Riassunti corso medicina interna

RIASSUNTI MEDICINA INTERNA

A.A. 2020-2021

Prof. Modesti

Pagina 1……………………………………..INTRODUZIONE

Pagina 2……………………………………..IPERTENSIONE

Pagina 6……………………………………..STROKE & TIA

Pagina 7……………………………………..CARDIOPATIA IPERTENSIVA

Pagina 8……………………………………..ARTERIOPATIA PERIFERICA

Pagina 9……………………………………..DIABETE

Pagina 12……………………………………CARDIOPATIA ISCHEMICA

Pagina 15……………………………………INSUFFICIENZA CARDIACA

Pagina 18……………………………………VALVULOPATIE: STENOSI AORTICA E INSUFFICIENZA AORTICA

Pagina 20……………………………………ARITMIE: FIBRILLAZIONE ATRIALE

Pagina 22……………………………………ARTIMIE A CONFRONTO

Pagina 23……………………………………PACEMAKER

Pagina 23……………………………………EMBOLIA POLMONARE

Pagina 24……………………………………BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO-OSTRUTTIVA

Pagina 25……………………………………ASMA BRONCHIALE

Pagina 28……………………………………SINDROMI RENALI

Pagina 31……………………………………ANEMIA

Pagina 33……………………………………MALATTIE EMORRAGICHE

Pagina 34……………………………………TIROIDE

INTRODUZIONE

Fattori di rischio

Un fattore di rischio è una condizione aspecifica che è statisticamente associata ad una malattia. Ad oggi nel mondo vi

sono tantissime persone, quindi la conoscenza dei fattori di rischio ci permette di individuare tutti quegli individui sui

quali concentrare le nostre attenzioni.

Vi sono una serie di criteri da rispettare affinché un’associazione tra fattore di rischio a malattia possa essere definita

causale: (1) Consistenza dell’associazione: deve essere dimostrata in più studi e su più popolazioni (2) Forza

dell’associazione: i soggetti esposti esposti devono presentare più eventi rispetto ai non esposti (3) Temporalità:

l’esposizione deve precedere la comparsa della malattia (4) Plausibilità biologica (5) Relazione dose-effetto:

all’aumentare dell’esposizione deve aumentare anche la forza dell’associazione (6) la rimozione dell’esposizione

dovrebbe ridurre la frequenza di malattia (7) la prevenzione dovrebbe ridurre o eliminare la frequenza di malattia.

Fattori di rischio delle malattie CV

Nell’ambito delle malattie cardiovascolari, prima che si avesse una terapia vera e propria, per dimostrare

un’associazione causale tra il fattore di rischio e la malattia si conducevano studi di associazione, cioè si andava a

vedere se un presunto fattore di rischio presentava un’associazione debole o forte con la malattia. Oggi che abbiamo a

disposizione le terapie, si fanno studi nei quali grazie alle terapie stesse si elimina quel presunto fattore di rischio.

I fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono (1) Ipertensione: questo è stato scoperto intorno agli anni ’60 in

USA, poiché tra i soldati di ritorno dalla guerra in Crimea vi erano molti casi di ipertensione che furono trattati con

diuretici e beta-bloccanti. Dopo 5 anni si notò che nei soggetti sottoposti a questa terapia vi era stata una riduzione

dell’80% degli eventi cerebrovascolari, del 60% dei pazienti dializzati e del 20% degli eventi coronarici. Questi risultati

furono così rilevanti soprattutto perchè non venne usato nessun placebo ma semplicemente da una parte c’erano soggetti

che assumevano la terapia e dall’altra soggetti che non la assumevano (oggi: da una parte terapia sperimentale, dall’altra

terapia già in commercio). L’ipertensione è il primo fattore di rischio per le malattie CV, non tanto perchè sia più

“potente” rispetto agli altri, quanto perchè sia quello più diffuso. (2) Colesterolo: questo è stato scoperto grazie a un

generale medico di Boston che, durante la Seconda Guerra Mondiale, si recò a Napoli e potè osservare che le morti per

infarto erano molto ridotte rispetto a quelle della sua città originaria e che probabilmente questo era da ricercare nella

dieta mediterranea povera di grassi rispetto a quella degli americani di Boston. Sulla scia di queste considerazioni venne

condotto uno studio che vide partecipare molti paesi europei e che constatò che effettivamente in tutti i paesi in cui

l’incidenza di infarto era elevata gli individui presentavano elevate concentrazioni di colesterolo nel sangue. (3) Diabete

(4) Fumo (5) Età (6) Pregressi infarti (7) Familiarità (8) Fattori psicosociali (9) Inattività fisica.

