Rianimazione e assistenza

RIANIMAZIONE

“Una donna di 23 anni si presenta presso la guardia ematologica con un severo e rapidamente

progressivo stridore 6 mesi dopo un trapianto di midollo osseo per una leucemia linfoblastica acuta”

(trapianto: quando la radio non funziona). E' una paziente giovane, che non avrà altre comorbilità e quindi

aspettativa di vita lunga. Il reparto ematologico fa pensare a delle neoplasie. Lo stridore è un segno di

qualcosa che non va a livello dell'apparato respiratorio; spesso i problemi respiratori richiedono un

intervento rapido, salvavita. Il trapianto fa pensare ad una immunosoppressione. La prima cosa che

dobbiamo fare, di fronte ad un caso clinico, è cercare di inquadrare il paziente e la situazione, tramite

l'anamnesi e il quadro clinico attuale (apparato coinvolto, cause, cosa si può dare, cosa offre la terapia

intensiva rispetto agli altri reparti).

Anamnesi: leucemia linfoblastica e trapianto di midollo

Quadro clinico attuale: problema respiratorio

La terapia intensiva può offrire un supporto alle normali funzioni vitali, ovvero sostituirsi alla funzione del

paziente che è venuta meno (non può essere fatto in reparto). Le terapie intensive servono a permettere

all'organismo di superare delle fasi di difficoltà che altrimenti non riuscirebbe a superare da solo, a causa

di un danno ad un organo o apparato. La TI nell'ideale ha il compito di guarire e trattare, rianimare,

mentre in realtà in TI si può anche morire.

“la radiografia e la TC urgente hanno mostrato una linfo-adenopatia dell'alto mediastino con severa

compromissione della trachea“. L'ingrossamento dei linfonodi causa un ingombro e quindi una difficoltà

respiratoria di tipo meccanico, mentre un'altra possibilità è quella di una causa infettiva. A seconda della

causa varia la modalità di azione. In caso di compressione la NIV non è efficace, ma è necessario inserire

subito qualcosa che mantenga la trachea pervia, intubare la persona. L'insufficienza respiratoria acuta è

uno dei quadri più importanti; è fondamentale poter offrire un supporto respiratorio, con metodiche

invasive o non invasive. Insufficienza respiratoria acuta: è riferita all'alterazione dello scambio dei gas a

livello del polmone (compito dei polmoni: scambi gassosi, fonazione, regolazione della temperatura e

umidificazione delle vie aeree, assunzione e assorbimento dei farmaci). Insufficienza Respiratoria di tipo I

→ è interessato solo l'ossigeno. I pazienti sono ipossiemici. L'ossigeno nel sangue viene trasportato in

parte nei globuli rossi tramite l'emoglobina e in piccola parte disciolto. Quella disciolta è la quota che si

può misurare con gli elettrodi, ed è importante conoscerla per sapere come funziona il polmone (la

quantità di ossigeno nel sangue dipende anche dalla qualità degli scambi) e inoltre quanta emoglobina si

lega all'ossigeno dipende da quanto ossigeno disciolto è disponibile. Se non c'è ossigeno sciolto nel

sangue, è inutile avere l'emoglobina corretta, non ci sarà comunque ossigeno sufficiente. Quindi per avere

un corretto apporto di ossigeno devo avere ossigeno disciolto nel sangue, emoglobina in quantità e

qualità adeguata e la circolazione (se c'è il flusso alterato non c'è apporto di ossigeno, anche se

disponibile). Quindi l'emogasanalisi non dà tutti i dati necessari (non informa dal punto di vista

emodinamico della gittata cardiaca). Il fatto che la pressione di ossigeno condizioni la saturazione

dell'emoglobina è regolata dalla curva di saturazione. Insufficienza Respiratoria di tipo II → è aumentata la

CO2, l'anidride carbonica, prodotto finale del metabolismo aerobio. La CO2 è regolata quasi

esclusivamente dalla ventilazione (aumenta la CO2 se diminuiscono gli atti respiratori). Ad esempio

l'overdose da farmaci oppioidi comporta una soppressione del centro respiratorio che porta a

ipoventilazione e può portare a morte, se non trattato con il naloxone (va ad agire sugli stessi recettori

della morfina spiazzandola e rimuovendo la depressione → 0,4 mg per fiala ad effetto rapidissimo, ma

dura meno dell'agonista, quindi il paziente va controllato nel tempo). Se il farmaco non è presente si

ventila con l'ambu perchè la somministrazione di ossigeno peggiora la cosa, in quanto il paziente da solo

non ventila.

