Riassunti di Igiene

Igiene

Obiettivi dell'igiene e sanità pubblica

Definizione di salute e malattia

Il termine Igiene deriva dalla dea greca Igea. Da una parte c'era la dea Panacea, che presiedeva al ripristino della salute, quindi alla cura dei mali; dall'altra Igea, che presiedeva al mantenimento della salute, quindi alla prevenzione dei mali. Al pari di queste due divinità, quindi anche la medicina si riassume in due prerogative: prevenire e curare.

L'igiene è quindi la disciplina che si occupa della prevenzione, mentre la clinica medica si occupa della diagnosi e della cura. In Italia, come nella maggior parte dei paesi occidentali, della prevenzione e della cura se ne occupa la sanità pubblica.

Circa il problema di definire cosa sia la salute, varie istituzioni hanno detto la loro: “La salute - la più accreditata, quella dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) dice che è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non la mera assenza di malattia o infermità”. Si sottolinea quindi che la salute non è una condizione statica e dualistica dell'individuo (non malato → sano; malato → non sano), ma una condizione dinamica di benessere, e in tal senso può essere solo aumentata. Persa la salute, interviene la clinica, per ripristinarla; ma se un individuo è già in salute, può aumentare la stessa grazie all'attività dei provvedimenti dell'igiene.

Quindi entra in campo non solo il fattore epidemiologico (assenza di microbo → assenza di infezione → assenza di malattia) ma anche tutta una gamma di fattori che concorrono in maniera determinante a stabilire la salute dell'individuo, tra cui le 4 categorizzazioni maggiori sono:

• Ambiente - esposizione a fattori di rischio (chimici, fisici, biologici)
• Diseguaglianze economiche e sociali - minor o maggior accesso a diagnosi e terapie
• Stile di vita - alimentazione, condizioni fisiche, comportamenti
• Fattori genetici - predisposizione alla maggiore e minore salute, ed a farmacoterapia

Ci sono vari termini legati alla salute:

• Aspettativa di vita, un indicatore statistico utile per aver percezione dell'attesa di vita alla nascita di un individuo all'interno di una collettività.
• Qualità degli anni vissuti, che non va a pari passo con i progressi nell'aspettativa di vita.

Per farla breve, si vive di più, ma gli anni vissuti in più non sono uguali a quelli passati. Se si vede dal punto di vista socio-economico si capisce: sono più utili, perché più produttive, 10 persone che vivono bene e muoiono presto, che 10 persone che vivono male e muoiono tardi; infatti le prime rispetto alle seconde avranno un rendimento economico maggiore, ed un minor usufrutto del sistema pensionistico, assistenziale, ospedaliero, per non parlare dell'insorgenza delle malattie cronico degenerative legate all'avanzare dell'età, etc. Quindi economicamente è preferibile un maggiore healthspan, rispetto ad un maggiore lifespan, mentre eticamente e umanamente è preferibile un equilibrio tra queste due.

Il raggiungimento del divario tra healthspan e lifespan è comunque uno degli obiettivi primari di una società moderna evoluta, e quindi del progresso sanitario. I fattori che determinano la salute dell'individuo e della comunità sono detti determinanti della salute e possono essere raggruppati nelle categorizzazioni sopra riportate. Si può stabilire una priorità che questi determinanti hanno nella salute. Esistono 3 modelli con questo compito, uno è il modello USA, uno delle scuole di sanità del nord-Europa, uno dell'OMS.

Modelli di determinanti della salute

Modello USA

Il 50% dello stato di salute è determinato dallo stile di vita e dai comportamenti del singolo (behaviours); seguono ambiente (20%), fattori genetici (20%), assistenza sanitaria (10%). Questo modello enfatizza la responsabilità individuale; da qui gli investimenti finanziari nelle campagne di dimagrimento e attività fisica, nella lotta al fumo, all'abuso di alcool e stupefacenti, ed alla guida in condizioni inidonee.