Transizione epidemiologica

Paesi sottosviluppati → le prime cause di morte non sono le malattie CV ma sono le malattie infettive, la malnutrizione

e la mancanza di acqua potabile.

Paesi in via di sviluppo → in questi paesi si sta verificando la transizione epidemiologica, cioè da una prevalenza di

malattie infettive si sta passando ad una prevalenza di malattie CV, con conseguenze spostamento in avanti dell’età di

morte. Questo accade perchè sono paesi estremamente popolati, perchè stanno cambiando le abitudini di vita

(trasferimento dalle campagne alle città con accesso a cibi low-cost ricchi di grassi e sale), perchè non è stata ancora

acquisita l’importanza della protezione contro i fattori di rischio e perchè in alcuni paesi c’è ancora la mentalità “grasso

è bello”. Si riconoscono 4 stadi nella transizione epidemiologica: (1) Stadio 1 (es. Africa Subsahariana): le malattie CV

sono l’esito di malattie infettive (2) Stadio 2 (es. paesi asiatici): la prima causa di morte è l’ictus per via di una dieta

ricca di sale (3) Stadio 3 (es. India): fumo, vita sedentaria e dieta ricca di cibi grassi inducono la comparsa

dell’arteriosclerosi (4) Stadio 4 (es. Europa occidentale): è già iniziata la strategia di prevenzione per le malattie CV.

L’80% della popolazione mondiale vive tra la fase 2 e la fase 3.

Paesi sviluppati → la mortalità per malattie CV si è ridotta molto negli ultimi anni in quanto è aumentata la conoscenza

dei fattori di rischio.

Valori di normalità della pressione arteriosa

Definire i valori di normalità della pressione arteriosa con un’analisi statistica è impossibile per due ragioni: (A) Se si

misura la pressione arteriosa di una popolazione, i valori non sono distribuiti normalmente, anzi la curva di Gauss sarà

tanto più spostata da una parte quanto più la popolazione è anziana. Questo perchè l’aorta negli anziani perde di

elasticità, e infatti si registrerà una massima alta (p. sistolica) e una minima bassa (p. diastolica). (B) E’ molto difficile

trovare una popolazione rappresentativa per tutto il mondo.

Pertanto, invece di ricorrere ad un’analisi statistica si usa il rischio di andare incontro ad un evento (all’aumentare della

pressione arteriosa aumenta la probabilità di andare incontro ad un evento) che vale per tutte le popolazioni e per tutte le

età. Inizialmente il valore normale di pressione arteriosa era 140 + l’età, poi è diventato 160/90 e ad oggi è 140/90 (gli

USA vorrebbero passare a 130). Per poter definire un anziano iperteso servono 3 misurazioni da fare in almeno 2 visite;

per quanto riguarda i bambini servono 3 misurazioni da fare in almeno 3 visite e il valore di riferimento non sarà più

140/90 ma si torna ad un’analisi statistica, cioè si divide la popolazione per fasce di età e per ognuna si calcolano i

valori normali nel 95° percentile).

Rischio CV

Una volta definiti i valori di normalità c’è da scegliere chi trattare e come trattarlo, e per fare questo si deve conoscere il

rischio CV del singolo. Questo viene calcolato grazie a degli algoritmi creati con i dati ottenuti attraverso l’anamnesi e

l’esame obiettivo. Il più famoso indicatore è quello di Framingham, che prende in considerazione i seguenti aspetti:

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sesso, età, colesterolo totale, colesterolo HDL, fumo, pressione sistolica, terapia anti-ipertensiva. Tuttavia, recentemente

è stato appurato che il fallimento di alcuni studi - soprattutto quelli per valutare l’efficacia di farmaci sperimentali - è

dovuto proprio a questo indicatore, che è andato a sovrastimare la mortalità (questa era molto ridotta nella realtà grazie

all’introduzione di nuove terapie). Per questo motivo sono stati elaborati nuovi indicatori al passo con le nuove terapie.

