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In secondo luogo, non esistono metodi adeguati per accertare i dati sui quali

2. è fondata la teoria né per controllare le previsioni che ne derivano; e non

viene usata una metodologia scientifica.

Non esiste una conferma dell’efficacia terapeutica della psicoanalisi e delle

3. terapie psicoanalitiche.

L’insoddisfazione per il paradigma psicoanalitico spinge così molti psicologi e

psichiatri a ricercare un ulteriore approccio terapeutico che utilizzi un metodo

scientifico per rispondere ai bisogni clinici. Nasce così la «terapia del

comportamento».

La terapia del comportamento

La «terapia del comportamento» trova le sue origini sul finire degli anni’ 50

come diretta applicazione al campo clinico dei risultati delle ricerche condotte da

Pavlov e Watson.

Nello specifico, si tratta di un approccio terapeutico che piuttosto che

analizzare le cause inconsce che motivano il comportamento dell’individuo si occupa

di aiutare il paziente a modificare i comportamenti sintomi/problematici. In un primo

momento dunque nella terapia comportamentale non si presta attenzione al ruolo che

i processi cognitivi potrebbero avere nello sviluppo e mantenimento della

psicopatologia. Inoltre diversamente dalla psicoanalisi la «terapia del

comportamento» è basata su scoperte scientifiche, cioè sui risultati ottenuti mediante

l’utilizzo di un metodo sperimentale e non attraverso il metodo filosofico.

Per imporsi e diventare psicoterapia dominante la «terapia del

comportamento» ha dovuto intraprendere una lotta dura contro due avversari:

L’opposizione di natura ideologica. A quei tempi si credeva che il male fosse

- di indubbia provenienza capitalistica e quindi essendo il comportamentismo

4

una psicoterapia proveniente da paesi a caratterizzazione capitalistica doveva

essere rifiutato.

Lo snobismo con cui l’altra forma di psicoterapia per secoli dominante quale

- è la psicoanalisi guardava alle altre forme di psicoterapia e il conseguente

disprezzo di quest’ultima per la ricerca scientifica.

La storia della terapia del comportamento

La nascita della terapia del comportamento viene generalmente fatta risalire a

due momenti: da un lato all’estensione in campo clinico dei principi

1)

dell’apprendimento derivanti dalla ricerca di laboratorio ( Pavlov e Watson ).

Uno dei contributi fondamentali per la nascita della terapia del

comportamento è stato quello di Pavlov con la scoperta del

condizionamento classico. Egli ha utilizzato un metodo sperimentale per lo

studio del comportamento dei cani in situazioni da laboratorio. Mentre

conduceva le indagini sul funzionamento delle ghiandole digestive, alcune

osservazioni spinsero lo psicologo a interessarsi di quelli che chiamò

«riflessi condizionati». Inizialmente il cane produceva saliva solo in

risposta allo stimolo che per natura provocava salivazione: il cibo in bocca.

Nel linguaggio del condizionamento il cibo in bocca era uno stimolo

incondizionato (SI), la salivazione così provocata era una risposta

incondizionata (RI) e l’intero processo costituiva un riflesso

incondizionato. Un altro stimolo che non era il cibo in bocca, non

produceva salivazione. Il suono di un campanello, ad esempio produceva

altre risposte: risposte di attenzione “il cane drizza le orecchie”. Questo

stimolo era definito «neutro» (SN) perché non interferiva con il riflesso

incondizionato. Fino a qui nulla di strano per Pavlov. Lo psicologo vide 5

però che se il suono del campanello veniva accoppiato al cibo in bocca,

dopo un certo numero di prove, smetteva di essere neutro. Era in grado di

provocare salivazione, anche senza il cibo. Da stimolo neutro era diventato

stimolo incondizionato (SC). La salivazione provocata dallo stimolo

condizionato prendeva il nome di risposta condizionata (RC). Sempre sulla

stessa scia, nel 1924 Watson e Rayner studiarono questo paradigma

utilizzando come soggetto dell'esperimento non la solita cavia ma un bimbo

di 11 mesi. Questo esperimento è conosciuto come: “il caso del piccolo

Albert”. Posto che un suono violento produce normalmente nei bambini

una risposta di paura, fu inizialmente presentato al bambino un topolino,

che fu piacevolmente accolto, tanto che Albert ci si mise subito a giocare.

Appurato che il topolino non suscitava nel bambino alcuna risposta di

paura, si fece in modo che ogni volta che Albert toccava il topolino, venisse

prodotto un suono improvviso e violento alle sue spalle. Il risultato fu che il

bambino, alla fine, scoppiava a piangere alla sola vista del topolino,

sviluppando un' analoga risposta di paura nei confronti di stimoli che

assomigliavano in qualche modo al topolino, quali batuffoli di cotone,

conigli, cani, ecc. Questo è quindi il meccanismo con il quale il primo

comportamentismo spiegava, ad es., la generalizzazione delle paure e lo

sviluppo delle fobie.

2) dall’altro dalla crescente insoddisfazione verso le terapie di stampo

psicoanalitico. Si deve ad Eysenck, (1959) il riferimento alla terapia del

comportamento come un approccio terapeutico sistematico ed alternativo alla

psicoanalisi. In primo luogo Eysenk cercò di fornire una visione sistematica della

terapia del comportamento presentando un Manifesto che evidenziava i punti di

fondamentale disaccordo con l’approccio psicodinamico. Il secondo contributo, forse

ancora più rilevante per il nascere della «terapia del comportamento», fu dato dalle

ricerche valutative sull’efficacia della terapia psicoanalitica, a partire dal 1952. 6

La prima generazione di terapeuti del comportamento (anni’50- 70)

Al di là del momento temporale in cui si parla per la prima volta di terapia del

comportamento, comunque la sua nascita viene generalmente ricondotta all’operare

di tre gruppi di lavoro distinguibili sia dal punto di vista dell’orientamento

epistemologico che geografico:

GRUPPO DI H J. EYSENCK che operava in Sud Africa.

1) GRUPPO DI J. WOLPE che operava a Londra.

2) GRUPPO DI B. F. SKINNER che operava negli Stati Uniti.

3)

GRUPPO DI H J. EYSENCK

1)

Eysenck fornisce almeno tre contributi alla nascita della terapia del comportamento:

Il primo contributo riguardava l’introduzione della ricerca valutativa

a)

al’interno della psicoterapia. Nel 1952 lo psicologo condusse una ricerca che

diede un duro colpo alla credibilità della psicoanalisi ed alle sue pretese di

efficacia. Nello specifico egli confrontò un gruppo di soggetti sottoposti a

trattamento psicoanalitico ed uno di controllo, evidenziando che l’intervento

psicoanalitico, nonostante costi estremamente elevati, non produceva risultati

migliori da quelli prodotti dalla remissione spontanea che si verificava nel

gruppo di controllo.

Il secondo contributo riguardava il confronto articolato tra teoria del

b) comportamento e psicoanalisi.

Il terzo contributo riguardava l’elaborazione di una teoria della

c) personalità sufficientemente articolata.

GRUPPO DI J. WOLPE

2) Negli anni '50 del secolo scorso il dottor Wolpe spinto dai risultati

deludenti nel trattamento del disturbo stress- post traumatico con la

terapia psicoanalitica e influenzato da Hull e Pavlov si accinse a fare degli 7

importanti sperimenti per curare l'ansia, ma anche le paure, gli attacchi di

panico e le fobie. In cosa consistevano questi esperimenti?

L'esperimento consisteva nel mettere alcuni gatti nella loro gabbia e

dopo un suono ad un gruppo fu somministrata una scossa elettrica crudele e

ad un altro gruppo il suono annunciava del cibo ed in seguito veniva

applicata una scossa. Il risultato fu alquanto strano: i gatti in seguito a

quello stimolo negativo si rifiutarono di mangiare. Al dottor Wolpe venne la

brillante idea di sostenere il contrario, ovvero: "Se un gatto che ha ricevuto

uno stimolo negativo (stress, ansia) è inibito nel mangiare, può uno stimolo

positivo (cibo) inibire lo stimolo negativo (Ansia)?

L'esperimento si fece così interessante! I gatti che vennero messi in

gabbie molto dissimili da quelle abituali riuscivano ad assumere il pasto.

Successivamente, quando si sentirono a loro agio, vennero introdotti in

gabbie sempre più simili alla loro. A distanza di tempo avvenne qualcosa di

sorprendente: i gatti messi nelle loro gabbie non avevano più i sintomi

dell'ansia, finché potevano mangiare tranquillamente anche nelle loro stesse

gabbie. Nacque così quella che oggi conosciamo come 'desensibilizzazione

sistematica', da Wolpe chiamata «inibizione reciproca». Naturalmente non

si poté operare sugli esseri umani allo stesso modo, occorreva qualcos'altro

che sostituisse il cibo. Un metodo efficace fu il rilassamento muscolare

secondo la tecnica di Jacobson.

GRUPPO DI B. F. SKINNER

3) Grazie alle ricerche di B. F. Skinner furono scoperte numerose leggi che

governano il nostro comportamento. Ma la genialità dello psicologo

consiste nell’aver verificato sul piano applicativo le deduzioni provenienti

dalle ricerche da laboratorio e dei suoi esperimenti. E’ quanto va sotto il

nome di ABA ( Applied Behavior Analysis), ovvero l’insieme delle

strategie derivate dalle ricerche sperimentali che sono orientate a 8

identificare e/o modificare le relazioni che esistono tra il comportamento

e le situazioni che ne precedono e ne seguono la comparsa. Viene così

invertita l’ottica psicologica tradizionale, secondo la quale i

comportamenti sarebbero il risultato di processi interiori di natura

cognitiva, inconscia ecc… E’ l’ambiente invece che deve essere

modificato in modo tale che la sua modificazione provochi quella del

comportamento. Skinner infatti parte dal presupposto che:

- operare sul piano comportamentale consente di ottenere dei dati molto più

espliciti e verificabili rispetto a quelli che fanno riferimento all’universo

cognitivo

- i comportamenti non consistono solo in azioni visibili ma anche di

risposte private accessibili da parte della persona che le vive

- l’ambiente fornisce stimoli che agiscono nel modellare risposte interne ed

esterne alla persona.

Perché una psicoterapia cognitivistica?

La «psicoterapia cognitivistica» appare e si consolida intorno agli anni’60-70

per tre ragioni fondamentali:

La prima ragione riguarda la maggiore disponibilità da parte di molti

-

terapeuti comportamentali a riconsiderare con attenzione il ruolo dei processi

cognitivi nel funzionamento mentale sano e patologico. Questi ultimi sono accessibili

non solo all’indagine psicologica ma anche all’indagine sperimentale.

La seconda ragione riguarda l’evoluzione all’interno dello stesso

-

comportamentismo e della terapia del comportamento di ricerche diverse da quelle

tradizionali che includevano al loro interno l’analisi e l’intervento sui processi

cognitivi La terza ragione si identifica con un nome solo quello di Albert Ellis che

-

già negli anni’50-60 aveva indicato un percorso terapeutico il cui nucleo consisteva

9

nel cambiamento dei cosiddetti pensieri o idee irrazionali che poi saranno denominati

pensieri o idee disfunzionali.

Questo nuovo approccio non ha messo da parte le teorie e le tecniche proprie

della terapia comportamentale, ma le ha integrate in un insieme di interventi

psicoterapeutici più articolati, in cui confluiscono procedure mirate alla

modificazione non solo dei comportamenti manifesti, ma anche dei convincimenti,

degli atteggiamenti, degli stili cognitivi e delle aspettative del soggetto..

Psicoterapia cognitiva razionalista

I modelli psicoterapeutici cognitivisti possono essere rappresentati in maniera

abbastanza esaustiva, sia nei loro presupposti teorici che nelle loro modalità

applicative, dall’opera di Beck e da quella di Ellis.

Albert Ellis

Albert Ellis propone un approccio che chiama “terapia razionale emotiva

comportamentale” in acronimo (RET), che più che una psicoterapia è una filosofia di

vita, ovvero il proprio modo di stare al mondo non seguendo dicotomie dogmatiche e

ideologiche (giusto- sbagliato; bianco-nero; bello-brutto) ma un’autorevisione

costante del proprio modo di essere protesa al benessere personale che porta a vivere

meglio dentro il mondo e in armonia con gli altri. Questo presuppone la presenza di

aspettative realistiche in linea con le proprie possibilità, con i propri mezzi e spazi

temporali.

Questo modello terapeutico non è limitato alla sfera cognitiva, ma considera le

complesse interazioni tra cognizioni, comportamenti ed emozioni (non a caso Ellis ha

cambiato per ben tre volte nome alla terapia da lui ideata passando da terapia

razionale a terapia razionale emotiva, (RET), a terapia razionale emotiva

comportamentale (REBT). 10

Per quanto riguarda la costruzione teorica in questo approccio si individuano i

seguenti nuclei:

Le persone hanno una tendenza biologicamente determinata a creare belief

- (credenze) profondamente radicati che riguardano loro stesse, gli altri e il

mondo che le circonda.

Questi belief sono in grado d’influenzare le emozioni ed i comportamenti in

- modo significativo.

Alcuni tipi di belief contribuiscono a dar vita ad emozioni e a comportamenti

- positivi e orientati all’obiettivo mentre altri producono emozioni e

comportamenti negativi che portano allo scacco.

È possibile modificare quei pensieri che contribuiscono a creare emozioni

- negative e comportamenti disadattavi.

La modificazione di questi pensieri può aiutare la persona ad essere meno

- vulnerabile ai disturbi emozionali ed ai comportamenti disadattavi.

Dato che questi belief sono profondamente radicati nelle persone, il loro

- cambiamento richiede uno sforzo intenso e prolungato.

Secondo A. Ellis esistono due categorie di concetti:

- una categoria di concetti di natura irrazionale, illogica e non vera, talvolta di

impronta superstiziosa , a cui molte persone credono devotamente e vi si attengono

continuando a soffrire

- un’altra gamma di concetti che sono invece logici e razionali e ci permettono

di stare bene.

I pensieri irrazionali sono:

DOVERIZZANTI = insieme di doveri disfunzionali, che la persona ha

- accettato in conseguenza alla sua educazione ed attorno ai quali fa ruotare la

sua esistenza. Un esempio potrebbe essere il seguente: “Io devo primeggiare

in tutto” 11

CATASTROFIZZANTI = è la convinzione che qualsiasi azione si

- intraprenda il risultato sarà penosamente negativo. Tipiche affermazioni

sono: “è tremendo, sarebbe orribile”.

INSOPPORTABILITA’= è la convinzione che se un evento particolare

- dovesse verificarsi, la persona non si sentirebbe in grado di farvi fronte.

Tipiche affermazioni sono: “Non valgo nulla, sei uno stupido”.

CONDANNEVOLI = è la convinzione radicalmente negativa espressa nei

- nostri confronti nel momento in cui non riusciamo a raggiungere un

traguardo che a nostro avviso sarebbe stato alla nostra portata.

IL MODELLO A- B- C di Ellis.

Le innovazioni che Ellis ha portato alla psicoterapia sono strettamente legati

alla sua teoria e all’importanza da lui attribuita alle idee disfunzionali. La sua terapia

in chiave applicativa si serve del modello A- B- C.

In termini più precisi:

A (evento attivante) = sta per l’insieme delle percezioni e delle inferenze che il

cliente elabora a proposito dei fatti che gli accadono.

B (Idee) = fa riferimento alle idee, disfunzionali o meno che vengono prodotte

da quei fatti.

C (conseguenze) = reazioni emotive e comportamentali che dipendono da come

io penso gli eventi e non da come sono in sé.

Dall’analisi dell’ABC seguono le fasi D ed E:

D = discussione, finalizzata alla ristrutturazione razionale, sui contenuti

cognitivi e sui processi messi in atto per elaborare l’evento attivante. 12

E = verifica degli effetti che la nuova concettualizzazione degli eventi produce

sul piano dei comportamenti e delle emozioni.

Per fare un esempio:

Pensiamo che l’evento stimolante A è dato in questo caso, dalla preoccupazione

per una futura conferenza. Ad esso possono seguire due idee, di cui una funzionale e

una disfunzionale. La prima consiste nel desiderare di tenere una conferenza brillante,

mentre la seconda si carica di un connotato imperativo, grazie al quale il desiderio si

trasforma in necessità o dovere. In questo caso, la persona non desidera solo tenere

una conferenza efficace, ma sente quest’impegno come un dovere al quale rispondere

al massimo livello. Nel momento stesso in cui s’instaura quest’idea, vengono

prodotte delle conseguenze C che influenzano negativamente sia le emozioni che i

comportamenti della persona.

Ma la strategia più innovativa pensata ed elaborata da Ellis riguarda la

confutazione delle idee disfunzionali attraverso una stretta e pressante

argomentazione, con cui il cliente è sollecitato a coglierne il fondamento illogico e

irrealistico e a trasformarle in idee funzionali. Secondo Ellis il paziente non può

giungere da solo al processo di guarigione in quanto troppo immerso nelle sue auto

verbalizzazioni distruttive, ma vi deve essere attivamente guidato dal terapeuta.

Dunque il cliente è sollecitato dal terapeuta a chiedersi quale idea desidera

sottoporre a disputa, se ci sono prove che supportano la falsità di queste idee, se ci

sono prove che invece supportano la verità di queste idee, qual è la conseguenza

peggiore che potrebbe verificarsi se non potrebbe ottenere ciò che pensa che si spetta.

La disputa dei pensieri irrazionali avviene attraverso tre fasi:

INDIVIDUAZIONE (detecting ) delle credenze irrazionali

1) DISCRIMINAZIONE (discriminating) delle credenze irrazionali da

2) quelle razionali 13

DISPUTA – confutazione (Debating ) dei pensieri irrazionali.

3)

IDEE IRRAZIONALI DI ALBERT ELLIS

Le idee irrazionali individuate da Ellis sono 10:

Idea irrazionale = idea che una persona deve essere amata e approvata da

1) tutte le persone importanti del proprio ambiente. In realtà nella vita non è

possibile godere dell’approvazione di tutti.

Idea irrazionale = idea che una persona deve mostrarsi sempre pienamente

2) competente, adeguata e di successo per potersi considerare degna di valore.

Idea irrazionale = idea che alcune persone sono cattive e che le si debba

3) condannare e punire per la loro malvagità

Idea irrazionale = l’idea che sia terribile e catastrofico che le cose non

4) vadano come ci piacerebbe che andassero.

Idea irrazionale = l’idea che l’infelicità umana abbia cause esterne e che le

5) persone abbiano poca facoltà di controllare i propri sentimenti.

Idea irrazionale = l’idea che se una cosa sembra pericolosa o in grado di

6) creare paura, è necessario preoccuparsene e rispondere con ansia.

Idea irrazionale = l’idea che è più facile evitare che affrontare le difficoltà

7) dell’esistenza.

Idea irrazionale = l’idea che una persona debba dipendere dagli altri e abbia

8) bisogno di qualcuno più forte di lei su cui fare affidamento.

Idea irrazionale = l’idea che la storia passata di una persona sia

9) un’importante fattore determinante anche del suo comportamento attuale.

Idea irrazionale = l’idea che è possibile raggiungere il massimo della

10) felicità attraverso la passività e l’inazione. 14

CRITICHE ALLA TERAPIA DI ELLIS

Come ogni innovazione, anche la REBT è stata al centro di critiche di diversa

natura: 1)La prima di esse riguarda la disputa delle idee disfunzionali. C’è chi trova

che sia un ’intervento brutalmente autoritario che modifica l’universo cognitivo del

cliente.

2)Una seconda critica si sofferma sui disvalori a cui si ispira la REBT. Essa

cioè ruoterebbe attorno ai valori in cui l’io della persona verrebbe supportato e

ingigantito a discapito dell’altro e della società.

3) Una terza critica riguarda il semplicismo che caratterizzerebbe la filosofia di

cambiamento che sottende la REBT. Il cambiamento avverrebbe in maniera

meccanica, senza tenere conto dei dati idiosincrasici della persona.

4) Una quarta critica riguarda la suddivisione in due categorie delle idee

funzionali e disfunzionali fondata su criteri oggettivi quando invece ognuno di noi ha

idee che costruisce in base alla sua capacità di costruirsi una realtà che è significativa

per lui e non oggettivamente criticabile.

Come sottolinea Di Pietro (1998), secondo la REBT, il disagio emotivo deriva

da errori che possono essersi verificati in tre categorie di processi cognitivi:

I pensieri cognitivi di tipo descrittivo (percezione e descrizione della realtà)

- I pensieri di tipo inferenziale (interpretazione della realtà)

- I pensieri di tipo valutativo (valutazione della realtà percepita).

- In ambito applicativo, la REBT può essere considerata una proceduta di “auto-

aiuto” e di “auto trasformazione”. 15

16

Aaron T. Beck

Beck è insieme a A. Ellis il pioniere della terapia cognitivo

A.

comportamentale. Alla base della sua evoluzione teorica è possibile riscontrare

l’influenza della psicologia dei costrutti di Kelley, delle teorizzazioni psicoanalitiche

e della RET di Ellis. Dal 1963 Aaron Beck sviluppò una teoria cognitiva della

depressione. L’originalità della sua teoria sta nel fatto che egli considera le

distorsioni cognitive, quali un pessimismo esagerato o degli auto rimproveri non

realistici, come la causa primaria della malattia, piuttosto che come elaborazioni

conseguenti e secondarie. La cosiddetta “triade cognitiva”, presentata da Beck nel

1970, descrive i tipi di distorsione caratteristici della depressione.

L’intera visione di Beck si fonda su una concezione gerarchica degli eventi

cognitivi. PENSIERI VOLONTARI

PENSIERI AUTOMATICI

ASSUNTI E VALORI

A livello superficiale troverebbero spazio i pensieri volontari, quelli cioè che

- sarebbero stimolati consapevolmente dalla persona.

Ad un livello più profondo verrebbero collocati i cosiddetti pensieri

- automatici, che sembrerebbero emergere nella mente in modo inconsapevole,

al di fuori cioè del controllo esercitabile da parte della persona.

Ad una maggiore profondità si troverebbero poi gli assunti e i valori della

- persona (quelle che Ellis chiama idee irrazionali). Infine, alla base di questa

17

gerarchia articolata di eventi cognitivi, vi sarebbero delle strutture chiamate

schemi. Essi sarebbero dei contenitori all’interno dei quali troverebbero

spazio assunti e valori, connessi l’uno all’altro da relazioni di similarità.

Per Beck ad esempio nel soggetto depresso i problemi sarebbero il risultato

dell’attivazione di uno o più di questi schemi cognitivi che si esprimerebbero

mediante più pensieri automatici. Questi schemi verrebbero attivati da situazioni

stressanti grazie alle quali emergerebbero aspettative negative in merito all’esito delle

sue azioni. Nella visione di Beck dunque la persona si considererà del tutto priva di

valore, ma anche il mondo verrà considerato ostile e pericoloso, mentre il futuro sarà

contrassegnato da eventi negativi.

I processi cognitivi mediante i quali la realtà sarebbe in qualche modo distorta

sono: L’inferenza arbitraria= ovvero pervenire ad una conclusione senza avere

- prove adeguate o contrastanti

L’astrazione selettiva delle informazioni = ovvero l’attenzione solo o

- prevalentemente agli aspetti negativi delle situazioni vissute

L’ipergeneralizzazione = applicazione della generalizzazione a tutte le

- situazioni come ad esempio visto che questo compito mi è andato male, tutti

gli altri avranno lo stesso esito.

L’ingigantimento o la minimizzazione = valutare un avvenimento in modo

- molto lontano dalla realtà o per eccesso o per difetto

Personalizzazione = l’attribuzione a se stessi di avvenimenti che sono al di

- fuori del proprio controllo

Il pensiero dicotomico = per cui le esperienze di vita vengono categorizzate

- ai due opposti. O e bianco e o è nero non esiste il grigio. 18

Accanto a queste distorsioni negative faranno infine comparsa emozioni quali

la tristezza, la delusione, ma anche reazioni comportamentali (ad esempio chiudere il

libro) e fisiologiche (palpitazione).

I PRINCIPI BASE DELLA TERAPIA DI BECK

La psicoterapia cognitiva di Beck si basa su 10 principi:

Principio 1. La terapia cognitiva individua tre stadi cognitivi

- cronologicamente sequenziali. Il primo di questi mira ad identificare pensieri

automatici, belief e assunti che stanno alla base dei problemi segnalati dal

cliente. Il secondo persegue lo scopo d’identificare gli eventi precipitanti che

possono aver scatenato il problema e il terzo è orientato a isolare gli elementi

che hanno attivato meccanismi cognitivi patologici.

Principio 2. La psicoterapia cognitiva si fonda su una solida alleanza

- terapeutica caratterizzata da calore, empatia, rispetto e competenza.

Principio 3. La psicoterapia cognitiva enfatizza la collaborazione e la

- partecipazione attiva del cliente che non è un oggetto inerme che subisce

l’interpretazione del suo terapeuta.

Principio 4. La psicoterapia cognitiva è orientata a raggiungere degli obiettivi

- verificabili ed è focalizzata sui problemi.

Principio 5. La psicoterapia cognitiva si basa sull’hic et nunc ossia

- all’eliminazione dei sintomi

Principio 6. La psicoterapia cognitiva è pedagogica in quanto ambisce ad

- insegnare al cliente ad essere terapeuta di se stesso. 19

Principio 7. La terapia cognitiva ha una durata temporalmente limitata che

- va normalmente da 4 a 14 sedute.

Principio 8. Le sedute attraverso le quali si articola la terapia cognitiva sono

- strutturate nel senso che ben poco è lasciato al caso, il terapeuta deve infatti

prepararsi anticipatamente ad ogni seduta e ricordare gli eventi più rilevanti

della seduta precedente riflettendo su di essi per evitare doppioni e spreco di

tempo.

Principio 9. La terapia cognitiva insegna al cliente a valutare e a rispondere ai

- propri belief disfunzionali arricchendosi di abilità.

Principio 10. Nella psicoterapia vengono utilizzate molte tecniche diverse per

- modificare il pensiero, il comportamento e le emozioni del cliente. La prima

consiste nella disputa dei pensieri disfunzionali del paziente in maniera

pacata; la seconda tecnica consiste nel dialogo socratico, mira a portare il

cliente a cogliere gli errori nel suo funzionamento cognitivo attraverso una

serie di domande soppesate. E’ questa la maieutica secondo cui la verità è

conosciuta dalla persona; la scoperta guidata è infine una strategia più diretta

mediante il quale il cliente viene aiutato a scoprire le sue distorsioni

cognitive facendo ricorso all’immaginazione oppure ad un’analisi storica per

comprendere gli schemi disadattavi e infine la tendenza ad assegnare al

cliente gli homework.

CRITICHE ALLA TERAPIA DI BECK

La terapia di Beck ha mostrato un grado molto apprezzabile di efficacia che

non si limita solo agli interventi sulla depressione, ma si estende anche a quelli

eseguiti sulle tendenze suicidarie, sugli attacchi di panico, ecc… In tempi più recenti,

poi, è stata dimostrata l’applicabilità della visione di Beck alla prevenzione e al

20

trattamento dei problemi psicologici dell’età evolutiva con particolare riferimento a

quelli originati nel contesto scolastico.

Naturalmente accanto ai dati positivi non sono mancate le critiche:

alcuni rappresentanti della terapia del comportamento contestarono la priorità

- accordata agli eventi cognitivi intesi come causa fondamentale dei problemi

psicologici.

Altri affermavano che la psicoterapia di Beck altro non era che un insieme di

- strategie d’intervento prive di alcun inquadramento teorico; funzionava in

modo meccanicistico ed era orientata all’hic et nunc, ossia all’eliminazione

dei sintomi e non allo sradicamento delle vere cause del problema.

La seconda generazione: dalla terapia del comportamento alla psicoterapia

cognitivo- comportamentale

I filoni comportamentistici vengono suddivisi in tre colonne, ognuna delle

quali include un elemento delle diverse psicoterapie sulle quali effettuare il confronto.

Gli elementi differenzianti sono:

- gli obiettivi perseguiti dal trattamento,

- le strategie impiegate e i sistemi di verifica e di controllo pertinenti alla loro

efficacia.

Le differenze più cospicue sono ovviamente quelle che contrappongono

l’approccio comportamentistico più radicale a quello cognitivi stico meno incline al

compromesso: diversi sono gli obiettivi, diversi i tipi di trattamento, diverse, infine,

le modalità di verifica.

Albert Bandura e la teoria dell’apprendimento sociale 21

Un altro autore che contribuisce in modo decisivo alla nascita della

psicoterapia cognitiva è Albert Bandura con la sua teoria dell’apprendimento sociale.

Egli esprime il suo disappunto nei confronti delle teorie psicodinamiche,

ossessivamente orientate a vedere nei processi interni, catturabili solo mediante un

processo inferenziale quanto mai dubbio e confuso, le cause definitive del

comportamento umano. Un disappunto più mitigato viene espresso anche nei

confronti della visione comportamentistica in quanto trascura l’importanza che i

processi cognitivi assumono nel determinare il comportamento umano.

La persona afferma Bandura:

“…è prima di tutto un essere pensante, in grado d’organizzare il proprio

comportamento e di modificarlo a seconda delle circostanze. Non può essere visto

come un essere in totale balia di forze ad esso esterne.”

I contributi che la teoria dell’apprendimento sociale ha fornito alla terapia

cognitivo – comportamentale afferiscono a tre diversi livelli:

Epistemologico = sottolinea l’importanza dell’interazione persona – ambiente

- Teorico = grazie al concetto di autoefficacia, particolarmente utile nel

- comprendere le strategie d’evitamento tipiche dei clienti fobici e depressi

Procedurale = rigorose ricerche da laboratorio.

- Arthur W. Staats

Uno dei più rilevanti contributi forniti da Staats alla psicoterapia riguarda la

sua proposta tassonomica dei disturbi psicologici con cui è possibile classificare i

comportamenti anormali a seconda dei parametri quantitativi già impiegati dai

comportamentisti radicali, sia delle loro caratteristiche topografiche. Dal punto di

vista delle strategie psicoterapeutiche invece si ricorda il «condizionamento

semantico e verbale» (lavorando con soggetti affetti da monofobie, quali ad esempio

insetti e serpenti si fece in modo che le parole connesse con gli stimoli fobigeni

22

(serpente, ragno, ecc.) fossero associate a parole che, invece, avevano un significato

connotativo positivo (regali, vacanze). I risultati furono quanto mai incoraggianti:

non solo era stato cambiato il significato connotativo delle parole fobigene, ma

addirittura era stato fortemente modificato il comportamento dei clienti, disponibili

ad avvicinarsi ad animali, prima temuti, fino a toccarli.

Martin E. P. Seligman: predisposizione e impotenza appresa

Il contributo fornito da Seligman alla terapia del comportamento ed a quella

cognitivo – comportamentale consta di due apporti:

La genesi delle paure e delle fobie = lo psicologo M. Seligman è stato il

- primo a proporre la teoria che spiega le fobie con la predisposizione. Egli

sostiene che gli esseri umani sono geneticamente predisposti ad avere paura

di certe classi di oggetti senza che sia necessario un grande apprendimento.

Grazie alla selezione naturale la nostra specie ha imparato a essere

estremamente sensibile alle minacce potenziali. Forse i nostri antenati

preistorici che avevano una paura eccezionale dei serpenti e dei ragni

trasmisero quell’aspetto della loro personalità ai loro figli attraverso i geni.

L’origine della depressione e il suo trattamento = la teoria dell’impotenza

- appresa viene sviluppata negli anni’ 70 da M. Seligman. L’autore osservò che

quando gli animali vivono una situazione in cui non possono controllare gli

stimoli negativi diretti loro, sviluppano un comportamento simile a quello

che caratterizza il disturbo depressivo. Nei suoi classici esperimenti, dei cani

venivano posti in una gabbia (shuttle box), progettata in modo che, in alcuni

casi, l’animale poteva evitare scariche elettriche intermittenti, saltando da un

lato all’altro della gabbia; mentre in altri casi non poteva in nessun modo

fuggire. I cani che non potevano sottrarsi alla scarica elettrica, non lo

facevano neanche quando le condizioni sperimentali cambiavano e ne

avevano la possibilità, mostrando un comportamento passivo. Era come se,

23

dalla situazione sperimentale di non controllo dello stimolo avversivo,

avessero appreso che qualsiasi cosa potessero fare o potessero cambiare, non

sarebbero comunque sfuggiti alle situazioni negative. Seligman chiamò

questa condizione impotenza appresa. In seguito lo psicologo, cercò di

adattare al comportamento umano le osservazioni fatte su animali, ipotizzò

che la condizione di impotenza appresa potesse descrivere quella in cui si

trova chi soffre di depressione, soprattutto nei suoi sintomi di passività e

inaiutabilità di fronte agli eventi. Sulla base di queste osservazioni, elaborò la

teoria di comprensione del disturbo depressivo denominata appunto

dell’impotenza appresa secondo cui gli individui che soffrono di depressione

hanno la credenza di essere impotenti nel controllare gli eventi negativi e che

tale convinzione derivi da loro esperienze passate di non controllo.

Arnold Lazarus e la terapia multimodale

Lazarus optò per una visione tecnologica più che scientifica della terapia del

comportamento. Non era più necessario giustificare il proprio operato sulla base della

sua congruenza con principi e leggi dell’apprendimento. Erano i dati ottenuti ovvero

il miglioramento delle condizioni del cliente ad indicare le strategie terapeutiche che

dovevano essere impiegate. I vantaggi derivati da tale opzione metodologica

risiedono nella notevole libertà lasciata al terapeuta di utilizzare quelle strategie che,

indipendentemente dalla loro provenienza teorica, sono in grado di produrre risultati

apprezzabili. Lo svantaggio sta invece nell’impossibilità di spiegare le ragioni che

sono alla base della scelta della strategia e degli stessi risultati.

Come esempio di questo orientamento eclettico abbiamo la TERAPIA

MULTIMODALE DI LAZARUS, ovvero un approccio psicoterapico sistematico e

comprensivo che parte da una premessa fondamentale: il paziente è solitamente

disturbato da una varietà di problemi specifici, che pertanto necessitano di essere

trattati attraverso un ‘analoga varietà di trattamenti specifici. 24

La valutazione multimodale esamina più aree dell’identità di una persona,

definite dall’acronimo inglese BASIC ID

B = behaviour (comportamento)

A = affect ( affettività)

S = Sensation (sensazioni)

I = Imagery ( immaginario)

C = Cognition ( cognitivitità)

I = Interpersonal relationship (relazioni interpersonali)

D = drug taking (farmaci)

Più precisamente Lazarus include nelle diverse aree i seguenti elementi:

Comportamento = comprende le abitudini, le risposte, le reazioni che

- possono essere osservate e misurate , come ad esempio problemi con il cibo

o con l’alcool, con il fumo oppure problemi di autocontrollo.

Affettività = comprende una varietà di emozioni e di stati d’animo (sentirsi

- depressi, ansiosi, tesi, felici). Vengono presi in considerazione soprattutto

quei sentimenti che il cliente riferisce come problemi e che non riesce a

gestire da solo.

Sensazioni = include i sensi della vista, dell’udito, del tatto, del gusto e

- dell’olfatto; viene data particolare enfasi alle sensazioni negative, come ad

esempio il mal di testa, capogiri, problemi di stomaco, allucinazioni e

difficoltà sessuali

Immaginario = si riferisce a fantasie, immagini mentali, figure e sogni; molta

- attenzione viene data all’immagine corporea e all’immagine di sé.

Cognitività = pensieri, idee, valori, opinioni. Vengono soprattutto analizzati i

- pensieri negativi e positivi relativi alle persone e a sé.

Relazioni interpersonali = le interazioni con la famiglia, gli amici, i colleghi,

- gli insegnanti o altri (ad esempio problemi coniugali o sessuali). 25

Farmaci = è l’area della salute intesa in senso medico: le funzioni

- fisiologiche e i farmaci che contribuiscono a determinare la personalità di un

individuo.

Per ogni dominio del BASIC ID, Lazarus ipotizza specifici meccanismi di

cambiamento terapeutico:

comportamento = training assertivo, rinforzi positivi, consigli estetici, esercizi

1) logopedici, rieducazione e sensibilizzazione

affetti = role playng, training di rilassamento, desensibilizzazione, procedure di

2) immaginazione positiva

sensazioni = respirazione e rilassamento addominale, esercizi ortopedici,

3) rilassament differenziale

immaginazione = implosione, tecnica della sedia vuota, desensibilizzazione

4) cognizioni = disputa razionale e dialogo interno correttivo

5) relazioni interpersonali= assunzioni di ruolo, training assertivo, compiti

6) specifici di auto-indipendenza.

Strategie per l’insegnamento delle coping skills: self-instructional trainig,

training meta cognitivo, stress inoculation training, problem solving

therapy.

Le abilità di coping sono delle abilità che aiutano a fronteggiare gli eventi

interni ed esterni di varia natura percepiti come difficili.

Tra le strategie utili per l’insegnamento delle abilità di coping troviamo:

Il self- instructional training = il cui nucleo portante si fondava sul

- convincimento che il linguaggio svolga, tra le sue funzioni anche quella di

controllare il comportamento non verbale, vale a dire le azioni compiute dalla

persona. Tale tecnica viene impiegata per favorire l’esecuzione di prestazioni

26

cognitive in soggetti disabili. Il suo scopo è quello di portare il soggetto ad

usare il linguaggio silenzioso per guidare e dirigere il proprio

comportamento.

Training meta cognitivo = a differenza degli altri approcci psicoterapici dove

- il cliente giunge alla fine del suo itinerario spiegando a se stesso la genesi del

suo problema sulla base degli schemi interpretativi che il suo psicoterapeuta

gli avrà pazientemente insegnato alla base di questo training c’è la

conoscenza meta cognitiva del cliente. Lo scopo è quello di informare il

cliente sulle modalità grazie alle quali funziona quel complesso macchinario

che è la sua mente, di consentire al cliente la possibilità di auto correggersi e

auto monitorarsi.

Stress inoculation training = si tratta di una strategia che mira a modificare il

- dialogo interno che la persona attiva e che funziona da mediatore per le

risposte di stress.

