Riassunto esame Fondamenti di psichiatria, prof. Colombo, libro consigliato Psicopatologia clinica, Colombo

Fondamenti di psichiatria (Colombo)

Introduzione

Esistono tre aree distinte che si occupano di malattia mentale: la neurologia, che tratta malattie organiche del cervello, la psichiatria, che non tratta malattie organiche ma funzionali del cervello, anche se usa un linguaggio biologico, e la psicologia.

Differenza tra salute e malattia

Non esiste una netta separazione tra normale e patologico, essi si trovano lungo un continuum, infatti la sola presenza di sintomi non individua necessariamente una malattia. Per esempio, un vissuto depressivo che si presenta durante un lutto può essere normale, ma se la depressione non è più legata a fattori esterni può essere considerata una malattia, oppure bisogna distinguere uno stato di ansia e un disturbo di attacco di panico. In alcuni casi bisogna tenere conto del contesto culturale del soggetto: il serial killer è definito come un pluriomicida che uccide circa 2-3 persone in periodi e situazioni diverse, e questa definizione non è corretta se si considerano i soldati dell’esercito in periodo di guerra, che uccidono molto più di 2-3 persone, ma non sono classificati come serial killer. Un altro esempio riguarda la pedofilia, che adesso è considerata un disturbo, mentre nell’Antica Grecia era normale.

Criteri per definire la normalità

• Criterio statistico: è considerato patologico chi presenta comportamenti e funzioni psichiche che non rientrano nella media. Per esempio, il maternity blues è normale perché è frequente nelle donne dopo il parto, quindi se è frequente è normale.
• Criterio normativo: è considerato patologico chi presenta comportamenti e funzioni psichiche che non rispettano determinati valori etici o sociali accettati dalla società di appartenenza. Quindi ci sono comportamenti che sono ritenuti normali dalla società, mentre altri no.
• Benessere soggettivo: chi si sente sano è sano, chi sta male è malato, questo criterio dà unico rilievo allo stato di benessere percepito dall’individuo. Con questo criterio una normale reazione depressiva va considerata malattia, e una persona in stato maniacale, che sente di stare bene, non ha bisogno di aiuto.

Definizione di salute mentale

La salute mentale viene definita in vari modi, tra cui la capacità di sostenere gli eventi stressanti della vita (resilienza), ma in particolare è definita come la capacità di:

• Stabilire relazioni con gli altri, soddisfacenti, stabili e il più mature possibili;
• Partecipare attivamente alle modificazioni dell’ambiente e tollerare il cambiamento, la vita è un continuo lutto, una continua perdita causata dal passaggio da una fase all’altra della vita, questi cambiamenti però non devono essere subiti passivamente dalla persona;
• Sviluppare la propria personalità investendo le pulsioni istintuali in relazioni sociali, utilizzando la sublimazione. Esso è il meccanismo di difesa più maturo e consiste nel soddisfare le proprie spinte pulsionali attraverso relazioni sociali, significa soddisfare un piacere in modo tollerante per la società, in modo che sia socialmente accettabile. Per esempio, il voyerismo (morbosa tendenza a spiare, scopofilia) per essere tollerabile può essere sublimato attraverso le professioni dello psicologo, del prete, perché sono professioni mosse dalla curiosità nei confronti dei fatti degli altri;
• Risolvere i propri conflitti in modo equilibrato, per conflitto si intende uno scontro tra forze diverse. Per esempio, quello più primitivo e psicotico è tra Io e realtà, quello borderline tra autonomia e dipendenza, quello più maturo e nevrotico è tra Es e SuperIo;
• Adattarsi in maniera sufficientemente elastica alle situazioni esterne e ai conflitti interni, sopportare le frustrazioni della vita (es. “madre sufficientemente buona” di Winnicott);
• Avere una buona immagine di sé e un narcisismo maturo, significa volersi bene e avere una buona autostima. Il narcisismo patologico invece porta a non piacersi e all’avere bisogno di conferme da parte degli altri per riempire il vuoto interiore causato dal fatto che la persona non basta a se stessa e ha bisogno degli altri per piacersi. Quest’ultimo è un narcisismo che nasce da un vuoto, da una mancanza e porta alla dipendenza dagli altri;
• Possedere un discreto livello di fantasia e creatività come requisito di separazione tra il mondo esterno e interno. La fantasia è sotto il controllo dell’Io, perché si è consapevoli che è una rappresentazione e non è la realtà. Se realtà e fantasia si confondono si parla di delirio, che è frutto di una proiezione (per esempio proiettare il senso di morte che una persona ha dentro al mondo esterno, vedendolo caratterizzato da sofferenza);
• Provare emozioni, l’alessitimia consiste nell’incapacità di esprimere le proprie emozioni, infatti per questi pazienti la psicoterapia è inefficace.