In Europa la valutazione del rischio CV viene svolta anche mediante le carte del rischio, che permettono di stimare il

rischio di evento cardiovascolare fatale a 10 anni tenendo conto di sesso, età, colesterolo totale, p. sistolica, fumo.

Anche l’OMS ha delle carte di rischio simili, distinte per diabetici e non diabetici. Altro modello, un po’ più semplice

delle carte del rischio, è quello proposto dalla Società Europea dell’Ipertensione. Si tratta di una tabella dove nella

prima riga si stratifica la pressione arteriosa (130-139/140-149/160-179/≥180) e nella prima colonna i fattori di rischio

(nessuno/1-2/≥3/danno di organo, malattia renale cronica allo stadio 3, diabete/evento CV). Ad ogni cella corrisponde

un certo tipo di terapia.

È possibile calcolare anche il rischio CV della popolazione. Nei paesi che garantiscono una copertura sanitaria ai

cittadini, questo permette di valutare quanto quel paese dovrà investire in sanità, negli altri paesi invece stima la spesa

che la popolazione dovrà affrontare.

IPERTENSIONE

1. Diagnosi - Misurazione della pressione arteriosa

La pressione arteriosa si può misurare con tecniche invasive, cioè col cateterismo arterioso, e non invasive come quella

auscultatoria (prima si usava lo sfigmomanometro a mercurio, oggi si usa quello aneroide) e quella oscillatoria.

La pressione arteriosa clinica (office) è quella che viene misurata in ambulatorio e sulla base della quale si decide se

iniziare o meno la terapia. Potrebbe risultare leggermente più alta di quella domiciliare visto che il paziente potrebbe

avere timore del medico/infermiere.

- Il paziente deve essere seduto in un ambiente tranquillo, a temperatura normale, da qualche minuto.

- Si posiziona il bracciale al braccio del paziente, sempre all’altezza del cuore (valutare se è la misura della cuffia sia

corretta per il paziente).

- Si stima il valore della pressione sistolica: si palpa l’arteria radiale del paziente e si inizia a gonfiare la cuffia; il

valore di pressione in corrispondenza del quale non si sente più l’arteria radiale è la nostra stima della pressione

sistolica.

- Ora si procede con la misurazione vera e propria della pressione: si indossa il fonendoscopio (fare attenzione che le

olive siano rivolte in avanti) e si posiziona sopra l’arteria brachiale. Si gonfia la cuffia fino a 30 mmHg sopra il

valore di pressione sistolica stimato precedentemente. Si sgonfia la cuffia a 2 mmHg/s per apprezzare le fasi di

Korotkoff. Se si scende più rapidamente di questa velocità si possono perdere le prime fasi, se si scende più

lentamente il braccio si gonfia e il paziente sente dolore (anziani → formicolio e petecchie). Nella fase I si ha

comparsa di toni inizialmente deboli e che poi aumentano di intensità; nella fase II i toni si smorzano e vengono

sostituiti da un rumore dolce simile a un soffio (in alcuni pazienti in questa fase i toni non sono apprezzabili); nella

fase III i toni aumentano di nuovo di intensità; nella fase IV i toni si attenuano; nella fase V i toni scompaiono. Il

valore di pressione in corrispondenza della fase I corrisponde alla pressione massima (sistolica). Il valore di

pressione in corrispondenza della fase IV/V corrisponde alla pressione minima (diastolica).

- Si registrano i valori misurati e si ripete la misurazione dopo di 1-2 minuti. Se le due misurazioni sono diverse tra

loro > 5 mmHg, si procede con ulteriori misurazioni.

Le donne incinte, i bambini e gli anziani sono le tre categorie per le quali la misurazione della pressione arteriosa risulta

più complessa perchè ci sono casi in cui si continua a sentire un soffio anche ben oltre il valore della pressione

diastolica.

La pressione arteriosa domiciliare viene valutata mediante apparecchi automatici o semiautomatici. Inizialmente si

temeva che in questo modo il paziente, riscontrando valori più bassi di quelli dell’ambulatorio, fosse portato ad arrestare

la terapia; in realtà accade proprio il contrario. Questi apparecchi non misurano la pressione, ma la calcolano. La cuffia

si gonfia fino a 200 mmHg, poi inizia a sgonfiarsi alla velocità di 2 mmHg/s e il passaggio di sangue determina la

comparsa delle oscillazioni, la quale viene tradotta in pressione sistolica. Con una formula preimpostata, dopo un certo

numero di oscillazioni viene misurata anche la pressione diastolica.