Problem solving therapy = le strategie di problem solving partono dal

- presupposto che i nostri problemi psicologici si possono affrontare al meglio

quanto maggiori sono le nostre capacità di usare le risorse intellettive per

risolverli.

CAP. 2 Il modus operandi della terapia cognitivo- comportamentale

La terapia cognitivo- comportamentale si avvale dell’uso di un insieme di

tecniche basate principi del:

condizionamento classico

- condizionamento operante

- teoria dell’apprendimento sociale

- tecniche cognitive e di autocontrollo.

- Tecniche basate sul condizionamento classico 27

Il condizionamento classico scoperto da Pavlov ha offerto lo spunto per

l’applicazione di alcune importanti tecniche terapeutiche. Esse si fondano sul

principio secondo cui l’esposizione del soggetto ad una data situazione- stimolo

neutra può venire associata ad una situazione stimolo in grado di elicitare una risposta

gradevole o sgradevole in modo da saldare il legame stimolo- risposta e provocare la

generalizzazione della risposta adattiva anche ad altre situazioni.

Le principali tecniche che si fondano sul condizionamento classico sono:

LE TECNICHE DI RILASSAMENTO = Iniziamo subito con il dire che

1) l’effetto terapeutico di queste tecniche non è costituito dalla mera

applicazione della tecnica, ma dipende anche da come questa viene

presentata al paziente. Infatti il soggetto può disporsi ad affrontare

l’esperienza del rilassamento in modo del tutto inadeguato e talvolta con

paura, in alcuni casi nel timore che questa possa fargli perdere il controllo.

La presentazione di qualsiasi tecnica di rilassamento necessita perciò di

un’adeguata spiegazione riguardo: a) alle finalità del rilassamento in

rapporto ai problemi del paziente b) a che cosa consiste la tecnica e quali

sono le sue parti costitutive c) all’importanza della pratica domestica

quotidiana.

OBIETTIVI DELLA TECNICA DI RILASSAMENTO = Le tecniche di

rilassamento mirano all’apprendimento di strategie di riduzione dell’attività

psicofisiologica nel paziente producendo indirettamente un aumento del

senso di autoefficacia nel paziente che lo convincono che le proprie risposte

fisiologiche sono in parte controllabili.

LE PRINCIPALI TECNICHE DI RILASSAMENTO SONO: 28

a) Rilassamento muscolare progressivo = è una tecnica terapeutica

-

ideata da E. Jacobson nel 1928 e consiste nell’allenare il soggetto a

raggiungere in modo progressivo una completa distensione muscolare

attraverso tre fasi: 1) allenamento a percepire la tensione e la distensione

muscolare mediante esercizi di tensione, di localizzazione della tensione,

di distensione e apprezzamento della distensione; 2) allenamento alla

capacità di percepire le sensazioni che affiorano quando i muscoli non

sono né del tutto contratti, né completamente distesi; 3) allenamento a

percepire la tensione e la distensione mentale. L’applicazione del training

non richiede particolari accorgimenti relativi al setting, né

all’abbigliamento del soggetto. L’ambiente deve essere tranquillo.

PROCEDURA = la tecnica prevede normalmente che il soggetto venga

fatto sdraiare su un lettino, sebbene sia possibile eseguire gli esercizi del

rilassamento anche in altre posizioni. Una volta assunta la posizione, il

paziente viene invitato a produrre prima una situazione di tensione

muscolare, relativa ad alcuni fasci muscolari, e poi una situazione di

allentamento di tale tensione; il paziente viene invitato ad apprezzare la

differenza tra tensione e rilassamento per alcuni minuti, dopo di che si

passa all’esercizio successivo relativo ad altri fasci muscolari.

La presentazione del training e delle sue finalità al paziente è un aspetto

fondamentale per la sua applicazione e avviene in questo modo:

- la procedura va sotto il nome di rilassamento muscolare progressivo

il rilassamento muscolare progressivo consiste nell’apprendere a mettere in

- tensione e rilassare i diversi gruppi muscolari

prestare attenzione alle sensazioni prodotte dai muscoli che sono in tensione

- e poi si rilassano 29

apprendere questa tecnica è come conseguire un abilità motoria

- dopo aver provocato la tensione muscolare e il conseguente rilassamento si

- lascia spazio alle domande e alle osservazioni del paziente.

GLI ESERCIZI = gli esercizi sono in tutto 26 sono: la palpazione del gruppo

muscolare, il moto passivo dell’arto, il terapeuta si rende conto del

rilassamento muovendo passivamente l’arto; l’osservazione della respirazione

regolare e intensa; la flaccidità del gruppo muscolare, la presenza di un

improvviso e involontario sussulto; reazioni sempre più lente di risposta;

l’individuo appare addormentato; a rilassamento avvenuto gli occhi aperti e

rilassati e la muscolatura facciale totalmente decontratta fanno acquisire al

soggetto un ‘espressione vuota e abulica; per osservare lo stato del

rilassamento possono essere impiegate misure come la frequenza del battito

cardiaco, delle espirazioni, l’assenza o la riduzione dello scatto del ginocchio.

A QUALI SOGGETTI SI CONSIGLIA = il rilassamento progressivo è

applicabile senza controindicazioni di rilievo a pazienti psichiatrici. Con

pazienti non psichiatrici risulta invece controindicato l’uso contemporaneo di

farmaci rilassanti poiché impediscono una corretta valutazione del training.

L’uso del rilassamento si è dimostrato applicabile anche a bambini di scuola

materna.

b) Training autogeno = è una tecnica terapeutica elaborata da J. H. Schultz

- tra il 1908 e il 1912 partendo dalle osservazioni di Vogt sull’ipnotismo i quali

sosteneva che soggetti acculturati fossero in grado di indurre autonomamente

in sé stessi uno stato di calma e perciò realizzare un’autoipnosi. Nella stessa

denominazione di training autogeno è efficacemente sintetizzato ciò che

caratterizza questa pratica, ovvero il fatto di essere un training, cioè un

allenamento in cui i risultati vengono acquisiti con un’applicazione costante

30

e sistematica, ed il fatto che lo stato di rilassamento è autogeno, ossia viene

autoprodotto dal soggetto stesso. In fase di addestramento prevale una fase

ETEROSUGGESTIVA, determinata dalle parole del trainer durante la

seduta, mentre successivamente questa componente lascia il posto a quella

AUTOSUGGESTIVA.

PROCEDURA = Nella fase del TA il soggetto viene invitato ad assumere la

posizione (ve ne sono diverse, la più nota è quella del cocchiere a cassetta) e

ad ascoltare alcune semplici induzioni da parte dello psicologo tendenti a

favorire il rilassamento. Diversamente dal rilassamento muscolare

progressivo nel TA sono necessarie alcune considerazioni relative

all’abbigliamento del soggetto (né troppo leggero, né troppo pesante, cinture

che non stringono troppo) e al setting (è consigliato un ambiente tranquillo e

confortevole).

Lo scopo di questo training è allenare il soggetto a immaginare la sensazione

di pesantezza e di calore che il corpo assume in uno stato di rilassamento.

1)L’esercizio della pesantezza viene applicato:

- al braccio destro;

- al braccio sinistro;

- alle gambe

- e a tutto il corpo;

2)L’esercizio del calore viene applicato:

- al braccio destro;

- al braccio sinistro;

- alle gambe

- e a tutto il corpo;

3)esercizio del cuore;

4) esercizio del respiro; 31

5) esercizio del plesso solare,

6) esercizio della fronte.

Durante la seduta, il trainer invita il soggetto ad assumere la posizione e

chiudere gli occhi; lo invita poi a concentrarsi sul braccio destro con le

parole: “Immagini il suo braccio destro completamente pesante”. Queste

parole vengono ripetute con poche varianti ogni 20- 30 secondi,

dopodiché il terapeuta modifica la frase in: Ed ora immagini la frase: “Io

sono perfettamente calmo” seguita da una lunga pausa. Il terapeuta fa

poi concentrare il soggetto sul braccio sinistro, poi sulle gambe e cosi via

fino a completare l’esercizio della pesantezza. Normalmente l’intero

schema degli esercizi inferiori viene insegnato in sei sedute ed ogni

esercizio prevede formule verbali standard, particolarmente brevi ed

efficaci, ritenute le più idonee a favorire il rilassamento.

Questa tecnica è considerata come una terapia psicologica in sé in grado

di trattare una grande varietà di disturbi ma può essere utilizzata anche in

associazione con altre tecniche come la desensibilizzazione sistematica e

il biofeedback.

2) LE TECNICHE DI ESPOSIZIONE = sono normalmente impiegate

all’interno della terapia cognitivo- comportamentale, nel trattamento delle

fobie e di altri disturbi d’ansia (attacchi di panico; ossessioni - compulsioni

ecc…) . Si caratterizzano per l’esposizione del soggetto a stimoli di per sé

innocui, ma in grado di evocare una risposta di paura, fino a quando gli stessi

stimoli non sono più in grado di elicitarla. L’esposizione è un trattamento

particolarmente efficace che viene applicata in maniera prolungata e ripetuta, e

mantenuta dal paziente come compito a casa e risponde all’idea che il soggetto

debba prendere dimestichezza con l’ambiente in cui opera per fare esperienza

32

ed acquisire competenze. Con le opportune conoscenze molte cose infatti che

prima sono temute, diventano fattibili, controllabili, non pericolose. Possiamo

concludere dicendo che l’esposizione attiva processi di abitazione allo stimolo,

che corrispondono ad una progressiva riduzione delle reazioni fisiologiche e

comportamentali a stimoli della stessa configurazione che si ripetono in modo

regolare. L’esposizione si configura prima di tutto come un processo di

estinzione delle risposte di evitamento, in cui il soggetto viene addestrato a

fronteggiare le emozioni elicitate da situazioni temute. Le principali tecniche di

esposizione allo stimolo sono:

3)LE PRINCIPALI TECNICHE DI ESPOSIZIONE ALLO STIMOLO: LA

TERAPIA IMPLOSIVA = l’idea di base della terapia implosiva, ossia che i

sintomi comportamentali sono appresi, si fonda sull’evocazione si stimoli

associati a esperienze condizionate passate, specifiche e aversive. I sintomi si

concettualizzano come risposte, overt o covert, messe in atto per ridurre o

evitare stimoli storicamente condizionati, elicitanti risposte d’ansia. Il

superamento del disturbo psicologico si realizza perciò attraverso l’esposizione

in immaginazione alle scene e situazioni che il soggetto teme di più,

impedendogli l’evitamento, sino a quando l’ansia non completa il suo corso e

comincia a diminuire, fino a ridursi e a estinguersi completamente. Questa

tecnica viene ritenuta particolarmente utile ed efficace nel trattamento del

disturbo post traumatico da stress poiché permette al soggetto mediante

l’esposizione in immaginazione, di rivivere una situazione che ha sperimentato

come gravemente traumatica, nel caso in cui essa non sia concretamente

riproponibile (incidenti, gravi conseguenze fisiche per sé o per i suoi

famigliari, disastri, fatti di sangue). L’esposizione può avvenire attraverso la

riproposizione dell’esperienza traumatica in forma narrativa, in forma scritta o

registrata su un nastro. L’implosione ha molti vantaggi soprattutto nella cura

33

dei disturbi d’ansia ma bisogna preparare adeguatamente il paziente a questa

procedura per essere efficace.

LE PRINCIPALI TECNICHE DI ESPOSIZIONE ALLO STIMOLO:

4) FLOODING = questa tecnica che letteralmente vuol dire sommersione si

fonda sull’esposizione del soggetto direttamente alla situazione che egli

teme maggiormente, senza possibilità di evitamento (tramite

allontanamento, rilassamento ecc..). Naturalmente vista la sua maggiore

invasività questa strategia viene applicata con la premessa dell’instaurarsi di

un buon rapporto terapeutico. Questa tecnica viene applicata con successo

nel trattamento dei disturbi fobici ma ha anche delle controindicazioni: la

persona deve essere in grado di tollerare una dose elevata di distress

psicologico e molte persone con gravi fobie non sono in grado di farlo; ha

effetti collaterali sgradevoli come irritabilità, incubi notturni ecc…; non può

venire eseguita dal paziente senza l’aiuto di qualcuno in questo caso del

supporto del terapeuta.

LE PRINCIPALI TECNICHE DI ESPOSIZIONE ALLO STIMOLO:

5) ESPOSIZIONE GRADUATA IN VIVO = è la metodica più frequentemente

usata per ridurre la paura. Essa è caratterizzata da due componenti:

Istruire il paziente all’uso della scala SUD(ossia a valutare la propria paura in

- una scala che va da 0 a 100

Stilare una gerarchia degli stimoli ansiogeni (normalmente 8-10). I gradini

- della gerarchia vengono affrontati ad uno ad uno, dall’item che corrisponde

alla situazione meno ansiogena via via fino al gradino più alto della scala.

Ogni item successivo viene affrontato solamente quando quello precedente

34

mostra una risposta di distress assente o trascurabile. A differenza della

DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA, l’ESPOSIZIONE GRADUATA

IN VIVO non prevede l’apprendimento di alcuna tecnica antagonista

all’ansia (rilassamento): essa è volta infatti alla saturazione delle risposte di

paura e non al controcondizionamento come nel caso della DS. Il soggetto

non viene perciò invitato a rilassarsi, ma semplicemente ad attendere che la

risposta d’ansia si estingua.

LE PRINCIOPALI TECNICHE DI ESPOSIZIONE ALLO STIMOLO:

6) ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA = trova facile impiego per le

situazioni interne che scatenano ansia, soprattutto negli attacchi di panico.

E’ una tecnica inquadrabile nell’ambito delle teorie dell’apprendimento in

quanto considera la risposta d’ansia come la conseguenza di un processo di

condizionamento classico. Una modalità di attuazione di questa tecnica ad

alti livelli di successo è quella che consiste nel ricostruire scrupolosamente

assieme al soggetto la successione dei sintomi ed esporlo agli stessi

mediante la loro induzione, a partire dal primo che si presenta durante

l’attacco di panico. L’esposizione a ogni stimolo viene ripetuta sino a che

l’ansia non viene eliminata, proseguendo così fino all’ultimo stimolo.

DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA = è una tecnica terapeutica

7) che mira ad eliminare le risposte di paura e i comportamenti di evitamento

attraverso l’insegnamento al paziente di una risposta antagonista all’ansia

(es. il rilassamento) e l’esposizione graduale del paziente agli stimoli che

elicitano in lui risposte d’ansia attraverso tecniche in vivo o con

l’immaginazione. Questa tecnica viene impiegata per la cura dei disturbi

fobici sia degli adulti che dei bambini (ansia da esame, l’ansia

35

generalizzata, disturbi sessuali ecc). La tecnica non deve essere applicata

quando l’ansia del soggetto è razionale, ovvero quando il soggetto ha paura

di qualcosa che è obiettivamente pericoloso oppure quando al soggetto

mancano delle abilità necessarie per affrontare una determinata situazione.

Inoltre l’uso della DS è controindicato anche in quei casi in cui il soggetto

presenta un ampio numero di fobie perché nella maggior parte dei casi

queste sono associate all’esistenza di disturbi di personalità che

interferiscono con l’efficacia delle tecniche comportamentali. L’uso della

DS dovrebbe essere applicata solo dopo aver accertato la capacità del

paziente di poter sperimentare un’immagine chiara e vivida della situazione

stimolo-fobica e dopo essersi accertati della capacità del soggetto di

apprendere una procedura di rilassamento.

La DS è costituita da 4 passi principali:

L’addestramento all’impiego della scala SUD, ovvero un sistema

1) convenzionale per quantificare l’ansia che il soggetto riferisce di provare

di fronte a determinati stimoli. Nello specifico il paziente può dire

quanto una situazione gli fa paura lungo una scala che va da 0, ovvero

l’assenza totale di ansia a 100, ovvero il massimo della paura.

Creazione della gerarchia degli stimoli ansiogeni, ovvero una lista di

2) stimoli che evocano l’ansia ordinati a seconda dell’ansia che producono.

Questi stimoli possono essere oggetti, persone, situazioni, sentimenti

interni, stati fisiologici.

Addestramento al rilassamento

3) Combinazione dell’esposizione alla situazione- stimolo fobica con il

4) rilassamento. Nella pratica clinica dopo un trainig di rilassamento si

36

chiede al soggetto profondamente rilassato, di immaginare una serie

progressiva di situazioni che provocano ansia, messe a punto

precedentemente. In questo modo il rilassamento tende a inibire l’ansia

che altrimenti sarebbe elicitata dalle scene immaginate. Le scene sono

proposte in ordine crescente d’intensità, e se durante l’immaginazione di

una scena subentra l’ansia, il paziente la segnala al terapeuta, che chiede

al paziente di ristabilire il rilassamento e di tornare a immaginare la

scena precedente a quella che ha prodotto ansia.

VARIANTI DELLA DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA

Esistono altre varianti della DS come:

la DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA IN VIVO che consiste

- nell’esporre gradualmente il soggetto agli stimoli che evocano in lui ansia

nella vita reale, associando la situazione al rilassamento;

- la DESENSIBILIZZAZIONE PER CONTATTO, ovvero viene costruita

- una gerarchia degli stimoli ansiogeni, il terapeuta funge da modello e si

espone ad essi prima del soggetto. Utilizza inoltre atteggiamenti motivanti, di

guida e incoraggiamento ed è pronto a rinforzare ogni progresso del soggetto.

LE TECNICHE AVERSIVE. Un’altra tipologia di tecniche basate sul

8) condizionamento classico sono le tecniche aversive, ovvero tecniche mirate

alla riduzione o scomparsa di comportamenti indesiderati. Queste tecniche

si basano normalmente sull’associazione tra un comportamento indesiderato

ed una stimolazione aversiva e sono utilizzate per il trattamento della

dipendenza da sostanze. Gli stimoli aversivi possono essere di quattro tipi

fondamentali:

La stimolazione elettrica impiegata per riorientare agli impulsi sessuali

- 37

La stimolazione olfattiva per il trattamento dell’obesità, secondo il

- convincimento che il desiderio di cibo è caratterizzato da una componente

olfattiva oltre che gustativa

La stimolazione gustativa impiegata per il trattamento del tabagismo. Alcuni

- autori hanno descritto una procedura aversiva caratterizzata da fumo rapido,

ovvero dalla prolungata e continua assunzione di fumo ogni 6 secondi, fino a

quando il paziente non si sente di vomitare o di svenire. Lo scopo è quello di

far concentrare il paziente sugli aspetti negativi del fumo.

La stimolazione chimica che consistono nella somministrazione di una

- sostanza che produce uno stato aversivo o sgradevole come ad esempio un

farmaco che induce nausea e vomito in concomitanza con la condotta-

problema. Un esempio di questo tipo di stimolazione è avvenuta negli anni’

40 da due autori che hanno somministrato il disulfiram, un farmaco che

produce una reazione fisiologica molto sgradevole in associazione con

l’ingestione di bevande alcoliche.

ALTRE TECNICHE COMPORTAMENTALI BASATE SUL

CONDIZIONAMENTO CLASSICO

9) LE TECNICHE PARADOSSALI. Il principio su cui si basano queste

- tecniche è quello secondo cui la necessità di raggiungere un dato obiettivo, in

molti casi per il paziente costituisce una fonte d’ansia. Un esempio può

essere rappresentato dal soggetto che soffre di insonnia e che cerca in tutti i

modi di dormire. Questa necessità di dormire è di per sé attivante e riduce

concretamente la probabilità che il soggetto ha di rilassarsi e di prendere

sonno. In questo caso la tecnica paradossale consiste nel prescrivere al

38

soggetto di rimanere sveglio ribaltando di fatto e inaspettatamente il

problema.

10) IL SEGNALATORE ACUSTICO BELL AND PAD (familiarmente

- conosciuto come pipì stop) che è utilizzato nei casi di enuresi notturna

primaria. La tecnica sfrutta il principio secondo cui il bambino enuretico non

ha appreso a risvegliarsi in concomitanza degli stimoli provenienti dal

riempimento della vescica . L’apparecchiatura non è altro che un segnalatore

di umidità molto sensibile che emette un segnale sonoro intenso non appena

le prime gocce di urina bagnano il sensore che viene posto normalmente nelle

mutandine. Dopo alcuni risvegli notturni il bambino impara ad associare allo

stimolo sonoro il fatto di dover andare in bagno a fare pipì.

TECNICHE BASATE SUL CONDIZIONAMENTO OPERANTE

I metodi operanti di cui i massimi esponenti sono Thorndike, Watson e

Skinner si basano sulla modificazione progressiva del comportamento manifesto per

mezzo di rinforzi positivi e negativi.

Le tecniche operanti vengono normalmente distinte in tre categorie:

1)Tecniche mirate ad aumentare l’emissione di un comportamento che sono:

a) il rinforzamento,

b)lo shaping,

c) chaining,

d) prompting,

e) matching,

f) fading. 39

2) Tecniche che riducono la probabilità di emissione di un comportamento che

sono: a) estinzione,

b) punizione,

c) costo della risposta,

d) overcorrection,

e) time out,

f) arresto del pensiero.

3) Tecniche operanti che riducono o aumentano la probabilità di emissione di

un comportamento che sono:

a) controllo dello stimolo,

b) rinforzamento differenziale.

1)Tecniche mirate ad aumentare l’emissione di un comportamento:

a) tecniche di rinforzamento

Si basano principalmente sulle conseguenze che il comportamento

produce sull’individuo. Quando il comportamento determina conseguenze

positive tende a riproporsi in futuro quando invece il comportamento

determina conseguenze negative si estingue rapidamente. Tecnicamente ci

sono diversi programmi di rinforzamento a seconda che il rinforzo venga

erogato ad ogni emissione del comportamento (rinforzamento continuo)

oppure solo in una percentuale di casi oppure tenendo conto di determinati

intervalli di tempo (rinforzamento intermittente). Altri fattori importanti di

cui bisogna tener conto sono l’overshadowing, ovvero quel fenomeno in

cui uno stimolo diviene più saliente di un altro per cui il soggetto deve

discriminare un dato oggetto per la sua forma, in realtà discrimina 40

quell’oggetto solo per il suo colore e il blocking effect fenomeno per cui un

dato apprendimento può venire bloccato da un apprendimento precedente.

Esistono vari tipi di rinforzatori:

- rinforzatori materiali (sostanze, oggetti),

- rinforzatori commestibili (cibo) efficaci per bambini portatori di handicap,

rinforzi sociali ( gesti di affetto, carezze)

- rinforzatori dinamici (esemplificati dalle situazioni in cui si consente al

soggetto di eseguire determinate attività per lui gratificanti)

- rinforzatori simbolici (sono rinforzi arbitrari che hanno acquisito capacità

rinforzante perché sono associati all’ottenimento di rinforzi primari o

secondari)

- rinforzatori informazionali, ovvero tutti quei segnali che informano il

soggetto sulla corretta esecuzione dei di vari compiti e semplici

comportamenti ma anche dei propri stati interni.

Modellaggio (Shaping).

b)

Il “modellaggio o shaping” è una tecnica tramite la quale è possibile

ampliare i repertori di capacità dei soggetti, facilitando la costruzione di

nuove abilità. Questa tecnica si base essenzialmente sul rinforzo di

comportamenti del soggetto che progressivamente si avvicinano a quello

ricercato e che pertanto è definito «comportamento- meta». Lo shaping

prevede numerose applicazioni soprattutto nel campo dell’handicap e della

riabilitazione, e può essere utilizzato per insegnare numerose abilità, sia

motorie (camminare, vestirsi, nutrirsi), sia cognitive, linguistiche ed

intellettive come leggere, scrivere, fare calcoli, risolvere problemi. 41

Le caratteristiche fondamentali che informano un programma di

modellaggio possono essere riassunte in tre punti:

- individuazione dell’abilità che si intende costruire (definizione del

comportamento- meta) e selezione del comportamento iniziale, cioè di un

comportamento già presente nei repertori del soggetto che abbia qualche

attinenza con il comportamento meta.

- delineazione di una serie di comportamenti che partendo da quello iniziale

sempre di più si avvicinano a quello meta.

- predisposizione di opportuni programmi di rinforzamento per fa si che il

soggetto possa progressivamente padroneggiare i vari comportamenti fino a

raggiungere quello meta.

Chaining (Concatenamento)

c)

Il concatenamento (chaininig) è una particolare strategia utilizzata per

l’insegnamento di abilità complesse costituite da sequenze di comportamenti ben

delineabili. E’ il caso delle attività di autosufficienza (vestirsi, svestirsi) e di molte

abilità professionali che richiedono un regolare susseguirsi di fasi. La tecnica del

chaining si adatta bene anche per la strutturazione del linguaggio in soggetti portatori

di handicap e per l’apprendimento di alcune parti del programma scolastico che

richiedono precisi algoritmi.

La predisposizione di un programma di chaining prevede un procedimento

articolato in tre fasi:

Si evidenziano le parti componenti di un’abilità complessa (ad esempio per

a) vestirsi bisogna infilarsi le calze, lo slip ecc..)

Costruzione della catena comportamentale ovvero si insegna al soggetto a

b) eseguire i comportamenti del vestirsi in questo caso in successione fino al

completamento del compito. 42

Strutturazione di un programma di concatenamento delle componenti

c) attraverso il rinforzo gradino per gradino, ovvero non appena il

comportamento descritto nella prima componente è stato appreso si passa a

rinforzare il gradino successivo solo se il comportamento previsto viene

emesso in sequenza a quello precedente. La prima componente una volta

appresa non viene più consolidata. Apprese e consolidate le prime due

componenti si passa alla terza e cosi via fino al completamento del compito.

Tecnica dell’aiuto (prompting)

d)

La tecnica dell’aiuto (prompting) consiste nel fornire all’individuo uno o

più stimoli discriminanti sotto forma di aiuti (prompt). I prompt sono di

solito sintetici, percettivamente evidenti (introducono cioè un elemento

realmente nuovo nella situazione) e, soprattutto, vengono proposti al momento

esatto in cui dovrebbe verificarsi la prestazione.

Esistono vari tipi di prompt in grado di aiutare un soggetto ad avviare

una risposta questi possono essere rappresentati da:

Suggerimento verbali; rappresentano degli aiuti molto naturali che facilitano

- la risoluzione di un compito

Indicazioni gestuali; consistono in gesti che lo psicoterapeuta utilizza per

- stimolare l’emissione di comportamenti ricercati o la riduzione di altri

ritenuti inadeguati

Guida fisica, presuppone un contatto materiale (fisico) tramite il quale lo

- psicoterapeuta guida il soggetto nell’effettuare prestazioni programmate.

Aiuto fisico, però non significa sostituirsi completamento all’individuo

impegnato in compiti di apprendimento. 43

Fading (tecnica di attenuazione dello stimolo)

e)

La tecnica del fading è una tecnica mirata all’eliminazione degli aiuti

esterni. Nello specifico questa procedura ha l’obiettivo di fare in modo che

l’apprendimento venga espresso e mantenuto dal soggetto indipendentemente

dalla presenza dello sperimentatore, e che esso avvenga nel contesto naturale e

non solo in quello sperimentale o istituzionale. I prompt verranno dunque

progressivamente ridotti a quei pochi elementi ritenuti essenziali per

l’esecuzione del comportamento.

2)Tecniche operanti che riducono la probabilità di emissione di un

comportamento:

a) Estinzione.

La tecnica dell’estinzione consiste nel ridurre o eliminare comportamenti

indesiderati non rinforzando più comportamenti precedentemente rinforzati. In alcuni

casi essa è applicata in modo molto strutturato, in altri rappresenta un atteggiamento

mirato a ridurre nel soggetto alcuni comportamenti nel contesto naturale, rendendo

tali risposte non più gratificanti.

Punizione

b)

La tecnica della punizione consiste nella riduzione o cessazione dei

comportamenti indesiderati.

Esistono due tipi di punizioni:

Punizione che comporta l’erogazione di una stimolazione aversiva (es. un

- insegnante che sgrida il suo allievo a seguito di un comportamento giudicato

inadeguato) 44

Punizione mirata alla sottrazione di rinforzatori positivi (es. un genitore che

- impedisce al figlio di seguire alla televisione il suo programma preferito).

Nonostante la punizione sia uno strumento per risultati efficaci e stabili a volte

esistono delle situazioni che rappresentano apparentemente delle punizioni ma che in

realtà per il soggetto costituisce dei rinforzi molto potenti. Immaginiamo ad esempio

un allievo indisciplinato che viene punito dalla sua insegnante per aver emesso un

comportamento indesiderato se la classe ride e sghignazza il ragazzo si sentirà ancora

più rinforzato nel fare il cattivo. Un altro elemento sfavorevole di questo strumento è

che la punizione produce ansia nel soggetto e la messa in campo di forme di

evitamento della punizione che possono risultare altrettanto negative e disfunzionali.

Costo della risposta

c)

La tecnica consiste nel cercare il più possibile sensibile il soggetto alle

conseguenze negative del suo comportamento (es. al bambino enuretico viene chiesto

all’atto del risveglio di togliere le lenzuola bagnate dal letto e di rifarlo anziché

lasciare che se ne occupino i genitori).

Overcorrection

d)

E’ una sorta di costo della risposta in cui viene ampliato l’elemento punitivo.

Ad esempio un ragazzo disordinato che non tiene in ordine la sua stanza viene

invitato non solo a riordinarla ma anche a riordinare i locali comuni dell’istituzione

(come ad esempio la palestra, la sala mensa ecc..)

Time out

e)

La tecnica del time out è una procedura più appropriata per interrompere

comportamenti inappropriati che non a punire il soggetto infatti viene impiegata di

fronte a condotte violente o aggressive. Nello specifico consiste nel mettere il

45

soggetto in alcuni minuti in isolamento, in uno spazio privo di stimoli, quindi in

assenza di qualsiasi rinforzo.

Arresto del pensiero

f)

E’ una tecnica che oggi viene impiegata sempre meno frequentemente però

comunque utile per il trattamento del disturbo ossessivo- compulsivo. La tecnica

consiste nell’invitare il paziente ad esprimere verbalmente oppure a pensare la

sequenza dei pensieri ossessivi ricorrenti ansiogeni che lo disturbano, cosi come

abitualmente gli vengono in mente.

La tecnica si compone di 4 fasi:

Il paziente verbalizza i propri pensieri e il terapeuta lo interrompe con uno

- stop ad alta voce.

Il paziente ripete mentalmente i pensieri indicando l’inizio con un segnale al

- terapeuta che lo interrompe sempre allo stesso modo

Il paziente ripete mentalmente i pensieri e si dà uno stop da solo ad alta voce

- Il paziente ripete a questo punto mentalmente sia la sequenza di pensieri

- ansiogeni sia lo stop.

3)Tecniche operanti che aumentano o riducono la probabilità di emissione di un

comportamento

Controllo dello stimolo

a) Si fonda sul principio che molti comportamenti sono strettamente legati a

determinati contesti per esempio gli acquisti compulsivi di un soggetto possono

verificarsi solo in un dato negozio in cui egli ha facilitazioni all’acquisto. In questo

caso può essere utile anziché modificare la risposta, modificare il contesto, ovvero si

possono ad esempio dare istruzioni al soggetto affinchè eviti quel dato negozio

oppure gli si può ritirare la carta di credito.

Rinforzamento differenziale

b) 46

Consiste nel rinforzare solo un determinato tipo di risposta, ignorando di

conseguenza tutte le altre. Esiste una differenza tra:

Rinforzamento differenziale di risposte a bassa frequenza, ovvero si rinforza

- il soggetto quando questi mantiene una frequenza più bassa di quella

osservata nella linea di base

Rinforzamento differenziale a risposta zero, ovvero il rinforzamento segue un

- qualsiasi comportamento che il soggetto esegue ad eccezione della condotta

inappropriata che si intende eliminare

Rinforzamento differenziale di una risposta incompatibile/alternativa, ovvero

- viene rinforzato quel comportamento che è incompatibile o antagonista e non

può perciò comparire nel medesimo tempo rispetto al target del

comportamento.

ALTRE TECNICHE BASATE SUL CONDIZIONAMENTO OPERANTE

TOKEN ECONOMY = la tecnica della token economy tradotto in italiano

1) dell’”economia a gettone” è una tecnica operante che agisce attraverso il

rinforzamento simbolico, rappresentato da gettoni (fiches, fac- simili di

monete) che sostituiscono il denaro. In un programma di token economy

bisogna:

Stabilire i comportamenti da rinforzare e a quanti gettoni corrisponde ogni

- comportamento adattivo

Stabilire i comportamenti da eliminare e a quanti gettoni corrisponde un

- comportamento disadattivo

Stabilire i rinforzatori di sostegno acquisibili con i gettoni e il loro costo.

- Questa tecnica ha gli indubbi vantaggi di permettere in molti casi l’immediata

esecuzione del comportamento desiderato e di rendere meno facili i fenomeni di

assuefazione.

Questa metodologia viene utilizzata per il trattamento di: 47

Psicotici istituzionalizzati

- Delinquenti minorili

- Disturbi alimentari e sessuali

- Deficit di attenzione con iperattività

- Tossicodipendenti

- LE TECNICHE COVERT = riprendono le tecniche operanti classiche,

2) sostituendo ai comportamenti manifesti (overt) eventi che il soggetto deve

semplicemente immaginare o pensare (covert).

Le tecniche covert si dividono in due categorie fondamentali:

Da un lato vi sono le tecniche che mirano a incrementare la frequenza di

- pensieri, immagini, ecc (il rinforzo positivo covert che consiste nel far

immaginare al soggetto stimoli rinforzanti una volta eseguito o immaginato

un comportamento adeguato e il rinforzo negativo covert che è teso a

incrementare la frequenza dei comportamenti adattivi e analogamente al

rinforzo covert positivo prevede che il soggetto immagini un evento

rinforzante successivo all'emissione di uno operante, ma in questo caso il

rinforzatore è negativo, ossia consiste nel fatto che il soggetto immagina che

un dato comportamento faccia cessare una situazione sgradevole.

Dall’altro ci sono le tecniche covert che mirano a decrementare la

- frequenza della comparsa di determinati eventi cognitivi (come il

modellamento covert che prevede che il soggetto immagini la situazione in

cui un modello esegua il comportamento desiderabile, che successivamente

immagini di eseguirlo lui stesso e, infine che esegua il comportamento in

vivo; estinzione covert il quale consiste nel far immaginare al paziente di

mettere in atto un comportamento disadattivo, ma di non ricevere alcun

rinforzo; la sensibilizzazione covert che è una procedura mirata a produrre

una risposta di evitamento delle situazioni- stimolo indesiderabili; il costo

della risposta covert il quale consiste nel fare immaginare al paziente un

48

comportamento inadeguato e di prevedere di subire un costo o la sottrazione

di un rinforzo.

CRITICHE ALLE TECNICHE COVERT = Alcuni autori hanno rilevato

- dei problemi metodologici nelle tecniche di condizionamento covert: la

prima anomalia è data dalla difficoltà nella valutazione dell’applicazione

della tecnica covert da parte del cliente; la seconda è data dalla difficoltà nel

poter comprendere l’eventuale fallimento del cliente nell’uso della tecnica

dipenda dalle istruzioni del terapeuta circa l’uso della tecnica o

dall’incapacità del cliente di immaginare la scena.

APPLICABILITA’ = le tecniche covert vengono applicate a soggetti adulti

- e bambini per la riduzione delle paure, per incrementare le interazioni sociali

in bambini e adulti autistici e per modificare condotte disadattive nei bambini

e giovani adulti con ritardo mentale. Inoltre le tecniche covert trovano

diverse applicazioni nel trattamento di disturbi sessuali e delle parafilie,

difficoltà di studio, ansia da esame, tabagismo, alcolismo, paure, fobie e

problemi di assertività.

BIOFEEDBACK = consiste in una macchina in grado di registrare momento

3) per momento alcune risposte fisiologiche del soggetto e di restituirle al

soggetto stesso in tempo reale sotto forma di segnale acustico, visivo ecc..

Questa informazione di ritorno rappresenta, appunto, il feedback, e permette al

soggetto di apprendere, più o meno consapevolmente, i passi necessari per

raggiungere il comportamento meta, che può essere costituito dal ridurre la

risposta elettromiografica, dal compiere un semplice movimento di un arto,

ecc.

Questa tecnica è vantaggiosa in quanto:

consente di visualizzare l’effettivo stato emotivo di un soggetto

- è in grado di dare molte indicazioni sul funzionamento emozionale del

- soggetto che favoriscono risposte più adeguate alle richieste dell’ambiente 49

AREE DI APPLICAZIONE =

riabilitazione motoria a seguito di ictus, amputazioni, spasticità, trattamento

- del dolore cronico, disturbi di incontinenza, disturbi muscolo-tensivi

aritmie cardiache, ipertensione, disturbi circolatori periferici, disturbi

- gastrointestinali

crisi di astinenza, ansia, attacchi di panico, fobie, asma, depressione,

- assillo di pensieri, distraibilità,

- dolore del collo e delle spalle, gestione del dolore, dolori mestruali

- difficoltà di apprendimento

- malattie dell’alimentazione: anoressia, bulimia, obesità

- sindrome iperattiva del bambino

- disturbi del sonno

- PSICODIAGNOSI TRAMITE BIOFEEDBACK = in questo caso il BFB ha lo

scopo di acquisire informazioni sul livello di attivazione psicofisiologica del soggetto

e sulla sua reattività in risposta ad alcune sollecitazioni ambientali. Il BFB, in

particolare misura:

la tensione muscolare attraverso l’impiego di un elettromiografo posto sul

- muscolo frontale

il ritmo cardiaco quale indice di ansia attraverso elettrodi ai polsi che

- rilevano le pulsazioni minuto per minuto

la temperatura cutanea ponendo un sensore su un dito della mano per la

- valutazione neurovegetativa del soggetto

la conduttanza cutanea come indice dello stato di attivazione cognitiva del

- paziente

TERAPIA TRAMITE BFB. è la seconda modalità di applicazione del BFB utilizzata

per favorire il rilassamento del soggetto. 50

TECNICHE BASATE PRINCIPALMENTE SULLA TEORIA

DELL’APPRENDIMENTO SOCIALE:

IL MODELLAMENTO (modeling)

a)

La tecnica del modellamento (modeling) consiste nella promozione di

esperienze di apprendimento attraverso l’osservazione del comportamento di un

soggetto che funge da modello. In varie situazioni il modeling avviene anche senza

una precisa intenzionalità del modello e dell’osservatore. Il soggetto che funge da

modello può non avere alcuna intenzione di insegnare e, allo stesso modo,

l’osservatore di imparare, ma si trova ad apprendere a livello latente utilizzando le

sue osservazioni anche molto tempo dopo averle effettuate.