Modello Nord-Europa

Al primo posto ci sono le condizioni socio-economiche, culturali ed ambientali, definite come componenti modificabili; seguono le reti sociali, e il comportamento individuale; infine vi sono fattori genetici, età e sesso, definiti come componenti non modificabili. Si pone l'attenzione quindi sul contesto, su tutto ciò ovvero che determina le condizioni di salute di un individuo. Es. prendiamo due soggetti di 20 anni, con ottime predisposizioni genetiche e poniamone uno in un contesto di: lavoro stressante, abitazione non salubre, rete sociale assente (solitudine, depressione), assenza di assistenza medica e psicologica, pessima alimentazione; e l'altro in condizioni di: lavoro gradevole, abitazione salubre, reti sociali presenti (rilassamento, relax), assistenza medica e psicologica presente, ottima alimentazione. Se ne deduce ovviamente che il primo si ammalerà decisamente prima, con più frequenza e più gravemente del secondo, malgrado la loro condizione di partenza. Quindi in questo modello la sanità pubblica punta sulle infrastrutture, e sulla tutela delle condizioni di lavoro, salubrità domiciliare, benessere psicologico del singolo e della collettività.

Modello OMS

Il più accreditato, prende in esame la dinamicità dei vari fattori, l'uno influenza l'altro, quindi è necessario un equilibrio. Abbiamo:

• Contesto politico e socio-economico, che influenza la distribuzione delle risorse tra i membri di una comunità, e quindi sul grado di diseguaglianze sulle opportunità di salute delle popolazioni,
• Posizione socio-economica, che influenza le potenzialità del singolo all'interno della comunità, in termini di denaro e potere, e che quindi influenzano in modo diretto l'accesso alla classe successiva;
• Determinanti intermedie della salute, come condizioni materiali (disponibilità di acqua, cibo, riscaldamento, infrastrutture igieniche), condizioni socio-ambientali o psicosociali (stress acuto o cronico, posizione socio-economica), comportamenti individuali, coesione sociale, fattori biologici non modificabili, sistema sanitario.

In questo modello si tengono in considerazione molti più fattori e determinanti di salute, ma in comunque si pone l'accento sul livello di diseguaglianze economiche e sociali, che stratificano la popolazione e la determinano in salute.

Promozione della salute

La salute è una condizione dinamica. Può solo migliorare. Per far in modo che il singolo da solo pensi alla sua salute è necessaria:

• Educazione alla salute, un processo educativo volto a far assumere alla popolazione benessere mediante propri sforzi. Passa dall'incremento personale dell'attività fisica, ad una più sana alimentazione; alla lotta all'abuso di alcool e droghe; alla tutela dell'ambiente. Si ottengono questi progressi grazie a: pubblicità, educazione sanitaria, pressione sociale, emanazione di specifiche norme di legge.

Controllo e prevenzione delle malattie

La perdita della salute porta alla malattia. Affinché una patologia possa essere riconosciuta come tale e quindi curata deve essere riconosciuta in base a criteri clinici. Questi sono:

• Sintomi e segni: il riconoscimento della malattia è detto diagnosi; il suo progresso è detto prognosi. La diagnosi si basa su sintomi soggettivi del paziente (vertigini, dolore, nausea etc.) e oggettivi (edemi, cianosi etc.), e sulla messa in evidenza da parte del medico di segni fisici (rumori bronchiali, soffi cardiaci). Quindi un sintomo è la percezione di una malattia; un segno è la messa in evidenza di una componente anatomo-fisiologica, che può essere meno legata a una malattia. Alla diagnosi contribuiscono anche esami clinico-strumentali (es. diagnostica per immagini, elettrocardiogramma etc.), e di laboratorio (es. chimici, sierologici, microbiologici).
• Sindromi e malattia: per malattia si intende un quadro clinico ben definito che contraddistingue una data patologia e il suo agente eziologico (es. tubercolosi, è una malattia dei polmoni causata da un germe). Per sindrome si intende un complesso di segni e sintomi che concorrono a definire un quadro clinico (es. l'AIDS è il quadro clinico di immunodeficienza, che si sviluppa in seguito all'infezione virale di HIV).

