Riassunto completo per l’esame di igiene, prof. Vinceti

Epidemiologia: una nuova scienza?

Verso la seconda metà del 20^o secolo vi fu un tumultuoso sviluppo dell’epidemiologia ambientale; fino agli anni ’70 se ne occuparono solo i medici, mentre in seguito anche ricercatori di varia estrazione.

Concetti chiave in epidemiologia

• La causa, che può essere sufficiente, necessaria o sufficiente e necessaria;
• La forza dell’effetto;
• L’interazione.

Il ruolo dei fattori genetici è importante, e la proporzione di patologie causate dai fattori genetici è variabile fino ad un 100% teorico. Il ruolo dei fattori ambientali, inclusa la dieta e lo stile di vita, è molto importante e la proporzione di patologie causate dai fattori ambientali è variabile fino ad un 100% teorico.

Fattori causali secondo Hill

Secondo Hill, i fattori causali sono:

• Forza dell’associazione;
• Ripetibilità dell’associazione;
• Specificità dell’associazione;
• Sequenza temporale;
• Gradiente biologico;
• Plausibilità;
• Coerenza;
• Evidenza sperimentale;
• Analogia.

Misure chiave per le valutazioni epidemiologiche

Le misure chiave per le valutazioni epidemiologiche sono:

• Incidenza: nuovi casi nella popolazione/unità di tempo;
• Prevalenza: casi/popolazione in un determinato momento;
• Prevalenza: incidenza x durata della patologia;
• Media: Σvalori/n;
• Varianza: Σ(x-media)²/n;
• Deviazione standard: √varianza.

Misure di effetto

Le misure di effetto sono:

• Tassi di incidenza, in subordine di mortalità;
• Tassi standardizzati con metodo diretto o indiretto;
• Rischio relativo;
• Odds ratio.

Tipologie di studi epidemiologici

Gli studi epidemiologici possono essere:

• Studi sperimentali, di cui fanno parte:
  • Trials clinici;
  • Interventi di popolazione.
• Studi non-sperimentali o osservazionali, di cui fanno parte:
  • Studi di coorte;
  • Studi caso-controllo;
  • Studi trasversali;
  • Studi ecologici.

Studi di coorte

Sono detti anche studi longitudinali o di follow-up; possono essere di diverse tipologie: retrospettiva, prospettica o ambispettiva. La coorte può essere una popolazione “aperta” o “chiusa”. I costi dello studio di solito sono molto elevati.

Studi caso-controllo

La loro peculiarità è il sistema di selezione della popolazione in esame; essi non permettono di stabilire i tassi di incidenza e mortalità e sono esposti ad alcune distorsioni nella selezione del campione e nella valutazione dell’esposizione. Essi sono molto efficienti, soprattutto nel caso di malattie rare.

Studi trasversali

La loro peculiarità è il sistema di selezione della popolazione in esame; essi non permettono di stabilire i tassi di incidenza e mortalità e sono esposti ad alcune distorsioni nella selezione del campione e nella valutazione dell’esposizione. Essi sono poco efficienti nel caso di malattie rare.

Studi ecologici

Sono studi condotti sull’intera popolazione e non sul singolo soggetto, e di solito sono effettuati su popolazioni di elevate dimensioni; la valutazione dell’esposizione viene effettuata sempre su base generale. I limiti sono:

• L’impossibilità di associare con precisione esposizione ed effetti esaminati;
• Il rischio di errori di valutazione.

I pregi sono:

• L’esecuzione rapida e poco costosa;
• La possibilità di identificare fenomeni “grossolani”;
• Non vi è nessuna necessità di allarmare la popolazione.

Errori negli studi epidemiologici

• Mancanza di precisione (stabilità statistica);
• Mancanza di validità (confondimento e distorsioni di selezione, informazione e diagnosi).

Epidemiologia clinica e test di screening

Per quanto riguarda l’epidemiologia clinica, il test di screening è una procedura per identificare una malattia in fase iniziale o di una condizione a rischio tramite l’applicazione di un test. Le caratteristiche di un test di screening sono:

• Costo della campagna;
• Efficacia del test;
• Modalità tecniche di esecuzione;
• Non invasività;
• Conseguenza psicologiche.

La sensibilità di un test è la proporzione di persone positive ad un test tra quelle malate. La specificità di un test è la proporzione di persone negative ad un test tra quelle non-malate. Il valore predittivo positivo di un test è la proporzione di persone malate tra quelle positive ad un test. Il valore predittivo negativo di un test è la proporzione di persone sane tra quelle negative ad un test.

