamento attuale del paziente

- life events recenti

- fattori di stress lavorativi e familiari

- cambiamenti nelle relazioni interpersonali

Il counseling interpersonale sembrano apportare miglioramento dell’umore, sollievo dai sintomi e probabilità di

fare uso dei servizi di salute mentale dimostrando nuova consapevolezza degli aspetti psicologici dei loro

sintomi.

Terapia interpersonale telefonica: IPT e IPC sono stati messi alla prova come trattamenti telefonici. Entrambi

si sono mostrati efficaci rispetto all’assenza di trattamento.

Una guida alla terapia interpersonale per il paziente: nel 2005 Weissman ha messo a punto una guida all’IPT

per il paziente, è uno strumento utile per potenziare il trattamento ma non è stato oggetto di specifiche ricerche.

Differenze tra i trattamenti: molti psichiatri riconoscono che i farmaci e la psicoterapia producono benefici

diversi e ciò rende allettante la combinazione dei due. Quale sia il modo migliore per associarli è un ambito

della ricerca futura.

Psicoterapia interpersonale vs. terapia psicoanalitica interpersonale: L’IPT si caratterizza dal precedente

approccio interpersonale per l’attenzione posta su:

- qui e ora

- analisi della comunicazione terapeutica

- relazione reale tra terapeuta e paziente

Inoltre differisce dall’approccio psicoanalitico per vari aspetti:

1) Importanza del contesto interpersonale attuale: nonostante anche l’IPT ritenga importanti le relazioni

passate e i pattern di personalità del paziente, ciò su cui si focalizza il lavoro terapeutico è la problematica a

attuale e le dinamiche interpersonali che il paziente vive nel qui ed ora. È vero che l’IPT spesso comporta delle

modifiche o interventi sulla personalità del paziente ma non è questo l’obiettivo madre, è una conseguenza.

L’obiettivo resta la risoluzione del problema e l’incremento delle competenze interpersonali.

2) miglioramento dei sintomi della depressione come obiettivo specifico della terapia: il miglioramento del

funzionamento interpersonale comporta una riduzione dei sintomi della depressione. Risolvere il problema

interpersonale ma non la depressione non comporta la riuscita della terapia, il terapeuta considera opportuno

proporre un’altra opzione terapeutica antidepressiva.

3) la depressione come disturbo clinico: nella psicoterapia interpersonale la depressione non è riconducibile

alla personalità del paziente ma è una sindrome clinica, in accordo con il DSM.

4) assegnare al paziente il ruolo di malato: il paziente non può controllare la depressione, ma ne vive effetti

negativi sulla relazione. In questo senso non si può “colpevolizzare” il paziente. Ciò comporta una solidarietà

rispetto alla situazione che sta vivendo. Qui è forse la più grande differenza con gli approcci psicoanalitici e

cognitivi che cercano di identificare il ruolo del paziente nel generare problematiche in atto.

5) Connessioni concrete tra i life events e l’umore a prescindere dalla direzione temporale del collegamento: Il

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

rapporto tra episodio depressivo e gli eventi della vita è a doppio senso. I life events possono insorgere dopo la

depressione, come conseguenza oppure possono esserne un presupposto negli individui predisposti. Ad ogni

modo i terapeuti interpersonali stabiliscono connessioni tra life events e umore indipendentemente dalla

relazione temporale del nesso.

6) Le molteplici cause della depressione: l’IPT non si pone come correttore dei possibili problemi che possono

aver portato alla depressione, l’ipotesi di fondo è che non ci sia una causa ma che sia risultato d pi fattori.

7) importanza di spiegare la diagnosi e il trattamento: nell’IPT la diagnosi e la spiegazione del disturbo

forniscono rassicurazione, incoraggiamento e aumentano la collaborazione col paziente. Tale atteggiamento

viene evitato da altri approcci psicodinamici perché si focalizza molto sui sintomi e richiede un atteggiamento

attivo del terapeuta.

8) influenza della depressione sulla situazione interpersonale e sui pattern associati alla personalità: la

depressione non è quindi l’espressione di una personalità disfunzionale ma un disturbo clinico. Da ciò ne

consegue l’importanza dell’attenzione posta sulla relazione interattiva tra depressione e relazioni interpersonali.

9) Terapia a tempo limitato: l’approccio a tempo determinato è per l’IPT il metodo più corretto eticamente. I

pazienti devono vedere la luce in fondo al tunnel perché il terapeuta possa davvero motivare e infondere

speranze.

10) Limitazione degli obiettivi della terapia: ovviamente se il percorso è a tempo limitato è necessario che lo

siano anche gli obiettivi. Alcuni autori si oppongono all’uso del termine psicoterapia perché la terapia non è

un’analisi delle difese, dei contenuti inconsci o delle manifestazioni transferali.

11) limitazione dei problemi interpersonali che devono essere affrontati affinché le condizioni del paziente e il

suo disturbo migliorino: nell’IPT il focus è orientato alle aree interpersonali problematiche. Il terapeuta deve

prendere una decisione strategica per delimitare il focus della terapia.

12) astensione dell’interpretazione del transfert: evitare di occuparsi del transfert durante la terapia non si

traduce in una svalutazione del transfert ma anzi di una concezione rispettosa. l’enfasi della terapia è sul

problema interpersonale attuale e i limiti temporali non permettono un’analisi di un costrutto così complesso.

Capitolo 14: Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva

La psicoterapia supportiva ha una vasta gamma di applicazione, le strategie sono incentrate sul miglioramento

sintomatologico, supporto, restauro e/o incremento di:

Autostima: senso di efficacia, sicurezza in se stessi, speranza, considerazione di sé

• Funzioni dell’Io (funzioni strutturali): rapporto con la realtà, relazioni oggettuali, difese, regolazione di

• impulsi e affetti, pensiero ecc.

capacità di adattamento (adattive): azioni associate ad un funzionamento efficace.

Per il raggiungimento di tali obiettivi si include l’analisi del quadro sintomatologico, relazioni, del

funzionamento, dei pattern di risposta emozionali e comportamentali

I presupporti teorici riprendono concetti dell’approccio psicoanalitico, cognitivo-comportamentale, teorie

dell’attaccamento. Gli psicoterapeuti devono essere in grado di integrare i vari approcci in una psicoterapia ben

coesa e strutturata basata sui bisogni del paziente.

Il continuum psicopatologia-psicoterapia: per meglio comprendere questo tipo di psicoterapia è necessario

prendere in esame la sua relazione con la Ψ terapia espressiva ed esplorativa.

Più grave Moderatamente grave Meno grave

SUPPORTIVO SUPPORTIVO-ESPRESSIVO ESPRESSIVO-SUPPORTIVO ESPRESSIVO

Più supportivo Più espressivo

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Il funzionamento di ogni individuo è collocabile in un continuum Ψpatologico o di salute/malattia. Il

continuum si estende da pazienti fortemente compromessi a quelli più “sani”. La compromissione interessa

sintomi e comportamenti che interferiscono con il funzionamento generale. La collocazione degli individui su

questo continuum è associata alla diagnosi. Così schizofrenia, disturbo bipolare, borderline di personalità

porterebbero i pazienti nel polo più compromesso. È importante abbinare la tecnica Ψterapeutica alla posizione

del paziente lungo il continuum per meglio rispondere ai suoi bisogni.

Teoria psicoanalitica: si estende dalla teoria pulsione-conflitto alla psicologia dell’Io, delle relazioni oggettuali,

del sé e ai modelli interpersonali/relazionali. Gli approcci analitici più recenti trovano maggiore applicazione

nella Ψterapia supportiva.

