Riassunto esame Fondamenti di psichiatria, prof. Colombo, libro consigliato Psicopatologia clinica, Colombo

FONDAMENTI DI PSICHIATRIA (Colombo)

Introduzione

Esistono tre aree distinte che si occupano di malattia mentale: la neurologia, che tratta malattie organiche del

cervello, la psichiatria, che non tratta malattie organiche ma funzionali del cervello, anche se usa un

linguaggio biologico, e la psicologia.

Differenza tra salute e malattia

Non esiste una netta separazione tra normale e patologico, essi si trovano lungo un continuum, infatti la sola

presenza di sintomi non individua necessariamente una malattia. Per esempio un vissuto depressivo che si

presenta durante un lutto può essere normale, ma se la depressione non è più legata a fattori esterni può

essere considerata una malattia, oppure bisogna distinguere uno stato di ansia e un disturbo di attacco di

panico. In alcuni casi bisogna tenere conto del contesto culturale del soggetto: il serial killer è definito come

un pluriomicida che uccide circa 2-3 persone in periodi e situazioni diverse, e questa definizione non è corretta

se si considerano i soldati dell’esercito in periodo di guerra, che uccidono molto più di 2-3 persone, ma non

sono classificati come serial killer. Un altro esempio riguarda la pedofilia, che adesso è considerata un

disturbo, mentre nell’Antica Grecia era normale.

Esistono 3 criteri (o punti di vista) usati per definire la normalità:

1. Criterio statistico: è considerato patologico chi presenta comportamenti e funzioni psichiche che non

rientrano nella media. Per esempio il maternity blues è normale perché è frequente nelle donne dopo il

parto, quindi se è frequente è normale;

2. Criterio normativo: è considerato patologico chi presenta comportamenti e funzioni psichiche che non

rispettano determinati valori etici o sociali accettati dalla società di appartenenza. Quindi ci sono

comportamenti che sono ritenuti normali dalla società, mentre altri no;

3. Benessere soggettivo: chi si sente sano è sano, chi sta male è malato, questo criterio dà unico rilievo

allo stato di benessere percepito dall’individuo. Con questo criterio un normale reazione depressiva va

considerata malattia, e una persona in stato maniacale, che sente di stare bene, non ha bisogno di aiuto;

La salute mentale viene definita in vari modi, tra cui la capacità di sostenere gli eventi stressanti della vita

(resilienza), ma in particolare è definita come la capacità di:

− Stabilire relazioni con gli altri, soddisfacenti, stabili e il più mature possibili;

− Partecipare attivamente alle modificazioni dell’ambiente e tollerare il cambiamento, la vita è un continuo

lutto, una continua perdita causata dal passaggio da una fase all’altra della vita, questi cambiamenti però

non devono essere subiti passivamente dalla persona;

− Sviluppare la propria personalità investendo le pulsioni istintuali in relazioni sociali, utilizzando la

sublimazione. Esso è il meccanismo di difesa più maturo e consiste nel soddisfare le proprie spinte

pulsionali attraverso relazioni sociali, significa soddisfare un piacere in modo tollerante per la società, in

modo che sia socialmente accettabile. Per esempio il voyerismo (morbosa tendenza a spiare, scopofilia)

per essere tollerabile può essere sublimato attraverso le professione dello psicologo, del prete, perché

sono professioni mosse dalla curiosità nei confronti dei fatti degli altri;

− Risolvere i propri conflitti in modo equilibrato, per conflitto si intende uno scontro tra forze diverse. Per

esempio quello più primitivo e psicotico è tra Io e realtà, quello borderline tra autonomia e dipendenza,

quello più maturo e nevrotico è tra Es e SupeIo;

− Adattarsi in maniera sufficientemente elastica alle situazioni esterne e ai conflitti interni, sopportare le

frustrazioni della vita (es. “madre sufficientemente buona” di Winnicott);

− Avere una buona immagine di sé e un narcisismo maturo, significa volersi bene e avere una buona

autostima. Il narcisismo patologico invece porta a non piacersi e all’avere bisogno di conferme da parte

degli altri per riempire il vuoto interiore causato dal fatto che la persone non basta a se stessa e ha

bisogno degli altri per piacersi. Quest’ultimo è un narcisismo che nasce da un vuoto, da una mancanza e

porta alla dipendenza dagli altri;

− Possedere un discreto livello di fantasia e creatività come requisito di separazione tra il mondo esterno e

interno. La fantasia è sotto il controllo dell’Io, perché si è consapevoli che è una rappresentazione e non

è la realtà. Se realtà e fantasia si confondono si parla di delirio, che è frutto di una proiezione (per

esempio proiettare il senso di morte che una persona ha dentro al mondo esterno, vedendolo

caratterizzato da sofferenza);

− Provare emozioni, l’alessitimia consiste nell’incapacità di esprimere le proprie emozioni, infatti per

questi pazienti la psicoterapia è inefficace.

