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Riassunto esame di Medicina del Lavoro, prof. Menchinelli, libro consigliato Medicina del Lavoro, Bertazzi; capp. da studiare 1-4-5-6-11-17-18-19-20-21-22-23-25

Riassunto per l'esame di medicina del lavoro e del prof. Menchinelli, basato su appunti personali del publisher e studio autonomo del libro consigliato dal docente Medicina del Lavoro, Bertazzi, dell'università degli Studi di Roma Tre - Uniroma3. Scarica il file in PDF!

Esame di Medicina del lavoro docente Prof. C. Menchinelli

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La corretta compilazione dell’anamnesi è spesso disattesa; ed è proprio da quest’ultima che ne deriva

la soluzione di quesiti diagnostici complicati e di conseguenza la terapia più idonea.

1.4.1.1 Una mancata anamnesi lavorativa che ritarda di vent’anni la diagnosi

1.4.1.2 Ricoveri ed esami evitabili con una tempestiva anamnesi lavorativa

SONO ESEMPI DI ANAMNESI DA LEGGERE PAGG. 32-33

1.4.2. Eziologia, patogenesi e prevenzione di malattie rare e comuni

L’origine professionale permette di inquadrare e documentare patologie che diversamente sarebbero

ignorate, o perché “rare” (es. anosmia da cadmio) o perché “comuni” (es. tumori, patologie

allergiche). “rare” degli ultimi anni:

Tra le malattie

Il “polmone da pop-corn”: è una forma severa di bronchiolite obliterante tra i lavoratori addetti

- con forni a microonde. L’agente responsabile è negli ingredienti

alla produzione di pop-corn

usati per conferire aroma di burro ai pop-corn, in particolare il diacetile, inalato

abbondantemente dai lavoratori nel corso della produzione a caldo.

La “neuropatia progressiva infiammatoria (PIN) dei macellatori di suini”: è causata da una

- reazione autoimmune innescata dall’esposizione a tessuto nervoso suino aerosolizzato. I

lavoratori colpiti erano addetti allo svuotamento del cranio degli animali usando strumenti ad

aria compressa inseriti nel foramen magnum.

Il contributo della medicina del lavoro alla ricerca sui rapporti tra ambiente e organismo umano si

estende anche al piano metodologico, poiché ha costruito esperienze solide e competenze nello studio

di questi rapporti, soprattutto nei campi dell’epidemiologia, della tossicologia e dell’ergonomia.

1.4.3. Obblighi deontologici

Scoprire l’origine verosimilmente lavorativa di una patologia comporta per il medico una serie di

obblighi deontologici: questi ultimi sono importantissimi, poiché il loro assolvimento facilita

l’apertura delle procedure assicurative a favore del lavoratore colpito; ed inoltre dà il via ad interventi

sul piano della prevenzione negli ambiti di lavoro interessati; ed apre la possibilità di interventi sul

piano penale, qualora vi fossero reati di tali natura.

I molteplici aspetti coperti dal ruolo del medico del lavoro sono:

Prevenire i danni alla salute che possono derivare dal lavoro (valutazione del rischio)

Riconoscere eventuali effetti dannosi ed identificare gli aspetti del lavoro che ne sono

all’origine (sorveglianza sanitaria)

Identificare malattie professionali e patologie lavoro-correlate e provi rimedio, con il concorso

di altri specialisti (diagnosi e terapia)

Facilitare un’esperienza di lavoro sostenibile e produttiva e gratificante (promozione della

salute e abilitazione al lavoro).

4. PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE DA SOVRACCARICO

BIOMECCANICO

4.1.Definizione e diffusione

Le patologie e le alterazioni muscoloscheletriche, in particolare del rachide e degli arti superiori, sono

di crescente importanza in medicina del lavoro. Esse fanno parte delle patologie lavoro-correlate,

ossia di quelle affezioni a genesi multifattoriale che possono trovare nelle attività lavorative elementi

con-causali.

L’insieme di queste patologie viene indicato, in Italia e all’estero, con espressioni differenti, collegate

come concetto alla definizione anglosassone work related musculoskeletal disorders (WMSD).

➢ Tra le affezioni del rachide: la lombalgia (low-back pain) è la più diffusa nel mondo del lavoro: è

un’affezione isolata, anche se vi è una forte propensione ad individuare il “primum movens” della

maggioranza dei casi nella degenerazione del disco invertebrale.

Tale degenerazione è associata a condizioni ripetute e cumulate di sovraccarico del rachide, tanto da

del tratto lombale e l’ernia discale lombale nel novero delle

far iscrivere le spondilo-discopatie

malattie ad elevata probabilità di genesi professionale.

➢ Le affezioni muscoloscheletriche degli arti superiori: le alterazioni a carico degli arti sono determinate

da movimento e/o sforzi degli arti superiori ripetuti, prolungati nel tempo di lavoro e comportanti

sollecitazioni rilevanti a carico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e degli altri tessuti molli,

con interessamento anche delle strutture dei nervi periferici. Tra esse, si rintracciano le tendiniti e le

tenosinoviti del distretto mano-avambraccio, inclusa la sindrome di De Quervain, la sindrome del

tunner carpale, la sindrome del canale di Guyon, l’epicondilite mediale e laterale, e la sindrome della

cuffia dei rotatori.

➢ Va ricordata anche l’esistenza di una serie di affezioni muscoloscheletriche degli arti inferiori: sono

legate a condizioni di sovraccarico biomeccanico, a carico del ginocchio (borsite, tendinopatia del

quadricipite femorale, meniscopatia degenerativa).

4.2.Condizioni lavorative e fattori di rischio

Le WMSD, secondo un rapporto dell’Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro, sono

causate da attività quali:

- Movimentazione manuale di carichi

- Lavoro fisico e pesante

- Posture di lavoro incongrue

- Movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori vibrazioni.

Una condizione lavorativa può divenire rischiosa a livello di patologie muscoloscheletriche quando

è caratterizzata da sovraccarico meccanico sulle strutture dell’apparato locomotore. Vediamo le

condizioni di rischio rispettivamente legate a:

❖ Movimentazione manuale di carichi

❖ Movimenti e/o sforzi ripetuti degli arti superiori

❖ Posture di lavoro incongrue (in particolare fisse e protratte).

4.2.1. Movimentazione manuale di carichi

Per movimentazione manuale di carichi si intende qualsiasi attività che comporti operazioni di

trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare,

deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico.

L’uso della forza manuale per trasferire oggetti o persone è tra gli elementi di possibile sovraccarico

meccanico del rachide lombare.

Durante le operazioni di movimentazione manuale si determinano, tra le altre, forze compressive o

“di taglio” sulle strutture del rachide lombare (dischi intervertebrali, limitanti vertebrali, articolazioni

interapofisarie) che possono condurre a microlesioni e lesioni delle strutture stesse.

Nel rachide lombare la struttura più sensibile a queste compressioni assiali è la cartilagine limitante

del piatto vertebrale: è in questa struttura che si verificano microfratture per carichi assiali elevati, e

poiché essa è essenziale per la nutrizione passiva del disco, si comprende come queste microfratture

rappresentino il primo passo verso la degenerazione discale.

D’altra parte, anche il disco, dopo la cartilagine, è sensibile a forze assiali, tangenziali e rotazionali

nelle fibre concentriche dell’anulus fibroso

elevate, che possono indurre micro-fissurazioni

all’interno delle quali migra in parte il materiale del nucleo polposo.

I limiti di rottura stimati per i soggetti di sesso femminile sono in media inferiori del 17% rispetto a

quelli verificati nei maschi.

Naturalmente il peso limite sollevabile o la forza limite esercitabile in azioni di traino e spinta

manuale è variabile in funzione di alcuni parametri, in particolare:

o Caratteristiche individuali del soggetto (genere, età)

Percorsi o traiettorie che l’oggetto deve percorrere nello spazio (es. sollevamento da terra fino

o all’altezza delle spalle)

o Frequenza e durata nel tempo delle attività di movimentazione manuale.

limite “unico”, adatto a tutte le situazioni, ma andrà ricercato il peso

Non esiste un valore di peso

raccomandato partendo da un valore di riferimento massimo poi diminuito in funzione di:

➢ Età e genere del lavoratore

➢ Geometria del percorso compiuto dall’oggetto (altezza da terra all’inizio e alla fine del

sollevamento, distanza orizzontale dal corpo, necessità di compiere torsioni del tronco) e

caratteristiche della presa (presenza di maniglie, oggetto scivoloso)

➢ Frequenza (n° di sollevamenti al minuto) e durata giornaliera delle attività di sollevamento.

Il peso raccomandato ricavato per una specifica situazione lavorativa può essere confrontato con il

peso effettivamente sollevato calcolando il cosiddetto indice di sollevamento (IS).

Se tale indice è inferiore o uguale a 1,0 l’operazione è ritenuta accettabile; in caso contrario, sussiste

una condizione di sovraccarico (e quindi di rischio) tanto maggiore quanto più elevato è il valore di

IS.

Una logica analoga si applica quando la movimentazione consiste nel traino e/o nella spinta manuale

di carrelli; in situazioni come queste, le forze “limite” accettabili variano in funzione del genere, del

tipo di azione, dell’altezza delle mani da terra durante l’azione, della distanza percorsa e della

frequenza delle azioni durante la giornata.

Anche in questo tipo di movimentazioni, le forze “effettivamente” esercitate vanno paragonate con

quelle raccomandate per stabilire la presenza o meno di un potenziale sovraccarico e per orientare

eventuali interventi correttivi.

4.2.2. Movimenti e/o sforzi ripetuti degli arti superiori

I gesti lavorativi compiuti con gli arti superiori possono diventare elemento di rischio quando:

▪ Sono frequentemente e ciclicamente ripetuti, specialmente se uguali a se stessi per lunghi

periodi del turno di lavoro, come accade per es. lungo una catena di montaggio

▪ Richiedono un rilevante sviluppo di forza manuale

▪ Presuppongono posture incongrue dei diversi segmenti dell’arto superiore (es. elevazione del

braccio ad altezza spalle)

▪ Non sono alternati con adeguati periodi di recupero (pause nel turno di lavoro) e di riposo

(dopo il normale orario di lavoro).

Questi 4 elementi, singolarmente o combinati tra loro, sono i principali determinanti delle patologie

lavorative da sovraccarico dell’arto superiore, ma possono essere associati ad altri elementi favorenti

(ritmi di lavoro imposti, esposizione a freddo intenso, ecc).

La patogenesi delle affezioni muscoloscheletriche degli arti superiori da sovraccarico meccanico non

è del tutto chiarita, ma sostanzialmente è da ascrivere a meccanismi di affaticamento cronico delle

strutture muscolari, da un lato, e a un’irritazione meccanica delle strutture tendinee e peri-tendinee.

Se mantenuta nel tempo, l’irritazione meccanica conduca anche a forme canicolari (es. sindrome del

tunnel carpale) in cui si realizza la compressione delle strutture nervose periferiche.

4.2.3 Posture di lavoro incongrue

Per “postura incongrua” si intende la posizione o il movimento di un dato segmento corporeo che

verso l’estremo del rispettivo range articolare e che viene

dalla posizione base o neutrale si allontana

mantenuta per un tempo “troppo” prolungato.

La “postura incongrua” di più comune riscontro presso le collettività impiegatizie è la postura fissa

protratta: il mantenimento protratto di posizioni assise o erette di lavoro, a lungo andare, interferisce

con il processo nutritivo dei dischi intervertebrali lombari, innestandone una tendenza precoce alla

degenerazione.

L’insieme dello spazio intradiscale, dei piatti cartilaginei, dell’anello fibroso, dei tessuti

paravertebrali e della spongiosa delle vertebre adiacenti può essere considerato un sistema osmotico.

L’interfaccia semipermeabile è costituita dall’anello fibroso e dai piatti cartilaginei che separano

l’interstizio intradiscale da quello extradiscale.

Le posture naturalmente erette (in piedi) o sedute senza appoggio realizzano la prima condizione

(sovraccarico); il passaggio a posture sedute con il rachide appoggiato o a posture sdraiate (quando

regolare di condizioni di

si dorme), realizza la seconda condizione (sottocarico). L’alternarsi

sovraccarico e di condizioni di sottocarico del disco determina il ricambio di fluidi e, dunque, di

metaboliti e di cataboliti: è il meccanismo mediante cui viene “nutrito” il disco.

Partendo da ciò, è evidente l’importanza di alternare spesso la posizione.

Secondo dati recenti, in Italia il 34%circa dei lavoratori riferisce di lavorare in posture incongrue

(dolorose o stancanti) per metà o più del proprio tempo di lavoro.

4.3.Sorveglianza sanitaria per la gestione delle patologie muscoloscheletriche

La sorveglianza sanitaria dei lavoratori potenzialmente esposti a rischi lavorativi è prevista da norme

di legge consolidate ed è svolta dal medico competente, che la attua secondo criteri e modalità propri

della disciplina.

4.3.1. Finalità e modelli per la sorveglianza sanitaria

Le finalità generali della sorveglianza sanitaria sono di tipo preventivo e destinate a verificare, prima

dell’inizio del lavoro, e nel tempo, l’adeguatezza del rapporto tra la condizione di salute dei lavoratori

e la relativa condizione di lavoro. Tra gli obiettivi:

➢ Identificare eventuali condizioni negative di salute ad uno stadio precoce al fine di prevenirne

il peggioramento

➢ Identificare soggetti portatori di condizioni di ipersuscettibilità per cui devono essere previste

misure protettive più cautelative di quelle adottate per il resto dei lavoratori

➢ Contribuire all’accuratezza della valutazione del rischio collettivo e individuale

➢ Verificare nel tempo l’adeguatezza delle misure di prevenzione adottate

➢ Raccogliere dati clinici per operare confronti tra gruppi di lavoratori nel tempo e in contesti

lavorativi differenti.

Per le patologie muscoloscheletriche, la sorveglianza periodica dei lavoratori avviene in 3 fasi:

Indagine anamnestica strutturata

Esame obiettivo mirato nei casi positivi di anamnesi

Ulteriori esami specialistici, radiologici e strumentali, qualora l’indagine anamnestica e

l’esame clinico-funzionale ne indichino la necessità per un completo inquadramento

diagnostico e per l’assunzione dei provvedimenti conseguenti.