Psicologia dell’IO: include una teoria dello sviluppo. In generale più è grave il disturbo a carico delle funzioni

dell’Io più è indicato un approccio supportivo. Segue descrizione delle funzioni psicologiche:

Il rapporto con il reale si fonda sull’adattamento alla realtà, l’esame e l’adattamento a questa. l’esame

di realtà descrive la valutazione del reale da parte della persona. Se è compromesso ci saranno giudizi

Rapporto con la erronei, le compromissioni indicano problemi strutturali e dunque l’intervento dovrebbe essere

realtà finalizzato ad aiutare il paziente a sottoporre a verifica la propria visione della realtà. Il senso di realtà

è la capacità di distinguere sé dall’altro ed è indicativo di un’immagine del sé coesa e stabile.

L’adattamento alla realtà descrive il funzionamento nel mondo e nella vita di sempre.

Quanto la persona riesce a relazionarsi in modo stabile e significativo con persone a lui importanti?

Relazioni oggettuali Questa capacità include la formazione di relazioni intime, la tolleranza a perdite e separazioni, il

mantenimento dell’autonomia e indipendenza. Implica il senso di sé, la conoscenza di cosa è dentro e

di cosa è fuori da sé, immagine di sé coesa e stabile

Affetto: complesso stato Ψfisiologico composto da sentimenti soggettive e manifestazioni

Ψfisiologiche come pianto, sudorazione, espressioni facciali e tono della voce. L’incapacità di fare

esperienza di un’ampia gamma di affetti in profondità e di differenziare gli stati affettivi è indicativa

Affetti, controllo della necessità di un approccio supportivo. La capacità di controllare gli impulsi e modulare gli

degli impulsi e difese affetti in maniera adattiva indica una struttura difensiva con buon funzionamento.

Le difese mediano tra desideri, bisogni, sentimenti di un individuo e proibizioni interne ed esterne.

Difese primitive, scarso controllo di impulsi e instabilità affettiva sono indicatori di deficit strutturali.

Processi di pensiero Pensieri automatici, schemi negativi di sé vanno tenuti in considerazione.

Funzioni autonome Percezione, intenzionalità, intelligenza, linguaggio, sviluppo motorio sono funzioni autonome.

Possono essere compromesse in pazienti con gravi Ψpatologie.

Funzioni di sintesi Capacità relative all’organizzazione di sé e del mondo in modo produttivo per costruire una gestalt.

Queste funzioni implicano l’integrazione delle altre funzioni dell’Io e la loro organizzazione

Coscienza, valori Derivano dall’interiorizzazione di figure parentali e consuetudini sociali. Compromissione di queste

morali, ideali funzioni possono portare all’interferenza nella relazione paziente-terapeuta.

Teoria delle relazioni oggettuali: Fairbairn, Winnicott, Bowlby vedevono i bambini come naturalmente

orientati verso le persone reali e alla ricerca di relazioni gratificanti. I prototipi delle relazioni passate

(presenti nelle relazioni oggettuali interiorizzate) entrano in gioco nella relazione terapeutica. Il terapeuta deve

assolvere la funzione di madre sufficientemente buona e contenere (holding) il paziente in modo che possa fare

esperienza di sé e dell’altro in un modo nuovo. Il concetto di attaccamento di B. ha aggiunto una dimensione

importante nella relazione medico-paziente. In pazienti con attaccamento insicuro le rotture della relazione sono

seguite da una riparazione, il processo di riparazione dipende in parte, in questo caso dal terapeuta, che si

contrappone alle capacità dei genitori di bambini con attaccamento insicuro. l’esperienza emotiva correttiva

permette l’esplorazione di aree relazionali altre. Secondo Fairbairn mantenere una relazione di transfert positiva

è cruciale per il senso di sicurezza.

Psicologia del sé: l’esponente principale è Kohut che crede che le relazioni oggettuali siano importanti nello

sviluppo del sé. L’obiettivo dell’approccio psicoanalitico di Kohut è promuovere lo sviluppo tramite una

comprensione accurata ed empatica dei suoi bisogni. Nella terapia supportiva il terapeuta non interpreta i

bisogni del paziente ma riconosce i fallimenti nel rispondere a tali bisogni. Le riparazioni delle rotture

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

dell’alleanza che possono susseguire, portano ad un graduale rafforzamento delle strutture del Sé e ad

un’interiorizzazione delle qualità positive dell’altro (terapeuta).

La relazione terapeutica: questa può essere la variabile più importante nel produrre un outcome positivo. Si

può suddividere in 3 componenti:

Il transfert è un tipo particolare di relazione oggettuali comprendente sentimenti, pensieri, desideri ecc

Configurazione di rivolti al terapeuta e correlati a persone importanti del passato. Nella Ψterapia supportiva le

trasnfert/controtransf componenti del transfert sono ridotte al minimo.

ert È la relazione esistente nel qui ed ora senza le distorsioni proprie del transfert. Nella Ψterapia

Relazione reale supportiva questa costituisce la componente essenziale.

È parte della relazione reale ed è necessaria per il supporto. Se positiva nella Ψterapia supportiva è

predittore dell’esito. Componenti dell’alleanza terapeutica sono la collaborazione, il legame affettivo,

accordo su obiettivi e ruolo della terapia, relazionalità, coinvolgimento empatico del terapeuta e

Alleanza terapeutica capacità del paziente di compiere il lavoro terapeutico.

Le rotture dell’alleanza si verificano meno nella Ψterapia supportiva rispetto a quella espressiva.

Terapia cognitivo-comportamentale: le tecniche cognitivo-comportamentali sono una componente

indispensabile della Ψterapia supportiva. Il termine cognizione si riferisce al cosa pensiamo (contenuto del

pensiero), al come pensiamo (processi implicati) e a cosa struttura il pensiero (schemi di sé).

Le tecniche si focalizzano sull’uso dell’informazione volta alla comprensione del significato degli eventi della

vita. Comportamenti e sentimenti deriverebbero dal pensiero. Quindi comportamenti disadattivi sono risultato

di pensieri disfunzionali. Gli schemi sono credenze durevoli che riflettono astrazioni dell’esperienza. Queste

credenze e atteggiamenti si basano su esperienze precoci e sono responsabili di problemi di selezione e codifica

delle informazioni. Così pensieri automatici ed errori cognitivi sono il riflesso di schemi di sé disfunzionali.

Nella Ψterapia supportiva i pensieri automatici vengono messi alla prova, si insegna a monitorarli, testare la

loro validità e sviluppare forme di pensiero alternative. un’altra tecnica cognitiva è la tecnica della

riformulazione (reframing) → corregge le distorsioni negative.

Teorie dell’apprendimento: gli interventi terapeutici della Ψterapia supportiva possono essere visti come

insegnamenti. La codifica delle info ricevute dal terapeuta è apprendimento. l’apprendimento è un processo

cognitivo che consiste nell’acquisire capacità e conoscenze. Alcuni autori hanno fornito basi focalizzando

l’attenzione sul funzionamento cognitivo con una base molecolare e neurale dell’apprendimento. Sembrerebbe

che alterazioni del funzionamento neuronale ostacolino la psicoterapia così come la crescita neuronae è di

supporto alla Ψterapia. Oscillazioni transitorie dell’umore o stress possono influenzare la codifica e la capacità

di processare le informazioni. L’apprendimento ovviamente non è semplice registrazione ma elaborazione

attiva. E ciò accade anche nelle sedute di Ψterapia. Le nuove informazioni non vengono passivamente registrate

ma elaborate e generate

Strategie: la relazione paziente-terapeuta deve essere mantenuta a livello positivo. Se l’alleanza è minacciata le

rotture e i fraintendimenti devono essere riparati. un’esperienza positiva di apprendimento si ha in una relazione

supportiva. l’apprendimento implica l’assunzione di rischi, l’incertezza e cambiamento. Quando i pazienti sono

attivi nella decisione degli obiettivi si aumenta la motivazione e avranno maggiore controllo

sull’apprendimento.