È importante poi inquadrare il tipo di malattia, eventuali comorbilità, età, supporti e terapie, per

cercare di individuare la prognosi. Quando ci si trova di fronte ad un paziente acuto è importantissimo il

discorso della prognosi, sia per dare informazioni ai pazienti, sia per individuare la popolazione che

necessita più di altri della terapia intensiva (es: malato terminale di cancro con aspettativa di vita minima

non avrà bisogno di TI, ma di strutture come l'Hospice). Il tentativo di stabilire la prognosi è importante

anche per poter capire se quello che si fa sui pazienti in TI è giusto oppure no, per migliorarsi sempre (la

mortalità oggi è ridotta, per alcune patologie, rispetto ad anni fa).

“Sebbene la più probabile diagnosi fosse una recidiva della sua malattia iniziale non si poteva confermare

o scartare l'ipotesi sul momento, ma se non fosse stata trattata subito la ragazza sarebbe morta, quindi è

stata presa la decisione di intubarla e ventilarla”. Spesso si tratta di decisioni collegiali, che generalmente

nelle medicine vedono coinvolto il paziente, ma non in casi acuti come quelli della TI; si cerca allora di

agire per il bene, senza interpellare il diretto interessato. Intubare permette di guadagnare tempo. “Entro

48 ore viene fatta una diagnosi sicura di recidiva della malattia, che secondo gli ematologi era intrattabile

e inevitabilmente fatale”.

Il lavoro in TI non è un lavoro del singolo, ma un lavoro di team, in cui ciascuno ha competenze e

ruoli diversi, ma spesso è necessario superare le divergenze e lavorare insieme. Le decisioni collegiali non

sono prese solo dai medici, ma anche dal resto del personale, e soprattutto visto che il paziente in alcune

situazioni può non essere cosciente, con i familiari. Per tutto quello che riguarda il consenso nelle TI si

trovano difficoltà, perchè talvolta non possiamo richiedere il consenso al paziente, non solo per quanto

riguarda i trattamenti, ma anche per la ricerca (ad esempio per studi di genetica per vedere come la

predisposizione genetica alla sepsi sia più frequente in una popolazione di soggetti piuttosto che altri...).

Team della TI: infermieri, medici (terapisti respiratori, farmacisti (una stessa dose di un farmaco per tutti

non va bene, soprattutto nel paziente di TI, estremamente diversi in base alla patologia e alla funzione

d'organo, e anche per come l'organismo modifica il farmaco stesso) → soprattutto all'estero), dietisti

(perchè la nutrizione è una delle terapie fondamentali), studenti → l'afflusso di così tanta gente può

portare spesso a incomprensioni.

Nella TI spesso l'edema diffuso è dovuto all'aumentata permeabilità vascolare a causa di un'infezione

(serve per far passare i leucociti dal letto vascolare all'interstizio per combattere l'infezione). Quando è

generalizzato si parla di sepsi, e il paziente sarà estremamente edematoso ma anche con una pressione

molto bassa (quindi sono necessari liquidi, farmaci vasocostrittori ma non risolvo la situazione).

(aria ambiente e pressione 1 atm: PaO2 normale = 100 mmHg, che diminuisce fisiologicamente

con l'età).

Gli infermieri di terapia intensiva hanno un ruolo fondamentale nel rendersi conto della situazione critica,

nelle competenze sia tecniche che relazionali (la famiglia si rivolge molto più all'infermiere che al medico),

è un infermiere che deve aggiornarsi e seguire le linee guida. Dal punto di vista infermieristico c'è molta

consapevolezza del ruolo e anche molta competenza.

Dunque dobbiamo porre l'attenzione sull'importanza dell'anamnesi (conoscere le patologie prima che il

paziente arriva è utile anche per l'organizzazione dell'unità di vita del paziente, del letto, dei macchinari

necessari, se ad esempio è miorilasciato, cioè ha ancora l'effetto dei curari somministrati in sala

operatoria, che provocano una vera e propria paralisi e facilitano l'intubazione, ma hanno come effetto

collaterale quello di non distinguere tra i muscoli, bloccandoli tutti, anche quelli respiratori, come

diaframma, intercostali, muscoli della prima parte del faringe, che hanno il compito di mantenere pervie

le prime vie aeree, una delle prime cose perse quando il paziente perde coscienza). La pressione negativa

all'interno del torace durante l'inspirazione facilita il ritorno venoso, oltre a far entrare aria. Questa

ventilazione fisiologica può essere riprodotta con il polmone d'acciaio, che sfrutta lo stesso principio del