Uso dell’anamnesi standardizzata e criteri di “positività” dei disturbi muscoloscheletrici

4.3.2. più diffusi

Nella sorveglianza delle affezioni muscoloscheletriche, i sintomi riferiti hanno grande valore in

scomparsa, pertanto possono orientare sia la diagnosi che l’eventuale ricorso

quanto sono di precoce

ad esami clinici e/o strumentali utili per l’approfondimento.

In merito al rachide, la raccolta anamnestica deve considerare i disturbi occorsi negli ultimi 12 mesi,

(rachide cervicale, dorsale e lombosacrale) secondo un’unica struttura logica che ne

nei tre segmenti

definisca la sede, il tipo e l’andamento temporale.

L’anamnesi è considerata “positiva” per disturbi del rachide quando sia stato presente almeno un

fastidio tutti i giorni, oppure quando sia stato presente un dolore a episodi secondo le combinazioni

di frequenza e ricorrenza.

Nel caso degli arti superiori, la raccolta dei disturbi negli ultimi 12 mesi deve essere dettagliata nella

descrizione dei sintomi. I criteri che si seguono sono:

- Presenza di dolore o parestesie, durati almeno una settimana, negli ultimi 12 mesi

- Presenza di dolore o parestesie che si siano verificati almeno una volta al mese negli ultimi

12 mesi.

4.3.3. Prevalenza dei principali disturbi muscoloscheletrici in popolazioni lavorative non

esposte (gruppi di riferimento)

I disturbi muscoloscheletrici sono diffusi anche nella popolazione adulta non esposta

professionalmente.

PER DATI % VEDERE TABELLE E GRAFICI PAGG. 163-164.

Aspetti di rilievo nell’esame

4.3.4. obiettivo

L’esame obiettivo per l’inquadramento clinico-funzionale del rachide può prevedere:

o Manovre specifiche di presso-palpazione delle apofisi spinose, degli spazi intervertebrali e

della muscolatura paravertebrale al fine di evidenziarne l’eventuale dolorabilità indotta

o Manovre di valutazione della motilità del rachide cervicale e dorso-lombare in termini di

flessione, estensione, rotazioni e inclinazioni

o Manovre di valutazione di fenomeni di alterazione della distensibilità muscolotendinea, di

alterazioni morfostrutturali rilevanti, e di irritazione delle radici nervose.

Non va tralasciato lo studio del ritmo lombo-pelvico (studio della ripartizione e della sincronizzazione

tra rachide e bacino durante la flesso-estensione del tronco) che, se alterato, può essere significativo

per diversi quadri malformativi del rachide lombare (emisacralizzazioni, spondilolistesi, sindrome di

Baastrup, sacro acuto o a squadra).

L’insieme dei dati raccolti, insieme alla precedente anamnesi, consente la definizione di quadri di

cervicale, dorsale e lombosacrale di 1°, 2°, 3° grado. L’esame

spondilo-artropatia clinico-funzionale

clinico-funzionale del rachide così condotto potrà essere usato come filtro per selezionare i casi

meritevoli di approfondimento mediante esami di diagnostica per immagini o altre indagini

specialistiche e strumentali.

Per quanto riguarda l’esame clinico dell’articolazione scapolo-omerale, le principali manovre

ricercano l’evocazione del dolore sia mediante palpazione di specifici punti trigger, sia durante i

movimenti globali del cingolo scapolare.

4.3.5. Orientamenti in tema di giudizio di idoneità lavorativa

Quando parliamo di giudizio di idoneità intendiamo la valutazione del grado di “compatibilità” tra la

condizione di salute di un soggetto e la condizione di lavoro cui il soggetto è destinato.

Si tratta di una valutazione specifica operata dal medico del lavoro o dal medico competente che

conosce nel dettaglio la richiesta funzionale o la tipologia e l’entità del rischio che un certo lavoro

comporta.

La conoscenza dello stato clinico e funzionale del soggetto permette di raffrontare i suoi dati personali

con quelli riguardanti il lavoro per verificare il grado di “compatibilità” tra di essi. Completato l’iter

diagnostico a step successivi (anamnesi mirata, esame clinico-funzionale, approfondimenti

specialistici e strumentali), ci si potrà trovare dinanzi a soggetti portatori di patologie di natura e grado

differente del sistema muscoloscheletrico: a quali condizioni essi possono essere adibiti a lavori che

comportano un potenziale sovraccarico biomeccanico.

4.3.5.1.Patologie del rachide e movimentazione manuale di carichi

I quadri patologici del rachide sono di varia natura: degenerativa, infiammatoria o malformativa

(congenita o acquisita) che comportano un’incompatibilità, almeno parziale, con l’attività abituale di

movimentazione manuale di carichi “pesanti”.

Per i soggetti portatori di tali patologie (ernia discale, discopatia lombare grave, sindrome di Baastrup,

Morbo di Scheuermann, ecc), il peso massimo trasferibile in via “occasionale” è indicato in 10kg.

in funzione delle “geometrie” del percorso compiuto dall’oggetto

Peso che andrà ridotto fino a 2-3kg

durante l’attività svolta dal lavoratore affetto dalla patologia.

4.3.5.2.Patologie degli arti superiori e movimenti e sforzi ripetuti

Anche in presenza di una patologia muscoloscheletrica degli arti superiori è opportuno orientarsi

verso provvedimenti di riduzione dell’esposizione. Allo stato attuale, la scarsa esperienza non

consente di fornire orientamenti dettagliati. In linea di massima, i soggetti portatori delle seguenti

affezioni vanno esclusi da compiti lavorativi che prevedano abitualmente movimenti ripetiti/forzati

con arti superiori:

▪ Artrosi invalidante delle articolazioni

▪ Esiti invalidanti di eventi traumatici a carico degli arti superiori

▪ Radicolopatie da patologie degenerative e/o malformative del rachide cervicale

▪ Neuropatie periferiche di origine sistemica

▪ Artrite reumatoide

▪ Mesenchimopatie gravi in atto.

Per le comuni forme tendinee, peritendinee o da intrappolamento nervoso:

o Allontanamento temporaneo dei compiti lavorativi che comportano movimenti ripetitivi per

il periodo necessario al trattamento della fase di acuzie

o Allontanamento permanente degli stessi compiti per tutte le forme con deficit funzionale

permanente

o Idoneità condizionata a esposizione più leggera a compiti ripetitivi per i soggetti portatori di

forme cronicizzate senza evidente deficit funzionale.

4.4.Interventi strutturali e organizzativi

Gli interventi per la prevenzione delle patologie muscoloscheletriche da sovraccarico biomeccanico

richiedono una pluralità di misure, tra loro integrate, di tipo strutturale, organizzativo e formativo.

4.4.1. Interventi strutturali e organizzativi

Le misure tipicamente strutturali riguardano gli oggetti, gli strumenti e le tecniche di lavoro, il layout

del posto di lavoro e, in generale, l’ambiente di lavoro nel suo complesso. Esempi di misure strutturali

sono: Modifiche migliorative circa peso, dimensione, tipo di presa dell’oggetto movimentato

-

- Razionalizzazione delle distanze e dei tragitti percorsi dal carico

- Fornitura di ausili meccanici

- Meccanizzazione o automazione dei processi fisicamente più gravosi.

Le misure organizzative riguardano i tempi, le pause e la rotazione su diversi compiti differenziati

per tipologia ed entità dei carichi di lavoro. Misure che, in generale, sono meno necessarie laddove

al lavoratore è lasciata una discrezionalità operativa, mentre lo sono maggiormente se tale

discrezionalità è assente o se gesti e tempi di lavoro sono programmati e imposti dall’esterno.

Si consiglia, in generale, l’introduzione di pause o di alternative di impegno del sistema

muscoloscheletrico di adeguata durata, almeno ogni ora di lavoro, in tutte le condizioni potenziali di

rischio esaminate (posture fisse, movimentazione di carichi, gesti ripetitivi).

4.4.2. Interventi di formazione e di educazione alla salute

Le azioni di formazione, training e informazione (educazione alla salute) sono fondamentali per

assicurare efficacia agli altri tipi di misure preventive. Tali azioni vanno orientate a:

Fornire informazioni appropriate sugli specifici rischi e sui danni che agli stessi possono

conseguire

Acquisire abilità circa le modalità concrete di svolgimento dei gesti di lavoro e di uso delle

tecniche

Fornire suggerimenti relativi all’ottimale uso delle pause.

Le azioni di formazione sono destinate ad accompagnare le azioni strutturali e organizzative, per

chiarirne il significato e l’importanza nonché le modalità concrete di applicazione. È fondamentale

anche incoraggiare negli operatori l’adozione, non solo sul lavoro ma anche nella vita extralavorativa,

di comportamenti individuali corretti, in grado di contrastare l’insorgenza o il progredire di disturbi

e malattie dell’apparato locomotore.

Queste azioni educative sono state denominate “back school preventive”, poiché organizzate per i

lavoratori direttamente nei posti di lavoro. Consistono in brevi corsi di 8-10ore, teorico-pratici,

condotti da personale sanitario specializzato e rivolti a piccoli gruppi di lavoratori esposti

potenzialmente ad una stessa tipologia di rischio lavorativo.

Le back school preventive non sono da confondere con quelle ad indirizzo riabilitativo, che sono

organizzate in centri sanitari specializzati, ed orientate al “trattamento” del paziente lombalgico.

5. PATOLOGIE DA AGENTI BIOLOGICI

5.1. Definizione di agente biologico

La definizione di agente biologico non è semplice. Qui riportiamo quella contenuta nel D.Lgs.

81/2008 che fornisce anche le definizioni di microrganismo e coltura cellulare:

Agente biologico: qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura

cellulare ed endopararassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;

Microrganismo: qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado di riprodursi o

trasferire materiale genetico;

Coltura cellulare: il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da organismi

pluricellulari.

Tale definizione, dunque, comprende microrganismi (batteri, miceti e virus), cellule, parassiti, ma

comprende anche altri agenti biologici che possono creare condizioni di rischio per i lavoratori, come

acari e pidocchi.

Il rischio di agenti biologici deve essere valutato in rapporto a differenti variabili che definiscono la

possibilità che l’agente penetri nell’organismo umano e vi provochi danni più o meno gravi. Tali

variabili sono:

• Infettività: capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite

• Patogenicità: riferibile alla possibilità di produrre malattia in seguito a infezione e gravità della

stessa

• Trasmissibilità: capacità di un microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un

soggetto suscettibile

• Neutralizzabilità: disponibilità di misure efficaci profilattiche o terapeutiche per prevenire o

curare la malattia.

Quando l’agente biologico penetra nell’organismo umano, non solo lo infetta, ma provoca anche delle

reazioni di tipo allergico o tossico quale risposta dell’organismo ad una sostanza estranea.

Sulla base di quanto detto e considerando anche le proprietà allergeniche e tossinogeniche, il D.Lgs

81/2008 ha classificato i microrganismi in 4 classi di pericolosità:

la quarta classe, la più pericolosa, è riferita ai microrganismi che possono costituire un serio rischio

per i lavoratori e la comunità e per i quali non sono disponibili efficaci misure profilattiche o

terapeutiche.

5.2. Attività lavorative con potenziale esposizione ad agenti biologici

Le attività lavorative che espongono professionalmente ad agenti biologici sono assi numerose e

possono essere suddivise in base alle modalità di uso/esposizione in due gruppi:

Il primo comprende le attività nelle quali è fatto uso deliberato di agenti biologici come parte

integrante di processi produttivi e lavorazioni, come nuove tecnologie biologiche, farmaceutiche e

alimentari o laboratori di analisi microbiologiche (VEDI TABELLE PP.175 per l’elenco delle

attività).

Il secondo include le attività nelle quali gli agenti biologici non sono deliberatamente usati,

ma sono probabilmente presenti e costituiscono fonte di rischio per i lavoratori; caratteristica comune

delle attività di questo gruppo è che il rischio biologico è solo teoricamente presente e può interessare

il lavoratore solo in circostanze accidentali, ma spesso prevedibili e prevenibili, in parte.

5.2.1. Rischio da uso deliberato

I microrganismi trovano impiego in molte attività produttive, anche nel campo agroalimentare (es.

produzione di lievito per panificazione, fermentazione del luppolo). Diverse specie microbiche sono

usate anche nella produzione di formaggi e latticini, in particolare per la preparazione del caglio,

utilizzato per la coagulazione delle proteine del latte.

In attività di questo tipo, il rischio infettivologico è assente, poiché i microrganismi usati hanno scarsa

patogenicità, ma può essere presente il rischio allergologico.

5.2.2. Rischio biologico nei settori agricolo e agroalimentare

Il lavoro in agricoltura e nel settore agroalimentare comporta esposizioni frequenti ad agenti biologici

presenti nel terreno, negli animali, nei loro derivati, nonchè nei prodotti di origine animale. Agenti di

questo tipo possono causare patologie che colpiscono solo l’animale o patologie trasmissibili

all’uomo.

Alcune patologie infettive umane, come tubercolosi ed infezioni da parapoxvirus, possono essere

trasmesse agli animali da umani infetti.

5.2.2.1. Zoonosi e altre infezioni

Le zoonosi comprendono oltre 200 malattie note nel mondo: 40 di queste sono un rischio

occupazionale riconosciuto per i lavoratori agricoli dei paesi industrializzati.

Negli ultimi anni, vi è stato un diffondersi di agenti patogeni zoonotici dalle nicchie ecologiche

originarie all’uomo (es.SARS, influenza da virus di tipo A).

In base alle modalità e ai meccanismi di trasmissione, le zoonosi si possono così classificare:

- Dirette: trasmissibili per contatto diretto animale/uomo (es. Rabbia)

- Coclozoonosi: trasmissibili dopo un ciclo vitale compiuto mediante uno o più opsiti vertebrali

(es. Echinococcosi)

- Metazoonosi: la trasmissione avviene mediante invertebrati (es. Borreliosi di Lyme)

una parte del ciclo vitale dell’agente eziologico si compie nell’ambiente

- Saprozoonosi:

esterno (es. Criptococcosi).