Standard e aspettative: l’apprendimento costituisce una parte importante della terapia supportiva.

Identificazione delle risorse: incoraggiamento all’identificazione di risorse nei pazienti ed elaborazione di

strategie per usarle. I pazienti dovrebbero essere coinvolti nella valutazione del loro apprendimento per

promuovere le capacità di riflessione critica.

Tecniche: uno degli approcci per promuovere l’apprendimento è l’elaborazione efficace in cui l’info viene

interpretata, collegata alla conoscenza pregressa. Il processing elaborativo prevede che l’info sia pensata in

modi diversi e messa in relazione ad altre info già note.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

La generazione è la produzione di info durante l’apprendimento che si contrappone alla passiva registrazione

di info date dal terapeuta. L’interleaving è un metodo per apprendere due o più set di info. La riflessione

critica prevede che il paziente metta in discussione e quindi corregga un assunto.

Nella Ψterapia supportiva sono spesso usate.

Capitolo 16: a pplicazioni della Ψterapia supportiva individuale ai disturbi psichiatrici: efficacia e

indicazioni

La relazione terapeutica risulta importante così come le sue componenti supportive in qualsiasi forma di

Ψterapia. È fondamentale la comprensione dell'aspetto relazionale diadico della situazione clinica. Rafforzare

l'alleanza terapeutica, l'empatia del terapeuta ecc costituiscono la chiave per il successo della Ψterapia

supportiva.

Studi sull'efficacia: sono pochi gli studi sull'efficacia ma quelli presenti suggeriscono che si tratti di un

trattamento efficace per diversi disturbi Ψchiatrici.

Il Menninger psychotherapy Research project: è uno studio naturalistico di outcome che compara la Ψterapia

espressiva e supportiva con la Ψanalisi. La Ψterapia supportiva risulta associata a un miglioramento superiore

alle attese. Lo studio ha evidenziato l'efficacia della Ψterapia supportiva in pazienti psichiatrici gravi

(narcisistico, borderline).

Disturbi d'ansia: i trattamenti paragonati sono un trattamento con terapia comportamentale e farmacoterapia,

terapia comportamentale e placebo, terapia supportiva e farmacoterapia. Non è stata rilevata differenza di

efficacia clinica tra la terapia comportamentale e la Ψterapia supportiva. La Ψterapia supportiva dello studio è

stata definita non giudicante, non direttiva e che permette e invita i pazienti ad esprimere sentimenti e problemi

delle relazioni interpersonali.

Nel 1994 è stat comparata la Ψterapia non prescrittiva conn la CBT, entrambe sono risultati egualmente

efficaci. La terapia centrata sulle emozioni posta come terapia supportiva non è in realtà la forma consueta

della terapia supportiva.

Schizofrenia: uno studio del NIHM (national institute of mental health) ha analizzato il beneficio associato alla

psicoterapia esplorativa orientata all'insight e della Ψterapia supportiva orientata allo sviluppo di miglior

adattamento alla realtà in pazienti schizofrenici. Entrambe sono state condotte da esperti per due anni con un

trattamento farmacologico standard. La terapia supportiva ha mostrato outcome migliori soprattutto in relazione

agli stili di coping. Sembrerebbe che la Ψterapia supportiva, in combinazione con la farmacoterapia, sia il

trattamento d'elezione.

Disturbi depressivi: pochi studi sulla Ψterapia supportiva nel trattamento della depressione. Nel 1985 uno

studio randomizzato sostiene che il miglioramento tra il pre e post trattamento era comparabile tra tre forme di

trattamento (comportamentale, cognitiva, supportiva). Al follow u i pazienti in trattamento cognitivo e

comportamentale mantenevano più a lungo i benefici. Conte ha criticato lo studio poiché il numero di pazienti

era limitato e la concezione della Ψterapia supportiva adottata non poneva enfasi sullo sviluppo di abilità per

vivere e affrontare gli eventi stressanti. La psicoterapia supportiva risulta efficace per le forme più moderate di

depressione in pazienti adolescenti.

Disturbi di personalità: nel 1998 uno studio ha confrontato la Ψterapia supportiva breve con la Ψterapia

dinamica a breve termine. I ricercatori hanno rilevato un cambiamento positivo duraturo nel funzionamento

interpersonale in soggetti trattati con Ψterapia supportiva. Nello stesso anno è stato condotto un TRC ver

valutare l'efficacia della terapia interpretativa e della terapia supportiva. Il tasso di dropout è risultato maggiore

per la terapia interpretativa. In entrambi i trattamenti si sono riscontrati miglioramenti → quando il trattamento

è condotto da terapeuti esperti che si attengono al manuale la terapia supportiva a tempo limitato può essere

efficace tanto quanto la terapia interpretativa a tempo limitato.

Nel 2000 una rassegna degli studi mostra che i trattamenti efficaci avevano come fattore comune il fatto che

il/la terapeuta avesse un ruolo attivo nel contesto di una relazione terapeutica solida (aspetti centrali della

Ψterapia supportiva ma trasversali alle altre forme di terapia).

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Abuso di sostanze: nel National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study si sono

comparati 4 trattamenti in setting ambulatoriale:

terapia cognitiva abbinata al counseling di gruppo

– Ψterapia supportivo-espressiva abbinata al counseling di gruppo

– counseling individuale e counseling di gruppo

– solo counseling di gruppo

lo studio che ha coinvolto oltre 400 pazienti ha mostrato che in tutti i gruppi vi era una riduzione nell'uso di

cocaina e il miglior risultato si ha per i pazienti che hanno ricevuto counseling di gruppo e individuale.

Luborsky ha mostrato che il clinic ce stabilisce un'alleanza terapeutica positiva sin dall'inizio ha maggiore

probabilità di outcome positivi.

Disturbi organici: in uno studio su pazienti ambulatoriali con ulcera cronica si è mostrato che al follow up

c'erano differenze positive a favore di quelli che hanno seguito il trattamento medico più la Ψterapia supportiva.

Indicazioni: I dati di ricerca suggeriscono alcune indicazioni cliniche. Per i disturbi psicotici la Ψterapia

supportiva abbinata alla farmacoterapia sembra essere trattamento d'elezione. I pazienti con disturbi di

personalità hanno mostrato un miglioramento stabile nel funzionamento interpersonali con la Ψterapia

supportiva. Per i pazienti con disturbi di personalità si è mostrato che la terapia supportiva e quella espressiva

giocano un ruolo differenziale in relazione alla patologia del paziente e al suo funzionamento interpersonale.

Anche nei disturbi depressivi la Ψterapia supportiva può risultare efficace così come in pazienti con abuso di

sostanze quando accompagnata al trattamento di gruppo.