Progressione da sano a malato

La progressione da sano a malato segue un modello che progredisce con stadi distinti:

• Periodo di incubazione, cioè periodo tra esposizione all'agente e insorgenza di segni e sintomi
• Stadio prodromico, che è lo stadio iniziale della malattia
• Stadio della malattia acuta, la patologia è conclamata e segni e sintomi hanno un picco ed una discesa, più o meno lunga.
• Periodo di declino, se non è mortale e non va incontro a cronicizzazione, segni e sintomi tendono a scomparire

Anamnesi ed esame obiettivo

Con anamnesi si intende la raccolta di informazioni ricavate dal paziente, direttamente nel colloquio con l'interessato, o indirettamente, nell'analisi della vita e delle attività dello stesso (es. se lavora in fabbrica, può essere esposto a lesioni da polveri, quindi si ricercano danni respiratori). Con esame obiettivo si intendono le pratiche tenute dal medico per rendere evidenti segni e sintomi con il quadro clinico che si sta delineando (es. Se si nota un esantema sulla cute, e si sospetta quindi una malattia esantematosa causata da un patogeno, si ricerca quel patogeno con esami di laboratorio, per far coincidere il quadro clinico con le evidenze scientifiche date dall'analisi di lab.)

Pericoli e rischi

Sono due cose diverse. Con pericolo di intende la potenzialità intrinseca di una sostanza, oggetto o attività, di causare un effetto nocivo (danno) per la salute (es. intossicazione, tumore, infezioni); tali effetti possono essere locali, sistemici, acuti, cronici. Con rischio si intende la probabilità che un evento pericoloso possa dare danno.

R = P x D

• R = rischio
• P = evento pericoloso
• D = magnitudo del danno

Si distinguono rischio percepito e rischio reale.

Es. cadere da un tetto è pericoloso, cadere da una scala è meno pericoloso, cadere da fermi ancor meno; in termini di trauma fisico di magnitudo da maggiore a minore. Cadere da un tetto è un rischio elevato, possibile trauma al collo, quindi la magnitudine del danno è elevata; cadere da fermi è un rischio minore, quindi la magnitudine è minore.

Classificazione malattie nella loro causa

Si riconoscono: malattie infettive (ad eziologia microbica) e malattie non infettive (ad eziologia non microbica), come le malattie cronico-degenerative. Tra ciò che causa la malattia si possono distinguere due categorie: condicio sine qua non, e contesto. Della prima fanno parte gli agenti causali, gli agenti veri e propri delle malattie (es. pneumococcus tubercolosis, agente della tubercolosi); della seconda fanno parte i fattori di rischio, cioè i fattori che favoriscono la malattia (es. paludi per la malaria).

Prevenzione

Ha lo scopo di impedire l'insorgenza e il progresso delle malattie nella collettività. Fa riferimento a una disciplina:

• Epidemiologia, che studia la distribuzione dei fattori eziologici e di rischio delle malattie nella popolazione e delle condizioni che ne favoriscono insorgenza e diffusione

In base al tipo di intervento volto a promuovere la prevenzione abbiamo:

• Prevenzione primaria: si agisce sugli agenti causali, eliminandoli, per far in modo che l'individuo non venga a contatto diretto con essi. Se, però, non si conosce l'agente causale, si lavora sui fattori di rischio. Es. il chirurgo che si lava le mani, per evitare che il paziente entri in contatto con nuovi patogeni; si evita il contatto diretto, quindi che l'agente causale sia fisicamente presente sul paziente. Es. le campagne antifumo, per evitare che gli individui siano esposti agli elementi cancerogeni legati a questa pratica. È comunque prevenzione primaria, e rientra sempre nella promozione della salute.
• Prevenzione secondaria: si cercano nella collettività gli individui affetti da malattie. Si discriminano sani da malati grazie allo screening (selettivo o di massa) ed alla diagnosi precoce. Si agisce nel periodo di incubazione della malattia.
• Prevenzione terziaria: si impedisce il deterioramento dello stato di salute di persone già invalidate dalla malattia. Si agisce solitamente con la riabilitazione e la terapia antidegenerativa.

Controllo

Con controllo non si intende “prevenzione” al livello secondario, come potrebbe sembrare. Si intende che una data malattia e le sue complicanze sono state ridotte in termini di incidenza. Se una malattia è sotto controllo, non presenta nuovi casi (incidenza) e numero di malati (morbosità) associato a numero di morti (letalità) all'interno di una popolazione. Se per una malattia questi parametri sono stati abbassati a zero in una data regione geografica, si dice la malattia è stata eliminata; se invece si prende come riferimento l'intero pianeta, si dice che la malattia sconfitta è stata eradicata.