Le esposizioni dirette agli agenti biologici nel comparto agricolo sono diverse:

lavorazioni del terreno, concimazione con fertilizzanti organi (liquami e letame), cura degli animali,

pulizia delle stalle, punture di insetti e morsi di animali selvatici, ecc.

Più in generale, i rischi biologici sono specifici per i diversi tipi di allevamento: per es. il virus

dell’epatite E, i virus aviari, il microbatterio della tubercolosi.

5.2.2.2. Allergie l’asma

Tra le patologie allergiche frequenti in agricoltura si ricordano la rinocongiuntivite,

bronchiale, la rinite allergica e la polmonite da ipersensibilità, o alveolite allergica.

5.2.2.3. Tossinfezioni

Sono patologie causate dall’esposizione a microrganismi produttori di tossine. Lavoratori come

allevatori, veterinari, addetti alla macellazione che si occupano della raccolta dei rifiuti, sono

particolarmente a rischio.

La trasmissione dell’agente patogeno può avvenire mediante il contatto con gli animali malati che

possono infettare il lavoratore.

malattia infettiva causata dall’azione della tossina tetanica, prodotta dal batterio

Il tetano è una

Clostridium tetani: l’infezione dei ceppi di Escherichia coli può avvenire soprattutto attraverso il

consumo, o più raramente, la manipolazione di carni di bovini e suini infetti. Tra le malattie

trasmissibili dagli animali all’uomo vanno ricordate le encefalopatie spongiformi, caratterizzate da

degenerazione vacuolare dei neuroni.

5.2.2.4. Notifica e sorveglianza

Nell’UE è attivo un sistema di sorveglianza delle zoonosi, degli agenti zoonotici e della resistenza

agli antimicrobici a essi correlata, istituito con la Direttiva 2003/99/CE. Il medico, che deve conoscere

tale sistema, prevede la raccolta e la condivisioe di informazioni indispensabili per la conferma della

diagnosi. Tutte le infezioni a carattere zoonotico sono soggette a notifica obbligatoria da parte del

medico che pone appunto diagnosi.

Il medico competente (MC) deve collaborare con le altre figure attive negli allevamenti in grado di

fornire le informazioni necessarie per inquadrare un caso clinico o definirne le misure preventive e

profilattiche. Da ciò ne deriva il vantaggio di reperire subito delle informazioni, essendo coinvolte

diverse professionalità. Dato il vincolo comune al segreto professionale e alla legge sulla privacy,

sarebbe auspicabile su problematiche di questo tipo anche una comunicazione diretta tra medico di

medicina generale e MC.

5.2.3 Rischio biologico in sanità

Gli operatori sanitari sono esposti a numerosi agenti provenienti dai pazienti e dai loro materiali

biologici.

In generale, il rischio da agenti biologici è presente in tutte le fasi di assistenza ai pazienti e/o

manipolazione di materiali biologici. La trasmissione di patologie infettive per esposizione

occupazionale può avvenire:

▪ Per contatto/inoculazione: mediante il trasferimento fisico diretto o indiretto del

microrganismo (salmonella, scabbia, herpes, rabbia, E. Coli) dalla fonte colonizzata al

lavoratore; oppure mediante un veicolo comune (sangue, disinfettanti, liquidi di infusione).

▪ Per via aerea: mediante goccioline o polveri contenenti patogeni (tubercolosi, morbillo,

SARS, ecc).

▪ Tramite Droplet: ossia goccioline di diametro maggiore di 5 um contenenti patogeni (es. virus

influenzali, meningococco).

5.2.3.1. Principali infezioni occupazionali trasmissibili per contatto/inoculazione

A livello sanitario, la ferita con ago o altro oggetto tagliente avviene spesso; da qui, ne derivano

patologie infettive come infezioni da virus dell’immunodeficienza umana (HIV, dell’epatite B

(HBV)) e dell’epatite C (HCV). Da uno studio recente statunitense, è risultato appunto che lavorare

nel settore sanitario è associato ad un aumentato rischio di morte per le infezioni menzionate.

Infezione da virus dell’epatite B (HBV)

L’agente eziologico dell’epatite B è un virus a DNA e viene trasmesso per via ematica o mediata da

contatti intimi tra portatore ed individuo suscettibile. La disponibilità di un vaccino efficace,

soprattutto nell’ambito sanitario, è importante, sia come prevenzione sia nella gestione post-

esposizione.

L’Italia oggi è un paese a bassa endemia.

L’infezione da HBV si associa a forme patologiche acute (epatite acuta,epatite fulminante), croniche

(epatite cronica, cirrosi epatica) e neoplastiche (epatocarcinoma primitivo). Le più gravi sono le forme

fulminanti e quelle gravi o subacute.

Clinicamente, l’epatite B è caratterizzata da febbre, malessere addominale, anoressia, nausea, vomito

e brividi, cui fanno seguito ittero, urine scure, feci ipocoliche.

Infezione da virus dell’epatite C (HCV)

L’agente eziologico dell’epatite C è un virus a RNA e viene trasmessa per via ematica o sessuale, ma

nella maggior parte dei casi resta sconosciuta. Negli operatori sanitari, la contaminazione avviene

tramite le mucose e le punture cutanee accidentali con ago cavo. L’assenza di un’efficace profilassi

post-esposizione e di un vaccino rendono indispensabili tutte le misure di prevenzione primaria allo

scopo di evitare il contagio.

Infezione da virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV)

L’agente eziologico è un virus a RNA appartenenti alla famiglia dei retrovirus umani; la trasmissione

avviene mediante il rapporto sessuale, il sangue e l’allattamento. Esiste un rischio di contagio per gli

operatori sanitari e per il personale di laboratorio, nonostante il rischio di infezione occupazionale da

HIV sia dell’ordine molto inferiore a quello di altre infezioni occupazionali a eziologia virale.

L’infezione da HIV progredisce lentamente, per tappe successive.

Nel caso di contatto accidentale con fonti infette, o potenzialmente infette, è indispensabile

un’urgente (entro le prime 24 ore) valutazione dell’utilità della profilassi post-esposizione a HIV con

farmaci antiretrovirali.

5.2.3.2. Principali infezioni occupazionali trasmissibili per via aerea

Rischio di tubercolosi negli operatori sanitari

La tubercolosi è causata da Mycobacterium tuberculosis: si manifesta soprattutto con interessamento

polmonare, ma può essere coinvolto qualsiasi organo.

L’attuale situazione epidemiologica è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione

generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi

di età e dall’emergere di ceppi tubercolari multi-farmacoresistenti.

L’infezione è trasmessa da persona a persona per via aerea: il microrganismo patogeno è contenuto

in particelle che vengono emesse nell’mabiente da un paziente affetto da tubercolosi polmonare o

laringea mediante la tosse e gli starnuti, durante l’eloquio oppure il canto e possono venire inalate

dalle persone vicine, determinando l’infezione negli ospiti suscettibili.

consiste nell’assunzione quotidiana di isoniazide per 6 mesi.

Il regime di trattamento raccomandato

Individui ammalati di tubercolosi possono infettare fino a 10 -15 persone mediante contatti stretti nel

corso di un anno.

I sintomi più comuni della tubercolosi polmonare attiva sono: tosse produttiva, dolori toracici, astenia,

calo ponderale, febbre e sudorazione notturna.

Per individuare le infezioni tubercolari sono attualmente disponibili due test:

✓ Il test cutaneo della tubercolosi secondo Mantoux (reazione cutanea all’iniezione intradermica

di tubercolina)

✓ I test ematici in vitro (IGRA).

Entrambi i test possono indicare se un soggetto è stato infettato, ma non possono discriminare tra

infezione tubercolare latante e malattia attiva. Per porre diagnosi di malattia tubercolare attiva sono

necessarie ulteriori indagini, quali Rx del torace e analisi dell’espettorato.

I programmi di sorveglianza sanitaria per gli operatori della sanità si basano sull’effettuazione,

all’inizio dell’attività lavorativa e periodicamente, di screening per l’infezione tubercolare associati

a valutazione clinica. Questi programmi possono fornire importanti indicazioni sull’efficacia degli

interventi per il controllo della diffusione del contagio tubercolare.

Lo screening per la tubercolosi dovrebbe includere:

- Valutazione anamnestica in merito alla storia personale o fmailiare di tubercolosi

- Valutazione di segni e sintomi compatibili con tubercolosi o malattie che rendano il lavoratore

suscettibile all’infezione tubercolare

- Documentazione eventuale della pregressa vaccinazione

Esecuzione di test di screening per l’infezione tubercolare, qualora non disponibile

- documentazione dei 12 mesi precedenti.

Secondo le ultime raccomandazioni del Ministero della Salute, il test di riferimento per la diagnosi di

infezione tubercolare negli operatori sanitari è il test della tubercolina con il metodo Mantoux. I test

IGRA possono essere usati come conferma negli operatori sanitari vaccinati con BCG risultati positivi

al test tubercolinico.

Il trattamento dell’infezione tubercolare latente è raccomandato per tutti gli operatori sanitari ai quali

sia stata diagnosticata un’infezione tubercolare recente ed esclusa una malattia tubercolare in forma

attiva.

Al di la delle visite previste dalla sorveglianza sanitaria preventiva e periodica, gli operatori sanitari

dovrebbero riportare eventi quali esposizioni a pazienti con malattia tubercolare in forma attiva,

oppure a materiali biologici contenenti micobatteri tubercolari.

5.2.3.3. Principali infezioni occupazionali trasmissibili tramite droplet

I droplet sono piccole particelle che possono essere generate dal paziente mediante starnuto, tosse o

durante procedure di broncoaspirazione, broncolavaggio o broncoscopia; si depositano entro un breve

soggetto fonte e non rimangono sospese nell’aria a lungo. Possono raggiungere le mucose

raggio dal

(naso o bocca) del soggetto ricevente.

Le principali malattie infettive trasmesse mediante droplet sono influenza, rosolia, parotite, pertosse,

difterite. Sono interessati in particolare Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.

5.3. Valutazione del rischio, prevenzione, sorveglianza sanitaria

Le principali misure di prevenzione in relazione alle attività che comportano l’uso di agenti biologici

consistono in:

- Valutazione accurata del rischio

- Attuazione di tutte le misure preventive (tecniche, organizzative e procedurali) previste dalla

legge

- Organizzazione da parte del datore del lavoro di corsi di formazione e informazione per i

lavoratori

- Predisposizione della sorveglianza sanitaria, nei casi indicati.

Il D. Lgs 626/1994, oggi sostituito dal D. Lgs 81/2008, ha introdotto l’obbligo di mettere a

disposizione vaccini efficaci per i lavoratori che non siano giù immuni all’agente biologico al quale

sono potenzialmente esposti.

Questi vaccini devono essere somministrati dal MC. Le categorie a rischio alle quali deve essere

offerta gratuitamente la vaccinazione anti-HBV sono:

▪ Personale sanitario di: reparti di rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica,

malattie infettice, laboratori di analisi, medicina legale, ecc

▪ Soggetti che svolgono attività di studio, lavoro e volontariato nel settore sanità

▪ Personale di istituti per ritardati mentali

▪ Personale religioso che svolge attività nell’ambito dell’assistenza sanitaria

▪ Personale addetto alla lavorazione degli emoderivati

▪ Personale della Polizia di Stato e appartenenti all’Arma dei Carabinieri, al Corpo della

Guardia di finanza, al Corpo degli agenti di custodia, ai comandi provinciali

▪ Addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti.

La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per personale sanitario, studenti in medicina, allievi

infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari

solo se ad alto rischio di esposizione a ceppi multi-farmacoresistenti oppure in ambienti ad alto rischio

essere sottoposto al trattamento per l’infezione tubercolare

e non possa, in caso di cuti-conversione,

latente, poichè presenta controindicazioni cliniche all’uso dei farmaci specifici. l’attivazione di

La vaccinazione è tuttora poco applicata negli operatori sanitari, poichè si preferisce

programmi di sorveglianza periodica e dopo contatto con potenziali occasioni di contagio.

Sono da segnalare alcune malattie virali che, se contratte in gravidanza, possono comportare gravi

complicanze per il feto ed anche per la madre, quali morbillo, parotite, rosolia e varicella. La

probabilità di contrarre tali malattie, è elevata in lavoratrici come insegnanti e operatrici di asili nido,

scuola dell’infanzia, scuola primaria e scuola secondaria di primo grado; operatrici sanitarie, in

particolare delle aree materno-infantile e malattie infettive.

Enti, istituzioni ed organizzazioni hanno elaborato negli ultimi anni linee guida specifiche: gli

operatori sanitari hanno una precisa responsabilità personale etico-deontologica da rispettare.

6. PATOLOGIE DA RISCHI PSICOSOCIALI

6.1. Stress lavoro-correlato

6.1.1 Dimensione del fenomeno

Oggi hanno assunto sempre maggiore centralità i fattori di rischio psicosociali nei luoghi di lavoro,

ossia quegli aspetti del contenuto e del contesto lavorativo che, generando stati di stress negativo,

possono ripercuotersi sul benessere psicologico, fisico e sociale degli individui esposti.

Lo stress lavorativo colpisce più di 1/5 dei lavoratori nell’UE, rappresentando il problema di salute

associato al lavoro più rilevante dopo i disturbi muscoloscheletrici.

Inoltre, lo stress-correlato incide significativamente sulle organizzazioni, tanto da ridurne la

performance; al punto che gli studi lo indicano quale causa di più della metà delle assenze lavorative

totali.

6.1.2 Stress e stress lavoro-correlato: definizioni

Nella percezione comune, lo stress è identificato con una condizione inidividuale di disagio, che

emerge quando la persona non si sente in grado di gestire le richieste del mondo esterno. Tale

circostanza definisce una condizione di “stress negativo”.