gradiente interno-esterno con il negativo all'interno. Lo svantaggio è che il paziente è inaccessibile. Allora

si è cominciato ad utilizzare la tracheotomia e la ventilazione a pressione positiva, con un meccanismo

opposto a quello fisiologico, insufflando a forza l'aria. È la stessa che viene fatta con sistemi manuali

come l'Ambu e il pallone va e vieni (nelle grosse epidemia di poliomelite venivano usati gli Ambu,

reclutando a turno personale che ventilasse, perchè i ventilatori automatici erano pochi). Tuttavia il rischio

di iper o ipo ventilare questi pazienti era alto; allora avevano stabilito dei segnali con lo sguardo, con le

palpebre, unici muscoli non colpiti, per fare in modo che il paziente riuscisse a comunicare eventuali

sintomi. Se il paziente è completamente paralizzato, ad esempio ancora sotto effetto dei farmaci

miorilassanti, si deve fare una ventilazione controllata, in cui è l'operatore che imposta tutti i parametri,

perchè il paziente è incapace di qualunque movimento. Questo comporta spesso una sedazione

importante, quando il paziente è di per sé cosciente, perchè è molto fastidiosa. Questa profonda

sedazione porta però due conseguenze importanti: i muscoli vanno incontro ad ipotrofia, quindi c'è una

difficoltà a staccare questi pazienti dal ventilatore, e poi compaiono effetti collaterali dei sedativi stessi,

come il delirio. Quindi oggi il paziente è molto meno sedato, anche in terapia intensiva, e in genere si

utilizzano tecniche di ventilazione assistite, in cui un minimo coinvolgimento e mantenimento dell'attività

muscolare respiratoria del paziente è assicurato.

Il paziente di terapia intensiva dunque può essere sveglio, non sono solo pazienti sedati; se sono

sedati ci dobbiamo comunque rendere conto di alcune cose. Innanzi tutto dobbiamo considerare

l'approccio al paziente, che è sicuramente diverso di quello al paziente sveglio. Nei pazienti svegli ma

intubati compare la difficoltà di capire cosa cercano di dirci. Ci dobbiamo poi domandare quanto è sedato,

quindi che obiettivo ha la sedazione stessa (si deve distinguere tra la sedazione di fine vita e la sedazione

temporanea, che porta ad un recupero). Altra cosa per capire se si sta sedando nel modo giusto, oltre a

stabilire l'obiettivo, è valutare lo stato di coscienza con delle scale, di misurare oggettivamente

possibilmente con scale non solo qualitative, ma anche quantitative. Poi dobbiamo sapere quali farmaci

sono usati (talvolta per l'ansiolisi si possono usare anche metodi alternativi, come i massaggi, la musica, il

modo di parlare e approcciarsi) e gli effetti collaterali che possono sviluppare. Un elemento importante

ma che spesso viene sottovalutato è il sonno, perchè i pazienti di terapia intensiva non hanno il sonno

fisiologico. Il sonno fisiologico è un'alternanza di varie fasi ed ha il compito di far resettare le connessioni

nervose, cioè si aggiustano le connessioni nervose, sia in potenziamento che no (es: consolidamento delle

conoscenze acquisite); inoltre durante il sonno si ha sintesi proteica, produzione di ormoni..

Importantissima è la fase del sonno REM, in cui ci sono alterazioni importanti del tono parasimpatico e

simpatico. Nel paziente in terapia intensiva queste fasi sono alterate, perchè il sonno è spesso

frammentato, interrotto, e non c'è nessun farmaco che riesca a riprodurre il sonno REM. La mancanza del

sonno REM è spesso un effetto collaterale dei farmaci somministrati per sedare i pazienti stessi, e non si

riesce a riprodurlo con i farmaci stessi. SEDAZIONE

Quando c'è un malato che ha varie esigenze dobbiamo cercare di adattare il box in maniera adeguata, e

in ciascun box è fondamentale che i presidi mantengano sempre lo stesso ordine, per un pronto utilizzo in

caso di necessità. Spesso la terapia intensiva prosegue alla sala operatoria, i pazienti sono miorilasciati e

necessitano di ventilazione, anche se oggi la tendenza è quella di mantenere il più cosciente possibile il

paziente. Nonostante questo molti pazienti ricevono ancora oggi sedazione, anche se più leggera rispetto

agli anni passati. Sedazione e analgesia non sono sinonimi, quindi non si deve confondere tra ansia e

agitazione che derivano dal dolore e quelle vere.