Applicazioni: modalità di applicazione della Ψterapia supportiva:

terapeuta no è neutrale

– terapeuta disposto a prendere parte rilevante nelle decisioni, valori senza essere troppo attivo

– scoraggia lo sviluppo di transfert conducendo l'interazione come interscambio sociale tra le pari

– evita libere associazioni

– enfatizza la realtà e non tanto la fantasia

– crea un'atmosfera di temporaneità

– osserva lo sviluppo di vari transfert e può interpretarli o meno, non può essere sempre ignorato

Disturbi di personalità: i pazienti con tali disturbi spesso sono difficili da trattare perché struttura e

funzionamento Ψ sono fluidi e volatili. L'instabilità affettiva, relazioni interpersonali instabili, sensibilità al

rifiuto, impulsività ecc sono un compito terapeutico molto importante per il cinico. La Ψterapia supportiva ha

pone enfasi sul terapeuta come persona reale. Fornire un Io esterno promuove l'esame di realtà. Il ruolo

adeguatamente attivo del terapeuta si fonda sull'alleanza e ha un impatto positivo sull'outcome. Kohut parla

della relazione terapeutica e della posizione del terapeuta che deve 4essere empatica introspettiva. Questa

posizione ha avuto successo in pazienti che erano refrattari all'intervento psicoterapeutico. Questo costrutto è

stato incorporato nella Ψterapia supportiva.

Disturbi d'ansia: le forme pure di questi disturbi non sono di comune riscontro infatti spesso si ha comorbilità

con altri disturbi.

La CBT si è mostrata molto efficace per i disturbi d'ansia, la Ψterapia supportiva incorporando principi della

CBT si è rilevata molto importante perché aggiunge un contesto sicuro ed empatico al trattamento. Anche i

pazienti con PTSD possono trarre beneficio dalla Ψterapia supportiva perché questa può rassicurare il paziente

sul fatto che può esplorare il trauma passato nel rispetto dei suoi tempi. In interesse supportivo ed empatico sul

paziente come persona e non come vita è terapeutico perché l'attenzione si posta da un'analisi della storia

personale ad un'analisi della vita, della storia e del supporto sociale.

Disturbi depressivi: la farmacoterapie psicoterapia hanno uguale efficacia nel trattamento della depressione di

grado lieve. La CBT si è mostrata altamente efficace. La Ψterpaia supportiva che incorpora tecniche della CBT

migliora il funzionamento del paziente. La discussione attiva sui pensieri suicidari finalizzata alla comprensione

supportiva del paziente è la misura terapeutica più efficace contro gli impulsi suicidari.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Disturbi psicotici cronici: la Ψterapia supportiva per pazienti con schizofrenia incorpora interventi

Ψeducazionali sulla natura del disturbo e sul suo trattamento. Discutere degli effetti collaterali dei farmaci ad

esempio può aumentare la compliance. Affrontare l'impatto della malattia sull'autostima con un approccio

supportivo ed empatico interviene sui deficit nelle abilità sociali e può anche migliorare l'autostima stessa. Per i

pazienti con disturbo bipolare il clinico può fornire un Io osservante in modo che il paziente possa

automonitorare gli stati affettivi e riconoscerli. Lo Ψterapeuta supportivo può fare ricorso anche a interventi

Ψeducativi riguardo la natura del disturbo, il trattamento ecc perché il paziente possa meglio comprendere ciò

che accade, possa usare le sue risorse e possa sentirsi attivo, ciò migliora anche l'autostima.

Abuso di sostanze: la combinazione di counseling e Ψterapia supportiva sembra essere il trattamento più

efficace. L'alleanza terapeutica positiva gioca un ruolo fondamentale. La Ψterapia supportiva e il suo approccio

attivo, il focus sul sostegno e l'alleanza terapeutica positiva si mostra migliore di una terapia espressiva.

Spesso vi è comorbilità con disturbi mentali gravi, la Ψterapia supportiva con pazienti con doppia diagnosi

appare come molto efficace dato che aiuta la compliance al trattamento farmacologico, migliora le capacità di

adattamento e monitoraggio.

Capitolo 18: teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-familiari ( Introduzione: DA FARE)

Gli approcci sistemico-familiari alla pratica clinica sono diventata essenziali per la comprensione e trattamento

di disturbi individuali e relazionali. L'orientamento concettuale si ispira a un'ottica evolutiva e multisistemica

dei problemi umani e dei processi di cambiamento. L'attenzione è posta al funzionamento e benessere della

famiglia e dei contesti sociali.

L'orientamento sistemico-familiare: è caratterizzato dalla visione della famiglia come sistema transazionale.

Presuppone che gli eventi stressanti e i problemi del singolo influenzino l'intera famiglia con effetti su tutti i

membri e le loro relazioni. La risposta della famiglia influenza a sua volta un adattamento positivo o

disfunzionale sul piano individuale e relazionale.

Orientamento biopsicosociale: questo orientamento riconosce l'interazione tra individuo, famiglia e processo

sociali. La famiglia è un sistema aperto che si evolve nel ciclo di vita e funziona in relazione a un contesto

socioculturale più ampio. Le influenze non sono lineari, diadiche e deterministiche ma implicano un

modellamento del funzionamento familiare e individuale che va entro e oltre la famiglia stessa. La prospettiva

ecologica suppone che le disfunzioni individuali non possono essere comprese se non all'interno di un contesto

psicosociale.

Prospettiva multigenerazionale del ciclo di vita familiare: le relazioni cambiano, i ruoli si ridefiniscono e i

nuovi membri e le perdite richiedono adattamento. Ci sono sempre nuove sfide a cui tutte le famiglie devono

far fronte. Lungo l'arco di vita i membri possono cambiare (nei legami, nelle relazioni, nel lavoro, nella scuola

ecc). L'aumento della diversità di forme familiari, stili di vita e momenti cruciali implicano che non venga

ritenuto essenziale un solo modello o una sola traiettoria di vita.

La lente sistemica: modelli che si connettono: gli individui nella terapia familiare possono essere visti

separatamente o insieme per alcune sedute a seconda delle combinazioni. L'approccio sistemico familiare non si

distingue solo da chi è presente nella stanza di terapia ma dall'attenzione rivolta ai sistemi relazionali per il

trattamento. I clinici coinvolgono i membri più significativi che possono contribuire ai cambiamenti necessari.

Gli interventi hanno come obiettivo la modifica dei modelli disfunzionali e stimolare le risorse familiari.

Influenze reciproche: i membri di una famiglia sono interdipendenti, per l'intervento è importante comprendere

come la condizione (del singolo o della coppia o della famiglia) influenzi le interazioni familiari. Gli scambi

possono infatti rinforzare o addirittura creare i sintomi e cambiamenti che influenzano il funzionamento

generale. Elemento chiave nella valutazione sistemica è un processo osservativo circolare.

Dalla concettualizzazione sistemica ne deriva che ogni azione è reazione e quindi le risposte della famiglia

influenzano , provocano, creano le risposte del singolo che a loro volta ricadono nella famiglia ecc. osservare la

sequenza di interazioni permette di individuare i modelli ripetitivi dei membri della famiglia. Ciò permette,

dopo aver individuato tali modelli, la possibilità di interrompere i circoli viziosi e promozione dei circoli

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

virtuosi. Non tutti i partecipanti hanno eguale potere o importanza, i clinici non assumono una posizione

neutrale se la persona può essere ritenuta responsabile di eventuali comportamenti nocivi. I clinici non

etichettano la famiglia sulla base della diagnosi del singolo membro per evitare erronee attribuzioni di colpa.

Inoltre il disagio familiare non ha un ruolo causale nei sintomi dell'individuo. Va considerato inoltre l'impatto

dello stress ambientale e delle condizioni socioeconomiche.