Esiste anche la condizione di “stress positivo”, che occorre quando l’individuo percepisce un senso

di padronanza o di sfida rispetto allo stimolo, o sperimenta un adattamento ad esso, acquisendo come

conseguenza una capacità maggiore di affrontare circostanze simili in futuro.

stress non sia di per sè un fenomeno negativo è illustrato dalla “curva a U” di Lennart

Il fatto che lo

Levi, in base a cui i picchi massimi di stress nocivo si evidenziano in condizioni di sotto e

sovrastimolazione, mentre l’attivazione intermedia riflette una condizione di stress positivo.

Un altro elemento di confusione è dato dal pluri significato che assume il termine stress:

Stress come stimolo: il termine identifica i fattori (stressor) in grafo di evocare una risposta di

di stress provengono dall’ambiente esterno o interno, ed essere

strain negli individui esposti. I fattori

di tipo acuto (es. lutto) o cronico (es. tensioni coniugali). Secondo l’approccio ingegneristico, i fattori

esterni sono visti come dotati di un intrinseco potenziale stressante. Superata la soglia, le persone

possono andare incontro a condizioni di strain, associate eventualmente alla comparsa di

problematiche a carico della salute.

Stress come risposta: la risposta a situazioni vissute come stressanti, si esprimono a livello

fisiologico, affettivo, cognitivo e comportamentale. La reazione fisiologica porta a delle

modificiazioni a livello autonomo e neuroendocrino che configurano la normale risposta di

adattamento dell’organismo alle sollecitazioni provenienti dall’ambiente esterno. Essa si definisce

sindrome generale dell’adattamento (SGA): l’esposizione a stimoli percepiti come minacciosi innesca

una serie di reazioni fisiologiche aspecifiche tese a proteggere l’organismo da possibili danni per la

salute; è organizzata in 3 fasi (allarme, resistenza ed esaurimento), di cui le prime due sostengono la

funzione di adattamento agli stimoli esterni, attraverso l’attivazione di apparati fisiologici (assi dello

stress), rappresentati dal sistema simpatico-adrenomidollare, e dal sistema ipotalamo-ipofisi-surrene,

che danno l’energia necessaria per affrontare la situazione. Qualora l’adattamento non si attui,

l’attivazione prolungata dei sistemi fisiologici può comportare un esaurimento delle risorse

psicofisiche. Nel breve-medio termine, le difficoltà di adattamento si associano alla comparsa di

sintomi generici, come senso generale di insoddisfazione, sonno disturbato, turbe dell’emotività,

distacco, cefalee; mentre, nel lungo termine possono determinare l’insorgenza o l’aggravamento di

quadri patologici pregressi (malattie cardiovascolari, ecc).

Stress come transazione: la prospettiva psicologica concepisce lo stress come prodotto

dell’interazione dinamica (transazione) tra l’individuo e il proprio ambiente, sostenuta

dall’attivazione di processi individuali di tipo cognitivo, emotivo e motivazionale che intervengono

tra lo stimolo e la risposta. Tale approccio è evidente, per esempio nella definizione di stress

lavorativo citato nell’Accordo quadro europeo, sul quale sono basate le legislazioni vigenti in molti

paesi dell’UE: uno stato che si accompagna a malessere e disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali,

conseguente alla sensazione individuale di non essere in grado di affrontare le richieste e le attese

stress lavorativo sia il risultato di un’interazione di segno negativo

poste dal lavoro. Ne deriva che lo

tra l’individuo e il proprio ambiente di lavoro, che si verifica quando la persona percepisce uno scarto

tra le richieste/aspettative cui è sottoposto e le risorse di cui dispone per affrontarle. In sintesi,

l’esposizione a un determinato fattore di rischio psicosociale può comportare stress negativo solo nel

caso l’individuo interpreti l’evento come “minacccioso” per il proprio benessere, in quanto non ritiene

di possedere le risorse necessarie per affrontarlo efficacemente. Nel breve termine, la condizione di

stress negativo può indurre la comparsa di sintomi generici: l’individuo tenderà ad operare dei

tentativi per fronteggiare la situazione di disagio, attraverso strategie di gestione (coping); se il coping

non è efficace, e la situazione stressante persiste nel tempo, insorgono conseguenze anche gravi, a

carico dello stato di salute psicofisica dell’individuo.

6.1.3 Fattori di rischio stress lavoro-correlato

Negli ultimi decenni sono stati proposti diversi modelli interpretativi dello stress lavoro-correlato,

che differiscono in base al tipo e al numero di fattori di rischio considerati. I modelli più riconosciuti

nello studio della relazione tra stress lavorativo e salute sono:

Job demand-control-support

Effort-reward imbalance

Job demands-resources

6.1.3.1 Job demand-control-support (Karasek, Theorell, 1990)

Il maggiore stress lavorativo (alto strain) si verifica nelle situazioni in cui sono presenti allo stesso

tempo elevate richieste psicologiche (job demand) e scarsa autonomia lavorativa (job control).

Condizioni di alto strain possono essere aggravate dalla mancanza di un adeguato sostegno sociale

dato da superiori e colleghi di lavoro (workplace support).

6.1.3.2 Effort-reward imbalance (Siegrist, 1996)

Lo stress lavorativo è causato da uno squilibrio (imbalance) tra sforzi prodotti sul lavoro (carico di

lavoro, responsabilità, ecc) e riconoscimenti ricevuti (reward), in termini monetari, di prospettive di

carriera/sicurezza lavorativa e di stima.

Questo modello considera anche il ruolo delle componenti individuali, identificando

nell’overcommitment (iper-coinvolgimento e difficoltà a staccarsi dal lavoro) un fattore di personalità

in grado di esacerbare il grado di sbilanciamento percepito tra sforzi e riconoscimenti.

6.1.3.3 Job demands-resources (Demerouti, 2001)

I precedenti modelli sono stati criticati sia per l’eccesiva semplicità, sia per l’attenzione esclusiva

posta sugli aspetti negativi del contesto psicosociale di lavoro. In particolare, la mancata valutazione

di alcuni fattori di rischio può costituire un limite nelle indagini effettuate in singoli contesti

organizzativi, il cui scopo è identificare con accuratezza le caratteristiche del lavoro sulle quali è

necessario intervenire a fini correttivi e/o preventivi.

Il modello job demands-resources è stato sviluppato al fine di superare alcuni di questi limiti: questo

modello si propone di conciliare l’esigenza di un approccio flessibile, in grado di cogliere le

specificità dei diversi contesti esaminati, con il bisogno di disporre di un quadro interpretativo generle

dei meccanismi di insorgenza dello stress lavorativo.

Secondo il job demands-resources, se da un lato i fattori di rischio stress più rilevanti possono

contesto esaminato, dall’altro è possibile suddividerli in due aree lavorative

cambiare in base al

distinte: le “richieste” (job demands) e le “risorse” (job resources).

Le risorse lavorative riflettono quegli aspetti fisici, psicologici, sociali e organizzativi del lavoro che:

- Sono funzionali al raggiungimento degli obiettivi di lavoro

- Riducono le richieste lavorative e i costi psicofisici associati

Stimolano la crescita personale, l’apprendimento e lo sviluppo professionale.

- hanno un ruolo primario nell’insorgenza di stress

Secondo questo modello, le richieste lavorative

lavorativo e delle possibili conseguenze sulla salute che ne derivano.

Invece, le risorse sono fondamentali soprattutto nell’evocare stati di benessere, come motivazione,

coinvolgimento e senso di appartenenza, che hanno una certa rilevanza per le organizzazioni di

lavoro, soprattutto perchè vanno a mitigare lo stress lavorativo che deriva dalle richieste di lavoro.

6.1.4 Effetti dello stress lavoro-correlato

Le possibili conseguenze sulla salute e sul benessere dello stress lavorativo includono una vasta

gamma di sintomi e disturbi, la cui gravità, natura e decorso dipendono dall’interazione di fattori

diversi, legati sia al contesto, sia alle caratteristiche individuali.

Queste ultime possono essere distinte in:

- Genetiche (come genere o costituzione fisica)

- Acquisite (come titolo di studio, classe sociale, educazione)

- Personologiche (come estroversione e nevroticismo).

Le caratteristiche di personalità incidono sui processi di coping, cioè sulle modalità cognitive o

comportamentali adoperate dall’uomo per gestire le situazioni stressanti.

Le strategie di coping vengono classificate in:

Problem-focused (centrate sul problema): è mirato a modificare la fonte stessa dello stress

Emotion-focused (centrate sulle emozioni): consiste nella messa in atto di comportamenti tesi

a lenire le emozioni negative connesse al disagio.

A determinare il tempo e l’intensità dell’esposizione alla condizione di stress sono la congruità e la

tempestività delle strategie di coping.

Le manifestazioni a breve termine della reazione di stress possono essere classificate in 4 famiglie

sintomatiche:

• Fisiche (es. sintomi gastrointestinali e muscoloscheletrici)

• Cognitive (es. difficoltà a prendere decisioni, pensiero farraginoso)

• Emozionali (es. sospettosità, umore depresso)

• Comportamentali (es. ridotta socialità, assenze frequenti).

Tra le patologie fisiche, le malattie cardiovascolari rappresentano quelle la cui relazione con los tress

maggiori riscontri in letteratura: i meccanismi responsabili dell’associazione tra

lavorativo ha trovato

stress da lavoro e rischio cardiovascolare possono essere di tipo diretto o indiretto. Un’esposizione

prolungata a stress può incidere sull’organismo attraverso sovrastimolazione dei sistemi simpatico-

adreno-midollare e ipotalamo-ipofisi-surrene, da cui può risultare un aumentato rischio di malattia, o

peggioramento della prognosi.

Lo stress può favorire l’insorgenza della sindrome metabolica e accelerare i processi di

cellulare. In relazione all’apparato gastrointestinale, è stata osservata una prevalenza

invecchiamento

di sindrome del colon irritabile in soggetti esposti ad alcuni fattori di rischio psicosociale, tra cui

scarsa influenza sulla pianificazione e sui ritmi di lavoro e limitate opportunità di apprendimento.

Altri studi hanno dimostrato il legame dello stress lavorativo con una funzionalità ridotta del sistema

immunitario e con altri disturbi, quali emicranie, capogiri, fatica cronica e strain visivo.

In ambito psicopatologico, la relazione negativa conseguente ad esposizione a fattori stressanti è

inquadrata nel disturbo dell’adattamento (APA): è caratterizzato da sintomi di natura ansiosa e

depressiva, di lieve o moderata gravità, che compaiono come risposta ad uno o più fattori stressanti

psicosociali identificabili, con cui sono in chiaro rapporto causale. Tale disturbo è transitorio e

caratterizzato da livelli di sofferenza e compromissione della funzionalità lavorativa e psicosociale

normale o attesa per l’evento scatenante.

non congrui con la reazione

Per la diagnosi, i sintomi devono presentarsi entro 3 mesi dall’inizio dell’evento stressante e non

devono durare per più di 6 mesi. Qualora la durata sia superiore, il disturbo viene definito cronico.

si effettua sulla base dell’esame clinico e della raccolta di dati anamnestici.

La diagnosi

Oltre che sulla salute psicofisica, lo stress lavorativo incide negativamente anche sulle performance

aziendali, come livelli aumentati di assenteismo e turnover, maggiore incidenza di errori ed incidenti,

scarsa adesione alle procedure di sicurezza, comportamenti controproduttivi e riduzione quali-

quantitativa della produttività.

6.1.5 Metodi per la valutazione dello stress lavoro-correlato

Vi sono diversi metodi e strumenti per la valutazione quantitativa o qualitativa dei potenziali fattori

di rischio stress lavorativo, degli esiti di salute ad esso associati e delle caratteristiche individuali di

vulnerabilità. Il fine di tali metodi e strumenti è identificare, a livello collettivo, la presenza di fattori

di stress lavorativo e degli effetti sulla salute che ne possono derivare. L’eccezione risulta per gli

strumenti usati per scopi clinici, che sono finalizzati alla gestione del singolo caso.

6.1.5.1 Metodi di misura dei fattori di rischio

Si possono dividere in:

- Strumenti Soggettivi: il loro scopo è quello di valutare la percezione degli individui rispetto

ai potenziali fattori di rischio stress presenti nei luoghi di lavoro. Si adoperano questionari anonimi

con item a risposta chiusa oppure questionari adattati a contesti organizzativi specifici, con un mix di

scale e domande create apposta per esaminare gli aspetti del problema. Inoltre, vi sono le interviste

semistrutturate o i focus group, da usare alternativamente o complementare ai questionari.

Strumenti Oggettivi: sono definiti “esterni” e valutano i fattori di rischio stress lavoro-

-

correlato mediante fonti indipendenti dalla percezione dei lavoratori oggetto dell’indagine. Tra le

usate spesso vi sono l’osservazione diretta, guidata da griglie apposite ed esperti, e l’uso di

tecniche

giudici esterni.

6. 1.5.2 Metodi di misura degli effetti sulla salute e sul benessere

La misura degli effetti dello stress lavorativo può essere realizzata sul piano clinico-individuale,

quando lo scopo è la gestione del caso singolo e sul piano collettivo, quando lo scopo è valutare lo

stato di salute del gruppo.

La valutazione dei sintomi correlati a stress può avvalersi di scale di misura, come il General Health

Questionnaire e il Work Ability Index, utili per orientare o integrare l’iter diagnostico.

Per la valutazione collettiva è possibile anche avvalersi di metodi oggettivi basati sull’analisi di

“sintomi organizzativi” associati a condizioni di stress, come l’aumento delle assenze, del turnover,

degli infortuni e delle visite mediche a richiesta del lavoratore.

Gli indicatori soggettivi ed oggettivi possono fornire un quadro dello stato di salute dei lavoratori

impiegati presso un certo contesto organizzativo, da mettere in relazione, ai fini della valutazione del

rischio, con la presenza di fattori di stress lavorativo.

6.1.5.3 Differenze tra approcci di tipo soggettivo e di tipo oggettivo

I metodi e gli strumenti di tipo soggettivo e quelli di tipo oggettivo non sono da considerarsi

alternativi, poichè rappresentano approcci complementari in grado di cogliere aspetti diversi dello

stress lavorativo.

Gli strumenti soggettivi danno la possibilità di evidenziare una componente importante del processo

di stress lavorativo, ossia lo scarto percepito dagli individui tra richieste lavorative e risorse

disponibili per farvi fronte.

