Riassunto esame di Psicologia Dinamica, prof. Attimonelli, libri consigliati: Manuale di psicologia dinamica, Il Mulino, 1999, Lis, Stella, Zavattini, McWilliams, Il caso clinico. Dal colloquio alla diagnosi, Cortina Editore

Modulo 7. La valutazione psicodinamica

Il processo di valutazione permette di evidenziare quegli aspetti oggi ritenuti centrali e necessari alla comprensione della personalità e del funzionamento di un individuo. In quanto processo operativo e pratico, la valutazione rappresenta una modalità di conoscenza e di sintesi di quello che è pensiero psicodinamico attuale, poiché si basa su costrutti teorici più aggiornati (il modo di pensare la personalità e l’apparato psichico in termini dinamici) e sulle più attuali modalità di indagine. Grazie al contributo di alcuni autori, la valutazione psicodinamica è entrata nella pratica psichiatrica.

La valutazione medico-psichiatrica ha sempre assunto un approccio diagnostico-descrittivo, definito anche nomotetico, orientato ad individuare, categorizzare e descrivere la patologia mentale. Ogni individuo è valutato in base ai segni e ai sintomi che manifesta e attraverso questi assegnato ad una categoria diagnostica. La diagnosi che deriva da questa assegnazione ha (o dovrebbe avere) delle implicazioni per il trattamento, cioè servire alla scelta del trattamento cui sottoporre l’individuo e fornisce delle previsioni sul possibile decorso ed esito della patologia (prognosi).

Le informazioni che si ricercano attraverso una valutazione psicodinamica riguardano, ad esempio, la capacità dell’individuo di riconoscere e adattarsi alla realtà esterna, la qualità e la forza delle sue relazioni interpersonali, ecc. Il discrimine tra valutazione medico-psichiatrica e valutazione psicodinamica non si limita soltanto al contenuto e al tipo di informazioni ricercate; esiste anche, e soprattutto, una differenza di metodo, ovvero del modo attraverso cui tali informazioni vengono ricercate e ottenute.

La valutazione funzionale psicodinamica si fonda sulla relazione tra paziente e clinico, o tra valutatore e valutato, nel senso che la relazione costituisce una parte essenziale nello stesso processo di valutazione. Importante è la dinamica transferale, ovvero della complessa relazione tra transfert e controtransfert. Con transfert, come già detto, intendiamo la riedizione nel presente di sentimenti associati a figure del passato e ora rivissuti nei confronti del clinico. In tal senso il transfert può essere usato dal clinico per comprendere le relazioni e le esperienze significative del passato.

Oltre alla dinamica transferale, nella valutazione psicodinamica il soggetto valutato è chiamato a svolgere un ruolo attivo e partecipe. Nasce dall’idea che lo stesso potrà fornire un contributo importante nella comprensione di se stesso. Ci si riferisce al concetto di alleanza diagnostica per indicare questo aspetto di collaborazione essenziale nella fase di valutazione. La collaborazione attiva ha l’effetto di non far sentire la persona oggetto di analisi, osservata sotto una lente di ingrandimento, ma corrisponde almeno in parte alla possibilità di una co-costruzione della valutazione.

La valutazione psicodinamica: aspetti rilevanti del funzionamento psichico

È spesso difficile, e secondo alcuni autori artificioso (McKinnon, 1971), separare la fase diagnostica da quella dell’intervento in campo psicodinamico. La relazione che si crea, anche in fase diagnostica, ha una valenza curativa o supportiva di per sé, poiché così come avviene nel trattamento è basata sull’empatia, ovvero sul prendere in considerazione il punto di vista del paziente.

Nancy McWilliams, (2002), una psicoanalista americana, del New Jersey, ha contribuito alla recente edizione del manuale psicodinamico PDM. McWilliams indica i seguenti elementi come essenziali nel processo di indagine psicodinamica di un individuo:

Problematiche evolutive

I ricordi più antichi e le storie familiari che riguardano quel dato individuo contengono secondo molti autori (es. Adler, 1931) i temi più importanti della personalità di quell’individuo. Gli eventi per quanto traumatici possano essere stati verranno sempre letti in relazione allo stadio maturativo del soggetto e non valutati oggettivamente. Le implicazioni inconsce che un evento stressante può determinare su un soggetto saranno tanto più profonde quanto l’evento sarà accaduto in una fase precoce della sua vita, determinando il significato dato a quell’evento, e dunque le aspettative relative ad altri eventi stressanti futuri simili e l’esperienza personale del Sé.

McWilliams sottolinea come all’interno della classica impostazione psicodinamica-psicoanalitica un’operazione importante in fase di valutazione è stabilire quanto un’esperienza problematica evolutiva rappresenti un conflitto o una fissazione. Nella tradizione psicodinamica più recente, l’orientamento di molti clinici è quello di valutare in fase diagnostica lo stile di attaccamento del paziente. Attraverso questa valutazione è possibile costruirsi uno schema del funzionamento interpersonale del soggetto, identificando il livello di sicurezza e di fiducia nell’altro o da continue ansie e preoccupazioni relative alla possibilità che l’altro si allontani o spezzi il legame.

