Riassunti esame Patologia generale

Patologia generale

Aterosclerosi

Introduzione

L'aterosclerosi indica un indurimento delle arterie e corrisponde all'ispessimento della parete delle arterie e alla perdita della loro elasticità. Si tratta di una patologia tipica dei Paesi industrializzati perché è strettamente collegata alle abitudini alimentari. L'aterosclerosi colpisce soprattutto le arterie di grosso calibro, come l'aorta, le carotidi e le arterie muscolari, ma è assente nei capillari, nelle vene o nei vasi linfatici. Inizia fin dalla giovane età e tende a proseguire nell'età adulta, risultando caratteristica tra i 40 e i 60 anni.

Fattori di rischio

• Variabili: età, sesso. Gli anziani sono i più predisposti. Le donne sono protette grazie all'attività degli estrogeni fino alla menopausa.
• Non variabili: predisposizione ereditaria, associati a iperlipidemie ed ipertensione.
• Controllabili: diabete, ipertensione, iperlipidemia e fumo (tutti questi insieme alterano la permeabilità della membrana, consentendo l'internalizzazione dei lipidi nella tonaca intima).

Iperlipidemia è una condizione in cui nel sangue si manifesta un livello molto alto di colesterolo, trasportati al muscolo scheletrico e al tessuto adiposo tramite le VLDL, mentre le LDL (lipoproteina) lo trasferiscono negli epatociti per essere internalizzati. Patologie ereditarie o genetiche possono alterare la recezione delle lipoproteine, portando quindi il colesterolo ad alti livelli, che coincidono con problemi cardiovascolari. Il numero dei recettori per le LDL è sotto il controllo di meccanismi intracellulari: alti livelli di colesterolo attivano la HMG CoA reduttasi, enzima responsabile della demolizione di colesterolo intracellulare e la sintesi dei recettori per le lipoproteine specifiche. Il farmaco maggiormente utilizzato è la statina che si occupa dell'inibizione della HMG CoA reduttasi per limitare la presenza di colesterolo nel sangue.

Patogenesi

L’aterosclerosi è caratterizzata dalla formazione dell’ateroma, una placca rialzata rispetto alla tonaca intima. L’ateroma è formato principalmente da colesterolo LDL circondato da una capsula fibrosa e da una serie di macrofagi, fibroblasti e piastrine. L’LDL richiama localmente i macrofagi che instaurano un vero e proprio processo infiammatorio.

Questo fenomeno è distinto in tre fasi:

• Stria lipidica: formazione piccola e non ostruttiva formata da LDL. Il peggioramento delle strie in lesioni più gravi dipende dalle forze emodinamiche del flusso.
• Placca fibrosa: appare come un'area in rilievo costituita da un ispessimento intimale. La lesione è rigida, a forma di cupola con un rivestimento biancastro perché ricoperta da uno strato fibromuscolare.
• Lesione complicata: si tratta di una placca fibrosa calcificata che può andare incontro ad ulcerazione e produrre trombi che causano emboli arteriosi. La necrosi all'interno della placca può aumentarne il volume, determinando la rottura del vaso, causando aneurismi ed emorragie. Altrimenti può bloccare il flusso ematico tramite la stenosi e con conseguente perdita della funzionalità (ischemia e quindi infarto), che colpisce principalmente encefalo, intestino, cuore e arti inferiori. Il sintomo caratteristico è il dolore ad insorgenza brusca.

Trasporto dei lipidi

• Via endogena: trigliceridi e colesterolo di origine endogena vengono elaborati dal fegato per formare le VLDL. Questi trigliceridi vengono idrolizzati dalla lipasi lipoproteica dei capillari ed incorporate in lipoproteine più piccole (IDL), captate poi dal fegato grazie a dei recettori. Se non vengono richiamate dagli epatociti vengono ulteriormente processate fino a formare le LDL, che rimangono in circolo per diversi giorni.
• Via esogena: trigliceridi e colesterolo assunti con la dieta. Vengono trasformati dagli enterociti in chilomicroni, cioè molecole sferiche contenenti colesterolo esterificato e trigliceridi. Questi vengono poi idrolizzati da un enzima, contenuto nei capillari del muscolo scheletrico e nel tessuto adiposo, in acidi grassi. Una parte di questi viene utilizzata dall'adipe e dai miociti scheletrici, l'altra parte viene riassorbita dal fegato tramite l'albumina, il quale li riutilizza per formare le LDL, liberandoli come HDL.