Inoltre, permettono di riconoscere aspetti informali della vita organizzativa, quali l’ambiguità di ruolo

e il supporto sociale ricevuto, o dimensioni del benessere, come la soddisfazione lavorativa e il senso

di appartenenza all’azienda.

Gli approcci esterni consentono di valutare più direttamente alcune caratteristiche oggettive del

lavoro responsabili di stress lavorativo o sintomi organizzativi di disagio, la cui individuazione riveste

un ruolo cruciale negli interventi di prevezione primaria.

6.1.6 La gestione del rischio stress lavoro-correlato

All’interno del sistema di gestione del rischio stress lavoro-correlato, ciascuna organizzazione

lavorativa è tenuta a pianificare e realizzare un programma che prevede l’attuazione di interventi

preventivi a 3 livelli:

Prevenzione primaria: azioni mirate a modificare le condizioni di rischio stress lavoro-

correlato intervenendo a livello del contenuto e del contesto lavorativo

Prevenzione secondaria: azioni mirate a rafforzare le abilità individuali di gestione delle

situazioni di stress lavorativo; ad intervenire sui sintomi iniziali di malessere

Prevenzione terziaria: azioni mirate a sopportare i lavoratori con disturbi psicofisici associati

a stress lavorativo ai fini della riabilitazione e del rientro al lavoro.

6.1.7 Il ruolo del medico del lavoro nella valutazione e gestione del rischio stress lavoro-correlato

Sul piano della valutazione del rischio, il contributo del medico del lavoro riguarda sia la fase di

raccolta degli indicatori, sia la pianificazione di interventi di prevenzione primaria, da attuare qualora

il percorso valutativo ne evidenzi la necessità.

In merito alla sorveglianza sanitaria, le disposizioni normative odierne non prevedono esplicitamente

l’obbligo per i lavoratori esposti al rischio stress lavoro-correlato. La sorveglianza sanitaria non

rappresenta, infatti, la misura d’elezione per questo tipo di rischio; può essere attuata in ogni caso,

nell’ambito della prevenzione secondaria, quando la valutazione evidenzia la presenza di rischio

stress residuo causato da condizioni lavorative dannose ma non modificiabili attraverso delgi

interventi sull’organizzazione.

Per quanto riguarda la formulazione dei giudizi di idoneità, nel contesto del rischio stress lavoro-

correlato, l’accertamento dei requisiti psicofisici e comportamentali adeguati per lo svolgimento della

mansione può rivelarsi importante in quelle attività che implicano contatti con il pubblico.

Va evidenziato che l’uso di strumenti appropriati di screening psichiatrico e valutazione della

personalità richiede una certa competenza professionale, rendendo raccomandabile l’invio allo

specialista.

6.2 Il fenomeno mobbing

6.2.1 Definizione e caratteristiche

Il fenomeno del mobbing ha riscosso un’attenzione crescente, collocandosi tra i rischi psicosociali

più patogeni per la salute degli individui e per il benessere organizzativo.

In letteratura, la definizione più accreditata di mobbing è la seguente: mobbing significa molestare,

offendere, escludere qualcuno o compromettere lo svolgimento del suo lavoro. Il mobbing è un

processo in escalation, nel corso del quale la persona attaccata si trova in una posizione di inferiorità

e diventa il bersaglio di sistematiche azioni sociali negative. Un conflitto non può essere definito

mobbing se è rappresentato da un evento isolato o riguarda due parti di “forza” equivalente.

Il mobbing può assumere diverse forme ed esplicitarsi mediante una varietà di situazioni e azioni

negative. Vi sono, per esempio, azioni dirette (es. accuse, insulti), esercitate in modo pubblico, e

azioni indirette (es. pettegolezzi, false dicerie), più subdule ma non meno efficaci nel loro effetto

lesivo. È descritto come un tipico processo graduale che si sviluppa partendo da una situazione in cui

prevalgono azioni indirette ed occasionali, per giungere ad attacchi sempre più aperti, aggressivi. La

vittima diventa sempre più isolata e incapace di reagire.

In risposta alle proprie rimostranze, la persona incontra imcomprensioni e pregiudizi che si estendono

a tutto l’ambiente di lavoro, ma spesso anche alla famiglia e agli amici: la vittima può essere percepita

come l’orginine del problema.

Considerando il processo intero, alcuni autori distinguono:

• il predatory bullying: si realizza quando il mobber (ossia colui che mette in atto leazioni

negative) è una persona che esercita il potere, con lo scopo primario di accrescere la propria autorità

e leadership. La vittima è chiuque si trovi in posizione subordinata; la persona può diventare il

di frustrazioni e stress di tutto il gruppo, diventando capro espiatorio di quell’aggressività

bersaglio

che non manifestata.

• bullying: è il risultato di un’escalation di conflitti interpersonali in cui una

il dispute-related

delle due parti ha una posizione di svantaggio, una mancanza di potere che non le permette di

difendersi, facendole assumere il ruolo di vittima.

In Italia, è stata proposta la distinzione tra:

mobbing strategico: rappresenta un disegno preciso di esclusione di una persona, messo in

atto dal management aziendale, per esigenze di ristrutturazione o con lo scopo di allontanarla.

mobbing emozionale o relazionale: deriva da un’alterazione delle relazioni interpersonali.

Inoltre, si distingue:

- mobbing di tipo orizzontale: attuato tra persone di pari grado

- mobbing di tipo verticale: esercitato dai superiori nei confronti di uno o più sottoposti.

Dunque, il mobbing si presenta come un fenomeno sociale complesso, in cui interagiscono diversi

fattori personali, organizzativi e sociali.

A livello individuale, vanno prese in considerazione sia la personalità del mobber (aggressiva e

persecutoria) che della vittima (vulnerabile, scarse capacità di coping).

A livello diadico (ossia relazione a due), l’attenzione è focalizzata sulla relazione –

mobber vittima e

sui giochi di potere.

A livello di gruppo sociale, il mobbing ha a che vedere con l’individuazione di un capro espiatorio:

processo che avviene nel momento in cui il gruppo scarica le proprie frustrazioni ed aggressività sul

debole o “diverso”.

membro più

Vi è poi un altro livello di mobbing che coinvolge la società intera, la cultura nazionale, storica, legale

e socioeconomica di un dato paese.

Nel nostro paese i dati sul mobbing sono variabili e parziali, poiché provengono principalmente da

casistiche cliniche di centri deputati alla diagnosi e alla cura di sindromi occupazionali stress-

correlate.

6.2.2 Gli effetti del mobbing

Leymann è stato tra i primi a dare informazioni cliniche, sottolineando come le persone vittime di

mobbing manifestino diverse reazioni al fenomeno studiato:

• disturbi psicosomatici

• disturbi del sonno

• disturbi gastrointestinali

• disturbi cardiovascolari

• disturbi neuropsichici a sfondo depressivo e/o ossessivo-compulsivo

• senso di impotenza

• rabbia

• ansia

• disperazione

• ritiro sociale sino a giungere al suicidio.

Il mobbing può costituire un evento traumatico che può condurre ad uno sviluppo del disturbo post-

traumatico da stress (DPTS), in cui il trauma lavorativo viene ossessivamente rivissuto dalla vittima,

che mette in atto comportamenti di evitamento rispetto a ciò che riconduce alla situazione di lavoro.

Ai disturbi, si associano elementi di disagio psicologico:

calo di autostima e motivazione

sentimenti di insicurezza e di autoaccusa

perdita di speranza nel futuro

contrasti familiari

ritiro sociale

perdita di interesse per le attività di svago.

Non va dimenticato che il mobbing porta anche dei disagi all’impresa e alla società, in termini di

costo, di assenteismo, calo della produttività, controversie legali, deterioramento generale delle

relazioni interpersonali e dell’ambiente di lavoro.

Anche i colleghi della vittima riportano degli effetti negativi sulla salute, tanto da avere paura loro

stessi di diventare oggetto di vessazioni.

6.2.3 I livelli di intervento

È naturale che alla luce degli effetti nocivi del mobbing, la prevenzione primaria diviene la forma di

intervento più efficace. Uno strumento utile allo scopo potrebbe essere un “codice di comportamento”

o “codice etico” aziendale, che specifichi quali sono i comportamenti non accettati e quali sono invece

i passi che il lavoratore può intraprendere quando si verificano tali situazioni.

Invece, la prevenzione secondaria si focalizza sulla gestione del conflitto, quando è già in atto:

l’intervento può essere condotto dal mediatore (persona interna o esterna all’azienda) che facilita la

comunicazione tra le parti in causa al fine di raggiungere un accordo.

Questo intervento si può attuare quando il conflitto è in fase iniziale, poiché in fasi più avanzate

spesso non resta che ricorrere a provvedimenti più formali da parte dell’azienda, come azioni

disciplinari, o da parte della magistratura, con procedimenti legali.

La prevenzione terziaria, cioè l’intervento riabilitativo, si attua quando le prime due forme di

prevenzione non sono state efficaci. Tuttavia, è necessaria una diagnosi precoce e il riconoscimento

tempestivo dei primi sintomi di malessere.

Le figure che se ne interessano sono il medico di base e gli specialisti. Il medico del lavoro svolge un

ruolo fondamentale in tutte le forme di prevenzione: nella primaria, diffonde il fenomeno del mobbing

nei luoghi del lavoro, informando sui rischi a cui si va incontro; nella secondaria, può indagare sulla

soddisfazione lavorativa e la percezione della qualità dei rapporti interpersonali, cogliendo eventuali

elementi di disagio; nella terziaria, riconosce precocemente i sintomi di compromissione

dell’equilibrio psicofisico e ad intervenire sulla persona, ricorrendo agli specialisti per

l’approfondimento diagnostico e le indicazioni terapeutiche del caso.

6.3 Trauma psichico sul lavoro e disturbo post-traumatico da stress

6.3.1 Trauma psichico sul lavoro

In questa categoria rientrano gli eventi acuti, violenti e inattesi che accadono sul posto del lavoro e

che fanno sperimentare al lavoratore una minaccia grave alla propria o altrui integrità fisica; ne sono

esempi:

le aggressioni a scopo di rapina ai danni dei lavoratori di banche, uffici postali o esercizi

commerciali

le aggressioni ai danni dei lavoratori che operano nel front-line del settore sanitario

quei casi in cui i lavoratori sono costretti a confrontarsi con la morte improvvisa di un collega,

in seguito ad incidente sul lavoro o suicidio.

Gli eventi traumatici sul lavoro possono far sperimentare al lavoratore livelli di impotenza tali da

svolgere le sue certezze rispetto al vivere quotidiano. Le conseguenze sulla salute di tale condizione

psicologica possono variare da sintomi transitori di disagio psicofisico (es. sintomi di iperallerta) fino

a patologie psichiatriche, tra cui il disturbo post-traumatico da stress.

6.3.2 Disturbo post-traumatico da stress

È caratterizzato dall’insorgenza di una gamma di sintomi, classificati secondo il DSM -5 in quattro

grandi gruppi:

Sintomi intrusivi: sono costituiti dai fenomeni psichici lamentati dalle vittime collegati con il

rivivere l’evento traumatico subito, sotto forma di pensieri, ricordi, sogni notturni, e allucinazioni e

flashback nei casi più gravi.

Sintomi di evitamento degli stimoli associati al trauma: sono costituiti dagli sforzi compiuti

di evitare qualunque stimolo che evochi o simbolizzi l’evento vissuto. Sono

dalle vittime allo scopo

soggetti che evitano pensieri, ricordi, luoghi o persone legate all’evento.

Alterazioni negative delle cognizioni e dell’umore: sono rappresentate dall’incapacità dei

soggetti di ricordare aspetti del trauma, della persistenza di emozioni negative, dalla riduzione di

interesse per attività prima ritenute importanti, da sentimenti di distacco e di estraneità verso gli altri.

Sintomi di iperattivazione psicofisiologica: sono rappresentati da disturbi del sonno,

irritabilità persistente, scoppi di collera, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza.

Per fare diagnosi di DPTS, il soggetto deve manifestare almeno un sintomo intrusivo, almeno uno di

evitamento, almeno due di iperattivazione psicofisiologica. I sintomi hanno durata superiore alle 4

settimane. Se, invece, il tempo trascorso tra l’evento traumatico e l’espressione della sintomatologia

sia superiore a 6mesi, viene posta diagnosi di DPTS a esordio ritardato o a espressione ritardata.

È una patologia invalidante e grave, che può cronicizzare se non tempestivamente riconosciuta e

trattata.

6.3.3 Fattori di rischio

La gravità oggettiva dell’evento rappresenta il fattore di rischio principale per lo sviluppo di

conseguenze a lungo termine sulla salute, compreso il DPTS. Esistono delle variabili psicosociali che

condizionano le reazioni individuali della variabilità della risposta al trauma:

Fattori di rischio precedenti all’evento: sono l’esperienza di eventi analoghi nella storia della

vittima Fattori di rischio contemporanei (peritraumatici) all’evento: vi rientra la percezione soggettiva

alla vita durante il verificarsi dell’evento. Tale fattore risulta importante,

di gravità della minaccia

poiché la percezione di minaccia può variare da individuo a individuo.

Fattori di rischio successivi all’evento: il più importante è rappresentato dalla mancanza o

di supporto sociale alla vittima, da parte della famiglia, degli amici o dell’ambiente di lavoro.

carenza

6.3.4 Studi su gruppi occupazionali vittime di traumi sul lavoro

L’analisi della letteratura esistente in materia ha confermato il potenziale traumatico di tali eventi

sulla salute psichica e la capacità lavorativa. Le principali conseguenze psicologiche e

comportamentali riscontrate nel periodo successivo agli eventi sono:

• Ipervigilanza

• Insonnia

• Timore costante di nuovi eventi violenti

• Compromissione delle relazioni con i colleghi

• Difficoltà nel rientro al lavoro

• Disinvestimento lavorativo

• Minor desiderio di lavorare

• Aumento degli errori sul lavoro

• Sintomi depressivi e di reviviscenza dell’evento.

