Riassunto esame psicopatologia forense, prof Prunas, libro consigliato Psichiatria forense, Volterra

10.3 AREE DI INDAGINE E SINTOMI SOSPETTI DI SIMULAZIONE

Da un punto di vista teorico, tutti i sintomi psichiatrici e tutte le malattie mentali possono essere oggetto di simulazione, ma nella pratica i soggetti che simulano manifestano una preferenza per deliri, allucinazioni, confusioni mentali, mutismo, depressione, mania, disturbi della memoria. Per poter fare diagnosi di simulazione su questi specifici sintomi è utile un'attenta e meticolosa raccolta scritta sulla semiologia del sintomo lamentato; in un secondo tempo il verbalizzato del paziente sarà oggetto di controllo e verifica con la realtà clinica. Allo scopo di facilitare l'operazione di confronto (caratteristiche del sintomo lamentato dal paziente sospetto vs sintomo reale statisticamente rilevato) sono state isolate alcune aree di indagine che più frequentemente sono oggetto di simulazione. Le aree di indagine che seguono non escludono la messa in atto di specifiche tecniche (oltre agli esami).

strumentali) per il rilievo obiettivo dei sintomi fondamentali e sospetti di essere simulati (es, luce improvvisa e intensa per chi afferma di essere cieco).

Delirio Modalità di insorgenza: richiede alcune settimane di tempo per svilupparsi e precedenti elementi di psicopatologia come mutamento pauroso, diffidenza e sospettosità. La comunicazione del delirio da parte di un individuo realmente psicotico avviene con reticenza, sospettosità e diffidenza (il delirio è spesso mascherato o dissimulato). Il contenuto del delirio costituisce un'importante area di indagine nella valutazione dell'autenticità del sintomo: un numero limitato (sono riconducibili a semplici tematiche di paura, dominanza, colpa, sessualità...), una scarsa variabilità, una coerenza tra di loro e una logica di collegamento. Nella maggioranza dei casi le tematiche deliranti sono centrate sul soggetto (caratteristica autocentrica), cioè coinvolgono il Sé.

del soggetto. Il vissuto emozionale (cioè la modalità con cui il delirio viene vissuto dal paziente) occupa una posizione di rilievo nella valutazione semiologica del delirio: il mutamento della realtà con le sue caratteristiche di assurdità, globalità e forte contrasto con l'ambiente sociale di appartenenza, provoca in generale una risposta emozionale molto intensa e sintonica al contenuto delirante; tale risposta è molto più intensa e drammatica nella fase acuta rispetto a una condizione delirante cronica. La pervasività comportamentale (cioè la modalità e l'intensità con cui il delirio influenza il comportamento dell'individuo) risulta un'importante area di indagine in quanto il delirio, essendo un giudizio di realtà, influenza il comportamento dell'individuo: l'intensità della pervasività è variabile in relazione al contenuto e al livello di strutturazione.

ma è sempre rilevabile clinicamente; nei casi di simulazione spesso vi è una sperequazione nel comportamento del soggetto che appare fortemente influenzato quando si trova sotto diretta osservazione e grossolanamente distaccato quando non si ritiene valutato. L'associazione coerente con altri elementi di psicopatologia costituisce un elemento importante nella valutazione clinica del paziente. Per quanto concerne la variazione temporale, il delirio è caratterizzato da una fase di ingresso, una fase di stato e una fase di risoluzione; tali fasi (collegate tra loro) sono caratterizzate da un differente livello di critica nei confronti del delirio (critica costantemente assente, oscillante, incongrua, congrua); una scomparsa improvvisa del delirio, soprattutto se associata a una comparsa altrettanto improvvisa, è spesso indicativa di simulazione. Allucinazioni L'area sensoriale rappresentata risulta l'elemento di prima indagine nella valutazione.delle variazioni individuali, spesso riguarda temi personali, preoccupazioni o paure dell'individuo. Le allucinazioni possono essere sia semplici, come suoni o voci udite, sia complesse, come visioni o sensazioni tattili. La gravità delle allucinazioni può variare da lieve a grave, influenzando la qualità della vita dell'individuo. È importante sottolineare che le allucinazioni non sono necessariamente indicative di una malattia mentale, ma possono essere causate anche da fattori come l'uso di droghe o l'assunzione di determinati farmaci. In ogni caso, è fondamentale consultare un professionista della salute mentale per una valutazione accurata e un eventuale trattamento.