Esempio: la malaria è sotto controllo in Italia, ed è stata eliminata con la bonifica delle paludi (fattore di rischio). In Africa tuttavia è ancora endemica. Il vaiolo invece è stato eliminato in tutto il mondo con le campagne di vaccinazione forzata; la malattia è stata sconfitta perché si è rimosso l'agente infettivo (agente causale), quindi è stata eradicata.

Ordinamento sanitario mondiale

Con “sanità pubblica” si indicano due cose; una disciplina, un'organizzazione.

1. “Sanità pubblica” è una disciplina che si occupa di tutelare e promuovere la salute della popolazione.
2. “Sanità pubblica” è l'insieme di organizzazione pubblica che in uno Stato applica i metodi di Igiene e Medicina preventiva per mantenere la salute. In uno stato si ha generalmente un'articolazione a livello nazionale, regionale, locale.

A livello internazionale i primi tentativi di istituire un'organizzazione di sanità pubblica si sono avuti con la Società delle Nazioni, ad opera del presidente statunitense Wilson. Con lo scoppiare della seconda guerra mondiale tale organizzazione si è persa. Dal 1945, al posto della Società delle Nazioni è subentrata l'Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU), che ha istituito un'agenzia detta, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO). La sede dell'OMS è a Ginevra ed i suoi organi sono: Assemblea Mondiale di Sanità, Consiglio Esecutivo, Segretariato. Sono state create sei sedi dislocate in tutto il mondo per garantire maggior funzionalità dei provvedimenti emanati. Gli obiettivi generali dell'OMS sono quelli di prevenire e curare; sviluppare sistemi sanitari nazionali; coordinare e sviluppare la ricerca biomedica e sanitaria; migliorare condizioni ambientali; migliorare condizioni socio-ambientali connesse alla salute.

In Europa ci sono due modelli sanitari: Bismarkiano e Beveridge. In quello bismarkiano (della Germania di Bismark) è prevista una copertura assicurativa in base alle diverse classi lavorative e la presenza di un sistema mutuistico in sopperenza dello Stato sociale. In quello Beveridge (del Regno Unito di Churchill) visto che lo Stato sociale (welfare state) era già presente, è prevista l'universalità d'accesso e gratuità delle prestazioni, oltre che il finanziamento della sanità da parte della fiscalità pubblica.

Ordinamento sanitario nazionale

Il Sistema Sanitario italiano ha affrontato tre fasi di sviluppo, distinguibili in tre periodi:

• Dall'unità di Italia alla seconda guerra mondiale
• Dalla nascita della Repubblica al 1978
• Dal 1978 ad ora

Nella prima fase si ha: nel 1888 Crispi-Pagliani introducono la riforma sanitaria e la creazione di una Direzione generale di Sanità Pubblica, presso il Ministero dell'Interno; nel 1890 Crispi introduce la riforma “Opere Pie”, con cui gli ospedali passano da un finanziamento benificario ad uno pubblico -> “servizio di pubblica assistenza”; dopo il 1900 si creano “società di mutuo soccorso” su base comunale, sindacale ed aziendale, in cui la tutela della malattie è affidata al mutualismo libero. Con il fascismo si creano mutue specializzate nella professione. Quindi: si ha che gli ospedali sono finanziati pubblicamente, ma la tutela del lavoratore no; è affidata a reti di protezione assistenziale “le mutue”. Si è qui in un modello bismarkiano.

Nella seconda fase si ha: mantenimento del sistema organizzativo basato su: casse mutue, ospedali, enti locali; nel 1978 si forma il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che impone il concetto “salute come diritto”; di fatto si passa dal modello bismarkiano a quello Beveridge. La salute diviene affare pubblico, e in tal senso garantita e tutelata. La salute incrementa da “cura” a “prevenzione” e “riabilitazione”. Si garantisce, in linea con il modello Beveridge:

• Universalità d'accesso
• Eguaglianza nell'accessibilità, sopratutto a livello economico (cure gratuite)
• Condivisione del rischio finanziario; non si paga cioè per il proprio male quando se ne ha bisogno, ma si paga sempre una quota proporzionale al reddito per ogni tipo di intervento di sanità pubblica.

L'SSN inoltre prevede che: venga affidata la gestione della Sanità non solo allo stato ma anche agli enti locali (regioni e comuni); istituzione delle USL (poi ASL) che gestiscono gli ospedali e tutti i servizi in ambito territoriale.

USL (Unità Sanitaria Locale)