Perchè la sedazione

I motivi principali sono che spesso i pazienti sono intubati, e la sedazione serve anche per ottenere una

sincronia con il ventilatore; inoltre si possono dover effettuare manovre invasive e fastidiose per il

paziente stesso (es: drenaggio toracico, in cui la sedazione è affiancata anche da somministrazione di

analgesici locali; aspirazione della cannula tracheale → si possono instillare gocce di anestetico locale,

senza sedare); inoltre questi pazienti devono stare per molto tempo sempre nella stessa posizione,

generalmente supina, quindi non hanno possibilità di muoversi nel letto, anche perchè sono attaccati a

molti device. Inoltre spesso i pazienti sono impauriti per la propria condizione di salute, quindi hanno

bisogno di essere sedati (anche per alterazione del sonno fisiologico, che di per sé da irritabilità). Infine la

sedazione può essere effetto collaterale di alcuni farmaci, come oppiacei e antistaminici. Tuttavia non solo

si deve distinguere dolore da ansia, ma si deve anche distinguere stati di delirio.

Come si fa

E' necessario stabilire l'obiettivo, prima di fare il trattamento, e poi valutare per vedere se l'obiettivo è

stato raggiunto o se è cambiato. Quindi non c'è una procedura standard applicata a tutti i pazienti, ma

ogni trattamento deve essere individuale. Quando si deve andare a fare una valutazione della sedazione,

dato che si intersecano molti campi (sincronia con il ventilatore, ansia, comfort, necessità di ridurre il

disagio ....), si deve considerare che questa non è facile. Inoltre un paziente più calmo avrà anche una

migliore stabilità emodinamica ed essere più al sicuro, perchè non può strapparsi o togliersi i device che

sono utilizzati su di lui. Ci sono delle linee guida che aiutano nella scelta del trattamento da applicare, e

mettono sempre insieme la valutazione di dolore, agitazione e delirio.

Valutazione

Per misurare la sedazione e capire se è adeguata si possono utilizzare delle scale cliniche o degli

strumenti. Possono essere usate scale che vanno a valutare come si comporta il malato e a valutare

indicatori.

 Scala di Ramsay: distingue due grosse condizioni del paziente: sveglio o addormentato. Poi per

ciascuna di queste va a valutare altre condizioni, come ansia, agitazione, cooperazione e risposta

agli stimoli, mentre nel caso il paziente dorma si va a vedere se e a quali stimoli risponde (stimolo

uditivo, fisico, che ha risposte lente oppure assenti). È una scala molto semplice che ha anche dei

limiti, perchè ad esempio non descrive molto bene l'agitazione, ma ha come vantaggio che si fa a

letto del paziente e non servono strumenti; inoltre riassume come si trova il paziente a letto. È

stata validata da studi, nel senso che chiunque valuti la stessa persona ottiene una risposta

abbastanza simile. Inoltre oggi vogliamo pazienti che siano intorno al 3, ed è quindi utile per

valutare il grado di sedazione. È una scala che va dall'1 (agitato) al 6 (coma non risvegliabile)

 SAS: da 1 (non risvegliabile) a 7 (agitazione pericolosa). È una scala dell'agitazione, che va ad

analizzare molto più in dettaglio l'agitazione stessa. Accanto a ciascuno stato troviamo la

descrizione di cosa si intende per quella condizione, per facilitare la valutazione.

 MAAS: più sale il numero più il paziente è agitato (da 1 a 6)

 RSAS: composta da valori positivi (sempre più agitato) e negativi (stato di coscienza sempre

minore)

Le nuove scale, rispetto alla Ramsay, valutano molto più approfonditamente l'agitazione, perchè oggi si

tende a sedare meno profondamente i pazienti rispetto ad una volta.

Dobbiamo capire cosa vogliamo per quel paziente, se una sedazione terminale o solo temporanea, per

non fargli vivere una fase della malattia, oppure se è un paziente che deve essere svezzato e quindi ha

necessità di una sedazione più leggera. Una volta stabilito l'obiettivo dobbiamo poi effettuare la

misurazione. Oltre alle scale possono essere utilizzati anche degli strumenti.

 Elettroencefalogramma: una registrazione continua dell'attività elettrica cerebrale, per vedere

quanto la sedazione ha ridotto la coscienza, non è possibile, perchè necessita di un controllo

continuo da parte di tecnici. Si può allora utilizzare qualche altro strumento che faccia vedere

come è l'attività cerebrale:

 potenziali evocati, soprattutto con valore prognostico

 BIS: da alcune attività elettriche cerebrali misurate, attraverso un algoritmo, si tira fuori un