Stili di vita e promozione della salute nell'età evolutiva

La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale. Essa sancisce il processo culturale del superamento del dualismo mente-corpo e pone i presupposti per il passaggio dall’approccio bio-medico a quello bio-psico-sociale.

Secondo il modello relazionale, le determinanti della salute sono:

• Età, sesso e fattori costituzionali;
• Stili di vita individuali;
• Reti sociali;
• Condizioni socio-economiche, culturali e ambientali (ambiente e qualità del lavoro, disoccupazione, educazione, agricoltura e produzione del cibo, acqua e igiene, assistenza sanitaria e alloggi).

La promozione della salute è il processo che permette alle persone di esercitare un controllo maggiore sulla propria salute e di migliorarla. Essa rappresenta un processo sociale e politico globale che comprende azioni volte a modificare le condizioni sociali, ambientali ed economiche (es: progetto di comunità per la promozione dell’attività fisica).

La Carta di Ottawa

La Carta di Ottawa, cioè la Carta per la Promozione della Salute (OMS, 1986), afferma: “La promozione della salute mira soprattutto all’equità nella salute. Il suo intervento ha lo scopo di ridurre le differenze nella stratificazione sociale della salute attuale, offrendo a tutti le stesse opportunità e risorse per raggiungere il massimo potenziale di salute”.

Ruolo dei fattori ambientali e genetici nel determinismo della salute

Nel periodo prenatale e infantile, per quanto riguarda il dominio biologico abbiamo:

• Fattori di rischio:
  • Esposizione a tossici in gravidanza;
  • Predisposizione genetica a disordini psichiatrici;
  • Traumi cranici;
  • Ipossia alla nascita e altre complicanze;
  • Infezione da HIV;
  • Malnutrizione.
• Fattori protettivi:
  • Sviluppo fisico appropriato per l’età;
  • Buona salute fisica;
  • Buon funzionamento intellettivo.

Per quanto riguarda il dominio psicologico abbiamo:

• Fattori di rischio:
  • Disturbi dell’apprendimento;
  • Tratti di personalità maladattiva;
  • Abusi sessuali, fisici ed emozionali;
  • Temperamento difficile.
• Fattori protettivi:
  • Abilità ad apprendere tramite l’esperienza;
  • Buona autostima;
  • Buon livello di capacità di problem solving;
  • Abilità sociali.

Ambito sociale e ambientale

Per quanto riguarda l’ambito sociale, i fattori di rischio e protettivi riguardano:

• L’individuo, la famiglia e il gruppo dei pari;
• La scuola;
• La comunità.

Per quanto riguarda l’ambito ambientale, fino a qualche decennio fa molti studi sui fattori ambientali erano concentrati su esperienze di cura negative e si negava la loro esistenza. Oggi invece vi è una forte evidenza del ruolo dei fattori ambientali come fattori di rischio e protettivi per la persona durante i periodi sensibili dello sviluppo.

• Tra i fattori di rischio ricordiamo:
  • L’assunzione di alcool da parte della madre durante i primi mesi di gravidanza, che comporta dei rischi per lo sviluppo del feto evidenti in seguito come anomalie somatiche o come disturbi comportamentali (soprattutto disattenzione e iperattività).
  • Il fumo da sigaretta materno durante la gravidanza, che è associato a problemi comportamentali e cognitivi mediati dal basso peso alla nascita.
  • Altre forme di abuso di sostanze in gravidanza, che comportano rischi analoghi.
  • Altre forme di danno prenatale, come le infezioni virali, associate ad un rischio psicopatologico aumentato.
  • Il rapporto tra scarsa crescita nel periodo prenatale e la predisposizione ad un rischio di malattie cardiovascolari aumentato in età adulta.

Ambito genetico

Per quanto riguarda l’ambito genetico, il ruolo dei fattori genetici è stato valutato tramite diversi paradigmi di ricerca, tra cui studi su adottati, studi su gemelli e gemelli discordanti, figli di gemelli. Il focus di questi studi è stato molto ampio: includeva il comportamento alimentare, l’abitudine al fumo e la predisposizione ad alcune malattie. L’ipotesi più accettata è che il corredo genetico di ogni individuo determini una maggior suscettibilità ai rischi ambientali. I risultati indicano che il 40-60% delle variabilità osservate è dovuto a differenze genetiche (mediazione genetica), mentre la parte restante è dovuta all’influenza ambientale.