A livello generale ilo processo di modeling dipende da tre condizioni

determinanti:

le caratteristiche del modello con particolare riferimento allo status sociale ed

- al prestigio, ma anche ai legami affettivi che possono intercorrere con

l’osservatore;

le caratteristiche dell’osservatore riferite soprattutto alle variabili di

- personalità (disponibilità, dipendenza, motivazione, ecc), alla presenza di

eventuali problematiche cognitive ecc..

le conseguenze prodotte dal comportamento del modello e da quello

- dell’osservatore nel momento in cui imita il modello. Quando tali

conseguenze sono positive (rinforzi), l’osservatore continuerà a manifestare

il comportamento acquisito tramite modellamento, in caso contrario tenderà a

inibire tale comportamento.

Riprendendo alcune indicazioni di Bandura si può affermare che la

strutturazione di un intervento di modeling, deve informarsi ai seguenti principi:

facilitazione dei processi attentivi e di ritenzione

- 51

aiuto al processo di riproduzione motoria,

- incremento della componente motivazionale attraverso il rinforzo.

- b) TRAINING DI ABILITA’ SOCIALI E DI ASSERTIVITA’

Nel corso dell’intervento cognitivo e comportamentale molte persone possono

venire etichettate dal terapeuta in modo talvolta sbrigativo e semplicistico perché non

posseggono alcune delle abilità necessarie per affrontare in modo funzionale le

diverse situazioni interpersonali. Una delle abilità fondamentali chiamate in causa è

l’assertività ovvero la capacità di affermare il proprio comportamento nei confronti

delle altre persone, tuttavia non al fine di prevalere ma di vedere riconosciuti i propri

diritti. Il training di assertività si propone normalmente di migliorare le abilità

interpersonali degli individui, attraverso la modificazione di aspetti cognitivi e

comportamentali. Tra i primi vanno inseriti alcuni convincimenti che favoriscono il

comportamento anassertivo, quali alcuni miti culturali che per la loro rigidità ed

assolutezza sono all’origine di molte inibizioni, e alcune idee irrealistiche e

distorsioni. Tra i secondi sono previsti esercizi di esposizione, modeling, role playing,

esercitazioni che sono tese da un lato a sperimentare che i convincimenti in oggetto

non producono le conseguenze temute, e dall’altro affinare le abilità del soggetto.

Il training di assertività viene applicato per il trattamento dell’ansia sociale,

della depressione, della schizofrenia nei problemi di coppia, nella dipendenza da

sostanze, nei disturbi sessuali, nel disadattamento sociale dei bambini.

Cap. 3 I fondamenti dell’assessment

Con il termine di «assessment» si intende generalmente:

“ la valutazione che lo psicologo clinico conduce sui comportamenti del

soggetto tentando di comprendere, interpretare e ricostruire la storia delle fasi che

hanno permesso la loro stabilizzazione”. 52

Durante questo processo lo psicologo raccoglie osservazioni, avanza ipotesi

che le giustifichino, testa le ipotesi né formula altre sulla base di nuove osservazioni

allo scopo di: formulare un’ adeguato trattamento terapeutico che migliori il

comportamento problematico del soggetto; di fornire indicazioni sulle tecniche

terapeutiche più appropriate da utilizzare per il singolo caso e consentire la

valutazione continua sull’andamento del trattamento.

L’assessment è un processo fondamentale all’interno dell’approccio cognitivo-

comportamentale perché consente di evitare una miriade di problemi che si

incontrano durante un trattamento psicologico. Per esempio se abbiamo due soggetti

con una diagnosi uguale di depressione, con l’assessment scopriamo che possono

essere molto diversi dal punto di vista della causa del disturbo e dei meccanismi

sottostanti implicando differenze terapeutiche radicalmente differenti.

L’assessment tradizionale differisce dall’assessment comportamentale per

diversi motivi:

ASSESSMENT TRADIZIONALE ASSESSMENT COMPORTAMENTALE

- Propende per un determinismo Enfatizza ciò che una persona fa nelle diverse

psichico in cui le azioni della persona situazioni. Valuta dunque il comportamento

sono causate da dinamiche di tipo in relazione ad aspetti specifici del’ambiente

Interno.

Utilizza stimoli generali (es. item di Utilizza stimoli che sono rappresentativi

un test) giacchè viene postulato che delle situazioni d’interesse.

il comportamento è indipendente da

variabili di tipo ambientale.

La risposta a uno stimolo (item test) La risposta a uno stimolo è considerata

è considerata un’indiretta manifesta come un campione di un più ampio set

zione di una caratteristica sottostante. di risposte a disposizione del soggetto. 53

È un processo chiuso nel senso che è un processo aperto e dinamico che consente

una volta di rivalutare il soggetto a scadenze periodi

effettuato non ha più alcuna utilità. che per poter quantificare i progressi ottenuti

ed eventualmente modificare il percorso

terapeutico.

Per concludere possiamo dire che l’assessment è un processo di valutazione

sia di variabili associate al comportamento maladattivo ovvero di che cosa dovrebbe

essere modificato per causare un cambiamento del comportamento e della messa in

pratica di tecniche terapeutiche, ovvero degli strumenti che consentono al soggetto di

operare il cambiamento. E’ anche opportuno ricordare che sempre più interesse è

rivolto alla valutazione delle risorse del soggetto infatti conoscere i punti di forza

della persona costituisce una fonte addizionale di informazioni a volte cruciale per le

scelte terapeutiche da intraprendere.

Le variabili associate al comportamento mal adattivo

Posto che l’assessment è la valutazione del comportamento mal adattivo che

una variabile dipendente dall’ambiente è possibile individuare almeno 4 variabili

associate al comportamento mal adattivo:

Stimoli antecedenti = sono variabili che possono influenzare direttamente o

1) indirettamente il comportamento mal adattivo ma anche tutti gli stimoli

“discriminativi” che segnalano la probabilità che determinate attività siano

accompagnate da precise conseguenze. Gli eventi conseguenti possono essere

neutri, con funzione rinforzante o con funzione punente: rispettivamente,

hanno l’effetto di estinguere, aumentare di frequenza o sopprimere le risposte

cui fanno seguito.

Variabili interne all’organismo = si tratta di variabili interne all’organismo

2) come le interpretazioni che la persona fa riguardo a una certa situazione, a

54

come l’individuo etichetta un suo comportamento ad es. “Sto diventando

pazzo”, oppure gli standard che persona possiede circa le proprie prestazioni

(l’esperienza clinica infatti ci insegna che i problemi di alcune persone

derivano o sono complicati dall’adozione di standard irrealistici). Nella

categoria delle variabili interne rientrano anche le variabili fisiologiche come

l’uso di stupefacenti, il generale livello di energia della persona, la resistenza

alla fatica che possono influire sul comportamento della persona ma anche le

variabili fisiologiche di base (frequenza cardiaca, tensione muscolare) la cui

indagine può essere di estrema utilità in molte problematiche cliniche (ansia,

mal di testa, problemi sessuali, dolore, tensione, stress).

Conseguenze = l’emissione dei nostri comportamenti può essere facilitata o

3) inibita dalle conseguenze che si creano a seguito della loro stessa emissione.

Nel cercare gli elementi che favoriscono il mantenimento di un comportamento

mal adattivo è importante distinguere tra conseguenze immediate e

conseguenze a lungo termine e fare attenzione anche alla frequenza con cui una

certa conseguenza si presenta.

Variabili importanti per la scelta e la messa in pratica delle tecniche

terapeutiche

La psicoterapia cognitivo comportamentale ha a disposizione un ampio numero

di strategie e di tecniche per la modifica del comportamento. A volte però non è così

facile scegliere la strategia più adatta per una certa situazione clinica. Ad esempio

per quei pazienti che fanno fatica ad essere concreti e a porre la loro attenzione sul

qui ed ora dovranno essere appositamente istruiti (tramite socializzazione, rinforzi e

compiti a casa) prima di applicare le tecniche terapeutiche. Oppure l’assegnazione di

compiti a casa può essere posticipata o graduata con pazienti particolarmente

disorganizzati o con tendenze alla procrastinazione. Anche le credenze e le aspettative

sono importanti. Persone troppo perfezioniste possono sviluppare aspettative

55

irrealistiche circa i risultati della terapia e scoraggiarsi prima che il cambiamento del

comportamento cominci ad avere luogo.

Classificazione dei disturbi dal punto di vista della terapia del

comportamento

L’enfasi sulle risposte di un individuo nelle diverse situazioni tipiche

dell’approccio comportamentale ha portato allo sviluppo di un sistema per

classificazione dei comportamenti mal adattivi. Tale sistema si basa

sull’individuazione delle variabili che si presumono causare una condotta disadattava

cioè un sistema esplicativo direttamente connesso alla pratica terapeutica.

Ci sono due classi di comportamento:

Difetti nel controllo dello stimolo = di questa categoria fanno parte tutti quei

- comportamenti adeguati che vengono emessi nelle circostanze sbagliate. Per

esempio un bambino è talmente entusiasta dei suoi studi da interrompere

continuamente le lezioni con i suoi interventi

Risposte inappropriate allo stimolo = di questa categoria fanno parte i

- comportamenti in genere inadeguati che si verificano contingentemente a

stimoli in precedenza neutri.

Deficit nel repertorio comportamentale = si tratta di quei problemi che

- riguardano la mancanza di capacità da parte del soggetto di gestire le

richieste ambientali. Mettersi in relazione con gli altri, pianificare e risolvere

i problemi, abbassare la propria attivazione emotiva, ricercare aiuto

all’esterno sono alcuni esempi di mancanza di abilità la cui mancanza può

dare origine a problemi di comportamento. Tali mancanze sono aggravati

dalla riduzione dei rinforzi e dalle conseguenze aversive. 56

Repertori comportamentali di tipo aversivo = si tratta di comportamenti mal

- adattivi che provocano reazioni negative negli altri come comportamenti

antisociali, aggressività.

Difficoltà con il sistema di rinforzi = Esistono una serie di comportamenti

- mal adattivi che possono dipendere dal sistema di rinforzi. I comportamenti

mal adattivi possono dipendere o da un sistema di incentivi deficitario,

ovvero quegli stimoli che per la maggior parte delle persone hanno un valore

rinforzante non sembrano essere efficaci; da un sistema di incentivi di

rinforzi inappropriato, ovvero quando i rinforzi stessi sono socialmente

disapprovati o danno luogo a condotte dannose o per sé o per gli altri oppure

da un assenza di incentivi, in questi casi l’individuo non ha accesso ai

rinforzi ed infine dal conflitto di incentivi, ovvero un comportamento può

essere seguito contemporaneamente da una conseguenza aversiva (spesso

manifesta) e da un rinforzo ( in genere meno evidente). E’ il caso di bambini

che mantengono condotte disturbanti nonostante i rimproveri o le punizioni

ricevute.

Sistema di auto rinforzi mal adattivi = se gli standard della persona sono

- irrealistici la persona tenderà a non rinforzarsi per i propri risultati

sviluppando depressione o sentimenti di inadeguatezza. In alternativa la

persona può essere talmente critica nei propri confronti da non intraprendere

alcuna iniziativa finalizzata al miglioramento della propria situazione oppure

la persona può perseverare in modo disadattivo in una condotta che non

porta ad alcun risultato a causa o di un eccessivo auto rinforzo a volte

influenzata da non realistica valutazione delle condizioni che rendono

possibile l’ottenimento di un certo risultato.

Considerazioni cliniche

Essendo la terapia cognitivo comportamentale una terapia che ha una durata

temporale dove a volte gli obiettivi prefissati possono anche non essere raggiunti è

57

fondamentale individuare quelle leve che possono favorire il cambiamento della

persona. E’ necessario stabilire possibili target di trattamento i cui criteri possono

essere la gravità e l’urgenza dei problemi come ad esempio le reazioni depressive

con tendenze suicidi arie. Non si devono naturalmente trascurare le esigenze e le

preferenze del paziente. L’esperienza clinica e il buon senso ci insegnano che è

necessario instaurare un equilibrio tra la necessità d’intervento individuata dal clinico

e le richieste ed esigenze del paziente.

Metodi di assessment

I più comuni metodi di assessment della psicoterapia cognitivo-

comportamentale sono:

Il colloquio = è lo strumento più usato nell’assessment comportamentale per la

1) sua praticità perché ci sono a volte dei contesti ( per esempio contesto non

ospedalizzato che è scarsamente controllabile), o alcune manifestazioni del

comportamento (ad esempio gli attacchi di panico) o che non sono frequenti o

che riguardano la vita intima della persona e quindi non è possibile indagarle

con altri metodi. Con il colloquio invece si. Ovviamente l’utilizzo del

colloquio non è certamente privo di difetti. Non è raro per esempio che la

persona non sia in grado di ricostruire in dettaglio le proprie reazioni rispetto a

una specifica situazione, potrebbe dimenticare particolari importanti, non aver

prestato attenzione a certe cose oppure essere timorosa di rivelare alcuni aspetti

che considera disdicevoli. Inoltre la persona potrà ricordare avvenimenti in

modo più o meno distorto o fatti in realtà mai accaduti a seconda dell’umore

che lo caratterizza (se una persona è triste ricorda più facilmente eventi tristi

piuttosto che allegri ad esempio). Anche il terapeuta può influenzare o

suggestionare il paziente anche inconsapevolmente introducendo così errori nel

processo di ricostruzione degli avvenimenti. Inoltre i vari pregiudizi e le teorie

implicite di personalità del terapeuta potranno introdurre distorsioni più o

meno evidenti all’interno del colloquio. Per tutti questi motivi è importante

seguire degli accorgimenti come l’uso della parafrasi, del rispecchiamento

58

emotivo, di richieste di chiarimenti, di domande aperte, di riassunti, fare

attenzione ai segnali non verbali del paziente durante il colloquio e avere una

scaletta degli argomenti da trattare seguendo quest’ordine: PRELIMINARI,

ESPOSIZIONE DEL PROBLEMA, DEFINIZIONE ACCURATA DEL

PROBLEMA, ANALISI FUNZIONALE, PRESA IN CONSIDERAZIONE DI

ALTRI PROBLEMI, STORIA DEL PROBLEMA, STORIA PERSONALE,

ASPETTATIVE DI TRATTAMENTO, IPOTESI DI TRATTAMENTO,

CHIUSURA. Le interviste in genere sono poco utilizzate nell’approccio

cognitivo comportamentale perché sono lunghe, difficili da somministrare e

richiedono specifiche competenze oltre che essere costose. Le interviste si

caratterizzano per un canovaccio più o meno articolato e si utilizzano come

un’inchiesta vera e propria, come se fossero un test somministrato oralmente.

L’osservazione in contesti naturali = Quando è possibile, l’osservazione diretta

2) del comportamento si rivela particolarmente preziosa e fonte di ipotesi perché

ci consente di studiare il fenomeno clinico nel modo più naturale possibile e in

secondo luogo ci aiuta a comprendere il modo in cui un dato comportamento si

manifesta. Inoltre ci permette di cogliere la relazione esistente fra

comportamento e l’ambiente e si rivela il metodo più adatto per bambini,

persone con problemi cognitivi e pazienti con limitata istruzione che non

possono essere valutati con metodi alternativi. L’osservazione in contesti

naturali viene condotta generalmente dal terapeuta o da cliente stesso negli

ospedali, nelle scuole, nelle comunità attraverso una classificazione dei

comportamenti che ci interessa studiare facilitando il lavoro dell’osservatore

ottenendo dati utili. In ambienti meno controllabili o in assenza di persone

addestrate è possibile coinvolgere i familiari o i conoscenti del paziente.

Naturalmente si dovrà tenere conto dei possibili errori nei quali si incorre

utilizzando questo tipo di procedura. In primo luogo le persone tendono a

valutare le qualità (buono/cattivo, aggressivo/mansueto) piuttosto che le

quantità (frequenza, intensità) poi bisognerà ridurre al minimo le inferenze

59

prodotte dagli osservatori: etichetta mento, effetto alone, stereotipi che non

corrispondono alla realtà.

L’osservazione da parte del terapeuta e in contesti simulati= Una forma di

3) osservazione simulata ottimo contributo per la definizione del problema del

paziente proviene dall’osservazione del paziente durante la seduta; un'altra

forma di osservazione simulata riguarda l’utilizzo del role-playing durante le

seduta (si tratta di una tecnica di simulazione di un certo tipo di

comportamento come ad esempio il litigio con il partner e di studiare le

reazioni del paziente); un’altra forma di osservazione simulata riguarda la

presentazione di una certa situazione o di un’ oggetto che creano reazioni

d’ansia al paziente, al fine di valutarne le caratteristiche qualitative e

quantitative. Il comportamento da simulare può essere anche fatto immaginare:

tale tecnica è particolarmente utile e veloce per indagare il dialogo interno del

soggetto anche se bisognerà accertarsi delle reali capacità immaginative del

soggetto.

Self-monitoring e questionari = sono strategie di aut osservazione del proprio

4) comportamento e delle proprie reazioni emotive. Nello specifico il paziente è

chiamato a contare la frequenza di certi comportamenti o di registrare il livello

d’ansia provato in una certa situazione. Un buon suggerimento da dare al

paziente è quello di prestare attenzione alla propria tensione fisica quando

aumenta è il segno per cominciare a registrare certi comportamenti. Per

effettuare correttamente la registrazione bisogna aspettare l’emissione del

comportamento. In genere le schede di aut osservazione sono accompagnate

da un commento che chiarisce la modalità di compilazione e sono costruite in

modo personalizzato mantenendo sempre degli elementi comuni per la

definizione dell’ipotetico disturbo. Un esempio di scheda di aut osservazione è

la scheda di automonitoraggio delle attività piacevoli che consente di aiutare il

paziente a identificare attività piacevoli o spiacevoli. Tali attività sono poi

valutate dal terapeuta e dal paziente. 60

Nome……………………….. Data………. Ora inizio………..

Attività ……………………………………

Stima dell’intensità dell’emozione

0 25 50 75 100

Assente lieve moderata intensa molto intensa

Emozioni

Prima: emozioni …………………………….. Intensità stimata:…………...

Dopo: emozioni ……………………………. Intensità stimata:…………..

Senso di competenza percepito: …………………………….. ………………….

Piacere percepito: ……………………………………………………………….

Ora fine:…………..

Come si può notare nella prima riga va inserito il nome, la data e l’ora in cui

inizia l’attività. Successivamente nella seconda riga viene richiesto di descrivere

61

l’attività che si è deciso di svolgere con la conseguente stima dell’intensità

dell’emozione che si esperisce. Si chiede inoltre di differenziare tra l’intensità

dell’emozione provata prima e dopo l’attività. Infine viene chiesto di riportare il

senso di competenza e di piacere percepito. Si conclude la scheda con l’orario finale

dell’attività. Un’altra forma di auto- osservazione consiste nel compilare questionari e

inventari. Possiamo distinguere due tipi di questionari: quelli che chiedono di

valutare l’intensità e la frequenza dei comportamenti più o meno specifici (paure,

depressione,) e quelli che si riferiscono a caratteristiche più ampie della personalità e

che richiedono un maggiore sforzo di introspezione come l’MMPI- 2.

I metodi di misurazione psicofisiologica = consentono di effettuare una

5) valutazione dell’attività fisiologica del soggetto senza la mediazione

cognitivo- verbale. La valutazione psicofisiologica avviene attraverso appositi

macchinari che trasformano il segnale proveniente da appositi trasduttori posti

sulla superficie cutanea dell’individuo in una qualche entità misurabile. Gli

indici psicofisiologici utilizzati si riferiscono all’attività elettromiografica, alla

frequenza cardiaca e all’attività elettrotermica. La misurazione psicofisiologica

si interessa delle condizioni a riposo del soggetto, della presentazione al

soggetto di uno o più stimoli specifici, a condizioni che alternano periodi di

riposo e attivazioni aspecifiche e sono indicate nel caso di disturbi d’ansia,

paure, stress, dolore, ipertensione e nella riabilitazione cardiologica,

L’assessment psicofisiologico si ritrova nella valutazione del rilassamento,

dell’attivazione sessuale, delle cefaleee e dello stress.

Dall’assessment alla formulazione del problema

Una volta raccolte le informazioni sufficienti, è necessario organizzare le stesse

in un quadro coerente e soprattutto utile al successivo trattamento. Questo processo

di organizzazione delle informazioni provenienti dall’assessment si definisce

«formulazione del problema».

Tali informazioni dovrebbero indicare: 62

Le determinanti del comportamento del paziente

1) Le caratteristiche di personalità del paziente

2) Una prognosi di massima

3) I possibili obiettivi terapeutici

4) Le procedure psicoterapeutiche più appropriate per il caso in esame.

5)

La formulazione del problema dovrebbe consentire sia la comunicazione del

caso ad altri professionisti della salute mentale ma anche il confronto con il cliente in

modo discorsivo e meno tecnico dell’esito della fase di assessment e dei risvolti a

livello del trattamento per prendere insieme delle decisioni importanti circa il proprio

futuro. Comportamento durante l’assessment

Qui verranno incluse le osservazioni del terapeuta circa il comportamento del

cliente durante la fase di assessment. Verranno descritti i comportamenti non verbali

e l’aspetto fisico della persona, rilevando quei particolari che differenziano il soggetto

dal gruppo dei pari.

Problemi attuali

Natura del problema. Si descriverà il problema o i problemi tenendo conto sia

delle conoscenze cliniche del terapeuta e delle sue valutazioni sia delle descrizioni

fatte del paziente.

Storia del problema e storia personale. E’ sempre buona norma indagare

l’evoluzione del problema e le sue determinanti e ricostruire per sommi capi la storia

dell’individuo, avendo cura di approfondire alcune tappe salienti dal punto di vista

evolutivo come l’infanzia, l’ingresso a scuola, l’adolescenza, l’avvio al mondo del

lavoro, le esperienze sentimentali più importanti ecc… 63

Determinanti situazionali. Si avrà cura di vagliare gli antecedenti all’emissione

del comportamento, le conseguenze dell’emissione di un certo comportamento e

quelle situazioni in cui è più probabile che il problema si manifesti.

Variabili interne. Si andranno a considerare le condizioni psicologiche derivate

da problemi organici o dall’utilizzo di farmaci. Ancora più importante sarà esplorare

l’attività covert del paziente, cioè le sue convinzioni, le credenze, gli standard e il

loro grado di flessibilità/rigidità. Altrettanto importanti sono quelle convinzioni che

portano ad interpretare erroneamente certe esperienze (come nel caso degli attacchi di

panico, disturbi ossessivi- compulsivi), sia quelle che hanno come oggetto il

problema stesso. Infine sarà bene non trascurare alcune variabili di personalità che,

seppure non sono oggetto diretto di modificazione, costituiscono lo sfondo all’interno

del quale la psicoterapia agisce.

Dimensioni del problema. Bisognerà ricercare le informazioni circa la durata

del problema, il grado di pervasività, la frequenza, la gravità. Quest’ultima andrà

valutata tenendo conto del grado di interferenza del problema con le attività del

soggetto o con le attività tipiche del gruppo dei pari.

Altri problemi. E’ assai frequente che il terapeuta noti dei problemi di cui il

paziente non è consapevole o che considera marginali. Questi problemi secondari

vanno esplorati perché potrebbero costituire delle potenziali complicazioni per la

psicoterapia oppure in altri casi questi problemi secondari potrebbero costituire

potenziali fonti di ricaduta o addirittura la chiave di volta per risolvere il problema

principale.

Risorse del cliente. Nel trattamento psicoterapico sono molto importanti le

risorse del cliente come le caratteristiche fisiche, attitudini, abilità, interessi, abilità di

coping o di fronteggiamento delle situazioni stressanti, abilità cognitive come la

64

flessibilità, la capacità di decentramento e le risorse dell’ambiente come la presenza

di persone che offrono supporto sociale, di un lavoro appagante ecc….

Scelta degli obiettivi

Dalle informazioni ricavate dall’assessment dovrebbe essere possibile ricavare

una lista provvisoria degli obiettivi del trattamento. Gli obiettivi nascono da un

compromesso tra le esigenze del paziente e le osservazioni/considerazioni del

terapeuta. Essi rispondono a domande come: «Che cosa il paziente desidera dal

trattamento»? «In che modo il paziente vorrebbe essere diverso»?

Il terapeuta dovrebbe evidenziare quali aspetti dovrebbero essere sottoposti a

modifica a fini del raggiungimento di ciascun obiettivo inoltre per quanto possibile

dovrebbe ordinarli per importanza. In certi casi può essere più indicato focalizzarsi su

problemi relativamente semplici da risolvere, in modo tale da aumentare il senso di

autoefficacia del paziente e in altri casi la priorità dell’obiettivo è data dal fatto che

quest’ultimo può facilitare il trattamento. Alla base della definizione degli obiettivi

c’è una buona alleanza di lavoro, un comportamento non manipolativo sia da parte

del cliente sia da parte del terapeuta e tutta una serie di abilità senza le quali il

paziente difficilmente potrebbe procedere in terapia.

Tecniche terapeutiche. Tra le diverse e numerose tecniche cognitivo-

comportamentali si indicheranno quelle che paiono più adatte per affrontare i

problemi precedentemente specificati. Oltretutto l’esperienza e l’abilità clinica del

terapeuta potranno orientare alla scelta dei trattamenti combinati al fine di aumentare

l’efficacia della singola tecnica. Mai come in questo caso l’aggiornamento continuo

del terapeuta diventa requisito essenziale per una pratica efficace.

Motivazione al trattamento. La disamina delle motivazioni al trattamento del

paziente è necessaria perché costituisce essa stessa un obiettivo di trattamento. Non

si deve infatti dare per scontato che una persona che si presenta al consulto

65

psicologico è una buona candidata alla psicoterapia. E’ altrettanto utile ricordare che

una semplice dichiarazione verbale non costituisce una fonte attendibile circa la

motivazione. Bisognerebbe dare quindi più importanza al comportamento manifesto

del paziente: ritardi agli appuntamenti, omissioni nello svolgimento dei compiti,

ritardi nei pagamenti o atteggiamenti poco cooperativi sono tutti segnali di scarsa

motivazione.

Prognosi. In campo clinico effettuare una prognosi non è un procedimento

semplice tuttavia un accurato assessment insieme ad un’ottima preparazione di base

dovrebbero mettere il terapeuta in condizione di formulare alcune considerazioni di

carattere prognostico. A questo scopo andranno considerati:

La durata e la gravità del problema

- La risposta a precedenti trattamenti

- La possibilità di modificare alcune variabili coinvolte nel problema

- L’applicabilità delle procedure terapeutiche più adatte

- Le risorse della persona e del suo ambiente

- Le caratteristiche di personalità e la motivazione al trattamento

- La necessità del trattamento. La necessità del trattamento va valutata rispetto

alla compromissione generale della qualità di vita del paziente e a rischio di un

peggioramento che potrebbe mettere in serio pericolo l’incolumità psicofisica del

paziente o delle persone a lui vicine. L’esperienza ci insegna che un trattamento di

tipo ambulatoriale non può esser in alcun modo posticipato (si tratta di persone con

un’intensa ideazione suicidaria o con grave compromissione fisica causata da un

problema psicologico come gravi stati di denutrizione, incessante vomito, dipendenza

grave da sostanze psicoattive). In tali circostanze l’assessment dovrà essere il più

breve possibile (limitato a una seduta). La necessità del trattamento dovrebbe essere

valutata anche in base all’età del paziente: gli adolescenti e gli anziani dovrebbero

66

essere privilegiati. Con i bambini il discorso è diverso perché si va incontro al rischio

di un precoce ed erroneo etichettamento.

L’assessment come processo continuo

La valutazione continua del trattamento è uno degli aspetti distintivi

dell’assessment il cui scopo è quello di dare un feedback il più possibile oggettivo al

paziente. La necessità di dare un feedback al paziente sul proprio percorso terapeutico

risponde a diversi scopi:

Il paziente impara a valutare oggettivamente i suoi comportamenti

- staccandosi dalla dipendenza dell’esperto

I segni di miglioramento quando ci sono stimolano l’autoefficacia delle

- persona e i propri sforzi durante il lavoro terapeutico

Quando i cambiamenti attesi non si verificano è possibile avviare un

- confronto tra cliente e terapeuta sulle cause di tale situazione.

La valutazione continua del trattamento è parimenti importante per il terapeuta

in quanto:

Lo aiuta a comprendere se è sulla strada giusta e se è necessario introdurre

- modificazioni più o meno consistenti

Lo aiuta a comprendere che prerequisiti che erano stati dati per scontato

- potrebbero rivelarsi ostacoli per il proseguo del trattamento.

Misure del cambiamento

Nella clinica dell’adulto, per ovvie ragioni di carattere pratico, le misure per

valutare i progressi a seguito della terapia sono in genere in forma di self- report.

Le misure dovrebbero avere alcune caratteristiche peculiari:

Essere sensibili al cambiamento

- Essere rilevanti per il problema esaminato

- 67

Non essere troppo sensibili agli stati di umore momentanei.

- Misure che rispondono a questi criteri sono praticamente inesistenti tra gli

strumenti standardizzati disponibili oggi infatti di migliore validità sono gli strumenti

che il clinico si crea ad hoc per seguire l’andamento di un certo caso. Ovviamente gli

strumenti non dovrebbero essere troppo lunghi e/ o noiosi da compilare per non

scoraggiare o peggio demotivare il paziente. Gli scopi per cui tali strumenti vengono

utilizzati sono la misura accurata dell’obiettivo stabilito all’inizio della terapia e la

rilevazione di campioni di comportamento il più possibile vicini alla realtà.

Un esempio di questi strumenti è ad esempio la scheda di rilevazione delle

preoccupazioni:

SCHEDA DI REGISTRAZIONE

DELLE PREOCCUPAZIONI

Data:……..

A che ora ho iniziato a preoccuparmi?....

A che ora ho finito di preoccuparmi ?....

Grado d’ansia massimo

1 2 3 4 5 6 7 8

Lieve moderato forte estremo 68

Sintomi provati

(segnare con una croce)

TREMORE

- DIFFICOLTA’ DI RESPIRAZIONE

- SUDORAZIONE

- VERTIGINI

- CALORI IMPROVVISI

- DIFFICOLTA’ AD INGOIARE

- IRREQUIETEZZA

- CONCENTRAZIONE DIFFICILE

- TENSIONE MUSCOLARE

- FATICA

- BATTICUORE

- BOCCA SECCA

- NAUSEA, PROBLEMI GASTRICI

- URINARE FREQUENTEMENTE

- IRRITABILITA’

- PROBLEMI DI SONNO

-

Temi oggetto della preoccupazione:

Famiglia /amici: ………. 69

Lavoro/scuola: ……….

Gestione della casa: ……….

Denaro: ……….

Salute: ……….

Altro: ……….

Pensieri ansiogeni specifici: ……….

Uno dei vantaggi principali di questi strumenti è che le misurazioni sono

facilmente traducibili in semplici grafici che a loro volta possono essere commentati

e valutati insieme al paziente.

CAP. 4 I Disturbi d’ansia

L’ansia è la connotazione più importante del genere umano. Tutti noi sappiamo

cosa significa sentirsi ansiosi o spaventati. L’ansia e la sua stretta parente, la paura,

sono infatti normali componenti della vita di tutti i giorni.

Nel gergo comune, l’ansia viene di solito definita come un’emozione

spiacevole associata a un senso generale di pericolo, la sensazione che qualcosa di

brutto stia per accadere. L’ansia ha infatti un importante funzione adattiva.

Le sensazioni associate all’ansia aiutarono i nostri antenati a prepararsi

all’attacco o alla fuga di fronte a situazioni pericolose, aiutandoli a sopravvivere. E

anche se molti di noi non hanno più la necessità di proteggersi dai predatori,

l’esperienza dell’ansia può aiutare a prepararsi a situazioni potenzialmente

pericolose.

Una definizione più specifica è quella che caratterizza l’ansia come:

“ un sentimento o affetto penoso di attesa, di anticipazione di un evento

imminente e difficilmente controllabile che induce un’attivazione fisiologica

70

(arousal) e produce un incremento della frequenza cardiaca, respiratoria, della

sudorazione e di tutti gli organi sottoposti al controllo del sistema autonomo.”

In breve, l’esperienza dell’ansia non è solo emotiva (paura, nervosismo,

irritabilità), ma ha anche componenti cognitive (iper-vigilanza, scarsa concentrazione,

ruminazione), comportamentali (risposta di attacco o fuga) e fisiologiche (tensione

muscolare).

Per definire un disturbo d’ansia si prendono in considerazione due concetti di

base: -il contesto in cui l’ansia si manifesta

- la gravità dell’ansia su un continuum da moderata a grave.

Le persone con disturbi d’ansia possono provare ansia e paura in contesti che

non giustificano tali sensazioni: si sentono ansiose o terrorizzate di fronte a minacce

minime o in assenza di esse. Oltre che dal contesto, i disturbi d’ansia sono definiti

anche dall’intensità dell’ansia. In altre parole, è fondamentale considerare il

continuum tra comportamento normale e patologico per definire l’ansia come

patologica. L’ansia viene definita patologica quando si manifesta in contesti non

appropriati e ha un’intensità eccessiva, sul continuum tra ansia moderata e estrema.

Nonostante tutti provino ansia in determinati momenti, alcuni provano ansia

solo di rado, mentre altri si sentono spesso ansiosi e intensamente.

A tal proposito, lo psicologo Cattell, ha distinto all’interno del costrutto di

ansia tra due accezioni diverse:

L’una riferita ad uno stato emotivo di un individuo in un dato momento ed in

- una data situazione (ansia di stato)

L’altra riferita ad una variabile di personalità che può differenziare tra loro

- individui diversi (ansia di tratto). Un esempio può essere un esame

imminente o un colloquio di lavoro. 71

LA MISURAZIONE DELL’ANSIA DI STATO E DELL’ANSIA DI TRATTO

Lo STAI è:

“ il test d’ansia per antonomasia per la misurazione dell’ansia di stato e

dell’ansia di tratto. Esso consiste di 40 item, distribuiti in due scale di 20 item

ciascuna: una di stato che viene indicata come Y1 e una di tratto che viene indicata

come Y2”.

Le istruzioni della scala Y1 chiedono di fare riferimento a come una persona si

sente in quel dato momento e di scegliere la risposta che meglio descrive i suoi attuali

stati d’animo.

Le istruzioni della scala Y2 chiedono invece di fare riferimento a come una

persona abitualmente si sente e in maniera generalizzata si percepisce come ansiosa e

si auto attribuisce le connotazioni classiche dell’ansia.

Troppa poca ansia?

Esistono individui che si collocano al lato opposto del continuum dell’ansia,

ovvero si tratta di individui che esperiscono livelli di ansia più bassi del normale.

Questi soggetti prendono il nome di “high risk takers”. In confronto ai soggetti molto

ansiosi che si sentono a disagio nell’assumersi dei rischi, i “risk takers” tendono a

fare lavori che li collocano in situazioni di pericolo fisico (ad esempio sport ad alto

rischio come scalare le montagne) senza provare paura o ansia anticipatoria. Siccome

i risk takers in situazioni pericolose provano di rado ansia o paura sono più esposti a

farsi del male, è più probabile che siano esposti a soggetti, intrattengano pratiche

sessuali rischiose, fumino sigarette e abusino di droghe illegali. E’ interessante notare

come bassi livelli di ansia e alti livelli di rischio siano messi in relazione al disturbo

di personalità antisociale, un disturbo contraddistinto da impulsività, scaltrezza

cronica e pervasiva e carenza di preoccupazione per i diritti degli altri, ma anche in

relazione a poliziotti o criminali. 72

LE PAURE

Alcuni studiosi utilizzano spesso il concetto di ansia e di paura come due facce

della stessa medaglia. Nell’uso linguistico italiano la paura si riferisce a:

“uno stato transitorio dell’individuo che ha inizio in condizioni o situazioni-

stimolo ben definite e cessa con il venir meno di dette condizioni.”

Il termine paura ospita due concetti diversi:

con esso si può intendere o una risposta (emozione), si riferisce a uno stato di

- attivazione fisiologica, manifestazioni comportamentali (congelamento,

reazioni di fuga e di evitamento) e un resoconto verbale di uno stato

soggettivo di tensione e apprensione.

o uno stimolo (oggetto), si riferisce a oggetti o situazioni che determinano

- paura, questa proprietà però non è insita nell’oggetto o nella situazione, ma

emerge ed esiste solo nell’interazione di uno stimolo dato con un individuo

dato.

ANATOMIA DELLE PAURE

Le dimensioni fondamentali attorno alle quali si articolano le paure sono

cinque e sono:

CALAMITA’ = comprende le paure non solo alle relative calamità naturali ma

1) anche a gravi malattie e a situazioni di oggettivo pericolo che possono mettere

a rischio l’incolumità dell’individuo

RIFIUTO SOCIALE = si riferisce a situazioni sociali in cui il soggetto teme di

2) essere criticato, rifiutato o semplicemente giudicato 73

ANIMALI REPELLENTI = comprende paure per animali sporchi, schifosi,

3) repellenti. Di questa dimensione fanno parte anche la paura del buio, dei

fantasmi e dei cimiteri ma ne sono escluse le paure per animali domestici come

cani, gatti,ecc.

ALLONTANAMENTO = si riferisce alla paura di allontanamento da casa o

4) dai propri familiari; ha una connotazione agorafobica e comprende anche la

paura di viaggiare, di spostarsi con vari mezzi.

SANGUE E FERITE = comprende quindi item che si riferiscono alla paura di

5) assistere a pratiche medico chirurgiche oppure di osservare il corpo ferito o

sanguinante.

