Riassunto esame Modelli di Psicoterapia, Prof. Giannini, libro consigliato:Psicopatologia evolutiva, Fonagy, Target

Cap. I – Introduzione al libro e ai fondamenti del modello psicoanalitico

La psicopatologia dello sviluppo studia le origini e l’evoluzione dei pattern disadattivi individuali. L’approccio evolutivo alla psicopatologia è la cornice teorica classica della psicoanalisi. Mira ad identificare tutte le fasi e le sequenze evolutive dei diversi disturbi che si possono presentare nell’infanzia e nell’età adulta, oltre ai fattori che li influenzano.

Gli assunti di base della psicoanalisi

• Causalità psichica.
• Limiti della coscienza e influenza degli stati mentali inconsci. Con particolare riferimento alle fantasie inconsce associate a desideri di gratificazione istintuale o di sicurezza, motivano e determinano il comportamento, la regolazione degli affetti e la capacità di coping rispetto all’ambiente sociale.
• Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali. A livello superficiale queste creano aspettative circa il comportamento degli altri, ma a un livello più profondo determinano la forma delle rappresentazioni di sé e dell’altro, combinandosi, queste due parti vanno a formare il mondo interno di una persona.
• Onnipresenza del conflitto psichico. Causa di esperienze di dispiacere ed è inevitabile.
• Difese psichiche. Gerarchia evolutiva di meccanismi di difesa, tale gerarchia riflette il grado di patologia di una persona, il ricorso a difese meno evolute è normalmente associato a disturbi più gravi.
• Complessità dei significati.
• Importanza della relazione terapeutica.
• Validità della prospettiva evolutiva.

Cap. II – Freud

Prima fase: il modello affetto – trauma

La prima significativa proposta psicoanalitica di Freud ha riguardato la natura dell’isteria. L’esatta natura dei sintomi poteva essere compresa collegandoli con l’evento traumatico dimenticato. La terapia di Freud aiutava le donne a liberare l’emozione repressa, portando il trauma rimosso alla coscienza, con ampio utilizzo dell’ipnosi.

Seconda fase: il modello topografico

Tra l’ottocento e novecento Freud ha scoperto che i ricordi relativi alla seduzione infantile e i contenuti mentali che vi erano associati non erano sempre ricordi fedeli, bensì, qualche volta fantasie correlate a desideri inconsci. Egli ha iniziato quindi a concentrarsi sulle pulsioni innate.

Quante le funzioni sono divenuti il tema centrale della sua teorizzazione, l’attenzione di Freud si è spostata dagli eventi esterni agli stati di tensione biologica che attivano idee che premono per la scarica e la gratificazione contro la resistenza della coscienza.

Il modello topografico consta di tre sistemi della mente:

• Sistema inconscio: strato più profondo. Costituito da desideri e impulsi perlopiù di natura sessuale e qualche volta distruttiva. L’interesse prevalente è la realizzazione di quei desideri, o, in termini freudiani, il “principio di piacere”.
• Sistema preconscio: strato mediano che agisce da censore dei desideri proibiti.
• Sistema conscio: strato più elevato. Organizzato in termini di logica e razionalità, la funzione principale è la gestione della realtà esterna, l’evitamento del pericolo e il mantenimento di un comportamento corretto. La parte conscia della mente è dominata dai processi secondari, detti anche “principio di realtà”.

In questo modello viene proposto un nuovo concetto di trauma, quest’ultimo si verifica se la parte conscia della mente è sopraffatta da impulsi irresistibili verso la gratificazione dei desideri inconsci, cui fanno seguito sentimenti insopportabili di rifiuto di punizione.

Freud ha formulato una visione della vita umana determinata da impulsi biologici primitivi che l’individuo deve controllare nel corso del proprio sviluppo per adeguarsi alle richieste della società. Questi impulsi vengono rappresentati mentalmente in termini di desideri, sono rivolti verso oggetti esterni. Freud ha nominato questi impulsi con il termine di istinti sessuali. Ha individuato tre stadi dello sviluppo di questi impulsi infantili differenziati in base alla zona del corpo attraverso la quale la posizione sessuale manifesta sé stessa in quel preciso momento.

