Riassunti corso medicina interna

CARDIOPATIA ISCHEMICA

L'ischemia miocardica si verifica quando aumentano le esigenze metaboliche del cuore ma si riducono l'ossigeno e i metaboliti forniti dal circolo sanguigno. Il miocardio è un tessuto particolarmente sensibile all'ischemia per due ragioni:

1. Si nutre solo durante la diastole perché quando il cuore si contrae, quindi durante la sistole, i rami coronarici vengono occlusi.
2. Il circolo coronarico è un circolo terminale, quindi non ci sono anastomosi tra le coronarie che permettano di compensare un'eventuale occlusione.

Eziologia

La principale causa della riduzione dell'ossigeno e dei metaboliti che arrivano al cuore è la stenosi coronarica causata dalla presenza di una placca arteriosclerotica. La stenosi coronarica può essere aggravata da:

• Anemia, per via della riduzione dell'Hb
• Ipossia, per esempio si può verificare quando si sale in alta quota o in caso di intossicazione da monossido

dicarbonio- Ipotensione

Quadri clinici

L'ischemia miocardica provoca, in ordine:

• Alterazioni funzionali:
• Riduzione della contrattilità del miocardio → i cardiomiociti spengono le pompe del calcio
• Alterazioni dell'ECG → i cardiomiociti spengono le pompe sodio-potassio
• Comparsa di sintomi
• Dispnea → la riduzione della contrattilità cardiaca comporta un accumulo di sangue nei polmoni
• Dolore da ischemia miocardica → a causa dell'abbassamento del pH e dell'accumulo di potassio che stimola terminazioni nervose

Se l'ischemia è transitoria, le alterazioni funzionali e i sintomi sono reversibili e il dolore è definito angina pectoris (durata < 30 minuti). Se l'ischemia è prolungata, a valle dell'occlusione si ha necrosi miocardica e infatti il dolore è definito dolore infartuale (durata > 30 minuti). Le cellule che sono andate incontro a necrosi liberano i markers di infarto.

Inoltre, dopo che c'è stato infarto, la zona in cui c'è stata necrosi viene sostituita da tessuto fibroso che non si contrae; nel corso del tempo quindi si va a sviluppare una dilatazione delle camere cardiache (cardiomiopatia dilatativa). Oltre ai due quadri di angina e infarto, l'ischemia miocardica può anche indurre morte improvvisa ancora prima che arrivi il dolore, poiché la stenosi coronarica causa tachicardia ventricolare. Dolore toracico in diagnosi differenziale - Modalità di comparsa: insorge gradualmente sia in condizioni di riposo che sotto sforzo. - Tipo: dolore profondo e oppressivo che non cambia con la pressione, col movimento o con la respirazione. - Sede: si presenta in sede retrosternale, in alcuni casi più rari in sede epigastrica (pericoloso perché il dolore può essere confuso con un'indigestione o con una pancreatite). Pagina 12 - Irradiazione: mano sinistra, braccio sinistro (superficie ulnare)

e ascella), braccio destro, collo, mandibola/mascella edenti (soprattutto in quelle zone dove il paziente, in passato, è stato sottoposto ad un intervento odontoiatrico per cui è rimasta una soglia del dolore più bassa), schiena.

Durata: sotto i 30 minuti è angina pectoris, sopra i 30 minuti è dolore infartuale.

Intensità: l'intensità aumenta gradualmente, alla fine è un dolore abbastanza intenso.

Sintomi associati: dispnea, pallore, sudorazione fredda, nausea, vomito, malessere generale, palpitazioni, ansia, paura.

Nella tabella sono riportate le altre cause di dolore toracico e in cosa si differenziano da quello da ischemia miocardica

Modalità di Tipo Sede Irradiazione Durata Intensità Sintomi comparsa associati

Dissecazione aortica compare molto intenso, dolore schiena massima sin improvvisamente spesso retrosternale dall'inizio intollerabile

Embolia polmonare dolore retrosternale o pleurico aseconda

delladimensionedell'emboloEsofagite da reflusso si risolve brucioregastro-esofageo bevendo retrosternaleacqua/conanti-acidiSpasmo esofageo si risolve dolorediffuso bevendo acqua retrosternaleUlcera peptica si accentua sesi preme sullostomaco, sirisolve conanti-acidiArtrosi della colonna si accentua severtebrale si preme sullacolonna o conil movimentoPneumotorace compare al doloreimprovvisame spesso sinte associa dispneaParete toracica dolori durataintercostali o del prolungatamuscolopettoralePleurite si accentua base del collo,con la zonarespirazione sottomammariaPericardite si accentua febbrecon larespirazione,si esacerba inposizionedistesa e siriduce dasedutiColica biliare doloresottocostaleall'altezza delfegato Pagina 13AnginaEsistono due quadri di angina:I. Angina stabileIl carico di lavoro necessario per far comparire il dolore è sempre lo stesso. Esistono 4 classi di angina stabile:- Classe 1: non vi è nessuna limitazione dell'attivitàfisico viene gradualmente aumentato fino a raggiungere il massimo tollerato dal paziente. Durante la prova, vengono registrati l'ECG, la pressione arteriosa e i sintomi riferiti dal paziente. (B)Test di perfusione miocardica: viene somministrato un tracciante radioattivo che viene poi rilevato da una telecamera speciale. Questo test permette di valutare la perfusione del miocardio durante lo sforzo fisico. (C)Test di stress farmacologico: viene somministrato un farmaco che simula l'effetto dello sforzo fisico sul cuore. Questo test è utilizzato nei pazienti che non possono svolgere l'esercizio fisico.