È possibile anche monitorare la pressione nelle 24h con l’impiego di strumenti automatici portatili che misurano la

pressione ogni 15 minuti di giorno e ogni 30 di notte. Questo può essere utile per evitare di somministrare la terapia ad

un soggetto con pressione alta solo in ambito ambulatoriale per un coinvolgimento psicologico.

2. Diagnosi - Anamnesi

L’anamnesi consiste nella raccolta di dati e informazioni sul paziente mediante una serie di domande.

- Si può iniziare domandando nome, cognome, età, etnia e motivo della visita.

- Poi si procede con l’anamnesi familiare, con particolare attenzione alla storia familiare di ictus/infarto, malattie CV e

malattie renali; inoltre, se i genitori del paziente sono morti, si registra a che età e perché.

- Con l’anamnesi fisiologica invece si domanda al paziente se è un fumatore, se fa uso di alcol e droghe, se fa esercizio

fisico, se soffre di disfunzione erettile, se russa o se gli capita di avere apnee notturne. Con questi dati possiamo già

capire se il paziente sia esposto a un qualche fattore di rischio per le malattie CV.

- L’anamnesi patologica ci permette di capire se il paziente abbia avuto o abbia una o più malattie (più malattie in uno

stesso individuo = comorbidità). Se il paziente è iperteso, è importante sapere da quanto e prendere in considerazione

tutti i valori pressori rilevati in precedenza, comprese le misurazioni a domicilio. Inoltre è anche opportuno sapere se

e da quanto il paziente presenti diabete e/o colesterolo alto. Pagina 2

- Infine vi è l’anamnesi farmacologica per sapere quali sono le terapie alle quali il paziente si è sottoposto o si sta

sottoponendo, come ha aderito o aderisce e quali siano stati o siano eventuali effetti collaterali.

3. Diagnosi - Esame obiettivo

(A) Rilevare le caratteristiche antropometriche del paziente: si misurano il peso e l'altezza del paziente per calcolare il

BMI (≥ 25 sovrappeso, ≥ 30 obeso) e si misura anche la circonferenza addominale (obesità addominale = elemento

predittivo di diabete).

(B) Rilevare segni di danno d’organo: l’ipertensione arteriosa determina danni d’organo di vario tipo che aumentano il

rischio per eventi CV fatali e non nel paziente iperteso.

DANNO D’ORGANO ESEMPIO DI DANNO ESEMPI DI SEGNI DA RICERCARE

Danni cerebrali e dell’occhio stroke/TIA (ripresi più avanti al capitolo cefalea, deficit motori o sensoriali,

“stroke/TIA”), retinopatia (alterazioni dei paralisi facciale, visione annebbiata,

vasi retinici che portano alla formazione di immagini distorte, vertigini

aree di ischemia della retina)

Danni cardiaci uno dei più frequenti è l’ipertrofia edemi declivi, dispnea, affanno, rantoli

ventricolare sinistra (ripresa più avanti al alle basi polmonari, palpitazioni

capitolo “cardiopatia ipertensiva”). (fibrillazione atriale), dolore toracico

Danni vascolari ad esempio l’arteriopatia periferica (ripresa estremità fredde, alterazioni o

più avanti al capitolo “arteriopatia asimmetrie dei polsi periferici, lesioni

periferica”) e l’aneurisma aortico cutanee di tipo ischemico, soffio

carotideo, claudicatio intermittens

(dolore muscolare al polpaccio, alla

coscia o al gluteo durante la

deambulazione causata da arteriopatia

periferica), atrofia degli annessi cutanei,

dita più pallide, rivascolarizzazione

periferica

Danni renali il danno renale presente nell’ipertensione polidispia, poliuria, nicturia (ripetuto

arteriosa abbraccia un ampio spettro di bisogno di urinare durante la notte),

manifestazioni cliniche che vanno dalla ematuria

proteinuria fino all’insufficienza renale

(C) Rilevare segni di ipertensione secondaria: è necess