Meccanismi di difesa → possono essere più maturi (superiori) o più arcaici (inferiori), ma non per forza sono

collegati ad una patologia. Per esempio la regressione a volte è sana, come nei periodi di malattia in cui si ha

bisogno di cure, mentre l’alcolismo rappresenta una regressione patologica alla fase orale che ha lo scopo di

fronteggiare lo stress. Anche l’identificazione può essere sia normale, come l’identificazione con il proprio

gruppo di appartenenza, che patologica, come l’identificazione con l’aggressore (per esempio una persona

abusante può essere stata abusata nell’infanzia e identificata con la persona che l’ha violentata).

La rimozione è alla base della nevrosi attraverso cui l’Io cancella dei contenuti mentali inaccettabili dal

SuperIo e deriva dal conflitto tra Io e SuperIo (“vorrei ma non posso”). Cancellando un desiderio inaccettabile

e rinunciando al piacere non si arriva mai alla soddisfazione della pulsione, e quindi rimane in sospeso. A

proposito della pulsione non è che l’aggressività è “cattiva” e la libido è “buona”, ma esiste una libido

(sessualità) sana e una malata e anche una rabbia sana (reagire di fronte ad un’ingiustizia) e una malata.

DEFINIZIONI:

Sintomo → segno di alterazione o disfunzione sul piano psichico, fisico o comportamentale (es. allucinazione)

Sindrome → quadro caratterizzato da un sintomo tipico o da più sintomi (es. sindrome di Korsakoff, di Cotard,

di Capgras)

Malattia → stato caratterizzato da un insieme di sintomi o sindromi

Personalità → organizzazione psichica globale, determinata dal temperamento (componente ereditaria,

tendenza innata), dal carattere (condizionato dalle esperienze) e dal SuperIo (sistema di valori interiorizzati).

La personalità ha caratteristiche sia consce (essere estroversi, gelosi, intelligenti) che inconsce, le quali

condizionano la parte cosciente. La parte inconscia e più profonda della personalità viene chiamata struttura

di personalità, che rappresenta l’impalcatura, le fondamenta della personalità.

Le strutture di personalità

Per struttura si intende l’organizzazione interna stabile che caratterizza il mondo e la personalità del soggetto.

Ogni struttura ha diversi elementi:

a) Meccanismi di difesa

b) Tipo di angoscia profonda, ovvero il timore interno del soggetto

c) Aree di fissazione, dove il soggetto ha lasciato l’energia psichica

d) Tipo di conflitto interno

e) Tipo di relazioni oggettuali (modalità di investimento, narcisistico o oggettuale)

Comprendendo la struttura del paziente si comprendono anche i problemi del soggetto.

Esistono tre tipi di struttura:

1) Struttura psicotica

a) Meccanismi di difesa → utilizzo di difese molto primitive:

− Diniego

− Negazione

− Proiezione

− Identificazione proiettiva

− Scissione

− Idealizzazione primitiva e svalutazione

In particolare la proiezione causa il delirio, per esempio se il soggetto prova una forte rabbia che viene

proiettata fuori, trasformandosi in delirio persecutorio (“gli altri ce l’hanno con me”). Attraverso la proiezione

quindi attribuisco fuori dei sentimenti o dei giudizi inaccettabili.

La negazione e il diniego sono simili ma molto diverse: nella prima la persona è consapevole per esempio

che è morta una persona cara, ma mostra disinteresse, nega di soffrire, mentre nella seconda la persona

rifiuta la realtà.

b) Tipo di angoscia profonda → angoscia di frammentazione e intrusione

Nella psicosi c’è una rottura dei confini che separano il mondo interno da quello esterno, quindi c’è una

mancata separazione tra il dentro e il fuori che porta alla sostituzione della realtà con la fantasia. L’angoscia di

frammentazione è tipica della schizofrenia, infatti si parla di dissociazione schizofrenica.

c) Area di fissazione → fase orale

Durante la fase orale la realtà esterna non è ancora riconosciuta come qualcosa di separato dalla realtà

interna, siamo ancora nella fase schizo-paranoide.

d) Conflitto → tra Io e realtà

Lo psicotico non è riuscito a costruire una barriera tra il dentro e il fuori nel passaggio dalla posizione schizo-

paranoide alla posizione depressiva della Klein.

e) Relazioni oggettuali → fase simbiotica, relazione a due, il bambino e la madre.