• Fase orale. Suddivisa in due fasi, durante la prima il bambino succhia e nella seconda morde. Sono stati descritti due tipi di personalità orale che corrispondono a queste due fasi, il primo è dominato da passività, remissione e dipendenza; il secondo è associato al periodo dello svezzamento, ed è caratterizzato da dinamismo ed aggressività, nei quali si può riconoscere la continuazione del piacere di mordere.
• Fase anale. Collegato al piacere anale e ai conflitti del bambino con i genitori riguardo al controllo degli sfinteri.
• Fase fallica. Complesso di Edipo.

Terza fase: il modello strutturale

Freud ha rielaborato il proprio modello in modo sostanziale concependo tre strutture della mente:

• Es interamente inconscia.
• Super – Io rappresentazione psichica organizzata dalla figura di autorità genitoriale dell’infanzia.
• Io parte della personalità più vicina a ciò che l’individuo riconosce come il proprio sé.

I meccanismi di difesa

L’identificazione dei meccanismi di difesa è stato uno dei primi risultati raggiunti da Freud. Le difese sono strategie inconsce che servono a proteggere l’individuo da un affetto doloroso, che può scaturire dal conflitto relativo agli impulsi e a minacce esterne.

• Rimozione: processo mediante il quale un impulso o un’idea inaccettabile diventa inconscio. Il pilastro su cui poggia l’edificio della psicoanalisi.
• Proiezione: idee o impulsi indesiderati, che hanno origini nel Sé, vengono invece attribuiti ad altri.
• Formazione reattiva: meccanismo che serve a negare gli impulsi attraverso il rafforzamento dei loro opposti.
• Diniego: acquisizione di un contenuto conoscitivo che viene poi rifiutato.
• Spostamento: trasferimento di contenuti affettivi stimolo a un altro.
• Isolamento: quando i sentimenti sono esclusi dal pensiero.
• Repressione: decisione conscia di evitare di prestare attenzione a uno stimolo.
• Sublimazione: soddisfare un impulso fornendogli uno scopo socialmente accettabile.
• Regressione: ritorno a livello precedentemente gratificante di funzionamento.
• Acting out: permettere che un’azione esprima in modo diretto un impulso inconscio.
• Intellettualizzazione: separare un impulso minacciante dal suo contesto emotivo e collocarlo in una cornice razionale talvolta impropria.

Teoria della nevrosi

Freud ha descritto i sintomi nevrotici nei termini di una combinazione di impulsi inaccettabili che minacciano di sopraffare l’Io e di difese rivolte contro di essi. I tipi di reazione nevrotica si distinguono dal modo in cui l’Io difende sé stesso dall’angoscia e dal senso di colpa generati dagli impulsi infantili.

Critiche a Freud

• Ha ignorato i valori spirituali.
• Ha trascurato la natura sociale del genere umano.
• Ha tralasciato pulsioni come la curiosità.
• Ha detto poco sulla coscienza.
• Incapace di prevedere il corso futuro dello sviluppo dell’individuo.
• Non ha compreso le donne.
• Ha volutamente represso informazioni che riguardavano l’origine traumatica dei disturbi nevrotici.
• La maggior parte delle critiche riguarda i dati sui quali si fonda la psicoanalisi.

Carenze relative aspetti formali della sua teorizzazione:

• Terminologia ambigua.
• Uso di molte metafore.
• Mancanza di parsimonia.

Le carenze della sua teorizzazione fanno sì che questa sia difficile da verificare tramite l’utilizzo di una metodologia alternativa.

Ricapitolando, per Freud il disturbo mentale è riconducibile alle esperienze infantili e alle vicissitudini del processo evolutivo. Egli ha attribuito un peso altrettanto importante all’aggressività e all’influenza dell’ambiente sociale, infine, il modello si basa sullo schema strutturale tripartito Es – Io – Super Io. I conflitti che caratterizzano la mente umana si caratterizzano attorno a tre temi principali:

• Scontro tra desideri e ingiunzioni morali.
• Scontro tra desideri e realtà.
• Scontro tra realtà interna ed esterna.

La capacità dell’Io di generare difese si è imposta come fondamento della teoria e del lavoro clinico.

