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Rianimazione neonatale - Appunti Appunti scolastici Premium

Appunti per l'esame di Area critica ed emergenza neonatale del professor Ciralli, università di Milano, facoltà di Medicina e chirurgia, corso di laurea in Infermieristica pediatrica.
La rianimazione neonatale, sviluppo del polmone, fisiologia fetale, la circolazione fetale.

Esame di Area critica ed emergenza neonatale docente Prof. F. Ciralli

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ESTRATTO DOCUMENTO

Miscelatore aria-ossigeno, per non dare O puro al bno. Partendo da aria e poi aumen-

 2

tando gradualmente la concentrazione di O 2.

Saturimetro, con le nuove linee giuda deve esserci per forza.

I PRESIDI PER LA VENTILAZIONE

Ambu – Pallone Autoinsufflante:

1. Va e Vieni – Pallone Flusso Dipendente:

2. Neopuff:

3.

Tutti e tre possono essere utilizzati per la ventilazione in maschera.

L’INTUBAZIONE

Del bno da intubare richiede una certa esperienza, manualità e una relativa tranquillità in

situazioni delicate. Il personale infermieristico deve essere sempre pronto ad aspirare le

secrezioni che si vanno a creare durante la procedura.

LE LINEE GUIDA 2010

VALUTAZIONE INIZIALE

Bno a termine?

 Piange o respira?

 Tono muscolare adeguato?

(È stata eliminata la valutazione del colorito cutaneo e il meconio).

Se rispondo di SI a tutte e 3, questo bno dopo essere stato riscaldato ed asciugato se ne

sta con la mamma.

Se solo a una d queste domande rispondo si NO; il bno va portato in isola neonatale per:

 Scaldarlo

 Aprirgli le vie aeree

 Asciugarlo

 Stimolarlo tattilmente

Finite tutte queste operazioni il bno va rivalutato:

FC < 100 bpm?

 Ha gasping o apnea?

Se si risponde di si anche a solo una delle due si aiuta la respirazione utilizzando la

Ncpap(ventilazione con maschera) e monitoraggio della SatO .

2

Se no:

Respiro affannoso (gemito)?

 Persistente cianosi?

Se ad entrambe rispondo di no, il bno può tornare dalla mamma.

Se rispondo si anche a solo una delle due: va considerato il monitoraggio della SatO e la

2

Cpap.

Tutte queste valutazioni vanno fatte entro i primi 60 sec.

Il cardine/fulcro fondamentale delle manovre rianimatorie è la ventilazione con maschera.

Il parametro che mi dice se la ventilazione mi sta dando un buon esito è la FC.

LA TEMPISTICA DELLA RIAMIMAZIONE

Rispetto alle linee guida precedenti è cambiata notevolmente.

Fino al 2010 c’erano dei limiti molto stretti.

Dopo il 2010:

Hai 1 min. di tempo per valutare il bno prima della rianimazione;

 Quando inizi la ventilazione, il massaggio cardiaco e il’intubazione, non ci sono più li-

 miti di tempo. ~ 5 ~

Nelle ultime linee giuda si parla del FIRST GOLDEN MINUTE, cioè un'unica indicazione

tempistica. Riguarda solamente la prima valutazione iniziale e l’eventuale inizio di una ven-

tilazione a pressione positiva (ventilazione con maschera). Non ci sono più indicazioni nel

dettaglio sugli steps successivi, se non il tempo dopo cui sospendere la rianimazione neo-

natale se i tentativi non sono stati efficaci 10 min.

L’ASPIRAZIONE DI MECONIO

Le vecchie linee giuda: c’è meconio con risposta si o no.

Se non c’è: si continua con i vari step della rianimazione normalmente, se c’è si deve a-

spirare dalla bocca, dal naso e posteriormente alla faringe dopo che è stata estratta la te-

sta, ma prima del disimpegno delle spalle; quindi si chiedeva al personale ostetrico di aspi-

rare il bno, una volta estratta la testa.

Quando nasceva il bno, se era vigoroso proseguiva le sue cure; se invece si presentava a-

tonico e ariflessico (come succede nelle vere inalazioni da meconio) c’era un solo diktat:

assolutamente non stimolare il bno e un’aspirazione tracheale otre a quella della bocca.

Nel 2010: uno studio rinnega, sulla base di studi scientifici (i clinici non riescono a distin-

guere il colore e la saturazione di un bno, solo guardandolo), ciò che si è detto nel 2005.

Quindi nel 2010 si sono cambiate nuovamente le linee guida: non prevedono che ci sia la

necessità si aspirazione sul piano perineale della bocca, naso e del retro-faringe del neo-

nato. Tutto il resto rimane uguale.

