Riassunto esame Diagnostica per Immagini e radioterapia, prof. Carriero

TBC)

Calcificazioni dei plessi corioidei (puntiformi) Calcificazioni parassitarie (1­2cm): cisticercosi

Calcificazioni delle granulazioni del Pacchioni (rare) Calcificazioni vascolari (“a binario”/”ad anello”)

Calcificazioni della grande falce (proiezione Calcificazioni intraemorragiche

sagittale)

Calcificazioni del tintorio (aspetto a V rovesciata) Calcificazioni tumorali

(meningiomi/craniofaringiomi)

TC: è l’esame di scelta soprattutto in urgenza, nell’analisi delle strutture ossee e nella ricerca di calcificazioni

(nell’ambito di lesioni espansive). È stata recentemente considerata come l’indagine di prima scelta nello

studio del traumatizzato cranico. Nell’esecuzione della TC si fa sempre una scansione diretta (strati

5mm) e poi l’indagine può essere completata con l’iniezione di MdC; questo esame è in grado di

differenziare la sostanza bianca, la sostanza grigia e gli spazi liquorali. In linea generali l’aumento del

contenuto acquoso interstiziale (edema) o cellulare (necrosi) e la presenza di componenti lipidiche

inducono la comparsa di aree ipodense; l’ipercellularità e l’aumento dell’irrorazione si esprimono sotto

forma di aree iso­iperdense e la presenza di sangue come le calcificazioni in aree molto iperdense.

RM: è tecnica fondamentale per la patologia encefalica vista l’elevata risoluzione e l’assenza di artefatti ossei

(come in fossa cranica posteriore). L’angio­RM trova a livello intracranico importanti applicazioni nello

studio del circolo di Willis, delle MAV e degli aneurismi.

Angiografia: assume importanza per un corretto bilancio operatorio in gran parte dei tumori cerebrali e nelle

malformazioni aneurismatiche e angiomatose; le lesioni sopratentoriali sono studiate con l’angiografia

della carotide interna, quelle sottotentoriali con l’angiografia delle arterie vertebrali.

Diagnostica radioisotopica: la PET è diventata esame fondamentale per esplorare con risoluzione spaziale di

3­4mm e precisa valutazione quantitativa il flusso ematico, lo stato recettoriale, il consumo di glucosio e

la sintesi di proteine. Si utilizza il F­FDG che riflette l’attività sinaptica nei neuroni normali, mentre

18

nelle neoplasie riflette soprattutto l’aumenmtata attività metabolica del soma.

• Nelle epilessie la PET con F­FDG mostra una riduzione della captazione tra le crisi (focus

18

epilettogeno) rispetto alla corteccia normale mentre poco prima e durante la captazione aumenta

enormemente.

• Nelle demenze tipo Alzheimer i difetti di captazione si estendono dalla sostanza grigia parietale ai

nuclei dell’ippocampo, alla corteccia occipitale, ai lobi temporali e infine ai frontali (risparmiando i

nuclei basali)

• Nella malattia di Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy il rilievo più precoce è la riduzione

all’indagine SPECT della captazione dell’iofluopano ( I­FP­CIT, lega i recettori dopaminergici)

123

nello striato. Del tutto analogamente lo studio PET con F­DOPA offre valide alternative per

18

l’esame.

• Nei tumori cerebrali la PET con F­FDG assume importanza, a diagnosi effettuata, per il grading

18

metabolico della neoplasia.

37

Ecografia: nel periodo neonatale, grazie alla sottigliezza della teca cranica e la presenza delle fontanelle,

consente di ottenere immagini dell’encefalo di valida risoluzione anatomica individuando lesioni

occupanti spazio, ectasie ventricolari pre­sintomatica ed emorragie cerebrali; le tecniche Doppler

permettono di guidare allo studio di vasi cerebrali e flusso ematico al loro interno.

Le patologie più importanti nella diagnostica per immagini sono:

Malformazioni craniocerebrali: il riconoscimento equivale ad una diagnosi compiuta, di solito tramite RM.

Anomalie dell’organogenesi: agenesia del corpo calloso, malformazione di Chiari (cranio “lacunare”,

 ampio forame magnum, ipoplasia della falce e del tintorio, emisferi cerebrali che abbracciano il

tronco encefalico e occupano le cisterne dell’angolo ponto­cerebellare, erniazione di verme e tonsille

nel forame magnum,…) e displasia setto­ottica (assenza del setto pellucido e atrofia dei nervi ottici)

Anomalie dell’istogenesi: sono importanti in questo senso le facomatosi (neurofibromatosi, ecc..)



Patologia cerebrovascolare:

Ischemia cerebrale: è la più frequente patologia cerebrovascolare. Nella fase acuta la TC può rimanere

negativa fino a 12 ore o più; il decorso di una lieve iperdensità lungo il decorso di un vaso occluso

(coagulo) può costituire il primo segno indiretto della lesione ischemica. Segni diretti e precoci di

ischemia sono: area di tenue ipodensità a limiti sfumati che interessa sostanza bianca e sostanza

grigia con scomparsa del normale contrasto densitometrico tra i due, cancellazione degli spazi

liquorali corticali (edema della sostanza grigia). A 24­72 ore dall’ictus diviene più evidente e assume

figurazione triangolare a cuneo con base rivolta verso la teca e sono più evidenti i segni di massa.