INVENTARIO DELLE PAURE

L’inventario delle paure è:

“il più antico e noto degli inventari utilizzati in terapia del comportamento.

Esso è composto da 92 item. Per ognuno di esso il soggetto è invitato a valutare la

propria paura in base a una scala di 5 punti: nulla (0), poco (1), abbastanza (2),

molto (3), moltissimo (4). L’inventario comprende pure domande aperte di carattere

integrativo”.

La struttura interna dell’inventario presenta cinque fattori principali:

- guerre, calamità e gravi pericoli

- eventi sociali, in particolare situazioni che potrebbero comportare critiche e

rifiuto sociale

- animali non pericolosi, ma considerati repellenti (topi e ratti)

- viaggi, spostamenti e situazioni che comportino l’allontanamento da casa o

dai propri cari

- sangue e interventi medico- chirurgici 74

MODELLO SITUAZIONISTA E MODELLO INTERAZIONISTA

Il modello situazionista critica la teoria dell’ansia come tratto in quanto crede

che invece di dedicare energie ad approfondire le variabili della persona può

convenire dedicare energie alle variabili della situazione e all’analisi del contesto.

La prospettiva interazionista opera invece una mediazione tra le teorie

classiche della personalità che cercano la spiegazione del comportamento del singolo

individuo in tratti di personalità e le teorie situazioniste secondo le quali la

spiegazione si trova piuttosto nelle variabili inerenti alla situazione. Dunque secondo

questo approccio l’ansia di stato risulta da quell’interazione tra soggetto e situazione

stressante.

GLI STRUMENTI DI MISURAZIONE DELL’ANSIA: ENDLER

MULTIDIMENSIONAL ANXIETY SCALES (EMAS)

L’EMAS (1962) è una scala di misurazione dell’ansia costituita da tre parti:

La SCALA DI STATO (EMAS-S), chiede al soggetto come si sente in questo

- particolare momento e consiste di 20 item, 10 per la dimensione denominata

emozionale- autonomica (ad es mi sento le mani umide) e 10 per la

dimensione indicata come preoccupazione cognitiva (ad. Es. mi sento

incapace di concentrarmi).

LA SCALA DI TRATTO (EMAS- T), è costituita da quattro scale di tratto,

- ciascuna delle quali chiede di fare riferimento a come il soggetto reagisce

abitualmente in quattro diverse situazioni: una situazione di valutazione, una

75

situazione cioè in cui il soggetto sta per essere valutato; una situazione di

pericolo fisico ovvero una situazione in cui il soggetto è esposto a vero

dolore fisico oppure essere ferito; una situazione nuova, sconosciuta e incerta

e infine una situazione che riguarda le abitudini giornaliere (vestirsi, leggere

il giornale, pranzare).

LA SCALA DI PERCEZIONE DELLA SITUAZIONE (EMAS-P), le

- risposte hanno sempre lo stesso formato: una scala a 5 punti dove sono

indicati come estremi “per niente” = 1; “molto”= 5.

GLI STRUMENTI DI MISURAZIONE DELL’ANSIA: BECK ANXIETY

INVENTORY (BAI)

Il Beck Anxiety Inventory è stato sviluppato per misurare sintomi d’ansia che

presentano la minore sovrapposizione possibile con la depressione. L’inventario

propone 21 item che sono presentati esplicitamente come comuni sintomi d’ansia

come ad esempio vampate di calore, agitazione in tutto il corpo.

La struttura interna riscontrata dall’analisi fattoriale è bi fattoriale:

un primo fattore rappresenta aspetti somatici d’ansia

- un secondo fattore rappresenta gli aspetti soggettivi dell’attacco di panico

- IL FENOMENO DELL’INCUBAZIONE DELL’ANSIA

Il fenomeno dell’incubazione dell’ansia è il fenomeno per cui pur in assenza di

un diretto contatto dell’individuo con le situazioni temute si assiste ad un aumento

degli indici di paura. L’importanza di questo effetto è stata riscontrata da Eysenck che

ha studiato il cosiddetto «effetto Napalkov»:

“Lo psicologo notò che le risposte di paura non tendevano ad aumentare dopo

che i partecipanti (in questo caso si trattava di cani) venivano esposti ripetutamente

al stimolo incondizionato (in questo caso lo sparo di una pistola) ma anzi l’ansia

tendeva a diminuire per effetto del fenomeno dell’abituazione. Invece l’ansia

76

aumentava in risposta alla sola presentazione dello stimolo condizionato (la pistola)

senza che vi fosse ulteriore esposizione allo stimolo incondizionato (lo sparo della

pistola).”

IL MODELLO COGNITIVO DEL DISTURBO D’ANSIA

I modelli cognitivi dei disturbi d’ansia si basano sull’assunto che l’ansia sia

associata a fenomeni di distorsione delle informazioni provenienti dalle situazioni-

stimolo. Ciò si deve all’impiego di schemi cognitivi che si dimostrano inadeguati per

la corretta valutazione del contesto e che riguardano la percezione del pericolo, la

percezione della vulnerabilità personale e delle risorse che il soggetto è in grado di

mettere in campo per fronteggiare la situazione minacciosa.

Gli schemi cognitivi disadattavi suscitano pensieri negativi automatici che

creano un costante scenario di insicurezza.

Per esempio nel giorno del discorso, un’ oratore potrebbe provare una raffica di

pensieri automatici e negativi con il solo risultato di aumentare la sua ansia:

“Mi sono scordato l’introduzione non è il caso di continuare”

- “il discorso, un disastro totale!”

- “Sono un’idiota”

-

I cognitivisti hanno identificato diversi schemi cognitivi disadattavi che

contribuiscono agli specifici disturbi d’ansia. 77

78

79

INTERVENTI COGNITIVI

Gli interventi cognitivi per i disturbi d’ansia sono generalmente orientati

all’obiettivo di superare il disturbo e sono altamente strutturati; i terapeuti cognitivi

assumono una posizione attiva e direttiva verso il paziente e i suoi problemi.

Le prime sedute sono dedicate alla formulazione degli obiettivi, instradando il

paziente sull’idea che le sensazioni ansiogene scaturiscano da pensieri problematici e

processi di pensiero disadattavi. Successivamente il terapeuta aiuta il paziente a:

Identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi cognitivi che

- sottostanno a tali pensieri

Valutare le prove a favore e contro i pensieri e gli schemi negativi automatici

- Identificare le distorsioni cognitive (pensiero dicotomico, lettura della mente,

- minimizzazione, ecc…) che portano il paziente a interpretare le informazioni

in modo ansiogeno.

Una volta che il paziente ha imparato a identificare e contestare i suoi

- pensieri automatici negativi, viene istruito a continuare da solo, usando

compiti con carta e matita come ad esempio:

SITUAZIONE (indicare il livello iniziale di ansia su una scala che va da 0 a

100, per esempio toccare il pomello della porta di un bagno pubblico, 75

sensazione di panico e sudorazione); PENSIERO NEGATIVO

AUTOMATICO (“Ho toccato quegli orribili germi, mi verrà la meningite”);

PENSIERO ALTERNATIVO (“Probabilmente su quel pomello non ci sono

germi. Il mio sistema immunitario è forte e capace di combattere le

malattie”); CONSEGUENTE LIVELLO D’ANSIA ( 40- battito cardiaco

quasi normale, più rilassato). 80

MODELLO BIOLOGICO DEI DISTURBI D’ANSIA

L’esperienza di paura e ansia, sia patologica sia normale, è quasi sempre

accompagnata dalla mobilitazione del:

- sistema nervoso autonomo (che regola le reazioni corporee involontarie)

mediante le sue due parti: - il sistema simpatico, attiva le risposte di sopravvivenza

alle minacce percepite. Sotto la direzione del sistema nervoso simpatico, le surrenali

secernono gli ormoni dello stress (adrenalina, cortisolo, noradrenalina), il cuore batte

più velocemente, le pupille si dilatano, i muscoli si contraggono e il respiro si fa più

profondo e rapido. Una versione estrema dell’attivazione (arousal) del sistema

nervoso simpatico è conosciuta come risposta di attacco o fuga che porta a fuggire di

fronte al pericolo; - il sistema parasimpatico, che regola il rilassamento del corpo e le

funzioni per conservare l’energia.

- sistema limbico che comprende l’amigdala, l’ippocampo e l’ipotalamo. Il

sistema limbico gioca un ruolo principale in buona parte delle reazioni emotive

(come l’ansia), nella motivazione, nell’apprendimento e inoltre in certi aspetti della

memoria, in quanto l’amigdala registra il significato emotivo dei segnali sensoriali

che riceve dalla corteccia.

I NEUROTRASMETTITORI

Il neurotrasmettitore (GABA) ha la funzione di inibire il sistema nervoso

centrale, cioè significa che lavora per sopprimere l’attività del sistema nervoso e nello

specifico di calmare il sistema limbico quando è sovraeccitato.

Il neurotrasmettitore (NORADRENALINA) gioca un ruolo attivo nel

funzionamento del locus coeruleus, una parte del tronco cerebrale associata

all’attivazione del sistema nervoso simpatico. Una volta condizionata una risposta di

paura, i neuroni del locus coeruleus diventano ipersensibili, scaricando a ogni minimo

stimolo. L’ipersensibilizzazione della via noradrenergica del locus coeruleus sembra

essere coinvolta negli attacchi di panico e nel disturbo post traumatico da stress. 81

Il neurotrasmettitore (SEROTONINA) ha una funzione inibitoria sul cervello.

Quando i recettori per la serotonina vengono bloccati artificialmente, le persone

provano un livello più elevato di ansia. Le persone che soffrono di ripetuti attacchi di

panico possono avere scarsi livelli di serotonina nel sistema limbico e in altre regioni

del cervello associate alla risposta di attacco o fuga. Questo neurotrasmettitore è

associato alla depressione e all’ansia.

INTERVENTI BIOLOGICI

Nel 1960 alcuni ricercatori scoprirono che certi farmaci antidepressivi che

fornivano un valido aiuto al trattamento biologico del disturbo di panico.

Gli antidepressivi più usati sono gli: SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione

della serotonina come il prozac, zaloft e paxil) sono principalmente usati per ridurre i

sintomi del disturbo ossessivo compulsivo e diminuire la frequenza dei pensieri

intrusivi nel disturbo post- traumatico da stress; gli antidepressivi triclici (come

Tofranil, Elavil, Sinequan). Essi modificano il livello dei neurotrasmettitori chiave

come la serotonina e la noradrenalina costituendo un trattamento efficace per il

disturbo di panico. Sfortunatamente, molti pazienti che prendono antidepressivi per

gli attacchi di panico durante l’assunzione di antidepressivi per gli attacchi di panico

hanno ricadute quando smettono di assumerli.

I barbiturici, potenti farmaci sedativi, come l’Amytal, tempo fa erano

ampiamente utilizzati per trattare i sintomi d’ansia finchè, negli anni’50 divenne

chiaro che davano forte assuefazione. Le benzodiazepine (come valium, xanax e

ativan) sembravano costituire un alternativa più sicura ai barbiturici. Tuttavia è stato

riconosciuto che anche le benzodiazepine danno assuefazione fisica, e spesso portano

con sé effetti collaterali indesiderati ( come sonnolenza e perdita di coordinazione) e

non forniscono sollievo a lungo termine dall’ansia. Inoltre le benzodiazepine

aumentano l’effetto delle sostanze sedative, come l’alcol, e sono potenzialmente letali

se prese in combinazione con altri sedativi. 82

Farmaci nuovi per l’ansia sono i betabloccanti (come l’Inderal) che

diminuiscono l’attività della noradrenalina e costituiscono un efficace intervento per

la fobia sociale e l’azaspirone (come il Bu- Spar) che serve a regolare la serotonina e

rappresenta un efficace intervento per il disturbo d’ansia generalizzato.

MODELLO PSICODINAMICO DELL’ANSIA

Freud propose due teorie sulle cause dell’ansia:

La teoria che l’energia degli istinti sessuali rimossi si trasformasse in ansia

- La teoria secondo cui l’ansia è la causa della rimozione (meccanismo di

- difesa che consiste nel dimenticare i contenuti mentali dolorosi o

inaccettabili) e non il risultato della stessa. Nello specifico, Freud sosteneva

che l’ansia è la reazione dell’Io al pericolo percepito ( da parte dell’Es, del

Super- Io, e del principio di realtà).

Freud postulava che le fobie fossero il risultato del meccanismo di difesa dello

spostamento (meccanismo di difesa in cui i sentimenti nei confronti di qualcosa o

qualcuno vengono inconsciamente spostati su qualcosa o su qualcun altro). Nel

tentativo di ridurre l’ansia, il meccanismo di difesa dello spostamento trasferisce la

percezione del pericolo da una situazione minacciosa a un oggetto neutrale.

L’approccio di Freud alla fobia fu sottolineato nel famoso caso del “piccolo Hans,

(1909) ” è interessante notare che Freud non lavorò mai direttamente con questo

bambino di 5 anni, ma comunicò direttamente con il padre di Hans in qualità di

terapeuta del figlio.

Il piccolo Hans sviluppò una grave fobia dei cavalli dopo aver visto un

incidente che ne coinvolgeva uno, e basandosi sui resoconti del padre di Hans, Freud

teorizzò che la paura dei cavalli del piccolo Hans fosse uno spostamento di paura

verso il padre.

Lo sfondo a tale ipotesi era il seguente: la fobia si era sviluppata in un

momento in cui Hans era in lotta contro il desiderio di avere una relazione amorosa

83

esclusiva con la madre (questo scenario è noto come complesso di Edipo). Freud

credeva che Hans avesse iniziato ad aver paura che il padre si arrabbiasse a causa del

suo desiderio di monopolizzare l’affetto materno. Ma, aver paura di suo padre, che

era grande e potente, che amava e di cui aveva bisogno, causava ad Hans, ancora più

ansia. Il meccanismo di difesa, lo spostamento, risolse questo problema. Invece di

aver paura del proprio padre, la paura di Hans fu spostata sui cavalli.

Successivi teorici psicodinamici hanno inoltre enfatizzato il ruolo nelle fobie

del meccanismo di difesa chiamato proiezione. Nella proiezione, una sensazione che

sembra pericolosa e inaccettabile viene attribuita a qualcuno o a qualcos’altro. Ad

esempio, Hans era molto a disagio a causa della sua rabbia competitiva nei confronti

del padre. Per ridurre tale disagio, Hans proiettò i suoi sentimenti ostili sui cavalli,

percependoli come pericolosi e aggressivi (aveva paura che lo mordessero). Quindi

evitando i cavalli Hans poteva risolvere il problema della sua rabbia verso il padre.

Freud ha inoltre postulato che i sintomi ossessivo- compulsivi siano basati su

meccanismi di difesa chiamati isolamento (attraverso l’isolamento i pensieri

indesiderati e gli impulsi vengono trattati come se non fossero connessi ai propri

sentimenti attuali e alle proprie esperienze passate) e l’annullamento (serve per

eliminare invece le compulsioni).

Altre fonti d’ansia possono essere le relazioni parentali precoci interrotte o

inadeguate. I genitori hanno infatti l’importante compito di aiutare i propri figli a

imparare come gestire i normali, ma a volte disturbanti, desideri e sensazioni. Ad

esempio immaginiamo un bambino di cinque anni che ha sempre fame mezz’ora

prima della cena. Se i genitori tendono ad arrabbiarsi molto perché si lamenta per la

fame, il figlio potrebbe crescere sentendosi sempre più a disagio di fronte ai propri

desideri di soddisfazione e potrebbe iniziare a reprimere tali desideri prima che essi

raggiungano la consapevolezza.

INTERVENTI PSICODINAMICI 84

I pazienti in terapia a orientamento psicodinamico vengono incoraggiati a

parlare più liberamente possibile per partecipare, insieme al terapeuta, al lavoro di

ricerca delle radici delle proprie ansie. Ciò include l’analisi di come i conflitti

emozionali sottostanti emergono in forme di resistenze (ad esempio, argomenti che il

paziente è riluttante a esplorare) e transfert (sentimenti appartenenti a relazioni

passate che sono trasferiti nelle relazioni attuali, inclusa quella del terapeuta) durante

il processo terapeutico. Gli obiettivi della terapia a orientamento psicodinamico sono:

Aiutare il paziente a comprendere le radici dei propri sintomi

- Migliorare la propria auto- accettazione

- Sviluppare migliori soluzioni per i conflitti emotivi e diminuire la necessità

- di meccanismi di difesa disadattavi.

I vari approcci dell’ansia (comportamentale, cognitivo, biologico,

psicodinamico) spesso si sovrappongono e si completano a vicenda, sottolineando il

principio della casualità multipla. Le tecniche cognitive e comportamentali sono

spesso utilizzati insieme alle psicoterapie. Inoltre i cambiamenti della struttura e del

funzionamento cerebrale conseguenti a esperienze emozionali traumatiche e alla

psicoterapia costituiscono prove della connessione mente e corpo nei disturbi d’ansia.

Ad esempio l’asse ipotalamo- ipofisi- surrene risponde alle esperienze stressanti

rilasciando ormoni come l’adrenalina e il cortisolo nella circolazione sanguigna. Tali

ormoni dello stress aumentano l’arousal emozionale e aiutano a preparare l’animale

all’attacco e alla fuga. Quando la minaccia scompare l’asse ritorna al suo stato di

riposo.

IL RIMUGINO PATOLOGICO

Il rimugino patologico è un’esperienza indesiderata per la sua natura

incontrollabile ed auto - perpetuantesi. Ad un certo punto diviene incontrollabile, o la

persona teme che sia incontrollabile, e l’interessato non prova più ad arrestare tale

processo: per molti diventa un’abitudine, uno stile di vita. E’un fenomeno sterile ed a

85

volte dannoso, perché interferisce con le altre attività cui il soggetto vorrebbe prestare

attenzione e può interferire con il fronteggiamento efficace dei problemi. Quando e

come il rimugino diventa patologico?

Le sue forme croniche e gravi si svilupperebbero in persone che:

percepiscono il mondo come un posto pieno di pericoli

1) temono di non avere i sé le capacità per far fronte agli eventi che il futuro

2) potrebbe avere in serbo per loro

I parametri più immediati per riconoscere il rimugino patologico sono la:

frequenza (quanto spesso ad esempio in una giornata la persona indulge a

- preoccuparsi)

contenuto (ciò di cui la persona si preoccupa ad esempio responsabilità

- lavorative, problemi economici, salute dei familiari, disgrazie potenziali).

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA

L’ansia fa parte di molti diversi disturbi mentali, ma la categoria del DSM-IV-

TR denominata disturbi d’ansia include solo quei disturbi in cui l’ansia è il sintomo

principale.

Il DSM-IV identifica sei principali disturbi d’ansia:

1) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

- 2) DISTURBO POST- TRAUMATICO DA STRESS

- 3) DISTURBO DI PANICO

- 4) AGORAFOBIA

- 5) FOBIA: SPECIFICA E SOCIALE

- 6) DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO

- DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

1) 86

Il disturbo d’ansia generalizzato è:

“è uno stato di eccessiva ansia che riguarda un vasto numero di eventi e di

attività che vengono elaborati come potenzialmente pericolosi, piuttosto che un

numero limitato di situazioni specifiche”.

CRITERI DIAGNOSITICI PER IL DISTURBO D’ANSIA

GENERALIZZATO

Per raggiungere la soglia di disturbo si richiede che:

L’ansia, la preoccupazione causino disagio clinicamente significativo o

1) menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti

L’ansia e le preoccupazioni devono essere presenti da almeno 6 mesi

2) Difficoltà di controllo della preoccupazione

3) Ansia eccessiva, non fissata su un oggetto particolare ed estesa al futuro, al

4) passato e alle proprie capacità (è ipercritico nei confronti di se stesso)

Continua autovalutazione, necessità di rassicurazioni, sentimento soggettivo di

5) tensione continua

Frequente iperattività motoria, faticabilità, difficoltà di concentrazione,

6) irritabilità, tensione muscolare, disturbo del sonno.

Rimugino patologico

7) EPIDEMIOLOGIA

I dati epidemiologici stimano il disturbo in età evolutiva intorno al ¾ per cento

della popolazione generale con una lieve prevalenza per il sesso femminile.

MODELLI EZIOPATOGENETICI DEL DAS

Alcuni studi hanno stimato circa il 30% la componente ereditaria come causa

del DAG. Altri studi hanno invece evidenziato l’importanza di eventi stressanti

nell’eziologia del disturbo. Altri ancora hanno riscontrato un maggior rischio di

87

insorgenza del disturbo in soggetti che hanno avuto precoci esperienze di

incontrollabilità del loro ambiente ed in soggetti che hanno subito traumi psicosociali

ed uno stile di attaccamento insicuro.

Wells (1994, 1995) ha avanzato un modello cognitivo dettagliato per spiegare

l'ansia generalizzata. L'idea principale di tale modello è che la rimuginazione sia

usata come una strategia per far fronte a diverse situazioni, ma allo stesso tempo, tale

attività è valutata negativamente. Il soggetto percepisce come pericoloso e

incontrollabile questo processo di rimuginazione. In questo modello si distinguono

due tipi di preoccupazioni:

Tipo1 : riguardano eventi esterni o eventi interni a contenuto non cognitivo;

Tipo2: sono preoccupazioni riguardanti il fatto di essere preoccupati.

Secondo Wells, nel Disturbo d'Ansia Generalizzata sono più frequenti le

preoccupazioni di Tipo2.

LE TECNICHE DI TRATTAMENTO

Le tecniche impiegate per il trattamento del “dag” mirano a sviluppare nel

soggetto abilità per affrontare le cose che teme e che gli procurano disagio emotivo.

In molti casi data la pervasività del disturbo è difficile riconoscere in dettaglio le

paure e le disabilità del soggetto.

Il terapeuta può quindi di fronte a sintomi apparentemente così generalizzati ad

orientarsi verso qualcosa di globale come ad esempio una tecnica di rilassamento.

Le tecniche di rilassamento possono essere molti utili perché forniscono un’abilità di

gestione delle risposte emotive del soggetto e modificano alcuni convincimenti

relativi al non controllo delle proprie risposte fisiologiche. Inoltre nel caso in cui il

soggetto avverta un senso di impotenza o di scarsa autoefficacia lo psicologo

cognitivo- comportamentale può aiutare il paziente a sviluppare social skills oppure

nel caso in cui il soggetto potrebbe avere difficoltà a prendere decisioni e a gestire la

propria quotidianità lo psicologo deve impiegare tecniche di problem solving e

interventi di stress management. 88

In altri casi il terapeuta di fronte alla pervasività dell’ansia e delle paure può

trovarsi nella necessità di individuare tra le numerose preoccupazioni del soggetto

quelle inabilitanti in modo da trattarle singolarmente. Qualora infine il soggetto

presenti scarse capacità introspettive e incapacità di mettere impegno nel programma

di trattamento può rivelarsi utile un trattamento farmacologico che non ha

chiaramente nulla di pedagogico per il paziente perché alla sospensione del

trattamento ritorna la sintomatologia ansiosa.

DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS

2)

Nel linguaggio comune si utilizza spesso il termine trauma per indicare un

qualunque evento stressante o sconvolgente, ma ai fini della diagnosi dei disturbi

da stress il trauma viene definito un’esperienza emotiva travolgente in cui c’è la

possibilità di morte o grave ferimento di se stessi o di una persona con cui si è

stretta relazione.

I traumi che più frequentemente condizionano un successivo disturbo

riguardano:

Abusi fisici o sessuali

1) Incidenti stradali

2) Tragedie naturali

3) Delitti

4) Lutti famigliari di persone amate

5) Gravi malattie personali

6) Il disturbo post- traumatico da stress:

“è’ un disturbo conseguente ad un esperienza fortemente traumatica, vissuta

come minaccia alla vita o all’integrità fisica propria o altrui, acuta o cronica”.

Il disturbo post- traumatico da stress può essere di tre tipi: 89

Acuto, se la durata dei sintomi è tra l’1 e i 3 mesi

- Cronico, se la durata dei sintomi supera i 3 mesi

- A esordio tardivo, quando passano almeno 6 mesi tra l’evento traumatico e

- l’esordio dei sintomi.

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO POST- TRAUMATICO DA

STRESS

Durante o dopo l’esposizione ai traumi il soggetto può presentare:

Sintomi dissociativi: sensazione soggettiva di instabilità, distacco, assenza di

- reattività emozionale, riduzione della consapevolezza dell’ambiente,

depersonalizzazione, amnesia dissociativa (incapacità di ricordare qualche

aspetto importante del trauma)

La tendenza a rivivere di continuo l’evento traumatico attraverso ricordi

- spiacevoli, immagini, pensieri o percezioni.

Disagio psicologico e reattività fisiologica che portano ad evitare gli stimoli

- associati al trauma

Sintomi di ansia e aumento dell’arousal come difficoltà di addormentarsi e

- mantenere il sonno, incubi durante i quali viene rivissuto l’evento traumatico,

ipervigilanza, risposte di allarme, irritabilità e scoppi d’ira, difficoltà a

concentrarsi e a eseguire i compiti.

Riduzione di interesse per attività piacevoli, sentimenti di distacco o di

- estraneità verso gli altri, riduzione della capacità di provare emozioni

Incapacità di interferire con le possibilità di mobilitare le difese personali, di

- riferire ai familiari l’esperienza traumatica, di ottenere l’assistenza e l’aiuto

necessario, compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre

aree importanti.

ASSESSMENT DEL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 90

Nell’assessment del disturbo post traumatico da stress si possono impiegare un

gran numero di misure standardizzate.

Il “post traumatic cognitions inventory” è uno strumento composto di 36 item

che mira alla stima dei pensieri relativi al trauma con particolare riferimento alle:

Cognizioni negative riguardo a sé

a. Cognizioni negative riguardo al mondo

b. Auto-accusa

c.

Altri strumenti sono la “Davidson Trauma Scale” di Davidson composta di 17

item ognuno dei quali corrispondente ad un sintomo post traumatico secondo il DSM-

IV e la “Mississippi Scale” composta di 35 item in cui vengono distinti: la ripetizione

ed evitamento dell’esperienza, il distacco ed attenuazione della reattività generale, le

manifestazioni di ipervigilanza e mancanza di controllo.

I FATTORI PREDITTIVI DI RISCHIO

Alcuni autori hanno individuato come fattori predittivi del disturbo post

traumatico da stress, in soggetti naturalmente esposti ad un evento traumatico, il

genere femminile, la separazione dai genitori durante l’infanzia, la familiarità di altri

disturbi psicologici e la preesistenza di un disturbo (disturbo di panico, ossessione

compulsione e depressione).

LE TECNICHE DI TRATTAMENTO

Le spiegazioni comportamentali per il disturbo post- traumatico da stress

presumono che l’ansia post- traumatica venga mantenuta dal persistente evitamento

di tutto ciò che è associato all’esperienza traumatica. La terapia comportamentale

prevede per il trattamento dei disturbi post- traumatici il ricorso a:

tecniche di esposizione. Queste sono infatti le procedure più adatte per

- ridurre o eliminare le paure, quando la persona è indotta a confrontarsi con

ciò che teme. (desensibilizzazione sistematica, flooding, addestramento

91

all’abituazione all’immagine, esposizione immaginativa prolungata, in

questo caso il paziente è assistito nella narrazione di tutti gli eventi correlati

all’esperienza traumatica e nel descrivere il trauma come se stesse accadendo

nuovamente.)

La ristrutturazione cognitiva ovvero la modificazione dei pensieri, delle

- convinzioni e degli assunti irrazionali attraverso tecniche cognitive.

Tecniche di gestione dell’ansia che mirano ad insegnare al soggetto una

- varietà di coping skills. (Stress Inoculation Training, tecniche di

rilassamento, stop del pensiero, tecniche di problem solving basate sul role

playing).

ATTACCO DI PANICO

3) L’attacco di panico è:

“è un episodio isolato di terrore acuto in assenza di reale pericolo,una

manifestazione d’ansia intensa breve e transitoria.”

Esistono tre tipi di attacco da panico:

Inaspettati = l’esordio dell’attacco da panico non è associato con un fattore

- scatenante situazionale

Causati dalla situazione = l’attacco da panico si manifesta durante

- l’esposizione o nell’attesa del fattore scatenante

Sensibili alla situazione = l’attacco da panico ha più probabilità di

- manifestarsi in seguito all’esposizione allo stimolo, ma non sono

invariabilmente associati con lo stimolo.

Cosa differenza un attacco di panico da una comune manifestazione d’ansia?

92

Le manifestazioni d’ansia sono in primis di tipo emozionale e cognitivo mentre

nell’attacco di panico i pazienti riferiscono l’attacco in termini fisici con specifico

riferimento a organi e malattie (ictus cerebrale e infarto).

E’ in uso una distinzione tra:

Attacchi di panico provocati o causati dalla situazione come ad esempio

- attacco di panico dovuto a un naufragio

Attacchi di panico inaspettati e non provocati che hanno un inizio

- improvviso e raggiungono l’apice in dieci minuti o meno.

Gli attacchi di panico di solito durano alcuni minuti a volte 10- 20 minuti. La

sintomatologia, nel corso dell’attacco regredisce spontaneamente in breve tempo. Per

affrettarne la risoluzione alcuni consigliano di intervenire sull’alcalosi respiratoria per

esempio respirando aria arricchita di C02 cosa che può essere fatta semplicemente

con l’aiuto di un sacchetto di carta come i comuni sacchetti per uso alimentare,

ponendo il sacchetto davanti alla bocca e respirandovi dentro. In linea di massima

non sono consigliabili né l’impiego né la prescrizione di ansiolitici in quanto questi

possono favorire la drammatizzazione, l’aggravamento e il ripetersi del fenomeno.

Come naturale, i sintomi del panico non spaventano solo il paziente ma

generano allarme nei familiari e nelle persone presenti alla crisi. Spesso può essere

opportuno isolare il paziente da familiari o accompagnatori, giacchè una loro

eccessiva apprensione può indurre nuova ansia nel paziente alimentando la crisi e

ritardando la sua risoluzione spontanea. Anche la visita medica è fondamentale negli

attacchi di panico.

IL DISTURBO DI PANICO

4) Il disturbo di panico è: 93

“un’episodio critico, acuto o subacuto, caratterizzato da un’intensa

apprensione, paura o terrore, spesso associato con una paura di catastrofe

imminente, associato a sintomi a sintomi come dispnea, palpitazioni, dolori o fastidio

al petto, sensazione di asfissia o soffocamento, paura di impazzire o di perdere il

controllo.”

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISTURBO DI PANICO

Secondo il DSM- IV si parlerà di disturbo di panico quando vi è:

Ansia cronica e pervasiva per almeno 6 mesi

- Episodi di panico intenso che hanno almeno 4 dei seguenti sintomi:

- Palpitazioni o tachicardia, Sudorazione, Tremori, Dispnea o sensazione di

soffocamento, Sensazione di asfissia, Dolore al petto, Nausea e disturbi

addominali, Sensazioni di instabilità e svenimento,Depersonalizzazione,

Paura di perdere il controllo o di impazzire, Paura di morire, Parestesie,

Brividi o vampate di calore.

Persistente preoccupazione per ulteriori attacchi, preoccupazione per le

- conseguenze di un attacco o cambiamenti di comportamenti a causa

dell’attacco.

L’attacco di panico non è dovuto a effetti fisiologici diretti di farmaci, droghe o

condizioni fisiche particolari.

MODELLO COGNITIVO DI CLARK DEL DISTURBO DI PANICO

Questo modello ritiene che il disturbo di panico sia il risultato di interpretazioni

catastrofiche relative a normali sensazioni corporee. Il costante monitoraggio di dati

provenienti da proprio corpo e dall’ambiente favorisce un costante stato di

apprensione, per la minaccia incombente che si verifichi un attacco. Questo stato

contribuisce ad un concreto innalzamento del livello d’ansia, che intrappola il

94

soggetto in un circolo vizioso in cui i sintomi dell’attivazione confermano

l’interpretazione erronea, che a sua volta incrementa l’ansia.

Subentrano poi almeno tre fattori di mantenimento di questa trappola

psicofisiologica:

L’attenzione selettiva riguardo alle sensazioni corporee

- I comportamenti protettivi associati alla situazione

- I comportamenti di evitamento

- ESORDIO

L’età di insorgenza è fissata tra i 15 e i 19 anni anche se uno studio recente ha

rivelato il disturbo in un campione di bambini.

I contesti di attivazione dell’attacco sono più spesso quelli in cui è più difficile

l’aiuto o la fuga (es. autostrade con uscite distanziate, locali affollati o con vie di fuga

difficoltose, mezzi pubblici che non possono essere fermati, ponti, tunnel ecc…,).

Sono frequenti fenomi di evitamento di situazioni o luoghi fobici per la paura che un

attacco si possa ripetere.

LE TECNICHE DI TRATTAMENTO

La terapia cognitivo comportamentale è la terapia di elezione del disturbo di

panico.

L’obiettivo di questa terapia è:

Fornire interventi psicoeducativi per avere informazioni sul disturbo di

- panico, sui modelli cognitivi e sui metodi di trattamento

Fornire interventi di ristrutturazione cognitiva, in cui vengono valutati e

- rimpiazzati i convincimenti catastrofici con cognizioni più realistiche non-

catastrofiche.

Nello specifico, le tecniche più utilizzate sono: 95

- la desensibilizzazione sistematica (il paziente costruisce una scala di

situazioni in cui ritiene via via più alta la probabilità di avere un attacco di panico e

quindi usa la desensibilizzazione in vivo o immaginativa per esporsi a tali situazioni

rimanendo il più possibile rilassato.

- strategie di esposizione e in particolare esercizi di esposizione sia

enterocettiva che situazionale, in cui il paziente viene incoraggiato a correre su e giù

per le scale per aumentare il battito cardiaco, ruotare su una sedia girevole finchè non

ha le vertigini, o iperventilare finchè non si sente stordito e intorpidito; fissare una

luce intensa per la vista appannata e per la de realizzazione oppure saltare o

accucciarsi ripetutamente per l’affanno e la tachicardia. A questi si possono

aggiungere la lista degli esercizi naturalistici come indossare abiti molto pesanti nella

stagione calda in quanto anticipa il malessere da svenimento e indossare un abito con

un colletto molto stretto (per le sensazioni di soffocamento.Viene, quindi incoraggiato

all’impulso di reagire eccessivamente alle sensazioni corporee e conseguentemente

impara che tali temute sensazioni sono normali e non necessariamente presagio di

attacco di panico. Gli esercizi di esposizione enterocettiva si trovano all’interno dei

due protocolli più diffusi per il trattamento del disturbo di panico che sono: 1) il

protocollo di Oxford che consiste di 10 sedute individuali della durata di un’ora, con

frequenza di una seduta per settimana, cui seguono tre sedute di follow up nei tre

mesi successivi; 2) Il protocollo di Albany che prevede 13 sedute settimanali (definite

non a caso lessons, visto l’esplicito taglio didattico del trattamento), più altre due che

possono essere condotte in rapporto ad alcune caratteristiche del paziente.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

I quadri con i quali i soggetti affetti da disturbo da attacco da panico entrano in

possibile diagnosi differenziale sono disturbi neurologici come le epilessie oppure le

diverse forme di emicrania. Sintomi che ricordano gli attacchi di panico possono

96

essere riscontrati in disturbi gastro-intestinali (nausea e dolori addominali), crisi

ipoglicemiche, malattie respiratorie, e disturbi d’ansia causati da sostanze stimolanti

( cocaina, caffeina, cannabis) o dalla sospensione di sostanze che deprimono il SN

come alcool, barbiturici. Un accurata anamnesi personale e familiare, l’esame

medico e strumentale risulteranno determinanti. Un'altra caratteristica importante che

ci consente una corretta diagnosi è la valutazione del paziente dopo l’esaurimento dei

sintomi critici dell’attacco, infatti non vi è nessuna alterazione medica e funzionale

una volta che l’attacco è esaurito.

FOBIE

5) Le fobie, tra i più comuni disturbi d’ansia, sono paure persistenti ed esagerate

di specifici oggetti o situazioni. Il DSM- IV-TR distingue tre sottotipi di fobie:

A. Fobia sociale

- B. Agorafobia

- C. Fobia specifica

- La fobia sociale è:

A.

“una paura marcata e persistente relativa ad una o più situazioni sociali o

prestazionali cioè dove è richiesta una prestazione che possa implicare una

valutazione o una critica da parte altrui per esempio un esame”.

La persona teme di agire e comportarsi in modo inadeguato in presenza di

persone non familiari, di mostrare manifestazioni d’ansia, di provare imbarazzo,

vergogna, umiliazione, di essere criticata e giudicata negativamente. 97

Conseguentemente le situazioni sociali sono evitate, nei casi meno gravi sono

tollerate con grande fatica e sofferenza. Inoltre le persone possono presentare forti

reazioni fisiologiche come violento rossore, sudorazione, malessere gastrointestinale,

di diarrea. Oltre all’ansia nel corso dell’esposizione all’ansia può manifestarsi ansia

anticipatoria, per esempio cominciare a preoccuparsi varie ore al giorno fin da varie

settimane prima di un evento sociale difficilmente evitabile, come il matrimonio di un

fratello.

Anche in questo caso per parlare di fobia sociale clinicamente significativa

occorre che:

“ l’interessato sia consapevole del carattere irragionevole o eccessivo della

propria paura e che va incontro a limitazioni gravi per la propria vita quotidiana”.

ASSESSMENT DELLA FOBIA SOCIALE

In caso di fobia sociale, l’assessment riguarda:

Il modo in cui il soggetto affronta le situazioni temute

- Il livello soggettivo di ansia

- La presenza di comportamenti protettivi e di evitamento

-

L’assessment avviene attraverso questionari. I più importanti sono:

L’Inventario delle Paure Forma Ridotta

1) La Rathus Assertiveness Schedule per la valutazione delle abilità sociali. Esso

2) consta di 30 item che descrivono alcuni aspetti dei rapporti interpersonali che

possono rivelarsi critici per comportamenti di tipo assertivo

L’Assertion Inventory formato da 40 item che descrivono situazioni specifiche

3) di comportamento sociale. L’originalità dell’inventario consiste nell’adozione

di un doppio sistema di risposta: ogni item è valutato sia per il grado di disagio

che il comportamento descritto provoca sia per la probabilità di emettere il

comportamento in oggetto. 98

Scale for interpersonal Behaviour ovvero una scala che elenca una serie di

4) comportamenti specifici che il rispondente deve valutare facendo riferimento al

proprio comportamento abituale. La valutazione in questo caso è doppia: viene

infatti richiesto di indicare il livello di disagio provato nel mettere in atto quel

comportamento e la probabilità di comportarsi secondo il modello descritto.