L’OSSIGENO

Si discute ancora su come rianimare e con che concentrazione di O il bno deve essere ria-

2

nimato.

Nel 2005 le linee giuda dicevano di considerare la supplementazione di O se vedevi (e

2

non constatavi) il bno non roseo.

Nel 2010, poco prima delle linee giuda esce uno studio infermieristico, che ha creato i per-

centili della saturazione (bni > 37 sett., bni 32-36 sett., bni < 32 sett., tutti questi bni non

avevano bisogni di cure rianimatorie).

Queste curve hanno rivoluzionato la rianimazione perché guidano l’eventuale modifica

della concentrazione di O in corso di rianimazione.

2

La SatO al 100% è molto pericolosa perché posso recare un danno da iperossia, che non

2

si può avere soltanto in isola neonatale, ma anche durante la degenza, può dare problemi

retinici, respiratori.

Le linee giuda dicono:

La supplementazione di O2 dovrebbe essere regolata da un miscelatore aria-ossigeno e la

concentrazione dovrebbe essere guidata dall’ossimetria. Quindi devi avere un saturimetro

e un miscelatore in sala parto.

La Rianimazione con aria ambiente riduce il rischio di mortalità e il tempo in cui viene ef-

fettuato il primo respiro e la probabilità di avere un Apgar al 5’ >7; quindi si arriva a dire

che tutto sommato è meglio rianimare con aria. Ma questo studio non bastava per modifi-

care le linee guida del 2005.

Il concetto base è che va bene rianimare con aria, ma se il bno non satura bene si supple-

menta comunque con O .

2

Per i bambini nati a termine è meglio iniziare la rianimazione con aria piuttosto che con

100% di ossigeno

SOMMINISTAZIONE DI OSSIGENO NEI PRETERMINE

Lo stress ossidativo nei pretermine è decisamente amplificato, rispetto a quello che succe-

de nel neonato a termine; a maggior ragione la logica dice di iniziare la rianimazione con

~ 6 ~

aria. Ma siccome non c sono degli studi scientifici che hanno avuto delle evidenze così e-

clatanti …

La rianimazione con basse concentrazioni di O determina una riduzione dello stress ossi-

2

dativo, dell’infiammazione e della broncodisplasia.

A chi durante la rianimazione è stato somministrato dell’O , avrà bisogno di più O durante

2 2

la degenza, avrà maggiore bisogno di ventilazione meccanica e avrà più bisogno di Cpap.

L’incidenza della broncodisplasia è il doppio nei bni rianimati con una concentrazione di

O pari al 100%.

2

Quindi da come noi rianimiamo dipende l’outcome dei bni, sia a livello neurologico sia li-

vello respiratorio.

Poiché molti bambini prematuri <32 settimane di gestazione non raggiungeranno satura-

zioni ottimali in aria, ossigeno e aria miscelati possono essere dati con giudizio e ideal-

mente guidati dalla pulsometria. Sia iperossiemia e ipossiemia dovrebbero essere evitati.

Se una miscela di aria ad ossigeno non è disponibile, la rianimazione deve essere iniziata

con aria. Se è presente un miscelatore puoi partire con il 30-90% di O .

2

Non vi sono prove sufficienti su neonati nati dalla 32 alla 37 settimana di gestazione per

definire la strategia appropriata per la somministrazione di ossigeno.

LA VENTILAZIONE

Se il bno presenta un gemito espiratorio e cianosi persistente, si deve monitorare la SaO e

2

considerare la Ncpap.

Nel 2010 per la prima volta viene presa in considerazione in sala parto oltre alla ventila-

zione con maschera anche la Ncpap. Degli studi hanno voluto vedere se la Cpap in sala

parto aiuta il bno, le linee guida consigliano, non impongono l’utilizzo di questa ventila-

zione, perché far partire il bno con la Ncpap vuol dire ridurre la % di bni intubati e ventilati

dal punto di vista meccanico. Porta alla riduzione dell’utilizzo del surfattante e della durata

della ventilazione, ma può aumentare il rischio di pneumotorace.

Il respiro spontaneo del neonato pretermine cha ha un distress respiratorio potrebbe esse-

re supportato dalla Cpap o con l’intubazione e la ventilazione meccanica.

LE COMPRESSIONI TORACICHE

1 Ventilazione e 3 compressioni toraciche.

Compressioni cardiache sono indicate per FC <60 bpm nonostante una ventilazione ade-

guata con supplementazione di O fino al 100% per 30 secondi.

2

Se l’arresto cardiaco ha un’eziologia cardiaca, è difficile al momento della nascita: 15 com-

pressioni e 2 ventilazioni.