Altre caratteristiche:

− Disturbi dell’identità

− Chiusura autistica nei confronti del mondo esterno

− Difficoltà a modulare i propri stati emotivi

− Pensiero di tipo concreto, difficoltà nel pensiero simbolico

− Spinta all’agire piuttosto che a pensare

I sintomi della psicosi (delirio e allucinazioni) sono causati da un’alterazione del sistema dopaminergico e

vengono usati dei farmaci chiamati neurolettici, che sono anti-dopaminergici e, da una parte contrastano le

allucinazioni ma dall’altra provocano una drastica diminuzione di dopamina, che può portare al Parkinson. Il

Parkinson è una malattia caratterizzata da rigidità (ipertonia extrapiramidale), che si differenzia dalla spasticità

(ipertonia piramidale).

2) Struttura narcisistica – borderline

a) Meccanismi di difesa → uso di difese psicotiche tutte collegate a una scissione di base, ma la differenza

rispetto alla psicosi è che non sono accompagnate da delirio, come nella proiezione c’è solo la sensazione di

essere perseguitati.

b) Tipo di angoscia profonda → angoscia di perdita d’oggetto (di abbandono)

Questo tipo di angoscia deriva dalla consapevolezza del bambino che il seno buono e quello cattivo non sono

separati ma derivano dallo stesso oggetto, la madre. Da questa consapevolezza nasce il timore di aver

danneggiato anche il seno buono per aver provato rabbia a causa della frustrazione data dal seno cattivo,

mancante. L’angoscia di perdita nasce quindi dalla consapevolezza dell’assenza, del fatto che l’oggetto non

può esserci sempre.

c) Area di fissazione → tra posizione schizo-paranoide e depressiva

d) Conflitto → tra Io ideale e Io reale, tra autonomia e dipendenza (conflitto che segue la posizione schizo-

paranoide)

e) Relazioni oggettuali → relazioni anaclitiche

La relazione anaclitica è sempre una relazione a due che ha lo scopo di soddisfare il bisogno di dipendenza;

sono relazioni che hanno la sola utilità della conferma di sé, caratterizzate dalla scarsa capacità di amare.

Altre caratteristiche:

− Predominio degli impulsi aggressivi su quelli libidici

− Sentimenti più di vergogna che di colpa → la vergogna è un “sentimento visivo”, ci si sente visti,

esposti allo sguardo giudicante degli altri

− Debolezza dell’Io e presenza del Falso Sé che ha lo scopo di soddisfare le aspettative altrui

(dispersione di identità = mancata integrazione del Sé)

− Iperadattamento alla realtà

3) Struttura nevrotica

Alcuni autori non differenziano una struttura nevrotica da una normale, infatti quella nevrotica è la struttura più

“normale”.

a) Meccanismi di difesa → vengono usati delle difese più mature:

− Rimozione, permette di cancellare un contenuto mentale inaccettabile

− Conversione, trasformazione di un conflitto psicologico in sintomo somatico, in disfunzione fisica (es.

isteria di conversione). I sintomi somatici rappresentano un desiderio inaccettabile, o l’impossibilità di

soddisfarlo

− Spostamento, viene trasferito ad un oggetto della realtà esterna un conflitto interno (es. fobia)

− Isolamento, porta a non riconoscere l’affetto, stacco l’affetto dalla rappresentazione che lo ha causato

− Formazione reattiva, trasformo un contenuto mentale, un affetto nel suo contrario (es. essere troppo

buoni e rispettosi degli altri a volte significa in realtà avere una guerra dentro, una rabbia inaccettabile

che viene trasformata in altruismo)