Plasticità cerebrale

La plasticità cerebrale è la capacità del cervello di modificarsi come risultato di esperienze, spesso a seguito di stimoli sensoriali, soprattutto durante le fasi sensibili dello sviluppo. Essa è stata evidenziata a tutte le età, sia in situazioni di arricchimento ambientale sia in situazioni di deprivazione, e decresce significativamente nei primi anni di vita.

Quasi tutte le variabili che descrivono fattori psicosociali o ambientali sono una mediazione fra geni, ambiente ed esperienza.

Educare alla salute nelle fasi evolutive

• Apprendimento per esperienza e non per memoria (es: curiosità per l’esplorazione sensoriale);
• Esperienze sensoriali diversificate (es: odore, colore, tatto e sapore del cibo);
• Stimoli sinergici di un’esperienza: mono-tasking (es: tv a cena, cellulari e amici, lavoro);
• Pause di riposo: resilienza (es: favorire il sonno e le pause);
• Ruolo dell’attività fisica (es: movimento e apprendimento);
• Contesto emozionale positivo (es: usare il cibo come ricompensa o ricatto).

Transito epidemiologico della malattia cronica

La patologia, in questi ultimi anni, ha subito delle modifiche: si è passati da una patologia infettiva che tra i fattori eziologici vedeva delle cause biologiche esterne, ad una patologia cronica, inguaribile o scarsamente curabile che nasce da comportamenti e stili di vita non corretti come fumo, uso dannoso di alcol, sovrappeso, sedentarietà e cattiva alimentazione.

Tabagismo

È la malattia cronica più frequente e meno curata. La mortalità generale, per tutte le cause, è più elevata nei fumatori rispetto ai non fumatori, soprattutto tra i 45 e i 54 anni; vi è una correlazione con il numero di sigarette fumate al giorno, l’età di inizio del fumo e la quantità di fumo aspirata. Nei fumatori tra i 45 e i 64 anni, il numero di giornate perse per malattia e il numero di giornate di degenza ospedaliera sono di un terzo più elevate rispetto ai non fumatori. La mortalità in Italia è di 90.000 persone all’anno. Inoltre, il fumo passivo provoca l’aumento di polmoniti e bronchiti nei bambini sotto i due anni esposti al fumo dei familiari, ed è associato alla sudden infant death e con otiti, sinusiti e asma bronchiale dei bambini in età scolare; esso aumenta anche il rischio di cancro al polmoni e BPCO negli adulti.

Consumo di alcol

L’alcol è una sostanza tossica, psicoattiva e cancerogena. Secondo l’OMS, esso provoca direttamente o indirettamente il 10% di tutte le malattie, il 10% dei tumori, il 63% delle cirrosi epatiche, il 41% degli omicidi, il 45% degli incidenti e il 9% delle invalidità e delle malattie croniche. In Europa, fra i giovani tra i 15 e i 29 anni, una morte su quattro avviene a causa dell’alcol. Ad esso sono attribuiti 20.000/30.000 decessi all’anno in Italia.

Epidemiologia del consumo alcolico in Italia

• 30.000 decessi;
• 1.600.000 bevitori dipendenti;
• 4.000.000 bevitori a rischio;
• 33.000.000 bevitori a basso rischio.

Le principali patologie correlate all’alcol sono:

1. Per quanto riguarda l’apparato digerente sono steatosi (alfaglicerofosfato), epatopatie acute e croniche, cirrosi e pancreatite acuta;
2. Per quanto riguarda il sistema nervoso centrale sono intossicazione acuta, sindrome di astinenza, quadri psichiatrici indotti (psicosi di Kossakoff) e deficit della memoria;
3. Per quanto riguarda il sistema cardiocircolatorio sono miocardiopatia alcolica (acetaldeide), cardiopatia ischemica e ictus;
4. Per quanto riguarda i tumori, i più frequenti sono quelli del cavo orale, della laringe, dell’esofago e del fegato.

Secondo l’OMS vi sono diversi modi del bere, ovvero bere rischioso, bere dannoso e dipendenza; si sconsiglia di usare il termine abuso perché implica l’erroneo concetto di uso. Un’unità alcolica corrisponde a 12 mg di alcol etilico.

Soglia del bere ad alto rischio

1. Criterio quantitativo:
   • Più di 2 unità alcoliche al giorno per gli uomini e più di 1 unità alcolica al giorno per le donne;
2. Criterio della frequenza e/o della modalità:
   • Bere abitualmente fuori pasto;
   • Bere concentrato in grandi bevute o binge drinking (consumo di almeno una volta al mese di 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione).
3. Criterio legato alle caratteristiche del bevitore:
   • Età;
   • Gravidanza;
   • Patologie;
   • Categorie esposte a maggior rischio.