6.3.5 Interventi di supporto nella gestione dei traumi sul lavoro

Gli inventi di supporto si articolano su diversi livelli:

A livello di prevenzione primaria: risultano utili la formazione e l’informazione sul rischio specifico,

soprattutto nei settori dove sono prevedibili episodi di aggressione.

A livello di prevenzione secondaria: attiene alla prevenzione delle conseguenze a lungo termine sulla

salute psicofisica dei lavoratori vittime di eventi violenti, mediante interventi di assistenza diretta ed

immediata.

Alcuni studiosi hanno sperimentato programmi di supporto ai lavoratori, ispirandosi alla tecnica del

Critical incident stress debriefing (CISD):

ha come scopo principale di promuovere l’elaborazione dell’evento appena vissuto mediante uno o

più incontri di gruppo, riducendo il rischio che la sintomatologia iniziale si cronicizzi ed evolva così

in DPTS.

Il CISD si articola in 7 fasi:

Fase introduttiva: il conduttore illustra gli obiettivi e regole dell’incontro

1) vissuto nei suoi aspetti,

2) Fase dei fatti: incoraggia i partecipanti a ripercorrere l’evento

mediante la narrazione

Fase dei pensieri: favorisce l’espressione e la condivisione dei pensieri

3) Fase della reazione: favorisce l’espressione e la condivisione dei vissuti emotivi sperimentati

4)

durante l’evento

5) Fase del sintomo: facilita la condivisione degli eventuali sintomi psicofisici comparsi

Fase dell’insegnamento: illustra ai partecipanti le reazioni fisiologiche allo stress post-

6)

traumatico, nonché le strategie più utili allo scopo di ridurre il disagio

7) Fase di rientro: riprende domande o questioni rimaste aperte nella sessione, con formulazione

di commenti conclusivi.

L’efficacia di tale tecnica dipende spesso da fattori non sempre prevedibili, come “l’alleanza

terapeutica” tra il conduttore del gruppo e i partecipanti, la qualità dell’interazione tra questi ultimi

ed il grado di fiducia che si riesce a costruire nel gruppo.

Nei programmi di supporto ai lavoratori vittime di traumi, dunque, è importante che sia previsto anche

un terzo livello di intervento, che abbia lo scopo di riabilitare i lavoratori con DPTS cronico,

consistente nell’implementazione di programmi adeguati di sostegno per un rientro graduale al

lavoro.

6.4 Sindrome di burnout

Il burnout è la conseguenza di una discrepanza nell’esercizio di una professione tra la domanda e le

risorse del contesto di lavoro, nelle sue differenti articolazioni quotidiane.

Si manifesta quando il lavoratore cerca di stabilire un contratto psicologico con il proprio lavoro,

nonostante rimangano insoluti aspetti critici per poterlo assolvere, o quando cambiamenti nel corso

delle relazioni di lavoro divengano inaccettabili per il lavoratore stesso.

Dopo che ne è stata rilevata l’affinità con il concetto di alienazione industriale, la sindrome di bornout

non è stata più associata ad uno specifico contesto occupazionale, anzi è stata ridefinita, tanto da

essere identificabile in qualsiasi ambito lavorativo, in base a delle caratteristiche:

o Esaurimento delle risorse mentali (perdita di motivazione, scopi, ideali e speranze)

o Indifferenza e presa di distanza dal lavoro

o Senso di scarsa efficacia professionale

Il lavoratore affetto da burnout perde la propria motivazione intrinseca verso il lavoro (perdita di

empatia, cinismo); i suoi livelli di attivazione sono bassi e gli viene meno la volontà di scambio

sociale, di relazioni utili per gestire le richieste del lavoro, interiorizzare e integrare regole, valori e

realtà condivise.

Gli studi internazionali hanno abbandonato la valutazione del burnout per sostituirla con la ricerca di

indicatori di salute e benessere. Tra questi indicatori sono stati identificati due costrutti psicologici

importanti:

- Impegno gratificante: la sensazione di acquisire, mediante il proprio lavoro, competenze,

relazioni, prospettive in linea con i propri obiettivi e le proprie aspettative

- Ricerca di maestria sul lavoro: concetto che rimanda a motivazioni personali intrinseche

orientate ad un miglioramento delle proprie capacità, con ricadute positive sia sull’autostima che

sull’apertura a maggiori opportunità di eccellenza nel proprio lavoro.

È importante riconoscere il burnout precocemente nelle caratteristiche cliniche e contesto-specifiche,

per prevenirla o diagnosticarla per eventuali interventi successivi di prevenzione secondaria e

obblighi di denuncia.

Paine fu uno dei primi a distinguere la “sindrome” dal “disturbo” del burnout:

La sindrome è una reazione psicologica di carattere difensivo a stress e frustrazione, accompagnata

da processi di demotivazione ed erosione della voglia di partecipare, da problemi di autostima,

disturbi del sonno, cefalea, dolori muscolari e nausea. Il disturbo, invece, è definito come uno stato

talmente invalidante da dover essere inquadrato come un vero e proprio disturbo mentale.

al contrario, hanno preferito usare una visione di un “continuum” (lungo il quale

Shaufeli e Grenglass,

identificare un burnout moderato ed uno clinico), basando i criteri diagnostici sui livelli di

“neuroastenia” e sulla presenza di sintomatologie riconducibili alle condizioni lavorative.

Solitamente la diagnosi fa riferimento anche a dei risultati del questionario Maslach Burnout

Inventory, di cui vi sono differenti tarature nazionali e valori di cut-off per ciascuna delle dimensioni

originarie: esaurimento, depersonalizzazione, scarsa realizzazione personale.

Di recente, anche in Italia, si prendono in considerazione le fattispecie cliniche più rilevanti

nell’ambito del risarcimento del danno alla persona; si vanno ad indagare, oltre che alle condizioni di

lavoro non rispettose della salvaguardia della dignità del lavoratore, anche la presenza di un disturbo

dell’adattamento, con inerenti complicanze ansiose e depressive, o di un disturbo depressivo ad

andamento episodico.

Nel 2008 l’INAIL ha riconosciuto la sindrome di burnout come rischio emergente, tra le malattie

professionali “non tabellate”.

Dalla letteratura risulta che il burnout tende ad autorinforzarsi, a cronicizzare, a degenerare in

patologia, a trasmettersi tra colleghi, dunque, a diffondersi negli ambienti di lavoro. La sua presenza

ha dei chiari risvolti sulla qualità delle prestazioni ed ha anche effetti negativi sulla qualità del lavoro

e sulla sicurezza nei luoghi di lavoro; è inoltre causa di assenteismo, turnover, intenzione di

abbandonare la professione.

Di sicuro, un approccio integrato, che prevede interventi sia sulle risorse personali sia su quelle

organizzative, può essere efficace nel contrastare il fenomeno.

6.5. Lavoro e invecchiamento

6.5.1 Lo scenario dell’età della popolazione si sta rovesciando, poiché vi è una

In tutto il mondo, la piramide

diminuzione delle nascite e un aumento delle età più avanzate; il fenomeno è particolarmente marcato

nei paesi industrializzati e postindustrializzati, ma diviene sempre più evidente anche nei paesi in via

di sviluppo, con l’eccezione di alcuni stati africani.

Secondo stime recenti, l’Italia è attualmente il paese più “vecchio” del mondo, avendo la maggiore

% di soggetti sopra i 65 anni.

6.5.2 Tendenze nell’età di lavoro e di pensionamento

Attualmente, in Europa, il tasso di occupazione delle persone di oltre 60anni è in media inferiore al

5%, ma nei prossimi 30anni è previsto un aumento del 7-10%, se si mantengono le attuali legislazioni

sull’età di pensionamento, e del 20-25% dell’età di pensionamento, verso cui

in caso di innalzamento

si stanno orientando molti governi.

Come mantenere in buona salute le persone che invecchiano, migliorandone la qualità della vita,

l’autonomia e l’integrazione lavorativa e sociale? L’obiettivo è promuovere e mantenere una buona

capacità di lavoro attraverso migliori condizioni di impiego e di salute, che, a loro volta, sono

sostenute da condizioni di lavoro soddisfacenti e da corretti stili di vita personali.

Per giungere sin qui, occorre eliminare tutti i fattori di rischio che concorrono ad aggravare il

fisiologico processo dell’invecchiamento, e che agiscono lungo l’intero corso di vita della persona,

riguardanti sia gli stili comportamentali sia le condizioni di lavoro.

6.5.3 L’invecchiamento sul posto di lavoro

L’effettiva età biologica può non solo risultare differente dall’età cronologica, ma può anche

esprimersi in modo diverso come età funzionale, soprattutto in relazione alle diverse richieste

dell’attività lavorativa, sia sotto l’aspetto fisico sia sotto quello psicorelazionale.

Occorre considerare però che il carico di lavoro spesso non segue i cambiamenti naturali, biologici e

funzionali dell’individuo, e quindi il carico “relativo” di lavoro può essere maggiore nei lavoratori

l’invecchiamento comporta anche una crescita professionale che può favorire

anziani. Al contrario,

il lavoro dell’anziano, tenendo conto che prevalgono le componenti cognitive, gestionali e relazionali,

a fronte di una diminuzione sostanziale del carico fisico collegato poi alla meccanizzazione e

all’introduzione delle nuove tecnologie.

Secondo alcuni autori come Chan, gli aspetti positivi correlati all’invecchiamento prevalgono su

quelli negativi: il tasso di assenteismo è minore; fisicamente sono meno idonei solo ai carichi pesanti

e allo stress termico; la loro capacità di adattamento alle nuove tecnologie è minore solo qualora non

abbiano ricevuto una formazione adeguata, ecc.

A fronte di quanto detto sin ora, si può affermare che il problema non è tanto la riduzione delle

funzioni biologiche, quanto il corretto equilibrio tra carico di lavoro e capacità e risorse individuali.

6.5.4 Le azioni da intraprendere

Nel 2002 il Consiglio Europeo ha impegnato gli Stati membri a promuovere un invecchiamento

attivo, ed a: le condizioni di lavoro che permettono di mantenere l’occupazione

- Migliorare

Eliminare gli incentivi per l’uscita anticipata dal mercato del lavoro, riformando gli schemi di

-

pensione precoce e assicurandosi che sia appagante il rimanere attivi sul mercato del lavoro

- Incoraggiare i datori di lavoro ad impiegare lavoratori anziani

Pertanto, sono necessarie soluzioni flessibili e personalizzate; quanti si occupano di ruoli direzionali

e gestionali possono dare un contributo nel campo degli interventi, soprattutto per:

• Valutare la capacità funzionale di lavoro dell’individuo in rapporto all’età e porre in relazione

tale valutazione con le condizioni di salute, le condizioni e i fattori di rischio collegati con

l’organizzazione del lavoro;

• – epidemiologico come i fattori “usuranti” possono

Analizzare con approccio clinico

influenzare il processo di invecchiamento, in senso normale o patologico;

• Promuovere azioni positive di miglioramento delle condizioni di lavoro e di salute nei riguardi

dei lavoratori anziani, per poi verificarne i benefici sulla salute a livello individuale e collettivo.

Di recente, alcune organizzazioni internazionali dei paesi industrializzati hanno avviato delle ricerche

e degli studi di intervento sull’argomento; tali studi devono svolgersi in 3 direzioni:

Organizzazione del lavoro (miglioramento dell’ambiente, degli strumenti e dei metodi di

1)

lavoro)

2) Persone (miglioramento della forma fisica e degli stili di vita; formazione continua;

riabilitazione in base alla malattia con relativo reinserimento lavorativo)

3) Impresa (maggiore flessibilità gestionale come singolo e come gruppo; motivazioni al lavoro;

piani di carriera personalizzati).

6.6 Lavoro a turni e notturno

6.6.1 Ritmi biologici e tempi di lavoro

Il lavoro a turni, soprattutto quello che comprende il lavoro notturno, causa una desincronizzazione

delle funzioni psicobiologiche e delle attività sociali, con possibili riflessi negativi sulla performance

lavorativa, sulle condizioni di salute e sulla vita di relazione.

Si possono distinguere:

Ritmi ultradiani: con periodo inferiore alle 20ore, come ritmo cardiaco, ritmo respiratorio e

onde cerebrali;

Ritmi circadiani: con periodo attorno alle 24 ore, come temperatura corporea, secrezione

ormonale ed escrezione renale;

Ritmi infradiani: con periodo superiore alle 28ore, come ciclo mestruale e cicli stagionali.

Dal punto di vista lavorativo, i ritmi circadiani hanno maggior importanza perché l’uomo, animale

sull’alternanza luce-buio,

diurno, regola il proprio ciclo sonno-veglia associando lo stato di

veglia/attività alla luce solare e lo stato di riposo/sonno al buio.

Il lavoro notturno obbliga il lavoratore a cambiare la norma sincronizzazione tra luce/buio e

attività/riposo, con progressivo spostamento di fase dei ritmi biologici. Tale fenomeno influenza il

benessere e la capacità lavorativa, di conseguenza, nel passaggio dai turni diurni al turno notturno, le

persone possono soffrire in modo più o meno marcato della sindrome da jet-lag, ossia di senso

generale di malessere e di affaticamento, insonnia, dispepsia, calo della vigilanza e della performance.

Il turnista, inoltre, può incontrare difficoltà nella vita relazionale, poiché la maggior parte delle attività

si verifica in base ai ritmi giornalieri, o settimanali, della popolazione generale.

6.6.2 Aspetti fisiopatologici

Un cambiamento veloce nella normale sincronizzazione luce-attività/buio-riposo comporta uno

spostamento di fase dei ritmi biologici, che si verifica in modo disarmonico in base anche ai diversi

pacemaker che li regolano, a livello centrale e periferico.

Il lavoro a turni, soprattutto notturno, costituisce la condizione di interferenza tra le diverse

componenti biologiche, comportamentali e ambientali, e può diventare un fattore di perturbazione

dell’equilibrio psicofisico dell’organismo umano.

Ciò che viene alterato maggiormente nel lavoro a turni è il sonno: durante il giorno è difficile prendere

sonno e dormire bene, sia per problemi “cronobiologici” (fase di aumento del ritmo della temperatura

corporea e del cortisolo), sia per le condizioni ambientali sfavorevoli.