Cap. III – L’approccio strutturale

Il modello della psicologia dell’Io di Hartmann

Ha perfezionato e promosso lo sviluppo del modello freudiano. Ha dimostrato che gli psicoanalisti utilizzano la prospettiva evolutiva in un modo spesso troppo semplificato e riduttivo. Ha messo in rilievo il fatto che il comportamento originato in un determinato momento dello sviluppo, può assolvere a una funzione completamente differente più tardi (cambiamento di funzione). I comportamenti adulti sono invariabilmente destinati ad assolvere a molteplici funzioni, non riducibili alle loro origini istintuali. Il mancato riconoscimento di questo stato di cose è stato definito fallacia genetica.

All’origine del disturbo viene trovato uno sviluppo deficitario dell’Io. Le nevrosi e le psicosi in un adulto si sviluppano quando un impulso, teso alla gratificazione di una pulsione, regredisce verso una precedente modalità di soddisfacimento infantile. Secondo Hartmann, l’Io non evolse dall’Es, ma da una matrice indifferenziata dalla quale emergono anche Es e Super Io. L’Io non è visto come una struttura fisica dotata di una limitata autonomia, ma diviene una struttura complessa formata da più sub-strutture e aventi differenti funzioni.

Ha posto in rilievo che alcuni dei meccanismi usati dall’Io, come percezione, memoria e motilità, non sono funzioni che si sviluppano a causa di frustrazioni inflitte all’Es, piuttosto sembra che si sviluppino autonomamente. Questi meccanismi prendono il nome di “apparati dell’autonomia primaria dell’Io”. Questa parte dell’Io permette l’adattamento e lo sviluppo, libera dai conflitti la quale contiene le funzioni principali dell’Io (primarie e secondarie).

Gli psicologi dell’Io ritengono che le pulsioni giochino un ruolo secondario cruciale, sostengono che la frustrazione di queste pulsioni, contribuisca all’organizzazione dell’Io e conduca ad un’autonomia secondaria mai completa. Essi sostengono che l’individuo non cerchi più la soddisfazione dei propri bisogni sessuali, ma una certa gratificazione nel rapporto con la realtà esterna. Laddove l’enfasi di Freud era incentrata sull’investimento libidico, Hartmann ha affermato che gli impulsi aggressivi che mirano alla distruzione dell’oggetto sono più pericolosi e la loro neutralizzazione, di conseguenza, più vitale.

Se la neutralizzazione dell’aggressività non va a buon fine, ne risulteranno difficoltà psicologiche; nel limite estremo dello spettro psicopatologico evolutivo, viene sostenuto che un fallimento completo della neutralizzazione dell’aggressività impedisce la possibilità di difesa, cosicché l’aggressività soverchia l’organismo, le relazioni oggettuali diventano impossibili e ne deriva un disturbo psicotico.

Hartmann e colleghi introducono anche il concetto di ambiente medio prevedibile, per riferirsi all’importanza dei genitori reali, delineando uno schema per la maturazione fase-specifica delle funzioni dell’Io autonome e libere dai conflitti. Hanno tenuto conto delle influenze ambientali e maturative sullo sviluppo della personalità.

Nella loro descrizione, il Sé si differenzia gradualmente dal mondo durante la prima metà del primo anno, mentre l’evoluzione delle relazioni del bambino con il proprio corpo e con gli oggetti avviene durante la seconda metà, quando l’influenza del principio di realtà si fa sempre più sentita. Nel secondo anno ha luogo una fase di differenziazione Io-Es, caratterizzata dall’ambivalenza, mentre il principio di realtà comincia a rivendicare la propria influenza sul principio di piacere. La fase finale è quella della differenziazione del Super Io come conseguenza delle influenze sociali, dell’identificazione con i valori genitoriali e della risoluzione del conflitto edipico.

La pratica della psicoterapia non si discosta molto da quella psicoanalitica. In Hartmann assume particolare rilievo il concetto di interpretazione:

• Le interpretazioni intersistemiche sono relative ai conflitti tra l’Io e le altre istanze psichiche.
• Le interpretazioni intrasistemiche riguardano i conflitti tra funzioni interne all’Io stesso.