Meccanismi di difesa

Meccanismi di difesa possono essere più maturi (superiori) o più arcaici (inferiori), ma non per forza sono collegati ad una patologia. Per esempio, la regressione a volte è sana, come nei periodi di malattia in cui si ha bisogno di cure, mentre l’alcolismo rappresenta una regressione patologica alla fase orale che ha lo scopo di fronteggiare lo stress. Anche l’identificazione può essere sia normale, come l’identificazione con il proprio gruppo di appartenenza, che patologica, come l’identificazione con l’aggressore (per esempio una persona abusante può essere stata abusata nell’infanzia e identificata con la persona che l’ha violentata).

La rimozione è alla base della nevrosi attraverso cui l’Io cancella dei contenuti mentali inaccettabili dal SuperIo e deriva dal conflitto tra Io e SuperIo (“vorrei ma non posso”). Cancellando un desiderio inaccettabile e rinunciando al piacere non si arriva mai alla soddisfazione della pulsione, e quindi rimane in sospeso. A proposito della pulsione, non è che l’aggressività è “cattiva” e la libido è “buona”, ma esiste una libido (sessualità) sana e una malata e anche una rabbia sana (reagire di fronte ad un’ingiustizia) e una malata.

Definizioni

• Sintomo → segno di alterazione o disfunzione sul piano psichico, fisico o comportamentale (es. allucinazione).
• Sindrome → quadro caratterizzato da un sintomo tipico o da più sintomi (es. sindrome di Korsakoff, di Cotard, di Capgras).
• Malattia → stato caratterizzato da un insieme di sintomi o sindromi.
• Personalità → organizzazione psichica globale, determinata dal temperamento (componente ereditaria, tendenza innata), dal carattere (condizionato dalle esperienze) e dal SuperIo (sistema di valori interiorizzati). La personalità ha caratteristiche sia consce (essere estroversi, gelosi, intelligenti) che inconsce, le quali condizionano la parte cosciente. La parte inconscia e più profonda della personalità viene chiamata struttura di personalità, che rappresenta l’impalcatura, le fondamenta della personalità.

Le strutture di personalità

Per struttura si intende l’organizzazione interna stabile che caratterizza il mondo e la personalità del soggetto. Ogni struttura ha diversi elementi:

• Meccanismi di difesa
• Tipo di angoscia profonda, ovvero il timore interno del soggetto
• Aree di fissazione, dove il soggetto ha lasciato l’energia psichica
• Tipo di conflitto interno
• Tipo di relazioni oggettuali (modalità di investimento, narcisistico o oggettuale)

Comprendendo la struttura del paziente si comprendono anche i problemi del soggetto. Esistono tre tipi di struttura:

Struttura psicotica

• Meccanismi di difesa → utilizzo di difese molto primitive:
  • Diniego
  • Negazione
  • Proiezione
  • Identificazione proiettiva
  • Scissione
  • Idealizzazione primitiva e svalutazione
  In particolare, la proiezione causa il delirio, per esempio se il soggetto prova una forte rabbia che viene proiettata fuori, trasformandosi in delirio persecutorio (“gli altri ce l’hanno con me”). Attraverso la proiezione quindi attribuisco fuori dei sentimenti o dei giudizi inaccettabili. La negazione e il diniego sono simili ma molto diverse: nella prima la persona è consapevole per esempio che è morta una persona cara, ma mostra disinteresse, nega di soffrire, mentre nella seconda la persona rifiuta la realtà.
• Tipo di angoscia profonda → angoscia di frammentazione e intrusione. Nella psicosi c’è una rottura dei confini che separano il mondo interno da quello esterno, quindi c’è una mancata separazione tra il dentro e il fuori che porta alla sostituzione della realtà con la fantasia. L’angoscia di frammentazione è tipica della schizofrenia, infatti si parla di dissociazione schizofrenica.
• Area di fissazione → fase orale. Durante la fase orale la realtà esterna non è ancora riconosciuta come qualcosa di separato dalla realtà interna, siamo ancora nella fase schizo-paranoide.
• Conflitto → tra Io e realtà. Lo psicotico non è riuscito a costruire una barriera tra il dentro e il fuori nel passaggio dalla posizione schizo-paranoide alla posizione depressiva della Klein.
• Relazioni oggettuali → fase simbiotica, relazione a due, il bambino e la madre.