Oltre che a livello di durata, il sonno diurno perde anche la normale organizzazione, tanto che si

possono verificare sindromi neuropsichiche, quali affaticamento cronico, atteggiamenti

comportamentali negativi, ansia e depressione persistenti; oltre che gravi e duraturi disturbi del sonno.

L’International Classification of Sleep Disorders (ICSD) definisce il “disturbo del sonno da lavoro a

turni” come sintomi di insonnia o eccessiva sonnolenza che intervengono come fenomeno transitorio

in relazione agli orari di lavoro.

I criteri diagnostici sono:

Insonnia o eccessiva sonnolenza

Associazione con il periodo di lavoro notturno

Perdita della normale ritmicità circadiana del sonno evidenziata alla polisonnografia e al test

di latenza multipla del sonno

Esclusione di altri disturbi o patologie del sonno.

La gravità dipende dalla riduzione del numero di ore di sonno.

Una delle conseguenze più importanti della perturbazione del sonno è la sonnolenza, diurna e

notturna, che può accentuarsi con condizioni ambientali (temperatura, rumore), lavorative

(monotonia, ripetitività) e personali (età, alimentazione, patologie, farmaci).

Il lavoro a turni può anche perturbare gli orari e la qualità dei pasti, con effetti negativi sulla funzione

digestiva; inoltre si fa più abuso di bevande stimolanti e fumo di tabacco.

Inoltre è stata documentata un’associazione tra lavoro a turni e sindrome metabolica, caratterizzata

da obesità addominale, aumento dei trigliceridi, riduzione del colesterolo HDL, aumento della

pressione arteriosa e ridotta tolleranza glicemica.

Le donne turniste, invece, presentano frequentemente disturbi e irregolarità del ciclo mestruale,

frequenza minore di gravidanze e parti regolari, e, per converso, un numero superiore di aborti.

Recentemente, l’IARC ha classificato il lavoro a turni che causa alterazione dei ritmi circadiani come

“probabilmente cancerogeno per l’uomo”, in base a:

“limitata” evidenza nell’uomo: 10 studi epidemiologici su 15 hanno rilevato un aumento di

cancro della mammella nelle lavoratrici addette a lavoro a turni e notturno

“sufficiente” evidenza nell’animale da esperimento: maggiore incidenza di tumori in animali

con alterata esposizione a luce/buio o dopo pinealectomia

Plausibilità dei meccanismi fisiopatologici: riduzione/soppressione della secrezione di

melatonina, sregolazione dei geni temporali coinvolti nella promozione dei tumori, deprivazione

cronica di sonno.

6.6.3 Principali fattori che influenzano la tolleranza verso il lavoro a turni

Per la maggior parte dei lavoratori, il lavoro a turni rappresenta un fattore di disagio e di stress, tanto

da generare diversi gradi di intolleranza, che si manifestano con intensità e tempi diversi in relazione

a diversi fattori di carattere sia individuale sia lavorativo e sociale.

Tra i fattori suddetti si evidenziano:

Fattori Cronobiologici (a livello personale)

Fattori legati alle condizioni abitative (a livello sociale): in relazione all’inquinamento da

rumore, provocato da fonti interne (bambini, telefoni, elettrodomestici) e fonti esterne (strade di

grande traffico, ferrovie)

Fattori legati all’organizzazione del lavoro e agli schemi di turnazione: presenza e frequenza

di turni notturni; direzione del senso di rotazione; velocità della rotazione dei turni; orari di inizio e

fine turno.

6.6.4 Misure preventive

Tra le raccomandazioni di carattere ergonomico relative alle strutturazioni dei sistemi di turnazione

si ricordano:

• Ricorrere a rotazioni rapide tra i turni, riducendo il numero di notti consecutive, in modo da

il meno possibile sulla sincronizzazione circadiana e limitare l’accumulo di deficit di sonno

interferire

• Preferire la rotazione dei turni in senso orario, ossia in “ritardo di fase” nei cicli a rotazione

rapida, poichè essa asseconda l’allungamento naturale del perodismo dei ritmi biologici e consente

un recupero migliore del sonno e della fatica

• Non iniziare troppo presto il turno del mattino, in modo da limitare la perdita delle ultime fasi

del sonno

• Inserire il giorno o i giorni di riposo dopo il turno di notte, in modo da consentire un recupero

immediato della fatica e del deficit di sonno

• Adottare cicli di turno non troppo lunghi e il più possibile regolari, cercando di garantire il

maggiore numero di week-end liberi

• Regolare la lunghezza del turno in base alla gravosità fisica e mentale del compito.

Ulteriori interventi comprendono:

Riduzione dell’orario complessivo di lavoro

-

- Riduzione delle ore di lavoro notturno

- Introduzione di pause organizzate nel corso del turno notturno

- Incremento del numero dei riposi compensativi o dei gorni di ferie in rapporto al numero dei

turni notturni lavorati.

In particolare, il lavoro a turni è controindicato nei soggetti affetti da:

Disturbi cronici del sonno

Patologie gastrointestinali severe, come ulcera peptica, epatite cronica attiva, cirrosi

Malattie cardiache importanti, come infarto miocardico con funzione cardiaca alterata

Epilessia

Gravi disturbi mentali, come ansia e depressione cronica

Diabete insulino-dipendente

Alterazioni ormonali significative, in particolare della tiroide e del surrene

Nefropatie croniche

Tumori.

Il medico fornirà consigli utili su come far fronte agli incovenienti, supportando l’adozione di

e il sonno, ed evitando

strategie comportamentali adeguate, soprattutto in merito all’alimentazione

l’uso di farmaci sintomatici (sonniferi), che possono aggravare il problema.

6.7 La gestione del disagio psichico in ambiente di lavoro

Il medico di medicina generale (MMG) deve “conoscere i particolari e costituirsi una conoscenza

autentica dell’inventario psichico del paziente”, e cogliere possibili effetti dello stress lavoro-

correlato. Se opportuno, può indirizzare il suo assistito anche allo psichiatra per un sostegno

farmacologico e allo psicoterapeuta per un trattamento psicologico.

Il medico competente deve possedere professionalità ma anche capacità di creare un rapporto umano

con il lavoratore.

In merito al disagio psichico, il MMG deve cercare di:

- Diagnosticare quadri di patologie ben definite

- Usare le proprie capacità cliniche per scoprire segni e sintomi

- Cogliere gli aspetti riferibili sia alla vita quotidiana del soggetto che ai problemi sul lavoro

(cambiamenti di abitudini; comparsa di disturbi organici, psichici, neurologici; sintomi particolari).

Il medico, per individuare l’iter più idoneo per il paziente, può confrontarsi con i Centri di salute

mentale territoriali di riferimento.

Le malattie considerate conseguenti all’esposizione lavorativa ai fattori di rischio menzionati sono il

dell’adattamento cronico e il disturbo post-traumatico

disturbo cronico da stress.

Invece, non sono riconosciuti come malattie professionali, i quadri di “disturbo depressivo maggiore”

e di “episodio depressivo maggiore” conseguenti ad avversatività lavorative e quello di “sindrome

del burnout”.

Infine, tra le “disfunzioni dell’organizzazione” non sono presi in considerazione, in caso di mobbing,

gli aspetti connessi ai conflitti nell’ambiente di lavoro tra la persona che esercita la violenza e la

e all’intenzionalità delle azioni continue e finalizzate all’estromissione di quest’ultima

persona offesa

dal lavoro.

11. PATOLOGIE DI ORGANI DI SENSO CORRELATE AL LAVORO

Danno da rumore nel luogo di lavoro e nell’ambiente

11.1

11.1.1 Suono e rumore

Un corpo in oscillazione, posto in aria o in altro mezzo elastico, genera energia creando un’onda

è la sensazione che nasce da quest’onda quando arriva all’apparato uditivo.

meccanica. Il suono

Quando i suoni sono disarmonici, per intensità e frequenza, sono percepiti come rumore.

I parametri fisici che caratterizzano un’onda sonora sono:

➢ è misurata in Hertz, ossia n° di vibrazioni al secondo. L’orecchio umano

Frequenza:

percepisce solo suoni di frequenza tra 20 e 20mila Hz. Le frequenze non percepite sono

chiamate infrasuoni o ultrasuoni. In base alla frequenza, un suono è definito “acuto” (alto)

oppure “grave” (basso).

➢ Lunghezza d’onda: è la distanza tra due creste dell’onda sonora.

➢ è la quantità di energia trasportata dall’onda sonora

Potenza del suono: e dipende

dall’ampiezza dell’onda (distanza della cresta dall’asse di propagazione). L’unità di misura è

il Watt. In base alla potenza, un suono è definito “forte” oppure “debole”.

➢ Intensità sonora: è una misura relativa (livello sonoro) usata per indicare il rapporto tra valori

di potenza sonora, soprattutto il rapporto tra l’onda sonora misurata e un’onda sonora di

riferimento. L’intensità è la grandezza fisica più importante per studiare gli effetti del rumore;

l’unità di misura è il Decibel.

11.1.2 Apparato uditivo

L’orecchio trasforma le onde meccaniche in impulsi elettrici poi veicolati mediante il nervo acustico

al sistema nervoso centrale (alla corteccia encefalica).

L’apparato uditivo può essere suddivido in 4 parti:

- Orecchio esterno: raccoglie e veicola verso il timpano le onde sonore.

l’onda sonora viene amplificata mediante la catena degli ossicini (martello,

- Orecchio medio:

incudine e staffa) che trasmette lo stimolo sonoro dal timpano alla finestra ovale.

- Orecchio interno: formato da coclea e radici dei nervi cocleari. Lo stimolo meccanico, che

si propaga nel liquido presente nella coclea, viene trasformato in impulso nervoso dall’organo

del Corti; esso ha cellule e fibre nervose munite di ciglia che, immerse nel liquido cocleare,

si protendono verso la membrana tectoria. Quando lo stimolo acustico arriva alla coclea, le

ciglia sono attivate. Il danno uditivo da esposizione cronica a rumore avviene proprio a questo

livello, con depauperamento delle ciglia nervose.

- Via acustica: dalla coclea si originano le radici del ramo cocleare del nervo cocleovestibolare

(ottavo nervo cranico) che porta lo stimolo sono all’encefalo. Il suono, insieme ai rispettivi

riflessi, la memorizzazione e le reazioni inconsapevoli, la sua percezione cosciente e la sua

intelligibilità, vengono localizzati grazie a rete di collegamenti a livello del tronco encefalico,

del sistema limbico e della corteccia cerebrale.

11.1.3 Effetti acustici del rumore

L’esposizione a rumore di intensità notevole provoca dei gravi danni alla salute, che si distinguono

in effetti organo-specifici (uditivi) ed effetti sistemici (extrauditivi).

▪ Trauma acustico: stimoli acustici anche molto brevi, ma di intensità molto elevata, possono

produrre lesioni dell’orecchio medio, perforazioni timpaniche ed emorragie cocleari.

▪ Spostamento temporaneo di soglia (o fatica uditiva): dopo esposizione a rumore ha luogo un

innalzamento della soglia uditiva, causato da un esaurimento funzionale dell’organo cocleare,

senza che sia visibile alcun danno anatomico. Questo spostamento è detto patologico quando

si prolunga per più di 16ore.

▪ Ipoacusia da rumore: in seguito ad un’esposizione prolungata a livelli sonori superiori a 80db,

cronico). L’entità e

si verifica una perdita progressiva delle capacità uditive (trauma acustico

la precocità del danno dipendono dall’intensità del rumore, della sua natura e dalle

caratteristiche individuali.

Caratteristiche dell’ipoacusia da rumore

11.1.3.1 del Corti; vi è un

Al danno cronico da rumore corrisponde un danno anatomico a livello dell’organo

depauperamento, fino alla perdita totale, dei processi ciliati delle cellule acustiche, dovuto a

traumatismi ripetuti, provocati dalla pressione delle membrane tectoria e basilare.

Al danno anatomico è associato un progressivo innalzamento della soglia uditiva, valutabile mediante

esame audiometrico, che permette di misurare il minimo suono percepibile dal soggetto per le diverse

frequenze. La misurazione avviene per ciascun orecchio, indagando la percezione sia per via aerea

(mediante timpano, orecchio medio e coclea) sia per via ossea (stimolo uditivo condotto mediante il

processo mastoideo direttamente alla coclea).

Un tracciato audiometrico comprende 4 serie di valori, che rappresentano la soglia minima udibile

per le diverse frequenze indagate.

Il danno da rumore è evidenziabile a livello delle alte frequenze, poi progressivamente a livello di

tutte le frequenze, ed è caratterizzato dal coinvolgimento sia della via aerea che di quella ossea.

Caratteristiche di questo tipo permettono di distinguere l’ipoacusia da rumore dalla maggior parte

causate da infezioni o malattie dell’orecchio medio, come otiti,

delle ipoacusie sclerosi della catena

degli ossicini, perforazioni timpaniche, che infatti sono dette trasmissive.

La diagnosi più difficile è quella relativa alla presbiacusia, che compare fisiologicamente con

l’invecchiamento ed è data dall’innalzamento progressivo della soglia uditiva.

Dunque, le caratteristiche principali dell’ipoacusia da rumore sono:

✓ Percettiva (poiché interessa la coclea)

✓ Più precoce ed evidente a livello delle alte frequenze

✓ Irreversibile (poiché corrisponde ad un danno anatomico di cellule nervose)

✓ Bilaterale e simmetrica (poiché originata dalla prolungata permanenza in un ambiente molto

rumoroso).

Tra i metodi più precisi per classificare le ipoacusie vi è il metodo MPB, dal nome degli autori, che

permette una classificazione più dettagliata, anche con lo scopo di evitare un n° eccessivo di false

classificazioni.

L’ipoacusia da rumore è resa ancora più invalidante da 2 fenomeni che la accompagnano:

alterata percezione dell’intensità dei suoni, e in particolare delle parole

Recruitment,

Acufeni, rumori non generati da stimoli esterni, percepiti in uno o in entrambi gli orecchi sotto

diversa forma (fischi, ronzii, soffi); sono talmente fastidiosi da influire sulla qualità della vita.