Lipoproteine

• VLDL: sintetizzate dal fegato da una dieta ricca di zuccheri.
• IDL: si formano dalle VLDL, dopo che hanno ceduto ai tessuti parte del loro contenuto in TG. Sono più piccole quindi delle VLDL, ma più ricche di colesterolo.
• LDL: si formano dalle IDL che restano più a lungo in circolazione e hanno perduto parte della loro componente proteica. Hanno la funzione di trasportare il colesterolo ai tessuti.
• HDL: sono sintetizzate dal fegato, recuperano colesterolo in eccesso dai tessuti riportandolo al fegato.

Complicanze

• Cervello: le arterie che possono essere colpite sono le carotidi. Le arterie vertebrali e l'arteria cerebrale, causando:
  • Ischemia acuta, cioè ictus da occlusione delle arterie cerebrali.
  • Aneurisma e rottura.
  • Ischemia cronica (demenza) con diminuzione del flusso ematico che arriva al cervello.
• Rene:
  • Aterosclerosi intrarenale: porta ad ipertensione renale e poi ad insufficienza renale.
  • Stenosi extrarenale: ipertensione renale e ad uremia, poi ad insufficienza renale.
• Aorta, arterie viscerali/periferiche:
  • Stenosi aortica: lipotimia e morte.
  • Aneurisma: rottura del vaso e quindi emorragia, di conseguenza morte nella maggior parte dei casi. Se diagnosticata in tempo si può sostituire chirurgicamente la parte dilatata con un tubo di fibra sintetica.
  • Occlusione delle arterie periferiche, che porta a gangrena.
• Cuore:
  • Ischemia intermittente: transitoria diminuzione del flusso sanguigno attraverso le coronarie. Causa angina pectoris, dolore toracico provocato da insufficienze ossigenazione del miocardio.
  • Ischemia cronica: fibrosi del miocardio e cardiopatie.
  • Ischemia acuta: infarto del miocardio.
  • Insufficienza cardiaca: l'ateroma si forma sulle valvole.

Classificazione delle arterie

• Arterie maggiori (elastiche)
• Arterie di medio calibro (muscolari)
• Piccole arterie con calibro <2mm
• Capillari

Sono formate da tre tonache:

1. Tunica intima: la più interna è formata da poche cellule muscolari, fibre di collagene e glucoasmminoglicani.
2. Tunica media: formata da alternanza di fibre muscolari lisce e fibre elastiche ed è poco vascolarizzata. È responsabile della propagazione dell'impulso sistolico del cuore.
3. Tunica avventizia: è lo strato più esterno ed è formata da tessuto connettivo contenente fibroblasti, fibre elastiche e piccoli vasi sanguigni. Vi sono poi numerose connessioni nervose, importantissime per la vasodilatazione e la vasocostrizione (soprattutto nelle arterie di medio e piccolo calibro).
4. Lamina elastica interna: si trova tra la intima e la media, è formata da fibre elastiche disperse, che non costituiscono uno strato continuo ed uniforme.
5. Lamina elastica esterna: tra la tonaca media e quella avventizia.

Alterazioni dell'apporto ematico ai tessuti e pressione sanguigna

Le alterazioni che riguardano il sistema circolatorio, caratterizzati da un insufficiente o aumentato apporto di sangue ai tessuti, sono causate da:

• Malattie del cuore o dei vasi.
• Alterazioni del volume e della distribuzione del sangue e/o degli altri liquidi contenuti nei compartimenti extra ed intracellulare.
• Alterazioni del sistema della coagulazione.

Emorragia

Con questo termine si indica la fuoriuscita di sangue dai vasi, che si verifica per rottura di arterie, vene o capillari, provocata da ferite o altri fenomeni patologici che erodono la parete vascolare, come infiammazioni, processi degenerativi, localizzazioni metastatiche, aneurismi e varici (dilatazioni delle vene causate da insufficienza delle valvole venose). Le emorragie capillari sono determinate da ipovitaminosi (C e K) ed il sangue esce lentamente, mentre dalle arterie esce zampillando. Quest'ultima viene placata da un meccanismo omeostatico, cioè la contrazione della parete arteriosa e dall'attivazione del sistema emostatico coagulativo.

Se il sangue non fuoriesce dall'esterno, questo infiltra i tessuti formando una massa solida chiamata ematoma e raccogliersi nelle articolazioni o altre cavità. In questi casi i costituenti ematici vengono fagocitati dai macrofagi e riutilizzati. Le conseguenze dell'emorragia variano a seconda della quantità e della rapidità con cui il sangue viene perduto. Generalmente gli effetti sistemici prodotti dall'emorragia sono di scarso rilievo se il sangue perduto è il 10-20%, diventano invece molto importanti quando superano il 30%, determinando uno shock ipovolemico.