− Annullamento, il soggetto annulla un sentimento inaccettabile attraverso un “rituale”, degli “atti magici”

per controllare un desiderio non accettato

− Inibizione, tendenza al blocco o alla riduzione delle prestazioni

− Evitamento

− Intellettualizzazione

b) Tipo di angoscia profonda → angoscia di castrazione

L’angoscia di castrazione ha origine dal complesso edipico ed è legato al senso di colpa per aver provato

desideri inaccettabili. Il senso di colpa si differenzia dalla vergogna perché è un “sentimento uditivo”, è come la

voce della coscienza, che deriva dal SuperIo, il quale si sviluppa dal superamento della fase edipica.

c) Area di fissazione → fase edipica

Durante la fase edipica il padre viene visto separato dalla madre grazie alla scoperta della differenza dei due

sessi. Per superare il complesso edipico, fase in cui il bambino è innamorato del genitore del sesso opposto, il

bambino deve rinunciare alla madre, passando dal principio del piacere al principio di realtà.

d) Conflitto → tra Es e SuperIo

Nel nevrotico si ha un conflitto interiorizzato, che appartiene al mondo dell’Io e non al rapporto con la realtà

come nello psicotico. È un conflitto tra desiderio e proibizione, tra “vorrei ma non posso”. La nevrosi si

differenzia dalla psicosi anche perché nella prima si ha un’eccessiva attività del SuperIo, mentre nella seconda

non esiste un SuperIo, perché essendo erede del complesso edipico, lo psicotico ha una fissazione ben prima

di raggiungere tale fase edipica.

e) Relazioni oggettuali → relazione triadica (il bambino, la madre e il padre), le relazioni affettive sono spesso

caratterizzate da tensione, insoddisfazione e sofferenza.

Altre caratteristiche:

− Sufficiente integrazione di spinte libidiche e aggressive

− Eccessivo controllo degli impulsi, poca attività sublimatoria per scaricare l’energia

Rapporto tra ambiente e genetica → il soggetto che è figlio di schizofrenico, se viene portato via dalla

sua famiglia e adottato da genitori non schizofrenici ha meno probabilità di sviluppare schizofrenia. Questo per

spiegare che anche l’ambiente in cui si cresce è importante, non solo la genetica (fragilità interna).

Tratti e disturbi di personalità

La McWilliams afferma che la personalità è formata da un continuum e distingue quattro tipi di personalità che

vanno da un estremo all’altro di salute mentale:

1. Personalità psicopatica: la persona tende a non considerare gli altri, ha scarse capacità empatiche e

non riesce a pensare agli altri (antisociale);

2. Personalità paranoide: un esempio di personalità normale con tratti paranoidi sono i politici, che

creano delle relazioni di contrasto sane;

3. Personalità istrionica: quella normale è per esempio l’esibizionista, che ha bisogno del

riconoscimento degli altri; mentre l’estremo opposto patologico è per esempio la crisi isterica,

caratterizzata da un grande bisogno di esibizione;

4. Personalità ossessiva: quella normale è rappresentata ad esempio dalla professione di bibliotecaria o

donna delle pulizie, mentre al lato opposto abbiamo per esempio il disturbo ossessivo-compulsivo.

Bisogna distinguere tre concetti:

- Tratto di personalità = caratteristiche non patologiche e funzionali del soggetto che delineano i tratti

comportamentali esterni

- Disturbi di personalità = il tratto diventa disfunzionale e provoca disagio psicologico senza diventare però

malattia psichiatrica

- Malattia psichiatrica = vero e proprio disturbo psichiatrico

La metafora della casa

La struttura interna delle persone può essere paragonata ad una casa, formata da fondamenta, strutture

portanti e caratteristiche di rifornitura, e in ognuna di queste parti possono esserci delle fragilità. In ordine di

importanza una casa, come la mente, è formata da:

− Momento storico-culturale durante il quale la casa viene costruita, quindi gli aspetti socio culturali che

influenzano la vita della persona

− Terreno

− Materiali usati per edificare la casa che rappresentano i fattori di predisposizione biologica

− Opera dei muratori, i quali più sono bravi e usano materiali buoni, più la casa sarà solida, rappresenta

la funzione educativa delle figure primarie di attaccamento e delle figure di riferimento

− Fondamenta, le quali se sono deboli la casa crolla, rappresentano le esperienze vissute nell’infanzia,

nei primi 3-4 anni

− Caratteristiche di rifornitura (impianto idraulico, termico …) rappresentano i maestri, i capi scout, e tutte

le figure di riferimento adulte durante i primi anni di vita della persona

− Eventi atmosferici (es. on