Meccanismi di difesa

“La situazione del colloquio psicologico stimola le difese dando al clinico l’opportunità di vedere come il paziente fa fronte allo stress connesso al fatto di essere invitato a fornire informazioni private e dolorose ad uno sconosciuto”. I meccanismi difensivi possono essere distribuiti lungo un continuum che va dalle difese più arcaiche. Una specifica modalità difensiva osservata può essere determinata dalla struttura caratteriale della persona, o dalla situazione nella quale si trova.

Valutazione degli affetti

Valutare gli affetti significa comprendere quali siano i sentimenti e le emozioni prevalenti in un individuo e in che misura egli è capace di gestirli. In anni recenti le teorizzazioni relative alla funzione riflessiva (Fonagy & Target) hanno contribuito ad amplificare enormemente l’attenzione sulle modalità di elaborazione degli affetti. Alcuni affetti funzionano come difese, mascherandone altri, mentre altri sono tenuti sotto controllo dalle difese che un individuo tende a usare in prevalenza.

McWilliams (2002) cita due esempi tra i più noti, ovvero il senso di colpa che contraddistingue le personalità di tipo ossessivo, e la vergogna tipica del funzionamento narcisistico. Al di là dell’individuazione dell’affetto, risulta importante valutare anche la consapevolezza che un individuo ha dei suoi affetti ed emozioni, la capacità di tradurli in parola (vedi mentalizzazione) e le modalità che utilizza per gestirli.

Identificazioni

Con la valutazione degli aspetti identificatori ci si riferisce alla possibilità di riconoscere quali somiglianze legano un individuo alle altre persone significative che hanno fatto parte, o fanno attualmente parte, della sua storia di vita. Si tratta di persone che rappresentano modelli, oggetti d’amore, che un individuo consciamente o inconsciamente emula, o al contrario oggetti (in senso psicoanalitico) temuti o odiati, dai quali sia consciamente sia inconsciamente l’individuo cerca a tutti i costi di non somigliare.

Nel modello psicoanalitico classico l’identificazione ha una connotazione precisa, rappresenta infatti la conclusione della vicenda edipica, il bambino vinto dalle paure di castrazione e dall’impossibilità di sconfiggere il padre e possedere la madre, rinuncia alla competizione identificandosi col padre, decidendo di divenire come lui. In tempi più recenti Blatt (1990) ha sottolineato l’importanza di un altro movimento identificatorio definito anaclitico, col quale si intende la tendenza a voler possedere le caratteristiche positive della persona da cui si dipende (caregiver).

Altri autori hanno invece approfondito la differenza tra processi di identificazione, che avvengono in una fase di sviluppo più matura e sono caratterizzati da un certo grado di consapevolezza, dunque dalla volontà di voler somigliare e di emulare specifici comportamenti, dai processi di introiezione, che riguardano le fasi precoci di vita, operano al di fuori della coscienza.

Pattern relazionali

Si tratta di rilevare quali modalità ricorrenti di interazione con l’altro un individuo si trova a vivere. Le due caratteristiche essenziali che vanno ricercate nell’analisi dei pattern relazionali sono: la ripetitività di questo tipo di esperienze e la collocazione di se stessi e degli altri all’interno di ruoli precisi, predeterminati e immodificabili. Come nel caso delle difese, anche i pattern relazionali si prestano alla possibilità di essere schematizzati e dunque operazionalizzati.

Autostima

La preservazione e l’aumento dell’autostima sono al centro di tutte le attività mature dell’uomo, ogni esperienza fatta da un individuo ha una ricaduta sui sentimenti positivi e negativi che egli prova per se stesso. L’autostima può essere considerata un vero e proprio organizzatore dell’attività psichica, un sistema pervasivo e durevole di approvazione e disapprovazione di noi stessi. In quanto fenomeno interiore, l’autostima non può essere indagata direttamente e apertamente; essa va piuttosto desunta e inferita dal clinico attraverso il comportamento che la persona mette in atto.

La valutazione psicodinamica: manuali di riferimento

Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM)

Il PDM è un manuale diagnostico creato nel 2006 con l’obiettivo di descrivere il funzionamento emotivo, cognitivo e sociale di un individuo, lungo un range che va dagli aspetti più profondi a quelli più esteriori. Il PDM è il prodotto del lavoro di una task-force di clinici psicodinamici americani riuniti nell’Alliance of Psychoanalytic Organizations, facenti parte della Division 39 (Psychoanalysis) dell’American Psychological Association (APA). La task-force comprendeva tra gli altri O. Kernberg, N. McWilliams, D. Westen, P. Fonagy, ecc. L’edizione italiana è stata curata nel 2010 da Del Corno e Lingiardi. Basato sulle recenti scoperte nell’ambito delle Neuroscienze, sulla ricerca sull’outcome delle terapie e in generale sugli studi empirici.