Smart drugs

Sono dei preparati naturali o sintetici che contengono principi attivi di estratti vegetali e sostanze psicotrope come efedrina, caffeina e mescalina. Esse sono disponibili sotto forma di bevande energetiche e pastiglie. La traduzione di smart drugs, “droghe furbe”, si riferisce al fatto che si possono acquistare e tenere dei prodotti di origine vegetale che contengono gli stessi principi attivi, perché essi non sono ancora inclusi nelle tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope.

Sovrappeso e obesità

I maschi sopra i 24 anni in sovrappeso sono il 39% e quelli affetti da obesità sono il 6%, mentre le femmine sopra i 24 anni in sovrappeso sono il 25% e quelle affette da obesità sono l’8%. Essi sono associati ad incidenza e mortalità più elevate per ipertensione, cardiopatia ischemica, diabete di tipo 2, ictus cerebrale, osteoporosi, osteoartrosi, carie dentale, tumori della mammella in post-menopausa, tumori dello stomaco e del colon-retto. La mortalità generale nell’obesità è del 50% più alta rispetto ai normopeso.

Raccomandazioni dell’OMS per l’attività fisica

• I bambini e i ragazzi tra i 5 e i 17 anni dovrebbero fare almeno 60 minuti al giorno di attività moderata-vigorosa, includendo almeno 3 volte alla settimana degli esercizi per la forza come giochi di movimento o attività sportive;
• Gli adulti dai 18 ai 64 anni e gli anziani dai 65 anni in poi dovrebbero fare almeno 150 minuti alla settimana di attività moderata o 75 di attività vigorosa.

Abitudini alimentari corrette

• Un’alimentazione sufficiente e non eccessiva;
• Un’alimentazione bilanciata con un apporto energetico equilibrato tra glucidi (55%), proteine (20%) e grassi (25%);
• Un’alimentazione varia.

Strategie di prevenzione

Le strategie di prevenzione per quanto riguarda il fumo nell’infanzia e prima adolescenza possono essere:

1. Offrire ai bambini degli strumenti adatti alla loro età per affrontare il tema della relazione con la sigaretta a scuola e in famiglia;
2. Chiarire il legame fra l’ambiente non inquinato e il benessere individuale ed evidenziare come il fumo contribuisca a deteriorare la qualità dell’aria che respiriamo;
3. Ottenere che genitori e docenti si astengano dal fumo in presenza dei bambini e parlino con loro della non positività di questa abitudine;
4. Utilizzare la dimensione simbolico/emotiva per far crescere in ogni bambino degli atteggiamenti istintivi ed affettivi di non disponibilità all’uso della sigaretta.

Le strategie di prevenzione per quanto riguarda alcol, alimentazione e attività fisica possono essere:

1. Interventi di popolazione, come le campagne dei mass media e gli interventi sulla disponibilità (tassazione, restrizioni nell’orario di vendita, controllo dell’alcolemia alla guida, divieto di pubblicità);
2. Interventi educativi come interventi scolastici basati sul contesto;
3. Interventi di comunità.

Life skills o competenze trasversali

Le life skills o competenze trasversali sono abilità per la vita, cioè un insieme delle competenze cognitive, emotive e relazionali che permettono all’individuo di affrontare le difficoltà della vita quotidiana, attivando dei comportamenti positivi ed adattamento. Sono abilità e competenze che bisogna apprendere per relazionarsi con gli altri e affrontare i problemi, le pressioni e lo stress della vita quotidiana. Esse si dividono in:

• Abilità sociali come relazioni efficaci, empatia e comunicazione efficace;
• Abilità emotive come consapevolezza del sé, gestione delle emozioni e gestione dello stress;
• Abilità cognitive come decision making, problem solving, pensiero creativo e pensiero critico.

1. Tra le abilità sociali rientrano: individuare i destinatari della comunicazione, individuare il focus della comunicazione, capacità di usare diversi registri per lo stesso argomento, capacità di integrazione col linguaggio corporeo e gli strumenti multimediali e capacità di ascolto attivo;
2. Tra le abilità emotive rientrano: dare un nome all’emozione, distinguerla da un sentimento, distaccarsi dal vissuto emozionale, narrazione dell’emozione da un punto di vista esterno, elaborazione di strategie di controllo rispetto ad un’iperattivazione emozionale e rivalutazione in modo positivo delle individualità;
3. Tra le abilità cognitive rientrano: riconoscimento e descrizione del problema di partenza, percorsi possibili per la sua risoluzione, scelta del piano adottato e sua motivazione, previsione delle conseguenze della decisione.