L’RM è più sensibile della TC nella dimostrazione della lesione precoce poiché già prima di 8 ore

compaiono aree iperintense in T2 che riflettono l’aumento idrico dell’edema. Nella fase cronica, la

comparsa di una cavità cistica “da rammollimento” con materiale necrotico indice alla TC una

diminuzione dei valori densitometrici fino a valori simili al liquor (se la cavità comunica con il

sistema ventricolare è detta “poroencefalica”) e coesistono segni di atrofia cerebrale (dilatazione dei

ventricoli e degli spazi subaracnoidei adiacenti).

Trombosi venosa: interessa i seni venosi maggiori e gli infarti venosi tendono a scatenare crisi

epilettiche. Alla TC ci sono molti segni: precoce iperdensità nella sede della vena o del seno

trombizzato (a triangolo nel seno sagittale superiore), edema con ipodensità del tessuto ed effetto

massa. Nella fase cronica non si ha, a differenza di quanto avviene nelle emorragie, deposito di

emosiderina poiché normalmente il trombo viene lisato e si ristabilisce il normale flusso.

Emorragia intraparenchimale: riconosce quale causa l’ipertensione. La TC è indagine risolutiva fin dalle

prime ore visualizzando un’area iperdensa circondata da un alone ipodenso (separazione del siero dal

coagulo ed edema) e la densità del diminuisce progressivamente senza importanti residui a meno di

grosse emorragie che evolvono come l’infarto. All’RM la presenza di emoglobina e suoi prodotti di

degradazione conferiscono in T2 un basso segnale e in T1 un segnale inizialmente isointenso che

diventa iperintenso dopo degradazione.

Emorragia subacarcnoidea: si manifesta con cefalea (“la peggiore nella vita”), segni di lato, nausea e

vomito. L’indagine di prima istanza è la TC urgente che mostra iperdensità costernale o la forma “a

luna crescente” in prossimità della teca. La RM non è utile in acuto ma l’angio­RM può essere utile

nello studio delle MAV.

Aneurismi: sono riconoscibili anche piccoli aneurismi alla angio­TC (>3mm) con la presenza di trombi

endoluminali, calcificazioni della parete e fibrosi perianeurismatica. Utile anche l’angio­RM.

Fistole arterovenose: comunicazione anomala tra un’arteria e una vena, il più delle volte tra carotide e

seno cavernoso. TC e RM mettono in evidenza esoftalmo assile con marcata dilatazione della vena

oftalmica.

Malformazioni vascolari: rivelano la loro presenza per la comparsa di un’emorragia intraparenchimale a

sede atipica (MAV, angioma cavernoso) associata o meno ad emorragia subaracnoidea (MAV). Alla

RM si apprezzano aree prive di segnale (flusso rapido) frammiste ad aree iperintense (flusso lento).

Patologia post­traumatica: la TC costituisce la tecnica d’elezione nello studio del traumatizzato

cranioencefalico sia per la larga diffusione dei tomografi, sia per la rapidità di esecuzione dell’indagine e

sia per la possibilità di evidenziare lesioni dell’encefalo, degli involucri meningei e del cranio.

Contusione cerebrale: più frequente ai poli, è caratterizzata dalla presenza di aree focali edematose

 e/o emorragiche; la TC ne consente rapidamente ed agevolmente il riconoscimento.

38 Ematoma epidurale: raccolta ematica nello spazio virtuale tra tavola interna e dura madre associato

 spesso a frattura cranica ed è localizzato spesso in sede parietotemporale (zona scollabile del

Marchand). Alla TC assume aspetto “a lento biconvessa” iperdensa.

Ematoma sottodurale: consegue a traumi chiusi e la sua caratteristica è quella di diffondere nelle

 scissure al di sopra del tentorio.

Patologia infiammatoria ed infettiva:

Empiema subdurale: raccolta purulenta secondaria spesso a infezioni ORL. La TC dimostra una

 raccolta ipodensa extracerebrale che comprime i solchi limitrofi e disloca le strutture mediane; alla

RM appare come una area ipointensa rispetto alla sostanza grigia e iperintensa rispetto al liquor in

T1.

Meningite: la diagnosi è clinica; TC e RM sono usate per escludere ascessi, ependimiti o empiemi.

 Cerebrite: area ipodensa a margini mal definiti alla TC che evolve poi in ascesso (zona centrale

 ipodensa fatta di materiale necrotico circondata da un anello isodenso che va in contro a marcato c.e.

[capsula] e zona ipodensa periferica [edema reattivo]).

Toxoplasmosi: lesioni focali multiple localizzate soprattutto ai nuclei della base e negli emisferi alla

 giunzione cortico­midollare come aree ipodense circondate da vasto edema alla TC e prive di c.e.

Malattie della sostanza bianca: la sclerosi multipla va indagata sempre con la RM poiché la TC solo

raramente può “veder” aree focali ipodense. Alla RM le placche assumono l’aspetto di alto segnale in T2

e basso in T1.

Encefalo nell’anziano: spesso si osserva atrofia corticale, dilatazione degli spazi perivascolari (di Virchow­

Robin), infarti lacunari e assottigliamento delle circonvoluzioni con ampliamento dei solchi.

Tumori: si distinguono in tumori intraassiali (che originano dal parenchima cerebrale) e tumori extraassiali

(originano dagli involucri meningei, dalle guaine dei nervi e delle strutture ossee); in base alla

localizzazione si possono poi distinguere in sopratentoriali e sottotentoriali.

I segni di effetto massa sono rappresentati in prima istanza dalla variazione di sede, forma e volume del

sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei:

I tumori sopratentoriali (in particolare quelli degli emisferi) inducono lo spostamento controlaterale

 del III ventricolo, del corpo calloso e dei ventricoli laterali si che il setti pellucido non coincide più

con la linea mediana; localmente ci