11.1.4 Prevenzione del danno da rumore

Attualmente, l’ipoacusia da rumore è la seconda malattia professionale per numero di denunce,

preceduta dalle malattie osteoarticolari e muscolotendinee e seguita dalle malattie respiratorie.

La frequenza di diagnosi dipende dalla disponibilità di strumenti diagnostici semplici che permettono

di distinguere il danno da rumore dalla maggior parte delle altre ipoacusie, ma soprattutto dalla

diffusione e dalla molteplicità di situazioni lavorative, soprattutto in ambito industriale.

La prevenzione delle ipoacusie da rumore si distingue in:

è diretta a ridurre l’esposizione a rumore con interventi tecnici sulle macchine, sugli

- Primaria:

impianti o sugli ambienti, al fine di diminuire l’emissione di energia sonora o la trasmissione

nell’ambiente di lavoro. Un ruolo fondamentale è svolto anche dai dispositivi di protezione

individuali (DPI), come tappi, cuffie e caschi; i DPI riducono parzialmente l’esposizione.

- Secondaria: volta alla diagnosi precoce di danni da rumore iniziali e non invalidanti nei

della sorveglianza sanitaria dei lavoratori e prevede

lavoratori esposti. Si attua nell’ambito

visite mediche associate ad esame audiometrico con periodicità in base all’esigenze. In fase

di valutazione del rischio, è importante una corretta stima dell’esposizione individuale basata

sulla misura della rumorosità degli ambienti e sul calcolo del tempo di permanenza del

lavoratore nei diversi ambienti.

11.1.5 Effetti extrauditivi

Gli effetti del rumore si possono anche manifestare a livello sistemico: tali effetti sono da riferire

soprattutto alla risposta neurovegetativa determinata dalla resistenza allo stimolo rumoroso cronico.

Un ruolo centrale nella patogenesi degli effetti extrauditivi è svolto dal sistema nervoso autonomo.

La risposta a stimoli rumorosi segue lo schema della risposta generale di adattamento; questo può

essere provocata anche da stimoli diversi dal rumore (microclima, traumi, fattori psichici, ecc).

Questa risposta aspecifica ad uno stimolo stressante è organizzata in 3 fasi:

• Fase di allarme: con attivazione rapida di reazioni neurovegetative, aumento della pressione

arteriosa, vasocostrizione periferica, aumento della secrezione e della motilità gastrica,

contrazione della muscolatura;

• Fase di resistenza: se lo stimolo stressante si protrae, nel tempo compaiono disfunzioni a

livello dei sistemi gastroenterico e cardiocircolatorio e modificazioni endocrine, oltre ad

affaticamento psicofisico progressivo;

• Fase di esaurimento: quando le alterazioni descritte per le fasi precedenti diventano

permanenti.

Il rumore è associato ad un aumento del rischio di infortuni sul lavoro; ciò deriva sia dalla sua capacità

di interferire con le funzioni psicologiche (concentrazione, sonno, ecc) che dal fatto che in un

ambiente rumoroso è spesso più difficile riconoscere i pericoli.

Tali effetti si manifestano già a livelli di intensità inferiori rispetto a quelli che causano danni uditivi;

di fastidio (annoyance), poiché l’individuo percepisce il rumore

e vi si associa, inoltre, una sensazione

come interferente; tuttavia, anche suoni graditi ma di intensità elevata, come la musica stessa, possono

provocare le stesse reazioni neurovegetative dannose descritte.

11.1. 6 Il rumore ambientale

Il rumore interessa l’ambiente di vita dei singoli e della comunità, non solo degli ambienti di lavoro.

l’introduzione di rumore nell’ambiente

Per inquinamento acustico o rumore ambientale intendiamo

abitativo o nell’ambiente esterno tale da provocare fastidio o disturbo al riposo e alle attività umane,

pericolo per la salute umana, deterioramento degli ecosistemi, dei beni materiali, dei monumenti,

dell’ambiente abitativo o dell’ambiente esterno o tale da interferire con le legittime fruizioni degli

ambienti stessi.

L’OMS ha stimato l’impatto del rumore ambientale sulla salute in Europa occidentale. La perdita di

vita in buona salute a causa del rumore sarebbe di circa 61mila anni per le malattie cardiovascolari,

seguono per i disturbi del sonno e per malessere psicofisico.

Per valutare l’impatto globale del rumore sulla popolazione di un centro abitato, sono state sviluppate

alcune metodologie per quantificare la popolazione esposta a livelli differenti di rumorosità

ambientale.

La Direttiva 2002/49/CE, inerente alla determinazione e alla gestione del rumore ambientale, ha

raccomandato agli Stati membri di adottare piani di azione per ridurre l’esposizione al rumore

ambientale e i suoi effetti sulla salute. la tutela dell’ambiente esterno e dell’ambiente

A livello italiano, la Legge 447/1995 ha come fine

abitativo dell’inquinamento acustico. Il decreto, nell’ambito delle sorgenti sonore, ne definisce i

valori:

• Valore limite di emissione: è il livello massimo di rumore che può essere emesso da una

sorgente sonora

• Valore limite assoluto di immissione: è il livello massimo di rumore immesso nell’ambiente

esterno dall’insieme di tutte le sorgenti

• Valore di attenzione: è il livello di rumore che segnala la presenza di un potenziale rischio per

umana e per l’ambiente

la salute

• Valore di qualità: è il livello di rumore da conseguire nel breve, medio e lungo periodo con le

tecnologie e le metodiche di risanamento disponibili.

11.2 Problematiche oculo-visive attività lavorative a carico dell’apparato oculo-

I quadri patologici e disfunzionali provocati dalle

visivo includono:

❖ Danni anatomici oculari dovuti ad infortunio

❖ Processi cronico-degenerativi di alcune strutture oculari, in seguito ad esposizione a radiazioni

elettromagnetiche di varia frequenza

❖ Sindromi da affaticamento visivo, dovute ad impegni visivi eccessivi o incongrui.

L’area scientifica che analizza e studia le relazioni e problematiche nel rapporto tra le attività

lavorative che comportano l’uso visivo e lo stato di salute dei lavoratori ad esse adibiti è

l’ergoftalmologia.

L’evoluzione dei rischi per l’apparato visivo

11.2.1

Negli ultimi decenni, si è passati progressivamente dall’uso dell’apparato oculo-visivo come

controllore diretto di fasi di lavoro ad elevata fisicità e alto rischio infortunistico, a compiti di

comando e controllo dei cicli lavorativi con avanzate strumentazioni collocate a distanza.

Negli anni, è calato

il numero d’infortuni traumatici dell’apparato oculo-visivo,

- come perforazioni da corpo

estraneo del bulbo oculare e lesioni chimiche della superficie corneale.

- il numero dei quadri cronico-degenerativi dei mezzi diottrici oculari, come la cheratite o la

cataratta del saldatore, causati da radiazioni elettromagnetiche di varia lunghezza d’onda.

Apparecchiature informatizzate dotate di video (AIDV), oggi, costituiscono strumenti di lavoro

indispensabili in quasi tutti i settori produttivi ed anche in Italia sono usate dalla maggioranza dei

lavoratori, sia pure come modalità e per tempi differenti a seconda del settore di appartenenza e della

mansione svolta.

Il rapido affermarsi nel mondo del lavoro delle tecnologie informatiche ha concentrato l’attenzione

sulle conseguenze possibili dell’uso di AIDV sulla salute dei lavoratori, con riguardo particolare agli

apparati osteo-muscolare e oculo-visivo.

Attività lavorative con VDT/PC protratte per diverse ore al giorno possono causare un sovraccarico

funzionale dell’apparato oculo-visivo e provocare o favorire l’insorgenza sia di

e osteo-muscolare

del rachide cervicale e lombare (artrosi, lombosciatalgie) o dell’arto

quadri cronico-degenerativi

superiore (sindrome del tunnel carpale, tendiniti) sia di quadri di astenopia occupazionale.

L’astenopia occupazionale

11.2.1.1

Insorge in lavoratori che usano l’apparato oculo-visivo in modo incongruo, eccedendo le proprie

capacità funzionali. Si manifesta con segni o sintomi oculari, visivi o generali, tra cui i più frequenti

sono cefalea, fotofobia, rossore o bruciore oculare, visione sfuocata.

L’eziopatogenesi dell’astenopia occupazionale è multifattoriale (fattori causali o concausali):

➢ causati da ipersuscettibilità dell’apparato oculo-visivo

individuali: del lavoratore

➢ associati ad alcune caratteristiche dell’attività

lavorativi: lavorativa con VDT/PC

➢ vengono suddivisi in fattori fisici (umidità dell’aria, velocità dell’aria), chimici

ambientali:

(inquinanti aerodispersi irritanti o tossici per la superficie oculare) e biologici (inquinamento

microbiologico delle AIDV e del posto di lavoro)

➢ psicosociali: correlati a fattori come soddisfazione professionale o tranquillità del lavoratore

rispetto alla situazione lavorativa.

Dopo anni di discussioni scientifiche, oggi si considera esposto ad un rischio potenziale il lavoratore

(videoterminalista) che operi su VDT/PC per più di 20ore medie settimanali.

Per tali lavoratori, la normativa prevede 3 interventi di tutela specifici:

formazione

strutturazione ergonomica del posto di lavoro globalmente inteso

sorveglianza sanitaria specifica.

La formazione del videoterminalista è prevista dal recente Accordo sulla formazione dei lavoratori

sancito dalla Conferenza Stato Regioni; ha il fine di fornire ai lavoratori le conoscenze

fisiopatologiche di base per usare le apparecchiature ed i posti di lavoro in dotazione, evitando gli

errori frequenti di posizionamento e di strutturazione del posto di lavoro.

La sorveglianza sanitaria di un videoterminalista prevede visite mediche comprensive di una

valutazione clinica della funzione dell’apparato oculo-visivo e osteo-muscolare.

Nel corso di tali visite, il medico del lavoro può essere coadiuvato da specialisti di altre discipline

(oculisti, ortopedici, fisiatri, ecc); le visite devono essere effettuate prima dell’inizio dell’attività

lavorativa a rischio e dopo per i lavoratori di oltre 50anni e quinquennale per i lavoratori di età

inferiore.

Le più recenti evoluzioni del mondo del lavoro e dei cicli tecnologici stanno introducendo nuove

di esercitare effetti negativi sull’apparato oculo-

modalità lavorative e nuovi fattori di rischio in grado

visivo. Sono oggetto di approfondimento:

le attività lavorative che prevedono l’uso di postazioni “multivideo”

- le attività lavorative comportanti l’utilizzo di strumentazione 3D in ambito industriale e

- terziario

l’esposizione professionale a “luce blu”, emessa anche da dispositivi LCD e LED di

- smartphone, tablet, tv, pc e dai sistemi di illuminazione a basso consumo energetico.

11.3 Disfunzioni olfattive di origine professionale

La funzione olfattiva si esplica mediante dei recettori olfattivi (cellule di Schultze), che sono situati

a livello della volta delle cavità nasali. L’area olfattoria centrale è connessa con il talamo, l’ipotalamo,

il mesencefalo, il ponte, il bulbo e il midollo spinale, determinando le diverse attività riflesse (es.

olfatto-salivari, olfatto-gastriche, ecc) che possono essere scatenate da stimoli olfattivi.

La diminuzione e la perdita totale di tale funzione sono definite, iposmia e anosmia, e possono essere

causate da traumatismi, malattie infettive, neoplasie, patologie degenerative del sistema nervoso

centrale.

Diversi studi in letteratura suggeriscono che un’esposizione prolungata a cadmio può causare lesioni

permanenti della mucosa olfattiva, con perdita dei neuroni olfattivi primari, che possono verificarsi

già a bassi livelli di esposizione. Anche per il manganese è stato descritto da un effetto sulla funzione

olfattoria. Miscele di solventi sono associate, invece, a deficit olfattori per livelli di esposizione

inferiori rispetto a quelli necessari per produrre altri effetti patogeni; la via olfattoria sembra che sia

la sede più sensibile alla loro azione neurotossica.

La dimostrazione dell’origine professionale di queste disfunzioni è possibile mediante l’uso di test

come:

▪ test olfattometrici: consentono una valutazione qualitativa o quantitativa della funzione

olfattoria

▪ permette di misurare l’abilità individuale nel discriminare e riconoscere

sniffin’ sticks test:

odori comuni, nonché la memoria olfattiva

tossica di un difetto olfattorio è indispensabile escludere la presenza di altre

Per affermare l’origine

cause che possano spiegare il disturbo; ecco perché sono fondamentali un’indagine accurata

anamnestica, un esame obiettivo con riconoscopia e una TC dell’encefalo e del massiccio facciale per

escludere la presenza di patologie rinosinusali.

L’origine professionale di un’anosmia o iposmia deve essere presa in considerazione per i pazienti

che lavorano nelle industrie fotolitografica, metalmeccanica, siderurgica, chimica, cartaria,

alimentare, farmaceutica, o che sono addetti alla saldatura e alla pulitura di metalli.

11.3.1 Un caso clinico

Lettura pag. 404

17. RISCHI PER LA SALUTE IN AGRICOLTURA E ZOOTECNIA

Il legame tra produzione agroalimentare e salute pubblica è emerso negli ultimi anni in seguito a

numerosi episodi epidemici nati da pratiche scorretti di allevamento (es. “mucca pazza”, “influenza

aviaria”, SARS).

Il primo approccio sistematico alla questione si deve al fondatore della medicina del lavoro,

Ramazzini. Attualmente, la lista delle malattie professionali soggette ad assicurazione obbligatoria

nel nostro paese comprende 24 entità nosologiche associate all’agricoltura e all’allevamento.

Nel settore agroalimentare sono presenti tutti i tipi di fattori di rischio potenziali, noti alla medicina

del lavoro (chimici, fisici, ergonomici, biologici, psicosociali ed organizzativi).


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in coordinatore di asilo nido e servizi sociali
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher noemipedagogista di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina del lavoro e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Roma Tre - Uniroma3 o del prof Menchinelli Claudio.

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