Il compiuto dal soggetto viene progressivamente incrementato mentre il paziente è monitorato in modo continuo con ECG e la misurazione frequente della pressione arteriosa. Quando il paziente non può eseguire l'esercizio fisico si procede iniettando sostanze farmacologiche che provocano un aumento del carico di lavoro, e poi si legge l'ECG. Il test da sforzo è considerato positivo per ischemia miocardica quando si osserva un sovraslivellamento/sottoslivellamento del tratto ST.

Ecostress: è un'ecocardiografia attraverso la quale vediamo quale area del ventricolo non si muove. Visto che ogni area del ventricolo è servita da un certo ramo, in questo modo capiamo quale coronaria è interessata dall'ischemia. L'ecostress può essere fisico o farmacologico. Il primo viene fatto quando il paziente può eseguire l'esercizio ma non ha un ECG leggibile. Il secondo viene fatto quando il paziente non può.

né eseguire l’esercizio né ha un ECG leggibile. (C)Scintigrafia: sotto sforzo si inietta un radiofarmaco (viene iniettato all’apice dello sforzo) e questo viene captato dai miociti vitali. Se sono presenti zone di ipoperfusione ci sarà un difetto della captazione. Il test viene ripetuto anche a riposo per vedere se nella zona di ipoperfusione il sangue non arriva solo sotto sforzo (significa che c’è un’ischemia miocardica che provoca stenosi) o se non ci arriva mai (significa che c’è stato un infarto). (D) Angiografia coronarica: dimostra la presenza di stenosi.

II. Angina instabile

Il carico di lavoro necessario per far comparire il dolore cambia da un giorno a un altro. Questa condizione è legata alla formazione di un coagulo su una placca ulcerata che va a sciogliersi e riformarsi continuamente. È una forma di angina molto pericolosa, infatti il paziente viene subito indirizzato al pronto soccorso.

operare.Infarto - diagnosi

La diagnosi di infarto miocardico si basa su:

1. Sintomi: 2/3 dei pazienti avvertono sintomi premonitori qualche settimana o qualche giorno prima, per esempio astenia, cardiopalmo (sensazione soggettiva di palpitazione cardiaca) e dispnea. In genere il primo sintomo di infarto miocardico acuto è il dolore, con tutte le caratteristiche che abbiamo visto. Inoltre il paziente può apparire pallido, ansioso e con sudorazione fredda. Può manifestarsi anche cianosi centrale/periferica. Il polso può essere filiforme e la pressione arteriosa variabile.
2. ECG: l'ECG è il primo esame, da eseguire immediatamente, in un paziente che si presenta con dolore toracico sospetto per l'infarto miocardico acuto. L'esame dura pochissimo tempo e generalmente si completa nel giro di 4-5 minuti. È sufficiente applicare al paziente, disteso su un lettino, degli elettrodi mediante piccole ventose; vengono applicati a entrambi gli

arti superiori e inferiori e sei al petto. Il grafico elettrocardiografo normale è composto da tre onde positive (P, R, T) e da due negative (Q, S), che corrispondono alle singole attività di sistole e diastole di atri e ventricoli del miocardio. Se il tracciato presenta delle variazioni nell'altezza e nella direzione delle onde bisogna pensare a una malattia cardiaca. L'onda Q ci dice se c'è stato un infarto vecchio, l'intervallo ST ci dice se c'è un infarto in corso.

Esami del sangue: uno dei primi enzimi che è stato scoperto come marker di infarto è la forma cardio-specifica della creatina-chinasi, cioè la CK-MB. CK-MB inizia ad aumentare 6 ore dopo la comparsa dei sintomi, raggiunge il picco dopo 24 e torna normale entro 72. Tuttavia, la CK-MB non è esclusiva di origine cardiaca e la diagnosi non può basarsi esclusivamente su questo enzima. Possiamo fare una diagnosi certa con un altro marker.

molto più preciso, ovvero letroponine cardiache (I e T). Queste cominciano ad aumentare 4-6 ore dopo l’insorgenza dei sintomi, raggiungono il picco a 24 ore e, avendo un’emivita lunga, rimangono nel sangue per diversi giorni dopo l’infarto (anche fino a 2 settimane). Una sostanza che consentirebbe una diagnosi laboratorista piuttosto precoce dell’infarto miocardico, infine, è la mioglobina che aumenta già entro 2 ore circa dall’esordio dei sintomi. La mioglobina però è rilasciata anche dalle cellule muscolari scheletriche, anche in seguito a minimi traumi; ciò la rende troppo poco specifica per un danno cardiaco, e per questo è poco utilizzata nella pratica clinica. Per concludere, la reazione infiammatoria che consegue allanecrosi miocardica determina un incremento di diversi indici di flogosi. Tra le alterazioni più frequenti si ricordano la leucocitosi (aumento complessivo del numero di globuli bianchi nel sangue) e l’aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), che è un indice di infiammazione generale.