Valutazione del funzionamento familiare:

La mappatura del sistema: la concezione clinica della famiglia deve comprendere le strutture familiari, scelte

relazionali, diversità culturali ecc. nella valutazione l'attenzione dee essere posta a pregiudizi culturali personali

e professionali, gli studi hanno mostrato che ciò che conta è la qualità delle relazioni e l'efficacia dei processi

familiari, in una varietà di composizioni familiari. Quindi è essenziale sapere chi sono i membri che fanno

parte del sistema familiare? È importante riconoscere relazioni significative anche se non ufficiali.

Il genogramma e la linea del tempo sono strumenti per la mappatura del sistema familiare e forniscono

informazioni relazionali che permettono di tracciare gli schemi. Quando si indaga si ricercano sì i pattern

problematici e le relazioni difficile ma anche influenze positive, potenziali risorse, modelli e membri di

riferimento. È importante individuare punti di forza.

La linea del tempo evidenzia il timing e la sequenza degli eventi critici o delle coincidenze nelle difficoltà

verificatesi in famiglia. Spesso i sintomi e disfunzioni coincidono con le transizioni evolutive, cambiamenti

relazionali o situazioni stressanti. I fattori di stress si possono intersecare con questioni critiche

multigenerazionali e riattivare conflitti passati irrisolti, perdite ecc. i clinici pongono attenzione alle perdite

traumatiche che spesso contribuiscono alla depressione, abuso di sostanze e comportamenti autodistruttivi.

Le componenti del funzionamento familiare: vi sono tre specifici ambiti del funzionamento familiare: i sistemi

di credenze, modelli organizzativi e processi comunicativi. Questi tre aspetti fanno parte della resilienza

familiare, costrutto preso fortemente in considerazione dai clinici.

I sistemi di credenze familiari: le credenze condivise sono alla base del funzionamento familiare. Le regole

relazionali comportano aspettative sui ruoli, azioni e conseguenze che guidano e caratterizzano i comportamenti

dei membri della famiglia. Valori e assunti non sono sempre statici ma evolvono con le transazioni e con il

mondo sociale allargato sono infatti influenzati da credenze culturali, etniche e religiose.

La storia familiare e i modelli relazionali e di funzionamento sono trasmessi attraverso le generazioni e

influenzano le aspettative future. Identità e credenze sono trasmesse con rituali familiari, i riti di passaggio, le

tradizioni e interazioni di routine.

Questi rituali forniscono stabilità e continuità nel tempo facilitando le transizioni. La ricerca suggerisce che i

terapeuti possono favorire la resilienza aiutando le famiglie a:

dare un significato alla loro crisi e scelte

– ritrovare una prospettiva positiva (speranza per il futuro, convinzione che sforzi comuni si può gestire la

– situazione ed è possibile un successo

creare valori trascendenti/spirituali di più ampio respiro

Modelli organizzativi familiari: l'adattabilità è un requisito centrale per il funzionamento efficace della

famiglia. Per funzionare bene infatti c'è bisogno di una leadership forte con regole, ruoli e schemi d'interazione

prevedibili e coerenti, ovviamente il tutto aperto ai cambiamenti, alle evoluzioni possibili. Quando la flessibilità

è assente la disfunzione può riguardare un eccesso di rigidità e autoritarismo o essere disorganizzate e prive di

guida. Nei momenti di crisi o durante le transizioni la flessibilità al cambiamento diventa cruciale e deve essere

controbilanciata da una volontà di riequilibrio, riorganizzazione.

La connessione o coesione è altrettanto centrale come costrutto. Le famiglie funzionali bilanciano bisogni di

vicinanza e sostegno reciproco nel rispetto delle differenze individuali e separatezza. Le condizioni estreme di

invischiamento e disimpegno sono disfunzionali ma i clinici devono essere prudenti ed evitare di etichettare uno

stile familiare coeso come invischiato né presumere che questo sia disfunzionale. La parità del potere nella

coppia coniugale/genitoriale, con una ripartizione equa dell'autorità, responsabilità, benefici promuove relazioni

sane.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

I confini familiari sono requisiti strutturali fondamentali che hanno bisogno di essere sì chiari e definiti ma

anche permeabili.

I confini interpersonali definiscono e separano i singoli membri.

I confini generazionali mantengono l'organizzazione gerarchica delle famiglie.

Leadership, autorità, ruoli, diritti e obblighi devono essere chiari e stabili. I confini possono essere violati in

casi estremi di violenza e abusi sessuali ma anche quando il genitore delega la leadership o il bambino assume

troppe responsabilità. I concetti di triangolo (triangolazione) si riferiscono al caso in cui due membri

coinvolgono o utilizzano come capro espiatorio una terza persona per deviare la tensione crescente. La

parentela e le reti sociali possono essere linfa vitale per il funzionamento familiare. L'isolamento familiare

contribuisce infatti alla disfunzione e blocca la socializzazione e l'emancipazione dei bambini in crescita.

Processi comunicativi: facilitano l'intero funzionamento familiare e i terapeuti familiari ne considerano

contenuto e relazione. Ogni comportamento (verbale e non verbale) porta con sé messaggi interpersonali. La

chiarezza è essenziale nel senso che la comunicazione non chiara porta a problematiche.

Il clima di reciproca fiducia incoraggia l'espressione di sentimenti e risposte empatiche nel rispetto delle

differenze. Le famiglie in difficoltà si caratterizzano per la sfiducia, colpevolizzazioni e impiego di capri

espiatori. Quando la comunicazione è bloccata è importante valutare le possibili aree di conflitto. Il problem

solving collaborativo è fondamentale per il funzionamento della famiglia. Le famiglie possono avere difficoltà

a risolvere problemi pratici o confrontarsi con gli aspetti emotivi delle difficoltà. Ci possono essere problemi

nelle fasi del problem solving come l'identificazione del problema, la comunicazione, brainstorming sulle

soluzioni, scelta della soluzione, prendere l'iniziativa, portarla avanti, valutazione dell'efficacia.

Ogni valutazione della resilienza familiare dovrebbe prendere in considerazione il funzionamento del paziente

in quel contesto considerando la struttura, valori culturali, risorse e difficoltà di quella famiglia.

Gli sviluppi nella terapia familiare: dai deficit ai punti di forza: la famiglia viene valutata oltre l'attenzione al

rapporto madre-bambino nella prima infanzia. Negli ultimi due decenni la terapia familiare ha concentrato

l'attenzione sui punti di forza delle famiglie dando minor peso ai deficit. La relazione terapeutica è diventata più

collaborativa e di sostegno riconoscendo che gli interventi di successo dipendono dalla possibilità di accedere

alle risorse della famiglia che dalle diverse tecniche usate dal terapeuta. Il linguaggio e il discorso sono attenti

ad evitare le etichette e le interpretazioni patologizzanti. Anche valutazione e intervento non si focalizzano solo

sui problemi ma sul modo in cui si possono risolvere. La resilienza familiare è la base dei cambiamenti che

possono portare all'affronto delle avversità. I membri della famiglia non vengono visti come danneggiati ma

come afflitti dalle avversità della vita, si supera l'idea della riparazione e si promuove quella della crescita.

Gli approcci di terapia familiare possono distinguersi per alcuni fattori ma condividono l'orientamento

sistemico e prestano attenzione ai processi transazionali in corso, alle relazioni e ai contesti in cui avvengono. I

modelli si differenziano sugli aspetti su cui si focalizzano (sistemi di significato, modelli strutturali,

comunicazione, problem solving, dinamiche relazionali, modelli multigenerazionali). La maggior parte dei

clinici a orientamento sistemico-familiare integra elementi di diversi modelli come negli approcci

multidimensionali, multisistemici, terapia centrata sulle emozioni.