EZIOPATOGENESI DELLA FOBIA SOCIALE

Le fobie sociali possono essere concettualizzate in base a tre differenti ipotesi

eziopatogenetiche generali:

Ipotesi del deficit primario = si ritiene cioè che le difficoltà della persona siano

a) dovute all’esistenza di un deficit primario di abilità sociali

Ipotesi della inibizione reciproca = si ritiene cioè che la presenza di livelli

b) elevati di ansia impedirebbero la messa in pratica delle abilità sociali già

esistenti

Ipotesi della distorsione cognitiva = si ritiene che l’ansia sia prodotta da

c) sistematiche distorsioni cognitive come aspettative eccessive o irrealistiche,

svalutazione di sé o delle proprie capacità, percezione distorta del proprio

comportamento all’interno di situazioni sociali e del feedback ricevuto.

Secondo due studiosi Clarck e Wells ci sarebbero delle ragioni cognitive alla

base del disturbo della fobia sociale che li hanno portati ad elaborare il “modello

cognitivo della fobia sociale.” Caratteristica centrale del problema è che le persone

che soffrono di questo disturbo mosse da un forte desiderio di dare una buona

impressione agli altri temono di agire in modo inadeguato e inaccettabile in situazioni

sociali e pensano che tale comportamento avrà conseguenze drammatiche in termini

di rifiuto sociale e autostima. Tali cognizioni attivano sintomi d’ansia sul piano

fisiologico, cognitivo, emotivo e comportamentale. Il paziente soprattutto affronta la

99

situazione considerata rischiosa prestando eccessiva attenzione alle proprie reazioni e

ai propri pensieri.

Questo atteggiamento comporta almeno due conseguenze importanti:

La persona non presta attenzione all’ambiente esterno e non coglie quei

- sottili segnali di tipo sociale che rendono efficiente una prestazione

interpersonale

La persona diventa sempre più sensibile all’ansia e mette in atto

- comportamenti protettivi che possono portare a prestazioni socialmente

goffe.

Così si crea un circolo vizioso: più il soggetto è preoccupato della sua

prestazione e dell’ansia, maggiore è la probabilità che il suo comportamento sociale

sia effettivamente inadeguato.

LA QUESTIONE DELLA PAURA DA ESAME

La paura da esame o Test anxiety è stata tradizionalmente collocata all’interno

delle paure sociali. Sono state distinte al suo interno due diverse componenti:

La componente cognitiva, fa riferimento a preoccupazioni, aspettative

- negative e timori concernenti la prova d’esame

La componente psicofisiologica, è legata a sensazioni di attivazione come

- batticuore, irrequietezza, profusa sudorazione, ecc…

La paura da esame non va inquadrata all’interno di un problema emotivo né è

assimilabile ad una fobia sociale ma va principalmente considerata come un problema

di tipo attenzionale che interferisce con la prestazione. 100

TECNICHE DI TRATTAMENTO DELLE FOBIE

Come abbiamo già detto i disturbi d’ansia non sono caratterizzati solo da una

componente emotiva, ma anche da aspetti comportamentali, cognitivi, biologici e

psicodinamici relativi all’eziologia e al trattamento dei disturbi d’ansia. Al momento

la migliore spiegazione per le fobie è quella che deriva dagli approcci

comportamentali che sono:

Condizionamento classico (apprendimento basato su associazioni mentali

- automatiche) = in accordo con la teoria del condizionamento classico, una

paura irrazionale (una fobia) può nascere quando uno stimolo neutro, che

solitamente non causa paura, è presente durante una risposta di forte paura a

uno stimolo naturalmente spaventoso.

Condizionamento operante (apprendimento basato sul rinforzo) = secondo

- questo approccio, una volta sviluppata una risposta fobica, gli individui

tendono ad evitare ciò che gli fa paura. In accordo con i principi del

condizionamento operante, tale comportamento di evitamento è rinforzato

negativamente perché allontana le persone da situazioni spiacevoli temute.

Le persone si sentono meglio quando evitano l’oggetto di cui hanno paura e

quindi è sempre più probabile che continuino ad evitarlo. Per capire quanto

detto facciamo un esempio: una persona che sviluppa una fobia per i cani

dopo essere stata morsa da un cane potrebbe evitare attivamente tutti i cani e

non venire mai a contatto con un amichevole cagnetto che potrebbe aiutarla a

superare la fobia.

Modeling (modellamento o apprendimento basato sull’osservazione degli

- altri) = è un altro probabile meccanismo comportamentale di acquisizione

delle fobie. Ad esempio, il figlio di un genitore con la fobia dei cani, che

vede suo padre spaventarsi alla vista di questi animali, potrebbe velocemente

sviluppare la stessa paura. 101

Gli interventi comportamenti mirano a estinguere o a far disapprendere le

reazioni d’ansia patologiche. Nonostante esistano un certo numero di approcci

comportamentali per il trattamento dell’ansia, tutti si basano sul principio che la

persona debba essere gradualmente esposta all’oggetto o alla situazione da cui è

spaventata per superare la paura; in questo modo la paura può essere disappresa nello

stesso modo in cui è stata originariamente appresa.

Le principali tecniche utilizzate sono:

La desensibilizzazione sistematica che comprende due componenti

- principali: un training di rilassamento e la costruzione di una scala di paure.

Per prima cosa al paziente viene insegnato a rilassarsi, a focalizzarsi sul

proprio respiro e a contrarre e a rilassare la propria muscolatura in una

sequenza predeterminata. Con la pratica molti pazienti sviluppano l’abilità di

raggiungere velocemente un profondo stato di rilassamento.

Successivamente, il terapeuta e il paziente lavorano insieme per sviluppare

una scala delle paure nella quale collocare le situazioni fobiche: da quella

meno terrificante a quella più terrificante. Se la desensibilizzazione in vivo,

ovvero l’esposizione fisica all’oggetto temuto non è possibile o non la si

desidera, può essere presa in considerazione la desensibilizzazione

immaginativa. Con questa tecnica il paziente immagina l’oggetto o la

situazione di cui ha paura, come l’essere intrappolato in una stanza piena di

ragni, mentre usa le tecniche di rilassamento per eliminare l’ansia.

Flooding è un'altra forma di terapia espositiva in cui il paziente si confronta

- direttamente con l’oggetto o la situazione di cui ha paura, ma senza aver

prima lavorato con la lista delle paure. Idealmente, tale esposizione estingue

la fobia perché l’esperienza prova che l’associazione tra stimolo

102

incondizionato e stimolo condizionato è stata accidentale e che l’oggetto

fobico non è pericoloso per sé.

Modeling è un’altra forma di esposizione in cui il terapeuta dimostra al

- paziente che le sue paure non sono realistiche. Ad esempio un terapeuta che

tratta un paziente con la fobia dei germi potrebbe far cadere un biscotto sul

pavimento e quindi di raccoglierlo e mangiarlo.

Inoltre le tecniche di trattamento possono differire a seconda dell’ipotesi

eziopatogenetica considerata.

TRATTAMENTO IN CASO DI IPOTESI DI FOBIA SOCIALE COME

- DEFICIT PRIMARIO = Nel caso della presenza di un deficit primario, si

assume che la terapia dovrebbe curare l’acquisizione o il potenziamento delle

abilità sociali attraverso il training assertivo che prevede l’insegnamento e la

messa in pratica di tali abilità.

TRATTAMENTO IN CASO IPOTESI DI FOBIA SOCIALE COME

- INIBIZIONE RECIPROCA = in caso di inibizione, il trattamento dovrebbe

condizionare l’ansia in modo tale da permettere la disinibizione di capacità

presenti e latenti. Le tecniche sono la desensibilizzazione sistematica, le

procedure di esposizione graduata e il flooding.

TRATTAMENTO IN CASO DI IPOTESI DI FOBIA SOCIALE COME

- DISTORSIONI COGNITIVE = in presenza di sistematiche distorsioni

cognitive, la linea di trattamento più appropriata consiste in una terapia

cognitiva finalizzata ad ovviare a queste distorsioni.

AGORAFOBIA

B.

Il secondo sottotipo di fobia è conosciuto come agorafobia, termine che deriva

dal greco e significa “paura (phobìa) della piazza (agorà)”. 103

Per agorafobia s’intende:

“l’ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni da dove sia difficile

allontanarsi, oppure da dove sia difficile o impossibile ricevere aiuto nel caso in cui

si verifichino sintomi di un attacco di panico”.

Per esempio qualora si verificasse un attacco o si presentassero alcuni sintomi

di panico mentre l’interessato si trova in una chiesa affollata potrebbe essere

difficoltoso uscire prima della fine della cerimonia. Nella persona che soffre di

agorafobia queste situazioni vengono evitate del tutto oppure vengono affrontate solo

con la presenza di un accompagnatore oppure vengono sopportate con disagio e ansia

continua fino all’insorgere di un attacco. Quindi in ogni persona che con questa

problema è possibile tracciare una linea di demarcazione tra zone sicure definite dalla

vicinanza della propria casa o di una persona significativa e zone pericolose alle quali

conseguono evitamenti e limitazioni sia lievi (come ad esempio: non fare certi viaggi

se non accompagnati) e gravi (come ad esempio: non recarsi a lavoro).

ESORDIO

Il disturbo è più comune nelle donne nel rapporto di 2: 1 e l’insorgenza tipica

si colloca nella fascia dei trent’anni.

EZIOPATOGENESI

Vengono ipotizzate alcune precondizioni per l’insorgenza del disturbo,

precondizioni che ruotano attorno: all’autosufficienza e all’autonomia personale che

si viene a costituire a conclusione del periodo adolescenziale. Questo sviluppo

comunemente difficile diventa problematico per quei giovani che abbiano delle

ragioni di dubitare di essere autonomi. La situazione si può complicare con la nascita

104

dei figli, la cui presenza può accrescere il livello di paura per le responsabilità che

debbono essere assunte.

L’agorafobia è quasi sempre accompagnata da episodi ansiosi o attacchi di

panico che aumentano la dipendenza e le sensazioni di incapacità personale.

LE TECNICHE DI TRATTAMENTO DELL’AGORAFOBIA

L’esposizione in vivo è la terapia più diffusa nel trattamento dell’agorafobia. I

programmi di questa tecnica includono un ventaglio di situazioni – stimolo facenti

parte della zona di pericolo del paziente. Quest’ultimo viene accompagnato sul luogo

specifico delle sue paure in modo da poter esercitare le pratiche di autocontrollo. In

un secondo tempo, si fa ricorso a prescrizioni, pratiche graduate, homework, in

assenza di figure terapeutiche o di altre persone che fungono da rassicurazione.

Quando è possibile si ricorre a programmi domiciliari dove la figura

paraprofessionale è sostituita da una collaborazione strettamente programmata dei

familiari. Inoltre la qualità della relazione coniugale e il ruolo del coniuge nell’esito

della terapia sono stati indagati in ricerche sistematiche perché in alcuni casi hanno

contribuito al mantenimento della sintomatologia.

Alle tecniche di esposizione sia individuali che di gruppo sono state aggiunte le

tecniche cognitive come il self instructional intention, la disputa dei pensieri

irrazionali di Ellis, la ricerca degli schemi disadattavi e dei pensieri automatici

secondo il modello di Beck. L’utilità di una terapia combinata con farmaci è

controversa. LA FOBIA SPECIFICA

C.

Una fobia specifica è: 105

“rappresentata da una paura marcata, persistente, irragionevole o sproporzionata

per stimoli precisi o situazioni circoscritte e chiaramente discernibili”.

Esempi comuni possono essere alcuni animali, come cani e pipistrelli, oppure

ricevere iniezioni oppure entrare in un ascensore o viaggiare in aereo. Per parlare

propriamente di una fobia clinicamente significativa è necessario che:

L’interessato sia consapevole dell’irragionevolezza della paura, ma non sia in

- grado di controllare tale paura in modo accettabile

Ricavi da tale fobie significative compromissioni nella propria vita sociale o

- lavorativa o in sfere per lui importanti.

EZIOPATOGENESI DELLA FOBIA SPECIFICA

Il processo della fobia specifica viene spiegato attraverso due meccanismi. Il

modello si richiama al condizionamento classico e crede che le fobie siano risposte

apprese; che qualsiasi stimolo sviluppa proprietà fobiche quando viene associato a

situazioni che evocano paura; stimoli neutri che hanno rilievo nella situazione

ansiogena hanno più probabilità di sviluppare fobie rispetto a stimoli banali o

irrilevanti; la fobia è rafforzata dalla ripetizione dell’associazione tra la situazione

ansiogena e tali stimoli; associazioni tra situazioni di paura e stimoli neutri

produrranno reazioni fobiche con elevata probabilità; risposte di evitamento possono

essere rinforzate dalla riduzione della pulsione di paura.

Secondo Seligman invece la nostra specie sarebbe preprogrammata per

acquisire con particolare facilità reazioni di paura in riferimento a situazioni di

importanza fondamentale per la sopravvivenza.

Successivamente negli anni’ 70 si è fatta strada l’idea della trasmissione

sociale delle paure e delle fobie grazie agli studi di Bandura sull’apprendimento

osservativo e sul modeling. In sostanza si prevede che paure e fobie possano essere

106

acquisite oltre che per condizionamento diretto, in forma indiretta attraverso

l’osservazione e attraverso la trasmissione di informazioni e istruzioni.

Oggi si tende a pensare che esistano tre meccanismi nell’acquisizione delle

fobie : per condizionamento diretto, per osservazione e per trasmissione verbale.

PROCEDURE DI ASSESSMENT

La procedura di assessment principale per le fobie specifiche consiste nel BAT

ovvero BEHAVIOUR AVOIDANCE TEST tradotto in italiano “prova di

evitamento comportamentale.”

Essa consiste nel chiedere alla persona di avvicinarsi il più possibile allo

stimolo temuto fino a quando si sente impossibilitata a procedere oltre. La distanza

fisica dallo stimolo è utilizzata per quantificare il grado di evitamento. Inoltre

all’individuo viene richiesto di valutare il grado soggettivo di ansia provato a diverse

distanze dallo stimolo. L’unità di disagio soggettiva SUD viene utilizzata per la

valutazione del grado di ansia.

Il decorso di una fobia semplice in assenza di trattamento è nella maggioranza

dei casi cronico a causa del fenomeno di incubazione della paura, cioè la paura

aumenta in base alla semplice presenza di stimoli discriminativi connessi agli eventi

traumatici originariamente subiti dal soggetto. Ecco perché alcune fobie acquisite in

età precoce possono essere presenti per tutta la vita di una persona.

TECNICHE DI TRATTAMENTO

Le tecniche di elezione per il trattamento delle fobie semplici sono le tecniche

di rilassamento come la desensibilizzazione sistematica di Wolpe. Per il trattamento

della fobia del sangue questa tecnica non è appropriata ma occorre utilizzare una

terapia multimodale che prevede l’esecuzione di un controcondizionamento che

consiste nel condizionare una risposta di tensione. Il paziente in questa tecnica è

107

istruito a mettere in tensione i muscoli in presenza delle situazioni temute che

vengono presentate con videotape e successivamente in vivo.

Altre tecniche molto utili per il trattamento delle fobie sono le tecniche di

esposizione.

FOBIE NON COMUNI

Le persone sviluppano fobie per un’ampia varietà di oggetti o situazioni.

Alcune fobie, come la claustrofobia (la paura degli spazi chiusi), sono relativamente

comuni, mentre altre fobie sono molto personali e rare.

Ecco una lista di fobie inusuali:

Ablutofobia = paura di lavarsi e fare il bagno

- Botanofobia = paura delle piante

- Chetofobia = paura dei capelli

- Dromofobia = paura di attraversare le strade

- Ereutofobia = paura di arrossire

- Francofobia = paura della Francia e della cultura francese

- Genufobia = paura delle ginocchia

- Ippofobia = paura dei cavalli

- Illingofobia = paura delle vertigini o di avere capogiri quando si guarda in

- basso

Keraunofobia = paura dei lampi e dei tuoni

- Linonofobia = paura delle corde

- Melanofobia = paura del colore nero

- Numero fobia = paura dei numeri

- Ornitofobia = paura degli uccelli

- Peladofobia = paura delle persone calve

- Rupofobia = paura dello sporco

- Scoptofobia = paura di essere visti o fissati

- Talassofobia = paura del mare

- 108

Vestifobia = paura di vestirsi

- Xerofobia = paura della siccità

- Zelofobia = paura della gelosia

- DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO

6)

Il disturbo ossessivo- compulsivo si inquadra tra i disturbi d’ansia ed è

caratterizzato da:

Ossessioni, sono pensieri, impulsi o immagini mentali ricorrenti e persistenti,

- che causano ansia o disagio marcato e che sono vissuti dall’interessato come

intrusivi e inappropriati. Le ossessioni non vanno confuse né con le

preoccupazioni che spesso possono accompagnare i disturbi d’ansia e le

manifestazioni depressive né con i fenomeni deliranti dove i pensieri sono

ritenuti un’inserzione nella propria mente di pensieri estranei dovuti a poteri

altrui (nel caso delle ossessioni la persona è perfettamente consapevole che

detti pensieri sono un prodotto della propria mente).

Compulsioni, definiti anche rituali sono comportamenti ripetitivi come

- (controllare e ricontrollare, lavarsi ripetutamente le mani, allineare e

riordinare) messi in atto per ridurre il senso di disagio e l’ansia provocati dai

pensieri e dagli impulsi tipici delle ossessioni. La persona si sente spinta a

mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna

un’ossessione o per prevenire qualche evento temuto. Le compulsioni più

comuni sono connesse a pulizia e decontaminazione (per esempio a seguito

di improbabili contatti con persone malate o con sostanze infette) e quelle

connesse a controllo e ricontrollo (ad esempio di avere davvero chiuso il

rubinetto del gas o la porta di casa).

Clinicamente si parla di disturbo ossessivo- compulsivo quando: 109

“ le ossessioni e le compulsioni causano marcato disagio e interferiscono

significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento

lavorativo o scolastico o con le attività sociali usuali”.

EPIDEMIOLOGIA

Il disturbo è parimenti rappresentato nei maschi e nelle femmine e la

prevalenza nel corso della vita è stimata attorno al 2,5 per cento. La frequenza è

maggiore nei consanguinei di primo grado e una maggiore concordanza tra i gemelli

omozigoti.

DIFFERENZE

Non esiste relazione tra ossessioni, compulsioni e tratti ossessivi di personalità.

Il disturbo ossessivo compulsivo di personalità non implica affatto ossessioni e

compulsioni, ma si riferisce invece ad un quadro particolarmente pervasivo di

preoccupazioni per l’ordine e per i dettagli.

ASSESSMENT DEL DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO

Le principali metodiche di assessment per il disturbo ossessivo- compulsivo

sono: Osservazione diretta e automonitoraggio = sono indispensabili per

- l’inquadramento diagnostico del caso ma anche per la pianificazione del

trattamento. Entrambe le procedure possono essere applicate nell’ambiente

naturale del paziente (per esempio la sua casa) o ricreando la situazione

ansiogena. Queste due tecniche si utilizzeranno inoltre per valutare la durata

e le modalità di messa in pratica dei rituali; il grado di evitamento della

persona rispetto alla situazione che scatena ossessioni e compulsioni e

registrare il grado di disagio provocato nell’affrontare le situazioni ansiogene

tramite la scala SUD. 110

Self- report = tra i self report più important ricordiamo: il “Maudsley

- Obsessional Compulsive Questionnaire “(MOCQ) per la misura di ossessioni

e compulsioni. Esso consiste di 21 item a formato vero/falso. La

compilazione richiede circa 3 minuti e non comporta particolari difficoltà. Si

calcolano 4 punteggi: il punteggio totale che viene indicato come punteggio

MOCQ- R e i punteggi delle 3 subscale 1.Checking, 2. Cleaning, 3.

Doubting- Ruminating. Un punteggio elevato nella subascala 1 (Checking)

indica che la persona dedica tempo e attenzione a controllare e ricontrollare

senza necessità. Un punteggio elevato nella sub scala 2. Cleaning indica

paure e preoccupazioni connesse allo sporco o potenzioli contaminazioni, ha

inoltre comportamenti frequenti o protratti di pulizia o decontaminazione. Il

punteggio della sub scala 3. Doubting- Ruminating non deve essere

considerato di per sé indice della presenza di ossessioni: più spesso è

associato a preoccupazioni, ansia o disforia e riflette le note polarizzazioni

del pensiero in tali stati.

Il “Padua Inventory” che si compone di 60 item che descrivono pensieri,

- impulsi o comportamenti riferibili a ossessioni e compulsioni. Vengono

calcolati punteggi relativi a 4 subscale: FATTORE 1 è denominato

“inadeguato controllo sulla propria attività mentale” e indica la presenza di

ossessioni, pensieri ed immagini intrusive; FATTORE 2 “contaminarsi”, cioè

compulsioni di pulizia, evitamento attivo e passivo di oggetti contaminati,

attenzione eccessiva allo sporco; FATTORE 3 comportamenti di controllo,

cioè operazioni di ripetute, stereotipate ed eccessive di controllo e ricontrollo

senza necessità; FATTORE 4 impulsi e preoccupazioni di perdita di controllo

sul proprio comportamento motorio, cioè timore di soggiacere ad impulsi

pericolosi o socialmente sconvenienti.

La “Yale Brown Obsessive Compulsive Scale” è un’ intervista semi-

- strutturata che consiste di 4 parti: 1) l’intervistatore fornisce definizioni ed

esempi di ossessioni e compulsioni. 2) l’intervistatore presenta una lista di 50

111

ossessioni e compulsioni comuni e chiede al paziente di indicare quelle per

lui più rilevanti. 3) sia per le ossessioni sia per le compulsioni,

l’intervistatore valuta lungo una scala a 5 punti, a) durata o frequenza, b)

interferenza con il funzionamento sociale e lavorativo, c) disagio soggettivo,

d) grado di resistenza, e) controllo percepito sulle ossessioni e compulsioni.

EZIOPATOGENESI

Le ossessioni vengono spiegate attraverso un meccanismo a spirale che parte

da stimoli iniziali interni o esterni che suscitano la formazione di immagini o pensieri

che creano tensione al soggetto. L’insorgenza ripetuta di immagini e pensieri intrusivi

induce un senso di incontrollabilità nel soggetto circa la propria attività mentale e il

proprio comportamento motorio da far emergere un senso di helplessness e

conseguente disforia. A sua volta, lo stato disforico aumenta sia la frequenza delle

intrusioni mentali sia la reattività emozionale alle stesse, innescando così una spirale

perversa che tende ad autoalimentarsi.

Le compulsioni vengono invece spiegate facendo ricorso a meccanismi di

apprendimento e condizionamento. In breve i meccanismi del condizionamento

operante sarebbero responsabili della scelta dei rituali compulsivi. La diminuzione

dell’ansia a cui dà luogo l’emissione dei comportamenti compulsivi favorisce

mantenimento ed estensione delle compulsioni.

Dal punto di vista tecnico il mantenimento e la cronicizzazione delle

compulsioni vengono spiegate dal:

Paradigma dell’evitamento discriminativo = il rituale (risposta che produce

- una diminuzione dell’ansia) viene eseguito alla comparsa di uno stimolo (per

esempio un pedone per strada) che segnala la possibile eventualità di un

evento negativo (investire il pedone con l’automobile) 112

Paradigma dell’evitamento non segnalato = non c’è un precedente segnale

- che avverte la possibile comparsa di un evento negativo: semplicemente la

persona mette in atto il più frequentemente possibile il rituale per cautelarsi

da qualsiasi evenienza dannosa che potrebbe accadere.

Negli ultimi decenni è stata accumulata una quantità rilevante di ricerche sui

faottri cognitivi nel disturbo ossessivo- compulsivo. In particolare sono stati

individuati dei “domini cognitivi” di interesse cruciale nella clinica dei fenomeni

ossessivi- compulsivi che sono:

Inflated responsability = si riferisce a un sovradimensionamento della nozione

1) di responsabilità e si manifesta in una serie di credenze di base secondo le quali

l’interessato disporrebbe di un grado speciale di responsabilità nel prevenire o

determinate effetti dannosi nel mondo reale o morale.

Overimportance of thoughts = il costrutto riguarda assunzioni secondo le quali

2) la semplice presenza o formulazione di un pensiero ha implicazioni sul piano

reale. All’interno di questo dominio cognitivo sono compresi fenomeni quali il

“pensiero magico” e la “fusione pensiero- azione.”

Excessive concern about the importance of controlling one’s thoughts = sono

3) metacognizioni sul funzionamento del controllo che le persone hanno o

possono avere sulla propria attività mentale.

Overstimation of threat = il costrutto descrive due aspettative relative alla

4) nozione di pericolo personale: una sovrastima della probabilità di certe

evenienze pericolose ed una sovrastima della loro gravità e delle conseguenze.

Intolerance of uncertainty = riguarda la necessità di raggiungere una certezza

5) del 100 % e una scarsa fiducia nelle proprie capacità di far fronte a una

situazione nuova, incerta o ambigua. 113

Perfectionism = è definito come una tendenza ad assumere che posa esistere

6) una soluzione perfetta per ogni problema e che soluzioni imperfette possano

avere conseguenze disastrose.

LE TECNICHE DI TRATTAMENTO

Ancora oggi, la terapia psicologica utilizzata è quella comportamentale

attraverso le tecniche dell’esposizione associata alla prevenzione della risposta. In

sostanza, l’individuo viene invitato ad eliminare più o meno gradualmente tutti i

rituali e, contemporaneamente affrontare le situazioni che creano disagio ed ansia e

che sono connesse alla comparsa delle ossessioni (un processo conosciuto come

esposizione graduale e prevenzione della risposta).

Ad esempio si chiede ad una persona con ossessioni per la sporcizia di

abbandonare gradualmente i rituali di lavaggio e di decontaminazione e di affrontare

una serie di situazioni generalmente evitate perché considerate sgradevoli o

pericolose (per esempio toccare cose sporche, frequentare ospedali ecc..). Oppure ad

una persona con rituali di controllo si chiede di astenersi gradualmente dall’operare

qualsiasi controllo e di mettere deliberatamente in atto comportamenti pericolosi

come lasciare accese le luci in casa o lasciare aperto il rubinetto generale del gas

(ovviamente non quello del piano cottura). Lo scopo di tale procedura è quello di

aumentare la tolleranza del soggetto all’ansia fino a quando le ossessioni creano

disagio e la persona è in grado di affrontare abbastanza liberamente le situazioni in

precedenza evitate.

L’intervento cognitivo si basa invece sulla ristrutturazione cognitiva delle

credenze legate all’eccessiva responsabilità o all’importanza dei propri pensieri.

Compiti comportamentali possono essere assegnati per aumentare la tolleranza

all’incertezza.

La psicoterapia comportamentale è dunque la terapia d’elezione nel caso del

disturbo ossessivo- compulsivo ma in determinate circostanze come severa

114

depressione, ossessioni e compulsioni e ideazione suicidaria è indispensabile

somministrare una terapia farmacologica.

DESCRIZIONE DI UN CASO E TRATTAMENTO

Arthur

Arthur, studente di ingegneria di 22 anni, soffriva d’ansia e fu inviato dal suo medico

di base da uno psicologo. Durante il primo incontro con lo psicologo, Arthur chiarì

subito che dubitava che i suoi sintomi fisici avessero una base psicologica. Lo

psicologo notò lo scetticismo di Arthur e offrì alcune informazioni sulla qualità dei

sintomi fisici che spesso accompagnavano gli attacchi di panico. Arthur fu sorpreso

nel sentire descrivere dallo psicologo molti dei sintomi che aveva provato, e si sentì

sollevato nell’apprendere che era possibile fare qualcosa per ridurre il suo disagio.

Alla fine della sua prima seduta, Arthur accettò di provare un programma cognitivo-

comportamentale per i suoi attacchi di panico.

Nelle sedute successive, lo psicologo insegnò ad Arthur le tecniche di rilassamento, e

Arthur li mise in pratica a casa diverse volte la settimana. Dopo non molto tempo,

Arthur fu capace di raggiungere uno stato profondo di rilassamento in pochi minuti.

Dopo due settimane dall’inizio della terapia Arthur sentì che stava per avere un

attacco di panico mentre faceva la coda in una drogheria. Iniziò immediatamente a

concentrarsi sul suo respiro e sul contrarre e rilassare i muscoli. La sua ansia così

passò senza che si sviluppasse un completo attacco di panico.

Arthur e lo psicologo crearono una gerarchia di situazioni ansiogene e Arthur fece

esercizi per controllare la sua ansia usando le tecniche di rilassamento, e si mise

volontariamente in situazioni di crescente difficoltà. 115

Successivamente, Arthur e lo psicologo lavorarono per rendere manifesti i pensieri

che accompagnavano gli attacchi di panico. Arthur tenne un diario di tutte le cose

che gli venivano in mente quando si sentiva sul punto di averne uno. Tra questi c’era

la convinzione di essere sul punto di morire e che ciò sarebbe stato tragico dal

momento che la sua vita stava andando così bene. Arthur e lo psicologo riflettendo

su questo pensiero negativo lo sconfermarono portando a prova di ciò il fatto che

Arthur era sopravissuto molte volte agli attacchi di panico.

Dopo pochi mesi all’inizio della terapia, gli attacchi di panico di Arthur erano molto

sotto controllo.

Lo psicologo suggerì al suo paziente di esplorare le cause dell’esordio degli attacchi

di panico dando così ad Arthur un nuovo obiettivo quello di raggiungere la

comprensione della cause della sua ansia. Arthur iniziò così a parlare di quanta

pressione aveva sentito da parte della sua famiglia per conseguire il successo

scolastico: anche se apprezzava il costante supporto della famiglia, odiava percepire

che era esclusivamente il suo successo nello studio la causa del riconoscimento.

6. I DISTURBI DELL’UMORE

Le fluttuazioni dell’umore sono parte della vita quotidiana. Tutti attraversiamo

periodi in cui ci sentiamo solitamente infelici o tristi e ognuno di noi ha un umore di

base che subisce delle oscillazioni. Alcune persone sono semplicemente di buon

umore per esempio per aver superato un esame o si sentono giù a causa della morte

di un parente.

Gli psicologi hanno definito l’umore come uno:

“stato emotivo (sensazione) che include aspetti cognitivi (pensiero),

motivazionali (comportamento), e fisici (corpo)”. 116

La familiarità con i cambiamenti dell’umore solleva alcune difficili questioni:

qual è la differenza tra un breve caso di tristezza e una depressione clinica?

Le risposte a queste domande risiedono in due concetti cardine della psicologia

clinica: Importanza del contesto = gli umori patologici sono definiti come emozioni

- estreme che non sembrano appropriate al contesto o alle circostanze in cui si

manifestano

Il continuum tra normale e patologico = i disturbi dell’umore sono

- caratterizzati da variazioni d’intensità o durata estreme, che debilitano e

spesso sembrano collocarsi al di fuori del contesto.

IL RELATIVISMO STORICO NEL CLASSIFICARE I DITURBI

DELL’UMORE

I sistemi di classificazione per i disturbi dell’umore sono cambiati in modo

significativo nel corso del tempo, evidenziando il concetto cardine di relativismo

storico. Alcuni dei primi riferimenti alla depressione come disturbo mentale risalgono

ai documenti sumeri ed egizi datati 2600 a. C.. Anche il medico greco Ippocrate (460-

367 a. C) attribuiva la melanconia ( termine usato per definire la depressione) a un

disequilibrio di quattro umori, e in particolare alla presenza della bile nera.

Alla fine del XIX secolo, Emile Kraepelin, fece un passo significativo nella

classificazione dei disturbi dell’umore separando il disturbo bipolare dalla

schizofrenia, prima accorpati dal momento che entrambi presentano stati allucinatori

e maniacali. Un altro grande passo in avanti avvenne quando nel 1957, Karl Leohard,

uno psichiatra tedesco, intuì che i disturbi unipolari dell’umore, in cui le persone

soffrivano solo di un umore insolitamente basso, e i disturbi bipolari dell’umore, in

cui le persone soffrivano sia di umore insolitamente alto sia basso, fossero due

sindromi distinte. 117

EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE

Prima di passare alla classificazione diagnostica dei disturbi dell’umore

prevista dal DSM, è necessario prendere atto dei tre principali episodi di alterazione

dell’umore elencati sempre nel DSM- IV- TR:

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE = le persone che si trovano nel mezzo

1) di un episodio depressivo maggiore sono travolte da sensazioni di tristezza e

vuoto. Un episodio depressivo maggiore, inoltre arresta il pensiero, l’attività, i

livelli di energia e il sonno; in breve, interferisce con molti aspetti della vita.

Secondo il DSM- TR- IV, almeno cinque dei seguenti sintomi devono essere

presenti per almeno due settimane. L’umore depresso, la perdita di interesse o

di piacere devono essere tra questi:

Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

- Diminuzione dell’interesse o del piacere per ogni attività, quasi ogni giorno

- Perdita o aumento significativo di peso

- L’insonnia o iperinsonnia (dormire eccessivamente) quasi ogni giorno

- Irrequietezza o letargia quasi ogni giorno

- Affaticamento o perdita di energia

- Sentimenti di autosvalutazione o sensi di colpa inappropriati

- Difficoltà a pensare, a concentrarsi o a prendere decisioni

- Pensieri ricorrenti di morte o suicidio, pianificazione del suicidio o tentativi

- di suicidio.

SUICIDIO: PERDITA DELLA SPERANZA

Uno dei sintomi più gravi e importanti della depressione, e dei disturbi

dell’umore in generale, è la tendenza al suicidio. Il dolore emotivo e il senso di

disperazione associati all’episodio depressivo maggiore, possono essere sufficienti

perché una persona consideri la morte preferibile alla propria sofferenza. Sebbene

non tutti gli individui che tentano il suicidio siano depressi, i disturbi dell’umore,

compresi quelli bipolari, costituiscono un enorme fattore di rischio per il suicidio.

118

Inoltre il maggior rischio per il suicidio è costituito dalla storia di precedenti tentativi

di suicidio. Per chi ha avuto tali esperienze, il rischio di commettere suicidio è 39

volte superiore a quello della popolazione in generale.

Dati informativi riguardanti tentativi di suicidio:

Le donne hanno probabilità almeno una volta e mezzo maggiore rispetto agli

- uomini di tentare il suicidio, e i più alti tassi di tentativi di suicidio

riguardano le donne di età compresa tra i 15 e i 24 anni

I single o le persone divorziate hanno maggiore probabilità di tentare il

- suicidio rispetto alle persone sposate

Basso livello educativo, disoccupazione, povertà e una storia di trattamenti

- psichiatrici, sono associati ad alti tassi di suicidio. Gli individui con malattie

croniche, chi esercita certe professioni (medici, dentisti, personale di polizia),

gay e lesbiche, e adolescenti sono soggetti ad alto rischio di tentativi di

suicidio

Le persone gravemente depresse, chi fa abuso di sostanze, coloro che

- soffrono di disturbi di personalità, coloro che vivono in condizioni precarie

aumentano il rischio di suicidio

Dati informativi riguardanti i suicidi riusciti:

In tutto il mondo il più alto tasso di suicidi riguarda le persone al di sopra dei

- 75 anni di età

Negli Stati Uniti, gli uomini hanno una probabilità 4-5 volte maggiore

- rispetto alle donne di commettere suicidio

Negli Stati Uniti i suicidi sono più frequenti tra i bianchi rispetto agli

- afroamericani

Falsi miti sul suicidio: 119

Di solito non ci sono segni d’allarme per i tentativi di suicidio = non è del

- tutto esatto in quanto gli individui che tentano il suicidio hanno comunicato

le proprie intenzioni ad altre persone

Parlare con il suicida dei suoi sentimenti aumenterà la probabilità di un

- tentativo = non è esatto, in quanto i terapeuti danno che parlare con pazienti

degli istinti suicidari diminuisce il senso di isolamento dei pazienti stessi e la

loro disperazione.

I tentativi e i cenni di suicidio manipolativi non sono in genere pericolosi =

- molte persone si sono uccise accidentalmente durante quello che nelle loro

intenzioni era un tentativo di suicidio non letale

I pensieri e i tentativi suicidari sono un segno di grave disturbo mentale = al

- contrario la clinica dimostra che i tentativi di suicidio possono avvenire per

ragioni indipendenti dal disturbo mentale

EPISODIO MANIACALE = la mania è l’opposto della depressione. Le

2) persone che fanno esperienza di episodio maniacale sono frenetiche, scoppiano

di energia, sono instancabili. I criteri diagnostici per l’episodio maniacale sono:

Un periodo di umore patologicamente o persistentemente elevato, espansivo

- e irritabile, della durata di almeno una settimana, che include altre tre dei

sintomi elencati di sotto. Durante un episodio maniacaleil funzionamento

sociale e lavorativo sono compromessi e/o sono presenti tratti psicotici.

Aumento dell’autostima o senso di grandiosità

- Diminuito bisogno di sonno

- Eccessiva loquacità e/o spinta continua a parlare

- Fuga delle idee

- Estrema distraibilità

- Aumento delle attività finalizzate (ad esempio essere altamente produttivi al

- lavoro e a scuola, aumento delle attività sociali e/o sessuali)

Eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli ma insensate (spese folli,

- promiscuità sessuale, investimenti che non valgono niente). 120

EPISODIO IPOMANIACALE = l’ipomania è molto simile alla mania, solo

3) meno grave ( da cui il prefisso “ipo” dal greco e significa sotto). Le persone

ipomaniacali hanno comportamenti simili a quelli che caratterizzano gli stati

maniacali, ma il loro umore elevato, espansivo o irritabile non raggiunge mai

livelli che interferiscono con il funzionamento psichico. Il DSM-IV-TR

definisce l’episodio ipomaniacale come:

Un periodo di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della

- durata di almeno quattro giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore

abituale non depresso.