Ischemia

Si indica la riduzione dell'apporto di sangue ad un tessuto o ad un organo, ed è un fenomeno locale differente dall'ipossia (riduzione della quantità di O₂), che culmina con la necrosi. In base al citotipo si ha una resistenza diversa:

• Cellule connettivali: sopportazione medio alta.
• Cellule epiteliali: medio-bassa.
• Neuroni: bassissima, la cui mancanza di O₂ determina anche danni irreversibili.

Cause:

• Ostruzione totale o parziale di vasi di determinati distretti o tessuti, causati da trombi, emboli, placche aterosclerotiche, processi flogistici cronici, fibrosi e compressioni esterne (gessi o fasciature troppo strette).
• Nell'encefalo può essere determinata dall'ipotensione ortostatica.

Vi sono alcuni fattori che inficiano nella comparsa dell'ischemia:

• Estensione dell'area colpita.
• Grado di suscettibilità delle cellule alla deficienza di O₂.
• Entità della deficienza di ossigenazione.
• Durata dell'ischemia.

Nel caso di occlusione completa di un vaso arterioso le conseguenze variano dal tipo di irrorazione dell'organo colpito: nel cuore per esempio, un'occlusione completa determina la necrosi ischemica, cioè l'infarto. La riparazione del danno ischemico può portare alla comparsa di fibrosi.

Iperemia

• Attiva o arteriosa: si verifica quando in seguito ad una vasodilatazione a livello arteriolare aumenta il flusso nel microcircolo e i capillari si aprono. Fa sì che il tessuto coinvolto si presenti arrossato e caldo. Un tipo di iperemia così si trova nell’infiammazione o a seguito di un esercizio intenso, nel processo febbrile o in seguito a stimoli emozionali.
• Passiva o venosa o congestione o stasi: quando l’aumento della quantità di sangue nel tessuto è determinato da un blocco del drenaggio venoso. Si ha quindi un ristagno di sangue e il tessuto sarà freddo e cianotico perché il sangue che ristagna non si ossigena. Le cause di questa iperemia possono essere trombi (sempre attaccati al vaso), compressione del vaso dall’esterno ad esempio di un tumore o di un gesso, emboli (sempre staccati dalle pareti), deficit di forza contrattile del miocardio. È una delle cause dell’edema.

Ipertensione ed ipotensione

Ipertensione arteriosa: 150 mmHg (sistolica) e 85/90 mmHg (diastolica). Si tratta di una condizione che, se persistente nel tempo, determina gravi danni al cardiocircolatorio, e anche per questo i suoi sintomi sono inesistenti all'inizio. L'ipertensione viene classificata in base a parametri diversi:

• Tipo: sistolica o sistodiastolica.
• Evoluzione: benigna se le complicanze sono scarse o assenti; maligna se le complicanze sono precoci ed hanno un peso eccessivo su reni ed encefalo.

Eziologia:

• Primaria o essenziale: forma più diffusa, caratterizzata da familiarità e quindi trasmessa per via genetica.
• Secondaria: aterosclerosi e vizi cardiaci.
• Ipertensione renale: iperproduzione di renina, cioè incapacità del rene di eliminare acqua e sali.
• Ipertensione endocrina: data dalla presenza di feocromocitoma, cioè tumore che secerne in eccesso catecolamine (adrenalina e catecolamina), responsabili della contrazione arteriolare, con aumento delle resistenze periferiche e quindi iperaldosteronismo.

L'aldosterone è un ormone secreto dalla corticale della surrene, responsabile della ritenzione idrica e salina nel sangue, ed eccessiva eliminazione di potassio, determinando quindi l'ipertensione. Complicanze: insufficienza ventricolare sinistra che può determinare la morte per edema polmonare acuto ed ictus (rottura di vasi cerebrali).

Ipotensione: 100 mmHg (sistolica) e 60 mmHg (diastolica). Si tratta di una condizione in cui il sangue contenuto nelle arterie è ridotto, mentre non risulta alterato nei capillari. Questo fenomeno è reso possibile perché il SNS vegetativo determina la costrizione della parete delle arteriole che causa la centralizzazione del circolo, grazie al quale la fornitura di O₂ si mantiene ad un livello sufficiente nei polmoni, nel cuore e nell'encefalo. L'ipotensione può essere acuta se insorge nell'immediato, e cronica se invece è persistente. Un tipo di ipotensione acuta è quella ortostatica, che si manifesta nei soggetti normali, dal passaggio dalla posizione supina a quella eretta, con comparsa di pallore, vertigini e anche svenimento. Durante questo meccanismo, il sangue passa, grazie alla gravità, nelle parti declivi del corpo con la conseguenza che si riduce il ritorno venoso al cuore e quindi, una caduta della PA. La normalità vien ripristinata grazie al controllo del SNS vegetativo che favorisce il ritorno venoso verso il cuore, ed incrementa la gittata sistolica e la PA.