Valore degli approcci sistemici: la prospettiva sistemica pone attenzione a:

individui, problemi e risorse nella famiglia e nei contesti socioculturali

– processi transazionali nella relazione di coppia, nell'unità familiare e nella parentela allargata

– molteplici e reciproche influenze biopsicosociali in atto

– pattern, eventi critici, fasi e transizioni lungo il ciclo di vita familiare transgenerazionale

Tutti gli approcci non si focalizzano riduttivamente sulla patologia del portatore del sintomo individuale ma si

concentrano sulla valutazione e cambiamento necessari a migliorare funzionamento, adattamento e le relazioni.

Il punto di vista sistemico prevede in fase di valutazione la considerazione del contesto sociale e temporale dei

problemi, modelli transgenerazionali rilevanti, processi d'interazione che contribuiscono a problemi e risorse

che si possono sfruttare per il raggiungimento del benessere. L'intervento è mirato a promuovere il

cambiamento con il coinvolgimento dei membri significativi della famiglia. L'attenzione viene posta su

relazioni diadiche, triangolari o allargate e si valuta l'influenza che hanno sui problemi e sul cambiamento.

Erroneamente si pensa che il lavoro con le famiglie sia più superficiale rispetto ad un intervento individuale in

realtà non è così, le sedute possono essere anche molto intense.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

Gli approcci sistemici nella pratica clinica

La consultazione e valutazione della famiglia: nell'approccio sistemico i problemi del singolo non possono

essere intesi o modificati senza prendere in considerazione il contesto in cui si verificano. I cambiamenti

positivi faciliteranno i cambiamenti individuali e di crescita ma non si può pretendere di cambiare l'individuo

senza che vi siano reazioni da parte degli altri.

La valutazione dei problemi include anche la valutazione della coppia o del sistema familiare preferibilmente

con il coinvolgimento dei membri. Nella valutazione è importante prendere in considerazione le relazioni

significative per chiarire gli obiettivi del trattamento e decidere chi includere nelle sedute successive.

I vantaggi clinici degli incontri con i familiari superano qualsiasi possibile svantaggio. La molteplicità dei punti

di vista offre una visione più completa e si evitano interferenze nel trattamento del singolo perché tutti sono

coinvolti. La valutazione iniziale della famiglia o coppia dà l'opportunità di fissare sedute congiunte anche se la

terapia resta individuale. Queste sedute possono essere usate per condividere informazioni, facilitare la

comunicazione e il cambiamento, consolidare nuovi comportamenti o impostare le basi per il trattamento

individuale. L'incontro congiunto bilancia l'alleanza con il singolo paziente e mette a loro agio anche gli altri

membri della famiglia.

Anche l fatto che i membri della famiglia non vogliano partecipare o che il paziente non voglia coinvolgere

alcuni può dare informazioni.

Per i problemi di bambini e adolescenti una prima valutazione della famiglia colloca il comportamento del

paziente nel suo contesto di appartenenza. Il comportamento problematico è in questi casi spesso connesso con

le dinamiche familiari. Per problemi medici e sociali è importante ridurre il senso di colpa e il biasimo dei

genitori. Un terapeuta dovrebbe sostenere l'autorità e competenza dei genitori nella gestione dei problemi del

bambino ma senza assumere l'atteggiamento di esperto altrimenti potrebbe rimandare ai genitori un messaggio

erroneo di supremazia che può ostacolare il trattamento.

La consultazione familiare/trattamento breve è spesso considerata come parte integrante della valutazione e

trattamento ospedaliero e risulta utile per vari aspetti:

promuove il processo di condivisione con il sistema familiare

– aiuta a identificare e ridurre le resistenze al trattamento

– facilita la familiarizzazione reciproca tra famiglia e team di cura

– da l'opportunità di condurre un intervento psicoeducativo familiare connesso alla malattia del paziente,

– scelte trattamento farmacologico e psicosociale, al trattamento previsto e prognosi

aiuta i membri a comprendere la necessità del sostegno sociale e della cura di sé

– informa sulle organizzazioni di sostegno alla famiglia come la NAMI (national alliance on mental

– illness) e sulle risorse disponibili.

Una consultazione familiare orientata alla prevenzione è molto utile alla diagnosi o nella vlutazine del decorso

di una malattia grave o disabilità perché le famiglie solitamente non hanno una mappa psicosociale di ciò che si

sta vivendo.

La ricerca ha mostrato che un approccio collaborativo e centrato sulla famiglia da parte del team di cura

favorisce un ottimale trattamento biopsicosociale.

In una consultazione psichiatrica centrata sulla famiglia il terapeuta:

sottolinea che tutti i membri sono colpiti dalla fatica e sfida di dover vivere la malattia

– fornisce informazioni sulla malattia, trattamento e come i membri della famiglia possono essere utili

– fornisce intervento psicoeducativo familiare per una comprensione psicosociale di quella particolare

– malattia e del suo decorso in relazione alle aspettative della famiglia

sollecita la narrazione della storia e delle info che possono essere importanti per la diagnosi e per le

– decisioni sul trattamento.

Facilita la comunicazione riguardante malattia, trattamento, problemi e decisioni

– comprende le credenze culturali e spirituali che guidano la famiglia

– individua pazienti e famiglia ad alto rischio, multiproblematiche o disfunzionali che necessitano di

– un'assistenza prolungata

educa la famiglia circa l'utilità delle consultazioni periodiche e degli interventi brevi in alcuni momenti

– specifici.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

La terapia familiare breve: è utile quando la difficoltà principale è data da un problema specifico che può

essere un comportamento problematico, conflitto, situazione, transizione di vita. Un precoce intervento

preventivo con la famiglia può evitare una grave crisi o la spirale di sofferenza. Nel trattamento specifico di

problemi non è rara la decisione di un numero stabilito di sedute i cui obiettivi sono chiaramente delineati.

I vari tipi di terapia familiare (strutturale, sistemico-strategico, comportamentale e intergenerazionale) ben si

adattano all'intervento a breve termine.

Terapia familiare intensiva: può essere necessaria in difficoltà croniche, molteplici o cristallizzate. Rivolgere

l'attenzione al sistema interno sollecita il cambiamento e si hanno più probabilità di modificare gli schemi che

mantengono il sintomo. I problemi intrapsichici sono anche interpersonali e quindi il terapeuta sistemico

lavorando a livello di interazioni verifica che il cambiamento del sistema può dar via ad un cambiamento

interpersonale che a sua volta può avere degli effetti sul singolo.

Situazioni in cui il coinvolgimento di membri supplementari è indicato riguardano:

i familiari sono parte del sistema che mantiene il problema

– i familiari possono essere utili per raggiungere gli obiettivi del trattamento.

La terapia familiare è utile in situazioni cliniche varie anche malattie psichiatriche o mediche croniche, lutti,

perdita del lavoro, abuso di sostanze, abuso sessuale o fisico.

I modelli d'intervento multisistemici basati evidence-based: gli approcci centrati sulla famiglia nel trattamento

di adolescenti con disturbi del comportamento e abuso di droghe producono miglioramenti anche nel

funzionamento della famiglia stessa determinando miglioramenti in:

- coesione, comunicazione, pratiche genitoriali, comportamenti giovanili.

Gli interventi multisistemici possono coinvolgere assistenti scolastici, insegnanti, allenatori e gruppi di pari,

funzionari di polizia, assistenti sociali e giudici.