Grave compromissione in ambito sociale e lavorativo

- Presenza di almeno tre sintomi presenti per l’episodio maniacale

-

CLASSIFICARE I DISTURBI DELL’UMORE

Il DSM- IV-TR individua cinque disturbi dell’umore:

Disturbo depressivo maggiore = è un disturbo caratterizzato da uno o più

1) disturbi depressivi maggiori e non hanno una storia di episodi maniacali o

ipomaniacali. Esistono dei sottotipi del disturbo depressivo maggiore come:

stupor catatonico (in alcuni casi la depressione è caratterizzata da profondi

cambiamenti dell’attività motoria come immobilità fisica o estrema agitazione.

Le persone che soffrono di eccitamento catatonico possono sviluppare

movimenti o manierismi strani o stereotipati come sbattere le mani, fare

smorfie ripetute o mimare le parole e le azioni fisiche delle persone intorno a

loro); tratti melanconici (gli episodi di depressione caratterizzati da tratti

melanconici comprendono la totale perdita della capacità di provare piacere),

Disturbo distimico = è un disturbo caratterizzato da umore depresso per la

2) maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni per almeno due anni e presenza di

almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito o iperfagia; insonnia o

iperinsonnia, scarsa energia o affaticamento; bassa autostima; scarsa

concentrazione e difficoltà a prendere decisioni; sentimenti di disperazione. 121

Disturbo bipolare I = è un disturbo caratterizzato dalla combinazione di

3) episodi depressivi maggiori ed episodi maniacali. Mediamente le persone che

sviluppano questo disturbo attraversano circa quattro cicli dell’umore

(alternando mania e depressione) durante i primi dieci anni di malattia.

Disturbo bipolare II = è un disturbo simile al disturbo bipolare I caratterizzato

4) però dalla combinazione di episodi depressivi maggiori ed episodi

ipomaniacali.

Disturbo ciclotimico = è un disturbo che comprende oscillazioni dell’umore

5) meno gravi, ma più costanti che permangono per un periodo di tempo di

almeno due anni.

CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO

La depressione ha una prevalenza così alta che a volte viene definita come

semplice raffreddore delle malattie mentali. Dati gli alti tassi di prevalenza dei

disturbi dell’umore non dovrebbe sorprendere il fatto che essi colpiscano tutti i

gruppi demografici, anche se in modi diversi.

ETA’

Di solito i sintomi associati alla depressione differiscono drammaticamente a

seconda dell’età. Mentre i disturbi bipolari solitamente non si sviluppano prima

dell’adolescenza, la depressione può colpire tutte le età, anche durante l’infanzia. In

uno studio classico sui neonati Renè Spitz, osservò che i bambini inizialmente si

ritiravano e si chiudevano in se stessi, quindi dopo due o tre mesi, sviluppavano

espressioni facciali fisse, amimiche, perdevano peso, smettevano di dormire e

andavano soggetti a una miriade di malattie e infezioni. Spitz trovò che il 30 % di

questi bambini istituzionalizzati moriva entro la fine del primo anno di vita, malgrado

ricevessero cure mediche adeguate e nutrizione. 122

Tra il primo e il quinto anno di vita, la depressione può prendere la forma di

perdita o ritardo dell’acquisizione delle tappe dello sviluppo; i bambini possono

smettere di mangiare da soli, non acquisire il controllo sfinterico e così via. I bambini

piccoli possono perdere appetito, diventare eccessivamente sonnolenti, sviluppare

incubi o essere troppo appiccicosi o apatici.

Gli adolescenti depressi spesso hanno problemi a scuola, solitamente riportano

voti bassi e possono marinare la scuola o addirittura abbandonarla del tutto. Spesso la

voglia di un adolescente depresso è solo quella di rimanere da solo ed è per questo

che è spesso irritabile, polemico e a volte aggressivo. Possono allontanarsi dai loro

amici, trascurano il loro aspetto e sono eccessivamente suscettibili. Inoltre la

depressione adolescenziale sconfina spesso in comportamenti pericolosi come

l’abuso di alcol e di droghe, promiscuità sessuale o atti molto rischiosi.

Anche la depressione degli adulti può avere un profilo particolare. Oltre a

manifestare i sintomi tipici della depressione, gli adulti possono essere irritabili,

distratti, lamentarsi di numerosi sintomi fisici, possono avere preoccupazioni prive di

fondamento come la paura di diventare poveri o subire malattie invalidanti.

Nel complesso le persone anziane sono meno depresse dei giovani nonostante

le perdite affettive egli acciacchi dell’invecchiamento. Probabilmente perché le

persone che soffrono di depressione hanno un tasso di mortalità talmente atto da non

riuscire a raggiungere la terza età e perché le persone anziane hanno dovuto

affrontare problemi di sopravvivenza come nel corso della prima o della seconda

guerra mondiale.

GENERE

Dopo i 12 anni di età, le femmine hanno una probabilità doppia di soffrire di

depressione rispetto ai maschi, e ciò in parte è dovuto a fattori socioculturali come lo

stress di ruolo ( ovvero le donne che svolgono ruolo tradizionalmente femminili,

come madre a tempo pieno e casalinga, sono a più alto rischio di depressione perché

tali ruoli sono molto faticosi e tradizionalmente molto sottovalutati; anche le donne in

123

carriera vanno incontro ad altri tassi di depressione soprattutto quando le loro

esigenze di lavoro e la necessità della casa e di badare alla famiglia entrano in

conflitto); schemi di socializzazione femminili (secondo cui le donne sono

incoraggiate a rimanere a casa accanto alle madri interiorizzando così lo stress

psicologico rispetto ai maschi che possono esternare il loro stress psicologico

attraverso l’abuso di sostanze e comportamenti aggressivi) e al fatto che le donne

sono molto più soggette degli uomini a vari soprusi (come abusi sessuali, abusi

domestici e stupri).

CULTURA

La prevalenza della depressione varia da cultura a cultura. Ad esempio i diversi

gruppi etnici degli Stati Uniti hanno provato che durante l’arco di vita gli

afroamericani hanno una probabilità significativamente più bassa dei bianchi di

soffrire di depressione. Inoltre l’esperienza soggettiva della depressione cambia

attraverso le culture, sottolineando il concetto di relativismo culturale. Gli americani

ad esempio tendono a sentirsi tristi, sentirsi a terra, irritabili mentre in molte culture

asiatiche i soggetti depressi, possono soprattutto riferire sintomi fisici, come il sentirsi

deboli o stanchi.

CLASSE SOCIALE

I tassi di depressione sono positivamente correlati alla povertà, bassi livelli

culturali e alla disoccupazione o sottoccupazione. Gli studi sulle persone che vivono

in quartieri poveri hanno dimostrato che la depressione è associata all’avere limitate

risorse economiche ed è ulteriormente acuita dallo stress di vivere in un contesto in

cui l’ordine sociale si è deteriorato.

SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELL’UMORE

I contributi biologici alla depressione includono: 124

Fattori genetici = riscontri sperimentali hanno dimostrato che una certa

- vulnerabilità ad alcune forme di depressione può essere ereditata. Ad

esempio, gli studi sulla familiarità hanno dimostrato che i parenti di primo e

secondo grado di persone che soffrono di depressione sono

significativamente più a rischio di soffrire di disturbo depressivo maggiore

rispetto ai parenti di gruppi di controllo non depressi. Gli studi sulle adozioni

hanno provato che i figli di soggetti depressi adottati hanno una probabilità

15 volte maggiore di commettere suicidio, rispetto ai soggetti adottati non

depressi. Gli studi sui gemelli supportano inoltre l’ipotesi che i disturbi

depressivi abbiano una componente genetica; alcune ricerche inoltre indicano

ciò che è particolarmente vero per le depressioni più gravi e ricorrenti. Il

gene riguardante la depressione il gene 5- HTT.

Fattori neurochimici = ricerche recenti sulla depressione si sono focalizzate

- su certe classi di neurotrasmettitori conosciuti come monoammine che sono

la noradrenalina, la dopamina e la serotonina. L’ipotesi monoaminergica

sostiene che la depressione sia relativa a un’insufficiente trasmissione di

monoamine tra i neuroni. Le prove che supportano questa ipotesi derivano

dal fatto che i farmaci che aumentano la disponibilità di monoammine

possono dare sollievo alla depressione, mentre i farmaci che interferiscono

con il funzionamento delle monoammine possono causare depressione.

Fattori ormonali = da molto tempo i clinici sanno che i disturbi endocrini

- come l’ipotiroidismo, l’ipertiroidismo, e il morbo di Cushing possono

causare depressione. Ricerche sulla relazione tra ormoni e depressione

puntano l’attenzione sul ruolo dell’asse HPA (ipotalamo- ipofisi- surrene) che

risponde allo stress rilasciando cortisolo nella circolazione sanguigna. Una

percentuale significativa di persone gravemente depresse ha alti livelli

ematici di cortisolo, il che indica una possibile fallimento dell’asse HPA nella

soppressione o inibizione del rilascio di cortisolo. Alcuni ricercatori hann

suggerito che lo stress sostenuto durante i periodi critici dello sviluppo possa

125

danneggiare le cellule che regolano il feedback all’interno dell’asse HPA. In

altre parole gli stressor durante l’infanzia, come la carenza di supporto

emozionale o affettivo o l’ambiente familiare instabile, possono portare a una

disregolazione permanente dell’asse HPA e probabilmente predisporre a

depressione.

INTERVENTI BIOLOGICI

Attualmente esistono tre classi di farmaci utilizzati per trattare la depressione:

I triciclici = sono antidepressivi di prima generazione perché sono stati

- utilizzati fin dagli anni’ 50. Essi prendono il nome dalla loro struttura

chimica a tre anelli. Esercitano il loro effetto antidepressivo bloccando la

ricaptazione delle monoamine all’interno del neurone da cui sono state

rilasciate, aumentando in tal modo la probabilità che le monoamine vengano

assorbite dai neuroni adiacenti. L’efficacia di questi farmaci è ampiamente

documentata conn leggeri effetti collaterali costipazione, secchezza della

fauci, ritenzione urinaria, vista offuscata, sedazione e aumento di peso.

Inibitori delle monoamino- ossidasi (I- MAO) = sono antidepressivi di prima

- generazione perché sono stati utilizzati fin dagli anni’ 50. Essi agiscono come

indicato dal loro nome: inibiscono gli enzimi che ossidano le monoammine

rilasciate nella fessura intersinaptica. Ciò alza il livello delle monoammine

nello spazio intersinaptico e aumenta la possibilità che passino da un neurone

all’altro. A causa degli effetti collaterali spiacevoli e potenzialmente

pericolosi, molti medici prescrivono gli antidepressivi solo a pazienti

gravemente depressi anche perché sono a lento assorbimento.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI) = sono

- antidepressivi di seconda generazione perché introdotti negli anni’ 80 e

funzionano come inibitori della serotonina disponibili all’assorbimento dei

neuroni vicini. Questi farmaci fanno effetto più velocemente e solitamente

126

hanno effetti collaterali meno gravi, nonostante possano causare

irrequietezza, disturbi di stomaco e disfunzioni sessuali.

La terapia elettroconvulsivante è un’altra forma di intervento biologico per la

depressione. Scoperta per la prima volta negli anni’ 30 dai neurologi italiani Ugo

Cerletti e Lucio Bini, la ECT consiste nell’inviare una corrente elettrica attraverso il

cranio per provocare una scarica (convulsione) che duri almeno alcuni minuti. Come

è prevedibile, l’ECT è un trattamento controverso. Attualmente, i pazienti vengono

sottoposti ad anestesia totale e viene somministrato loro un rilassante muscolare in

modo che gli effetti motori della convulsione siano appena visibili. Inoltre, l’intensità

dello shock elettrico (approssimativamente 100 volt) è attentamente controllata e, in

alcuni casi, può essere applicata a un solo emisfero del cervello con risultati

ugualmente buoni. Nondimeno, l’ECT,ha ancora effetti collaterali potenzialmente

dannosi, il più comune è costituito dall’amnesia per eventi e apprendimenti

immediatamente precedenti (amnesia retrograda) o successivi (amnesia anterograda)

al trattamento dell’ECT. Di solito, nel tempo i ricordi ritornano, nonostante in alcuni

pazienti permangono problemi di perdita di memoria.

Malgrado la sua relativa sicurezza ed efficacia, l’ECT non è largamente

prescritta oggi giorno, soprattutto perché le persone spaventate all’idea di sottoporsi a

un trattamento elettroshock e a causa della disponibilità di farmaci che sono efficaci

per la maggior parte dei pazienti. Per il trattamento del disturbo bipolare I, il litio, un

sale minerale naturalmente presente nell’organismo, ha costituito a lungo la terapia

d’elezione. La scoperta dell’efficacia del litio come stabilizzatore dell’umore fu una

scoperta dell’australiano nel 1949, ma il farmaco non venne utilizzato al di fuori

dell’Australia fino agli anni’ 60. Per una percentuale che va approssimativamente dal

30 al 40 % dei pazienti che non rispondono bene al litio, alcuni anticonvulsivanti

(come la carbamazepina, il valproato di sodio,) o i calcio antagonisti (come il

verapamil), o i farmaci antipsicotici, possono avere effetti stabilizzatori dell’umore.

127

Anche se costituisce un trattamento efficace per molti soggetti con disturbi

bipolari, il litio presenta limitazioni e svantaggi significativi. Primo, il litio deve

spesso essere assunto in combinazione con antidepressivi perché esso controlla i

sintomi maniacali più efficacemente dei sintomi depressivi. Le persone che prendono

troppo poco litio possono non migliorare, ma troppo litio può causare forte nausea,

disfunzioni renali e altri gravi, effetti collaterali. Infine il litio, per essere efficace,

deve essere preso costantemente. Circa la metà dei soggetti che smettono di assumere

il litio quando il loro umore si stabilizza va soggetta a episodi maniacali o depressivi

entro cinque mesi dalla sospensione.

COMPONENTI COGNITIVE

La prospettiva cognitivista è diventata una degli approcci più importanti per la

spiegazione e il trattamenti dei disturbi dell’umore, in particolare della depressione.

Aaron Beck, notò che tutti i soggetti sembravano mantenere visioni irrazionalmente

negative su se stessi, sul mondo e sul loro futuro (assunti che lui chiamò triade

cognitiva negativa). Nell’arco degli ultimi 40 anni. Beck e altri teorici cognitivisti

hanno sviluppato numerosi modelli degli schemi cognitivi che contribuiscono alla

triade cognitiva e, quindi, alla depressione.

Tra gli schemi più importanti ci sono:

I pensieri automatici negativi, gli individui predisposti alla depressione

- tendono ad avere schemi negativi di sé, per cui si vedono incompetenti,

sfortunati, spiacevoli e così via. Queste attitudini vengono espresse attraverso

flussi progressivi di pensieri automatici negativi. Ad esempio, alcune persone

possono avere pensieri automatici negativi del tipo “niente funzionerà mai

per me” e “le persone saranno sempre meschine” come sfondo della loro vita

quotidiana.

Le distorsioni cognitive, i pensieri automatici negativi sono spesso

- caratterizzati da distorsioni cognitive. Le più comuni distorsioni cognitive

sono: l’influenza arbitraria (ovvero trarre conclusioni basate su prove

128

ambigue o assenti); astrazione selettiva (ovvero la tendenza a focalizzarsi su

dettagli negativi escludendo tutto il resto); iper- generalizzazione (ovvero

trarre una conclusione generale sulla base di un singolo evento); pensiero

“Tutto o nulla” (ovvero pensare in bianco e nero o in termini assoluti)

Le spiegazioni pessimistiche degli eventi negativi = a partire dagli anni’ 60,

- alcuni autori come M. Seligman il quale attraverso esperimenti sui cani

esplorò le relazioni tra le cognizioni e la depressione. Nello specifico, egli

trovò che prolungati periodi di impotenza di fronte a sfortunati eventi

potevano indurre i cani a rinunciare a evitare circostanze spiacevoli che

rientravano sotto il loro controllo. Gli esperimenti di Seligman consistevano

nel sottoporre i cani a spiacevoli scosse elettriche. Usando delle scatole

divise in due compartimenti da una bassa barriera, a un gruppo di cani veniva

somministrato, dopo l’emissione di un suono, uno shock elettrico. Essi,

tuttavia, potevano evitare la scarica elettrica se, subito dopo il

suono,saltavano al di là della barriera dall’altro lato della scatola. I cani di

questo gruppo appresero velocemente a spostarsi di qua e di là della barriera

non appena udivano il suono. Anche a un secondo gruppo di cani, si faceva

sentire il suono, ma essi ricevono lo shock elettrico sia che saltassero sia che

non saltassero al di là della barriera: i cani di questo gruppo si accucciarono e

sospesero i tentativi di evitare gli shock. Successivamente, i ricercatori

cambiarono le condizioni dell’esperimento in modo da permettere ai cani di

evitare le scosse elettriche se fossero saltati al di là della barriera. I cani del

primo gruppo continuarono a saltare di qua e di là, mentre i cani del secondo

gruppo continuarono passivamente ad accettare le scosse anche quando i

ricercatori li spostavano di qua e di là della barriera per mostrare loro che era

possibile evitarle. Questo fenomeno, che Seligman denominò impotenza

appresa, è la base di un certo numero di approcci attuali di tipo cognitivo-

comportamentale per trattare la depressione. Nella sua forma attuale, la teoria

dell’impotenza appresa si focalizza su certi fattori cognitivi che sembrano

129

essere il legame chiave tra gli eventi negativi incontrollabili, di cui tutti

facciamo esperienza nel corso della vita, e la depressione. Seligman e i suoi

colleghi proposero che uno stile esplicativo (attribuzionale) pessimistico in

risposta a eventi negativi incontrollabili, come il brutto tempo che

interferisce con una vacanza, sia un fattore di rischio per la depressione. Le

caratteristiche dello stile pessimistico consistono nell’utilizzo di attribuzioni

interne, globali e stabili degli eventi negativi. In altre parole, le persone che

pensano in questo modo tendono a: colpevolizzare se stesse quando capitano

eventi negativi (attribuzione interna); sentire che gli eventi negativi saranno

generalizzati ad altre aree (attribuzione globale). Consideriamo ad esempio,

un piccolo e incontrollabile evento negativo capitato a tutti noi una volta o

l’altra: stai correndo perché sei in ritardo per un appuntamento a causa di un

imprevedibile ingorgo nel traffico.

Esterno verso interno attribuzioni non depressive: “Tutto questo è fuori

- dal mio controllo quindi tanto vale rilassarsi” attribuzioni depressive:

“Sono così stupido da non essere partito prima”.

Specifico versus globale attribuzioni non depressive: “Ah beh, è solo un

- appuntamento” attribuzioni depressive: “Tutta la mia giornata andrà

male”

Instabile versus stabile attribuzioni non depressive: “Non posso rimanere

- bloccato qui per molto” attribuzioni depressive: “Sono sicuro che questo

ingorgo durerà per ore”

INTERVENTI COGNITIVI

Gli interventi cognitivi per la depressione si basano su tre assunti: 1) pensieri

negativi contribuiscono alla depressione; 2) pensieri negativi possono essere

monitorati e modificati con metodi logici e direttivi e 3) tali cambiamenti del pensiero

miglioreranno l’umore e il comportamento. In generale, le terapie cognitive per la

depressione mantengono un approccio psico- educativo, ciò significa che il terapeuta

130

assume un ruolo attivo nella programmazione di ogni sessione e agisce come un

allenatore che aiuta il paziente a padroneggiare le nuove abilità. Sacco e Beck

descrivono i cinque passi di un tipico intervento cognitivo per la depressione:

Passo 1. Identificare e monitorare i pensieri automatici negativi = ai

1) pazienti viene insegnato a riconoscere i loro pensieri automatici negativi

attraverso compiti a casa

Passo 2. Riconoscere le connessioni tra i pensieri, le emozioni e i

2) comportamenti = I pazienti vengono aiutati a riconoscere le proprie risposte

emotive e comportamentali ai pensieri automatici negativi e vengono

rassicurati circa il sicuro impatto depressivo di tali pensieri negativi su

chiunque.

Passo 3. Valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi = i

3) pazienti sono incoraggiati a cercare prove pro e contro le proprie credenze,

a considerare spiegazioni alternative per gli eventi e valutare il grado con

cui utilizzano attribuzioni interne, globali e stabili per gli eventi negativi.

Passo 4. Sostituire le attribuzioni distorte con interpretazioni più ragionevoli

4) = i pazienti sono solitamente incoraggiati a trascrivere risposte razionali e a

comprarle con i loro pensieri disadattavi.

Passo 5. Identificare e alterare le assunzioni disadattive = il paziente e il

5) terapeuta esplorano le strutture sottostanti i pensieri automatici e gli schemi

negativi su se stessi. Le assunzioni disadattive sono solitamente credenze

fondamentali di cui il paziente può non essere consapevole. Beck fornisce

diversi esempi di credenze problematiche comuni:

Per essere felice, devo essere accettato sempre e da chiunque

- Il mio valore come persona dipende da quello che gli altri pensano di me

- Per essere felice, devo avere successo in qualunque cosa io intraprenda

- Una volta che tali credenze sono state portate in superficie, possono venire

valutate e messe a confronto con la realtà allo stesso modo dei pensieri automatici

negativi. 131

COMPONENTI COMPORTAMENTALI

F. Skinner, uno dei fondatori del comportamentismo, propose molti anni

B.

fa che la depressione fosse il risultato dell’interruzione del rinforzo (ricompensa)

ambientale. Tale visione è stata modificata negli ultimi cinquant’anni e ha

aggiunto che la frequenza delle punizioni (conseguenze negative) o la diminuzione

dell’efficacia del rinforzo possano essere contribuire alla depressione, in quanto

espressione della diminuzione dei comportamenti adattivi. In altre parole, uno

studente che ha lavorato duro e con buoni risultati in passato, potrebbe rallentare

nel rendimento se cominciasse a ricevere feedback negativi o essere meno

incoraggiato da feedback positivi.

I ricercatori comportamentali come Lewinshon si sono concentrati sulla

comprensione delle condizioni che costituiscono le probabili cause di riduzione del

rinforzo e ne hanno individuate 3:

Scarse abilità sociali

- Ambiente a basso potenziale di rinforzo ed altro potenziale di punizione

- Diminuita capacità di apprezzamento degli eventi positivi o una più elevata

- sensibilità agli eventi negativi (punizioni). Quindi uno studente che si sente a

disagio in situazioni sociali, ha pochi amici, ha un compagno di stanza

difficile e non dà peso alle lodi, ma è ipersensibile alle critiche, è ad alto

rischio di depressione

INTERVENTI COMPORTAMENTALI

Gli interventi comportamentali per la depressione si basano sull’aumento si

basano sull’aumentano dei rinforzi e la riduzione delle punizioni nell’ambiente del

paziente. A tal fine, i pazienti vengono incoraggiati a stabilire obiettivi raggiungibili

nella vita quotidiana e a impegnarsi per raggiungerli, e i terapeuti offrono assistenza

per correggere deficit in aree come le abilità sociali o l’assertività. Tali interventi

132

possono aiutare il paziente a rimpiazzare la passività depressiva con comportamenti

più attivi che sono rinforzati dal piacere che essi stessi procurano.

Ad esempio, un paziente depresso che sta in chiuso in casa, potrebbe essere

incoraggiato a programmare un evento piacevole, come prendere un caffè o andare al

cinema con un amico, per ogni giorno della settimana.

Lewinshon e i suoi colleghi, hanno sviluppato un intervento comportamentale

strutturato della durata di dodici settimane per aiutare il paziente a comprendere la

relazione tra gli eventi della vita quotidiana e l’umore, imparare tecniche di

rilassamento, divenire più abile nel gestire le difficoltà o gli eventi avversi, migliorare

la gestione del tempo e aumentare la partecipazione ad attività piacevoli. Interventi

come questi, che aiutano il paziente a programmare la vita quotidiana in modo da

minimizzare gli eventi spiacevoli e massimizzare le attività piacevoli, si sono

dimostrati efficaci per ridurre i livelli di depressione. Tali interventi psicologici di

tipo comportamentale sembrano essere indicati principalmente per pazienti

lievemente o moderatamente depressi. Le tecniche cognitivo- comportamentali si

sono inoltre dimostrate utili nell’intervento biologico per i disturbi bipolari e si

prefiggono quattro obiettivi principali:

Educare i pazienti e le loro famiglie alla malattia, al suo trattamento e alle

- sue principali complicazioni

Insegnare ai pazienti come monitorare l’esordio, la gravità e il decorso dei

- sintomi maniacali e depressivi, per permette un intervento precoce prima che

i sintomi peggiorino

Facilitare la compliance al regime di terapia farmacologica, rimuovendo gli

- ostacoli che interferiscono con essa

Fornire strategie psicologiche per gestire i sintomi cognitivi e

- comportamentali della mania e della depressione

Insegnare le abilità di coping per i comuni problemi psicosociali che

- risultano essere cause o conseguenze degli episodi maniacali e depressivi. 133

COMPONENTI PSICODINAMICHE

Sigmund Freud e Karl Abraham proposero una delle prime teorie

psicologiche della depressione. Freud tracciò un parallelo tra il lutto e la depressione.

Egli credeva che le radici della depressione risiedessero nelle precoci esperienze

infantili di perdita. Le persone depresse sembravano reagire a una perdita esattamente

come le persone in lutto, anche se non sempre era chiaro ciò che avevano perduto.

Ma, diversamente dalle persone in lutto, le persone depresse tendono anche ad

assumere idee aspramente critiche su se stesse. La spiegazione di Freud a tutto ciò

postula che l’individuo internalizzi l’oggetto (termine psicodinamico che indica

l’immagine mentale di un’altra persona) perduto o deludente identificandosi con

(assumendo tratti di) esso, e quindi possa indirettamente esprimere la rabbia verso

l’altra persona con l’autocritica.

Ad esempio, se provare inconsapevolmente rabbia verso un genitore assente è

troppo sconcertante, il bambino può dirigere la rabbia verso se stesso, in particolar

modo verso la parte di sé che egli ha identificato più strettamente con il genitore.

Nel tempo egli abbandonò questa teoria e sottolineò il ruolo del Super- Io

eccessivamente rigido come principale agente nello sviluppo della depressione.

I recenti teorici psicodinamici per la depressione si focalizzano sulle questioni

della perdita, dell’ansia auto- diretta, del ruolo del Super Io, delle esperienze e delle

relazioni infantili problematiche e, a volte, dei tratti di personalità indisponenti.

INTERVENTI PSICODINAMICI

Gli interventi psicodinamici per la depressione comprendono tecniche

terapeutiche utilizzate anche per altri disturbi; il paziente è incoraggiato a parlare più

liberamente possibile lavorando, con l’aiuto del terapeuta, sugli schemi ripetitivi e sui

conflitti emozionali della propria vita.

Gli interventi psicodinamici per la depressione si focalizzano:

Sulle questioni della perdita

- Sulle questioni dell’ansia auto- diretta

- 134

Sul ruolo del Super- Io

- Sul ruolo delle esperienze infantili problematiche

- Sul ruolo dei tratti di personalità predisponenti

- Quando il paziente scopre perdite precoci non risolte nel corso di

un’esplorazione psicodinamica della depressione, il terapeuta tenterà di facilitare una

normale elaborazione del lutto. Ad esempio un uomo in terapia per propositi suicidi

in seguito alla rottura di una breve relazione, scoprì in breve tempo che la propria

tristezza era riferita, in ultima analisi, alla morte del padre quando lui aveva otto anni.

COMPONENTI SOCIO- CULTURALI E SISTEMICO FAMILIARI

Come abbiamo già visto, fattori demografici come l’essere donna, l’essere

disoccupato o povero costituiscono fattori di rischio per la depressione. Il legame tra

fattori demografici e la depressione potrebbe essere dovuto a variabili come

l’autostima e il supporto sociale che proteggono contro la depressione. Nello

specifico, l’autostima e il supporto sociale potrebbero essere compromessi tra i

membri del gruppo discriminati e svantaggiati dal punto di vista socioeconomico. Di

conseguenza gli interventi socioculturali per ridurre la depressione si focalizzano su

un certo numero di aree per migliorare l’autostima e il supporto sociale: training al

problem solving, cambiamento di lavoro o conseguimento di un impiego e sviluppo

delle abilità di coping e sociali.

Gli approcci alla depressione di tipo sistemico- familiare possono essere

particolarmente utili quando i bambini o gli adolescenti sono depressi o quando le

relazioni familiari sono gravate da depressione ricorrente o cronica di un membro

della famiglia. I bambini e gli adolescenti spesso soffrono di depressione come

reazione a un problema all’interno del sistema familiare, come la trascuratezza, gli

abusi o il divorzio. Gli interventi terapeutici in tali situazioni si rivolgono al

trattamento della situazione familiare che ha scatenato la depressione del bambino,

135

quindi di indirizzano alle varie ripercussioni psicologiche dei problemi familiari sui

membri della famiglia.

LA CAUSALITA’ MULTIPLA DEI DISTURBI DELL’UMORE

Un attuale importante trattamento per la depressione che combina diverse

componenti teoriche illustra il principio di casualità multipla nella spiegazione e nel

trattamento dei disturbi dell’umore. La psicoterapia interpersonale, sviluppata da

Klerman e Weissman è destinata a persone che soffrono di depressione da lieve a

moderata e presume che ci siano dei rapporti circolari tra l’umore e le relazioni.

Ad esempio, le persone a cui capitano eventi sfortunati, o che soffrono di alti

livelli di stress, potrebbero diventare depresse se al momento non hanno relazioni

empatiche e supportive. Una volta depresse, vengono meno le loro capacità di

intraprendere relazioni interpersonali gratificanti, e quindi sono predisposte a un

aggravamento della depressione.

L’approccio IPT alla depressione è solitamente strutturato e limitato nel

tempo. I clinici e i pazienti si incontrano una volta la settimana per 12-20 settimane,

ma possono continuare a incontrarsi mensilmente per un trattamento di mantenimento

per diversi anni. Durante la sessione iniziale della terapia, il clinico e il paziente

lavorano insieme per verificare le relazioni attuali del paziente e identificare aree

specifiche di problemi interpersonali: perdite interpersonali (il paziente non è stata

capace di elaborare in maniera appropriata il lutto per la morte di una perdita

significativa e necessita di assistenza per intraprendere nuove relazioni), conflitti di

ruolo interpersonale (il paziente è impegnato in un conflitto con il suo capo riguardo

alle responsabilità sul lavoro e ha bisogno di aiuto per capire il suo ruolo nella disputa

e per avere indicazioni su come muoversi per migliorare la relazione), transizioni di

ruolo interpersonale (il paziente esce da un recente divorzio e ha bisogno di aiuto per

adattarsi alla nuova situazione interpersonale), e deficit interpersonali ( il paziente ha

poche abilità sociali e ha bisogno di incoraggiamento per intraprendere relazioni con

nuovi schemi di comportamento). 136

Nonostante la qualità dei problemi interpersonali identificati, il clinico cerca in

tutti i modi di aiutare il paziente a sperimentare nuove strategie interpersonali e a

comprendere la connessione tra le sue interpretazioni di eventi interpersonali e il suo

umore. Prima della fase del trattamento, il paziente con l’aiuto del clinico verifica i

risultati raggiunti e il proprio ruolo nel migliorare l’umore e modificare le relazioni

interpersonali. Vengono identificati i punti di maggiore vulnerabilità che potrebbero

provocare ricadute.

Infine la combinazione di interventi biologici con interventi psicoterapeutici è

rapidamente diventata il trattamento di elezione per i disturbi dell’umore.

GLI OSTACOLI DELL’ADESIONE AL TRATTAMENTO

FARMACOLOGICO NEI DISTURBI BIPOLARI

La non assunzione dei farmaci è un problema comune per i pazienti trattati per

i disturbi bipolari. Tra gli ostacoli comuni alla compliance farmacologica troviamo i

seguenti fattori:

Variabili intrapersonali = la remissione dei sintomi fa sì che il paziente non

a) avverta la necessità di ulteriore trattamento; il paziente finisce i farmaci e

non rinnova la prescrizione; il paziente nega di avere una malattia cronica

stigmatizzante, associata al disturbo bipolare; dimenticanze

Variabili relative al trattamento = effetti collaterali dei farmaci, il

b) programma di assunzione dei farmaci non è conforme alla tempistica

personale del paziente; il paziente si rivolge a un nuovo dottore che cambia

il piano di assunzione

Variabili relative al sistema sociale = stressor psicosociali; pareri medici

c) contrastanti; scoraggiamento da parte della famiglia e degli amici;

137

divulgazione di storie di persone che hanno avuto esperienze negative con i

farmaci

Variabili interpersonali = rapporto negativo con lo psicoterapeuta e/o

d) psichiatra; ambiente clinico affollato, scomodo o in qualche modo

spiacevole

Variabili cognitive = al paziente non piace l’idea di dipendere da sostanze;

e) il paziente pensa di dover riuscire a gestire le oscillazioni dell’umore da

solo; il paziente attribuisce erroneamente i sintomi del disturbo bipolare a

un’altra causa; il paziente è sospettoso nei confronti delle intenzioni del

medico.

LA DEPRESSIONE

La depressione è un disturbo dell’umore caratterizzato da tristezza,

abbattimento, incapacità a svolgere i compiti della vita quotidiana e impossibilità di

essere aiutati che diminuiscono significativamente la capacità di funzionamento di

una persona.

I sintomi tipici della depressione sono:

umore depresso o tristezza per la maggior parte del giorno;

- ridotta capacità di trarre piacere dalle attività che in passato procuravano

- gioia e soddisfazione;

senso di fatica e sensazione di non farcela nelle attività quotidiane;

- sensi di colpa, autocritica, autosvalutazione e sensazione di essere un fallito;

- mancanza di speranza e pianto;

- 138

pensieri negativi e idee di morte;

- irritabilità;

- difficoltà a prestare attenzione, a concentrarsi e a prendere decisioni;

- sonnolenza e aumento della durata del sonno;

- risvegli notturni angosciosi, con difficoltà a riprendere sonno;

- inappetenza o, in rari casi, aumento dell’assunzione di cibo;

- ridotto desiderio sessuale.

- Tendenza al suicidio. I fattori di rischio che portano al suicidio sono la

- severità della depressione e la sensazione di non potere essere aiutati.

EPIDEMIOLOGIA

Il disturbo della depressione è presente a tutte le età, inclusi gli adolescenti e i

bambini in età scolare. Esso è maggiormente presente nelle donne in un rapporto di

2 : 1 rispetto agli uomini.

DIAGNOSI

La depressione differisce da:

Disturbi bipolari per l’assenza di episodi maniacali, misti o ipomaniacali

- Disturbo depressivo non altrimenti specificato che serve a codificare quei

- disturbi con manifestazioni depressive che non entrano nelle categorie

specifiche previste dal DSM

Disturbo depressivo maggiore caratterizzato da uno o più episodi depressivi

- maggiori, ossia umore depresso o perdita di interesse per almeno due

settimane

Disturbo distimico caratterizzato dalla presenza quasi giornaliera di umore

- depresso per almeno due anni 139

Episodi depressivi dovuti a una condizione medica generale (es.

- ipotiroidismo

Episodi depressivi indotti da sostanze (es. abuso di droghe).

- EZIOLOGIA

Le cause della depressione possono essere ricondotte a due gruppi di teorie:

Biologiche = Alcuni studi hanno dimostrato che vi è una componente

- genetica (fattori biologici) che può favorire o meno lo sviluppo di un quadro

depressivo. Una certa tendenza alla depressione, quindi, può essere

ereditaria. I soli fattori biologici, tuttavia, non spiegano lo sviluppo della

patologia. Dalle ricerche scientifiche emerge, infatti, che se un gemello è

depresso, l’altro gemello, dotato dello stesso corredo genetico, ha una

probabilità di sviluppare sintomi depressivi del 50-70%, non del 100%. Altri

hanno contribuito a sviluppare l’ipotesi secondo la quale un deficit dei

neurotrasmettitori può rappresentare la causa della depressione. Si sono

sviluppate inoltre anche ipotesi più complesse sui meccanismi biologici alla

base della depressione come quella disregolativa, che consiste nell’ipotizzare

un deficit nei meccanismi di regolazione omeostatica dei neurotrasmettitori.

E’ d’altronde noto che alla depressione sono spesso associati disturbi del

sistema endocrino.

Psicologiche = Nell’insorgenza del quadro depressivo, infatti, riveste un

- ruolo cruciale il modo in cui la persona interpreta gli eventi e mobilita le

risorse per far fronte ad essi (fattori psicologici). Ad esempio, si può perdere

una persona cara e, dopo un periodo iniziale di sofferenza, reagire all’evento

aumentando i comportamenti di autocura, migliorando le proprie relazioni

interpersonali e definendo nuovi obiettivi personali. Al contrario si può

pretendere da se stessi comportamenti perfetti, rimproverarsi in modo

140

eccessivo per piccoli errori e autopunirsi, favorendo, così, il mantenimento

dell’umore depresso.

TECNICHE DI TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

Negli ultimi anni sono stati individuati diversi tipi di trattamenti per la cura

della depressione. Dagli studi scientifici emerge che attualmente le cure più efficaci

per il disturbo sono il trattamento farmacologico e la psicoterapia cognitivo

-comportamentale.

Non ci sono prove di efficacia che indicano che uno di questi trattamenti è

migliore rispetto all’altro: trattamenti differenti e combinazioni di questi possono

essere più o meno adatti a seconda delle esigenze personali e cliniche del soggetto. Le

psicoterapie e i trattamenti combinati (psicoterapia associata alla farmacoterapia),

comunque, risultano essere più efficaci nella prevenzione delle ricadute rispetto al

solo trattamento farmacologico.