Se dopo la ventilazione e il massaggio cardiaco, la FC è ancora <60 bpm, devo pensare di

intubarlo e molto probabilmente devo dare dei farmaci che possono avere un’azione ino-

tropa a livello cardiaco (adrenalina).

Se io intubo il bno e si riprende senza che io faccia dei farmaci non stavo ventilando

bene.

Con un’adeguata ventilazione con maschera o TET, somministrazione di ossigeno al 100%

ed un corretto massaggio cardiaco esterno solo il 2/1000 dei neonati necessiterà di farma-

ci

I farmaci:

Adrenalina: Vena Centrale (gold standard) 0,01-0,03 mg/kg

 Endotracheale 0,05-0,1 mg/kg

MAI in periferica! ~ 7 ~

Inotropo e cronotropo positivo (migliora sia la frequenza sia la contrazione), provoca

vasocostrizione periferica, può essere ripetuta ogni 3-5 minuti, fino a un max di 2-3

volte.

Se vado a somministrare un farmaco del genere vuol dir e che il bno sta malissimo.

Ipovolemia: Pallore dopo ossigenazione, polsi deboli (alta o bassa FC), scarsa risposta

 alla rianimazione, ipotensione/perfusione scadente.

Espansore di volume: Vena Centrale (gold standard) e venosa periferica

Soluzione fisiologica : 10 ml/kg bolo lento

Sangue 0-negativo : 10 ml/kg bolo lento

Segni attesi di espansione volemica:

Aumento della pressione arteriosa

Polsi arteriosi più validi

Riduzione del pallore

Se l’ipovolemia persiste:

Ripetere l’espansione volemica

Dare sodio bicarbonato per presunta acidosi metabolica: perché il bno ha

un’ipoperfusione periferica, e ai tessuti arriva poco scambio di gas. Quindi il metaboli-

smo da aerobio, che dovrebbe essere, diventa anaerobio, con produzione di lattati,

consumo delle basi e acidosi metabolica.

Bicarbonato di sodio: Vena centrale: 2 mEq/Kg di una soluzione diluita 1:1 con acqua.

 Infondere lentamente: gold standard 1mEq/Kg/min. Nelle linee guida del 2012 sono

scomparsi. Non è un farmaco privo di rischi nel neonato: è una soluzione iperosmolare.

Il bolo deve essere lento perché il problema ha degli effetti devastanti se viene infuso

puro e non diluito con acqua sulla matrice germinativa e provoca emorragia cerebrale.

L’IPOTERMIA TERAPEUTICA

Nel 2010 compare per la prima volta sulle linee guida l’ipotermia nelle prime 6 ore di vita,

qualora il bno che nasce abbia determinate caratteristiche:

Il bno asfittico: riduce mortalità e migliora l’outcome neurologico a 18 mesi

È raccomandata l’ipotermia (33.5-34.5°C) entro 6 ore dalla nascita per 72 ore in:

neonati >36 settimane con:

 pH funicolo <7

 Encefalopatia moderata/severa

 Patterns elettrofisiologici (EEG o CFM continuo) patologici

A volte nasce un bno con un pH <7 e nel giro di 5-10 min si riprende, in questo caso è

consigliabile vedere l’acidosi metabolica, se è presente, perché è indicativa.

In un centro di primo livello posso fare solo un ipotermia relativa: spengo la fonte radiante

di calore (che normalmente è accesa), quando faccio il trasporto tengo la termoculla spen-

ta ed eventualmente posso utilizzare i panetti di ghiaccio o il ghiaccio secco per cercare di

abbassare un po’ la temperatura.

Gli apparecchi per l’ipotermia sono tutti servoassistiti: si imposta la temperatura del bno, il

materassino scende di temperatura (con un gradiente mai superiore ai 10° C della tempe-

ratura corporea del bno).Quando porta il bno alla temperatura desiderata è servoassistito,

cioè mantiene una temperatura costante. Non bisogna scendere velocemente di tempera-

tura col materassino, perché l’eccessivo raffreddamento può essere causa di necrosi tissu-

tale, ischemia da freddo.

Il ripristino dopo 72 ore dell’ipotermia va fatto gradualmente, secondo protocollo: ½ ° C

ogni ora fino ad arrivare alla temperatura desiderata.

~ 8 ~

Raccomandazione di trattamento:

Nei neonati a termine o vicino al termine (sopra la 36 sett.); sotto la 36 non si fa niente

perchè non ci sono evidenze scientifiche; che evolvono verso una moderata/severa encefa-

lopatia ipossico-ischemica dovrebbe essere sempre offerto un trattamento ipotermico.