Spesso il coinvolgimento della famiglia aiuta a migliorare i punti di forza e favorendo un’alleanza

collaborativa, si sviluppa un ambiente condiviso di speranza, attesa del cambiamento, senso di responsabilità,

arricchimento.

Terapia di coppia: il focus della terapia è costituito da questa relazione specifica. Gli interventi per coppe con

difficoltà sessuali hanno avuto un grande successo nel trattamento di una vasta gamma di problemi. Quando i

problemi sessuali si intrecciano con le difficoltà relazionali le tecniche comportamentali possono essere

applicate in un quadro sistemico per affrontare le questioni sottostanti (terapia mansionale??? n.d.r.) .

il rapporto può essere squilibrato perché manca sostegno o accudimento in coppie in cui uno dei due presenta

gravi malattie o disabilità. Il coinvolgimento del partner permette di non incorrere nell’errore di farsi una

visione unilaterale dei problemi e un’impressione troppo negativa del partner mancante. Il terapeuta non rischia

di essere triangolato dal cliente che potrebbe trasformare il coniuge come capro espiatorio. Il terapeuta assume

una posizione imparziale evitando aspetti difensivi e accusatori ma promuovendo la comprensione reciproca,

comunicazione e sostegno.

Terapia sistemico individuale: implica l’assunzione di un atteggiamento mentale per cui anche se il trattamento

individuale si pensa in modo sistemico. Questa terapia aiuta la modifica di relazioni familiari intrise di

sofferenza, conflitto o estraneità. I metodi di coaching sono usati per diminuire l’ansia e la reattività del

soggetto e aumentare la capacità di differenziazione per modificare il ruolo che svolge nei modelli relazionali

bloccati. La persona viene incoraggiata a ottenere informazioni e prospettive da altri familiari per allargare la

propria visione della situazione. Clinico e cliente individuano i modelli di funzionamento del sistema e il loro

contesto così da pianificare gli incontro con i membri della famiglia. L’attenzione è rivolta a cambiare se stessi

e no ad attaccare, incolpare o cercare di cambiare gli altri, ciò interrompe i vecchi schemi è genera solitamente

risposte positive.

L’intervento psicoeducativo familiare: ha mostrato empiricamente di essere essenziale nel trattamento della

schizofrenia. l’approccio non stigmatizza, colpevolizza, rimprovera le famiglia. I clinici rispettano le famiglie

come partner nella collaborazione con il personale sanitario. Le famiglie hanno bisogno di informazioni e

sostegno. Gli interventi psicoeducativi sono stati adattati a vari format come le consultazioni familiari, gruppi a

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

breve termine, gruppi multifamiliari aperti. l’intervento psicoeducativo è prezioso nel trattare sfide della vita

perché può fornire anche un approccio preventivo basato sul rapporto costi-benefici in grado di identificare le

famiglie ad alto rischio di disadattamento o recidiva e orientarle a trattamenti più intensivi.

Gruppi multifamiliari e gruppi con coppie: gli interventi multifamiliari di gruppo sono stati estesi a

popolazioni psichiatriche e mediche varie. Sono stati usati con pazienti ricoverati, ambulatoriali e in setting di

trattamento diurno. Gli obiettivi possono includere:

- miglioramento della comunicazione e modelli strutturali

- riduzione dello stress connesso all’interazione

- facilitazione del funzionamento ottimale

- coping

- problem solving

Le famiglie possono imparare le une dalle altre di cercare nuovi modelli adattivi. Gli interventi multifamiliari

tendono ad essere a breve termine.

Interventi combinati: sono sempre più comuni. La ricerca ha mostrato la loro utilità per le malattie croniche

come la schizofrenia o nel caso di gravi compromissioni fisiche, questi comprendono trattamenti farmalogici,

psicoterapia individuale, familiare e di gruppo.

Anche i modelli di trattamento per l’abuso di sostanze, abusi fisici o sessuali solitamente richiedono un

approccio multimodale. Non è raro che terapeuti includano sedute individuali in un trattamento familiare così

come includano delle sedute familiari in un trattamento individuale. La consultazione familiare può migliorare

la collaborazione nel caso di complessi progetti di intervento. Può migliorare inoltre la compliance, e ridurre la

resistenza alle cure.

Capitolo 23: terapia psicodinamica di gruppo

Nella psicoterapia psicodinamica di gruppo a LT il paziente partecipa a un laboratorio sulle relazioni

interpersonali. Può sperimentare i problem attraverso le manifestazioni interpersonali delle proprie difficoltà

psicologiche nella terapia sessa. Ogni esistenza si svolge insieme a persone comuni che vogliono che le proprie

esistenze vengano soddisfatte e tale situazione viene mantenuta nella terapia psicodinamica di gruppo.

L'esperienza di collaborazione e competizione con gli altri per far sì che i bisogni vengano soddisfatti è

caratteristica della terapia e porta ad usare il microcosmo del mondo interpersonale nella maniera più ampia

possibile.

Fattori terapeutici:

speranza: senza di essa non esiste trattamento. È responsabilità del terapeuta infondere il senso di efficacia del

trattamento.

Appartenenza: le persone con difficoltà emotive e psicologiche hanno l'angoscia di sentirsi soli ed estranei.

L'esperienza di far parte di una collettività è quasi sempre di sollievo.

Feedback: viene fornito da individui che rispondono personalmente. Vengono modellati nuovi comportamenti e

convalidate diverse capacità.

Altruismo: l'essere d'aiuto agli altri dà benefici psichici. L'aiuto reciproco produce incremento dell'autostima.

Insight: è favorito dalle interpretazioni fatte dai membri del gruppo.

Regole del gruppo: il gruppo terapeutico ben funzionante è basato su regole di comportamento specifiche, 5

sono considerate di rilievo:

Onestà I membri si assumono l'obbligo di rispondere in sincerità, spontaneità

Rispetto L'espressione onesta è regolata dalla civile convivenza, gli impulsi sono espressi verbalmente e mai

agiti

Operosità Si riferisce alla necessità di portare avanti il alvoro terapeutico nel gruppo di psicoterapia dove

l'obiettivo è l'esplorazione dei significati

Responsabilità Ogni membro ha la responsabilità di partecipare alle sedute con frequenza adeguata e interagire con

ogni altro componente del gruppo

Applicazione I miglioramenti devono essere usati nella vita quotidiana.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

La selezione dei pazienti: i criteri di esclusione fanno riferimento a 3 categorie:

1) diagnosi → pazienti con psicosi o rischio suicidario hanno bisogno di un aiuto più intenso. Questi

pazienti possono essere inseriti produttivamente in un gruppo una volta che si sono stabilizzati

Gravi sociopatie possono non essere produttive. Pazienti con gravi tratti di personalità antisociale

possono abusare della disponibilità degli altri membri quando il gruppo è eterogeneo. Infatti i pazienti

con sociopatie gravi sono meglio trattabili in gruppi omogenei di altri membri con la stessa patologia.

Pazienti con scarso controllo degli impulsi vengono esclusi per tutelare loro stessi e gli altri.

2) Ansia → per alcuni individui l'ansia di partecipare ad un gruppo può essere d'ostacolo e incontrollabile.

3) Situazioni particolari della vita → ogni fattore che può interferire con l'obbligo di adempiere al

contratto terapeutico (frequenza, onestà ecc).