Altre caratteristiche:

• Disturbi dell’identità
• Chiusura autistica nei confronti del mondo esterno
• Difficoltà a modulare i propri stati emotivi
• Pensiero di tipo concreto, difficoltà nel pensiero simbolico
• Spinta all’agire piuttosto che a pensare

Struttura narcisistica – borderline

• Meccanismi di difesa → uso di difese psicotiche tutte collegate a una scissione di base, ma la differenza rispetto alla psicosi è che non sono accompagnate da delirio, come nella proiezione c’è solo la sensazione di essere perseguitati.
• Tipo di angoscia profonda → angoscia di perdita d’oggetto (di abbandono). Questo tipo di angoscia deriva dalla consapevolezza del bambino che il seno buono e quello cattivo non sono separati ma derivano dallo stesso oggetto, la madre. Da questa consapevolezza nasce il timore di aver danneggiato anche il seno buono per aver provato rabbia a causa della frustrazione data dal seno cattivo, mancante. L’angoscia di perdita nasce quindi dalla consapevolezza dell’assenza, del fatto che l’oggetto non può esserci sempre.
• Area di fissazione → tra posizione schizo-paranoide e depressiva.
• Conflitto → tra Io ideale e Io reale, tra autonomia e dipendenza (conflitto che segue la posizione schizo-paranoide).
• Relazioni oggettuali → relazioni anaclitiche. La relazione anaclitica è sempre una relazione a due che ha lo scopo di soddisfare il bisogno di dipendenza; sono relazioni che hanno la sola utilità della conferma di sé, caratterizzate dalla scarsa capacità di amare.

Altre caratteristiche:

• Predominio degli impulsi aggressivi su quelli libidici
• Sentimenti più di vergogna che di colpa → la vergogna è un “sentimento visivo”, ci si sente visti, esposti allo sguardo giudicante degli altri
• Debolezza dell’Io e presenza del Falso Sé che ha lo scopo di soddisfare le aspettative altrui (dispersione di identità = mancata integrazione del Sé)
• Iperadattamento alla realtà

Struttura nevrotica

Alcuni autori non differenziano una struttura nevrotica da una normale, infatti quella nevrotica è la struttura più “normale”.

• Meccanismi di difesa → vengono usati delle difese più mature:
  • Rimozione, permette di cancellare un contenuto mentale inaccettabile
  • Conversione, trasformazione di un conflitto psicologico in sintomo somatico, in disfunzione fisica (es. isteria di conversione). I sintomi somatici rappresentano un desiderio inaccettabile, o l’impossibilità di soddisfarlo
  • Spostamento, viene trasferito ad un oggetto della realtà esterna un conflitto interno (es. fobia)
  • Isolamento, porta a non riconoscere l’affetto, stacco l’affetto dalla rappresentazione che lo ha causato
  • Formazione reattiva, trasformo un contenuto mentale, un affetto nel suo contrario (es. essere troppo buoni e rispettosi degli altri a volte significa in realtà avere una guerra dentro, una rabbia inaccettabile che viene trasformata in altruismo)
  • Annullamento, il soggetto annulla un sentimento inaccettabile attraverso un “rituale”, degli “atti magici” per controllare un desiderio non accettato
  • Inibizione, tendenza al blocco o alla riduzione delle prestazioni
  • Evitamento
  • Intellettualizzazione
• Tipo di angoscia profonda → angoscia di castrazione. L’angoscia di castrazione ha origine dal complesso edipico ed è legato al senso di colpa per aver provato desideri inaccettabili. Il senso di colpa si differenzia dalla vergogna perché è un “sentimento uditivo”, è come la voce della coscienza, che deriva dal SuperIo, il quale si sviluppa dal superamento della fase edipica.
• Area di fissazione → fase edipica. Durante la fase edipica il padre viene visto separato dalla madre grazie alla scoperta della differenza dei due sessi. Per superare il complesso edipico, fase in cui il bambino è innamorato del genitore del sesso opposto, il bambino deve rinunciare alla madre, passando dal principio del piacere al principio di realtà.
• Conflitto → tra Es e SuperIo. Nel nevrotico si ha un conflitto interiorizzato, che appartiene al mondo dell’Io e non al rapporto con la realtà come nello psicotico. È un conflitto tra desiderio e proibizione, tra “vorrei ma non posso”. La nevrosi si differenzia dalla psicosi anche perché nella prima si ha un’eccessiva attività del SuperIo, mentre nella seconda non esiste un SuperIo, perché essendo erede del complesso edipico, lo psicotico ha una fissazione ben prima di raggiungere tale fase edipica.
• Relazioni oggettuali → relazione triadica (il bambino, la madre e il padre), le relazioni affettive sono spesso caratterizzate da tensione, insoddisfazione e sofferenza.