Il trattamento farmacologico della depressione si rivela cruciale soprattutto

nei casi in cui il disturbo si presenta in forma grave. I farmaci maggiormente utilizzati

per la cura della depressione sono gli antidepressivi triclici, gli inibitori della

serotonina SSRI (paroxetina e citolopram); gli inibitori della noradrenalina. Per

verificare quali siano gli effetti dei farmaci è necessario attendere tra le 2 e le 4

settimane in modo che questi possano stabilizzarsi. Conviene aspettare che il paziente

sia libero dai sintomi depressivi per alcuni mesi prima di sospendere la terapia. È

importante ricordare che la prescrizione dei farmaci può essere fatta solo da un

medico, meglio se psichiatra. Altre terapie somatiche sono la terapia

elettroconvulsiva, la fototerapia e la deprivazione del sonno anche se sono molto

discusse e contestate.

La Terapia cognitivo- comportamentale rappresenta il tipo di psicoterapia

più utilizzato per la cura della depressione. 141

Tra le diverse tecniche cognitivo – comportamentali per il trattamento della

depressione vi sono:

La terapia razionale emotiva di Albert Ellis

- Il traninig delle abilità sociali che consiste in una serie di incontri individuali

- e di gruppo nei quali i pazienti depressi vengono addestrati ad affrontare le

situazioni sociali nelle quali presentano difficoltà relazionali allo scopo di

imparare come affrontarle. Il primo passo di una terapia basata sul traninig

delle abilità sociali consiste nell’assessment che è finalizzato a verificare

quali sono le situazioni nelle quali il paziente dimostra meno abilità sociali e

nel gerarchizzare queste situazioni in base al loro livello di difficoltà.

L’assessment viene effettuato con strumenti di autovalutazione, con il

colloquio clinico e con l’utilizzo del role playing. Le abilità sociali così

acquisite vengono successivamente testate nell’ambiente reale. Questa fase è

particolarmente delicata sia perché la generalizzazione non avviene alla

presenza diretta del terapeuta, sia perché le persone che condividono

l’ambiente della vita quotidiana con il paziente possono rimanere sorprese

dalle nuove abilità sociali che egli manifesta e ciò può creare un certo disagio

allo paziente che deve essere avvisato di questa possibilità.

Il modello cognitivo della depressione di Beck che si basa sull’ipotesi che la

- depressione derivi da schemi cognitivi disfunzionali che non permettono al

paziente depresso di valutare la realtà in modo oggettivo, in quanto ne

minano la capacità di esame della realtà. Oltre agli schemi cognitivi sono

importanti per comprendere la depressione, anche i concetti di: 1) triade

cognitiva, ovvero la visione negativa che il depresso ha di sé stesso, delle sue

esperienze attuali e del suo futuro a cui il terapeuta deve prestare attenzione

per cercare di comprendere il mondo del paziente; 2) gli schemi,

rappresentano invece dei presupposti cognitivi stabili, basati sulle esperienze

precedenti in base ai quali reagiamo all’ambiente esterno; 3) gli errori

cognitivi rappresentano invece deviazioni sistematiche negative del pensiero

142

utili a mantenere nel depresso la convinzione che vada tutto male. Tra di essi

ne citiamo due: l’astrazione selettiva, che consiste nell’isolare un particolare

dal tutto comportandosi come se esso in realtà corrispondesse al tutto e la

generalizzazione, che consiste nel derivare una regola basandosi su pochi

episodi isolati e nell’applicarla ad altri casi simili.

Con il tempo l’organizzazione depressiva basata sulla triade cognitiva, sugli

errori cognitivi e sugli schemi può divenire così autonoma da essere

indipendente dall’esterno questo spiega perché il depresso sia caratterizzato

da un’apparente non reattività nei confronti degli stimoli esterni contrari alla

sua visione negativa della realtà.

ASSUNTI GENERALI DELLA TERAPIA COGNITIVA DI BECK

La psicoterapia di Beck è un tipo di terapia attiva (ovvero che dà importanza

alle esperienze interiori (cognitive) del paziente, ossia ai suoi sentimenti e ai

pensieri, direttiva, ovvero centrata sul cliente e breve, ovvero dura

mediamente 15/20 sedute con cadenza settimanale. Le sedute sono

organizzate e pianificate e assumono solitamente i seguenti contenuti : 1)

analisi dei punteggi ottenuti alla Scala di Depressione di Beck e/o altri

questionari; 2) discussione degli eventi e dei vissuti soggettivi dell’ultima

settimana; 3) esame dei compiti a casa; 4) discussione dei problemi del

paziente al momento più urgenti; 5) sintesi finale con feedback da parte del

paziente. La teoria su cui si basa questa psicoterapia è quella secondo cui sia

i comportamenti esterni che quelli interni di una persona derivano dalle sue

cognizioni e quindi dagli schemi interni che possiede che ci consentono di

reagire e interpretare la realtà. Nella terapia di Beck si utilizzano sia:

tecniche cognitive, sono solitamente utilizzate successivamente a quelle

- comportamentali si pongono l’obiettivo di modificare le cognizioni erronee

dei pazienti e correggere i pensieri mal adattivi e disfunzionali. Per

raggiungere questi obiettivi si chiede al paziente di trascrivere i propri

143

pensieri disfunzionali allo scopo di far si che egli ne diventi consapevole.

Successivamente le cognizioni disfunzionali individuate vengono sottoposte

a una serrata verifica che utilizza anche la logica allo scopo di verificarne la

consistenza e modificarle. Secondo Beck il modo migliore per insegnare al

paziente a osservare e registrare le proprie cognizioni consiste in diverse fasi:

1) definire il pensiero automatico, 2) dimostrare il rapporto tra cognizione e

affetto usando esempi specifici, 3) dimostrare la presenza di cognizioni

derivanti dalla sua esperienza recente, 4) assegnarli compiti a casa per

apprendere a riconoscere le cognizioni, 5) esaminare le sue registrazioni e

fornirgli un feedback concreto. Tra le tecniche cognitive utilizzate da Beck

per il trattamento della depressione vi sono: a) la “concettualizzazione

alternativa” che è una tecnica che consiste nel ricercare soluzioni alternative

alle difficoltà che il paziente sta sperimentando; b) la “riattribuzione” è una

tecnica cognitiva che si pone l’obiettivo, tramite l’uso della logica di aiutare

il paziente depresso a stimare la propria reale responsabilità nei confronti di

eventi negativi piuttosto che attribuirli erroneamente solo a se stesso; c) la

“registrazione dei pensieri disfunzionali” consiste nel registrare in due

colonne separate le proprie cognizioni e la relativa reazione ad esse. Nello

specifico bisognava registrare nelle colonne la data, la situazione, le

emozioni connesse, i relativi pensieri automatici, la reazione razionale alla

situazione e l’esito finale; d) il “contatore da polso” è un sussidio che

consente al paziente di contare il numero di cognizioni negative. Ovviamente

prima di poterlo utilizzare il paziente deve apprendere a distinguere le

cognizioni negative da quelle che tali non sono. Altre tecniche cognitive

utilizzate nella cura della depressione sono: 1) “esame dei vantaggi e degli

svantaggi” che consiste nell’insegnare al paziente depresso a vedere non solo

un lato della vita ma entrambi i lati; 2) “trasformare gli svantaggi in

vantaggi” questa tecnica consiste nell’insegnare al paziente ad individuare ed

a sfruttare a suo vantaggio anche gli eventi negativi, 3)

144

“decatastrofizzazione" è una tecnica che consiste nel porre al paziente

domande tendenti a valutare se effettivamente sta vivendo in modo esagerato

la negatività di una situazione per migliorare il suo esame di realtà; 4)“uso

dell’esagerazione o del paradosso” questa tecnica consiste nel portare le

idee del paziente al loro estremo logico in modo da far sì che egli diventi

meno estremo nelle sue valutazioni, 5) “stop del pensiero” consiste nel

bloccare i pensieri disfunzionali imparando ad utilizzare un segnale di stop

quale ad esempio ripetere con forza mentalmente la parola stop.

tecniche comportamentali che sono utilizzate in particolare con pazienti più

- gravi e nelle fasi iniziali della terapia (perché il paziente all’inizio

dell’intervento terapeutico non è sempre in grado di valutare e discutere in

modo approfondito i propri processi cognitivi, a causa della gravità della

sindrome depressiva) si pongono l’obiettivo di modificare i comportamenti

depressi e di far acquisire al paziente la consapevolezza che le cognizioni

erronee che lo influenzano possono essere modificate. Riguardo a

quest’ultimo aspetto possiamo fare un esempio: se un paziente riferisce che

di notte non riesce a dormire, il terapeuta può suggerirgli di fare un

esperimento secondo il quale se entro la mezzanotte egli non riesce a

prendere sonno, deve alzarsi dal letto e rimanere tutta la notte a svolgere una

determinata attività (ad esempio leggere) evitando assolutamente di

addormentarsi prima delle 21 del giorno successivo, ripetendo ciò tutte le

notti nelle quali non riuscisse ad addormentarsi entro la mezzanotte. Tale

tecnica definita “prescrizione del sintomo” servirebbe a dimostrare al

paziente che è possibile regolarizzare il ciclo sonno- veglia e che la sua

convinzione di non riuscire ad addormentarsi e che non vi sia nulla da fare

per superare questo problema è sbagliata. Un'altra tecnica comportamentale

utilizzata da Beck nel trattamento della depressione è il “programma delle

attività”ovvero la settimana del paziente viene programmata in anticipo con

tutte le attività che vi dovranno essere svolte. Il paziente scrive ciò che ha

145

fatto durante ciascun giorno della settimana, con i relativi orari,

quantificando numericamente il piacere provato nello svolgere ciascuna

attività e la bravura con cui l’ha svolta, utilizzando una scala da 0 a 5.

L’obiettivo di questa tecnica è duplice: innanzitutto aiutare il paziente a

combattere il senso di inutilità e la perdita di capacità nel fare le cose.

Nell’utilizzare la tabella delle attività è necessario considerare: 1) la

differenza tra le attività previste e quelle effettivamente realizzate, 2) il

miglioramento oggettivo nello svolgimento delle varie attività non è

direttamente proporzionale alla percezione soggettiva di miglioramento, 3) il

terapeuta deve mettere l’accento su quali attività il paziente deve

intraprendere e non sulla quantità delle stesse, 4) provare a svolgere un

‘attività, 5) spiegare al paziente che anche il raggiungimento di un obiettivo

minimo è particolarmente significativo. Inoltre è importante: a) dare al

paziente non solo obiettivi graduali, ma anche realistici in rapporto alle sue

possibilità, b) far si che il paziente faccia emergere tutti i dubbi che ha nei

confronti della possibilità di svolgere i compiti al fine di contrastarli con

l’analisi logica, c) i compiti devono essere svolti prima nello studio del

terapeuta e solo successivamente a casa, d) una tecnica importante è

l’anticipazione del fallimento: il terapeuta deve sempre avvisare il paziente

che potrebbe non riuscire a svolgere un compito e che in tal caso non vi è

nulla di preoccupante perché l’importante è tentare. Un'altra tecnica

comportamentale è quella che Beck definisce “prova cognitiva”che consiste

nell’immaginare mentalmente tutte le azioni necessarie a completare un

compito. Tra le altre tecniche comportamentali utilizzabili nella terapia della

depressione troviamo: il “training delle abilità sociali” che consiste nel

migliorare le abilità relazionali del paziente; il “training assertivo”che si

propone l’obiettivo di rendere i pazienti meno insicuri e più decisi nelle

relazioni interpersonali; “biblioterapia”che consiste nella lettura di libri per

comprendere meglio la terapia e le sue tecniche, nonché i problemi del

146

paziente; “il training di rilassamento” utilizzabile anche con pazienti che

mostrano sintomi ansiosi; “esposizione in vivo” ovvero il terapeuta può

aiutare il paziente a superare i suoi problemi nella realtà, ad esempio

accompagnandolo ad eseguire un compito che lui ritiene di non essere in

grado di svolgere.

La terapia cognitiva di Beck è basata non solo sulla collaborazione paziente-

terapeuta, ma anche su di un approccio pragmatico ai problemi mirato al problem

solving piuttosto che a un cambiamento radicale della personalità. Secondo Beck i tre

elementi più significativi del rapporto terapeuta- paziente sono:

il calore umano = è un atteggiamento del terapeuta che rivela comprensione e

- partecipazione alle vicende del paziente. Il calore umano deve essere

opportunamente equilibrato, nel senso che non deve essere né troppo né

troppo poco. Ovviamente anche nel caso del calore umano è importante non

tanto l’aspetto oggettivo quanto come il paziente lo percepisce.

La schiettezza = è tutt’altra cosa dell’essere brusco e consiste nel dire la

- verità al paziente depresso che tende ad interpretare in modo erroneo la realtà

che lo circonda in modo che possa riprendere contatto con la realtà.

L’empatia = facilita notevolmente la collaborazione tra paziente e terapeuta.

- Il paziente tende ad avere più fiducia nel terapeuta empatico e ad aprirsi

maggiormente con lui. Essere empatico, ossia comprendere i problemi del

paziente pur senza condividerli emotivamente, aiuta non solo il paziente ma

anche il terapeuta. Quest’ultimo infatti, riuscendo a immedesimarsi meglio

nel paziente, può più facilmente riuscire a leggerne le cognizioni erronee, la

cui correzione rappresenta uno degli obiettivi primari della terapia cognitiva

di Beck.

Un aspetto molto importante nella relazione paziente- terapeuta riguarda il

riuscire a coniugare l’autonomia del paziente, ovvero lasciare che egli si esprima

147

liberamente, con la strutturazione delle sedute, ovvero cercare di mantenere un

contesto strutturato nel quale sia evidente in che direzione la terapia debba muoversi.

Un altro aspetto importante nella relazione paziente- terapeuta è quello che viene

definito “intesa” perché quando vi è intesa tra terapeuta e paziente, quest’ultimo si

sente anche più libero di esprimere i propri sentimenti senza timore di non essere

accettato. Quando la relazione con il paziente è sufficientemente consolidata, il

terapeuta può sentirsi in grado di esprimere anche sentimenti negativi o di essere

chiaro nell’esprimere ciò che pensa. Deve però in ogni caso fare molta attenzione a

non essere interpretato in modo erroneo dal paziente depresso. Infatti come si è già

avuto modo di riferire, i pazienti depressi tendono a distorcere le proprie percezioni,

per cui la sincerità del terapeuta potrebbe essere facilmente fraintesa. Non esistono

regole certe per instaurare un buon rapporto terapeutico con il paziente in generale e

con quello depresso in particolare. Ciascun paziente depresso è diverso dagli altri e

ciò che in un caso può servire a migliorare la relazione terapeutica in un altro può non

funzionare altrettanto bene. E’ pertanto indispensabile che il terapeuta sia vigile, in

modo da valutare la relazione che ha con il paziente e da monitorare il proprio

comportamento in modo costante, così da potervi apportare tutte le modifiche che di

volta in volta ritengono necessarie. Un modo per creare una buona intesa consiste nel

descrivere al paziente:

L’inizio della terapia

- In che cosa consiste la terapia (obiettivi, metodi, compiti a casa ecc)

- Alcuni aspetti minimali come i costi, il numero di sedute e la loro frequenza

-

Il fatto di essere informato su quello a cui andrà incontro fa sì che il paziente si senta

di controllare meglio i propri disturbi.

IL PAZIENTE CON TENDENZA AL SUICIDIO

Con il paziente che manifesta tendenze suicide è opportuno porsi come primo

obiettivo l’evitamento di tentativi di suicidio e solo come obiettivo secondario la

risoluzione della sintomatologia depressiva. E’ opportuno dunque che il terapeuta

148

discuta con il paziente delle sue intenzioni suicide utilizzando un atteggiamento

realistico. Infatti, incoraggiare il paziente a discutere delle proprie idee fa sì che egli

si senta compreso ed accettato dal terapeuta. Permette, inoltre, di ottenere

informazioni che possono essere utilizzate per prevedere gli eventuali tentativi di

suicidio. Spesso il paziente con tendenza al suicidio appare ai familiari e agli amici in

una condizione migliore proprio poco prima di tentare il suicidio la quale cosa

contribuisce al successo di un tentato suicidio, perché l’impressione di miglioramento

fa sì che ci si preoccupi di meno della possibilità di suicidio e, quindi, si allentino i

controlli.

Sono due le ragioni principali che spingono il paziente depresso a compiere

l’atto del suicidio:

Fuggire dalla vita per evitare la sofferenza che viene vissuta come eccessiva

- Cercare di determinare qualche cambiamento interpersonale, richiamando

- l’attenzione su di sé.

Il lavoro più importante che deve compiere il terapeuta per aiutare un paziente

depresso con tendenze suicide è quello di entrare nel mondo del paziente e cercare di

vederlo con i suoi occhi. Ogni paziente con tendenza al suicidio è diverso dagli altri e

pertanto ogni caso deve essere considerato in modo individuale. Infatti per prima cosa

il terapeuta deve constatare se il desiderio suicida è determinato da problemi reali che

lo fanno stare male come ad esempio: “perdere il lavoro” oppure se è provocato da

distorsioni cognitive come attirare l’attenzione su se stesso.

Inoltre il terapeuta deve cercare di rinviare l’intenzione suicida del paziente

facendo il possibile per interessarlo alla terapia ed al contempo rimanendo il più

possibile a contatto con lui, ad esempio impegnandolo a svolgere dei compiti per la

seduta successiva e a contattarlo telefonicamente tra una seduta e l’altra con

l’obiettivo di essere aggiornato su ciò che ha realizzato. Le persone depresse che

rispondono in modo inadeguato alla psicoterapia e che la abbandonano

anticipatamente possono tentare il suicidio. 149

Una tecnica consigliata da Beck consiste nel far scrivere al paziente le ragioni

che aveva per vivere quando in passato si sentiva bene. Nella fase successiva il

paziente scrive, in una colonna accanto a quella precedente, quali delle ragioni da lui

elencate siano ancora valide e, pertanto utilizzabili per contrastare i suicidi. Infatti

capita frequentemente che i motivi per continuare a vivere vengano occultati dai

desideri suicidi, i quali tendono a farli dimenticare o a sminuirli. Nel ragionare con il

paziente dei suoi desideri suicidi è di essenziale importanza che il terapeuta elenchi e

discuta con lui non solo le ragioni contrarie al suicidio, ma anche quelle favorevoli.

Ciò contribuisce a dare al paziente un senso di oggettività che può servire a rafforzare

la relazione terapeutica.

Tra i motivi più frequenti che i pazienti utilizzano per spiegare la loro

depressione troviamo:

La disperazione in quanto i loro problemi non sono assolutamente risolvibili

- Il fallimento percepito a livello scolastico o lavorativo

- Cause sociali come la perdita del lavoro

-

Ovviamente laddove il terapeuta individui una possibilità di suicidio deve:

Portare il suicidio al primo posto tra i problemi del paziente

- Chiedere l’aiuto dei parenti

- Sentirlo e vederlo più frequentemente almeno affinchè tale pericolo non sia

- scomparso

Uno dei più interessanti problemi teorici è relativo ad una domanda: perché a

parità di stress oggettivo alcune persone tentano il suicidio e altre no. Si può

rispondere a questa domanda affermando che probabilmente ciò è dovuto alla

differenze di personalità nella tolleranza dello stress. 150

Esistono diverse tecniche per cercare di evitare o quantomeno ridurre le

fantasie di suicidio nei pazienti depressi:

Immaginarsi in una situazione disperata

- Cercare di provare la tipica sensazione di disperazione e gli impulsi suicidi

- Cercare nonostante la distrazione provata dagli impulsi suicidi di elaborare

- possibili soluzioni ai problemi

Cap. 7 SESSO, GENERE E DISTURBI SESSUALI

La sessualità è un aspetto importante della vita umana onnipresente, intenso ed

emozionalmente conflittuale. I concetti chiave del continuum tra comportamento

normale e patologico, dell’importanza del contesto e del relativismo storico e

culturale rendono particolarmente difficile definire i disturbi della sessualità.

Molti esperi infatti preferiscono utilizzare l’espressione di “deviazione

sessuale” piuttosto che di disturbo sessuale, per intendere l’uso di alcune pratiche

sessuali inusuali e devianti (cioè statisticamente rare) piuttosto che disturbate

(termine che implica un disturbo mentale).

Per quanto riguarda il relativismo storico e culturale consideriamo due pratiche

sessuali che sono state considerate in maniera molto differente in periodi storici

diversi e in culture diverse: la masturbazione e l’omosessualità.

A proposito della masturbazione ricordiamo che nel 1994, Il Ministro della

Sanità, Jocelyn Elders fu licenziata perché voleva che l’argomento della

masturbazione fosse discusso e trattato all’interno delle lezioni di educazione

sessuale a scuola. Nel XIX le persone che si masturbavano veniva ospedalizzate

perché considerate mentalmente disturbate. Sempre nello stesso periodo due

industriali americani, Sylvester Graham e J. H. Kellog, portarono la campagna

antimasturbazione nelle credenze delle cucine americane proponendo di curare le

ragazze mettendo acido fenico sul clitoride e progettando prodotti alimentari insipidi

in modo da diminuire la loro eccitabilità. 151

Anche l’omosessualità è stata ed è ancora oggetto di giudizi sociali bizzarri.

Fino al 1973 era addirittura elencata nel DSM- II come disturbo mentale. Il fatto che

solo trent’anni fa molti pazienti fossero in trattamento con una diagnosi di

omosessualità mostra in che misura e quanto velocemente le norme che riguardano la

sessualità possano cambiare, cambiando con esse le nostre definizioni di patologia.

LE DISFUNZIONI SESSUALI

Secondo il DSM-IV- TR la “disfunzione sessuale” è:

una condizione caratterizzata da inibizione della fase appetitiva e/o dei

cambiamenti psicofisiologici che caratterizzano il ciclo completo di risposta sessuale

(interesse sessuale o desiderio, attivazione o eccitazione sessuale, dell’orgasmo e

risoluzione), che non può essere attribuita a fattori organici, (come malattie fisiche o

farmaci) o altro disturbo mentale (come psicosi depressiva) e che produce marcato

distress e/o difficoltà interpersonali.

Le disfunzioni sessuali più comuni sono:

Disturbi del desiderio sessuale

Desiderio sessuale ipoattivo

- Avversione sessuale

-

Disturbi dell’eccitazione sessuale

Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile

- Disturbo maschile dell’erezione

-

Disturbi dell’orgasmo

Disturbo femminile dell’orgasmo

- 152

Disturbo maschile dell’orgasmo

- Eiaculazione precoce

-

Disturbi da dolore sessuale

Vaginismo

- Dispaenuria

- In generale le disfunzioni sessuali sono abbastanza trattabili. In molti casi, in

particolar modo tra le persone più giovani, le disfunzioni sessuali sono il risultato di

inesperienza sessuale o carenza di adeguate informazioni in materia di sesso.

In altri casi può essere coinvolta un’ampia gamma di:

- fattori psicologici = (come ansia da prestazione sessuale quindi

preoccupazioni riguardo alla competenza sessuale; e spettatorialità,ovvero auto

osservazione ansiosa e distaccata) possono contribuire alle disfunzioni sessuali. Due

autori Master e Johnsono hanno sviluppato delle tecniche di trattamento basate sulla

coppia come il sensate focus o attenzione adeguatamente focalizzata, che comprende

esercizi per migliorare la consapevolezza sensuale, e il nondemand pleasuring o non

esigenza di piacere, che comporta una serie graduale di esercizi di petting che

inizialmente toglie enfasi alla penetrazione e all’orgasmo, in modo da non creare

un’atmosfera non pressante per il coito vero e proprio.

- fattori biologici = le malattie come il diabete e le malattie cardiovascolari,

alcuni farmaci, una dieta povera, l’invecchiamento e l’uso di sostanze, incluso il

fumo di sigarette possono contribuire alle disfunzioni sessuali.

DISTURBO DEL DESIDERIO SESSUALE IPOATTIVO 153

La caratteristica essenziale del disturbo da desiderio sessuale ipoattivo è:

“l'insufficienza o assenza di desiderio di attività sessuale o di fantasie sessuali

precedentemente presenti”.

Scartate eventuali cause organiche (alterazioni ormonali), effetti collaterali di

farmaci o uno stato depressivo, la situazione può essere fondata su esperienze nella

famiglia di origine del soggetto.

Le cause individuali possono comprendere:

Convinzioni religiose

- Una personalità ossessiva- compulsiva

- Disturbi dell’identità di genere o di scelta dell’oggetto sessuale

- Specifiche fobie sessuali

- Il timore di perdere il controllo sotto la spinta degli impulsi sessuali

- La paura della gravidanza

- La sindrome del vedovo e preoccupazioni per l’invecchiamento (menopausa

- nelle donne)

Inoltre una perdita del desiderio sessuale può essere secondaria ad altre

disfunzioni sessuali (come anorgasmia o difficoltà di erezione) sia come conseguenza

del fatto che il rapporto sessuale perde il suo carattere gratificante, sia perché per

taluni è meno lesivo per la propria immagine pensare di non essere attratti dal partner

piuttosto che giungere a considerazioni come “essere impotenti”.

Oltre all’analisi e alla soluzione dei conflitti di coppia gli autori Lo Piccolo e

Friedman e Pridal e LoPiccolo hanno proposto un trattamento che comprende

quattro passi:

Si inizia utilizzando tecniche di terapia della gestalt come la “sedia vuota” o

- la “sedia calda”, approccio detto di “consapevolezza emotiva

154

esperienziale”che consente al soggetto di prendere consapevolezza di

emozioni negative come la paura, l’ansia, l’ira e il risentimento che possono

bloccare l’impulso sessuale.

Segue una fase di terapia psicodinamica orientata all’insight, in cui il

- paziente giunge a comprendere la genesi e la funzione di sentimenti negativi

riguardo al sesso e identificati nella fase precedente.

Si passa a una forma di terapia cognitiva in cui il paziente apprende strategie

- mentali atte a incrementare la sua capacità di affrontare situazioni ansiogene

e a migliorare la propria immagine di sé.

Si conclude con una procedura comportamentale di induzione della pulsione,

- in cui i pazienti con scarso desiderio, che tipicamente evitano gli stimoli

ambientali che annunciano o inducono sentimenti sessuali, sono

gradualmente portati a leggere libri e a vedere film di argomento erotico, a

indulgere in fantasie sessuali e a coinvolgersi con il proprio partner in

comportamenti di maggiore affettuosità e contatto fisico, seppure non ancora

di tipo prettamente sessuale.

In ambito più strettamente cognitivo- comportamentale si considerano invece:

La rilevanza della discussione e della ristrutturazione cognitiva a proposito

- dell’immagine di sé e del partner per quanto riguarda l’identità e il ruolo

sessuale, la sicurezza di sé e il potere, la stima e la gradevolezza estetica

L’analisi e l’eventuale riformulazione e correzione delle concezioni sulla

- sessualità (sesso come peccato, sporco, pericolo; sesso come mezzo di

potere, di punizione, di ricatto, sesso come prestazione, prova e

dimostrazione di sé, sesso come spontaneità e naturalezza, scarse o errate

informazioni e del piacere (piacere come senso di colpa, piacere inteso solo

come dare piacere al partner, piacere inteso come derivante da fonti di

stimolazione esterna). 155

I repertori di abilità come quelle sessuali, sociali, di decision-making e di

- problem solving, decisioni di contrattazione e di negoziazione, e delle

relazioni interpersonali.

DISTURBO DA AVVERSIONE SESSUALE

Al fine di una diagnosi positiva di disturbo da avversione sessuale è necessario

per il clinico valutare la presenza dei seguenti elementi diagnostici:

Persistente o ricorrente estrema avversione, ed evitamento di tutti (o

A)

quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner sessuale. In alcuni casi la

repulsione può essere totale rispetto al sesso, per cui si prova panico in conseguenza

di sensazioni, pensieri, sentimenti o situazioni di natura sessuale ed erotica mentre in

altri casi la repulsione è più limitata e riguarda aspetti specifici: i genitali (propri o del

partner), l’atto della penetrazione (eseguita o subita), alcune particolari pratiche

omosessuali (etero o omosessuali), secrezioni ed odori sessuali, l’eccitazione

sessuale, il piacere, l’orgasmo.

Tale problematica causa notevole disagio o difficoltà interpersonali,

B)

provoca ansia anticipatoria che conduce a forme di evitamento che riducono l’ansia o

anche attacchi di panico.

il clinico dovrà valutare se la disfunzione sessuale non sia meglio

C)

attribuibile ad un altro disturbo sull'Asse I, ad eccezione di un'altra disfunzione

sessuale.

EZIOPATOGENESI

Da un punto di vista eziopatogenetico ci si può rifare:

alla classica teoria della genesi delle fobie mediante condizionamento

- classico e a quella del loro mantenimento come conseguenza della riduzione

della risposta d’ansia prodotta dal comportamento di evitamento indotto dalla

fobia stessa. 156

a condizionamenti di tipo culturale derivanti da atteggiamenti genitoriali

- negativi verso il sesso, trauma sessuale pregresso (come stupro o incesto),

perduranti pressioni subite nel corso di una relazione protrattasi a lungo,

confusione circa la propria identità sessuale.

all’ anomalia costituzionale per cui certe persone presenterebbero una soglia

- eccezionalmente bassa per la reazione di allarme e di stress, diventando così

facilmente preda di disturbi di panico e di fobie.

TECNICHE DI TRATTAMENTO

Il trattamento di elezione del disturbo da avversione sessuale è:

La tecnica dell’ Esposizione graduata in vivo

1) La tecnica della Focalizzazione sensoriale = si tratta di una procedura

2) mediante la quale i partner gradualmente interagiscono accarezzandosi a

turno il corpo nudo con l’eccezione dei genitali (Focalizzazione Sensoriale I),

e poi quando tale pratica non produce più ansia, viene compresa anche la

zona genitale (Focalizzazione sensoriale II), tale interazione deve essere

condotta in una situazione rilassata e tranquilla in cui, per espresso ordine del

terapeuta, la penetrazione è assolutamente vietata. Questa tecnica non mira a

ridurre semplicemente l’ansia ma serve a ristrutturare convinzioni cognitive

disfunzionali, ormai profondamente instaurate nei pazienti.

L’uso di farmaci come antidepressivi triciclici per innalzare la soglia della

3) reazione di panico o degli IMAO, nel caso che i primi non funzionino. Tale

prescrizione è di ambito prettamente medico e deve essere vagliata

soprattutto per quanto riguarda i dosaggi perché è risaputo che questi farmaci

possono indebolire il desiderio e ostacolare l’erezione del pene o l’orgasmo

di entrambi i sessi.

DISTURBO DELL’ECCITAMENTO SESSUALE FEMMINILE 157

La caratteristica principale del Disturbo dell’eccitazione femminile è:

“ la persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino al

completamento dell’attività sessuale, un’adeguata reazione di eccitazione sessuale

attraverso la lubrificazione e la tumescenza”.

EZIOPATOGENESI

Un ipotesi eziopatogenetica potrebbe essere secondo alcuni autori quella della

riduzione del tono muscolare della vagina che sarebbe all’origine della mancanza di

sensibilità sessuale e delle difficoltà di eccitazione e orgasmo. Problemi di

eccitamento possono essere spiegati anche con:

fobie sessuali specifiche,

- a un rapporto vissuto con ansia per svariati motivi,

- a conflitti di coppia scatenati in ambiti del tutto diversi da quello sessuale

- ma poi riflessi su questo.

TRATTAMENTO

Tra i trattamenti si annoverano:

proposte di esercizi mirati a far localizzare alle donne i muscoli pubo-

- coccigei per poterli esercitare con contrazioni adeguate e per aumentare la

sensibilità vaginale e di eccitamento.

Terapia di stimolazione che fa ricorso all’esposizione di materiale erotico

- come fotografie, film e libri, allo scopo di incoraggiare ed esaltare le fantasie

sessuali, che costituiscono indubbiamente una delle fonti principali di

stimolazione sessuale. Non è infatti infrequente il caso di donne che

ritengono disdicevole, o addirittura patologico abbandonarsi a fantasie

sessuali durante il rapporto con il proprio partner perché le considerano una

specie di tradimento o anormalità. 158

Trattamenti farmacologici con ormoni (terapia sostitutiva con estrogeni,

- creme al testosterone per somministrazione locale), vasodilatatori (viagra,

prostaglandine), farmaci antidepressivi dopaminergici o serotoninergici o

altri stimolanti.

DISTURBO MASCHILE DELL’EREZIONE

Tale disturbo conosciuto anche come disfunzione erettile è caratterizzato:

“dall’impossibilità, parziale o completa, persistente o ricorrente, di

raggiungere o mantenere l’erezione abbastanza da portare a termine l’attività

sessuale, pur in presenza di eccitamento sessuale. ”

Esistono tre forme di questo disturbo:

Disturbo maschile dell’erezione di natura psicogena, in questo caso il

- disturbo viene attribuito alla presenza di ansia al momento del rapporto per

vari motivi: preoccupazioni circa la propria prestazione sessuale (un primo

fallimento giunge a un circolo vizioso); desiderio di fare bella figura con la

partner; timore nei confronti delle donne, preoccupazioni a causa delle

dimensioni del proprio pene, atteggiamenti negativi verso il sesso e paura

per l’inesperienza sessuale. La presenza di pensieri ansiogeni di vario tipo

impedisce l’attenzione verso le sensazioni indotte dall’ambiente esterno

(tattili, visive, uditive, olfattive e gustative) e blocca anche l’elaborazione di

fantasie sessuali eccitanti facendo venire meno l’erezione. TRATTAMENTO:

il trattamento si basa su procedure di decondizionamento, tecniche di

gestione dell’ansia (il rilassamento), tecniche dell’esposizione graduata in

vivo condotta con il metodo della focalizzazione sensoriale I e II. E’

essenziale che la coppia riprenda a produrre espressioni di affetto fisico che

159

prima aveva evitato e inoltre poiché la penetrazione viene vietata, ciò porta a

una diminuzione dell’ansia nell’uomo, in quanto non gli viene richiesta una

particolare prestazione. In questa tecnica un altro aspetto importante è la

riscoperta della stimolazione tattile che porta a una migliore comunicazione

sessuale, possono essere introdotti anche lubrificanti, oli profumati, vibratori

e tutto ciò che può aumentare la piacevolezza della stimolazione. Inoltre gli

autori della focalizzazione sensoriale consigliano alla moglie di stimolare

manualmente il pene fino a un’erezione, più o meno completa, e poi smetta

affinchè essa non diminuisce, per poi riprendere, allo scopo di dimostrare

all’uomo che l’erezione può calare ma può essere recuperata e soprattutto che

non è indispensabile che un uomo normale debba costantemente mantenere

l’erezione. Un autrice Kaplan preferisce passare a questo punto al cosiddetto

coito in esigente, in cui la donna inserisce il pene eretto del partner in vagina,

stando in genere sopra di lui e compiendo dei movimenti lenti e poco ampi.

Un'altra parte rilevante dell’intervento è costituita dalla ristrutturazione

cognitiva degli atteggiamenti e delle convinzioni disfunzionali del paziente

come: 1) nel sesso la prestazione è più rilevante del piacere, 2) per le donne è

più importante la prestazione piuttosto che l’espressione di affetto e di

interesse, 3) l’uomo deve essere attivo e guidare il rapporto sessuale, 4) tutti i

contatti fisici devono essere finalizzati al sesso, 5) il sesso e il rapporti

sessuali sono la stessa cosa, 6) il sesso richiede sempre un erezione, 7) un

uomo deve sempre provare desiderio sessuale ed essere disponibile

sessualmente. Può essere utile anche un’analisi delle interazioni e della

situazione di coppia che probabilmente hanno diminuito il carattere eccitante

e stimolante del rapporto sessuale come ad esempio fumo eccessivo, scarsa

igiene personale, obesità, ecc). Un altro aspetto dell’intervento può essere

costituito da un training sulle fantasie sessuali, da impiegare prima della

masturbazione e poi con la partner, allo scopo di incrementare la propria

eccitazione. 160

Disturbo maschile dell’erezione di natura organica, in questo caso sono

- estremamente importanti gli esami preliminari di tipo medico (elettrometria

notturna, dosaggi ormonali, doppler, arteriografia) allo scopo di precisare il

peso di eventuali fattori organici. TRATTAMENTO: Le terapie ormonali

(testosterone) sono indicate nei casi degli uomini con carenze endogene, ma

non in quelli normali sotto questo punto di vista, le protesi peniene sono

molto funzionali ma sono indicate nei casi di indubbia origine organica o in

quelle resistenti a ogni forma di terapia, la chirurgia vascolare è efficace solo

nei rari casi di blocco di grosse arterie o difetti strutturali del pene. Infine non

si può escludere il trattamento farmacologico con il viagra, il cialis, e il

Levita. Questi farmaci facilitano la vasodilatazione e il rilassamento dei

muscoli lisci all’interno dei corpi cavernosi che producono la tumescenza

peniena. I principali effetti collaterali sono cefalea, vampate, dispepsia, rinite

e disturbi visivi.

Disturbo maschile dell’erezione a eziologia mista, psicogena e organica.

- TRATTAMENTO Le tecniche più usate consistono nell’impiego di sostanze

vasoattive come la prostaglandina in grado di far affluire più sangue nei corpi

cavernosi

DISTURBO DELL’ORGASMO FEMMINILE

Tale categoria detta anche anorgasmia, viene definita come:

“il ritardo o l’assenza, persistenti o ricorrenti, dell’orgasmo in una donna con

normale fase di eccitamento nel corso del rapporto sessuale”.

Non si ritiene che la penetrazione di per sé fornisca un adeguata stimolazione.

Bisogna sottolineare l’esistenza di una percentuale di donne del tutto normali e sane

161

psicologicamente e fisiologicamente che non raggiungono l’orgasmo mediante

movimenti coitali, ma attraverso la stimolazione clitoridea. La differenza soggettiva

fra le sensazioni provate nelle due diverse condizioni di stimolazione non deriva da

una presunta diversa natura dei due tipi di orgasmo ma dagli atteggiamenti cognitivi.

Nell’attuale definizione, le donne hanno difficoltà a raggiungere l’orgasmo

anche con stimolazione clitoridea diretta manuale o orale, o con la masturbazione.