Chi ne trae beneficio? Praticamente tutti, soprattutto persone con difficoltà interpersonali, coinvolte in relazioni

stereotipate non gratificanti, con scarsa consapevolezza di sé, socialmente incompetenti, con alessitimia.

Struttura del gruppo: la maggior parte si riunisce settimanalmente per 90 minuto, composta da circa8 membri.

I gruppi di piccole dimensioni tendono a produrre più self disclousures (autosvelamenti) e interazioni.

Resistenza dei terapeuti alla terapia di gruppo: spesso tale atteggiamento è retaggio della formazione clinica.

Sono mancati training di formazione e supervisione e si è alimentato il pregiudizio. Alcuni terapeuti possono

temere i propri impulsi esibizionistici e tentare di controllarne l'espressione evitando luoghi in cui questi

possono manifestarsi ed essere gratificanti.

Principali approcci alla psicoterapia psicodinamica di gruppo: 3 approcci principali:

1) il gruppo è il setting della terapia → i membri sono trattati come individui e il terapeuta lavora a turno

su di loro. (psicoanalisi, gestalt)

2) Il gruppo è oggetto del trattamento → l'inconscio condiviso dei membri dorma una nevrosi di transfert

gruppale la cui risoluzione è d0aiuto per i partecipanti

3) il gruppo è agente terapeutico → l'apprendimento interpersonale è più semplice di quello che si pensa e

l'elaborazione consiste nella ripetizione e riformulazione di nuovi modi di comprendere e rispondere alle

interazioni personali.

Principi psicodinamici di base: 5 principi di base di tutte le psicoterapie a orientamento dinamico:

determinismo psicologico (gli stati psichici hanno cause psichiche

– esistenza di processi inconsci

– motivazione dinamica (pensieri, sentimenti e comportamenti sono guidati dalla ricerca di soddisfazione

– di istinti di base

sviluppo epigenetico (gli sviluppi psicologici recenti non si sostituiscono a quelli precedenti ma si

– stratificano e continuano ad esistere anche pattern vecchi e complessi)

esistenza di strutture mentali stabili che tendono a essere mobilitate nella lor interezza.

Il transfert è alla base della terapia psicodinamica di gruppo, in questa situazione può essere rivolto al

conduttore, ai singoli membri, alcuni sottogruppi o al gruppo nell'insieme. Anche il controtransfert esiste a vari

livelli (singoli membri, sottogruppi, gruppo intero).

La preparazione del paziente e il contratto con il gruppo: i pazienti dovrebbero essere adeguatamente

preparati alla terapia di gruppo. Una preparazione non adeguata può portare ad abbandoni evitabili e alla non

stabilizzazione dell'alleanza terapeutica. Le linee guida fornite ai pazienti servono per potere meglio usare

l'esperienza della terapia di gruppo.

Deve essere raggiunto un comune accordo che viene stipulato con chiarezza e in modo dettagliato. Ogni

membro si impegna a lavorare su singoli obiettivi negoziati con il terapeuta e all'obiettivo del gruppo generale.

Il paziente ha la responsabilità di mettere in atto un'interazione sincera ed esclusivamente verbale ma non ha

obbligo ad essere costante o corretto nelle opinioni, emozioni e pensieri infatti viene data grande importanza

alla spontaneità.

Le psicoterapie, teorie e modelli di intervento Gabbard

È essenziale che i membri sappiano che ciò che viene discusso nel gruppo è riservato e non può essere oggetto

di discussione con persone che non partecipano al gruppo.

Le tappe di sviluppo: ci sono 4 fasi:

Coinvolgimento Caratterizzata dalla condivisione dei problemi da parte dei pazienti.

1 (formazione del gruppo) L'accento viene posto su somiglianze, spesso è evidente la

competizione per l'attenzione e l'aggressività viene taciuta

Differenziazione e Si stabiliscono le identità individuali all'interno del gruppo, Queste due fasi

2 individuazione chiariscono le differenze e appare un'appropriata aggressività. spesso si fondono

3 Gruppo di lavoro Si caratterizza per l'intimità, appartenenza e coesione.

4 Conclusione Momento in cui si conclude la terapia e i membri sono svincolati.

(svincolo)

Tutte queste fasi sono eventi che si ripresentano più volte e influenzano il gruppo. Gli abbandoni sono una parte

inevitabile della terapia e la loro assenza non è un obiettivo appropriato. Le persone abbandonano la terapia per

varie ragioni (livello di patologia, funzionamento, risorse disponibili, paura del confronto, paura di esporsi,

umiliazione, conflitti) questi abbandoni avvengono nei primi mesi.

La tecnica di conduzione: il terapeuta deve aiutare il gruppo a fare il proprio lavoro soprattutto quando lo

considera agente del cambiamento.

Fase iniziale → la tecnica si incentra sul clima di speranza, comunanza e viene data importanza alla limitazione

dei conflitti precoci e autosvelamento eccessivo dei membri

Fasi intermedie → si verificano i primi episodi di resistenza. Si formano i sottogruppi che possono essere

terapeutici quando flessibili e dinamici e portano all’attenzione nuove tematiche prese in considerazione.

Quando i gruppi sono troppo rigidi il conduttore deve intervenire. Si può infatti incorrere nell’esclusione di un

membro o dell’attribuzione ad esso del ruolo di capro espiatorio.

Fase avanzata → l’attenzione è posta sulla fine della terapia e del lutto all’interno del gruppo.

Quando il gruppo lavora bene il terapeuta cerca di limitare la partecipazione ad un ascolto attento e interviene

come per riportare sui binari il gruppo verso il proprio obiettivo ben sapendo che il gruppo stesso è la risorsa

fondamentale quindi incoraggia regole di gruppo produttive come onestà, rispetto, operosità, responsabilità e

applicazione. Il terapeuta cerca di favorire il processo e non indirizza l’attenzione prettamente ai contenuti.

La terapia combinata di gruppo e individuale: la combinazione di terapia individuale e di gruppo amplia e

approfondisce il contesto della terapia. Inizialmente si pensa alle terapie individuali e successivamente, quando

il paziente è pronto, a quelle di gruppo. I problemi che possono non emergere nella terapia individuale possono

essere sollecitati nella terapia di gruppo e poi approfonditi in quella individuale. Se non è lo stesso terapeuta a

intraprendere i percorsi individuali e gruppali è necessaria comunicazione sul trattamento che si ritiene più

appropriato.

Variazioni: il momento di conclusione del trattamento deve essere ben indicato fin dall’inizio e discusso molto

nelle ultime sedute. I principi elaborati dalla psicoterapia psicodinamica di gruppo a lungo termine possono

essere applicati con alcune variazioni anche a quella a breve termine.

Modalità di integrazione in psicoterapia: Il progetto di teorizzare l’integrazione dei diversi trattamenti

psicoterapeutici nasce da due necessità:

- esclusività teorica e tecnica

- ecclettismo inconsapevole.

L’integrazione sintetizza il sapere dei vari orientamenti per fornire basi comuni e comunicabili tra terapeuti di

diversa formazione. Quest’obiettivo risulta essenziale per:

- validazione dell’approccio psicologico al paziente dando solidità alla talking cure e individuando fattori

comuni che promuovono o ostacolano il cambiamento

- adattamento delle diverse pratiche cliniche ai diversi pazienti che hanno i loro bisogni specifici

- fornire ai terapeuti in formazione vasta gamma di conoscenze teoriche in modo che possano avere gli

strumenti per intervenire in maniera plastica sui pazienti.


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ManuPind

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4 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinico-dinamica
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ManuPind di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Modelli teorici di clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Sambin Marco.

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