Altre caratteristiche:

• Sufficiente integrazione di spinte libidiche e aggressive
• Eccessivo controllo degli impulsi, poca attività sublimatoria per scaricare l’energia

Rapporto tra ambiente e genetica

Il soggetto che è figlio di schizofrenico, se viene portato via dalla sua famiglia e adottato da genitori non schizofrenici ha meno probabilità di sviluppare schizofrenia. Questo per spiegare che anche l’ambiente in cui si cresce è importante, non solo la genetica (fragilità interna).

Tratti e disturbi di personalità

La McWilliams afferma che la personalità è formata da un continuum e distingue quattro tipi di personalità che vanno da un estremo all’altro di salute mentale:

• Personalità psicopatica: la persona tende a non considerare gli altri, ha scarse capacità empatiche e non riesce a pensare agli altri (antisociale).
• Personalità paranoide: un esempio di personalità normale con tratti paranoidi sono i politici, che creano delle relazioni di contrasto sane.
• Personalità istrionica: quella normale è per esempio l’esibizionista, che ha bisogno del riconoscimento degli altri; mentre l’estremo opposto patologico è per esempio la crisi isterica, caratterizzata da un grande bisogno di esibizione.
• Personalità ossessiva: quella normale è rappresentata ad esempio dalla professione di bibliotecaria o donna delle pulizie, mentre al lato opposto abbiamo per esempio il disturbo ossessivo-compulsivo.

Concetti distinti

• Tratto di personalità = caratteristiche non patologiche e funzionali del soggetto che delineano i tratti comportamentali esterni.
• Disturbi di personalità = il tratto diventa disfunzionale e provoca disagio psicologico senza diventare però malattia psichiatrica.
• Malattia psichiatrica = vero e proprio disturbo psichiatrico.

La metafora della casa

La struttura interna delle persone può essere paragonata ad una casa, formata da fondamenta, strutture portanti e caratteristiche di rifornitura, e in ognuna di queste parti possono esserci delle fragilità. In ordine di importanza una casa, come la mente, è formata da:

• Momento storico-culturale durante il quale la casa viene costruita, quindi gli aspetti socio culturali che influenzano la vita della persona.
• Terreno
• Materiali usati per edificare la casa che rappresentano i fattori di predisposizione biologica.
• Opera dei muratori, i quali più sono bravi e usano materiali buoni, più la casa sarà solida, rappresenta la funzione educativa delle figure primarie di attaccamento e delle figure di riferimento.
• Fondamenta, le quali se sono deboli la casa crolla, rappresentano le esperienze vissute nell’infanzia, nei primi 3-4 anni.
• Caratteristiche di rifornitura (impianto idraulico, termico ...) rappresentano i maestri, i capi scout, e tutte le figure di riferimento adulte durante i primi anni di vita della persona.
• Eventi atmosferici (es. ondate di freddo, tempeste, ecc.) che rappresentano le esperienze stressanti o traumatiche che possono influire sulla stabilità mentale.