Tali informazioni devono essere date a ogni donna che si presenti in terapia per

problemi di orgasmo, in quanto servono a ristrutturare convinzioni e atteggiamenti

purtroppo molto diffusi, anche in persone colte.

Le cause dell’anorgasmia possono essere:

L’effetto inibitorio dell’ansia durante il rapporto

- Novità

- Paure sessuali

- Rapporto non adeguato con il partner

- Timore di perdere il controllo

-

TRATTAMENTO

Il Programma più efficace per l’anorgasmia è quello elaborato da Lo Piccolo e

che comprende i seguenti nove passi:

Informazioni di base sulla fisiologia e sull’anatomia sessuale, accompagnate

1) da auto osservazione del proprio corpo nudo da parte della donna con l’aiuto

di uno specchio

Esplorazione visiva e tattile dei propri genitali da parte della donna, allo

2) scopo di abbassare l’ansia associata talvolta al tocco dei genitali e di

prepararla all’idea della masturbazione

Continuazione dell’esplorazione dei genitali, con l’intento di individuare le

3) aree più sensibili e più piacevoli da toccare

Stimolazione manuale delle aree precedentemente individuate in un locale

4) tranquillo, piacevole e rilassante 162

In caso di mancato raggiungimento dell’orgasmo, si chiede alla donna di

5) aumentare l’intensità e la durata della stimolazione genitale: la

masturbazione può durare anche 30- 60 minuti per un’effettiva possibilità di

raggiungere l’orgasmo. Inoltre viene suggerito l’uso di fantasie sessuali e

incoraggiata una partecipazione attiva, allo scopo di cercare di ridurre la

tentazione di fungere da spettatrici del proprio orgasmo

Se ancora l’orgasmo non viene raggiunto, viene prescritto l’uso del vibratore.

6) Alle donne che hanno paura di perdere il controllo si suggerisce di simulare

ciò che ritengono costituire parte della risposta orgasmica: grida, movimenti

muscolari, respiro affannoso, ecc… Ciò contribuisce ad abbassare l’ansia.

Raggiunto l’orgasmo, la donna viene invitata a masturbarsi in presenza del

7) partner, allo scopo di ridurre l’ansia associata al fatto di provare piacere di

fronte a lui

A questo punto è l’uomo che la donna nel modo che lei ha mostrato di

8) preferire avendo pazienza

Una volta raggiunto l’orgasmo tramite stimolazione manuale si passa al coito

9) vero e proprio, possibilmente con l’uso della manovra a ponte, una posizione

laterale, mediante la quale l’uomo può penetrare e contemporaneamente

stimolare manualmente i genitali esterni della partner.

La partecipazione del partner al trattamento è utile per diversi motivi.

Innanzitutto per constatare se lui soffre di problemi di erezione o eiaculazione, per

lavorare sulla comunicazione di coppia, per evitare che lui creda di essere messo da

parte. DISTURBO DELL’ORGASMO MASCHILE

Tale categoria viene definita come:

“il ritardo o l’assenza, persistenti o ricorrenti, dell’orgasmo, in un uomo con

normale fase di eccitamento nel corso del rapporto sessuale”. 163

Di solito ma non sempre, tale impossibilità di orgasmo è presente solo nel coito, ma

non con altre fonti di stimolazione, come la masturbazione.

EZIOLOGIA

La sua eziologia è ancora del tutto oscura in quanto è stata attribuita ad:

- ansie e fobie di vario genere durante il rapporto (quelle più rilevanti

sarebbero la fobia di penetrare in vagina e quella dello sperma)

- rabbia o disprezzo verso la donna

- oppure secondo l’ipotesi di un autore che si chiama Apfelbaum l’eiaculatore è

talmente dominato dalla compulsione di compiacere la partner che lo porta a pensare

che la donna non possa fare nulla per lui, per cui cade in un ruolo passivo, che rende

l’uomo ancora più risentito, concentrato su quello che lui può fare. Ciò lo induce a

lampi di odio e disgusto verso la partner oppure verso lo sperma espresso nella fobia

di poterla contaminare.

TRATTAMENTI

I trattamenti si basano su due principi:

Ridurre l’ansia da prestazione

1) Aumentare le fonti di stimolazione fisica

2)

Masters e Johnson individuano i seguenti nove passi nel trattamento del disturbo:

Masturbazione fino all’orgasmo da solo in casa

- Masturbazione fino all’orgasmo con la partner nella stanza vicina

- Masturbazione fino all’orgasmo nella camera da letto, volgendo le spalle alla

- partner

Masturbazione fino all’orgasmo davanti alla partner

- 164

Masturbazione da parte della partner fino quasi all’eiaculazione, quindi

- penetrazione e conclusione in vagina con movimenti pelvici da parte

dell’uomo e manipolazione da parte della partner

Manovra a ponte. Posizione laterale nella quale l’uomo è in penetrazione e

- compie le spinte pelviche mentre la partner può stimolare direttamente gli

organi sessuali e i testicoli.

Eventualmente se la coppia lo desidera si può abbandonare la stimolazione

- manuale per lasciare solo all’uomo la responsabilità di muoversi.

Per quanto riguarda invece l’ipotesi eziopatogenetica dell’eiaculatore

compulsivo può essere utilizzata la tecnica del “counterbypassing” , mediante la

quale l’eiaculatore inibito viene aiutato a esprimere il suo disturbo: il fatto che lui

vorrebbe rifiutarsi di eiculare, in quanto si sente sfruttato usato e non eccitato dalla

donna.

DISTURBO DELL’EIACULAZIONE PRECOCE

Si tratta del:

“presentarsi, persistente e ricorrente, di eiaculazione in seguito a stimolazione

sessuale anche minima, oppure prima, durante o poco dopo la penetrazione,

comunque prima di quando il soggetto desidererebbe”.

EZIOPATOGENESI

Non sono ancora chiare le origini di tale condizione. Alcuni suggeriscono che

l’eiaculazione precoce sia legata a:

- bassa frequenza di attività sessuale, le soglie sensoriali del pene vengono

infatti abbassate in caso di inattività sessuale

- la presenza di forte attivazione d’ansia e di reazione di stress, per cui un

uomo che si trova ad affrontare un rapporto sessuale in condizioni per lui ansiogene,

corre il rischio di avere problemi di erezione e di un’eiaculazione troppo facilitata 165

TRATTAMENTO

Masters e Johnson ipotizzando che gli eiaculatori precoci non abbiano un

controllo sufficiente dell’eiaculazione introdussero una tecnica chiamata la manovra

dello squeeze o compressione. Si tratta infatti nell’immediatezza dell’eiaculazione di

comprimere il pene subito sotto il glande con forza sufficiente e per 3-4 secondi

ottenendo così un blocco dell’eiaculazione e una tendenza a perdere l’erezione.

Un'altra tecnica di compressione consiste nell’estrarre il pene dalla vagina dopo

averla penetrata quando si è in prossimità dell’eiaculazione in modo da ritardarla.

Un'altra tecnica proposta dalla Kaplan è detta dello stop start e consiste nel

fatto che l’eiaculatore non deve ricorrere a pensieri distraesti o spiacevoli nel

tentativo di ritardare l’eiaculazione ma si deve concentrare sulle proprie sensazioni

erotiche, capendo così quando è vicino e ritardando l’eiaculazione. Infine non si può

escludere il trattamento farmacologico con i bloccanti alfa- adrenergici e i farmaci

che aumentano i livelli di serotonina nello spazio intersinaptico.

DISTURI DA DOLORE SESSUALE: DISPAREUNIA E VAGINISMO

Il termine dispareunia definisce:

“la presenza di dolore nell'area vaginale durante e/o dopo il rapporto

sessuale”nell’uomo o la donna.

La dispareunia può essere provocata da diversi fattori, ma, nella maggior

parte dei casi, è dovuta a cause organiche.

Può comparire in seguito alla presenza di:

infezioni ed irritazioni dei genitali esterni o della vagina

• infiammazioni del collo dell'utero acute o croniche

• infiammazioni pelviche acute o croniche

• patologie ovariche

• 166

uretriti

• cistiti

• endometriosi.

• Anche un prolasso uterino, un parto particolarmente laborioso, i postumi di un

intervento chirurgico locale possono essere responsabili del dolore che si manifesta

durante il rapporto sessuale.

Talvolta, però, la dispareunia può essere causata dalla presenza di particolari

condizioni psicologiche (ad esempio, paura del piacere, problemi nel rapporto di

coppia) che, determinando uno stato di tensione emotiva, impediscono una sufficiente

lubrificazione vaginale e diventano responsabili del dolore provato dalla donna

durante il rapporto sessuale.

Quando una donna lamenta la comparsa della dispareunia è comunque opportuno che

si rivolga ad un medico. Infatti, solo dopo avere identificato l'origine del disturbo sarà

possibile procedere con il trattamento più idoneo.

La dispareunia da cause organiche può essere risolta con la

somministrazione di un trattamento farmacologico che elimini l'infezione e

l'infiammazione responsabile di questa sintomatologia. Talvolta la dispareunia

scompare dopo un intervento chirurgico che elimini, ad esempio, un prolasso uterino.

Se invece l'origine della dispareunia è psicologica potrebbe rivelarsi utile una

psicoterapia specifica, mirata a risolvere le specifiche cause del sintomo. Si

consigliano tecniche di rilassamento muscolare come il biofeedback, di gestione

dell’ansia e di desensibilizzazione.

VAGINISMO

Il vaginismo è: 167

“ un disturbo sessuale caratterizzato da paura e angoscia della penetrazione,

associate a variabile fobia del rapporto e a una contrazione muscolare riflessa, e

quindi involontaria, dei muscoli che circondano la vagina”.

EZIOPATOGNESI

Dal punto di vista eziopatogenetico la Kaplan ha rifiutato l’ipotesi

psicoanalitica secondo cui il vaginismo sarebbe un disturbo da conversione che

esprime l’ostilità della donna contro gli uomini e il suo desiderio inconscio di

castrarli. In realtà le cause del disturbo sono riconducibili a:

disfunzione sessuale maschile

- le inibizioni conseguenti a convinzioni religiose molto enfatizzate

- precedenti traumi sessuali

- una risposta a un’identificazione omosessuale

- una reazione secondaria a una dispareunia

- notevole ignoranza dell’anatomia femminile

- cognizioni distorte sulle dimensioni della vagina rispetto a quelle reali

- concependola come piccola, stretta e spesso impenetrabile.

TRATTAMENTO

Per quanto riguarda il trattamento si opera una strategia di esposizione graduata

in vivo, preceduta da training di rilassamento, prima generale e poi focalizzato ai

muscoli vaginali, procedure di desensibilizzazione che comportano l’uso di dilatatori

in plexiglass che vengono inseriti in vagina gradualmente dal ginecologo o dalla

donna stessa. A questo proposito la Kaplan suggerisce che prima dei dilatatori, la

donna usi le proprie dita (cominciando con una, poi con due: prima con il mignolo,

per proseguire in sequenza anulare, indice, medio e quindi indice e medio insieme) e

infine intervenga il partner con le sue). In tutto questo non bisogna avere fretta: è

168

necessario che l’intervento sia graduale e sotto il controllo della donna che decide la

velocità dell’introduzione, la grandezza del dilatatore, o il numero delle dita, è meglio

concedere qualche fase in più, senza anticipare l’introduzione del pene, che

costituisce l’ultimo passo.

Con donne giovani e spiritose è stata impiegata una variante un po’ ludica ma

di grande successo. Le donne sono state invitate a modellare con il das dei peni di

calibro crescente, il cui numero dipendeva dalla loro volontà, che sono stati inseriti

per ovvi motivi igienici in preservativi e quindi impiegati al posto delle dita secondo

le modalità sopra descritte. Infine bisogna non trascurare le dinamiche di coppia e le

modalità di gestione del rapporto sessuale da parte del partner perché molto spesso un

compagno frettoloso e trascurato nei confronti dei bisogni della donna può essere il

fattore causale o almeno facilitante della condizione.

DISFUNZIONE SESSUALE NON ALTRIMENTI SPECIFICATA

Questa categoria secondo il DSM- IV include disfunzioni sessuali che non

soddisfano i criteri per qualsiasi disfunzione sessuale.

Gli esempi includono:

Assenti (o sostanzialmente ridotte) sensazioni erotiche soggettive nonostante

1. una eccitazione e un orgasmo altrimenti normali.

Situazioni in cui il clinico è giunto alla conclusione che è presente una

2. disfunzione sessuale, ma non riesce a determinare se è primaria, dovuta ad una

condizione medica generale, o indotta da sostanze.

PARAFILIE

Le parafilie, in passato conosciute come perversioni, sono meno comuni delle

disfunzioni sessuali, ma sono considerate più patologiche, cioè veri e propri disturbi.

169

Le caratteristiche fondamentali di questa sottoclasse di disturbi sessuali

consistono in ricorrenti (per un periodo di almeno 6 mesi) e intensi impulsi sessuali e

fantasie eccitanti sessualmente che si riferiscono a:

Oggetti non umani

1) Ricevere o infliggere un’autentica sofferenza o umiliazione a se stessi o al

2) proprio partner

Bambini o altre persone non consenzienti

3) Il comportamento, le spinte sessuali o le fantasie causano un distress o un

danno in aree di funzionamento sociale, lavorativo o altre importanti, che si

presentano come clinicamente significative.

Il DSM- IV descrive alcune categorie cliniche più comuni:

ESIBIZIONISMO = è un disturbo che consiste nel trarre eccitazione

- dall’esposizione sessuale dei propri genitali a sconosciuti che neanche se

l’aspettano. Nel DSM- IV per l’esibizionismo comprendono sei mesi o più di

comportamenti ricorrenti e persistenti e intensi, sessualmente eccitanti, con

esposizione dei genitali. Lo stereotipo dell’esibizionista è quello del vecchio

sporcaccione che si apre l’impermeabile per mostrarsi alle ragazzine.

Generalmente gli esibizionisti si eccitano o si masturbano dopo essersi

mostrati. Raramente cercano un contatto con le donne a cui si mostrano,

mentre riferiscono di solito il desiderio di scioccare, umiliare o eccitare

sessualmente le estranee che incontrano.

FETICISCMO = è un disturbo che consiste nel trarre eccitazione sessuale da

- soggetti inanimati, come ad esempio, capi di vestiario femminili, biancheria

intima, scarpe o oggetti di gomma o di pelle). I criteri del DSM- IV per il

feticismo descrivono sei mesi più o meno disturbanti e/o dannosi

comportamenti sessuali relativi a oggetti inanimati. Di solito, gli individui si

masturbano da soli con l’oggetto o chiedono al partner sessuale di indossarlo.

170

Alcuni ricercatori includono nella definizione di feticismo anche

l’eccitazione sessuale compulsiva per specifiche parti del corpo (come piedi

o i capelli).

FROUTTERISMO = è un disturbo che consiste nel trarre eccitazione

- sessuale dallo strofinarsi contro una persona non consenziente. Di solito il

frouetterismo avviene in luoghi affollati come i treni della metropolitana o i

marciapiedi ingombri dove è possibile una fuga veloce. Il froutterista di

solito fantastica sull’avere relazioni significative con la vittima e intraprende

rapporti parafi lici di altro tipo.

PEDOFILIA = è un disturbo che consiste nel trarre eccitazione e piacere

- sessuali tramite attività sessuali con bambini prepuberi. Il DSM- IV

definisce pedofilia in termini di comportamenti sessuali ricorrenti o fantasie

disturbanti/dannose nei confronti di bambini in età prepuberi da parte di

qualcuno che ha almeno 16 anni di età ed è di almeno 5 anni più grande del

bambino. Alcuni esperti sono convinti che i ragazzini siano il bersaglio più

comune perché gli uomini con pedofilia cercano di trovare partner sessuali

che siano il più diversi possibile dalle donne adulte in termini di età e genere.

Le piccole vittime possono essere membri della famiglia o estranei a cui il

pedofilo arriva comportandosi amichevolmente o guadagnando la fiducia

degli adulti che fanno parte della vita dei bambini. Il contatto sessuale può

includere qualunque cosa, dall’osservazione del bambino svestito,

all’accarezzamento, fino alla vera penetrazione. I pedofili solitamente

razionalizzano i propri comportamenti ritenendoli innocui, buoni per il

bambino o qualcosa che la vittima desiderava. Spesso, le vittime vengono

minacciate in qualche modo per evitare che riferiscano ad altri delle molestie.

La grande maggioranza dei pedofili è costituita da uomini, ma la pedofilia è

una delle poche parafilie in cui una significativa percentuale di casi riguarda

le donne. 171

MASOCHISMO = è un disturbo che consiste nel trarre eccitamento e piacere

- sessuale dal subire umiliazioni, percosse o sofferenze. I diversi

comportamenti e fantasie comprendono l’essere picchiati, forzati, tagliati,

rimproverati e umiliati, e addirittura desiderare di ricevere addosso le urine o

le feci del partner. In alcuni casi, gli individui immaginano solamente alcune

situazioni masochistiche durante la masturbazione o il sesso, in altri casi, il

masochismo viene agito. Una forma particolare pericolosa di comportamento

sessuale masochistico è la deprivazione di ossigeno (ipossia) per

strangolamento manuale o con un laccio, un cappio, una busta di plastica o

altri mezzi.

SADISMO = è un disturbo che si riferisce al bisogno ricorrente, immaginario

- o reale, di infliggere dolore o sofferenza a una vittima al fine di eccitarsi

sessualmente. In alcuni casi le fantasie vengono raggiunte sia con partner

consenzienti sia con partner non consenzienti. I comportamenti sessuali

sadici possono includere pratiche fisiche come immobilizzare, schiaffeggiare,

frustare, bruciare e picchiare o/e attività psicologiche come dominare,

umiliare, e degradare l’altra persona. E’ necessario comunque distinguere le

variazioni normali di gioco sessuale dalla parafilia.

FETICISMO DA TRAVESTIMENTO = è un disturbo che consiste nel trarre

- eccitamento sessuale dal travestirsi indossando abiti femminili; tale categoria

non va confusa col transessualismo, che è un’ esito del disturbo dell’identità

di genere e non è quindi una parafilia. Nel travestimento dunque un uomo si

eccita camuffandosi. Più semplicemente vestire biancheria intima femminile

sotto il suo abbigliamento normale o vestirsi completamente da donna

quest’ultimo caso viene definito in inglese “in drag” , da cui il termine “drag

queen”. Alcuni individui raggiungono l’eccitazione massima uscendo in

pubblico travestiti, mentre altri preferiscono camuffarsi in privato.

Frequentemente, l’eccitazione sessuale sembra essere associata a fantasie di

172

essere donna o ad avere caratteristiche di entrambi i sessi, anche se i travestiti

non desiderano diventare letteralmente donne.

VOYEURISMO = è un disturbo che consiste nel trarre eccitamento sessuale

- dall’osservare, a sua insaputa, una persona nuda, o che si spoglia, o è

impegnata in attività sessuali; tale condizione deve essere distinta dal

troilismo che consiste nel trarre eccitamento sessuale dall’osservare

apertamente altre persone che hanno rapporti sessuali. Ovviamente eccitarsi

sessualmente vedendo delle persone nude o che fanno sesso è di per sé

comune e non patologico, come ben sanno le industrie televisive e

meccaniche. Ma il voyeurismo differisce, in diversi altri aspetti, da questa

normale reazione. Il DSM- IV- TR specifica che per ottenere una diagnosi di

voyeurismo, un individuo deve aver esperito un periodo di sei mesi o più un

intenso e ricorrente piacere sessuale derivante dal guardare estranei non

consenzienti (o fantasie disturbanti/dannose). Solitamente l’individuo si

masturba durante l’episodio voyeuristico, spesso fantasticando sulle persone

osservate. Il disturbo esordisce prima dell’età dei 15 anni e tende a diventare

cronico.

ALTRE PARAFILIE PIU’ RARE = il soggetto trae eccitamento sessuale dai

- cadaveri (necrofilia), dagli animali (zoofilia), dalle feci (coprofilia), dalle

urine (urofilia), ecc..

EZIOLOGIA

Da un punto di vista eziologico, sono state avanzate ipotesi fondate sui processi

di condizionamento nel corso delle precoci esperienze che contribuiscono a formare

le preferenze sessuali. Gli studi hanno dimostrato che molti individui con parafilie

hanno sperimentato traumi sessuali infantili, come abusi sessuali o altri stressor

durante l’infanzia, come le difficoltà di attaccamento. 173

DISTURBI CORRELATI

Uno dei disturbi più comuni correlati ai disturbi sessuali è la dipendenza da

sesso, ovvero la perdita di controllo sul comportamento sessuale, pressappoco come

avviene per i disturbi da dipendenza da sostanze stupefacenti.

La dipendenza da sesso non deve però essere confusa con altri problemi come la

“dipendenza dalla pornografia”, la “dipendenza del sesso online”, le “ossessioni

erotiche”, i “comportamenti sessuali compulsivi” ecc…

TRATTAMENTO DEI DISTURBI SESSUALI: PARAFILIE

Il trattamento delle parafilie è considerato molto difficile e la maggior parte

degli esperti non è molto ottimista sulla sua efficacia. Non solo la nostra

comprensione sui disturbi è incompleta, ma molti individui che soffrono di parafilie

negano la gravità del loro problema e hanno scarsa motivazione al cambiamento.

I pazienti con parafilie possono provocare nei loro terapeuti sentimenti di

difficile gestione (fenomeno conosciuto come controtransfert, sentimenti del

terapeuta nei confronti del paziente), che costituiscono un’ulteriore barriera al

successo del trattamento. I terapeuti devono essere in grado di gestire

appropriatamente i possibili sentimenti di disgusto, eccitazione o disapprovazione

morale che possono facilmente sorgere quando si lavora con individui parafilici. Il

trattamento di elezione è quello psicologico, anche se il trattamento biologico può

avere un ruolo significativo. Ancora una volta è essenziale tenere presente il concetto

di connessione tra mente e corpo. Un trattamento biologico può a volte rivelarsi utile

anche se la causa della parafilia è chiaramente psicologica e viceversa. Gli obiettivi

del trattamento di solito consistono nell’eliminare o ridurre significativamente i

comportamenti parafilici. Perché ciò avvenga è necessario aiutare il paziente a

sviluppare soddisfazioni sostitutive attraverso più normali sbocchi sessuali. 174

COMPONENTI PSICODINAMICHE

Le spiegazioni psicodinamiche per la parafilie originariamente si focalizzavano

sulle fissazioni nello sviluppo sessuale. Attualmente le spiegazioni psicodinamiche

continuano a sottolineare la funzione difensiva delle parafilie, ma in un modo un po’

diverso.

Il più influente teorico psicodinamico Robert Stoller, sostiene che tutti gli

uomini con parafilie sembrano avere una cosa in comune, ovvero esperienze infantili

in cui si sono sentiti talmente umiliati che ciò ha minacciato profondamente il loro

senso di mascolinità. Alcuni degli uomini studiati da Stoller avevano subito abusi

sessuali; altri avevano avuto esperienze meno drammatiche ma nondimeno

emotivamente traumatiche. In ogni caso questi individui avevano sviluppato un

meccanismo di difesa per proteggersi da tali sensazioni di umiliazione e

inadeguatezza: trasformare il passivo in attivo (conosciuto anche come

identificazione con l’aggressore). In termini profani, questi individui fanno agli altri

quello che è stato fatto a loro e tentano di umiliare sessualmente gli altri.

Ad esempio, Charlton e Quatman (1997) descrivono il caso di un uomo i cui

sintomi soddisfacevano i criteri per il sadismo sessuale, il suo maggiore eccitamento

sessuale veniva dall’idea di sculacciare una donna durante il rapporto sessuale.

Il padre di quest’uomo, durante l’infanzia lo aveva obbligato ad aspettare nudo

nel bagno mentre egli andava a prendere una cintura per frustarlo. In terapia,

quest’uomo scoprì che la sua parafilia era connessa a retaggi delle sue esperienze

infantili:

La propria ostilità era rivolta a fare a una donna ciò che era stato fatto a lui

- La sensazione di essere meno adeguato come uomo

- La rabbia che covava nel profondo del cuore verso il padre, per averlo

- picchiato e la madre per aver permesso tutto ciò.

INTERVENTI PSICODINAMICI 175

Gli interventi psicodinamici per le parafilie di focalizzano sul trattamento

rispettivamente delle radici delle parafilie nei traumi sessuali precoci, delle emozioni

problematiche come umiliazione, vergogna e rabbia, dei meccanismi di difesa contro

i sentimenti di difesa e dell’inefficacia dell’autoregolazione emotiva (Io) e morale

(Super-Io). Al fine di motivare i pazienti a collaborare alla terapia, il trattamento

psicodinamico per le parafilie sottolinea l’importanza di stabilire una forte alleanza

terapeutica, il legame collaborativo tra paziente e terapeuta.

COMPONENTI COGNITIVO- COMPORTAMENTALI

La prospettiva cognitivo- comportamentale sulle parafilie si focalizza su due

noti principi: il condizionamento classico (la parafilia viene spiegata come una

reazione fisica di eccitazione sessuale o paura che avviene in relazione a uno

stimolo inappropriato, cioè qualcosa che normalmente non provocherebbe

eccitazione sessuale o paura) e l’apprendimento sociale (i bambini che osservano

altre persone mettere in atto comportamenti sessualmente devianti, come ad esempio

essere eccessivamente aggressivi, che mancano delle abilità sociali e cognitive per

relazionarsi in maniera sessualmente appropriata, o che sono ricompensati per

comportamenti sessuali inappropriati possono sviluppare una tendenza verso

comportamenti parafilici).

INTERVENTI COGNITIVO- COMPORTAMENTALI

Utilizzando i principi del condizionamento classico e operante, gli interventi

comportamentali tentano di alterare gli schemi appresi e disadattivi di eccitazione

sessuale deviante e di sostituirli con nuovi schemi più appropriati.

Le tecniche comportamentali utilizzate per il trattamento delle parafilie sono:

176

Terapia aversiva, in cui si condiziona una risposta di evitamento associando

- scariche elettriche all’osservazione di fotografie che mostrano il

comportamento parafilico da ridurre.

Desensbilizzazione sistematica, consiste nel far immaginare al paziente

- conseguenze spiacevoli, come la pubblica umiliazione, o una sentenza del

tribunale, in connessione con le proprie tendenze parafiliche.

Training di assertività, sempre allo scopo di aumentare le capacità di

- interazione con le persone e l’altro sesso, allo scopo di ridurre l’ansia loro

collegata

Ricondizionamento orgasmico, procedura mediante la quale il soggetto

- apprende a masturbarsi dapprima con una fantasia propria della sua parafilia,

per poi trasformarla al momento dell’orgasmo, in una più adeguata,

giungendo così gradualmente ad eccitarsi con immagini più accettabili

socialmente e culturalmente

Tecniche di pratica massiva, in cui la ripetizione molteplice e continua della

- parafilia dovrebbe portare alla sua graduale saturazione

Sensibilizzazione covert con aversione olfattiva, in cui la presenza spontanea

- o indotta volontariamente di fantasie parafiliche viene fatta seguire

dall’immaginazione di tutte le conseguenze negative che potrebbero

conseguire se la parafilia fosse scoperta.

COMPONENTI BIOLOGICHE

Anche se la maggior parte delle spiegazioni delle parafilie si concentrano su

fattori psicologici, tuttavia i fattori biologici possono contribuire alle parafilie,

soprattutto nella forma di danni o malattie che hanno effetto disinibitorio del

comportamento. Ad esempio, l’epilessia del lobo temporale, i danni o i tumori

cerebrali e le malattie degenerative sono risultati occasionalmente implicati nei casi

di parafilia. 177

INTERVENTI BIOLOGICI

In passato, si è anche giunti dietro ordine del tribunale, alla castrazione fisica o

chimica di individui sorpresi in flagranza di comportamenti gravemente parafi lici. La

riduzione della libido sembrava eliminare il comportamento anomalo. Ancora oggi, i

medici destinati a sopprimere i livelli di testosterone sono ancora in uso. Anche i

farmaci antidepressivi sono stati recentemente testati come trattamento parziale per le

parafilie, ma i risultati attuali suggeriscono che siano utili solo in alcuni casi.

DISTURBI DELL’ IDENTITA’ DI GENERE

Nel DSM- IV il disturbo dell’identità di genere fa riferimento a:

“una forte e persistente identificazione con il sesso opposto (non semplicemente un

desiderio circa un qualsiasi vantaggio culturale percepito di appartenere all’altro

sesso), che si manifesterebbe nei bambini con almeno quattro dei seguenti punti:

1) desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza di appartenere, all’altro

sesso;

2) nei ragazzi preferenza per il travestimento o la simulazione dell’abbigliamento

femminile;

3) forte e persistente preferenza per i ruoli travestiti nel gioco e nelle simulazioni o

persistenti fantasie di appartenere all’altro sesso;

4) forte preferenza per compagni di gioco dell’altro sesso”

Per fare la diagnosi di questo disturbo il quadro non deve essere correlato ad

una condizione fisica e deve causare distress clinicamente significativo nelle aree di

funzionamento sociale, lavorativo o altro. 178

DIFFERENZE CON ALTRI DISTURBI

Il disturbo di identità di genere si differenzia:

- dall’omosessualità perché nell’omosessualità l’individuo pur manifestando taluni

comportamenti caratteristici del sesso opposto, non ha il desiderio né la convinzione

di appartenere comunque al sesso anatomico diverso

- dal travestitismo perché in questo disturbo non vi è alcun serio tentativo di acquisire

identità o comportamento del sesso opposto, ma solo il piacere di apparire all’altro

sesso. COME SI MANIFESTA IL DISTURBO

Negli adolescenti e negli adulti il disturbo si estrinsecherebbe in sintomi come:

L’affermazione del desiderio di essere dell’altro sesso

- Il passare spesso come un appartenente all’altro sesso

- Il desiderio di vivere e di essere trattato come uno dell’altro sesso

- La convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipiche dell’altro sesso

- In età evolutiva

(maschi)

È presente l’affermazione che il proprio pene o i testicoli siano disgustosi o

- che scompariranno

È presente la convinzione che sarebbe meglio non avere il pene

- È presente l’avversione verso giochi un po’ violenti e fisici

- (femmine)

Compare il rifiuto di urinare da sedute

- L’affermazione di possedere un pene o che questo crescerà

- Il non desiderio della crescita dei seni o delle mestruazioni

- Marcata avversione verso gli abiti femminili

- EZIOPATOGENESI 179

Per spiegare la natura di questo disturbo si ricorre a due ipotesi

eziopatogenetiche di natura:

Biologica = alcuni studi hanno osservato che in alcuni individui il sistema

- ormonale influenzi molti comportamenti sessuali e legati al genere. Ad

esempio gli individui cromosomicamente femmine, con una rara condizione

genetica nota come ADRENO- IPERPLASIA CONGENITA

VIRILIZZANTE, ricevono un eccesso di androgeni, gli ormoni sessuali

maschili nell’utero. Come risultato queste ragazze non solo sviluppano

alcune caratteristiche fisiche mascoline, ma presentano anche tratti di

personalità più mascolini. Analogamente, gli individui cromosomicamente

maschi, con una rara condizione genetica chiamata SINDROME DI

IPERSENSIBILITA’ AGLI ANDROGENI sono incapaci di metabolizzare gli

androgeni nell’utero. Alla nascita sembrano femmine, vengono cresciute

come ragazze, e generalmente si trovano a essere psicologicamente

iperfemminili in seguito. Altri studi hanno rilevato livelli più elevati di

testosterone, irregolarità mestruali o prove di ovaio policistico, alterazioni

nelle risposte di feedback positivo dell’ormone luteinizzante a induzione con

estrogeni.

Psicologica = alcuni autori pongono l’accento sulla “Teoria dello stress

- materno” secondo cui dal secondo mese in poi di vita intrauterina il feto

sarebbe in grado di elaborare e fondere insieme elementi trasmessi

ereditariamente con altre informazioni ormonali e senso- motorie provenienti

dalla madre. Questo nucleo di informazioni sarebbe comunque molto

sensibile ai di-stressor che la madre subisce durante la gestazione, nel senso

che le informazioni in un primo momento raccolte possono essere modificate

dagli stress in gravidanza. Altre cause psicologiche sono da rintracciare nelle

relazioni genitoriali. Nel caso di transessuali uomo- donna si avrebbe il

classico caso di “troppa madre e troppo poco padre”, ovvero un’eccessiva

attenzione materna e un troppo stretto contatto fisico produrrebbero una

180

mancanza di separazione e una incompleta individuazione del figlio rispetto

alla madre. Per quanto riguarda invece il transessuale donna- uomo si

avrebbe una condizione familiare differente, con una madre debole o

depressa e/o un padre aggressivo, eccessivamente mascolino e spesso

alcolizzato, con un frequente incoraggiamento da parte di entrambi i genitori

verso comportamenti maschili.

TRATTAMENTO

Per quanto riguarda il trattamento dei casi di disturbo dell’identità di genere, vi

sono modalità terapeutiche di varia natura come:

La riattribuzione chirurgica di sesso nell’età adulta che offre risultati

- abbastanza buoni soprattutto nel caso dei transessuali uomo- donna piuttosto

che a quelli donna- uomo perché è più complicata la ricostruzione del pene.

Per quanto riguarda gli interventi psicoterapeutici si è in genere d’accordo

che essi dovrebbero iniziare il più precocemente possibile, già in età

evolutiva.

Sviluppare una relazione di fiducia con il bambino, aumentare l’attenzione

- dei genitori nei confronti dei comportamenti transessuali, aumentare il livello

di coinvolgimento del padre verso il figlio e migliorare la relazione coniugale

per il trattamento del disturbo di identità di genere nei bambini.

DISTURBO SESSUALE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Nel DSM- IV questa categoria è inclusa per codificare un disturbo sessuale che

non soddisfa i criteri per un qualsiasi disturbo sessuale e non è né una disfunzione

sessuale né una parafilia.

Ne vengono forniti tre esempi che sono particolarmente significativi:

Marcati sentimenti di inadeguatezza a proposito della prestazione sessuale o

- altri tratti correlati a standard auto- imposti di mascolinità o femminilità (ad

181

esempio gli uomini si preoccupano delle dimensioni del proprio membro

virile e l’ansia che ne deriva può causare problemi di erezione, con il

conseguente innescarsi di un circolo vizioso mentre per esempio le donne

possono non ritenersi sufficientemente attraenti o sexy, e ciò può creare

difficoltà di raggiungimento dell’orgasmo o comunque inibizioni del

rapporto). Da un punto di vista terapeutico è necessario che le convinzioni

errate vengano modificate.

Disagio rispetto a un modulo di ripetute relazioni sessuali comprendenti una

- successione di amanti che sono esperiti dall’individuo solo come cosa da

(

usare. ipersessualità, dongiovannismo, ninfomania) Nella terapia si può

scegliere sia un trattamento individuale sia di gruppo anche sul modello

ispirato a quelle dei “12 passi”. Persistente e marcato disagio rispetto al

proprio orientamento sessuale (ES una persona omosessuale nel caso in cui

non fosse soddisfatta del suo orientamento sessuale e questo fosse fonte di

grave disagio psicologico e sociale per essa. Fine terapeutico sarebbe il

facilitare l’accettazione del proprio orientamento sessuale senza

necessariamente tentare unicamente di ri-orientare la persona verso

l’etrosessualità).

Persistente e marcato disagio rispetto al proprio orientamento sessuale.

-

Il terzo esempio di Disturbo sessuale fornito dal DSM- IV costituisce

l’ultimo residuo della vecchia diagnosi di omosessualità, intesa come

disturbo psichiatrico. Infatti nel 1974 l’American Psychiatric Association

eliminò l’omosessualità dall’elenco delle psicopatologie, lasciando il suo

posto al disturbo dell’orientamento sessuale. Questa categoria è per quegli

individui i cui interessi sessuali sono rivolti soprattutto verso persone del

proprio stesso sesso e che sono disturbati o in conflitto con tale

orientamento sessuale o desiderano cambiarlo. 182

LA TERAPIA SESSUALE

L’assessment sessuologico è una forma specializzata di assessment cognitivo-

comportamentale che risulta dall’integrazione di quattro ambiti:

Biologico = nel corso dell’assessment sessuologico gli aspetti biologici che

1) verranno analizzati sono ad esempio l’alto o il basso livello di testosterone che

possono provocare calo del desiderio e difficoltà di erezione negli uomini e il

tasso ormonale nelle donne; verrà indagata l’eventuale assunzione di farmaci

come anti-ipertensivi e le droghe che possono alterare il desiderio e il

funzionamento sessuale. Verranno esaminati l’eccitazione sessuale nell’uomo

attraverso misurazioni oggettive e alcune variabili personologiche (ci sono

persone introverse che si caratterizzano per l’attivazione fisiologica spontanea

ma sono condizionabili e persone estroverse che hanno minori tassi di

attivazione interna ma sono meno condizionabili)

Emozionale = nel corso dell’assessment sessuologico gli aspetti emozionali

2) che verranno analizzati sono l’intensità emotiva elevata che possono interferire

con la prestazione in particolare quella sessuale.

Cognitivo = nel corso dell’assessment sessuologico gli aspetti cognitivi che

3) verranno analizzati sono i sistemi di valori e di convinzioni che l’individuo

possiede nei confronti del proprio ruolo sessuale, del sesso in generale e delle

attività sessuali (molto spesso l’ignoranza, la tradizione, gli insegnamenti errati

o superati possono provocare idee irrazionali che conducono a paure sessuali

come timore del godimento sessuale, di non riuscire a dare una buona

prestazione al partner, di perdere il controllo, oppure miti sessuali come la

dimensione del pene, patologicità della masturbazione, che ostacolano la

prestazione sessuale); l’identità di genere e di ruolo ovvero il terapeuta deve

valutare se il paziente appartiene a uno dei due sessi o ambivalente;

l’autocontrollo ovvero si tratta della capacità di modificare le circostanze che

influenzano il proprio comportamento in modo da ricavarne benefici a lunga

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Corso di laurea: Corso di laurea in Scienze e tecniche psicologiche
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher vane84sr di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Interventi psicoeducativi del ciclo di vita e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Cuzzocrea Francesca.

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