Trombosi

La trombosi è un processo patologico che dà luogo alla formazione di una massa semisolida, detta trombo, aderente alla parete vascolare, formata da costituenti del sangue. È una conseguenza patologica del normale processo emostatico, che si svolge all'interno di un vaso a seguito di una lesione dell'endotelio o da un rallentamento del flusso a causa di un'infiammazione nella parete venosa (flebiti). La coagulazione, il processo fisiologico, si verifica solo quando vi è fuoriuscita di sangue dalla parete venosa.

Il coagulo rappresenta il prodotto del sistema della coagulazione inteso come tutti quei processi che portano alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina, che nella trombosi interagisce fra le cellule dell’endotelio vascolare e i costituenti del sangue, per questo chiamati trombi.

Eziologia dei trombi: Triade di Virchow

• Alterazioni dell'endotelio vascolare, tra cui lesioni aterosclerotiche.
• Alterazioni locali della quantità, forza e direzione del sangue.
• Alterazione della composizione del sangue, tra cui aumento della capacità coagulativa.

I trombi tendono a localizzarsi sia a livello delle vene, delle arterie e dei capillari:

• Trombi venosi: si formano in condizioni di stasi e hanno l’aspetto di masse rosse. Spesso si trovano in corrispondenza delle valvole e sono sempre occlusivi.
• Trombi arteriosi: si formano di solito su superfici endoteliali lese, soprattutto per processi di aterosclerosi. Si trovano nel cuore e nell’aorta e sono a strisce gialle e rosse friabili. Possono essere sia murali che occlusivi. Sono costituiti da fibrina, piastrine, eritrociti, macrofagi e leucociti, ed in base alla loro concentrazione formano più tipologie di trombi:
  • Bianchi: costituiti perlopiù da piastrine intrappolate nel reticolo di fibrina.
  • Rossi: costituiti soprattutto da eritrociti, ma sono presenti anche leucociti e piastrine.
  • Variegati: vi è la presenza di strisce grigie, in cui prevalgono piastrine e leucociti, e strisce rosse, in cui prevalgono gli eritrociti.

Inizialmente infatti sono formati da piastrine e fibrina, che però tendono a lisare, determinando una sostituzione da parte degli eritrociti ed altra fibrina. Quindi, vi è un richiamo di macrofagi sui quali viene esercitata attività chemiotattica da diversi peptidi; questa attività macrofagica, è importante per il rammollimento del trombo, ma spesso rappresenta un ulteriore rischio per l'embolia. Una volta che i trombi si sono costituiti rappresentano un ostacolo totale o parziale al flusso, con la conseguenza di ischemia. Questa condizione può risolversi solo nel caso in cui gli endoteliociti sovrastanti e sottostanti al trombo riescano a canalizzare, cioè a costituire dei cordoni attraverso i quali possano riformarsi le vie di afflusso del sangue. Altrimenti può andare incontro a calcificazione, attraverso l'attività della fosfatasi. L'aspetto liquido del sangue è dato dall'equilibrio dei componenti procoagulanti e anticoagulanti. Al fine di mantenere questo equilibrio, il farmaco più efficiente è l'acetil salicilico.

Embolia

È causata dal distacco da parte di un trombo che può portare ad un blocco totale o parziale del flusso sanguigno perché il trombo si ferma in vasi di diametro inferiore alla loro massa. L’embolia può portare a ischemia e infarto del tessuto interessato.

Esistono emboli:

• Solidi: frammenti di trombi, parti di tessuto necrotico da lesioni delle pareti vasali, cellule viventi solitamente neoplastiche, parassiti del sangue o batteri o funghi, corpi estranei come schegge, aghi, spine. Emboli piastrinici presenti nell’aterosoma, possono causare il cosiddetto attacco ischemico transitorio (TIA), l’unica situazione in cui è possibile vedere questi tipi di emboli, perché generalmente gli aggregati piastrinici si dissolvono rapidamente.
• Liquidi: sono costituiti da materiale lipidico non miscibile col sangue. Spesso si tratta di goccioline di grasso fuoriuscite dalle cellule adipose penetrate in circolo per effetto di traumi (frattura di ossa lunghe). Una condizione grave si può avere durante un parto difficoltoso con la formazione di un embolo.