Erikson

Il suo interesse primario è l’interazione tra norme sociali e pulsioni biologiche nel generare il Sé e l’identità. Erikson si è distinto fra gli psicoanalisti per la sua attenzione ai fattori culturali e familiari e perché ha esteso il modello evolutivo all’intero ciclo di vita. Elaborò un modello di sviluppo esteso all’intero ciclo di vita organizzato in otto stadi evolutivi, nel quale ogni stadio ricapitola i precedenti:

• Infanzia: 0-1 anni, fase orale/respiratorio. Fiducia/sfiducia.
• Prima Infanzia: 1-3 anni, fase anale/uretrale. Autonomia/vergogna e dubbio.
• Età Genitale: 3-6 anni, fase infantile/genitale. Iniziativa/senso di colpa.
• Età Scolare: 6-12 anni, fase di “latenza”. Industriosità/inferiorità.
• Adolescenza: 12-20 anni, pubertà. Identità e contestazione/diffusione di identità.
• Prima età Adulta: 20-40 anni, genitalità. Intimità e solidarietà/isolamento.
• Seconda età Adulta: 40-65 anni. Generatività/stagnazione e auto-assorbimento.
• Vecchiaia: 65 anni in poi. Integrità dell’Io/disperazione.

Questa sequenza evolutiva porta alla formazione dell’identità.

Per Erikson la presenza o assenza di crisi o di impegno, definisce quattro condizioni di identità:

• Identità diffusa: la persona non ha fatto esperienza né di una crisi di identità né di un impegno, è facilmente influenzabile dagli altri, cambia spesso le proprie opinioni.
• Sotto ipoteca: si è assunta degli impegni ma non ha esperito una crisi di identità. Accetta senza obiettare, opinioni, atteggiamenti e un’occupazione basati sul punto di vista altrui.
• In moratoria: una persona che si trova in un serio stato di crisi d’identità, e non è ancora capace di assumere degli impegni.
• Persona che ha raggiunto un’identità: è passata con successo attraverso una crisi di identità, e ha sostenuto un certo numero di impegni personali.

Il principio organizzate del Sé si basa su relazioni, scambi interpersonali e sullo sviluppo di una “fiducia di base”, con quest’ultimo concetto si intende una capacità di ricevere e accettare ciò che viene dato. La fiducia di base era la modalità di funzionamento dello stadio orale, secondo Erikson.

Spitz

Ha attinto alla teoria del campo di Lewin e all’embriologia. Ha teorizzato una serie di trasformazioni nell’organizzazione psicologica contraddistinte dalla comparsa di nuovi comportamenti e nuove forme di espressione affettiva (organizzatori) parallelamente alla riorganizzazione dei rapporti tra funzioni che si legano in un’unità coesa. Gli organizzatori sono particolari comportamenti del bambino che indicano un progresso nella formazione della struttura mentale.

È stato uno dei precursori nello studio dell’interazione madre – bambino. Ha considerato il genitore come “acceleratore” dello sviluppo delle abilità innate del bambino e come mediatore di tutte le sue percezioni, comportamenti e conoscenze. Ha inoltre considerato l’autoregolazione come un’importante funzione dell’Io.

Secondo Spitz lo sviluppo infantile avviene per stadi:

• Stadio pre – oggettuale: Alla nascita, nel bambino si osservano fenomeni/sorrisi connessi non a stimoli esterni.
• Stadio dell’oggetto precursore: Tra 3 – 5 mesi, il neonato sorride indifferentemente alla comparsa di un volto noto. Questa fase del sorriso indiscriminato è un periodo critico, in cui si formano i legami sociali.
• Da 6 mesi: i bambini sorridono solo in presenza di volti conosciuti.

Spitz, è stato uno dei primi psicoanalisti a rilevare la presenza della depressione in bambini piccoli. Studiando i bambini ospedalizzati in situazione di deprivazione di stimoli, elaborò infatti una teoria sulla depressione anaclitica, indicando il bisogno che il bambino ha di “appoggiarsi su”, quindi di posarsi sulla presenza affettiva della madre.

Comportamenti del bambino separato dal caregiver:

• 1° mese: lamentele e richiami.
• 2° mese: pianto e perdita di peso.
• 3° mese: rifiuto del contatto fisico, insonnia, ritardo nello sviluppo motorio, assenza di mimica, perdita continua di peso.
• Dopo il 3° mese: cessazione del pianto, stato letargico.

Tali sintomi scompaiono solo quando il bambino ritrova la madre o qualcuno che voglia prendersi cura di lui. Il trauma può non risolversi e questo potrebbe portare a possibili ritardi nello sviluppo associato ad un aumento del tasso di mortalità.

Jacobson

Ha introdotto il concetto di stato di fusione primario tra le rappresentazioni del...