I PROBLEMI ETICI

La rianimazione non è indicata nei neonati sotto la 22 sett., gli anencefali e le anomalie

cromosomiche incompatibili con la vita (trisomia 13).

Gli americani: quando il peso alla nascita, le anomalie congenite note sono associate an-

che ad una più o meno certa morte del neonato, o ad una inaccettabile morbidità; tra

quelli che riescono a sopravvivere la rianimazione non è indicata.

Ad ogni parto DEVE essere presente almeno una persona (non viene specificato il ruolo

dell’operatore sanitario) in grado di valutare il neonato e di iniziare le prime manovre di ri-

animazione (fino alla ventilazione con maschera inclusa).

La presenza o IMMEDIATA RINTRACCIABILITÀ di un secondo operatore che possa garantire

tutte le manovre di rianimazione fino all’intubazione.

Preparazione ANTICIPATA del materiale necessario per una corretta rianimazione.

L’EDUCAZIONE

La simulazione dovrebbe essere usata come metodo di educazione alla rianimazione.

UTILIZZO DI PALLONE-MASCHERA- NEOPUFF

Si utilizzano quando bisogna ventilare: FC <100 bpm o grasping o apnea. Si applica una

ventilazione a pressione positiva, monitorando la saturazione in sede preduttale.

I TIPI DI PALLONE DA RIANIMAZIONE

PALLONE FLUSSO-DIPENDENTE (da anestesia - “va e vieni”)

Vantaggi:

  Somministra ossigeno al 100%

 Facile ottenimento di buona tenuta

 “Sente” la rigidità del polmone

 Può essere utilizzato per l’ossigeno a flusso libero

 Richiede una tenuta ermetica

Svantaggi

  Richiede una fonte di gas per gonfiarsi

 Può non avere una valvola “pop-off” di sicurezza

PALLONE AUTO-INSUFFLANTE (ambu)

Vantaggi

  Si riempie anche in assenza di una sorgente di gas

compresso

 Ha la valvola di sicurezza

Svantaggi

  Si gonfia anche senza tenuta ermetica

 Richiede un reservoir per somministrare ossi-

geno al 100%. Senza reservoir si può arrivare a

un massimo di circa 40%.

 Non consente la somministrazione di ossigeno

a flusso libero con una maschera

NEOPUFF ~ 9 ~

È lo strumento da favorire, perchè consente una rianimazione controllata e naturale, in

termini di pressioni, con un’applicazione di una pressione di fine espirazione. Sia con la

ventilazione con maschera sia con il TET.

Se tengo tappato il buchino è come se facessi un

ispiro, quando la stappo è come se facessi un espi-

ro. Vantaggi

  Può somministrare ossigeno al 100%

 Permette somministrazione di ossigeno a

flusso libero

 Il picco inspiratorio è regolato meccanica-

mente

 Permette una ventilazione con PEEP

Svantaggi

  Richiede una tenuta ermetica

 Richiede una fonte di gas per funzionare

 Non sente la “rigidità del polmone”

CARATTERISTICHE GENERALI DEI PALLONI E DELLE MASCHERE DA RIANIMAZIONE NEO-

NATALE

Dimensioni del pallone (200 - 750 ml)

 Somministrazione di O2 al 90%-100%

 In grado di evitare pressioni eccessive

 Maschera di dimensioni appropriate (preferibile anatomica e

 con bordi imbottiti),. Maschera 0 per i bni prematuri e masche-

ra 1 per i bni nati a termine.

Le maschere possono essere di tipo anatomico, sono quelle da

preferire perché sono a forma triangolare con i margini imbottiti.

A volte il bno è talmente piccolo che la mascherina deborda

sull’occhio, se ha un cuscinetto non succede nulla. Esistono le ma-

scherine di tipo circolare, la cosa importante è la giusta colloca-

zione e dimensione.

PALLONE AUTO-INSUFFLANTE: CONTROLLO DELL’OSSIGENO

Senza reservoir: Somministra al paziente ossigeno solo

al 40%

Con reservoir: Somministra al paziente ossigeno

al 90%-100% ~ 10 ~

PIP:pressione di insufflazione, che de-

ve essere circa 25.

PREPARAZIONE PER LA RIANIMAZIO-

NE

Assemblare e provare l’attrezzatura.

Controllo del pallone flusso dipen-

 dente: si deve collegare alla fonte dei gas, chiudo il circuito e verifico che il pallone si

riempia bene. Se il pallone non si gonfia, devo pensare che il tubo per i gas sia corret-

tamente connesso, la parete del pallone non presenti lacerazioni, la valvola di controllo

non sia troppo aperta, la mascherina sia ben aderente. Se si gonfia, eccessivamente,

potrebbe esserci un flusso esagerato oppure l’apertura della valvola è troppo chiusa.