L’idea di fondo è che la valutazione, e quindi il trattamento, non possa essere effettuata considerando isolatamente gli aspetti psichici (ad es. i sintomi, o i comportamenti, o le funzioni cognitive, ecc), ma al contrario sia importante considerare la piena complessità degli aspetti emotivi e sociali. Il DSM si presenta come una tassonomia di patologie o di disturbi psichici, mentre il PDM come una ‘tassonomia di persone’ (p. 3). In sintesi possiamo pensare al PDM come a un sistema complementare al DSM, finalizzato alla formulazione del caso e alla progettazione degli interventi, nato dall’integrazione di clinica psicoanalitica e ricerche psicoanaliticamente orientate.

Il PDM è organizzato secondo uno schema multiassiale, dimensionale-categoriale e prototipico, e si compone di tre parti:

• Parte I: Classificazione dei disturbi mentali degli adulti
• Parte II: Classificazione dei disturbi mentali di adolescenti, bambini e neonati
• Parte III: Basi concettuali ed empiriche

All’interno della classificazione dei disturbi mentali degli adulti troviamo tre assi:

• Pattern e disturbi della personalità – Asse P
• Profilo del funzionamento mentale – Asse M
• Pattern sintomatici: l’esperienza soggettiva – Asse S

Parte I: Pattern e disturbi della personalità – Asse P

Il PDM distingue tre livelli di organizzazione della personalità:

• Sano
• Nevrotico
• Borderline (Kernberg)

fornendo per ciascuno di essi implicazioni per la psicoterapia.

Personalità Sane: assenza di disturbi della personalità, in cui le funzioni chiave sono tutte adeguate e presenti. In condizioni di stress mantengono una flessibilità che gli permette di affrontare le sfide della realtà;

Livello Nevrotico: tendono a rispondere agli stress con una gamma limitata di difese e meccanismi di coping. I pattern difensivi disadattivi si limitano quindi ad una particolare area. I pazienti nevrotici generalmente comprendono le loro aree di difficoltà e stabiliscono un’adeguata alleanza terapeutica;

Livello Borderline: tendono ad avere difficoltà relazionali ricorrenti, incapacità di intimità emotiva, periodi di angoscia e di grave depressione, vulnerabilità all’abuso di sostanze e sono ad elevato rischio autolesivo. Uso eccessivo di meccanismi difensivi arcaici (o primitivi) che implicano un alto livello di distorsione della realtà, come la scissione e l’identificazione proiettiva.

Questi livelli di organizzazione possono essere identificati attraverso l’esame delle seguenti funzioni chiave durante la valutazione:

• Identità: vedere se stessi e gli altri in modi precisi e articolati
• Relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti
• Tolleranza degli affetti: esperienza e percezione negli altri della gamma di affetti
• Regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti per favorire l’adattamento
• Integrazione del Super-Io, dell’Io Ideale e dell’Io: sensibilità morale coerente e matura
• Esame di Realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è realistico
• Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da eventi dolorosi senza difficoltà eccessive

Il PDM distingue 15 Disturbi della Personalità:

• Disturbi schizoidi
• Disturbi paranoidi
• Disturbi psicopatici (parassitari o aggressivi)
• Disturbi narcisistici (arroganti o depressi)
• Disturbi sadici (o con manifestazioni intermedie, sadomasochistici)
• Disturbi masochistici (masochismo morale o relazionale)
• Disturbi depressivi (introiettivi, anaclitici, nelle loro manifestazioni opposte, ipomaniacali)
• Disturbi somatizzanti
• Disturbi dipendenti (passivi aggressivi o, nelle loro manifestazioni opposte, controdipendenti)
• Disturbi fobici (o controfobici)
• Disturbi ansiosi
• Disturbi ossessivo-compulsivi (ossessivi o compulsivi)
• Disturbi isterici (inibiti o espansivi)
• Disturbi dissociativi
• Disturbi misti

Le caratteristiche peculiari del disturbo sono sinteticamente evidenziate attraverso i seguenti aspetti:

• Pattern costituzionali maturativi
• Tensione/preoccupazione principale
• Affetti principali
• Credenza patogena relativa a se stessi
• Credenza patogena relativa agli altri
• Modi principali di difendersi

Considerazioni sull’Asse P del PDM

Va sottolineato che il PDM, a differenza del DSM, dà per scontata la comorbilità (cioè la coesistenza) tra disturbi “psichiatrici” e di personalità, e tra i diversi disturbi di personalità, considerandola una caratteristica specifica del funzionamento mentale (Egger, Angold, 2006; Coste).