Una maggior variabilità rispetto al delirio, rispetta tuttavia una tendenza alla stereotipia e alla ripetitività: le tematiche generali sono riconducibili a paura, dominanza, colpa, sessualità (...) e il contenuto delle allucinazioni è sempre riconducibile al tema di base al quale è associato con un legame di coerenza logica. La modalità di comunicazione delle allucinazioni, come per il delirio, è caratterizzata generalmente da riservatezza, spesso da una dissimulazione del sintomo. La pervasività comportamentale delle allucinazioni è notevolmente variabile ed è, spesso, strettamente collegata all'influenza sul comportamento dell'attività delirante associata; una pervasività comportamentale diretta (obbedienza rigida al comando allucinatorio) è abbastanza rara, mentre generalmente è più frequente una pervasività indiretta (posizioni di ascolto, mimica colloquiante).

con le voci…); i pazienti, inoltre, sviluppano frequentemente differenti strategie di gestione dei vissuti allucinatori (tentativi di limitarne l'invasività, rapporto selettivo…). Il vissuto emozionale delle allucinazioni presenta una notevole variabilità in rapporto alla fase della malattia (acuta o cronica): la comparsa improvvisa e inattesa del vissuto allucinatorio si accompagna a un vissuto emozionale intenso sintonico con il contenuto delle allucinazioni; la condizione di cronicità si associa a un vissuto emozionale meno intenso, risultato della globale strategia di gestione delle allucinazioni. Le allucinazioni risultano spesso in relazione ad altri elementi di psicopatologia (es delirio) con un legame di coerenza e di logicità (collegamento alla tematica di base). Stato confusionale acuto (delirium) La modalità di insorgenza dello stato confusionale acuto è rapida, improvvisa estrettamente condizionata dal danno patogeno.Nelle fasi iniziali il paziente può avere parziale consapevolezza dei segni precoci di disorganizzazione cognitiva che precedono lo stato confusionale acuto e conseguentemente riferirlo ai familiari e/o al medico; tuttavia non vi è, nella fase iniziale e in quella acuta (compresi i periodi intervallari lucidi), una comunicazione della sintomatologia attraverso un'ostentata esposizione dei sintomi. Lo stato confusionale è un disturbo mentale a eziologia organica, pertanto un'area di indagine fondamentale risiede nella ricerca della causa che ha determinato la sintomatologia. Una tipica caratteristica del delirium, inoltre, è la fluttuazione della sintomatologia: l'alternanza di periodi di lucidità (soprattutto al mattino) con periodi di esacerbazione sintomatologica (soprattutto la notte). Le funzioni cognitive sono globalmente alterate in associazione a un ridotto livello di coscienza, in modo coerente con la condizione generale di andamento.fluttuante; il riscontro di funzioni cognitive conservate settorialmente costituisce elemento che (pur necessitando di approfondimento clinico e diagnostico) indirizza verso un sospetto di simulazione. Le alterazioni del pensiero configurano un quadro oniroide con pensiero disorganizzato (NO delirio lucido e strutturato ad andamento costante). Il decorso è solitamente breve e l'esito può essere: risoluzione sintomatologica, disturbo mentale organico permanente, psicosi funzionale, morte... Mutismo La conoscenza delle modalità di insorgenza del mutismo, del periodo di esordio, dei dati anamnestici o di patologie associate risulta elemento clinico utile non solo in termini di diagnosi e di prognosi ma anche di valutazione dell'autenticità del sintomo. La ricerca di un'integrazione a una patologia, nella quale includere il sintomo, rappresenta una tra le prime aree di indagine in caso di mutismo: nella maggioranza dei casi il mutismo si presenta in.associazione a patologie psichiatriche specifiche (disturbi affettivi, schizofrenia, disturbi mentali organici...) o patologie neurologiche e/o organiche. La comunicazione: nelle condizioni di mutismo autentico il paziente supplisce alla mancanza di parole con la gestualità e la mimica da cui si può spesso dedurre il grado di sofferenza per la difficoltà comunicativa e la conseguente incomprensione. La risposta agli stimoli è notevolmente differente a seconda della patologia nella quale è inglobato il mutismo (es, nella schizofrenia catatonica può essere un atteggiamento di impassibilità per gli stimoli dolorosi). Nella simulazione, se lo stimolo doloroso è intenso e arriva improvvisamente, vi possono essere risposta mimica e midriasi marcate; inoltre, un risveglio improvviso può essere accompagnato da un ritorno della parola. Depressione: La modalità di esordio della depressione può contemplare

un'insorgenza sia brusca sia graduale: l'insorgenza brusca è più facilmente riscontrabile nell'episodio depressivo che si inscrive in un disturbo bipolare; l'insorgenza graduale è caratterizzata dalla presenza di sintomi prodromici che precedono la malattia di alcune settimane o mesi.

Pervasività comportamentale: la tristezza/ottica depressiva è sempre presente nel depresso. La comunicazione della sintomatologia è fortemente condizionata dagli stessi sintomi e impregnata dalla tristezza vitale che avvolge il paziente.

Compromissione funzionale: l'inibizione (che insieme alla tristezza e all'autoaccusa è un sintomo nucleare della depressione) condiziona e compromette notevolmente la funzionalità del paziente; una funzionalità conservata in specifici settori può indurre il sospetto di simulazione. Il depresso grave ha perso interesse per gli avvenimenti circostanti; l'anedonia è

un sintomo preminente e spesso il paziente ne è consapevole e se ne rammarica; nel caso di un depresso grave vi è l'aspettativa clinica di un alto grado di scarsa reattività. Mania La pervasività comportamentale durante un episodio di mania è intensa (comportamenti a rischio). I