Controllo del pallone auto-insufflante:

 verificare che se faccio troppa pressione la val-

vola di pop-off si alzi, il pallone non si rigonfia vuol dire che si è rotto, quindi bisogna

procedere alla sostituzione.

Controllo del Neopuff:

 se la pressione di picco e di fine espirazione non sono appro-

priate si deve controllare che il tubo per i gas sia correttamente connesso,il circuito non

presenti lacerazioni, la mascherina sia ben aderente al palmo della mano, la valvola di

regolazione della PIP sia correttamene impostata, la valvola di regolazione della PEEP

sia correttamente impostata.

CONTROLLO DURANTE LA RIANIMAZIONE

Durante la procedura di rianimazione va sempre tenuta sotto controllo la SatO e la FC. Se

2

si sta ventilando bene o male lo si vede dall’espansione toracica dal murmure vescicolare

bilaterale e dal miglioramento della SatO e della FC.

2

Un neonato mentre viene rianimato deve essere auscultato lateralmente.

Se il respiro appare profondo e ampio: tempo d’inspiro troppo lungo o una PIP troppo al-

ta, quindi bisogna diminuire la pressione e il tempo d’inspiro, sennò si rischia il PNX.

Per evitare questa complicanza si può utilizzare una apparecchio che controlla i flussi

(VentCheck) che si può raccordare tra il sistema di ventilazione e la mascherina /il TET.

FREQUENZA DELLA VENTILAZIONE

Che sia Neopuff che sia pallone va e vieni o pallone auto-insufflante, noi abbiamo la ne-

cessità di garantire un a frequenza tra i 40-60 atti/minuto al bno.

Se il torace

non si espande: tenuta inadeguata della mascherina (sfiata), blocco delle vie aeree (per se-

crezioni, testa/collo non sono posizionati correttamente in lieve iperestensione), pressione

insufficiente. ~ 11 ~

CONDIZIONE AZIONE CORRETTIVA

1. Tenuta inadeguata Riapplicare la maschera

2. Blocco delle vie aeree Riposizionare la testa.

Presenza di secrezioni: aspirare.

Ventilare con la bocca del neonato lieve-

mente aperta.

3. Pressione insufficiente Aumentare la pressione fino ad ottenere un

adeguato movimento del torace.

Considerare l’intubazione.

4. Attrezzatura malfunzionante Controllare o sostituire il pallone

Sono segni di miglioramento: aumento della FC, miglioramento

della SaO2, respiro spontaneo.

VENTILAZIONE PROLUNGATA CON PALLONE E MASCHERA

Si può posizionare anche prima di 5 min. di ventilazione.

Posizionare un tubo orogastrico per risolvere la distensione ga-

strica.

La distensione gastrica può sollevare il diaframma, impedendo la

completa espansione polmonare

Possibili rigurgito ed aspirazione del contenuto gastrico

Il sondino orogastrico si inserisce dalla bocca e non dal naso, per-

ché può dare crisi di apnea per stimolazione del nervo vago. Dopo il suo corretto posizio-

namento si deve lasciare aperto in aria e va fissato con un cerotto.

IL NEONATO NON MIGLIORA

Controllare ossigeno, pallone, tenuta e pressione

 Il movimento del torace è adeguato?

 Si somministra ossigeno al 100%?

Quindi:

Considerare l’intubazione

 Controllare i rumori respiratori - PNX?

LE COMPRESSIONI TORACICHE

Io devo iniziare a compiere le compressioni toraciche quando la FC è <60 bpm, malgrado

30 secondi di efficace ventilazione a pressione positiva

Le compressioni toraciche servono ad aumentare temporaneamente la portata circolatoria

e devono essere accompagnate dalla ventilazione.

Il massaggio cardiaco richiede delle conoscenze: si deve comprimere il cuore in direzione

della colonna vertebrale, per aumentare la pressione intratoracica e quindi il sangue circo-

la fino agli organi vitali.

Durante la rianimazione è meglio essere in due persone e c’è sempre un team leader: colui

che coordina le manovre di rianimazione. I due rianimatori devono compiere dei movi-

menti sincroni.

Le 2 tecniche: dei pollici e delle due dita

(Preferibile)

Tecnica dei pollici

  Meno stancante ~ 12 ~


PAGINE

18

PESO

1.26 MB

AUTORE

Dani.ela

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica pediatrica
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Dani.ela di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Area critica ed emergenza neonatale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Ciralli Fabrizio.

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