Rianimazione neonatale - Appunti

La rianimazione neonatale

Il lavoro di rianimazione è di équipe, personale medico ed infermieristico, che devono assistere il bambino (che è il protagonista). Noi operatori dobbiamo assicurare:

• La sopravvivenza, anche ad età gestazionali molto basse;
• Prognosi di qualità della vita favorevole.

Molto spesso secondo come noi ci comportiamo in sala parto può essere ± significativo su quello che sarà l’outcome del bambino.

Sviluppo del polmone

Sviluppo dell’albero respiratorio e dell’apparato polmonare, noi vediamo che:

• 2–16 sett.: fase pseudo ghiandolare, fase di maturazione dell’albero respiratorio polmonare. Il polmone non ha una capacità funzionale;
• Fase canalicolare, che verso la 24 sett. svolge nella fase sacculare. Questa è la fase nella quale nascono i bambini di 23 – 25 sett. Questa è una fase delicatissima, perché seppur in minima parte il surfattante inizia ad essere prodotto.

Quando siamo tenuti a rianimare?

Nell’età minima (22–23 sett.), dipende da caso a caso. In Italia a 22 sett., se nasce il bambino e siamo chiamati in sala parto, noi dobbiamo agire con una pronta rianimazione. Solo successivamente alla rianimazione possiamo decidere se offrire al neonato cure palliative oppure un’assistenza intensiva. La % di sopravvivenza a 22-23 sett. è veramente esigua.

Dalla 24-25 sett., le cose cambiano, perché ci sono maggiori chance di sopravvivenza per il bambino.

Fase sacculare (24-36 sett.) è un momento di grande maturazione del polmone in cui avviene lo sviluppo di tutti i pneumociti (cellule preposte alla formazione del surfattante). Tanto più mi sposto verso la 36 sett. mi aspetto di trovare un bambino capace di respirare in maniera autonoma, o quanto meno soddisfacente. O dove, in una nostra eventuale rianimazione ha un esito abbastanza favorevole.

Fase alveolare (36-38 sett.) è un processo di maturazione degli alveoli (sede degli scambi del gas), che non termina al momento della nascita. Il processo di alveolizzazione e di maturazione del circolo alveolare, quando nasciamo, va avanti molto nei primi mesi di vita e gradualmente si riduce; ma si pensa che anche nei primi anni di vita ci sia una maturazione polmonare.

Fisiologia fetale

Il feto respira, raggiunge una saturazione attraverso il circolo placentare, non ha un’attività respiratoria finalizzata a saturare. Il feto satura tra i 45-60%, vive in un’ipossia cronica/fisiologica; questo perché il feto in quel momento non ha bisogno di un grande supporto energetico di O₂ per crescere, perché gli arrivano le sostanze nutritive dal circolo placentare.

Il polmone da un punto di vista funzionale è silente, ma svolge la sua funzione maturativa, ha proprio un’attività di respiro. Nel polmone c’è una produzione costante e sempre maggiore, verso la fine della gravidanza, di liquido polmonare. Il liquido polmonare riempie tutto lo spazio presente nei polmoni, determina una pressione maggiore di quella del liquido amniotico di circa 1-2 mmHg; quando il bambino è in apnea sta con la laringe chiusa; questo causa una distensione della parete polmonare, come se dovesse andare a distendere il polmone. Quando il feto compie un atto respiratorio, la laringe si apre e si ha una depressione e la fuoriuscita del liquido polmonare, che va a mischiarsi col liquido amniotico. La sua produzione può arrivare fino a 5-10 ml/kg/h, nella fase terminale.

La produzione del liquido polmonare: nel tessuto epiteliale polmonare ci sono dei canali, che si aprono al cloro, questo si porta dietro il sodio e il sodio si trascina l’acqua. Se noi dovessimo trapassare la fase del travaglio e tirare fuori il feto così: il suo polmone è pieno di liquido; anche la composizione del liquido polmonare è altamente diversa rispetto a quella del liquido amniotico, è più acida, ha un’osmolarità sovrapponibile ed è ricchissima di sodio e di cloro.

Al momento della nascita, se io voglio respirare non posso avere i polmoni pieni di liquido; durante il travaglio in parte il liquido viene espulso tramite la spremitura del torace e in parte viene riassorbito dal circolo linfatico, ma nel momento in cui la mamma ha le contrazioni uterine si assiste ad una produzione importante di adrenalina, glucocorticoidi ed ossigenazione diversa; sono tutti dei fenomeni che vanno ad attivare i canali di sensibilizzazione del sodio e bloccano la possibilità del cloro di essere richiamato nel liquido polmonare, invertono il ciclo e si assiste all’assorbimento del liquido polmonare. Quindi al momento della nascita il polmone è pronto per assimilare aria con i primi atti respiratori.

I primi 3 atti respiratori: in realtà sono una potentissima pressione inspiratoria che il bambino esercita per cercare di andare a determinare la capacità funzionale residua ed aprire il polmone. Il bambino esercita una pressione fino a 40-60 mmHg nel primo atto poi diminuisce fino a 40 nel secondo, per poi diminuire ulteriormente. In realtà il determinarsi della CFR (Capacità Funzionale Residua) è particolarmente evidente nelle prime 24 ore, in cui la dinamica respiratoria del bambino va ad esercitare delle pressioni maggiori, di quello che è la fisiologia. Questo passaggio è importantissimo, perché quando vado a rianimare un bambino, se lui non ha mai compiuto degli atti respiratori, devo sapere che quando lo rianimo (col tubo/pallone) forse nei primi atti respiratori devo dare delle pressioni maggiori. Devo andare a vedere la CFR.

Un polmone pieno di liquido ha una compliance bassa. Nel feto a parità di pressioni, il volume polmonare che ho è bassissimo, perché è pieno d’acqua. Poi il feto inizia a compiere qualche atto, si prepara alla vita neonatale, nei primi atti respiratori a parità di pressione avrò dei volumi più bassi, fino a quando non andrò ad instaurare la giusta CFR, dove con la stessa pressione di 40 ho un volume polmonare decisamente ampio.

La circolazione fetale

Durante la vita fetale abbiamo la placenta che va a ventilare il feto, a livello cardiaco abbiamo il Dotto Arterioso, che consente il passaggio del sangue dal ventricolo direttamente al circolo sistemico, bypassando il circolo polmonare.

• A livello fetale: nei polmoni si ha ancora poco sangue, perché non passa; con vasocostrizione del circolo polmonare perché non è predisposto alla ossigenazione e perché gli alveoli sono ripieni di liquido. Si ha un'inibizione della produzione di NO (ossido nitrico) che è un potente vasodilatante polmonare; tutto questo determina una vasocostrizione polmonare. Cioè un'ipertensione polmonare, nel feto fisiologica.
• Alla nascita: per un meccanismo di ritmica distensione del polmone, senza cambiamento di tensione dell'ossigeno, per un'aumentata disponibilità di NO e soprattutto per l'inibizione della produzione di endotelina 1 (potente vasocostrittore). Ciò mi determina una vasodilatazione polmonare, le prostacicline durante il travaglio sono prodotte in abbondanza, si va a determinare una vasodilatazione polmonare con una conseguente riduzione delle pressioni polmonari; che è il passaggio fondamentale perché se devo ventilare un bambino devo vasodilatare il circolo, per determinare lo scambio dei gas.

Questo meccanismo che è molto importante può avvenire subito o in fase ritardata in cui si ha una resistenza di un'ipertensione polmonare in vita neonatale. Questo mi determina una grave alterazione degli scambi dei gas in un neonato.

Cambiamento a livello vascolare

Nella vita fetale le cellule endoteliali dei vasi sono molto compatte e gli alveoli sono abbastanza piccoli, proprio perché non stanno facendo una funzione respiratoria. Dopo i primi atti respiratori l'alveolo si distende in maniera enorme perché aumenta la sua superficie di scambio dei gas, andando a prendere molta aria. I vasi si distendono proprio per andare ad aumentare la superficie di scambio alveolo-capillare. La pressione polmonare crolla di botto, ma poi va via via normalizzandosi nel corso di 1-2 giorni. Proprio nel tentativo di allungare le cellule endoteliali del vaso e migliorare la funzionalità respiratoria.

Il neonato compromesso in utero non è in grado di tollerare la fisiologica ipossia alla nascita; l'impossibilità di insufflare i polmoni e di realizzare l'umidificazione della ventilazione alla nascita possono essere determinate da interruzione del flusso di sangue dovuto da: distacco di placenta, compressione del cordone, nodo vero di funicolo (in cui si può avere un'asfissia perinatale o muoiono in utero). Se il neonato nasce asfittico è evidente che non può respirare da solo; allora dobbiamo subentrare noi, perché lui da solo non riesce a determinare la sua CFR.

La rianimazione neonatale

Le statistiche mondiali ci dicono che approssimativamente il 5-10% di bambini che nascono può richiedere manovre di rianimazione. Di questo 5-10%, il 3-6% può richiedere manovre di rianimazione fino alla ventilazione con maschera. E quindi, secondo l'American Academy, tutti dobbiamo essere in grado di farla e farla bene. Perché se non viene fatta bene andiamo a portare il bambino in quella fascia <1% del 5-10%, che può richiedere manovre avanzate di rianimazione (compressioni toraciche, richiesta di farmaci ed intubazione).

Il concetto fondamentale nella rianimazione è il lavoro di équipe, quindi ci deve essere una squadra che ha a disposizione dei mezzi giusti per poter funzionare bene.

Io devo avere un’isola neonatale adeguatamente attrezzata, con:

• Un lettino con sopra una fonte radiante di calore, perché è fondamentale il calore nel bambino; passa da 36-37°C (temperatura corporea della mamma) ai 22-25°C (temperatura ambientale). Se un bambino ha freddo la nostra rianimazione fallisce, perché determina vasocostrizione; la fonte radiante va accesa preventivamente.
• I presidi giusti per la ventilazione, neopuff è il presidio di ventilazione più efficace che non mi consente di fare degli errori, perché ha un manometro e mi consente di ventilare correttamente sia in pressione di insufflazione sia in quella di fine espirazione.
• Miscelatore aria-ossigeno, per non dare O₂ puro al bambino. Partendo da aria e poi aumentando gradualmente la concentrazione di O₂.
• Saturimetro, con le nuove linee guida deve esserci per forza.

I presidi per la ventilazione

• Ambu – Pallone Autoinsufflante
• Va e Vieni – Pallone Flusso Dipendente
• Neopuff

Tutti e tre possono essere utilizzati per la ventilazione in maschera.

L'intubazione

Del bambino da intubare richiede una certa esperienza, manualità e una specifica preparazione.